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雉溥
5 years ago
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1 2016ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识伍贵富中山大学附属第八医院心脏中心广州

2 ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 : 整合多学科专家意见, 多学科协作指导临床实践发起单位 : 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会参与专家 : 心血管内科消化内科神经内科神经外科呼吸科泌尿科血液科腹部外科血管外科妇产科眼科耳鼻喉科等 10 余个学科知名专家中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

3 专家共识主要内容: 共识背景出血的定义与分级抗栓治疗的出血风险评估抗栓治疗合并出血的预防策略

4 国内外研究 :ACS 患者出血发生率高 GRACE HORIZONS-AMI ACUITY 研究 1,2,3 ACS 患者院内 30 天大出血发生率高发生率 (%) 3.0%-8.3% 院内 30 天大出血 1. GRACE 研究 : 前瞻性注册研究, 入选 102,341 例 ACS 患者, 评价住院及出院后长期临床预后 2. HORIZONS-AMI 研究 : 入选 3602 名患者, 随机分为两组 : 比伐卢定组和普通肝素 +GPIIb/IIIa 抑制剂组, 两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷 3. ACUITY 研究 : 入选 13,819 例中危或高危的 ACS 患者, 随机分为肝素 ( 普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素 ) 加 GPI 组 ; 比伐卢定加 GPI 组 ; 或单独应用比伐卢定组随访 1 年 1. Moscucci M,et al.eur Heart J.2003;24(20): Stone GW,et al.n Eng J Med,2008;351(21): Stone GW,et al.n Eng J Med,2006;355(21): 何培源, 等中国心血管病研究 2014;12(7): 我国研究 4: 行急诊 PCI 的 STEMI 患者严重出血发生率高围术期事件率 (%) 6.4% BARC 分型 3 型共纳入行急诊 PCI 治疗的 STEMI 患者共 687 例术前术后均给予抗栓治疗, 其中合并出血患者 152 例根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级, 评估穿刺点与非穿刺点相关出血与 1 年主要不良心血管事件的关联

NCDR Cath PCI 注册研究 : 与穿刺部位出血相比, 非穿刺部位出血发生率更高,

J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869 非穿刺部位出血 57.

共纳入 2005-2009 年间入院并行 PCI 治疗的患者 1,708,449 例, 其中行择期 PCI

5 NCDR Cath PCI 注册研究 : 与穿刺部位出血相比, 非穿刺部位出血发生率更高, 且以消化道出血为主穿刺部位出血 42.1% Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21): 非穿刺部位出血 57.9% 消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血 NCDR Cath PCI 研究 : 注册研究, 共纳入年间入院并行 PCI 治疗的患者 1,708,449 例, 其中行择期 PCI 患者为 599,524 例,UA/NSTEMI 患者为 836,103 例,STEMI 患者为 267,632 例, 分析行 PCI 患者的出血趋势

出血发生率 (%) 随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化, 穿刺部位出血发生率逐年下降, 而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期 PCI 患者

2012,59(21):1861-1869 UA/NSTEMI 患者出血发生率 (%) STEMI 患者 ( 年 ) ( 年 )

而非穿刺部位出血发生率无明显变化, 在 STEMI 患者中甚至还有升高的趋势 NCDR Cath PCI 研究 : 注册研究, 共纳入 2005-2009

6 出血发生率 (%) 随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化, 穿刺部位出血发生率逐年下降, 而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期 PCI 患者所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血 ( 年 ) 出血发生率 (%) Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21): UA/NSTEMI 患者出血发生率 (%) STEMI 患者 ( 年 ) ( 年 ) 随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用 GPIIb/IIIa 抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床, 穿刺部位出血的发生率逐年下降 ; 而非穿刺部位出血发生率无明显变化, 在 STEMI 患者中甚至还有升高的趋势 NCDR Cath PCI 研究 : 注册研究, 共纳入年间入院并行 PCI 治疗的患者 1,708,449 例, 其中行择期 PCI 患者为 599,524 例,UA/NSTEMI 患者为 836,103 例,STEMI 患者为 267,632 例, 分析性 PCI 患者的出血趋势

