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宇充山
7 years ago
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1 房颤患者合并冠心病的抗栓治疗策略傅国胜浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1

2 目录房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐总结 2

3 房颤与冠心病存在紧密的相关性每 10 例 ACS 患者中就有 1-2 例合并房颤 STEMI 和 NSTE-ACS 患者中, 合并房颤的比例为 7.5% 1 急性心肌梗死患者中, 合并房颤的比例为 22.1% 2 每 10 例房颤患者中就有 1-3 例合并冠心病房颤患者中, 合并冠心病的比例为 14%-32% 3 房颤患者中, 合并冠心病和心肌梗死的比例分别为 15.0% 和 6.4% 4 阵发性持续性和永久性房颤患者中, 合并冠心病的比例分别为 30.0% 32.9% 和 34.3% 5 1. Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: ; 2. Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): ; 3. Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: ; 4. Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: ; 5. Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5:

4 主要复合终点累计发生率 (%) 房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响房颤患者非房颤患者 PCI 术后时间 ( 月 ) 在 4 年的随访过程中, 房颤患者的的主要复合终点 ( 包括全因死亡率心肌梗塞卒中和出血 ) 风险均明显高于非房颤患者 Pilgrim T, Kalesan B, Zanchin T,et al. EuroIntervention. 2013;8(9):

5 持续服用至 12 个月的患者比例 (%) 中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗现状中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗用药及依从性分析三联抗栓治疗 (64/142) 双联抗血小板 (340/355) 华法林 + 抗血小板单药 (116/125) 2005 年 1 月至 2008 年 8 月在北京安贞医院接受 PCI 置入 DES 的房颤患者 622 例, 分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及 12 个月时的患者依从性 Gao F, et al. Circ J. 2010; 74:

6 目录房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐总结 6

7 血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓动脉血栓低流速红血栓静脉血栓 ACS 冠脉血栓 AF 心房血栓抗血小板 + 抗凝抗凝 7

8 抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗抗血小板治疗华法林 II, VII, IX, X 组织因子阿司匹林胶原 P2Y12 抑制剂间接 Xa 因子抑制剂磺达肝癸钠直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班直接凝血酶抑制剂达比加群 AT 血浆凝血级联反应促凝血酶原促凝血酶 Xa 凝血酶 Ⅱa 普通肝素低分子肝素 AT 血栓素 A2 ADP GP Ⅱb/Ⅲa 构象激活血小板聚集 GP IIb/IIIa 抑制剂纤维蛋白原纤维蛋白血栓 8

9 心梗患者 # 中, 华法林单药或联合 ASA 较 ASA 单药显著降低血栓栓塞事件风险 # 非房颤 19% P= % P=0.001 (241/1206) (203/1216) (181/1208) * 主要终点为由死亡非致命性梗死复发和血栓栓塞性脑卒中组成的复合终点多中心随机试验共纳入 3630 例心肌梗死后患者, 随机分组,1216 例接受华法林单药 ( 目标 INR ), 1206 例接受阿司匹林 (160 mg) 治疗,1208 例接受阿司匹林 (75 mg) 联合华法林治疗 ( 目标 INR ), 评价三种方案二级预防的疗效和安全性 Hurlen M, et al. N Engl J Med. 2002; 347:

低中危出血风险的 ACS 患者 * 华法林的心血管获益大于其出血风险在阿司匹林基础上加用华法林治疗 1 年的心血管获益和出血风险 ( 估算事件数 /1000 人, 按出血和 MI 风险分层 ) 180 180 180 * 非房颤避免的卒中事件 125 避免的 MI 事件引起的出血事件 25 53 125 125 25 42 53 25 42 53 6 6 6 42 低

10 低中危出血风险的 ACS 患者 * 华法林的心血管获益大于其出血风险在阿司匹林基础上加用华法林治疗 1 年的心血管获益和出血风险 ( 估算事件数 /1000 人, 按出血和 MI 风险分层 ) * 非房颤避免的卒中事件 125 避免的 MI 事件引起的出血事件低 (1%) 高 (30%) 中 (7%) 对 2004 年前发表的在 ACS 患者中比较阿司匹林 + 华法林和阿司匹林单药治疗的 RCT 急性荟萃分析, 以评价在阿司匹林基础上添加华法林的风险和获益对于出血低或中度风险的 ACS 患者, 华法林的心血管获益大于其引发的出血风险 Rothberg MB, et al. Ann Intern Med. 2005; 143:

