新指南，妥方案 ——2013 AHA/ACC 胆固醇指南他汀治疗新策略
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1 ACS 患者出血风险评估 预防及处理策略 自治区人民医院心内科 李国庆
2 ACS 的发生机制 斑块糜烂与破裂 血小板的激活粘附聚集
3 抗血小板药物治疗的发展 预防缺血和增加出血的平衡 单一抗血小板药双抗血小板药更强的血小板聚集抑制 降低缺血事件增加出血
4 出血是抗血小板药物的主要不良反应 Thromb Haemost. 2010;103:
5 目前指南推荐采用 BARC 出血定义和分型 BARC 出血定义和分型 : 2011 年出血学术研究会 (Bleeding Academic Research Consortium, BARC) 制定的出血分类标准 多项研究显示,BARC 出血定义对 PCI 术后 1 年死亡率的预测价值最高 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
6 BARC 出血 3 级及以上患者近远期死亡风险增加 发生率 (%) HR 14.4( ) Ndrepepa G,et al Circulation. 2012;125: HR 3.1( ) HR4.5( ) 研究为汇集分析 (Pooled Analysis), 共入选 6 项研究中 例接受 PCI 治疗的患者, 患者为 CAD 稳定性或不稳定性心绞痛患者 评估 PCI 治疗患者 BARC 出血事件和 1 年死亡率的关系, 以及 BARC 出血定义预测 PCI 患者术后死亡率是否优于其他出血定义 其中 500(4.0%) 例患者 BRAC 出血 3 级
7 国内外研究 :ACS 患者出血发生率高 GRACE HORIZONS-AMI ACUITY 研究 1,2,3 ACS 患者院内 30 天大出血发生率高 发生率 (%) 3.0%-8.3% 院内 30 天大出血 1. GRACE 研究 : 前瞻性注册研究, 入选 102,341 例 ACS 患者, 评价住院及出院后长期临床预后 2. HORIZONS-AMI 研究 : 入选 3602 名患者, 随机分为两组 : 比伐卢定组和普通肝素 +GPIIb/IIIa 抑制剂组, 两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷 3. ACUITY 研究 : 入选 13,819 例中危或高危的 ACS 患者, 随机分为肝素 ( 普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素 ) 加 GPI 组 ; 比伐卢定加 GPI 组 ; 或单独应用比伐卢定组 随访 1 年 1. Moscucci M,et al.eur Heart J.2003;24(20): Stone GW,et al.n Eng J Med,2008;351(21): Stone GW,et al.n Eng J Med,2006;355(21): 何培源, 等 中国心血管病研究 2014;12(7): 我国研究 4 : 行急诊 PCI 的 STEMI 患者严重出血发生率高 围术期事件率 (%) 6.4% BARC 分型 3 型 共纳入行急诊 PCI 治疗的 STEMI 患者共 687 例 术前术后均给予抗栓治疗, 其中合并出血患者 152 例 根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级, 评估穿刺点与非穿刺点相关出血与 1 年主要不良心血管事件的关联
8 NCDR Cath PCI 注册研究 穿刺部位出血 42.1% Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21): 非穿刺部位出血 57.9% 消化道出血 腹膜后出血 泌尿生殖道出血 其他出血 NCDR Cath PCI 研究 : 注册研究, 共纳入 年间入院并行 PCI 治疗的患者 1,708,449 例, 其中行择期 PCI 患者为 599,524 例,UA/NSTEMI 患者为 836,103 例,STEMI 患者为 267,632 例, 分析行 PCI 患者的出血趋势
9 出血发生率 (%) 随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化, 穿刺部位出血发生率逐年下降, 而非穿刺部位出血发生率无明显变化 择期 PCI 患者 所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血 ( 年 ) 出血发生率 (%) Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21): UA/NSTEMI 患者 出血发生率 (%) STEMI 患者 ( 年 ) ( 年 ) 随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用 GPIIb/IIIa 抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床, 穿刺部位出血的发生率逐年下降 ; 而非穿刺部位出血发生率无明显变化, 在 STEMI 患者中甚至还有升高的趋势 NCDR Cath PCI 研究 : 注册研究, 共纳入 年间入院并行 PCI 治疗的患者 1,708,449 例, 其中行择期 PCI 患者为 599,524 例,UA/NSTEMI 患者为 836,103 例,STEMI 患者为 267,632 例, 分析性 PCI 患者的出血趋势
10 Meta 分析 : 出血增加 PCI 患者围术期死亡风险, 尤以非穿刺部位为著 研究或亚组死亡风险比 (95%CI) 死亡风险比 (95%CI) 穿刺部位 非穿刺部位 1.71[1.37,2.13] 4.06[3.21,5.14] 有利于出血 Meta 分析, 入选 25 项研究中 2,400,625 例接受 PCI 治疗的患者, 评估特异性位点出血并发症和死亡 心血管事件的关系 Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e DOI: /CIRCINTERVENTIONS 有利于不出血
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12 大出血增加死亡率的机制 因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
13 抗栓治疗导致消化道出血的机制 冠脉介入治疗后上消化道出血由多种原因共同引起 急性心肌梗死后 4%~12.5% 的患者出现应激性溃疡而上消化道出血, 多发生于心肌梗死后的 72h 以内, 出血以呕血和黑便为主要临床表现 阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤 出血 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10): 氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合, 导致修复受损 出血
14 阿司匹林胃肠不良反应的发生机制 PGE 2 合成 粘膜供血粘液合成与分泌碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 阿司匹林缓慢释放 正常胃粘膜 胃粘膜受损 在胃粘膜堆积 直接毒性作用
15 中华内科杂志,2013,52(3): 氯吡格雷加重已存在的消化道损伤 抑制血小板衍生的生长因子 氯吡格雷 阻碍新生血管生成 影响溃疡愈合 抑制血小板释放的血管内皮生长因子 氯吡格雷抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子, 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合, 加重已存在的胃肠道粘膜损伤
16 除抗栓药物自身的作用外, 颅内出血往往与机体自身因素相关 : 合并高血压 : 长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成 脑淀粉样血管病 : 老年人自发性出血的主要原因, 由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏, 抗栓治疗易发生颅内出血 肝肾功能不全 : 凝血功能受损 : 心力衰竭 : 抗栓药物导致颅内出血的机制 抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
17 除抗栓药物自身的作用外, 颅内出血往往与机体自身因素相关 : 合并高血压 : 长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成 脑淀粉样血管病 : 老年人自发性出血的主要原因, 由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏, 抗栓治疗易发生颅内出血 肝肾功能不全 : 凝血功能受损 : 心力衰竭 : 抗栓药物导致颅内出血的机制 抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
18 合并多种抗栓药物增加主要出血风险 EpicorAsia 研究显示,ACS 患者合并多联抗栓 合用两种及以上抗栓药物增加出血风险 1 1. Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14): Huo Y,et al.acc 2016 poster EPICOR-Asia 研究 : 院内抗栓药物使用情况 2 AP: 阿司匹林 西洛他唑 氯吡格雷 普拉格雷 噻氯吡啶 AC: 比伐卢定 达比加群 磺达肝癸钠 醋硝香豆素 / 华法林 肝素 低分子肝素 普通肝素 GPI: 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 +: 1AP, 1AP, 无 GPI + +: 不属于其他五种类别 EPICOR-Asia 研究 : 观察性研究, 入选亚洲 8 个国家和地区 例 ACS 患者, 对短期和长期抗栓治疗策略模式和临床预后进行观察
19 出血的预防原则 1 评估出血风险, 建议采用 CRUSADE 评分 2 选择合适的手术入路, 建议采用桡动脉路径 3 审视总体抗栓治疗策略 4 关注出血高危人群, 密切监测临床症状和实验室指标 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等 中华心血管病杂志,2016;44(5):
20 对于出血易感人群, 用药前进行缺血风险评估 GRACE 风险评分 Killip 分级 I II III IV 心率 ( 次 /min) 肌酐水平 (mg/dl) >4.0 评分 评分 SBP (mmhg) 年龄 ( 岁 ) 评分 评分 评分其他风险因素评分 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130: 入院时心脏骤停 ST 段偏移心肌酶水平升高 GRACE 评分包括入院时的 8 个指标 : 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的 Killip 分级 入院时心脏停搏 ST 段偏离 心肌酶水平升高 根据 GRACE 评分分为 : 低危 108 分 中危 分 高危 >140 分
21 GRACE 评分可预测 ACS 患者近期和远期死亡风险 院内和院外 6 个月死亡风险 1 P=0.02 院内死亡 1. Abu-Assi E, et al. Am Heart J 2010; 160(5): e Fox KA, et al. Eur Heart J 2010; 31(22): P=0.02 院外 6 个月死亡 5 年死亡 心梗风险 2 P< P< 全因死亡 P= 一项研究入组 6745 例患者, 其中 5985 例患者使用 GRACE 风险评分评估院内死亡率,5635 例患者评估出院后 6 个月死亡率 2. 一项前瞻性研究入组 3721 例 ACS 患者, 评估 GRACE 风险评分预测 ACS 患者 5 年死亡 心梗发生率 P< 全因死亡 / 心梗
22 对于出血易感人群, 用药前进行出血风险评估 CRUSADE 风险评分 评估内容评分评估内容评分 CRUSADE 评分包括入院时的红细胞比容 (%) 性别 <31 9 男 0 8 个指标 : 女 性别 ( 女性 ) 糖尿病史 是否有心力衰竭既往血管疾病史 心率 40 0 否 0 收缩压 充血性心力衰竭是 7 血肌酐清除率的体征 基线血细胞比容 (ml/min) 39 既往血管疾病 15 和肌酐清除率 35 否 是 糖尿病 根据 CRUSADE 评分分为 : 否 0 >120 是 6 极低危 20 分心率 ( 次 /min) 收缩压 (mmhg) 低危 分 中危 分 高危 分 极高危 50 分 Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):
23 出血评估的有效工具 CRUSADE 出血评分 CRUSADE 出血评分计算器 ( 可从 获得 ) Circulation 2009;119;
24 CRUSADE 评分可预测 ACS 患者主要出血及出血所致院内死亡风险 极低危低危中危高危极高危极低危低危中危高危极高危 Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):
