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泓李
5 years ago
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1 肺血栓栓塞症的抗凝治疗忠诚保健事业心系人民健康卫生部北京医院汪芳

2 病例摘要男,45 岁, 主因咳嗽憋气 3 小时入院既往无特殊, 查体无明显阳性体征辅助检查 : 1 心电图 : 可见 SⅠQⅢTⅢ 2 血气分析 PH7.369,PO2 49.7mmHg,PCO2 38.7mmHg,SO2 85.5% 3 双下肢深静脉 B 超 : 左侧两支胫后动脉和一支腓静脉内血流缓慢, 考虑急性血栓形成 4 腹部血管造影 : 左肾静脉主干血栓, 左肾体积略增大, 灌注略减低 5 超声心动图 : 右房 46mm, 右室 25*35mm, 肺动脉压 88mmHg

3 病例摘要 6 肺栓塞 CT 扫描 : 左肺动脉主干及其分支可见充盈缺损 ; 右下肺动脉及分支栓塞

4 病例摘要作何诊断? 如何治疗?

5 肺血栓栓塞症概念静脉血栓栓塞症 venous thromboembolism VTE 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis DVT 肺栓塞 Pulmonary embolism PE 肺梗死 pulmonary infarction PI 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism PTE 肺栓塞 : 各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征包括血栓脂肪羊水空气等肺血栓栓塞症 : 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现静脉血栓栓塞症 = 深静脉血栓形成 + 肺血栓栓塞症

6 治疗措施一般治疗 ( 卧床监测吸氧镇静等 ) 溶栓治疗抗凝治疗其他 ( 血栓摘除介入滤器 )

7 Why? 抗凝治疗有效的预防血栓的再形成和复发, 同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓 Who? 根据指南危险分层, 因人而异 What? 常用抗凝药物 : 普通肝素, 低分子肝素, 华法林 How? 抗凝策略时间及注意事项

8 不再单纯依据栓子面积和栓塞范围危险分层依据

9 危险分层确诊患者床旁危险评估, 疑诊患者亦可依此决定下一步方案

10 可疑高危患者未确诊 PTE, 但出现低血压或休克者

11 可疑非高危患者未确诊, 亦未出现低血压或休克, 可疑 PTE 者

12 Wells 分数和 Geneva 校正分数 Clinical probability

13 溶栓和抗凝的选择 08 年指南指出 : 考虑到不予治疗的肺栓塞病人死亡率偏高, 因而对于等待明确诊断的可疑肺栓塞患者也应开始抗凝治疗 04 年 AHA 发表的文章提示 : 大面积肺栓塞患者 ( 高危 ) 溶栓治疗在 PE 复发和死亡率上都有明显降低, 当然其出血风险增高

14 溶栓和抗凝的选择

15 抗凝的禁忌症活动性出血, 凝血机制障碍, 严重的未控制的高血压, 妊娠头 3 个月以及产前六周, 严重肝肾功能不全及近期手术史, 亚急性细菌性心内膜炎心包渗出动脉瘤, 消化道溃疡者 ( 不用华法林, 可选用肝素或低分子肝素 ) 当确诊有急性 PTE 时, 上述情况大多属于相对禁忌症王辰, 肺栓塞, 人民卫生出版社,2003,P286.

16 抗凝药物的选择间接凝血酶抑制剂 ( 抗凝血酶 III 依赖性, 能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子 II IX X XI XII 等失活 ) 肝素, 低分子肝素磺达肝素钠维生素 K 抑制剂 ( 干扰维生素 K 依赖性凝血因子 II VII IX X 的羧化, 使其无法活化而发生抗凝效果所以, 其对已活化的抗凝因子基本无效, 不适用于静脉血栓形成的急性期 ) 华法林抗凝治疗前, 测定基础 APTT PT 及血小板和血红蛋白王辰, 肺栓塞, 人民卫生出版社,2003,P286.