11 ACTIVE-W 研究显示, 对于房颤患者 *, 华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗 Annual Risk rate 年度主要终点发送率 Relative Risk 1.44, P= * 非冠心病华法林双联抗血小板治疗主要终点 : 卒中, 非中枢神经系统全身性栓塞, 心梗, 或血管性死亡 ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:

12 WOEST 研究 : 华法林 + 单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性 WOEST 研究 : 多中心 ( 比利时和荷兰 15 个中心 ) 开放随机对照研究 573 例患者 : 长期抗凝治疗适应症严重冠脉疾病需行 PCI 岁 R 双联治疗 (N=284) 氯吡格雷预治疗 5 天,PCI 前 24 小时负荷剂量 300mg, 或 4 小时前 600mg; 华法林 (INR 2.0) 三联治疗 (N=289) 氯吡格雷预治疗 5 天,PCI 前 24 小时负荷剂量 300mg, 或 4 小时前 600mg; 阿司匹林 mg, 无治疗史患者给予 320mg 负荷剂量 ; 华法林 (INR 2.0) 279 例纳入 ITT 分析 284 例纳入 ITT 分析 WOEST 研究为国际多中心前瞻性开放标签随机对照研究 (N=573), 该研究比较二联疗法 (OAC+ 氯吡格雷 75mg/ 日 ) 与三联疗法 (OAC+ 氯吡格雷 75mg/ 日 +ASA 80mg/ 日 ) 的疗效和安全性主要终点为 PCI 后 1 年内的出血发生率 ; 次要复合终点包括死亡心肌梗死卒中靶血管血运重建以及支架内血栓两组的中位随访时间均为 365 天, 双联治疗组的平均随访时间为 358 天, 三联治疗组为 351 天 Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381:

13 出血事件积发生率 (%) WOEST 研究显示 : 三联治疗组的出血事件发生率显著升高, 但血栓事件未减少缺血事件累积发生率 (%) 出血事件血栓事件三联疗法组二联疗法组三联疗法组二联疗法组 RRR= 64% Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381:

14 WOEST 研究的结论与局限性结论在长期抗凝且行 PCI 治疗的患者中, 与阿司匹林 + 氯吡格雷联合华法林治疗相比, 氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上, 显著降低出血事件发生率开放设计, 有可能产生偏倚局限性研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性, 并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的在双联治疗组中, 未使用安慰剂代替阿司匹林未收集华法林的 TTR 信息 Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381:

15 双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险, 且不增加血栓栓塞风险早期出血事件 (0-89 天 ) 风险比 (95% CI) 1.47( ) 晚期出血事件 ( ( ) 天 ) VKA + 抗血小板单药三联治疗全部出血事件血管性死亡 MI 和缺血性卒中 1.41( ) 1.15( ) 风险比丹麦国家队列研究 : 在房颤且因 MI 和 / 或 PCI 住院的患者中, 评价双联抗血栓 (VKA+ 抗血小板单药 ) 和三联抗血栓 (VKA+ 双联抗血小板药物 ) 治疗的出血发生率于 2000 年至 2009 年间共纳入 11,480 例患者, 其中接受 VKA+ 抗血小板单药治疗的患者 1837 例, 接受 VKA+ 双联抗血小板药物治疗的患者 1495 例 Lamberts M, et al. Circulation. 2012; 126:

16 三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险, 而心梗风险相当卒中卒中风险 (0.15, 0.58) 三联治疗非三联治疗卒中心梗风险三联治疗 0.84 (0.57, 1.23) 非三联治疗心梗 Int J Cardiol. 2011; 148:

17 然而全因死亡率相当, 主要是由于三联治疗的大出血增加, 抵消了卒中的获益卒中全因死亡率全因死亡 (0.63, 2.27) 三联治疗非三联治疗大出血卒中 3.16 (1.81, 5.52) 三联治疗大出血非三联治疗 Int J Cardiol. 2011; 148:

18 在稳定性冠心病合并房颤的患者中, 华法林加抗血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发心梗 / 冠心病死亡的风险心梗 / 冠心病死亡的风险血栓栓塞的风险 1.53 (0.93, 2.52) 华法林 + 氯吡格雷华法林 + 阿司匹林卒中 (0.94, 1.34) 血栓栓塞的风险 1.56 (0.84, 2.90) 华法林 + 氯吡格雷华法林 + 阿司匹林卒中 0.86 (0.67, 1.09) 华法林 + 阿司匹林 (HR 1.12[ ]) 或者华法林 + 氯吡格雷 (HR 1.53[ ]) 的心梗 / 冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当 Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Circulation Jan