25 制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素 高龄 肾功能不全显著增高出血危险 变量校正 OR 95%CI P 值 年龄 ( 每递增 10 岁 ) < 女性 < 肾功能不全史 出血史 < 平均动脉压 ( 每递减 20mmHg) 老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 Eur Heart J. 2003;24:
26 缺血 / 出血评估 缺血危险因素肌钙蛋白升高 ST-T 动态改变糖尿病心力衰竭严重心律失常 LVEF 显著下降 (<35%) 梗死后早期出现心绞痛 PCI 6 月内有 CABG 史 出血危险因素年龄 >75 岁女性肾功能不全高血压贫血 PCI
27 围术期出血预防和处理 : 建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理 6 项出血的预防措施 所有患者 PCI 术前均应评估出血风险 (I,C) 建议应用 CRUSADE 评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径 (I,A) 对于出血风险高的患者 ( 肾功能不全 高龄 有出血史及低体重等 ), 围术期优选出血风险较小的抗栓药物, 如比伐芦定 磺达肝癸钠等 PCI 术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测 ACT, 以避免过度抗凝 4 项出血的处理方法 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物, 需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 通常首先采用非药物一般止血措施, 如机械压迫止血 ; 记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量 是否存在肝肾功能损害等 ; 估算药物半衰期 ; 评估出血来源 ; 检测全血细胞计数 凝血指标 纤维蛋白原浓度和肌酐浓度 ; 条件允许时行药物的抗栓活性检测 ; 血流动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞 ; 必要时尽早使用内镜 介入或外科方法局部止血 ; 若出血风险大于缺血风险, 尽快停用抗栓药物 若上述效果不满意, 可进一步采用药物治疗的方法 : 应用鱼精蛋白中和肝素, 以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80~100 U 肝素剂量注射, 总剂量一般不超过 50 mg ; 鱼精蛋白可中和 60% 的 LMWH 作用,LMWH 用药不足 8 h 者, 可以硫酸鱼精蛋白 1 mg/100 抗 Xa 活性剂量注射, 无效时可追加 0.5 mg/100 抗 Xa 活性 在停用阿司匹林或替格瑞洛 3 天 氯吡格雷 5 天后, 应再次权衡出血和再发缺血事件的风险, 适时恢复适度的抗栓治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):
28 新型 DAPT 评分简便识别长期双抗获益人群 2015 年 11 月 AHA 年会公布 DAPT 评分工具, 用于评估支架术后患者是否需要接受 1 年以上的双抗治疗 DAPT 评分工具来源于 DAPT 研究 New DAPT score identifies patients who may benefit from extended therapy. Healio. November 10, 2015
29 DAPT 评分帮助识别长期双抗获益人群 出血独立预测因子 患者年龄增加 10 岁是出血的独立预测因子 缺血独立预测因子 心梗 既往心梗或 PCI 充血性心衰或左室射血分数 <30% 静脉移植 PCI 支架直径 <3 mm 紫杉醇涂层支架 吸烟及糖尿病是缺血的独立预测因子 缺血和出血独立预测因子 高血压 外周动脉疾病与肾功能不全 ( 排除 ) 1. New DAPT score identifies patients who may benefit from extended therapy. Healio. November 10, 2015 DAPT 评分 <2 偏出血风险 DAPT 评分 2 偏缺血获益 各因素对应评分定义如下 : 75 岁 -2 分,65~74 岁 -1 分,<65 岁 0 分, 糖尿病 1 分, 吸烟 1 分, 既往心梗或 PCI 1 分, 充血性心衰或 LVEF<30% 2 分, 心梗 1 分, 静脉移植 PCI 2 分, 支架直径 <3 mm 1 分
30 双抗时程 : 应用 DAPT 评分确定是否适合延长双抗治疗 变量 患者特征 年龄 分值 75 岁 <75-1 <65 0 糖尿病 1 正在吸烟 1 之前 PCI 或 MI 1 CHF 或 LVEF<30% 2 手术特征 因心梗行 PCI 1 静脉桥 PCI 2 支架直径 <3mm 1 PCI: 经皮冠脉介入治疗 ;MI: 心肌梗死 : CHF: 充血性心力衰竭 ;LVEF: 左室射血分数 低 DAPT 评分 (<2) 预防一例缺血事件 NNT=153 发生一例出血事件 NNH= 个月风险差 ( 持续噻吩吡啶类 - 安慰剂 ) 心梗或支架血栓 GUSTO 中重度出血 Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology,2016.DOI: /j.jacc 高 DAPT 评分 ( 2) 预防一例缺血事件 NNT=34 发生一例出血事件 NNH=272 NNT: 每预防一例缺血事件需治疗的患者数 ;NNH: 发生 1 例伤害事件治疗的患者数 DAPT 评分 <2 DAPT 评分 2 净不良事件 死亡率 DAPT 研究 : 国际多中心 随机 安慰剂对照研究, 入选 9961 例行冠脉支架植入的患者, 使用噻吩并吡啶类双抗治疗 12 个月后, 随机给予噻吩并吡啶类 + 阿司匹林或阿司匹林单抗治疗 主要疗效终点 :12-30 个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件 ( 包括死亡 心梗或卒中 主要安全性终点 : 中 / 重度出血
31 ACS 患者抗血小板治疗流程 2016ACC/AHA 冠心病患者双抗疗程指南 0 月 6 个月 12 个月 ACS (NSTE-ACS 或 STEMI) CABG 药物治疗溶栓 (STEMI) I 级 : CABG 后, 恢复使用 P2Y12 受体拮抗剂完成 1 年双抗治疗 ( 氯吡格雷, 普拉格雷, 替格瑞洛 ) J Am Coll Cardiol.2016 Mar 22. pii: S (16) I 级 : 至少使用 12 个月 ( 氯吡格雷, 替格瑞洛 ) I 级 : 至少 14 天, 延长至 12 个月 ( 氯吡格雷 ) PCI(BMS 或 DES) I 级 : 至少 12 个月 ( 氯吡格雷, 普拉格雷, 替格瑞洛 ) 双抗治疗无出血高风险和明显出血 IIb 级 :>12 个月合理 高出血风险或有明显出血 IIb 级 :6 个月后停药合理
32 与抗栓药联用 : 抗凝药物的选择和剂量是否合适 NSTE-ACS 推荐类别等级 所有患者 PCI 术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物 I A 综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性, 选择性地使用抗凝药物 I C PCI 术中使用比伐芦定 ( 一次性静脉注射 0.75 mg/kg, 随后 1.75 mg/kg/h 维持至术后 3-4 h) 作为普通肝素合用 GPI 的替代治疗 PCI 开始时, 对未用其它抗凝剂患者, 一次性静脉注射普通肝素 70~100 U/kg 合用 GPI 时, 一次性静脉注射普通肝素 50~70 U/kg I B PCI 开始时应用肝素抗凝的患者, 可考虑在 ACT 监测下追加肝素 (ACT 225 s) IIb B PCI 术前使用磺达肝癸钠 (2.5 mg/d) 的患者, 在 PCI 术中一次性静脉注射普通肝素 85 U/kg, 或普通肝素 60 U/kg 合用 GPI I B 除非存在其他抗凝指征,PCI 后停止抗凝治疗 IIa C STEMI 出血高危人群, 围手术期选择出血风险小的抗栓药物 ; PCI 术中根据体重调整抗凝药物剂量, 监测 ACT, 以免过度抗凝 常规静脉注射普通肝素 70~100 U/kg; 若合用 GPI 时, 一次性静脉注射普通肝素 50~70 U/kg PCI 术中使用比伐芦定 ( 一次性静脉注射 0.75 mg/kg, 随后 1.75 mg/kg/h 维持至术后 3-4 h) 作为普通肝素合用 GPI 的替代治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等 中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20 ACS: 急性冠脉综合征 ;NSTE-ACS\: 非 ST 段抬高急性冠脉综合征 ;STEMI:ST 段抬高型心肌梗死 ;PCI: 经皮冠状动脉介入治疗 ;GPI: 血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂 ; ACT: 激活全血凝固时间 I I I A C A
33 ACS: 比伐芦定证据水平增加 NSTE-ACS 推荐 PCI 术中使用比伐芦定 ( 一次性静脉注射 0.75 mg/kg, 随后 1.75 mg/kg/h 维持至术后 3~4 h) 类别 所有患者 PCI 术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物 I A 综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性, 选择性地使用抗凝药物 I C PCI 术中使用比伐芦定 ( 一次性静脉注射 0.75 mg/kg, 随后 1.75 mg/kg/h 维持至术后 3~4 h) 作为普通肝素合用 GPI 的替代治疗 PCI 开始时, 对未用其它抗凝剂患者, 一次性静脉注射普通肝素 70~100 U/kg 合用 GPI 时, 一次性静脉注射普通肝素 50~70 U/kg 手术开始时应用肝素抗凝的患者, 可考虑在 ACT 监测下追加肝素 (ACT 不小于 225 s) PCI 术前使用磺达肝癸钠 ( 每天 2.5 mg) 的患者, 在 PCI 术中一次性静脉注射普通肝素 85 U/kg, 或普通肝素 60 U/kg 合用 GPI 对于皮下依诺肝素预处理患者,PCI 术中应考虑使用依诺肝素 IIa B PCI 后停止抗凝治疗, 除非存在其他抗凝指征 IIa C STEMI 所有患者 PCI 术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物 I A 综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性, 选择性地使用抗凝药物 I C 常规静脉注射普通肝素 70~100 U/kg; 若计划合用 GPI 时, 一次性静脉注射普通肝素 50~70 U/kg I C I I IIb I 等级 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5): I A B B B A
34 指南不推荐常规使用 GPIIb/IIIa 2015 ESC NSTE-ACS 指南 1 : 使用 GPIIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加相关, 颅内出血无显著增加 接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者,GPIIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于 PCI 期间出现急救情况或存在血栓并发症 2015 版中国 STEMI 指南 2 : 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下, 不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIb,B) 1. European Heart Journal (2016) 37, 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志,2015,43(5):
35 使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 合并房颤的 ACS 患者 PCI 术后建议采用 HAS-BLED 评分发评估出血风险 对于出血低中危 (0-2 分 ) 的患者, 无论置入 BMS 还是 DES, 均建 PCI 术后三联抗栓药物 (OAC+ 标准 DAPT) 应用 6 个月,6-12 个月期间改为 OAC+ 单一抗血小板治疗药物 对于出血高危 ( 3 分 ) 的患者, 建议 PCI 术后口服三联抗栓药物 1 个月, 然后 OAC+ 阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 长期治疗, 维持治疗时间应根据临床具体情况而定 出血风险 PCI 后时间 0 4 周 6 月 12 月 终生 1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37: 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10): ACS 合并房颤患者联合用药推荐 低 - 中危 ( 如,HAS-BLED=0-2) 高危 ( 如,HAS-BLED 3) 支架类型不考虑不考虑 三联 O + A + C 双联 O + A / C O 单药治疗 O A C 三联 O + A + 双联 C O + A / C 持续时间据情况而定 口服抗凝药 (VKA 或 NOAC) 阿司匹林 100mg/d 氯吡格雷 75mg/d