7 Meta 分析 : 出血增加 PCI 患者围术期死亡风险, 尤以非穿刺部位为著研究或亚组死亡风险比 (95%CI) 死亡风险比 (95%CI) 穿刺部位非穿刺部位 1.71[1.37,2.13] 4.06[3.21,5.14] 有利于出血 Meta 分析, 入选 25 项研究中 2,400,625 例接受 PCI 治疗的患者, 评估特异性位点出血并发症和死亡心血管事件的关系 Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e DOI: /CIRCINTERVENTIONS 有利于不出血

8 大出血增加死亡率的机制因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

9 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

10 专家共识主要内容: 共识背景出血的定义与分级抗栓治疗的出血风险评估抗栓治疗合并出血的预防策略

11 共识推荐采用 BARC 出血定义和分型 2011 年出血学术研究联合会 (BARC) 制定的出血分类标准获得广泛认同中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

12 专家共识主要内容: 共识背景出血的定义与分级抗栓治疗的出血风险评估抗栓治疗合并出血的预防策略

13 出血风险评估 : 出血的预测因素由于出血往往是多种因素共同作用的结果, 单一因素预测出血的能力有限, 建议采用综合因素评分的方法进行风险评估中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

14 所有 ACS 患者在 PCI 术前常规采用 CRUSADE 评分预测出血风险 Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):

15 一般原则 1: 出血相关评估依据出血程度 (BARC 分级 ) 部位原因及止血方法对出血患者进行综合评估 Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):

16 一般原则 2: 缺血相关评估与缺血事件相关的因素较多, 临床医生需结合患者临床特征病变特征介入操作及器械特诊术中并发症距 PCI 时间等综合评估中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

17 一般原则 3: 根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策 ACS 患者抗栓治疗合并出血的临床决策路径中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 共识 : 对于 ACS 抗栓治疗合并出血的患者, 应尽快完成出血与缺血双评估, 在合理止血方案的基础上, 决定后续抗栓策略在出血的评估与处理缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中, 心血管内科医师必须与相关学科密切协作, 在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策

18 一般原则 4: 严格把握输血指征严重出血可导致循环衰竭乃至死亡, 但输血本身也可导致或加重炎症反应, 输血适应证把握不当可能增高病死率一般建议, 血红蛋白低于 70 g/l 时应考虑输血, 但仅建议将血红蛋白升至 g/l 有研究显示, 通过输血将血红蛋白升至 g/l 反而升高病死率因而, 只要患者生命体征平稳, 临床上不建议过多输血中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

19 典型出血的处理 1: 上消化道出血主要依据临床症状实验室检查及内镜检查行风险评估 : 临床评估实验室评估危险评分结合症状与体征评估血流动力学是否稳定, 是否需要给予液体复苏治疗红细胞压积 <25% 或者血红蛋白 <80 g/l 伴心率加快鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血 ; 对于血尿素氮 (BUN)<6.5 mmol/l(18.2 mg/dl), 血红蛋白 130 g/l( 男性 ) 或 120 g/l( 女性 ), 收缩压 110mmHg(1mmHg=0.133 kpa), 脉搏 <100 次 /min, 且无黑便心功能不全晕厥和肝脏疾病者为低危患者, 可暂不进行干预建议对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分, 以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血内镜检查或手术等干预措施, 其取值范围为 0-23 分内镜检查后还可以结合患者年龄休克状况伴发病等进行 Rockall 评分, 以评估患者的死亡风险, 其取值范围为 0-11 分,0-2 分提示再出血和死亡风险均较低此外, 对消化性溃疡出血患者, 还应结合内镜下表现进行 Forrest 分级, 有助于优化止血治疗方案中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

20 上消化道出血抗栓治疗策略的调整 ACS 抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血, 应综合评估缺血与出血风险 ; 小出血 ( 如 BARC 出血分型 <3 型 ) 患者 : 可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物 ; 严重出血 ( 如 BARC 出血分型 3 型 ) 患者 : 应考虑减少药物种类及剂量当出血无法控制或可能威胁生命时, 应立即停药, 并予新鲜血小板输注等治疗 ; 血栓事件高风险的患者 ( 如 BMS 置入 1 个月或 DES 置入 3 个月 ): 应积极采用内镜下止血治疗, 并尽可能保留 DAPT; 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