19 华法林治疗加入抗血小板药物, 出血风险显著增高大出血风险大出血的风险华法林 + 阿司匹林华法林 + 氯吡格雷卒中 1.50 (1.23, 1.82) (1.11, 3.06) Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Circulation Jan

20 NOACs 在心血管疾病患者中的使用达比加群 : 无明确获益, 未进行 III 期研究利伐沙班 : 三联疗效终点显著降低 16%, 但显著增加大出血和颅内出血阿哌沙班 : 三联疗效终点相当, 但大出血显著增加 RE-LY: 达比加群,n=18113, vs 华法林 ATLAS ACS-TIMI46*: 利伐沙班,n=3462, vs 安慰剂 APPRAISE*: 阿哌沙班,n=1715, vs 安慰剂 ATLAS ACS2-TIMI51: 利伐沙班,n=15526, vs 安慰剂 2009 年 RE-DEEM*: 达比加群,n=1861, vs 安慰剂 ROCKET-AF: 利伐沙班,n=14264, vs 华法林 ARISTOTLE: 阿哌沙班,n=18201, vs 华法林 AVERROES: 阿哌沙班,n=5599, vs 阿司匹林 APPRAISE-2: 阿哌沙班,n=7392, vs 安慰剂 * 为 II 期研究 J Am Coll Cardiol 2012; 59:

21 ATLAS ACS2-TIMI 51 显示利伐沙班可降低 ACS 患者的血栓风险, 但增加了出血风险 * 非房颤与标准治疗相比, 加用利伐沙班显著降低心血管因死亡 + 心梗 + 卒中的联合终点 ; 安慰剂利伐沙班 2.5mg bid 利伐沙班 5mg bid 非 CABG 相关大出血 0.6% 1.8% 2.4% (p<0.001) (p<0.001) 颅内出血 0.2% 0.4% 0.7% 致死性出血 0.2% 0.1% 0.4% 但利伐沙班显著增加了非 CABG 相关大出血和颅内出血 N Engl J Med 2011November 13( /NEJMoa ) 21

22 RE-LY 研究联用抗血小板治疗亚组分析达比加群 110 mg BID 达比加群 150 mg BID 华法林年发生率, % 无抗血小板药物加入抗血小板药物 HR (95% CI) 1.5 ( ) 1.6 ( ) 1.7 ( ) 所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率, 但达比加群 110mg 的大出血风险最低调整年龄, 性别, 华法林用药史, 收缩压, 冠状动脉疾病, 心衰, 高血压, 糖尿病, 既往 TIA, 肌酐清除率, 他汀类药物应用 ; 结果不受抗血小板药物使用时限 (<50% 或 50% 的试验期限 ) 或抗血小板药物使用数量的影响 BID = 一日两次 ; BP = 血压 ; HR = 风险率 ; CI = 可信区间 ; TIA = 短暂性缺血发作 Circulation. 2013;127:

23 RE-LY 研究联用双联抗血小板的分析 : 抗凝治疗大出血风险增加, 但达比加群风险低于华法林达比加群 110 mg BID 达比加群 150 mg BID 华法林阿司匹林 + 氯吡格雷年发生率 (%) 与华法林相比 RR (95% CI) 0.77 ( ) 0.81 ( ) 未使用阿司匹林 + 氯吡格雷年发生率 (%) 与华法林相比 RR (95% CI) 0.81 ( ) 0.95 ( ) P 值 ( 交互 ) 联用抗血小板药物增加大出血风险, 在达比加群 110mg 组,150mg 组和华法林组都观察到相似的效应 BID = 一日两次 Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:

24 目录房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐总结 24

25 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 2012 对于冠心病接受 PCI 的房颤患者, 仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件房颤患者 PCI 术后短期内华法林阿司匹林 ( mg) 氯吡格雷(75 mg) 联合应用其安全性是可以接受的对植入金属裸支架患者三药联用至少 1 个月, 植入西罗莫司支架者要联合应用至少 3 个月, 紫杉醇支架联合应用至少 6 个月此后华法林联合一种抗血小板药, 若服用阿司匹林, 需联合应用抑酸药物 ) 治疗至 1 年,1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗联合抗栓治疗过程中应增加 INR 监测频度, 同时适当降低 INR 的目标范围 (1.6~ 2.5) 中华心律失常学杂志 2012 年 8 月第 16 卷第 4 期 25

