西安交通大学学报医学版第卷梗死 *9)6 左心室功能的失调在临床上表现为心力衰竭或者心源性休克许多调查研究表明心力衰竭不仅年和年的死亡率高而且再入院率也居高不下现有资料显示 6 后的心力衰竭发生率及死亡率分别为 #' 和 ' # 在中国每年约万的心血管疾病患者中至少有万患

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储题男俞
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1 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!"#$## %&'& & 经验交流急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者在院死亡率及临床预后分析邓伏雪王小娟胡云凤常静重庆医科大学附属第一医院心内科重庆 # 西安交通大学医学院公共卫生学院陕西西安 $ 摘要目的旨在探索急性心肌梗死后首次心力衰竭的发生率在院治疗情况及心血管不良事件和短期死亡率的影响因素方法 % 年月至年月入住我院的 % 例急性心肌梗死的患者按在院期间是否并发心力衰竭分为组比较分析其入院基本信息在院治疗方案冠脉造影结果及在院死亡率结果 % 例急性心肌梗死患者中被诊断为首发心力衰竭者例未并发心力衰竭者 % 例心力衰竭组的患者较少应用冠脉造影 &$#' 及再灌注 #&%' 作为诊疗手段而且相比于非心力衰竭患者较少服用美国心脏病学会美国心脏学会的推荐药物心力衰竭患者较非心力衰竭患者有着较高的在院死亡率 &#' 急性心肌梗死并发心力衰竭 %$ 和心源性休克 $ 是在院死亡率最强的影响因素结论急性心肌梗死后新发的心力衰竭患者短期预后不良准确快捷的诊断以及及时和全面的治疗可以明显降低短期死亡率关键词急性心肌梗死心力衰竭在院死亡率心血管不良事件中图分类号 ## 文献标志码 $!""# $#%%"$##$"# ()*+!,!" -*+./01,!0!," *+/ ("02"10/131"/4/3/0"14/0311 5/ 6"/03 /7"4/1 5/#("02"18!3/"03 6"/ /:0 /011 /7"4/./:0 $/0 &'&###"#(#"#!)*+","# #"# )!-. ##". /0& 1 ### ( #"#"."%)!-##"./0..""1.01 %" #1&)% )!-.##"./0"%../0&-."./0. 1"1 #"# &&$&#". #&&&% ""##"" 1 )**0)/) /0&)" " &&&# /0 &- ""/0 &%$"#"## $& ##)!-."#"&.."/0 ##".)!-"#&)##"""" "##"#"" "###. & ( ) # #"# (#"# 急性心肌梗死 0!"210/03/0/1 6 是全球范围内致死率和致残率的主要原因之一据估计每年有约万人患有急性 9 段抬高性心肌梗死 9)6 约超过 # 万患急性非 9 段抬高性心肌收稿日期 #,, 修回日期 #,;,$ 基金项目国家临床重点专科建设项目经费资助财社 $ 号 9!1""*0/103"3//039"/03/"414!/ /0*1$ 通讯作者常静 ),20/30;$03/! 12 优先出版 /"24"0/3%%#%;;23#,,%

