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蟹雍
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1 2012 版欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 M-STEM 更多信息请访问 :

3 欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 ST 段抬高型急性心肌梗死患者的诊疗指南 * 欧洲心脏病学会 (ES)ST 段抬高型急性心肌梗死患者诊疗指南工作组 ES 协会 : 欧洲心脏超声协会 (Eropean ssociation of Echocardiography,EE) 欧洲心血管预防协会 (European ssociation for ardiovascular Prevention, EPR) 欧洲心律协会 (European Heart Rhythm ssociation,ehr) 欧洲经皮心血管介入治疗协会 (European ssociation of Percutaneaous ardiovascular nterventions,ep) 及欧洲心力衰竭协会 (Heart Failure ssociation,hf) 工作组 : 心脏急症监护组心血管药理及药物治疗组及血栓组委员会 : 心血管影像委员会心血管护理及辅助专业委员会心血管一级护理委员会及心血管外科委员会 ES Veronica Dean, atherine Despres, Nathalie ameron - Sophia ntipolis, France 特别感谢 ogdan. Popescu 为本指南所作出的宝贵贡献 * 本袖珍手册改编自欧洲心脏病学会 ST 段抬高型急性心肌梗死诊疗指南 (European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs215) 1

4 目录 1. 前言 4 2. 引言急性心肌梗死的定义 ST 段抬高型心肌梗死的流行病学 5 3. 急诊治疗初始诊断缓解疼痛呼吸困难及焦虑心脏骤停入院前诊疗流程再灌注治疗 STEM 急性期高血糖的治疗住院期间及出院时的治疗冠脉监护病房 (U) 的处理流程及监测风险评估及影像学检查存活心肌的评估 STEM 的常规治疗 STEM 后的并发症血流动力学及心律异常心脏并发症 36 2

5 S : 急性冠状动脉综合征 Hb1c : 糖化血红蛋白 1c DP : 二磷酸腺苷 i.v. : 静脉注射 aptt : 活化部分凝血活酶时间 P : 主动脉内球囊反搏泵 R : 血管紧张素受体拮抗剂 R : 梗死相关动脉 b.i.d : 每天 2 次 Lab : 导管室 M : 体重指数 L : 左束支传导阻滞 MS : 金属裸支架 LV : 左心室 NP : 型利钠肽 LVD : 左心室辅助装置 D : 冠状动脉疾病 NSTE-S : 非 ST 段抬高型急性冠 H 2 DS 2 -VSc: 心力衰竭高血压状动脉综合征年龄 75 岁 (2 分 ) 糖尿病卒中(2 p.o. : 口服分 ) 血管疾病年龄 65 ~ 74 岁及 P : 经皮冠状动脉介入治疗性别 ( 女性 ) PRMRY P : 直接经皮冠状动脉 HDS 2 : 心力衰竭高血压年龄介入治疗糖尿病卒中 (2 分 ) R : 右束支传导阻滞 K-M : 肌酸激酶同工酶 r-p : 瑞替普酶 PG : 实践指南委员会 S. : 皮下注射 DPT : 双联抗血小板治疗 STEM :ST 段抬高型心肌梗死 DES : 药物洗脱支架 t-p : 组织凝血酶原激活物 EG : 心电图 T : 短暂性脑缺血发作 EMS : 急诊医疗系统 TNK-tP : 替奈普酶 ES : 欧洲心脏病学会 UFH : 普通肝素 FM : 首次医疗接触 VF : 心室颤动 GP : 糖蛋白 VT : 室性心动过速 3

6 1. 1. a / / / / / / b / / / 2. 4

7 急性心肌梗死的诊治在不断发生重大的改变好的临床实践应基于良好的临床研究所提供的充分证据由于近年来针对新的治疗方法开展了大量的临床研究, 并考虑到新的诊断性检测手段的应用, 欧洲心脏病学会 (ES) 决定适时更新之前的指南并指派了工作组必需认识到的是, 即便是设计极为严谨的临床研究, 也需全面解读其研究结果, 而治疗方案的选择可能受限于已有的资源实际上, 成本 - 效益已成为治疗决策中日益重要的问题本指南适用于存在心肌缺血症状和心电图 (EG) 有持续性 ST 段抬高的患者 3. 检测到心肌生物标志物水平 ( 首选肌钙蛋白 ) 上升和 / 或下降, 其中至少有 1 个值超过参考值上限的第 99 百分位数, 且合并以下情况之一 : 缺血症状新发或疑似新发的有意义的 ST-T 改变或新发 L EG 出现病理性 Q 波影像学证据提示新发的存活心肌丢失血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓心脏性死亡伴有提示心肌缺血的症状, 疑似新发 EG 改变或新发 L, 应除外在血中出现心肌生物标志物或心肌生物标志物含量升高前已死亡的患者 EG = 心电图 ;L = 左束支传导阻滞 a 排除血管重建引起的心肌梗死或既往心肌梗死患者 2.2 ST 冠状动脉疾病 (D) 是全世界范围内最常见的导致死亡的原因每年有超过 700 万患者死于 D, 占全部死亡的 12.8% 近期数项研究证据指出, 随着再灌注治疗直接经皮冠状动脉介入治疗 ( 直接 P) 新 5