21 上消化道出血抗栓治疗策略的调整 ACS 抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血, 应综合评估缺血与出血风险 ; 小出血 ( 如 BARC 出血分型 <3 型 ) 患者 : 可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物 ; 严重出血 ( 如 BARC 出血分型 3 型 ) 患者 : 应考虑减少药物种类及剂量当出血无法控制或可能威胁生命时, 应立即停药, 并予新鲜血小板输注等治疗 ; 血栓事件高风险的患者 ( 如 BMS 置入 1 个月或 DES 置入 3 个月 ): 应积极采用内镜下止血治疗, 并尽可能保留 DAPT; 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

22 典型出血的处理 2: 下消化道出血结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法, 早期检查能提高出血部位的检出率, 但应注意掌握检查时机在常规内镜检查未明确病因时, 可以采用胶囊内镜及小肠镜检查 CT 血管造影术 (CTA) 和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

23 下消化道出血抗栓治疗策略的调整对于临床表现隐匿, 无特殊不适,BARC 出血分型 <3 型的患者, 在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物对于 BARC 出血分型 3 型的患者, 应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药对于有血栓高风险的患者, 待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗, 并优先考虑恢复使用 P2Y12 受体抑制剂中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

24 典型出血的处理 3: 颅内出血一旦发生颅内出血, 应尽快联合神经内科神经外科等评估患者病情严重程度, 由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案 : 临床评估对患者生命体征进行评估借助卒中量表评估病情严重程度判断患者预后及治疗选择治疗措施 ( 常用量表 : GCS NIHSS 及脑出血评分量表 ) 影像学评估 CT 平扫 ( 诊断早期脑出血的金标准 ) MRI * 对于不规则血肿病灶, 此计算方法欠准确 GCS: 格拉斯哥昏迷量表 ;NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表脑血管造影中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 出血量评估由神经科及影像科医生结合脑 CT 平扫判断出血量大小简易计算公式估算血肿大小 *: 血肿量 =0.5 最大面积长轴 (cm) 最大面积短轴 (cm) 层面数, 扫描层数 1cm

25 颅内出血抗血小板治疗若考虑脑出血与抗血小板治疗有关, 应权衡出血与缺血风险, 并对脑出血进行危险分层, 再酌情处理 : 1. 脑出血量大, 导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险 ; 2. 脑出血量较大, 引发新的神经功能损伤, 并极有可能导致患者残疾 ; 3. 虽然有新发脑出血, 但对患者一般情况影响较小 ; 或仅在影像学上发现新发出血, 对预后影响不大对于前两种情况, 应立即停用抗血小板药物, 以稳定生命体征, 降低残疾程度, 改善整体预后对于第 3 种情况, 若为缺血事件高风险患者, 可以考虑在停药 7-10d 后再考虑恢复抗血小板治疗也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量, 并且严密监测出血如果脑出血的同时还伴有消化道出血, 建议停用阿司匹林中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

26 颅内出血口服抗凝药物的管理停用抗凝治疗 : 考虑出血是由抗凝药的副作用所致, 理论上应该停用抗凝药但对于房颤且卒中风险高机械心脏瓣膜置换术后以及静脉血栓栓塞等长期口服抗凝药的患者, 需根据具体情况酌情处理重新启用抗凝治疗 : 使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗, 目前缺乏相关的研究证据目前指南建议, 对于房颤因抗凝治疗导致颅内出血的患者, 如果出血原因或相关危险因素可以控制, 建议 4-8 周后重启抗凝治疗 ; 否则, 可考虑左心耳封堵治疗中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

27 颅内出血其他治疗内科治疗 : 发生脑出血的 ACS 患者应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗 ( 如控制血压降低颅内压等 ) 手术治疗 : 幕上出血 30 ml, 幕下出血 10ml 的脑出血患者具备以下条件中的任意一条, 即为绝对手术指征 :(1) 脑中线结构移位 1 cm;(2) 脑室脑池受压变形或消失的, 尤以环池第四脑室更需注意 ;(3) 出现双侧瞳孔不等大, 瞳孔光反射迟钝, 甚至瞳孔散大反射消失的 ;(4) 患者出现意识状态转差, 如躁动不安嗜睡甚至昏迷的临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