36 高血压患者应控制血压水平, 减少颅内出血风险 1. Mahaffey KW, et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(6):e Roffi M, et al. European Heart Journal (2016) 37, 收缩压升高是颅内出血的独立预测因素, 收缩压每升高 10mm/Hg, 颅内出血风险增加 9% 1 X 2 P 值 HR(95%CI) 高龄 ( 年龄每增加 10 岁 ) < ( ) 使用抗栓药物的数量 ( 每增加 1 种药物 ) 既往卒中 / 短暂性脑缺血发作 ( 是 vs. 否 ) ( ) ( ) 收缩压 ( 每增加 10mmHg) ( ) 2015 ESC NSTE-ACS 指南 2 : 抗高血压治疗应将收缩压控制在 <140mmHg (IIa/B), 舒张压控制 一项研究入组 4 项 ACS 研究 (TRACER PLATO APPRAISE-2 TRILOGY ACS) 共计 例患者, 其中 135 例患者 (0.4%) 发生颅内出血在 <90mmHg, 中位随访 332 天 (, 糖尿病患者颅内出血部位包括大脑内侧 <85mmHg) (50%) 硬膜下(I/A) (31%) 蛛网膜下(18.5%) 脑室内(11%) 本研究旨在确定颅内出血的发生率 时间 特征和部位, 明确 NSTE-ACS 患者发生颅内出血的独立预测因素
37 拟行 CABG 患者, 术前应停用 P2Y12 抑制剂 拟行择期 CABG 的患者 拟行紧急 CABG 的患者 Amsterdam EA, et al. Circulation 2014; 130(25): 氯吡格雷和替格瑞洛至少在术前 5 天停用 (I/B), 普拉格雷至少在术前 7 天停用 (I/C) 氯吡格雷或替格瑞洛至少在术前 24 小时停用, 以减少大出血风险 (I/B)
38 预防阿司匹林相关消化道损伤的筛查流程 检测 Hp, 如阳性则给予治疗 中华内科杂志.2013;52(3): 评估抗血小板治疗的适应证 评估消化道出血的风险 ( 符合下列 1 项 ): 消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 是 预防性使用 PPI 或 H2RA Hp: 幽门螺杆菌 ;PPI: 质子泵抑制剂 ; H2RA: H2 受体拮抗剂 否 下列 2 项危险因素 : 年龄 65 岁 ; 使用糖皮质激素 ; 消化不良或胃食管反流病
39 规范使用胃粘膜保护药预防消化道损伤 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志.2013;52(3): 消化道损伤高危患者 给予抑酸药物, 首选 PPI 消化道损伤高危患者 PPI 联合应用时间 : 前 6 个月联合使用 PPI 6 个月 如不耐受 改换 H2 受体拮抗剂 k 6 个月后改为 ah 2 RA 或间断服用 PPI
40 密切监测临床症状和实验室指标 对于服用双抗的 ACS 患者, 一旦出现低血压, 即使未发现出血迹象, 仍应怀疑出血可能 长期服用应监测 : 黑便 柏油样便 血便 呕血 呕咖啡色样物 头晕 头痛 休克 昏迷 意识障碍 恶心 呕吐 鼻衄 皮下 / 皮肤出血 牙龈出血 咯血 粪便常规 : 潜血阳性 尿常规 : 尿红细胞 血常规检查 : 红细胞计数降低 血红蛋白降低 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会, 等 中华心血管病杂志 2016;44(2):
41 如发生出血, 应采取适当的治疗措施 1. 非药物止血措施 如机械性压迫止血, 缝合等 2. 检查血液动力学状态 根据需求提供支持治疗, 如容量复苏 血管收缩剂等 1. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等 中华心血管病杂志,2016;44(2): Global recommendation: Bleeding Management in Patients with Acute Coronary Syndromes It is not intended to be definitive 3. 确定出血来源及严重程度 4. 结合病人情况审视整体抗栓策略 维持抗血小板治疗 : 1 权衡出血 / 缺血风险 2 出血经处理后停止或没有进行性加重 中止抗血小板治疗 : 1 导致低血压, 危及生命或无法控制 2 血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血 出血控制后, 应尽快恢复 P2Y 12 受体抑制剂治疗
42 明确出血来源, 评估出血的严重程度 出血类型实验室评估临床评估 主要出血 ( 致死 / 危及生命出血 ) 其他主要出血 临床上显著或明显的出血,Hgb 下降 5g/dl, 输注 4 个单位的红细胞 出血导致 Hgb 下降 3-5g/dl, 输注 2-3 个单位的红细胞 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 致死性出血 颅内出血 ( 表现为 : 头晕 头痛 休克 昏迷 意识障碍 恶心 呕吐等 ) 伴心脏填塞的心包内出血 ( 表现为 : 周身冷汗 面唇发绀 呼吸急促 颈部浅静脉怒张 血压下降 脉搏细速及奇脉等 ) 低血容量休克或严重低血压需要升压或外科手术. 明显致残 ( 如眼球内出血导致持续失明 ) 次要出血 - 需要医疗干预以止血或治疗出血 轻微出血 - 所有其他不需要干预或治疗的出血 ( 如擦伤 牙龈出血 从注射部位渗出等 )
43 次要 / 轻微出血的处理原则 1. 首先采用非药物止血措施, 如机械性压迫止血, 缝合等 2. 记录末次抗凝药或者溶栓药物的用药时间 剂量 是否存在肝肾 损害等 3. 估计药物半衰期, 评估出血来源 4. 检测全血细胞计数 凝血指标 纤溶蛋白原浓度 5. 必要时使用内镜 介入或者外科方法局部止血 6. 密切观察, 出血是否停止或进行性加重 7. 除非出血风险大于缺血风险, 不建议停用抗血小板药物 1. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等 中华心血管病杂志,2016;44(5): Global recommendation: Bleeding Management in Patients with Acute Coronary Syndromes It is not intended to be definitive
44 主要 / 危及生命出血的处理原则 1. 检查血液动力学状态, 血流动力学不稳定者提供静脉补液或输注红细胞等 ; 2. 必要时使用内镜 介入或者外科方法止血 3. 平衡获益和风险决定是否停用抗血小板药物 ; 4. 中止抗血小板治疗 1 致命或危及生命的出血 : 颅内出血 伴心脏填塞的心包内出血 低血压或低血容量性休克 Hgb 下降 >5g/dl 等 2 出血无法控制或进行性加重 3 血小板减少症或凝血功能障碍引起的出血 5. 上述效果不满意者, 可进一步采用药物治疗的方法 6. 出血控制后, 应尽快恢复抗血小板治疗 1. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等 中华心血管病杂志,2016;44(5): Global recommendation: Bleeding Management in Patients with Acute Coronary Syndromes It is not intended to be definitive
45 对不同程度出血的干预流程 P2Y12 受体抑制剂治疗患者紧急出血管理明确出血来源, 评估出血严重性次要 / 轻微出血主要 / 危及生命出血停止 P2Y 如果出血风险 12 受体评估体征抑制剂治疗 * 采用局部加压评估使用的大于获益, 考虑进行止血止血药物暂时停用 P2Y12 评估使用的受体抑制剂 * 评估输血止血药物局部应用氨甲 2-4U 血小板 ; 3h 如需要提供症状 去氨加压素环酸或氨基已酸后可再次输注性支持治疗 μg/kg 容量复苏 血管 IV 输注 PCC 25-50U/kg,6h 后收缩剂治疗 氨甲环酸再次给药如果出血可控制, 无需进一步止血管理 15mg/kg IV LD rfviia 15- 氨基已酸 4-5g 90U/kg, 如果 LD 继而 1g/h 出血 2h 后再次直至出血控制给药 Guidance Consideration 出血控制后, 一经确认是安全的应尽快恢复 P212 受体抑制剂治疗 Therapeutic Options 轻微出血包括但不限于少量便血 口腔出血 鼻出血持续 <1h 危及生命出血包括但不限于颅内 胃肠道 泌尿生殖 腹腔 腹膜后出血 * 停止 P2Y12 受体抑制剂可导致缺血风险增加, 避免过早停用 P2Y12 受体抑制剂 Global LD: 负荷剂量 recommendation: ; IV: 静脉 Bleeding Management in Patients with Acute Coronary Syndromes 如果停药 继续再次评估
46 临床评估 实验室评估 危险评分 上消化道出血风险评估 主要依据临床症状 实验室检查及内镜检查行风险评估 : 结合症状与体征评估血流动力学是否稳定, 是否需要给予液体复苏治疗 红细胞压积 <25% 或者血红蛋白 <80 g/l 伴心率加快 鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血 ; 对于血尿素氮 (BUN)<6.5 mmol/l(18.2 mg/dl), 血红蛋白 130 g/l( 男性 ) 或 120 g/l( 女性 ), 收缩压 110mmHg(1mmHg=0.133 kpa), 脉搏 <100 次 /min, 且无黑便 心功能不全 晕厥和肝脏疾病者为低危患者, 可暂不进行干预 建议对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分, 以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血 内镜检查或手术等干预措施, 其取值范围为 0-23 分 内镜检查后还可以结合患者年龄 休克状况 伴发病等进行 Rockall 评分, 以评估患者的死亡风险, 其取值范围为 0-11 分,0-2 分提示再出血和死亡风险均较低 此外, 对消化性溃疡出血患者, 还应结合内镜下表现进行 Forrest 分级, 有助于优化止血治疗方案 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
47 上消化道出血抗栓治疗策略的调整 ACS 抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血, 应综合评估缺血与出血风险 ; 小出血 ( 如 BARC 出血分型 <3 型 ) 患者, 可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物 ; 严重出血 ( 如 BARC 出血分型 3 型 ) 患者, 应考虑减少药物种类及剂量 当出血无法控制或可能威胁生命时, 应立即停药, 并予新鲜血小板输注等治疗 ; 对于血栓事件高风险的患者 ( 如 BMS 置入 1 个月或 DES 置入 3 个月 ), 应积极采用内镜下止血治疗, 并尽可能保留 DAPT; 对于溃疡性出血复发危险较高的患者, 不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林, 而应该给予阿司匹林联合 PPI 治疗 满足以下条件考虑出血已经得到控制,5 d 后可恢复使用抗血小板药物 : 1 血流动力学稳定 ; 2 不输血情况下, 血红蛋白稳定 ; 3 BUN 不继续升高 ; 4 肠鸣音不活跃 ; 5 便潜血转阴 ( 非必需条件 ) 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
48 上消化出血内镜诊断与治疗 内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节 内镜检查应兼顾缺血 出血及内镜操作的风险 : 1. 缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗, 并进行相关风险评估, 每 24~48 小时重新评估 1 次是否行内镜检查 根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度, 优先处理危及生命的病变 ; 2. 对于缺血风险低危 出血风险较高的患者, 内镜操作前应至少停用抗血小板药物 5 d, 抗凝药可根据其半衰期进行调整 ; 3. 合并 BARC 出血分型 3 型或内镜检查提示为高危 (Forrest I~Ⅱb) 的患者, 应在严密监测及生命体征平稳的条件下于 24~48 h 内行内镜检查 ( 严重出血 12 h 以内 ), 以便尽早明确诊断和进行必要的干预 ; 内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血 ; 4. 对喷射状活动性出血 血管裸露 活动性渗血 血凝块附着, 应积极实施内镜下止血治疗 完成内镜下止血治疗后建议静脉给予 PPI( 如泮托拉唑首剂 80 mg 弹丸注射, 其后 8 mg/h) 静脉注射维持 72 h, 能减少出血复发或外科手术, 降低病死率 ; 5. 对黑色基底 洁净基底的患者, 内镜检查后给予常规口服 PPI 治疗即可 6. 对于长期使用华法林抗凝的患者, 一旦发生出血, 应纠正凝血状态, 尽快行内镜检查与治疗 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