8 型抗血栓治疗及二级预防更广泛的应用,ST 段抬高型心肌梗死 (STEM) 后急性期和长期死亡率有所下降, 但死亡率仍较高对所有疑似 STEM 的患者应尽快开始 EG 监测首次医疗接触 (FM) 时应尽快进行 12 导联 EG 检查并作出诊断急性心肌梗死的 ST 段抬高通常表现为 2 个相邻导联出现 J 点抬高 :40 岁以下男性为 0.25 mv,40 岁以上男性为 0.2 mv ; 女性出现 V 2 ~ V 3 导联 0.15 mv 和 / 或在其他导联 0.1 mv 附加的导联, 如 V 7 V 8 及 V 9 导联, 在某些特定患者中有助于明确诊断存在左束支传导阻滞 (L) 的患者难以通过 EG 诊断急性心肌梗死, 但存在明显 ST 段异常的患者通常可拟诊为急性心肌梗死来源于溶栓临床研究的既往数据显示, 再灌注治疗可使 L 和疑似心肌梗死的患者整体获益然而, 在急诊室接受评估的 L 患者大多并无急性冠脉闭塞, 也无需行直接 P 急性期需常规检测血清标志物, 但无需等待结果后再开始再灌注治疗 4. FM 时应尽快行 12 导联 EG 检查, 时间延迟应 10 min 所有疑似 STEM 患者应尽快开始 EG 监测急性期推荐常规监测血清标志物, 但无需等待结果后再开始再灌注治疗高度怀疑下壁基底部心肌梗死 ( 回旋支闭塞 ) 者, 应考虑加行后壁导联 (V 7 ~ V 9 导联抬高 0.05 mv) a 6

9 4. 超声心动图有助于明确不确诊病例的诊断, 但不应因此延迟血管造影 EG = 心电图 ;FM = 首次医疗接触 ;STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 5. EG L 心室起搏心律患者的 ST 段抬高未达诊断标准但持续存在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死 avr 导联 ST 段抬高 EG = 心电图 ;L = 左束支传导阻滞 b 静脉内滴定使用阿片类药物适用于缓解疼痛吸氧适用于伴有缺氧 (SaO 2 < 95%) 呼吸困难或急性心力衰竭的患者极度焦虑患者可考虑使用镇静药 i.v. = 静脉注射 ;SaO 2 = 血氧饱和度 a 推荐类别 ; b 证据水平 a 3.3 许多死亡发生于 STEM 的最初几个小时内, 多因心室颤动 (VF) 所致由于这类心律失常多出现于起病早期, 相关死亡多发生于院外对于心脏骤停复苏成功心电图显示 ST 段抬高的患者, 可考虑行以直接 7

10 P 为目的的即刻冠状动脉造影检查因为心脏骤停患者的冠状动脉闭塞发生率较高, 且心脏骤停后很难通过 EG 得出明确诊断, 因此对于心脏骤停后高度疑似进展性心肌梗死的患者应立即进行冠状动脉造影检查 7. 诊治疑似心肌梗死患者的所有医护人员都应接受过心脏生命支持技术的培训, 需配备除颤设备推荐所有疑似心肌梗死的患者在 FM 时开始 EG 监测推荐心脏骤停复苏后昏迷或深度镇静患者及早开始低温治疗推荐心脏骤停复苏后 EG 提示 STEM 的患者立即接受冠状动脉造影检查, 以确定是否开始直接 P 心脏骤停复苏后 EG 未提示明显 ST 段抬高, 但高度疑似进展性心肌梗死的存活患者, 应考虑行以直接 P 为目的的即刻冠状动脉造影检查 EG = 心电图 ;FM = 首次医疗接触 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 a 3.4 最大程度地缩短治疗延迟时间可改善预后此外, 治疗延迟时间是评估 STEM 诊疗质量最简单易得的指标, 因此, 每家收治 STEM 患者的医院都应记录这一指标, 并进行常规监测, 以确保和维持这一简易的诊疗质量指标达到要求 STEM 的诊疗延迟时间包括多个组分, 且有数种记录和报告方法为了简化, 建议如图 1 所示进行描述和报告 8

11 1 STEM 出现症状 FM 明确诊断再灌注治疗 10 min 患者延迟系统延迟至再灌注治疗的时间如行直接 P, 导丝经过罪犯动脉时如溶栓, 开始快速推注或输注时所有的治疗延迟时间均相对于 FM( 首次医疗接触 ) 而言 9

12 2. 24h P 最好 < 60 min P P 最好 90 min ( 若患者就诊早, 则 60 min) 立即最好在 3 ~ 24h 10

13 Wijns STEM a EMS P <120 min P P 最好 30 min 立即转诊至 P 中心 ath = 导管室 ;EMS = 急诊医疗系统 ;FM = 首次医疗接触 ; P = 经皮冠状动脉介入治疗 ;STEM = ST 段抬高型心肌梗死所有的治疗延迟时间均相对于 FM( 首次医疗接触 ) 而言 a 根据患者病史和 EG 明确诊断的理想时间应在 FM 的 10 min 内 11

14 8. 急救车队人员必须接受过培训, 且配备相应设备 ( 使用 EG 记录仪, 必要时还需要遥测技术 ) 以确认 STEM, 并能进行初始治疗, 包括可能的溶栓治疗入院前 STEM 患者的管理应基于区域的医疗网络, 以确保灌注治疗快速而有效地进行, 尽力使尽量多的患者接受直接 P 能行直接 P 的中心必须提供 24/7 服务, 并能在接到电话的 60 min 内尽快开始直接 P 所有参与救治 STEM 患者的医院及 EMS 必须记录及监测治疗延迟时间, 并应达到及维持以下质量目标 : 首次医疗接触至首次 EG 10 min 首次医疗接触至再灌注治疗 : 至溶栓治疗 30 min 至直接 P 90 min( 若患者出现症状 120 min 内就诊或直接到达可行 P 的医院, 则应 60 min) 所有 EMS 急诊科及冠脉监护病房需要有书面的最新版本的 STEM 诊疗流程, 最好以图表形式表达在不能行 P 的医院等待转诊行直接或补救性 P 的患者必须在适当的监护区域进行照护转诊至可行 P 的中心接受直接 P 的患者应跳过急诊室治疗, 直接转诊至导管室治疗 a EG = 心电图 ;EMS = 急诊医疗系统 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 12