28 典型出血的处理 4: 穿刺相关出血的评估与对策出血类型危险程度穿刺部位影响是否停用抗栓药物其他处理穿刺部位出血和血肿假性动脉瘤腹膜后血肿骨筋膜室综合征 BRAC 大多 <3 型, 为出血低危 BRAC 大多 <3 型, 为出血低危 BRAC 大多 3 型, 为出血高危 BRAC 大多 <3 型, 为出血低危经桡动脉途径可降低该风险以股动脉途径更为多见多发生于股动脉穿刺点位置偏高 ( 腹股沟韧带以上 ) 且未使用血管缝合装置的患者多由经桡动脉途径穿刺后局部出血和血肿控制不良所致不建议停用口服抗血小板药物推荐停用抗凝药物和 GPI 不建议停用口服抗血小板药物推荐停用抗凝药物和 GPI 根据出血后再发缺血风险, 推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物推荐停用抗凝药物和 GPI 不建议停用口服抗血小板药物中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 一旦发生应确认穿刺点压迫位置是否准确压力是否适当, 并动态观察血肿消长, 避免发生骨筋膜室综合征老年女性肥胖使用 GPI 穿刺点偏低和术后压迫止血不当等是其主要危险因素如患者术后出现低血压少尿血红蛋白下降等活动性出血征象, 应尽快排查有无腹膜后血肿可能可首选腹部 CTA 检查确诊后应立即心电监护抗休克纠正凝血功能异常, 必要时输血治疗, 每 4~6 小时检测血红蛋白直至病情稳定如患者进行性失血血流动力学不稳定患侧肢体神经功能异常及严重疼痛, 应考虑对穿刺点及时进行手术探查修补和局部减压典型表现为 5P 征 ( 疼痛转为无痛 Painlessness 苍白 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 及无脉 Pulselessness) 如若桡动脉存在活动出血, 应警惕前臂骨筋膜室综合征, 应立即停用抗凝药物和 GPI, 患肢制动, 给予 20% 甘露醇静脉滴注脱水和 50% 硫酸镁局部冷敷若内科治疗无改善甚至加重, 或筋膜间室压力 >30 mmhg, 应考虑尽早外科手术切开减压治疗

29 其他部位出血的评估与对策出血类型呼吸道出血泌尿系出血生殖道出血皮肤黏膜口腔牙龈出血眼部出血中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 是否停用抗栓药物及处理少量咳血 :BARC 出血分型 <3 型, 可考虑停用抗凝药物和 GPI*, 不建议停用口服抗血小板药物大咯血 : 每次咯血量 100ml 或 24h 咯血量 600ml, 为出血高危立即请呼吸科会诊, 患者绝对卧床, 取患侧卧位以预防窒息, 行床旁 x 线胸片 ( 病情允许可行胸部高分辨率 CT) 以明确咯血的部位咯血量及肺部原发病, 慎用静脉止血药物, 可行纤维支气管镜检查和镜下局部止血治疗, 血红蛋白显著降低者可酌情输血以上措施均无效时考虑急诊外科手术除停用抗凝药物和 GPI 外, 还应根据出血后再发缺血的风险, 停用或逐步停用口服抗血小板药物仅有镜下血尿的患者, 应维持抗血小板及抗凝药物肉眼血尿患者, 应停用抗凝药物和 GPI*, 一般不必停用口服抗血小板药物根据 BARC 出血分型出血后再发缺血风险的危险分层, 给予相应的抗凝和抗血小板药物使用策略紧急情况下可行刮宫术或子宫切除术推荐停用抗凝药物和 GPI*, 推荐加强局部止血, 若止血有效, 不建议停用抗血小板药物损害视力的出血为出血高危 (BARC 出血分型为 3c 型 ), 推荐停用抗凝药物和 GPI, 根据出血后再发缺血风险的危险分层, 推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物未损害视力的出血 (BARC 出血分型 <3 型 ) 为出血低危, 推荐停用抗凝药物和 GPI*, 不建议停用抗血小板药物鼻出血推荐 (1) 局部加压和器械治疗控制出血 ;(2) 停用抗凝药物和 GPI*, 不建议停用抗血小板药物 * 起病 48 h 以内的 STEMI 患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物