49 上消化道出血药物治疗 PPI 是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物 对于无法或需延迟进行内镜检查的患者, 建议立即给予静脉 PPI, 必要时可联合胃黏膜保护剂治疗 禁用静脉止血剂 抗纤溶剂 ( 如止血敏 止血芳酸等 ) 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
50 颅内出血抗血小板治疗 若考虑脑出血与抗血小板治疗有关, 应权衡出血与缺血风险, 并对脑出血进行危险分层, 再酌情处理 : 1. 脑出血量大, 导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险 ; 2. 脑出血量较大, 引发新的神经功能损伤, 并极有可能导致患者残疾 ; 3. 虽然有新发脑出血, 但对患者一般情况影响较小 ; 或仅在影像学上发现新发出血, 对预后影响不大 对于前两种情况, 应立即停用抗血小板药物, 以稳定生命体征, 降低残疾程度, 改善整体预后 对于第 3 种情况, 若为缺血事件高风险患者, 可以考虑在停药 7-10d 后再考虑恢复抗血小板治疗 也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量, 并且严密监测出血 如果脑出血的同时还伴有消化道出血, 建议停用阿司匹林 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
51 停用抗凝治疗 : 颅内出血口服抗凝药物的管理 考虑出血是由抗凝药的副作用所致, 理论上应该停用抗凝药 但对于房颤且卒中风险高 机械心脏瓣膜置换术后以及静脉血栓栓塞等长期口服抗凝药的患者, 需根据具体情况酌情处理 重新启用抗凝治疗 : 使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗, 目前缺乏相关的研究证据 目前指南建议, 对于房颤因抗凝治疗导致颅内出血的患者, 如果出血原因或相关危险因素可以控制, 建议 4-8 周后重启抗凝治疗 ; 否则, 可考虑左心耳封堵治疗 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
52 颅内出血其他治疗 内科治疗 : 发生脑出血的 ACS 患者应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗 ( 如控制血压 降低颅内压等 ) 手术治疗 : 幕上出血 30 ml, 幕下出血 10ml 的脑出血患者具备以下条件中的任意一条, 即为绝对手术指征 :(1) 脑中线结构移位 1 cm ;(2) 脑室 脑池受压变形或消失的, 尤以环池 第四脑室更需注意 ; (3) 出现双侧瞳孔不等大, 瞳孔光反射迟钝, 甚至瞳孔散大 反射消失的 ;(4) 患者出现意识状态转差, 如躁动不安 嗜睡 甚至昏迷的 临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式 中国医师协会心血管内科医师分会, 等 中华内科杂志 2016;55(10):
53 协 会 谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果 痛 中 心 Text 出血危险 in here 东 省 胸 缺血危险 广 循证证据 临 床 获 益 最 大 化
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2016ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 伍贵富 中山大学附属第八医院 心脏中心 2017.11 广州 ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 : 整合多学科专家意见, 多学科协作指导临床实践 发起单位 : 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会 参与专家 : 心血管内科 消化内科 神经内科 神经外科 呼吸科
遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 作者 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组 作者单位 : 刊名 : 中华心血管病杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Cardiology 年, 卷 ( 期 ): 2015,43(1) 引用本文格式 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 [ 期刊论 文 ]-
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用
糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 在 ACS 中的应用 首都医科大学附属北京天坛医院心内科 陈步星 1 ACS 临床分类 入院 拟诊 胸痛 ACS 不完全闭塞 完全闭塞 ECG 正常或不确定 非 ST 段抬高 ST-T 改变 ST 段抬高 心肌损伤生物标志物 不升高 升高 诊断 UA NSTEMI STEMI Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(4) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[ 期刊论文 ]-
抗血小板治疗与
合并肾功能不全的 ACS 患者的抗栓治疗 陈韵岱中国人民解放军总医院 内容 CKD 合并 ACS 的相关预后结局较差 CKD 合并 ACS 病人的出血风险高 个体化抗血小板和抗凝治疗的原则 新型抗栓及抗凝药物的应用前景 心血管疾病 (CVD) 与慢性肾病 (CKD): 并行并存, 相互影响 CKD CVD 肾功能衰竭 终末期 心功能衰竭 egfr 降低 进展期 心血管事件 白蛋白尿 发病初 冠心病,
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冠脉疾病 DAPT 的指南更新 王建安浙江大学医学院附属第二医院 2017 ESC DAPT 指南的重要更新 推荐的变化之前 2017 计划行 PCI 时, 应接受 P2Y12 抑制剂预治疗 使用质子泵抑制剂 (PPI) 降低消化道出血风险 需停用 P2Y12 抑制剂的择期手术应在 1 个月后进行 替格瑞洛应在择期手术前 3 天停用 如果出血风险高于缺血风险, 双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗 使用口服抗凝药的患者可以考虑在
Bivalrudin基础与临床
比伐卢丁 (Bivalirudin) 在 ACS 中的应用 北京医院心内科 孙福成 病史简介 男性,50 岁 ; 身高 :170cm, 体重 75kg; 3 年前急性下壁心肌梗死, 急诊冠脉介入治疗, 于 mrca 植入药物支架 1 枚 ; 术后坚持服用阿司匹林及波立维治疗,1 年后停用阿司匹林, 继续服用波立维治疗 ; 平时无症状 ; 吸烟 30 年, 未戒 ; 现病史 胸闷伴背部发紧 7 小时来急诊室
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房颤患者合并冠心病的抗栓治疗策略 傅国胜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1 目录 房颤合并冠心病 抗凝治疗与抗血小板治疗 房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 总结 2 房颤与冠心病存在紧密的相关性 每 10 例 ACS 患者中就有 1-2 例合并房颤 STEMI 和 NSTE-ACS 患者中, 合并房颤的比例为 7.5% 1 急性心肌梗死患者中, 合并房颤的比例为 22.1% 2 每 10 例房颤患者中就有
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
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2017ESC 冠状动脉疾病 DAPT 指南更新核心要点 : 1 DAPT 获益与风险评估 2 P2Y 12 受体抑制剂的药物选择和初始给药时机 3 口服 P2Y 12 受体抑制剂的换药问题 4 不同诊断 不同治疗策略的 DAPT 问题 5 PCI 术后择期非心脏手术的 DAPT 管理 6 降低 DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 2017 年冠状动脉疾病 DAPT 指南更新 区文超 教授 主任医师,
NSTE-ACS: 早期诊断, 风险分层 介入策略 : 优化转运, 及早手术 抗栓治疗 : 优选新型 ADP 受体抑制剂, 疗程突破一年限制 其他更新 : 房颤相关抗血小板治疗 CABG 术后抗血小板治疗及二级预防管理
NSTE-ACS: 早期诊断, 风险分层 介入策略 : 优化转运, 及早手术 抗栓治疗 : 优选新型 ADP 受体抑制剂, 疗程突破一年限制 其他更新 : 房颤相关抗血小板治疗 CABG 术后抗血小板治疗及二级预防管理 强调 hs-ctn 在 NSTE-ACS 早期诊断中的价值, 并对其使用方法进行了明确推荐 强调对 NSTE-ACS 患者进行心律监测 3 与标准心肌肌钙蛋白 (ctn) 相比,hs-cTn:
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普拉格雷 ( Prasugrel ) 与氯吡格雷在急性冠脉综合征行 PCI+stent 患者中的比较研究 :the TRITON - TIMI 38 Stent Analysis 声明 : Stephen D. Wiviott,, Elliott M. Antman,, Ivan Horvath, Matyas Keltai,, Jean- Paul R. Herrman, Frans van de
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PCI 技术发展的基石 抗血小板治疗 目录 抗血小板治疗同步发展是 PCI 进步重要基石 PCI 患者须规范应用抗血小板药物 合理应用的 P2Y 12 受体拮抗剂 PCI 技术革新引领 ACS 治疗新时代 1983 年, 直接 PTCA 术首次应用于急性心梗 1990 初,PAMI 等研究证实 PTCA 比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了 PTCA 的进一步发展 1986 年, 世界首例支架手术成功,
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Supported by an independent educational grant from: This activity was developed by WebMD Global. Jean-Pierre Bassand, 医学博士 : 大家好, 我叫 Jean-Pierre Bassand 我是法国贝桑松大学心脏病科的教授 今天的主题是急性冠脉综合征中的出血 出血是急性冠脉综合征中的所有干预的最常见副作用
中国脑血管病一级预防指南 2015 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(8) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国脑血管病一级预防指南 2015[ 期刊论文 ]- 中
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ACS 抗栓治疗风险评估的价值 首都医科大学附属安贞医院 周玉杰 ACS 临床分类 入院 拟诊 胸痛 ACS 不完全阻塞 完全阻塞 ECG 正常或不确定 非 ST 段抬高 ST-T 改变 ST 段抬高 心脏标志物 不升高 升高 诊断 UA NSTEMI STEMI Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
2012 年中国 NSTE-ACS 指南 2016 年中国 NSTE-ACS 指南 新指南特点 : 结合更多最新临床证据 参考国际最新指南 中华医学会心血管病学分会, 等 中华心血管病杂志 2017,45(5): AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2016 ACC/A
中国 NSTEACS 诊断与治疗指南 2016 要点与更新 复旦大学附属中山医院 上海心血管病研究所 葛均波 2012 年中国 NSTE-ACS 指南 2016 年中国 NSTE-ACS 指南 新指南特点 : 结合更多最新临床证据 参考国际最新指南 中华医学会心血管病学分会, 等 中华心血管病杂志 2017,45(5):359-376. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2016 ACC/AHA