15 3.5 直接 P 定义为未接受过溶栓治疗的 STEM 患者所接受的紧急经皮导管介入治疗, 如可快速实施, 这将是 STEM 患者首选的再灌注治疗策略 9. 症状出现 < 12 h ST 段持续抬高或 ( 疑似 ) 新发 L 的所有患者均适用再灌注治疗即使症状出现 > 12 h, 或疼痛及 EG 改变不明显, 但存在持续性缺血证据的患者, 适用再灌注治疗 ( 首选直接 P) 症状出现后 12 ~ 24 h 病情稳定的患者也可考虑接 b 受直接 P 症状出现 > 24 h 的冠状动脉完全闭塞无缺血症状的稳定患者 ( 无论是否行溶栓治疗 ) 不推荐常规行 P EG = 心电图 ;i.v. = 静脉注射 ;L = 左束支传导阻滞 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 a 推荐类别 ; b 证据水平 10. ST FM 至 EG 及确诊的最佳时间 10 min FM 至溶栓治疗的最佳时间 ( FM 至开 30 min 始溶栓 ) 在能行直接 P 的医院,FM 到直接 P 60 min 的最佳时间 ( 门 - 球囊时间 ) 90 min FM 至直接 P 的最佳时间 ( 对有大面积心肌梗死风险的早期就诊患者应 60 min) 120 min ( 对有大面积心肌梗死风险至直接 P 而非溶栓治疗的可接受时间的早期就诊患者应 90 min 若不能达到此目标, 应考虑溶栓治疗溶栓成功至血管造影的最佳时间 3 ~ 24 h FM = 首次医疗接触 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 13

16 初始治疗应仅处理梗死相关动脉经桡动脉途径能减少急性出血事件的发生直接 P 中, 药物洗脱支架 (DES) 比金属裸支架 (MS) 更能降低靶血管再次血管重建的风险 P 11. P 如在 FM 后 120 min 内可得到具有丰富诊疗经验的医疗团队的治疗, 优先推荐直接 P 作为再灌注治疗, 而非溶栓治疗严重急性心力衰竭或心源性休克患者适用直接 P, 除非预计 P 相关延迟时间过长, 且患者在出现症状后早期就诊 P 直接 P 推荐支架置入 ( 优于单纯球囊扩张 ) 除去心源性休克及假定罪犯病变 P 后仍持续存在心肌缺血的情况外, 直接 P 应仅限于罪犯血管由具有经桡动脉治疗丰富经验的术者进行操作, 应优先选择经桡动脉途径, 而非经股动脉途径若患者无长期 DPT 禁忌证 ( 需要口服抗凝药治疗, 或估计存在长期出血高风险 ), 且依从性好, 应优先选择 DES, 而非 MS 应考虑常规行血栓抽吸不推荐常规应用远端保护装置不推荐 ( 非休克患者 ) 常规应用 P a a a a MS = 金属裸支架 ;DPT = 双联抗血小板治疗 ;DES= 药物洗脱支架 ;P= 主动脉内球囊反搏泵 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 a 推荐类别 ; b 证据水平 14

17 行直接 P 的患者应在冠状动脉造影前尽早接受阿司匹林联合二磷酸腺苷 (DP) 受体阻滞剂的 DPT 治疗, 以及肠外抗凝治疗 12. P 推荐阿司匹林口服或静脉应用 ( 若无法吞咽者 ) 推荐阿司匹林加用 DP 受体阻滞剂选择包括 : 普拉格雷, 用于未使用过氯吡格雷, 无既往卒中 /T 史年龄 < 75 岁的患者替格瑞洛在没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌证时, 可选氯吡格雷血管造影显示存在大量血栓慢血流或无复流或血栓并发症时, 应考虑使用糖蛋白 b/a 受体抑制剂 (GP b/a) 作为紧急救助 a 若患者无禁忌证, 在行使用普通肝素的直接 P 时可考虑常规联合使用 GP b/a 受体抑制剂 b 转诊行直接 P 的高危患者可考虑上游 ( 相对在导管室中使用而言 ) 使用 GP b/a 受体抑制剂 GP b/a 受体抑制剂的选择包括 ( 每种药物的证据水平 ): 阿昔单抗依替巴肽 ( 双倍快速给药 ) 替罗非班 ( 高剂量快速给药 ) b 15

18 12. P 直接 P 时必须静脉应用抗凝药优先推荐比伐卢定 ( 仅在紧急救助时使用 GP b/a 受体抑制剂 ), 而非普通肝素及 GP b/a 受体抑制剂优先推荐依诺肝素 ( 伴或不伴常规应用 GP b/a 受体抑制剂 ) 可能优于普通肝素未使用过比伐卢定或依诺肝素的患者, 必须使用普通肝素 ( 伴或不伴常规应用 GP b/a 受体抑制剂 ) 磺达肝癸钠不推荐用于直接 P 计划直接 P 前不推荐溶栓治疗 b DP = 二磷酸腺苷 ;GP= 血小板糖蛋白 ;i.v. = 静脉注射 ;lab = 导管室 ;LoE = 证据水平 ; P = 经皮冠状动脉介入治疗 ;T = 短暂性脑缺血发作 ;UFH = 普通肝素 a 推荐类别 ; b 证据水平目前治疗冠状动脉无复流的方法有多种, 包括冠状动脉内应用血管扩张剂, 静脉注射腺苷或阿昔单抗, 但尚无确切证据证实这些治疗对临床转归的影响溶栓治疗是重要的再灌注策略, 特别是在那些无法在推荐的时间窗内为 STEM 患者提供直接 P 的情况下 16