30 专家共识主要内容: 共识背景出血的定义与分级抗栓治疗的出血风险评估抗栓治疗合并出血的预防策略

31 策略一 : 重视出血风险评估共识建议所有 ACS 患者应常规进行 CRUSADE 评分

32 策略一 : 重视出血风险评估合并房颤的 ACS 患者 PCI 术后建议采用 HAS-BLED 评分评估出血风险指导抗栓治疗, P2Y12 受体抑制剂仅推荐氯吡格雷 ACS 合并房颤患者联合用药推荐合并房颤的 ACS 患者 PCI 术后建议采用 HAS-BLED 评分发评估出血风险对于出血低中危 (0-2 分 ) 的患者, 无论置入 BMS 还是 DES, 均建 PCI 术后三联抗栓药物 (OAC+ 标准 DAPT) 应用 6 个月,6-12 个月期间改为 OAC+ 单一抗血小板治疗药物对于出血高危 ( 3 分 ) 的患者, 建议 PCI 术后口服三联抗栓药物 1 个月, 然后 OAC+ 阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 长期治疗, 维持治疗时间应根据临床具体情况而定出血风险 PCI 后时间 0 4 周 6 月 12 月终生 1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37: 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 低 - 中危 ( 如,HAS-BLED=0-2) 高危 ( 如,HAS-BLED 3) 支架类型不考虑不考虑三联 O + A + C 双联 O + A / C O 单药治疗三联 O + A + 双联 C O + A / C 持续时间据情况而定 O 口服抗凝药 (VKA 或 NOAC) A 阿司匹林 100mg/d C 氯吡格雷 75mg/d

33 策略二 : 合理选择和使用抗栓药物出血风险较高的患者建议优选磺达肝癸钠和比伐卢定推荐对于 NSTE-ACS 患者, 若出血风险较高 ( 如 CRUSADE 31 分 ),PCI 术前建议选用磺达肝癸钠 (2.5 mg 皮下注射,1 次 /d) 对于拟行 PCI 且出血风险为中高危的患者 ( 如 CRUSADE 评分 31 分 ),PCI 术中抗凝建议选用比伐芦定 ( 静脉推注 0.75 mg/kg, 继而 1.75 mg kg -1 h -1 静脉滴注, 并以此剂量维持至 PCI 后 3-4 h) 对于拟行 PCI 的患者, 若存在肝素诱导的血小板减少症 (HIT),PCI 术中推荐使用比伐芦定, 且术后强调高剂量维持应用 ; 若存在高出血风险 ( 如 CRUSADE 41 分 ),PCI 术中亦推荐使用比伐芦定, 但术后不强调高剂量维持应用出血风险低 ( 如 CRUSADE 30 分 ) 且无 HIT 的患者, 可使用 UFH(70~100 U/kg), 尽量不与 GPI 联合使用, 以降低出血发生风险无论选择 UFH 还是比伐芦定抗凝, 建议监测凝血酶原激活时间 (ACT), 其有效安全范围为 s 应用比伐芦定的患者如术中 ACT 高于 350s, 应停止或减量泵入, 并于 5~10 min 后再次测定 ACT, 待 ACT 恢复至正常范围后可继续使用 NSTE-ACS: 非 ST 段抬高急性冠脉综合征 ;PCI: 经皮冠脉介入治疗 ;UFH: 普通肝素 ;ACT: 凝血酶原激活时间