2 西安交通大学学报医学版第卷梗死 *9)6 左心室功能的失调在临床上表现为心力衰竭或者心源性休克许多调查研究表明心力衰竭不仅年和年的死亡率高而且再入院率也居高不下现有资料显示 6 后的心力衰竭发生率及死亡率分别为 #' 和 ' # 在中国每年约万的心血管疾病患者中至少有万患者被诊断为 6 这是一个不容忽视的社会公共健康问题然而有关于 6 后心力衰竭的发生率临床特点短期预后研究较少本研究将针对 6 后心力衰竭的临床特点在院治疗情况药物及介入治疗在院心血管事件以及短期预后应用统计分析方法进行研究为制定相应的预防及治疗措施提供依据 * 对象与方法 ** 研究对象连续入选 % 年月至年月以 6 在重庆医科大学附属第一医院心内科住院的患者共 % 例包括 9)6 和 *9)6 主要的排除标准是患者未满 ; 岁患者在此次 6 前有心力衰竭病史包括先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病病毒性心肌炎结节病导致的心脏病以及严重的心律失常患者仅有稳定或不稳定心绞痛而未发展至心肌梗死 *+ 方法及观察指标制定统一表格收集患者住院期间的有关数据包括人口统计学资料临床情况诊断冠脉造影结果生化检测结果第一次结果冠脉造影检测结果在院期间的药物和介入治疗情况以及患者的在院心血管事件 6)4 和在院死亡率等将 % 例 6 患者按在院期间是否并发心力衰竭分为心力衰竭组例与非心力衰竭组 % 例进行比较分析对于 6 后发生心力衰竭的患者再根据是否同时服用受体阻滞剂和肾素, 血管紧张素, 醛固酮系统 9 类药物分为两个亚组进行对比分析主要在院心血管不良事件包括心房颤动室性心律失常术后出血心源性休克再缺血和再次心肌梗死 *, 诊断标准根据年 6 的国际定义以及,$ 综合以前的一些研究 6 的诊断标准为胸痛持续至少 2/ 且服用硝酸酯类药物不能完全缓解典型的心电图改变血清学标志物如肌酸激酶或者肌钙蛋白高于正常倍以上冠脉造影有血管病变的证据据美国心脏病联合会指南心力衰竭的诊断主要依据临床表现及体格检查新发的心力衰竭典型临床表现如呼吸困难及疲劳三分之一以上肺野可闻及湿罗音胸腔. 线显示有非心源性的肺水肿或者肺阻塞不正常水平的脑钠肽或者型脑钠肽前体心源性休克定义为收缩压小于 ;22 血容量不足以及与之相关的发绀四肢厥冷神智改变和持续性少尿 *- 统计学处理采用 9899; 软件计数资料以频数率表示计量资料用均值标准差表示心力衰竭组与非心力衰竭组两组间的率间比较采用检验计量资料呈正态分布而且符合方差齐性者行两独立样本检验不符合方差齐性的行近似检验统计因素中所有与在院死亡率可能相关的影响因素采用多因素向后逐步去除回归法 0, 03 进行回归分析回归统计时依次输入个变量心力衰竭年龄性别心率吸烟饮酒糖尿病高血压 <8( 心绞痛病史中风慢性肾病高脂血症家族冠状动脉病病史多次心肌梗死病史院前耽误时间住院天数在院心血管事件心律失常再缺血或再梗主要出血心源性休克在院期间用药抗心律失调药口服受体阻滞剂钙通道阻滞剂 9 类受体阻滞剂 =) 肝素阿司匹林冠脉造影 8 以及溶栓治疗 9899 系统对以上变量进行多个步骤从而筛选出差异有统计学意义的与在院死亡率相关的影响因素由于纳入回归方程的变量数量较多包含计数及计量资料所以我们采用 1 > 9"3 *0"3"" 以及 142",?"2", 41 检验来检验回归模型的拟合优度表中个别数据采用 60,-/" 检验为差异有统计学意义 + 结果 +* 一般临床情况的比较 % 年月日至年月日期间收入 6 患者共 % 例其中在住院期间被诊断为首发心力衰竭者例 $' 非心力衰竭者 % 例 #' 两组患者的一般情况及相关 6 危险因素比较结果见表在组患者的既往史和入院资料中是否有糖尿病高血压心肌梗死病史中风高脂血症家族心血管疾病以及入院时是否伴有心律失常差异均无统计学意义而且心肌梗死类型 9)6 或者 *9)6 在组患者中差异也无统计学意义 ++ 药物及介入治疗情况所有 6 患者住院期间药物使用及介入治疗情况见表在心力衰竭组患者中他汀类 ;;$&%$' 和阿司匹林 ;%&%#' 的使用率较低相反心律失调药物 ;&$' 及心力衰竭常用药物如利尿剂 ;&#' 和洋地黄 &' 的使用率较高所有虽然受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂 ) 被证实在心肌重塑和心力衰竭的预后上起到很大作用