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NSTEMI 的危险分层与治疗策略 河南中医药大学第一附属医院 关怀敏 病例一 王某, 男,51 岁 持续胸闷伴头昏 3 小时 同时发现低血压状态, 用多巴胺效差 有糖尿病史, 控制良好, 无高血压, 无不良嗜好 监护指脉氧饱和度吸氧时可达 100%, 心电图无 ST T 改变 其间先后两次检查 ctnt 均正常 入院时心电图 冠造结果 最后结果 术后心电图 史某, 男,46 岁 病例二 发作性胸痛
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稳 定 型 冠 状 动 脉 疾 病 诊 治 规 范 初 探 解 放 军 总 医 院 心 血 管 病 中 心 杨 庭 树 2013.4.26 前 言 AHA/ACC ESC 及 中 华 医 学 会 心 血 管 分 会 针 对 冠 状 动 脉 疾 病 ( 冠 心 病 ) 的 诊 断 和 治 疗 反 复 修 订 了 指 南 或 建 议, 目 前 已 趋 于 规 范 本 次 重 点 围 绕 : 临 床 特
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抗血小板药物消化道损伤预防及治疗 中国专家共识解读 (2012 更新版 ) 1 抗血小板药物流行病学 2 抗血小板药物消化道损伤机制 3 抗血小板药物消化道损伤临床表现及特点 共识更新 八大要点 4 5 长期抗血小板药物治疗消化道损伤筛查及预防 PPI 与氯吡格雷联合应用 6 抗血小板药物消化道损伤处理 7 抗血小板治疗患者的内镜治疗 8 长期随访 患者人数 ( 万例 ) 美国 中国 一 流行病学
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PCI 术后的抗血小板药物选择 药物引起呼吸困难一例 辽宁省本钢总医院心内科杨明国 SACN.CLO.17.10.7758 病例介绍 一般情况 : 患者, 男,62 岁就诊时间 :2017 年 3 月 21 日主述 : 阵发胸痛 5 年余, 胸闷 3 天 既往史及危险因素 : 血压高 6 年余, 最高达 220/100mmHg, 平时口服盐酸贝那普利片降压, 否认糖尿病病史 现病史 : 该患 5 年前因
一包药慈善救助项目在胸痛中心心梗救治中的作用 山西省心血管病医院 宋晓健
一包药慈善救助项目在胸痛中心心梗救治中的作用 山西省心血管病医院 宋晓健 冠心病死亡率持续上升 冠心病总体死亡率 急性心肌梗死死亡率 2002~2014 年城乡地区冠心病死亡率变化趋势 2002~2014 年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势 Resource: 中国心血管病报告 2015 内容 1 一包药在急性心梗患者救治中意义重大 2 一包药在急性心梗患者中如何合理应用? 适用人群? 使用时机?
中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 作者 : 中华医学会糖尿病学分会 作者单位 : 刊名 : 中华内分泌代谢杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism 年, 卷 ( 期 ): 2014,30(10) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhnfmdx201410020.aspx
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冠 心 病 抗 血 小 板 药 物 治 疗 与 护 理 安 徽 省 立 医 院 南 区 心 内 科 魏 艳 目 录 一 血 栓 形 成 因 素 二 抗 血 小 板 药 物 分 类 三 冠 心 病 抗 血 小 板 药 物 治 疗 四 血 小 板 药 物 治 疗 并 发 症 五 抗 血 小 板 药 物 应 用 原 则 及 护 理 要 点 动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 具 共 同 病 理 基 础
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巩 雪 宿 燕 岗 潘 文 志 崔 洁 潘 翠 珍 王 蔚 柏 瑾 秦 胜 梅 葛 均 波 舒 先 红 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2011年 1 月第 5卷第 2期 370 Ch in J C lin icins( E lectron ic Ed ition ), Jnury 15, 2011, V o.l 5, N o. 2 12例, 有效率 61% ( 43 / 70) 术前一般情况如年龄
医药专论 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案 如前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征 (ACS), 建议在 3 ~ 6 h 后再做一次检查 ( Ⅰ,B) 建议使用现
蒋金法, 等.2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐. 2016 年第 37 卷第 11 期 医药专论 综述 2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐 蒋金法, 席鹏 ( 同济大学附属同济医院心内科, 上海 200065) 摘要 :2015 年 8 月欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS)
封面
446 Chin J Stroke, May 2017, Vol 12, No.5 指南与共识 2016年欧洲心脏病学会心房颤动 管理指南 节选 二 译者及校译者 张玮艺 余苹 张潇潇 时彦莹 王子璇 王春雪 作者单位 100050 北京 首都医科大学附属北京 天坛医院神经心理科 通信作者 王春雪 snowsen@126.com 关键词 指南 心房颤动 抗凝药物 维生素K拮抗剂 左心耳封堵术 DOI
STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis
复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所 急诊 PCI 对心肌梗死全程心肌保护的重要意义 葛均波 STEMI 的早期再灌注治疗 初诊于可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 90 分钟 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG STEMI 适合再灌注治疗患者 DIDO 时间 30 分钟 FMC- 器械时间 120 分钟 初诊于不能行 PCI 医院 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI
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抗凝药物的作用机理及进展 北京医院心内科 季福绥 2012-06-02 抗栓治疗靶目标 : 包括凝血酶, 血小板和纤维蛋白 抗凝治疗 组织因子 胶原 抗血小板 阿司匹林 磺达肝癸钠 血浆凝血级联反应 ADP LMWH 肝素 AT AT 比伐卢定 Factor Xa 促凝血酶原 凝血酶 TRA 血栓素 A 2 GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集 氯吡格雷普拉格雷 AZD6140 GP IIb/IIIa
高龄老年房颤抗栓治疗 共识与争议
高龄房颤患者抗栓治疗 ---------- 共识 争议和挑战 解放军总医院老年心内科王玉堂 高龄与房颤 : 流行病学 房颤患病率随龄增加 55 岁 :0.1% 80 岁 :10% 已诊断房颤的患者中 45% 是 75 岁的高龄老年患者, 到 2050 年约有一半的房颤患者超过 80 岁 中风和其它系统的血栓是房颤主要并发症房颤相关中风 : 50-59 岁 :6.7% 80-89 岁 :36.2% Sinnaeve,
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 病理学与病理生理学 病理学与病理生理学
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098
(1) 建议持续监测心律, 直到排除或确诊 NSTEMI (I,C) (2) 建议将 NSTEMI 患者收入监护病房 (I,C) (3) 对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者, 建议行 24 h 心律监测或者 PCI (IIa,C) (4) 对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 N
ESC2015 指南 : 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的若干建议 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (ACS) 患者的诊断 风险分层 影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 (1) 建议结合患者的病史 症状 重要体征 其他体格检查发现 ECG 和实验室检查结果等, 对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层 (I,A) (2) 建议患者就诊后 10 min 内迅速行
3. / ST 150mg/dL 80mg/dL 110mg/Dl Level B Class I 1. / ST Level C 2. / ST Level C Class IIa 1. / ST Level C 2. / ST, Level C Class I 1. / ST Level A 2
2007 ACC/AHA: / ST Part VI-IV 6. Class I 1. / ST Level B 2. / ST Level B 3. Level B 4. Level B Class I 1. / ST Level A 2. / ST 110mg/dL 180mg/dL HbA1c 7% Level B 3. / ST GP IIb/IIIa I.C.3.A IV.B Level
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血栓形成 血栓性疾病的药物治疗 定义 : 在一定条件下, 血液有形成分在血管形成栓子, 造成血管部分或完全堵塞 相应部位血供障碍的病理过程 都丽萍北京协和医院药剂科 2017-07-26 血流缓慢 内皮损伤诱发血栓形成示意图 静脉血栓 : 多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓 血流速度慢, 对血小板作用依赖性低, 因此静脉血栓以抗凝血因子为主 动脉血栓 : 早期多为血小板血栓, 随后为纤维蛋白血栓 血流速度快,
非噻吩吡啶类药物 : 为新研发的 P2Y12 受体拈抗剂 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚, 它对 P2Y12 受体的抑制作用是可逆的, 由于它独特的药效和药代动力学特性, 与氯吡格雷相比, [9] 它可提供更快和更完全的抗血小板作用, 抗血小板疗效强于氯吡格雷, 但出血风险略有升 [10] 高, 还有其他
![非噻吩吡啶类药物 : 为新研发的 P2Y12 受体拈抗剂 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚, 它对 P2Y12 受体的抑制作用是可逆的, 由于它独特的药效和药代动力学特性, 与氯吡格雷相比, [9] 它可提供更快和更完全的抗血小板作用, 抗血小板疗效强于氯吡格雷, 但出血风险略有升 [10] 高, 还有其他](/thumbs/91/105066477.jpg "非噻吩吡啶类药物 : 为新研发的 P2Y12 受体拈抗剂 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚, 它对 P2Y12 受体的抑制作用是可逆的, 由于它独特的药效和药代动力学特性, 与氯吡格雷相比, [9] 它可提供更快和更完全的抗血小板作用, 抗血小板疗效强于氯吡格雷, 但出血风险略有升 [10] 高, 还有其他")
2013 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 一 前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药 物相关临床试验结果, 综合美国心脏病学学会基金会 ( ACCF)/ 美国心脏协会 ( AHA) 欧洲 心脏病学学会 (ESC) 心血管造影和介入治疗学会 ( SCAI) 欧洲卒中组织等权威机构发布的 最新指南, 中华医学会心血管病学分会
中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年 月第 卷第 期!"#$#!$%& " & $" $ ; 图 急性冠脉综合征诊治流程 诊断方法推荐 建议结合患者病史 症状 生命体征和体检发现 心电图和实验室检查, 作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层 心电图 建议患者就诊 ( 或! ) 后 内行
