STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis

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1 复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所 急诊 PCI 对心肌梗死全程心肌保护的重要意义 葛均波

2 STEMI 的早期再灌注治疗 初诊于可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 90 分钟 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG STEMI 适合再灌注治疗患者 DIDO 时间 30 分钟 FMC- 器械时间 120 分钟 初诊于不能行 PCI 医院 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 >120 分钟 30 分钟内给予溶栓药物 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact 3-24 小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 2013 ACCF/AHA Guidelines for the management of STEMI

3 STEMI 的早期再灌注治疗 2015 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

4 STEMI 的早期再灌注治疗 Am Heart J. 1998; 135(5 Pt 1): 直接 PCI 的 D2B 时间对死亡率的影响 MV Adjusted Odds of Death NRMI 2 研究 P=0.01 P= P= >180 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 Door-to-Balloon 时间 ( 分钟 )

5 NCDR-CATH PCI:D2B 与死亡率 Age >75 Median D2B, min Mortality Anterior MI Median D2B, min Mortality Cardiogenic Shock Median D2B, min Mortality P Value % % % % % % % % % % % % Menees DS, et al. N Engl J Med. 2013; 369:

6 在 D2B 基础上, 应更重视总缺血时间 D2B=55,FMC2B=280, 入门 - 出门时间 =116, 总缺血时间 =601 0:00 5:00 5:21 7:17 9:06 10:01 10:23

7 总缺血时间 : 每一分钟都有意义 1 年死亡率 (%) 总缺血时间每延长 30 分钟,1 年死亡率增加 7.5% 总缺血时间 ( 分钟 ) 年, 共入选 1791 例行直接 PCI 的 STEMI 患者 入选标准 : 症状发生 6 小时内, 或 6-24 小时仍存在持续缺血 ( 持续或再发胸痛 ST 段持续抬高或再抬高 ) Circulation. 2004;109:

8 系统延误增加死亡率 丹麦注册研究入选 2012 年 1 月至 2008 年 12 月共 6209 名症状发作 12 小时内的 STEMI 患者经急救系统进入 3 家经验丰富的 PCI 中心 根据系统延误时间 ( 定义为呼叫 EMC 至球囊扩张 ) 分为 4 组, 平均随访 3.4 年 Terkelsen CJ, et al. JAMA. 2010;304(7):

9 总缺血时间 的概念 患者相关延迟 总缺血时间 出现症状急救系统医院 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林 硝酸甘油 联系急救系统 转运时间 as soon as possible D2B,D2N 时间 快速启动 EMS 人员在初次接触患者后做 12 导联 ECG 直接将患者转运至可行 PCI 医院,FMC- 器械目标时间 <90 分钟 快速将患者从不能行 PCI 医院转运至可行 PCI 医院,FMC- 器械目标时间 <120 分钟 2013 ACCF/AHA Guidelines for the management of STEMI

10 如何最大限度缩短总缺血时间 出现症状患者相关延迟 院前急救系统 运转时间 医疗系统绿色通道总缺血时间 院内绿色通道 中国胸痛中心认证体系的理论基础 : 建立区域协同救治体系

11 时间节点要求 患者 : 至发病求救时间 30min 120 急救 : 转运时间 30min 医生 -D2B 时间 : 60min 对首诊可开展急诊 PCI 的医院, 要求 FMC 至 PCI 时间 <90 min 对首诊不能开展急诊 PCI 的医院, 当预计 FMC 至 PCI 的时间延迟 <120min 时, 应尽可能将患者转运至有直接 PCI 条件的医院 如预计 FMC 至 PCI 的时间延迟 >120 min, 对有适应证的患者, 应于 30 min 内尽早启动溶栓治疗 2015 年中国 PCI 指南

12 时间节点要求 2017 ESC Guidelines for the management of STEMI

13 美国 STEMI 加速推进计划 The Mission: Lifeline STEMI Systems Accelerator program 在美国 16 个州 167 家医院实施 STEMI 加速计划, 旨在提高更多患者接受及时的再灌注治疗 纳入四大关键改进措施 : 院前导管室启动 (PCI-capable hospital) 直接电话联系转运(non-PCI-capable hospital) 绕行急诊(PCI-capable hospital, 急诊室时间 <5 分钟 ) 转运绕行急诊(non-PCI-capable hospital, 急诊室时间 <5 分钟 ) Fordyce CB, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004061