3 期邓伏雪王小娟胡云凤等急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者在院死亡率及临床预后分析 $ 表 *./* 例 &0 患者心力衰竭组与非心力衰竭组入院基本资料的比较 0120/41 104"3/"00"/4/41%14/, 03/@"0/"4/1/1!14,6 心力衰竭组非心力衰竭组项目 $' %#' 值年龄岁 $;% 男性例 ' ; # 吸烟例 ' ;#$; # 饮酒例 ' $ $ <8( 例 ' # % 心绞痛例 ' ; #;; 慢性肾衰例 ' %; $% /3/ 分级例 ' ; A A %$ A A #%# A A 心率次 2/ ;;# $# 心律失常例 ' $# 发病到就诊时间 %; ;%% 射血分数 ' %; $;% 血清肌酐 213? %%$ ;#$; 尿素氮 2213? ;#;$ ;;,62? %$ %,6 肌酸激酶同工酶应用 60,-/" 检验表示为中位数最小值最大值表 + 心力衰竭组和非心力衰竭组在院期间治疗的比较 0120/41 1/,14/03"02"10/"4/ 1/1!14,6 项目药物治疗例 ' 心力衰竭组非心力衰竭组 $' %#' 值抗心律失调药 #; $ 受体阻滞剂 $$;; ;$ $$ ) %$ ;$% ; 利尿剂 $%; # 洋地黄 #% ; 他汀类 %$;;$ $%$ 阿司匹林 %;% #%# 侵入性诊疗例 ' 冠脉造影 $$# 8 %# % 病变血管数例 ' 支 $ ;;; 支 % ;;# 支 $ 8 经皮冠状动脉介入治疗 ) 血管紧张素转换酶抑制剂但在此研究中心力衰竭组和非心力衰竭组患者间受体阻滞剂和 ) 的使用差异无统计学意义而且钙通道阻滞剂肝素包括静脉注射及皮下注射氯吡格雷以及药物溶栓的治疗在组患者中差异均无统计学意义关于受体阻滞剂和 9 类药物主要为 ) 类的进一步分析结果见表所有 6 并发心力衰竭的患者中尽管两组患者间的基本情况差别不大但是同时服用两种药物的患者 # 比只服用其中一种或者两种药物都未服用的患者 ; 有着较好的在院生存率 %##&$' 而两种药物均未服用的心力衰竭患者生存率最低另一方面尽管在并发心力衰竭患者中同时服用两种推荐药物受体阻滞剂和 ) 类有着较好的生存率但是远远不如 6 未并发心力衰竭的患者的生存率差异有统计学意义图表, 急性心肌梗死后首发心力衰竭的患者中受体阻滞剂和 & 类药物的应用及预后情况的比较 0120/41 114,60/"4/1/1!!4"1"0,31"40)4 项目患者同时服用受体阻滞剂和 ) 类 # 患者只服用其中种或者均未服用 ; 值年龄岁 $#$ $%; %# 男性例 ' $# # 既往史例 ' 高血压 $; # 糖尿病 # ;; ; 9)6 例 ' $; $ # 住院天数 $%% %$%#$ 在院死亡率例 ' ; 图 * 关于与 &0 后非心力衰竭患者相比较受体阻滞剂和 & 类在心力衰竭组患者中的使用对在院死亡率的影响情况的生存分析 / 030,6"/"01!!0!4"/,14/034!7/703 0"10/"4/1! %0/"4"0" /1"0,31"40)4#0/"4 "0"/"/"1"00/"4""/7/ "/"1"!/14/0340 除此之外并发心力衰竭的患者较少进行冠脉造影和 8 的诊疗根据冠脉造影结果分析心力衰竭的发生率在支血管病变患者中明显高于支血管