19 13. 既往任何时间发生的颅内出血或不明原因的卒中之前 6 个月内发生过缺血性卒中中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形近期重大外伤 / 外科手术 / 头部损伤 ( 之前 3 周内 ) 过去 1 个月内发生胃肠道出血已知的出血性疾病 ( 除外月经 ) 主动脉夹层 24h 内曾行无压迫性穿刺 ( 如肝活检腰椎穿刺 ) 之前 6 个月内出现短暂性脑缺血发作口服抗凝药治疗妊娠或产后 1 周内难治性高血压 ( 收缩压 > 180 mmhg 和 / 或舒张压 > 110 mmhg) 重症肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡长时间或创伤性复苏 17

20 14. 症状发作 12 h 内, 在 FM 后 120 min 无法得到具有直接 P 丰富经验的医疗团队的治疗, 且无溶栓禁忌证的患者推荐溶栓治疗患者就诊早 ( 发病后 2 h 内 ) 梗死面积大出血风险低, 且 FM 至球囊扩张时间 > 90 min, 应考虑溶栓治疗若可能, 应在入院前即开始溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂 ( 替奈普酶阿替普酶及瑞替普酶 ),( 优于非纤维蛋白特异性溶栓剂 ) 必须同时口服或静脉应用阿司匹林除阿司匹林外, 推荐同时服用氯吡格雷 a a STEM 患者接受溶栓治疗的同时推荐加用抗凝药治疗, 直至血管重建 ( 如进行 ) 或住院治疗已满 8 天抗凝药可为 : 18 依诺肝素 : 先静脉注射, 随后皮下注射 ( 给药方案详见后文 ),( 优于普通肝素 ) 普通肝素 : 根据体重调整用药, 行静脉快速推注及静脉输注接受链激酶治疗的患者, 给予磺达肝癸钠静脉快速推注,24 h 后皮下注射 P 溶栓治疗后的所有患者均适用溶栓治疗失败应立即行补救性 P( 溶栓 60 min 后 ST 段回落 < 50%) 初始溶栓治疗成功后出现再发缺血或有再闭塞的病例应行紧急 P a

21 14. 以血管重建为目的的紧急血管造影适用于心力衰竭 / 休克患者为行 ( 梗死相关动脉的 ) 血管重建, 溶栓成功后推荐行冠状动脉造影溶栓成功后病情稳定患者行血管造影的最佳时间 :3 ~ 24 h a aptt = 活化部分凝血活酶时间 ;FM = 首次医疗接触 ;i.v = 静脉注射 ;s.c.= 皮下注射 ; UFH = 普通肝素 P = 经皮冠状动脉介入治疗 a 推荐类别 ; b 证据水平若设备齐全, 且有经过专门培训的医护人员, 能对心电图进行现场分析或能将 EG 结果传输至上级医院, 应于入院前即开始溶栓治疗这一操作的目的是在 FM 的 30 min 内开始溶栓治疗 15. 链激酶 (SK) 30 ~ 60 min 内静脉应用 150 万单位既往曾使用过 SK 或阿尼普酶阿替普酶 (tp) 15 mg 静脉快速推注 0.75 mg/kg,30 min 内静脉应用 ( 最大量为 50 mg), 继以 0.5 mg/kg, 60 min 内静脉应用 ( 最大量为 35 mg) 瑞替普酶 (r-p) 替奈普酶 (TNK-tP) i.v. = 静脉注射 10 单位 +10 单位, 间隔 30 min, 分 2 次静脉快速推注单次静脉快速推注 : 体重 < 60 kg :30 mg 体重 60 ~ 70 kg :35 mg 体重 70 ~ 80 kg :40 mg 体重 80 ~ 90 kg :45 mg 体重 90 kg :50 mg 19

22 肠外抗凝治疗目前已广泛应用于溶栓治疗中及治疗后, 应优先使用直至血管重建 ( 如进行 ) 否则抗凝治疗需持续至少 48 h 或至住院 8 天已有研究发现, 普通肝素 (UFH) 能改善阿替普酶溶栓治疗后的冠状动脉开通率, 而链激酶治疗并无这一益处在初始溶栓治疗后, 应将患者转诊至具备 P 条件的中心溶栓治疗失败, 或有证据显示出现 ST 段再次抬高的再闭塞或再梗死的患者, 应即刻行血管造影及补救性 P 即便溶栓治疗成功的可能性较大 ( 溶栓后 60 ~ 90 min 内 ST 段抬高回落 > 50% 典型再灌注心律失常及胸痛症状消失 ), 若患者无禁忌证, 也推荐常规早期行冠状动脉造影在最近的 3 项临床研究中, 受试者开始溶栓治疗至血管造影的中位延迟时间均为 2 ~ 3 h, 基于这些研究结果, 推荐在溶栓治疗成功后 3 ~ 24 h 的时间窗内行血管造影对于发生完全性心肌梗死急性事件数天后才就诊的患者, 仅限于以下情况, 在梗死相关动脉闭塞时可考虑血管重建 : 反复心绞痛或有残余心肌缺血证据 ; 非侵入性影像学证据显示在大片梗死区内存在存活心肌者除外心源性休克及开通疑似罪犯病变后仍有持续缺血发作的患者通常并不主张在急性期对非罪犯血管行 P P 阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛阿昔单抗负荷剂量 :150 ~ 300 mg 口服或 80 ~ 150 mg 静脉应用 ( 若无法口服时 ); 维持剂量 :75 ~ 100 mg/ 天负荷剂量 :600 mg 口服 ; 维持剂量 :75 mg/ 天负荷剂量 :60 mg 口服 ; 维持剂量 :10 mg/ 天 ; 体重 < 60 kg 的患者, 推荐维持剂量 5 mg/ 天 ; 年龄 > 75 岁的患者通常不推荐使用普拉格雷, 但确实必要时可使用 5 mg/ 天的剂量负荷剂量 :180 mg 口服 ; 维持剂量 :90 mg bid 0.25 mg/kg 静脉快速推注, 之后以 µg/kg/min 静脉输注 12 h( 最大剂量为 10 µg/min)