17 凝血过程与抗凝机制内源性凝血系统 XIIa 外源性凝血系统 VIIa - III XIa VIIIa IXa Va Xa 抗凝血酶 III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白

18 肝素类药物抗凝特性普通肝素平均分子量有相似的抗 Xa 与 IIa 活性低分子肝素平均分子量 4500 抗 Xa 大于 IIa 活性磺达肝素钠平均分子量 1728 只有抗 Xa 活性

19 肝素类抗凝药普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠 1. 蛋白内皮细胞巨噬细胞高低无 2. 生物利用度 (SC) 15-30% 90% 100% 3. 激活血小板强弱无 4. 血小板 4 因子中和强弱无 5. 肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 1% 0.1% 0% 6. 监测抗凝活性常规非常规不需要 7. 骨质疏松症高低无 8. 清除方式网状内皮 / 肾脏网状内皮 / 肾脏肾脏 9. 半衰期 (SC) 2h 3-5h 17h 10. 根据体重调整需要需要不需要 11. 鱼精蛋白中和可以部分不可以

20 普通肝素 1 应用与监测方案 : 予 IU 或按照 80IU/kg 静脉注射 ; 继之以 18IU/(kg h) 持续静脉滴注开始治疗的 24 小时内, 每 4-6 小时监测一次 APTT, 根据 APTT 调整剂量, 尽快使 APTT 达到并维持于正常值的倍达到稳定治疗水平后, 改每天上午测定 1 次 APTT 肝素也可皮下注射, 静脉注射负荷剂量后, 然后按照 250IU/kg 剂量每 12H 皮下注射 1 次要使注射后 6-8 小时 APTT 达到治疗水平应用肝素, 除监测 APTT 值外, 最好直接测定血浆肝素水平, 使其维持在 IU/ml( 鱼精蛋白硫酸盐测定法 ) 或 IU/ml( 酰胺分解测定法 ) 中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

21 普通肝素 2 调整剂量方案 : 中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

22 普通肝素 3 血小板减少症 (HIT): 使用肝素的第 3-5d 必须复查血小板计数, 若较长时间应用肝素, 还应该在第 7-10d 和第 14d 复查 HIT 很少出现于肝素治疗后的 2 周若出现血小板迅速或持续减少达 30% 以上, 或血小板计数小于 /L, 应立即停用肝素一般在停用肝素 10 天后, 血小板会逐渐恢复 HIT 可能会伴发 PTE 或 DVT 的进展或复发若停用肝素, 血栓风险大, 可考虑放置下腔静脉滤网对于血小板减少的 PTE 或合并 HIT 的病例, 可应用重组水蛭素或其他小分子血栓类抑制剂直到血小板升至 10 万以上, 再改用华法林抗凝中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

23 低分子肝素 1 应用方案 : 根据体重给药, 不同分子量用量不同右图为 08 年欧洲肺栓塞指南所列推荐用于 PTE 的低分子肝素, 其他低分子肝素多主要用于 DVT 治疗, 亦可用于 PTE 比如, 那屈肝素钙 ( 速碧林 ), 每日两次剂量与体重关系 :<50kg,0.4ml; 50-59kg,0.5ml; 60-69kg,0.6ml; 70-79kg,0.7ml; 80-89kg,0.8ml; >90kg,0.9ml 各种低分子肝素并不等效, 因而抗凝治疗不能互换

24 低分子肝素 2 监测方案 : 常规情况下, 不需要监测 APTT 和调整剂量, 可在院外治疗 DVT 和 PTE 需要监测血浆抗 Xa 因子浓度 : 重度肥胖者, 孕妇, 出血高风险者, 药物抗凝强度不易监测者, 严重肾功能不全, 尤其当肌酐清除率低于 30ml/min 时通常在晨起皮下注射后 4h 监测目标浓度 : IU/ml, 一日两次皮下注射者, 血小板监测 : IU/ml, 每日一次皮下注射者应用低分子肝素最初的 5-7d 不需要监测血小板, 若应用超过 7 天, 则应 2-3 天监测一次血小板计数