4 ; 西安交通大学学报医学版第卷病变的患者 &$' +, 在院心血管事件及死亡率主要在院心血管不良事件及在院死亡率见表 # 心力衰竭组患者在院死亡率明显高于非心力衰竭组的患者 '&#' 表 # 而且心力衰竭组患者的心房颤动 '&' 室性心律失常 ;'&' 心源性休克的发生率高住院时间长 #%$& %;$ 差异均有统计学意义虽然心力衰竭组患者主要出血再缺血再梗以及高度房室传导阻滞包括二级和三级阻滞的发生率高于非心力衰竭组但差异无统计学意义心力衰竭组患者中伴发有 6)4 的患者其在院死亡率高于不伴有 6)4 的患者差异有统计学意义图表 - 心力衰竭组与非心力衰竭组在院死亡率及不良心血管事件的比较 0#120/41 1/,14/032103/0"007"4" 0/1704!30"7"4""" 0/"4/1/1!14, 6 心力衰竭组非心力衰竭组项目 $' %#' 值在院死亡数例 ' # %# 心房颤动例 ' ; 室性心律失常例 ' ; 心源性休克例 ' #% 住院天数 #%$ %;$ 步去除回归法 003 筛选出的差异有统计学意义的与在院死亡率相关的影响因素其中 6 后心源性休克 $ 为影响患者预后的最重要的独立因素除此之外 6 并发心力衰竭 %$ 年龄也是影响患者预后的危险因素 /3/ 级和 # 级患者的在院死亡率比 /3/ 级和级的患者高倍以上图这也提示 /3/ 分级也与患者短期死亡率相关相反地服用受体阻滞剂 %) 类药物以及住院天数长短 % 与患者的预后呈负相关尽管溶栓治疗及 8 对在院死亡率的影响差异无统计学意义但冠脉造影检查却是患者预后的独立保护因素表. 影响心肌梗死患者在院死亡率的多因素回归分析 0""44/1 0034/41"/141/,14/, 03"010/"4/6 影响因素值 %' 值并发心力衰竭 %$;$ #; 并发心源性休克 $#$%$ 年龄 <8( # # 住院天数 %;$%% 受体阻滞剂 %# #$ ) %# ; 受体阻滞剂 =) %$# 冠脉造影 % 可能与在院死亡率存在相关性的影响因素均被纳入回归方程式进行统计分析采用分析中的 003 方法对个变量总共进行了个分析步骤筛选出差异有统计学意义的变量及建立最佳方程模型图 + 关于 &0 是否伴发主要心血管不良事件 0& 与在院死亡率关系的生存分析 / 030,6"/"01!/,14/034!7/7030"10, /"4/1! %0/"4/ 6)4 1/1!6)4%!/14/0340 6)4 包括房颤室性心律失常出血心源性休克再缺血再梗 +1- 影响在院死亡率的多因素平逐步回归分析 6 患者在院死亡率高低的可能影响因素回归分析见表 1> 9"3 *0"3"" 以及 142",?"2"41 检验结果显示纳入多个变量的回归方程在误差允许范围内该回归方程模型具有较好的拟合度差异有统计学意义表中列出经向后逐图, 分级与在院死亡率关系的生存分析 /030,6"/"01!/,14/03"00"10, /"4//""/3/3044, 讨论该研究显示 6 伴发心力衰竭的患者预后不良且常伴有严重的心血管不良事件特别指出的是伴发心力衰竭患者的死亡率大约是非心力衰竭患者的

5 期邓伏雪王小娟胡云凤等急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者在院死亡率及临床预后分析 % $ 倍住院期间发生的心源性休克及心力衰竭与在院死亡率显著相关尽管在此研究中受体阻滞剂 $,; 与 ) 的应用明显优于其他研究但种药物的使用率还是未达到标准两种药物均未使用的患者有着较高的死亡风险在 % 例 6 患者中有 $' 患者在院期间并发心力衰竭与近两年 # 有关心力衰竭发生率 #' 和 #' 相类似但 % /3/ 分级情况却比以往的研究严重其中一个原因可能是 6 发生到就诊时延误时间 #$ % 比西方国家长平均 % 从而不可避免导致再灌注时间窗的延长多数文献报道称再灌注时间窗越短 