26 2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南 I C IIb B IIb C 房颤合并 ACS 且 CHA2DS2-VASc 评分 2 的患者, 只要无禁忌症, 应服用华法林进行抗凝治疗房颤行冠脉血运重建 ( 经皮或手术 ) 且 CHA2DS2-VASc 评分 2 的患者, 氯吡格雷 (75 mg/ 天 )+ 口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的, 可不加用阿司匹林房颤患者接受 PCI 治疗时, 应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间 ACS: 急性冠脉综合症 ;PCI: 冠状动脉介入治疗 January CT, et al. J Am Coll Cardiol May 28. pii: S (14)

27 2015EHRA 非瓣膜病 AF 患者服用新型口服抗凝药临床实践指南服用 NOAC 的 AF 患者并发 ACS 近期 (1 年 )ACS 并发 AF 稳定型 CAD(ACS 病程 1 年, 择期裸金属支架 1 个月, 药物洗脱支架 6 个月 ) 并发 AF Heidbuchel H, et al. Europace. 2015;17(10):

28 服用 NOAC 的 AF 患者并发 ACS 如何处理 : 急性期正在服用 NOACs 的 AF 患者并发 ACS 时, 应按如下建议处理暂停药物 STEMI 患者 : 强烈建议 PCI NSTEMI 患者 : 延迟冠状动脉造影术至 NOAC 药效消退立即起始 DAPT ( 除高出血风险患者 ) 避免 NOAC 与新型抗血小板药物 ( 普拉格雷和替卡格雷 ) 联用 NOAC 抗凝作用逐渐减弱时, 起始注射用抗凝药物重启 NOAC 需考虑出血和血栓风险从而调整剂量 PCI: 挠动脉路径, 单纯扩张, 金属裸支架, 肠外抗凝治疗, 比伐卢定, 避免 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 Heidbuchel H, et al. Europace. 2015;17(10):

29 近期 (<1 年 )ACS 并发 AF 如何处理低或中危动脉粥样硬化风险患者,ACS 后 1-3 月后 VKA 单药治疗, 特别是出血风险升高时 (HAS-BLED 3) 在高风险的动脉粥样硬化患者中, 联合抗血小板药物, 尤其是在出血风险可以接受时 (HAS-BLED<3) 低卒中风险但高动脉粥样硬化风险的患者推荐双联抗血小板治疗如需起始达比加群, 低剂量 (110mg Bid) 与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选无法评估超低剂量利伐沙班 (2.5mg 或 5mg) 联合 DAPT 用于房颤患者的疗效, 故目前无法做出推荐 Heidbuchel H, et al. Europace. 2015;17(10):

30 近期 (<1 年 )ACS 并发 AF 如何处理 Heidbuchel H, et al. Europace. 2015;17(10):

31 稳定型 CAD 并发 AF 如何处理单纯抗凝治疗适用于多数 AF 合并稳定型 CAD 患者选择 NOAC 时无特殊推荐 NOAC 单一药物治疗 AF 合并稳定型 CAD 患者, 相比较 VKA 更为安全有效达比加群在不增加 MI 风险的前提下仍保持着临床净疗效优势而这一结论在 134,000 的大样本量真实世界中得到证实 Heidbuchel H, et al. Europace. 2015;17(10):

32 目录房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐总结 32

33 总结 1 房颤与冠心病存在紧密的相关性, 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗是临床亟待解决的问题 2 3 抗凝合并抗血小板治疗可降低血栓风险, 但可能增加出血, 应平衡疗效与安全性, 针对患者特点进行个体化治疗新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代应用于房颤合并冠心病患者, 并获得权威指南的一致推荐 4 新的临床研究将为此类患者的抗栓治疗提供更多证据 33

34 RE-DUAL PCI 介绍 36

幻灯片 1

幻灯片 1 房颤抗凝 Why? When? How? 国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院张澍房颤与卒中 I. 房颤增加 4-5 倍的卒中发生率 II. 卒中是房颤最常见和严重的并发症 III. 卒中亦可在无症状的房颤患者中发生 IV. 即便是接受节律控制, 房颤患者仍然存在较高的卒中风险 10 8 6 4 2 0 卒中的年发生率 (%) Low Risk 永久性房颤阵发性房颤 Moderate