中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年 月第 卷第 期!"#$#!$%& " & $" $ 86 标准与指南 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 急性冠脉综合征 (# #$$( )($*, ) 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征, 涵盖了 段抬高型心肌梗死 (+,)-* ".$ *($#"
材料 方法
生物技术通报 姜燕 采用鼠抗人血红蛋白 单克隆抗体 和胶体金标记鼠抗人血红蛋白 单克隆抗体 及对照抗体羊抗鼠 利用双抗体免疫夹心反应原理特异性地结合人血红蛋白抗原 在 内可得到胶体金显色结果的原理研制便潜血单克 隆一步法胶体金检测试卡 用于诊断因各种原因引起的消化道出血疾病 应用杂交瘤技术制备两株鼠抗人血红蛋白 抗 体 方法检测 效价 免疫胶体金技术制备胶体金检测试卡 法检测 效价的结果显示 鼠抗人
Untitiled
国内统一刊号 CN 22-0016 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 20 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 7 月 第 30 卷总第 602 期 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY
儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向 全国统考
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生上线考生名单 准考证号 报考专业 外语政治 业务 1 业务 2 总分 报考类别 考试方式 备注 103357000912484 72 72 242 0 386 非定向 全国统考 103357000912003 71 72 242 0 385 非定向 全国统考 103357000911503 77 73 234 0 384 非定向 全国统考 103357000911098
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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会 慢性乙型肝炎防治指南 年更新版 中华实验和临床感染病杂志
围血管病和动脉斑块病史 ) 年龄 65~74 岁和女性分别为 1 分 ; 年龄 75 岁 既往卒中 / 短暂性脑缺血发作 (TIA)/ 血栓栓塞分别为 2 分 与 CHADS2 评分相比,CHA2DS2-VASc 评分 分数范围更广 (0~9 分 ), 包含了更多的危险因素 ( 女性 年龄 65~7
如何权衡心房颤动抗凝治疗的血栓与出血风险 栾红 宁夏回族自治区人民医院心血管内科 一名 64 岁男性患者, 主诉高血压 20 年 心悸 气短半个月, 以高血压 房颤 心功能 3 级收住院, 入院后 60 min 突然出现意识不清, 伴叹息样呼吸, 随即颜面青紫, 积极抢救 后行头颅 CT 检查提示为右侧大面积脑梗死, 最终成为植物人 这个病例提示房颤导致脑卒 中患者致残率高 死亡率高 心房颤动 (
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急性冠脉综合征的规范化处理 华中科技大学附属同济医院胸痛中心心内科周强 冠心病的分类 原发心源性猝死 心绞痛 ( 劳力 自发 变异 微血管性 ) 心肌梗死 (ST 段上抬, 非 ST 段上抬型 ) 心力衰竭及心律失常 无症状性心肌缺血 急性冠脉综合征 (ACS) 经典定义 1 2 不稳定心绞痛 (UA) ST 段不抬高的急性心梗 (NSTEMI) 3 ST 段抬高的急性心梗 (STEMI) 急性冠脉综合征
全国数据
中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 管 理 浙 江 数 据 汇 报 宁 波 市 第 一 医 院 浙 江 大 学 宁 波 医 院 宁 波 市 心 脑 血 管 病 临 床 防 治 指 导 中 心 王 胜 煌 中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 项 目 浙 江 省 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 成 果 分 享 全 面
干细胞和再生医学 科学学位 免考 免考 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 85 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 69 非定向 护理学 科学学位 免考 免考 非定向 护理学 科学学位
2018 年秋季报考博士上线考生名单 序号 准考证号 报考专业名称 学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别 备注 1 180371 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 2 180393 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 3 180427 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 4 180436 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 5 180474
为 COR 和 LOE 的图解, 同时也为各 COR 推荐规范的编写给出了提示性短句 在这一方法论中新增将 COR III 级的推荐规范就其对患者是 无益 或者 有害 进行了区分 此外, 考虑到比较效果的研究数量的增加, 编写推荐规范时, 某治疗或策略与其他方案比较的推荐规范的比较性动词和建议的短语
2013 ACCF/AHA ST 段抬高心肌梗死指南 前言 在对应用于疾病的检测 治疗以及预防的药物 器材及操作相关的证据进行评估时, 医疗行业应该扮演核心角色 如果应用得当, 利用治疗方案和操作的收益和风险方面的可用数据进行专家分析, 可以提高医疗护理的质量, 优化病人转归, 还可通过将医疗资源用于最有效的策略上来减少开支 通过对临床证据进行有条理, 有指向的全面回顾可产生出临床实践指南, 从而辅助医生对每位患者选择最佳的治疗策略
女 中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科 神经系统疾病临床研究 女 中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科 脾胃病临床研究 女 中医七 11 第一临床医学院 ( 江
2011 级七年制专业选择 5+3 培养模式学生录取结果 学号 性别 班级 录取医院 录取专业 录取专业名称 录取方向名称 032011142 女 中西七 111 南京市中医院 105701 中医内科 039011115 女 中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科 肿瘤临床研究 032011108 女 中西七 111 江苏省省中西医结合医院 105709 中西医结合临床
抗血小板治疗与
ACS 特殊患者 抗血小板治疗策略探讨 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院 ACS 患者 : 通常面临的临床实际情况 如 : 约 5%ACS 患者支架置入一年内接受手术治疗 出血 血栓形成 出血 : 抗血小板作用 Tracy Wang, presented at ACC 30th Mar, 2009 血栓形成 : 支架内皮化不充分 围手术期高凝状态 中断抗血小板治疗 输血 出血是 ACS 患者 30
PowerPoint 演示文稿
房颤抗凝治疗中的出血风险评估与处理对策 傅国胜浙江大学医学院附属邵逸夫医院 目录 从实践数据看抗凝治疗的出血风险 抗凝患者的出血风险评估 抗凝患者的出血风险处理对策 担心出血是中国抗凝比例低的重要原因 Garfield AF 研究显示未服用抗凝治疗的患者中半数为医生选择, 很大程度与缺乏有效的长期管理而担心安全性有关 中华心血管病杂志. 2014,42(10):846-850. NOACs 与密切监测
: 2 A B C D E ( ) 1 2 3 4 5 6 140 Hg / 90 Hg 50% 1/3 2-3 3-5 10 7.0mmol/L 2 11.1mmol/L 5.72mmol/L 1.70mmol/L (BMI) = (cm) 105 = (kg) / (m) 2 10%
治疗孰优孰劣, 而应该着眼于动脉粥样硬化性疾病的病理基础和病情转归, 个体化地为患者选择最佳的治疗方案, 以使稳定性冠心病患者最大获益 二 PCI 围手术期抗血小板药物治疗 指南 建议, 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCI 前服用 mg 阿司匹林 (Ⅰ/A), 以往未服用阿
经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗 韩雅玲徐凯 由中华医学会心血管病学分会和 中华心血管病杂志 编委会专家修订的 经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009) ( 以下简称 指南 ) 已于今年 1 月份发表 [1] 指南 是在 2002 年 经皮冠状动脉介入治疗指南 的基础上, 根据近年来国内外循证医学证据, 参考国内外指南, 结合我国临床实践, 经专家组成员数次充分讨论, 达成共识之后修订的, 反映了近年来经皮冠状动脉介入治疗
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病 歷 號 碼 公 教 人 員 保 險 證 明 書 請 先 詳 閱 背 面 之 說 明 及 本 保 險 給 付 標 準 後, 出 具 本 證 明 書 及 其 部 位 詳 況 被 保 險 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號 服 務 機 關 名 稱 通 訊 地 址 聯 絡 電 話 疾 病 或 意 外 傷 害 發 生 之 時 間 地 點 原 因 病 人 病 情 尚
2015ACS-NSTE_Chinese_cover01
欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 2015 欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南 * ES Pocket Guidelines 2015 ES Guidelines for the Mngement of cute oronry Syndromes in Ptients Presenting without Persistent ST-segment Elevtion*
B * * 1
HEM-6021 目录...1...5...7...9...11...13...15...17...21...23...25...27 Q&A...31...41...43...46...48...49...50... B * * 1 2 2 3 3 4 5 1 2 3 72 300 4 5 6 6 / 7 mmhg/kpa 8 11 13 17 21 23 9 24 25 21 10 1 2 3
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quanyongxiang@vip.sina.com 6% 12% % % % % % 12% % 36% * * % 1.6 3.0 / 1979 1991 2002 2010 10.8 16.3 19.3 34.7 6.2 11.1 18.6 32.9 2002 2010 % % 41.1 35.1 30.2 28.2 24.7 25 22.5 20.4 17.4 9.7 6.1 3.5 2002
Microsoft Word - 子宮頸癌衛教手冊103年修訂_QR code_.doc
子宮頸癌衛教手冊 長庚醫療財團法人 編印 本 著 作 非 經 著 作 權 人 同 意, 不 得 轉 載 翻 印 或 轉 售 著 作 權 人 : 長 庚 醫 療 財 團 法 人 目 錄 壹 前言 1 貳 什麼是子宮頸癌 1 參 分類 1 肆 高危險因子 2 伍 狀及檢查方法 3 陸 常見轉移部位 5 柒 分期 5 捌 預後 6 玖 治療方式 6 拾 常見副作用及處理方法 7 拾壹 結論 11 拾貳 建議看診科別
兽医临床诊断学实验指导
兽 医 临 床 诊 断 学 实 验 指 导 河 北 科 技 师 范 学 院 动 物 科 学 系 临 床 兽 医 学 实 验 室 2009 年 2 月 目 录 学 生 实 验 守 则... 3 实 习 一 动 物 的 接 近 保 定 和 基 本 检 查 法...4 实 习 二 临 床 基 本 检 查 法 及 一 般 检 查...10 实 习 三 循 环 系 统 的 临 床 检 查...15 实 习 四
肌电图规范化检测和临床应用共识修订版 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图 与临床神经生理学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(11) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.