6 后心血管不良事件的发生率越, 低该研究中 6 后心力衰竭患者的在院死亡率为 ' 该结果处于西方国家短期死亡率 ' 与中国报道的在院死亡率 ' 的一个中间范围与以往多数研究的结果类似 /3/ 分 # 级的级别越高其在院死亡率也会相应增加而且 /3/ 分级标准是对 6 患者在院死亡率进行早期风险评估的一种准确方法尽管心力衰竭的发病率和生存率近些年有好转趋势但越高级别的 /3/ 分级预后越差的趋势却未改变在药物使用方面虽然我们有着较好的药物使用率但仍有部分并发心力衰竭的患者未及时应用如阿司匹林受体阻滞剂及 ) 等药物在心肌梗死后并发心力衰竭组的患者中除了受体阻滞剂 ) 及阿司匹林其他常用的心血管药物使用率高于非心力衰竭组的患者根据国际上对 6 后并发心力衰竭一线治疗以及欧洲心血管协会对心力衰竭,$ 的诊疗建议在没有严重禁忌证的前提下心力衰竭诊断确立后 ) 应该尽快用于所有射血分数不十分低下的患者而且在不同的心力衰竭阶段都应该维持治疗而诊断为 9)6 的患者排除严重用 ; 药禁忌后应在最初的 # 内口服受体阻滞剂在我们的回归分析中受体阻滞剂和 ) 与在院死亡率负相关差异有统计学意义表有分析报道在有心肌梗死和左室功能收缩障碍的患者中 ) 的使用可以减少心血管事件的发生率和死亡率而且国际上也强调受体阻滞剂在心肌梗死 %, 和心力衰竭的收益中起到不可磨灭的作用同以往许多研究类似我们的结果也显示 6 #% 后并发心力衰竭的患者较少行 8 治疗早期再灌注治疗不仅可以减小梗死面积或者防止其进一 # 步扩大而且也能降低心源性休克的发生几率尽管有一小部分研究表示溶栓及 8 治疗可以使并发, 心力衰竭的患者生存率提高但也有些文献的结,# 论并不支持此观点同样在我们的研究中溶栓及 8 治疗与生存率的提高差异无统计学意义在该项研究中溶栓和 8 在降低死亡率方面没有统计学意义的可能原因是病情延误时间较长整体患者的低灌注率心脏本身存在较严重的并发症如二尖瓣反流等或者是梗死面积过大年美国心脏病学会和美国心脏学会关于心肌梗死的一份联合指南提示梗死时间小于等于 %2/ 的患者 8 治疗是首选推荐再灌注的方式但如果医生或者家属根据病情选择了溶栓作为主要治疗手段最好在入院 ; 时或者 2/ 以内进行值得注意的是在院死 # 亡率的高低与是否进行冠脉造影息息相关可能是由于冠脉造影提供了准确的诊断证据从而使得患者得到更及时更适合的治疗方式然而对于 6 后并发心力衰竭的患者 8 与溶栓哪一种治疗手段更能使患者最大程度的受益还需进一步深入的研究总之本研究结果表明 6 后并发心力衰竭患者预后不良且短期死亡率明显高于非心力衰竭的患者在这些并发心力衰竭的患者中被证实可提高生存率的推荐药物受体阻滞剂和 ) 使用率却较低同样地侵入性检查如冠脉造影的应用也较少心力衰竭的早期准确诊断以及最合适最优化的治疗在降低在院死亡率和不良预后方面至关重要参考文献 /+$+' 2)3+4$5/-+ /&" #"#&+/$; ;& 5/-+ /*/+5 &)# #"#&3 #;$%;$;#& 尹巧香赵玉生候晓平等 & 心力衰竭患者住院病死率年趋势分析 & 中国心血管杂志 $#$$%& #!*!)'$*/-')3-!$)*'$2-$& ",".# #"#&)*"$%& ' &)### #" # #"# *-'+4 /+)4 *" &*!"##; ;;& /+$+' 2)3+4$)00+)$&" " #"#.1 +$*)**0)/)5/00#&* #& $ *)!86 8))-33+ %&/ # #"##1...#0)$!- &4+*"#& ;)'* *5+$$!869248&)**0

6 # 西安交通大学学报医学版第卷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编辑韩维栋