34 策略二 : 合理选择和使用抗栓药物 STEMI 溶栓后的患者推荐应用氯吡格雷, 替格瑞洛暂无循证医学证据 2~8 天动脉闭塞 / 死亡 / 再梗 RRR=36% (P<0.001) 氯吡格雷终点事件发生率 VS 安慰剂 15.0% 21.7% 30 天死亡 / 再梗 / 紧急血运重建 RRR=20% (P=0.03) 终点事件发生率氯吡格雷 VS 安慰剂 14.1% 11.6% 共识建议, 接受溶栓治疗的 STEMI 患者, 如年龄 75 岁, 给予 300mg 负荷量氯吡格雷, 随后 75mg/d, 维持至少 14d~12 个月 ; 如年龄 >75 岁, 则不给负荷量, 直接给予氯吡格雷 75mg/d, 至少 14d~12 个月

35 策略二 : 合理选择和使用抗栓药物变量患者特征年龄分值 75 岁 <75-1 <65 0 糖尿病 1 正在吸烟 1 之前 PCI 或 MI 1 CHF 或 LVEF<30% 2 手术特征因心梗行 PCI 1 静脉桥 PCI 2 支架直径 <3mm 1 PCI: 经皮冠脉介入治疗 ;MI: 心肌梗死 : CHF: 充血性心力衰竭 ;LVEF: 左室射血分数低 DAPT 评分 (<2) 预防一例缺血事件 NNT=153 发生一例出血事件 NNH= 个月风险差 ( 持续噻吩吡啶类 - 安慰剂 ) 心梗或支架血栓 GUSTO 中重度出血 DAPT 评分 <2 DAPT 评分 2 Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology,2016.DOI: /j.jacc 高 DAPT 评分 ( 2) 预防一例缺血事件 NNT=34 发生一例出血事件 NNH=272 NNT: 每预防一例缺血事件需治疗的患者数 ;NNH: 发生 1 例伤害事件治疗的患者数净不良事件死亡率 DAPT 研究 : 国际多中心随机安慰剂对照研究, 入选 9961 例行冠脉支架植入的患者, 使用噻吩并吡啶类双抗治疗 12 个月后, 随机给予噻吩并吡啶类 + 阿司匹林或阿司匹林单抗治疗主要疗效终点 :12-30 个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件 ( 包括死亡心梗或卒中主要安全性终点 : 中 / 重度出血

36 策略三 : 避免不必要的联合和交叉用药抗栓药物的联合应用与交叉使用中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

ACUITY 时间研究 : 常规上游 GPIIIb/IIIa 治疗显著增加中高危 ACS 患者出血风险发生率 (%) Stone GW,et al.jama. 2007;297:591-602 P=0.009 P<0.001 P<0.

37 ACUITY 时间研究 : 常规上游 GPIIIb/IIIa 治疗显著增加中高危 ACS 患者出血风险发生率 (%) Stone GW,et al.jama. 2007;297: P=0.009 P<0.001 P<0.001 ACUITY 时间研究 : 大型多中心开放标签随机研究, 共纳入 9207 例行侵入治疗策略的中 - 高危 ACS 患者, 随机给予常规上游 GPIIIb/IIIa 治疗 (n=4605) 或延迟选择性 GPIIIb/IIIa 治疗 (n=4602), 随访 30 天主要终点 : 评估延迟 GPIIIb/IIIa 使用相比常规上游 GPIIIb/IIIa 预防 30 天负荷缺血事件 ( 死亡心梗或因缺血导致的非计划性血运重建 ) 的非劣效性

38 SYNERGY 研究 :PCI 围术期交叉使用 UFH 和 LMWH 增加出血风险交叉治疗出血分类 UFH 组与不交叉相比 OR(95%CI) P 值依诺肝素组与不交叉相比 OR(95%CI) GUSTO 严重出血 0.89( ) ( ) TIMI 主要出血 3.89( ) ( ) <0.001 TIMI 小出血 1.50( ) ( ) 任何输注 4.36( ) < ( ) < 红细胞输注 >2 个单位 4.69( ) < ( ) SYNERGY 研究 : 随机开放标签多中心研究, 共入选 4687 例接受 PCI 治疗的高危 ACS 患者, 随机分为依诺肝素组 (n=2323) 和 UFH 组 (n=3427), 随访 30 天主要终点 :30 天死亡或心梗 ; 主要安全性终点 : 主要出血研究中接受依诺肝素的患者中 12% 在随机后交叉使用了 UFH, 接受 UFH 的患者中 3% 在随机后交叉使用了依诺肝素 UFH: 普通肝素 ;LMWH: 低分子肝素 White HD,et al. Am Heart J 2006;152: P 值