23 16. P 依替巴肽替罗非班阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷 P 普通肝素依诺肝素比伐卢定普通肝素 2 次 180 µg/kg 静脉快速推注 ( 间隔 10 min), 之后 2.0 µg/ kg/min 静脉输注, 维持 18 h 25 µg/kg 在 3 min 内静脉注射, 之后 0.15 µg/kg/min 静脉输注, 维持 18 h 起始剂量 :150 ~ 500 mg 口服或无法口服时 250 mg 静脉应用若年龄 75 岁, 负荷剂量 :300 mg 口服, 维持剂量 75 mg/ 天起始剂量 :150 ~ 500 mg 口服 75 mg/ 天口服不使用 GP b/a 受体抑制剂时,70 ~ 100 单位 /kg 静脉快速推注使用 GP b/a 受体抑制剂时,50 ~ 60 单位 /kg 静脉快速推注 0.5 mg/kg 静脉快速推注临床要求术后 0.75 mg/kg 静脉快速推注, 之后 1.75 mg/ kg/h 静脉输注 ( 不超过 4 h) 其后可根据临床需要减量至 0.25 mg/kg/h 静脉输注, 持续 4 ~ 12 h 60 单位 /kg 静脉快速推注, 最大剂量为 4000 单位, 之后 12 单位 /kg 静脉输注, 最大剂量为 1000 单位 /h, 持续 24 ~ 48 h 目标 aptt : 用药后及 24 h 检测达到 50 ~ 70 s 或为参考值的 1.5 ~ 2.0 倍 21

24 依诺肝素磺达肝癸钠 16. 年龄 < 75 岁的患者 : 30 mg 静脉快速推注,15 min 后 1 mg/kg 皮下注射 12 h/ 次, 直至出院 ( 最多 8 天 ) 前 2 次给药不应超过 100 mg 年龄 > 75 岁的患者 : 不能静脉快速推注 ; 起始剂量为 0.75 mg/kg 皮下注射, 前 2 次皮下注射的最大剂量为 75 mg 肌酐清除率 < 30 ml/min 的患者, 无论年龄如何, 皮下注射应为 24 h/ 次 2.5 mg 静脉快速推注, 之后 2.5 mg 每天 1 次皮下注射, 治疗最多持续 8 天或直至出院普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠剂量同溶栓治疗时剂量同溶栓治疗时剂量同溶栓治疗时 aptt = 活化部分凝血活酶时间 ;bid = 每天 2 次 ;GP = 血小板糖蛋白 ;i.v. = 静脉注射 ; P = 经皮冠状动脉介入治疗 ;s.c. = 皮下注射 ;UFH = 普通肝素特殊患者亚群应特别关注的特殊患者亚群 ( 表 17): 男女患者的治疗方式相同 17. 对症状不典型的女性糖尿病及老年患者要高度警惕心肌梗死的可能须特别关注抗栓药物在老年及肾功能衰竭患者中的合理剂量 a 推荐类别 ; b 证据水平 22

25 阿司匹林氯吡格雷普拉格雷 18. <60 ml/min 剂量无调整剂量无调整剂量无调整尚无在终末期肾病 / 透析患者中应用的经验替格瑞洛依诺肝素普通肝素剂量无调整尚无在终末期肾病 / 透析患者中应用的经验静脉快速推注剂量无调整溶栓后, 对肌酐清除率 < 30 ml/ min 的患者皮下注射给药为 24 h/ 次剂量无调整磺达肝癸钠比伐卢定阿昔单抗依替巴肽替罗非班剂量无调整尚无在终末期肾病 / 透析患者中应用的经验对中度肾功能不全 (GFR :30 ~ 59 ml/min) 的患者应将初始输注速度降低至 1.4 mg/kg/h 静脉快速推注剂量无调整重度肾功能不全 (GFR < 30 ml/min) 的患者以及透析依赖患者禁用比伐卢定无特殊推荐应谨防出血风险中度肾功能不全 (GFR 30 且 < 50 ml/min) 的患者, 先予 180 µg 静脉快速推注, 之后 1.0 µg/kg/min 静脉输注, 治疗过程中持续用药重度肾功能不全 (GFR < 30 ml/min) 的患者禁用重度肾功能不全 (GFR < 30mL/min) 的患者, 静脉输注剂量应减少 50% GFR = 肾小球滤过率 ;i.v = 静脉注射 ;s.c. = 皮下注射 23

26 3.6 STEM 19. STEM 推荐所有患者在初次就诊时检测血糖水平, 糖尿病患者或高血糖患者应复查血糖在糖尿病患者出院前须确定门诊血糖控制的最佳方案及二级预防方案急性期血糖控制的目标 : 应维持血糖水平 11.0 mmol/l(200 mg/dl), 并应防止血糖水平 < 5 mmol/l(< 90 mg/dl) 某些患者可能需要在监测血糖的情况下接受剂量调整的胰岛素输注, 以避免发生低血糖对于有高血糖但无糖尿病史的患者, 应考虑检测空腹血糖 Hb1c, 某些患者还需在出院后进行口服葡萄糖耐量试验常规葡萄糖 - 胰岛素 - 钾注射液治疗不适用 Hb1c = 糖化血红蛋白 1c a 推荐类别 ; b 证据水平 a a 24