25 普通肝素和低分子肝素 1 不推荐应用低分子肝素 : 1 伴有血流动力学障碍的高危肺栓塞患者 ; 2 严重肾功能不全者 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 以上情况推荐应用普通肝素, 其他情况可用低分子肝素初始抗凝治疗 2 应用时间 : 1 肝素和低分子肝素至少应用 5 天, 直到临床情况平稳, 2 对于大面积肺栓塞或近心端的髂股静脉血栓, 肝素需用至 10 天以上中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

26 磺达肝素钠 1 选择性 Xa 因子拮抗剂 2 根据体重皮下注射, 其半衰期 15-20h, 一日一次患者中, 磺达肝素钠与普通肝素比较,3 月后静脉血栓复发比例 (3.8%VS5.0%), 出血事件 (1.3%VS1.1%) 4 未报道其可引起 HIT, 因而不需要监测血小板 5 肌酐清除率 <20ml/min 为禁忌

27 华法林 1 应用方案 : 1 在肝素或低分子肝素应用后的第 1-3 天或可同时加用华法林 ; 2 多与肝素或低分子肝素重叠应用 4-5d, 直到连续 2 天测得 INR 值 2.5(2-3), 可停用肝素或低分子肝素, 单独应用华法林 3 初始剂量 5-7.5mg 系列研究发现, 年轻患者 (<60 岁 )10mg 是可行的, 而老年患者及住院患者应使用 5mg

28 华法林 1 监测方案 : 1 达到治疗水平前, 每日监测 INR, 其后两周每周至少监测 2-3 次 ; 2 以后根据 INR 的情况, 每周监测一次或更少 ; 3 若长期治疗, 则应每四周监测一次并调整华法林用量, 使 INR 维持在 2.5 左右 ( ) INR 若大于 3.0, 无益于治疗, 反而加重出血风险 ; 可用维生素 K 拮抗中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

29 长期抗凝与二级预防一般口服华法林时间 3-6 个月对于栓子来源不明的首发病例, 应给予至少 6 个月的抗凝治疗如果危险因素短期可以去除者, 比如口服雌激素或临时制动, 可能 3 个月即可如为复发性 VTE, 合并肺心病或危险因素始终存在, 比如肿瘤患者, 易栓症, 抗凝血酶 III 缺乏, 抗心脂抗体综合症等, 口服华法林可能需 12 个月或以上, 甚至终生中华结核和呼吸杂志,2001,24(5),

30 特殊情况下的抗凝 1 PTE 合并妊娠与哺乳 : 1 妊娠前 3 个月和后六周禁用华法林, 可用肝素或低分子肝素替代 ; 2 产后和哺乳期妇女可以服用华法林 ; 3 育龄期妇女使用华法林需注意避孕 ; 4 产后应至少坚持抗凝治疗 3 月 2 PTE 合并肿瘤 : 低分子肝素可用 3-6 月, 而抗凝治疗应当继续直至肿瘤治愈

31 病例摘要病情分析 : 1 明确 PTE 和 DVT 诊断 ; 2 存在右心室负荷过重, 不存在低血压或休克, 属于中危 ; 3 无明确治疗禁忌症

32 病例摘要治疗措施 : 1 住院后立即予速碧林 0.8ml 首剂, 第二次 0.4ml 皮下注射 ; 继以 0.6ml Q12H 抗凝 ; 2 当晚予 50mgrt-PA 溶栓治疗 ; 3 抗凝治疗第三天依据体重 70-79kg 改为速碧林早 0.6ml, 晚 0.8ml 皮下注射 4 抗凝治疗 48 小时后加用华法林 3mg Qd, 并每日监测 INR, 应用 4 日后 INR1.6, 加量至 4.5mg Qd; 5 华法林用至第 6-7 日, 连续测 INR2-3 之间, 停用速碧林, 后者共用 9 天, 和华法林重叠 7d; 6 规律监测 INR, 住院 17 日后出院, 华法林改为 3mg Qd, INR2.47

33 病例摘要

34 病例摘要

35 病例摘要超声心动示右房大小

36 病例摘要超声心动示右室大小

37 病例摘要超声心动示右室壁厚度

38 病例摘要超声心动示肺动脉压

39 病例摘要超声心动示肺动脉及其分支

40 忠诚保健事业心系人民健康

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