14 措施改进可明显缩短 FMC- 器械时间 Fordyce CB, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004061

15 在延误时间类似的情况下,PCI 优于溶栓 DANAMI-2 研究 DANAMI-2 研究入选了丹麦共 5 家具备急诊冠脉介入治疗的医学中心及 24 家区域医院, 总共纳入 1572 名急性 STEMI 患者, 并将之随机分组为接受冠脉介入治疗组及接受溶栓治疗组, 主要研究终点为起病 30 天内患者全因死亡 再发心肌梗死以及致残性脑卒中 症状发作至球囊扩张时间 188min, 症状发作至溶栓时间 160min(P>0.05) Andersen HR, et al. N Engl J Med 2003;349(8):

16 若 PCI 延迟, 获益减少 STREAM 研究 STREAM 研究纳入了 1892 例发病 3 小时内, 且 1 小时内无法接受直接 PCI 治疗的 STEMI 患者, 随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接 PCI 治疗组 主要终点为起病 30 天内患者的全因死亡率 休克 心力衰竭及再次心肌梗死 症状发作至球囊扩张时间 178min, 症状发作至溶栓时间 100min(P<0.05) Armstrong PW, et al. N Engl J Med 2013; 368:

17 STEMI 的早期再灌注治疗时间节点 2017 ESC Guidelines for the management of STEMI

18 STEMI 的溶栓后早期 PCI TRANSFER-AMI Trial Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360(26):

19 STEMI 的溶栓后早期 PCI TRANSFER-AMI Trial Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360(26):

20 STEMI 的溶栓后早期 PCI TRANSFER-AMI Trial Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360(26):

21 STEMI 的溶栓后早期 PCI 安全性出血事件 TRANSFER-AMI Trial Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360(26):

22 STEMI 的溶栓后早期 PCI CARESS-IN-AMI Trial 600 STEMI ASA mg IV Reteplase 5 U+5 U at 30 min UFH 40 u/kg (max 3000 per u) 7 u/kg/h Abciximab 0.25 mg/kg bolus μg/kg/min for 12 h to a maximum 10 μg/min 299 assigned to immediate PCI 1 consent not valid 297 received reteplase 289 transferred for immediate PCI 255 received PCI 301 assigned to standard care/rescue PCI 1 consent withdrawn 298 received reteplase 107 transferred for rescue PCI 91 received PCI Di Mario et al. Lancet 2008; 371(9612):

23 STEMI 的溶栓后早期 PCI CARESS-IN-AMI: Primary Outcome (Composite of all cause mortality, reinfarction, & refractory MI within 30 days) HR=0.40 ( ) 10.7% 4.4% Di Mario et al. Lancet 2008; 371(9612):

24 STEMI 的溶栓后早期 PCI CARESS-IN-AMI: Safety Endpoint No significant differences between groups in the rates of Major bleeding (3.4% versus 2.3%, p=0.47) or Stroke (0.7% versus 1.3%, p=0.50) at 30d Di Mario et al. Lancet 2008; 371(9612):

25 STEMI 的溶栓后早期 PCI 溶栓后早期 PCI vs. 择期 PCI: 缺血事件 Cantor WJ, TCT 2010

26 STEMI 的溶栓后早期 PCI 溶栓后早期 PCI vs. 择期 PCI 荟萃分析死亡 & 再梗 Piscione F, et al. Eur Heart J 2010

27 STEMI 的溶栓后早期 PCI 溶栓后早期 PCI vs. 择期 PCI 荟萃分析中风 (Stroke) 事件 Piscione F, et al. Eur Heart J 2010

28 STEMI 的溶栓后早期 PCI 溶栓后早期 PCI vs. 择期 PCI 荟萃分析严重出血 (Major Bleeding) 事件 Piscione F, et al. Eur Heart J 2010

29 STEMI 的溶栓后早期 PCI 2017 ESC Guidelines for the management of STEMI

30 STEMI 的溶栓后早期 PCI 2015 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

31 总结 STEMI 再灌注治疗的核心是尽可能减少总缺血时间 ; 若 FMC-PCI 时间 120 分钟, 无论首诊医院如何, 首选急诊 PCI 术 ; 若 FMC-PCI 时间 >120 分钟, 首选就地溶栓, 无论结 果如何, 均应在 24 小时内行冠脉造影和必要 PCI 术

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