27 U 20. 所有参与诊疗 STEM 患者的医院应配备冠脉监护病房 (U), 能为 STEM 患者提供全面的诊治, 包括心肌缺血严重心力衰竭心律失常及常见合并症的治疗患者成功接受非复杂性再灌注治疗后应在 U 监护至少 24 h, 此后可转移至下一级监护病床再观察 24 ~ 48 h P 一些经筛选的, 成功完成了直接 P 后且无心律失常的低危患者可考虑早期 ( 术后当日 ) 转诊若早期康复和充分的随访计划已经安排妥当, 一些经筛选的低危患者的早期出院 ( 约 72 h 后 ) 是合理的 P = 经皮冠状动脉介入治疗 ;STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 b b 4.2 急性期的临床高危指标包括老龄心率快低血压 Killip 分级 > 级前壁心肌梗死既往心肌梗死史初始血清肌酐水平偏高及心力衰竭病史所有患者应在因指示事件住院期间检测代谢风险标志物, 包括总胆固醇低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇高密度脂蛋白胆固醇空腹甘油三酯及血糖肾功能等一般情况下, 心肌梗死发病的最初几天内 LDL 水平会有所下降, 因此最好在入院后尽快进行检测 25

28 21. 在急性期诊断不明时, 紧急超声心动图检查可能有助于明确诊断若不确定或无法进行及持续存在疑问时, 应考虑行紧急冠状动脉造影所有患者均应行超声心动图检查, 以评估梗死面积及静息 LV 功能若无法行超声心动图检查, 可用心脏 MR 替代 b 对于多支血管病变或考虑对其他血管进行血管重建的患者, 适用运动负荷试验或影像学检查 ( 如, 负荷心肌灌注显像负荷超声心动图正电子发射体层摄影或 MR 等 ) 以明确缺血心肌和存活心肌冠状动脉 T 检查在 STEM 患者的常规诊疗中没有作用超声心动图 = 经胸超声心动图, 必要时行经食管超声心动图 ; LV = 左心室 ;MR = 磁共振成像 ;STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 4.3 急性心肌梗死后的左心室 (LV) 功能不全可能与心肌坏死梗死区存活心肌顿抑存活心肌冬眠, 或以上三者并存有关存在大量功能受损但仍存活心肌的患者, 有可能获益于心肌的血管重建, 可能表现为改善局部和全心的收缩功能症状运动耐量及长期预后 4.4 STEM 重要的生活方式干预包括戒烟严格控制血压饮食建议及体重控制, 并鼓励进行体力活动 26

29 由于在二级预防中已明确阿司匹林的获益, 所有 STEM 患者应无限期服用该药接受直接 P 的 STEM 患者, 无论其是否置入支架 (MS 或 DES), 均推荐接受阿司匹林联合一种 DP 受体阻滞剂 ( 氯吡格雷普拉格雷或替格瑞洛 ) 的双联抗血小板治疗直至 12 个月, 溶栓后直至 12 个月对合并心房颤动直接 P 后需要长期抗凝治疗 ( 基于 H 2 DS 2 - VSc 评分 2 分 ) 的 STEM 患者, 推荐采用阿司匹林 + DP 受体阻滞剂 + 口服抗凝药的三联治疗, 以减少心房颤动相关的血栓栓塞并发症, 并最大程度降低支架血栓的发生风险但这也同时增加了患者的出血并发症风险, 因此应尽量缩短治疗时间有胃肠道出血病史的患者应考虑加用胃黏膜保护剂, 优选质子泵抑制剂, 适用于存在多个出血危险因素的患者 22. STEM 吸烟的 STEM 患者必须接受健康咨询, 并参加戒烟项目所有参与诊疗 STEM 患者的医院必须有戒烟方案推荐基于运动的康复方式小剂量阿司匹林 (75 ~ 100 mg) 作为抗血小板治疗无期限适用于 STEM 患者对于无法耐受阿司匹林的患者, 氯吡格雷可作为阿司匹林的替代治疗对于接受 P 的患者, 推荐阿司匹林 + 普拉格雷或阿司匹林 + 替格瑞洛的双联抗血小板治疗 ( 优于阿司匹林 + 氯吡格雷 ) 27

30 22. STEM STEM 后接受阿司匹林 + 一种 DP 受体阻滞剂治疗应直至 12 个月, 严格控制治疗时间至少应为 : 置入 MS 的患者 1 个月置入 DES 的患者 6 个月有左心室血栓的患者, 需接受抗凝治疗至少 3 个月 b a 存在明确口服抗凝治疗指征的患者 ( 如心房颤动且 H 2 DS 2 -VSc 评分 2 分或机械瓣膜置换术后 ), 必须在抗血小板治疗的基础上须加用口服抗凝药若患者需接受联合 DPT 及口服抗凝药的三联抗栓治疗 ( 如置入支架及具备口服抗凝药治疗的必要指征 ), 应尽量缩短双联抗血小板治疗的持续时间, 以降低出血风险在经筛选的接受阿司匹林及氯吡格雷治疗的患者中, 如出血风险低, 可考虑加用低剂量的利伐沙班 (2.5 mg, 每日 2 次 ) 未置入支架的 STEM 患者, 接受 DPT 应直至 1 年存在出血高风险的患者在接受 DPT 期间及其后应考虑加用质子泵抑制剂进行胃黏膜保护若无禁忌证, 所有 STEM 患者住院期间及其后应考虑接受口服 β 阻滞剂治疗 b a a a 口服 β 阻滞剂适用于心力衰竭或 LV 功能不全患者低血压或心力衰竭患者须避免静脉给予 β 阻滞剂 28