說 明 會 內 容 全 民 健 保 暨 施 行 細 則 修 正 之 承 保 重 點 與 案 例 說 明 二 代 健 保 實 施 後 就 醫 權 益 更 有 保 障 補 充 保 險 費 知 識 自 我 檢 測 及 討 論 附 錄 全 民 健 康 保 險 保 險 費 負 擔 金 額 表 ( 四 )- 職
第 二 三 類 投 保 單 位 二 代 健 保 實 務 說 明 會 行 政 院 衛 生 署 全 民 健 康 保 險 局 南 區 業 務 組 說 明 會 內 容 全 民 健 保 暨 施 行 細 則 修 正 之 承 保 重 點 與 案 例 說 明 二 代 健 保 實 施 後 就 醫 權 益 更 有 保 障 補 充 保 險 費 知 識 自 我 檢 測 及 討 論 附 錄 全 民 健 康 保 險 保 險 費
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弋 矶 山 药 讯 ( 内 部 刊 物 仅 供 交 流 ) 药 闻 药 事 目 录 安 徽 省 出 台 药 学 服 务 工 作 指 导 意 见 中 国 药 品 综 合 评 价 指 南 参 考 大 纲 第 二 版 面 世 CFDA 发 布 公 告 加 快 临 床 急 需 药 品 审 批 CFDA 撤 销 14 起 篡 改 审 批 内 容 违 法 广 告 批 准 文 号 2015 年 第 4 期 ( 季
中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 12 期 中国循证指南共识 51 手术患者验证, 仅用于外科手术风险的评价 以上评分标准及推荐级别详见表 l 2 心脏团队讨论决策建议由心血管内科 心脏介入和心外科医生组成心脏团队, 对患者的临床及影像学资料进行评价, 对复杂病变患者共同制定
50 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 12 期 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 ( 简本 ) 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 简称冠心病 ) 是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一, 其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死 心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄
幻灯片 1
房颤抗凝 Why? When? How? 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 张澍 房颤与卒中 I. 房颤增加 4-5 倍的卒中发生率 II. 卒中是房颤最常见和严重的并发症 III. 卒中亦可在无症状的房颤患者中发生 IV. 即便是接受节律控制, 房颤患者仍然存在较高的卒中风险 10 8 6 4 2 0 卒中的年发生率 (%) Low Risk 永久性房颤 阵发性房颤 Moderate
对象 方法
艾永飞 赵连友 章 燕 薛玉生 赵小燕 侯小玲 景晓娟 高血压 血管加压素 一氧化氮 氨氯地平 替米沙坦 对象 方法 统计学处理 一般资料及血压 各组药物降压效果比较 表 治疗前后各组血压 心率的比较 用药时间和剂量对血压达标率的影响 表 用药时间和剂量对各组血压达标率的影响 治疗前后各组血浆 含量的变化 图 治疗前后各组血浆 含量的变化 治疗前后各组血浆 含量的变化 图 治疗前后各组血浆 含量的变化
卫生部临床路径应用指南（征求意见稿）
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径 (2009 年版 ) 一 慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为慢性稳定性心绞痛 (ICD-10:I20.806) 行冠状动脉内支架置入术 (ICD-9-CM-3:36.06/36.07) ( 二 ) 诊断依据 根据 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 ( 中华医学会心血管病学分会,2007 年 ) 及 2002 年 ACC/AHA
内容 胸痛中心依据指南, 提出缩短救治时间, 规范化药物治疗 最新 ACS 指南对 缩短救治时间, 规范药物治疗 的推荐 总结
从中国胸痛中心质量考核指标看 ACS 患者的综合管理 海军军医大学第二附属医院梁春 内容 胸痛中心依据指南, 提出缩短救治时间, 规范化药物治疗 最新 ACS 指南对 缩短救治时间, 规范药物治疗 的推荐 总结 China PEACE 研究 : 十年间, 直接 PCI 比例增加, 院内死亡率未获改善 直接 PCI 患者 (%) 直接 PCI 患者比例 P
前 言 为 保 证 同 等 学 力 人 员 申 请 硕 士 学 位 质 量, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 关 于 授 予 具 有 研 究 生 毕 业 同 等 学 力 人 员 临 床 医 学 口 腔 医 学 和 中 医 硕 士 专 业 学 位 的 试 行 办 法 的 通 知 ( 学 位 [20
同 等 学 力 人 员 申 请 中 医 硕 士 专 业 学 位 学 科 综 合 水 平 全 国 统 一 考 试 大 纲 1 前 言 为 保 证 同 等 学 力 人 员 申 请 硕 士 学 位 质 量, 根 据 教 育 部 关 于 印 发 关 于 授 予 具 有 研 究 生 毕 业 同 等 学 力 人 员 临 床 医 学 口 腔 医 学 和 中 医 硕 士 专 业 学 位 的 试 行 办 法 的 通
Diapositive 1
如何辨证看待抗凝药物的差别? 内容纲要 新的凝血机制解读 回顾指南, 回顾 ACS 抗凝循证之路 依诺肝素 VS 磺达肝葵钠 科学审视 OASIS 与 SYNERGY,ExTRACT-TIMI25 依诺肝素同其他低分子肝素的区别 : 工艺差别 - 药理学药代动力学差别 - 临床疗效差别 2 一 新的凝血机制解读 3 接触性血栓的形成 4 肝素类药物作用机制示意图 5 肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性
236 中国临床保健杂志 2017 年 6 月第 20 卷第 3 期 ChinJClinHealthc,June2017,Vol.20,NO.3 bothclandalgroupthanthatincsandasgroup[(11.54±0.89)flvs.(10.05±1.09)fl,(11.29
中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 Ｃ ＪＣ Ｈ Ｊ Ｖ ＮＯ 论著 平均血小板体积在高风险冠状动脉介入治疗患者中 对抗血小板治疗低反应的预测价值 李梦云 丁晓梅 孔祥勇 陈鸿武 朱红军 赵家鑫 安徽医科大学附属省立医院心内科 合肥 摘要 目的 通过分析行高风险冠状动脉介入治疗 ＰＣＩ 的患者中 其平均血小板体积 ＭＰＶ 与抗血 小板药物 阿司匹林及氯吡格雷 反应性的关系 以期了解 ＭＰＶ对两种药物治疗低反应的预测价值
2012 版 欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 M-STEM 更多信息请访问 : 欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 ST 段抬高型急性心肌梗死患者的诊疗指南 * 欧洲心脏病学会 (ES)ST 段抬高型急性心肌梗死患者诊疗指南工作组 ES 协会 : 欧洲心脏超声协会 (Eropean ssociation of Echocardiography,EE) 欧洲心血管预防协会 (European ssociation
复旦学报 医学版 低剂量替格瑞洛治疗稳定型冠心病患者的疗效及安全性评价 李康博 刘晓坤 张 琦 韩全乐 华北理工大学附属唐山工人医院心血管科 唐山 摘要 目的 评价低剂量替格瑞洛治疗稳定型冠心病 # # /0 患者的疗效及安全性 方法 采用随机平行对照的方法入选 /0 患者 例 分别给予替格瑞洛 '
复旦学报 医学版 低剂量替格瑞洛治疗稳定型冠心病患者的疗效及安全性评价 李康博 刘晓坤 张 琦 韩全乐 华北理工大学附属唐山工人医院心血管科 唐山 摘要 目的 评价低剂量替格瑞洛治疗稳定型冠心病 ##/0 患者的疗效及安全性 方法 采用随机平行对照的方法入选 /0 患者 例 分别给予替格瑞洛 '" 次 次 日 " 或氯吡格雷 '" 次 次 日 " 两组均联合应用阿司匹林 '" 次 次 日 疗程 个月
目 录
药 学 简 讯 ( 内 部 刊 物 ) 季 刊 2011 年 12 月 改 版 药 事 管 理 目 录 我 国 高 警 示 药 品 推 荐 目 录 2015 版 (1) 主 管 单 位 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 主 办 单 位 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 药 学 部 名 誉 主 编 高 亚 主 编 仵 文 英 副 主 编 张 抗 怀 王 娜 本 期 责 任
幻灯片 1
无法血运重建冠心病的药物治疗 王伟民教授 北京大学人民医院 冠心病的治疗 生活方式干预 药物治疗 冠心病 PCI CABG 不能进行血运重建的冠心病 冠状动脉严重弥漫性病变 钙化 细小等, 解剖结构难以进行血运重建 多次 PCI 或 CABG 后 合并严重的全身多器官疾病 : 如重度心衰 肿瘤 感染等 存在 PCI 或 CABG 禁忌证 这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛 心肌梗死 心功能不全等困扰,
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HELLP 20 20 36 4 36 9 1 3 9 7 2 3 4 5 1 2 1 2 36 3 3 1 2 3 B 4 1 2 1 500 2 140/90 mmhg 3 3 4 B 5 6 32 36 1 2 3 137 42 2 2500 3 4 1 Apgar 3 5 6 7 8 1 1 2 B 5 2 1 2 B 3 20 24 28 3 1 B 2 30 /12 10 /12 3
氯吡格雷的药物相互作用
氯吡格雷在冠心病中的应用及药物 相互作用 孙福成 内容 氯吡格雷临床应用 ; 氯吡格雷药物相互作用 ; 新型抗血小板药物简介 ; 2011 年 ACC/AHA 关于 UA/NSTEMI 指南解读 ; 目前问题 ; Clopidogrel FDA 批准用于降低下列情况时的血栓事件 : 新近心肌梗死 ; 卒中 ; 确诊的外周动脉疾病 ; NSTEMI 患者 ; PCI 术后 ; 2009 Focused
一學就會，空間醫學實修大全
郭 氏 觀 舌 與 養 生 臨 床 養 生 案 例 參 考 郭 志 辰 / 著 良 辰 文 化 事 業 出 版 觀 舌 與 本 草 圖 譜 一 舌 尖 診 斷 與 用 藥 一.1 舌 尖 尖 舌 苔 2 郭 氏 觀 舌 與 養 生 I. 舌 上 焦 養 生 參 考 1-1 舌 尖 尖 舌 舌 尖 尖 舌 苔 就 像 桃 形 一 樣, 稱 為 桃 形 舌 苔, 主 要 是 任 脈 到 督 脈 能 量