31 22. STEM 若无禁忌证, 合并高血压心动过速且无心力衰竭征象的患者在就诊时可考虑静脉给予 β 阻滞剂治疗所有 STEM 患者须在就诊后尽快检测空腹血脂水平若无禁忌证或不耐受病史, 所有 STEM 患者不论其初始血胆固醇水平如何, 均推荐在入院后及早开始或继续大剂量他汀类药物治疗 a 4 ~ 6 周后应考虑复查 LDL 胆固醇水平, 以确保达到 1.8 mmol/l(70 mg/dl) 的目标水平对存在 β 阻滞剂绝对禁忌证且无心力衰竭的患者中, 可考虑应用维拉帕米作为二级预防存在心力衰竭 LV 收缩功能不全糖尿病或前壁心肌梗死的患者, 适用于在 STEM 发病后的 24 h 内开始 E 抑制剂治疗 R( 首选缬沙坦 ) 可作为抑制剂的替代药物用于有心力衰竭或 LV 收缩功能不全的患者, 尤其是那些无法耐受 E 抑制剂者若无禁忌证, 所有患者均应考虑使用 E 抑制剂醛固酮拮抗剂 ( 如依普利酮 ) 适用于射血分数 40% 存在心力衰竭或糖尿病且无肾功能衰竭或高钾血症的患者 a b a E = 血管紧张素转化酶 ;S = 急性冠状动脉综合征 ;R = 血管紧张素受体阻滞剂 ; MS = 金属裸支架 ;DPT = 双联抗血小板治疗 ;DES = 药物洗脱支架 ;LDL = 低密度脂蛋白 ; LV = 左心室 ;STEM = ST 段抬高型心肌梗死 a 推荐类别 ; b 证据水平 29

32 5. STEM 5.1 左心室 (LV) 功能不全是 STEM 相关死亡单一的最强危险预测因素超声心动图是重要的诊断工具, 应通过这一检查手段评估 LV 功能及容积瓣膜功能心肌受损程度并探查机械性并发症诊断心源性休克的血流动力学标准为心脏指数 < 2.2 L/min/m 2 楔压增加 > 18 mmhg 及尿量 < 20 ml/h 若需静脉给予正性肌力药物和 / 或主动脉内球囊反搏泵 (P) 方能维持收缩压 > 90 mmhg 也提示休克状态急性心肌梗死并发心源性休克的治疗包括采用药物或机械循环支持, 及通过 P 或冠状动脉旁路移植术 (G) 行紧急血管重建, 以维持血流动力学稳定 STEM 并发心源性休克的药物治疗包括抗栓治疗补液升压药及正性肌力药 P 反搏治疗是治疗心源性休克最常用的机械支持治疗, 主要通过球囊在主动脉舒张期充气收缩期快速放气来改善心肌和外周血管灌注, 降低后负荷及心肌耗氧 23. Killip 推荐吸氧以维持血氧饱和度 > 95% 推荐使用袢利尿剂, 如呋塞米 20 ~ 40 mg 静脉注射, 必要时应间隔 1 ~ 4 h 重复用药收缩压升高的患者应考虑静脉给予硝酸酯类药物或硝普钠治疗 a 若无低血压低血容量或肾功能衰竭, 所有合并心力衰竭和 / 或 LV 功能不全的患者均适用 E 抑制剂如不能耐受 E 抑制剂,R( 缬沙坦 ) 可作为 E 抑制剂的替代 30

33 23. Killip 对存在心力衰竭的症状或体征和 / 或 LV 功能不全且无肾功能衰竭或高钾血症的所有患者, 均推荐使用醛固酮拮抗剂 ( 依普利酮 ) 治疗若患者对 E 抑制剂及 R 类药物均不能耐受, 应考虑使用肼苯哒嗪及硝酸异山梨酯 Killip 推荐吸氧治疗应根据血气分析结果给予必要的通气支持推荐使用袢利尿剂, 如呋塞米 20 ~ 40 mg 静脉注射, 必要时应间隔 1 ~ 4 h 重复用药 a 推荐使用吗啡, 但应监测呼吸常见恶心, 可能需要止吐药治疗, 建议低剂量多次给药若无低血压, 推荐使用硝酸酯类药物正性肌力药物 : 多巴胺多巴酚丁胺 ( 正性肌力 ) 左西孟旦 ( 正性肌力 / 血管扩张剂 ) 如 LVEF 40%, 必须使用醛固酮拮抗剂如安体舒通或依普利酮应考虑超滤治疗若既往未行血管重建治疗, 须考虑及早行血管重建 a a b a 31

34 23. Killip V 根据血气分析结果给予必要的吸氧 / 机械通气支持须立即行多普勒超声心动图检查, 以探查机械性并发症评估收缩功能及负荷情况高危患者须及早转诊至三级医疗中心符合条件的患者须考虑行紧急血管重建 (P 或 G) 若无法进行血管重建, 应考虑溶栓治疗可考虑主动脉内球囊反搏难治性休克患者可考虑以 LV 辅助装置提供循环支持 a b b 可考虑使用球囊漂浮导管评估血流动力学情况应考虑使用正性肌力 / 升压药 : 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素 ( 血压较低时应优先选择去甲肾上腺素, 而非多巴胺 ) b a a b E = 血管紧张素转化酶 ;R = 血管紧张素受体阻滞剂 ;G = 冠状动脉旁路移植术 ; i.v. = 静脉注射 ;LV= 左心室 ;LVEF = 左心室射血分数 ;P = 经皮冠状动脉介入治疗 a 推荐类别 ; b 证据水平 32

35 约 6% ~ 28% 的心肌梗死患者并发心房颤动, 常与严重 LV 受损及心力衰竭有关 24. 继发于已被纠正的触发因素或基础 ( 如缺血 ) 的心房颤动, 应考虑节律控制无急性心力衰竭征象时, 可静脉给予 β 阻滞剂或非二氢吡啶类药物 ( 如地尔硫卓维拉帕米 ) c a 胺碘酮或静脉应用地高辛适用于并发于急性心衰或低血压的快室率即刻电复律适用于药物治疗无法立即获得满意的心率控制且存在进行性缺血严重血流动力学障碍或心力衰竭的房颤患者静脉胺碘酮适用于新近发生房颤且有结构性心脏病的稳定患者转复窦性心律地高辛 ( 证据水平 :) 维拉帕米索他洛尔美托洛尔 ( 证据水平 :) 及其他 β 阻滞剂 ( 证据水平 :) 用于新近发生房颤患者转复窦性心律无效 ; 不应用作节律控制 ( 尽管 β 阻滞剂或地高辛可用于心率控制 ) 抗心律失常药物的剂量推荐详见 2010 年 ES 心房颤动诊疗指南 = 钙离子拮抗剂 ;i.v. = 静脉注射 ;LoE = 证据水平 ;LV = 左心室 a 推荐类别 ; b 证据水平 c 钙离子拮抗剂具有负性肌力作用, 心力衰竭患者应慎用或禁用 33

36 VT 应与加速性室性自主心律相鉴别后者常与心肌再灌注有关, 多为良性, 心室率常 < 120 bpm 目前尚无证据表明, 控制无症状非持续性 VT 能延长患者的生命, 因此除非这些非持续性 VT 引起血流动力学改变, 否则无需治疗尽管室性心律失常时应排除心肌缺血可能, 但需强调, 血管重建不能预防存在明显 LV 功能不全或持续性单形性 VT 患者心脏骤停的发生, 即便原有的心律失常是来源于一过性缺血对心室颤动或导致严重症状的持续性 VT 的存活患者, 心脏转复除颤器 (D) 比抗心律失常药物能显著地降低死亡率一级预防性质的 D 治疗至少早于 40 天即可降低梗死所致左心室射血分数减少 (EF < 40%) 患者的全因死亡率 25. 直流电复律适用于持续 VT 及 VF 患者持续性单形性 VT 经直流电复律后仍反复发作或效果不佳的患者 : c 应考虑静脉给予胺碘酮治疗 d 可考虑静脉给予利多卡因或索他洛尔治疗对经转复治疗后无效或经抗心律失常药物治疗后仍反复发作的 VT 患者, 应考虑经导管起搏终止心律失常反复发作的症状性非持续性单形性 VT 患者应考虑保守治疗 ( 密切监测 ) 或静脉给予 β 阻滞剂 d 索他 d c 洛尔或胺碘酮治疗多形性 VT d 须静脉给予 β 阻滞剂治疗 c 或静脉给予胺碘酮治疗不能排除心肌缺血时, 应立即行冠状动脉造影检查 a b a a 34

37 多形性 VT 25. 可静脉给予利多卡因治疗须立即检测并纠正血电解质紊乱, 包括血清镁水平应采用经静脉临时右心室起搏电极导线或注射异丙肾上腺素行超速起搏在与低血压相关的窦性心动过缓患者中, 可引起低血压或心力衰竭的二度房室传导阻滞 ( 莫氏型 ) 或三度房室传导阻滞的心动过缓 : 推荐静脉给予阿托品阿托品治疗无效者推荐使用临时起搏治疗若此前未接受再灌注治疗的患者, 行以血管重建为目的的紧急动脉造影 b a 明显 LV 功能不全伴导致血流动力学不稳定的持续性 VT 的患者, 或在非最初的急性期内自 VF 后存活的患者应行专门的电生理检查, 以评价是否需植入 D 进行心脏性猝死的二级预防二级预防性质的 D 适用于明显 LV 功能不全致血流动力学不稳定的持续性 VT 或非最初急性期内发生 VF 后存活的患者, 以降低死亡率对急性心肌梗死后至少 40 天 LVEF 40% 的患者, 应进行心脏性猝死的风险评估, 评价一级预防性质 D 的指征抗心律失常药物的剂量推荐详见室性心律失常诊疗及心脏性猝死预防联合指南 V = 房室 ;i.v. = 静脉注射 ;D = 植入式心律转复除颤器 ;LVEF = 左心室射血分数 ;VF = 心室颤动 ;VT = 室性心动过速 a 推荐类别 ; b 证据水平 c 基线已有 QT 延长者不应使用延长 QT 的药物 d 若射血分数较低, 不宜静脉给予索他洛尔或其他 β 阻滞剂 35

38 5.2 亚急性期可出现二尖瓣反流, 与 LV 扩张乳头肌功能异常, 或乳头肌尖端或腱索断裂有关在血压允许时, 治疗应基于减轻后负荷, 从而减少反流量和肺部淤血静脉给予利尿剂血管扩张剂 / 正性肌力药物及 P 治疗有助于稳定病情, 为冠状动脉造影及外科手术做好准备必要时可行紧急瓣膜修补或置换术室间隔缺损常表现为亚急性期迅速恶化的急性心力衰竭, 并可闻及响亮的收缩期杂音需立即行外科修补术, 但对于外科治疗的最佳时机尚无共识 LV 血栓形成常与不良预后有关, 因其常与广泛的心肌梗死, 尤其是累及心尖部的前壁心肌梗死以及全身血栓发生风险有关若患者出现大面积的前壁心肌运动异常, 且出血风险低较, 应考虑抗凝治疗 36

39 更多信息请访问 :

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中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!"#$#!$%& " & $" $ ; 图急性冠脉综合征诊治流程诊断方法推荐建议结合患者病史症状生命体征和体检发现心电图和实验室检查, 作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图建议患者就诊 ( 或! ) 后内行

中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!#$#!$%& & $ $ ; 图急性冠脉综合征诊治流程诊断方法推荐建议结合患者病史症状生命体征和体检发现心电图和实验室检查, 作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图建议患者就诊 ( 或! ) 后内行中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!"#$#!$%& " & $" $ 86 标准与指南急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征 (# #$$( )($*, ) 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征, 涵盖了段抬高型心肌梗死 (+,)-* ".$ *($#"