(5) NCDR CathPCI 风险计分开发用于预测 PCI 患者的风险, 而且应该仅用于该种临床情况 (6) ACEF 为年龄 肌酐 射血分数计分模式, 仅包含三种变量因素, 是一种简单的计分方法, 从手术人群资料开发 其证实同样可预测 PCI 患者死亡率 (7) 临床 SYNTAX 积分是 A
梁峰 :2014 年 ESC/EACTS 关于心肌血管重建术的临床指南 2014 ESC/EACTS GUIDELINES ONMYOCARDIAL REVASCULARIZATION 首都医科大学大兴医院心内科教授, 主任医师梁峰胡大一方全沈珠军 在庆祝首例冠状动脉旁路移植术 (CABG)60 周年以及首例冠脉介入治疗 47 周年之际, 欧洲心脏病学会 / 欧洲心胸外科协会 (ESC/EACTS)
肺 癌 筛 查 及 早 诊 早 治 技 术 方 案 本 项 目 在 天 津 大 港 和 云 南 宣 威 县 开 展 肺 癌 筛 查 及 早 诊 早 治 工 作 鉴 于 肺 癌 病 因 学 预 防 的 重 要 性, 肺 癌 的 早 诊 早 治 工 作 应 与 其 紧 密 结 合 进 行 筛 查 对 象
肺 癌 筛 查 及 早 诊 早 治 技 术 方 案 目 录 题 目 目 录 1 第 一 节 技 术 方 案 2-12 第 二 节 并 发 症 及 处 理 12-15 第 三 节 知 情 同 意 书 16-18 第 四 节 基 线 调 查 用 表 19-20 第 五 节 肺 癌 筛 查 及 早 诊 早 治 用 表 21-44 第 六 节 工 作 考 核 指 标 及 用 表 45-47 第 七 节 肺
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B B (a) (b) 2015 10 31 2012 122013 10 112 113 B 2.1 B 2.3 3 B 2.3 B 13 114 6 30 2013 2014 2015..... 4,642,356 16,760,656 24,411,458..... 56,269 60,865 61,749..... (1,974,812) (5,947,585) (9,172,310).....
专科疾病诊治（七）
...1...5...12...15...30...36...50...60...98... 127... 134... 139... 154... 172... 181... 187... 191... 200 I ... 205 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 h O 0.5 1 2 3 6.9 11.1 10.5 8.3 6.9
失眠防治（四）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...3...4...5...8... 11...12...14...15...16...18...20...21...25...27...29...30...32 I ...32...33...36...37...38...41...44...46...49...54...55...58...60...65...66...69...70...73...84...85...88
慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版 ) 作者 : 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 作者单位 : 刊名 : 中华结核和呼吸杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年, 卷 ( 期 ): 2013,36(4) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhjhhhx201304007.aspx
海南医学 2012 年第 23 卷第 24 期 Vol.23 No.24 December 2012 若不能应用, 可选用其他抗血小板药物, 如氯吡格雷 (3) 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) : 如 无禁忌证, 尽快给予负荷量 150~300 mg 急性 ST 段 抬高型心
海南医学 2012 年第 23 卷第 24 期 综 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.055 述 心血管疾病临床抗栓治疗的新进展 许晋川 高 照 海南省人民医院医疗保健中心 海南 摘要 海口 570311 冠心病 房颤是临床心血管疾病的常见病 其心衰 心律失常 缺血性卒中等并发症的高致残率 致死率严重危害着患者的生活质量和生命安全 而抗栓药物 包括抗血小板和抗凝药物
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 ( 草案 ) 作者 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组 作者单位 : 刊名 : 国际呼吸杂志 英文刊名 : International Journal of Respiration 年, 卷 ( 期 ): 2012,32(22) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_gwyx-hxxt201222001.aspx
HEM-1000(A)#11 CS.qxd
XXXXXXXX XXXXXXXXXXX YZB/ 0047-2003 Q/OMD 08-2003 [2001]0032 HEM-1000... 1... 4... 5... 7... 9... 11... 13... 15... 19... 21... 22 Q&A... 25... 32... 33... 35... 37... 38... 38 /... B II 1 AC AC220V AC
8 中华老年病研究电子杂志 2015 年 11 月第 2 卷第 4 期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),November 2015,Vol.2,No.4 心房颤动抗凝治疗指南解读 指南与共识 姜河 耿婕 心房颤动 ( 以下简称房颤 ) 是最常见的
8 中华老年病研究电子杂志 2015 年 11 月第 2 卷第 4 期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),November 2015,Vol.2,No.4 心房颤动抗凝治疗指南解读 指南与共识 姜河 耿婕 心房颤动 ( 以下简称房颤 ) 是最常见的心律失 常之一, 根据 2012 年欧洲心脏病协会 (European Society of Cardiology,ESC)
封面
中国卒中杂志 2017年4月 第12卷 第4期 355 指南与共识 2016年欧洲心脏病学会心房颤动 管理指南 节选 一 译者及校译者 张玮艺 余萍 张潇潇 时彦莹 王子璇 王春雪 关键词 指南 心房颤动 抗凝药物 维生素K拮抗剂 左心耳封堵术 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2017.04.015 9 心房颤动 atrial fibrillation AF 患者的卒 疗几乎可为所有AF患者带来临床净获益
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第 三 章 家 庭 常 用 护 理 技 术 护 理 技 术 是 挽 救 生 命 减 轻 痛 苦 恢 复 功 能 延 缓 衰 老 的 服 务 手 段 这 些 技 术 不 仅 在 医 院 中 经 常 运 用, 在 家 庭 保 健 工 作 中 也 是 不 可 缺 少 的 学 习 一 些 常 用 的 家 庭 护 理 技 术, 可 以 满 足 家 庭 成 员 卫 生 保 健 的 需 要 第 一 节 生 命 体
第 2 版 现状篇 早期和长期抗血小板治疗可改善 ACS 患者临床转归 阜外心血管病医院 杨跃进 早期给予氯吡格雷 ACS 患者更早获益 匹林在内的标准治疗基础上加用氯吡格 剂量后 6 小时的血小板聚集抑制率, 可 1 氯吡格雷起效迅速,4 小时即有明显疗效 C U R E 研究证实,AC S 患者
ACS 抗血小板治疗特刊 第 1 版 ACS 非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 心血管网 : 胡教授, 很高兴采访您, 这次我们出台了专门针对非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识, 其实最近也有不少新的关于 ACS 的指南, 如 ESC, ACC 都有一些新的指南出台 我们这次出台的中国专家共识, 与国际的指南相比有什么优势? 请您谈谈出台共识的意义 胡大一教授 : 这次提出的中国专家共识,
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ACCF/AHA 2013 年急性 ST 段抬 高心肌梗死 (STEMI) 指南解读 JACC 2013;61(4) http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.019 卫生部北京医院心内科孙福成 ACCF/AHA 美国心脏病基金会 / 美国心脏协会, 同 美国急诊医师协会及美国冠脉造影及冠 脉介入治疗学会联合发布 ; 概览 12 sections and 63
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院 神经病学 00 不区分 神经内科 大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分 内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院
子宫颈癌早诊早治技术方案.doc
1 2 3 4 100% 70% 90% 90% 95% X X X X 100% 50% 80% 80% 95% 5 6 7 8 9 10 30-59 VIA.VILI = CIN II 11 12 13 14 15 16 17 .VILI 30-59 VIA 18 = CIN II 19 20 21 0-1- 5-10- 15-20- 25-30- 35-40-
Chin J Cardiol December 2002 Vol. 30 No. 12 PCI( a ) g3 PTCA PCI ( b AMI ) g (LBBB) 12 h PCI PCI 12 h PCI 50 % ( ) () (CCS 36 h ST )
2002 12 30 12 Chin J Cardiol December 2002 Vol. 30 No. 12 707 (PCI) 20 PCI 1977 Gruentzig > (PTCA) : (1) (2) PTCA (3) (4) (5) (6) (CABG) PCI PTCA : 100037 PCI PCI PCI PCI PTCA PTCA PCI 1984 PTCA PTCA PCI