39 策略三 : 避免不必要的联合和交叉用药中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

40 策略四 : 应用 PPI 预防上消化道出血胃肠道出血高风险者建议在 DAPT 基础上加用一种 PPIs 具备以下任意一条为胃肠出血风险高者

41 策略五 : 优化介入操作减少血管径路相关出血共识指出 1 : 在介入过程中, 应强调规范操作, 尽量避免发生与穿刺推送导管或导丝等相关的出血建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血 MATRIX 研究 : 桡动脉径路较股动脉径路降低 BRAC3-5 级出血 2 BRAC 出血 3-5 级累积发生率 (%) 股动脉径路桡动脉径路 RR=0.67( ),P= 时间 ( 天 ) 2.3% 1.6% 33% MATRIX 研究 : 随机多中心劣效性研究, 入选 8404 例 STEMI 或 NSTEMI 患者, 随机经股动脉径路 (n=4197) 或桡动脉径路 (n=4207) 行冠脉造影和 PCI 随访 30 天主要不良心血管事件 : 全因死亡心梗或卒中复合终点 ; 净不良临床事件 : 非 CABG 相关主要出血 (BARC 3-5 级 ) 或主要不良心血管事件复合终点 1. 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): Valgimigli M,et al.lancet.2015;

42 策略六. 特殊人群调整抗栓治疗 (CKD) 中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10):

策略六. 特殊人群调整抗栓治疗 (CKD) 肾功能不全是 ACS 患者出血事件的独立危险因素, 推荐依据估算的肾小球滤过率 (egfr) 指导抗栓药物合理应用肾功能不全患者 : 肾功能不全是 ACS 患者出血事件的独立危险因素建议术前常规应用 egfr 评价患者肾功能, 尤其高龄女性低体重或血清肌酐升高的患者对于维持性血液透析的患者, 需要权衡使用抗栓药物的利弊,

43 策略六. 特殊人群调整抗栓治疗 (CKD) 肾功能不全是 ACS 患者出血事件的独立危险因素, 推荐依据估算的肾小球滤过率 (egfr) 指导抗栓药物合理应用肾功能不全患者 : 肾功能不全是 ACS 患者出血事件的独立危险因素建议术前常规应用 egfr 评价患者肾功能, 尤其高龄女性低体重或血清肌酐升高的患者对于维持性血液透析的患者, 需要权衡使用抗栓药物的利弊, 必要时使用单一抗栓药物但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间或 ACT 或抗 Xa 因子活性来调整抗凝药物剂量 egfr: 估算的肾小球滤过率中国医师协会心血管内科医师分会, 等中华内科杂志 2016;55(10): 华法林肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟, 需要密切监测 INR 对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎, 以维持 INR 与为宜

44 策略六. 特殊人群调整抗栓治疗 ( 卒中 /TIA) ACS 合并缺血性卒中 /TIA 的患者同时为缺血与出血事件高危人群, 此类患者使用抗栓药物需要格外谨慎, 治疗前应全面评估获益与风险患者类型脑缺血病史脑出血病史共识推荐 ACS 合并缺血性卒中 /TIA 的患者建议抗血小板治疗对于急性缺血性卒中合并房颤合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者, 可考虑抗凝治疗合并 TIA 的 ACS 患者使用 P2Y 12 受体抑制剂建议优选替格瑞洛既往有脑出血病史的 ACS 患者, 抗血小板或抗凝治疗是否会增加再次脑出血风险尚不明确鉴于 PLATO 研究排除了 6 个月内有脑出血及其他严重出血的患者, 有脑出血史者不建议选用替格瑞洛一般认为, 脑出血病史时间越长, 抗栓治疗可能越安全建议临床上结合 ACS 的危险分层缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素, 由心血管内科与神经内科医生联合评估此类患者抗栓治疗的必要性, 并制定合理的用药方案

45 总结

46 谢谢!

新指南，妥方案 ——2013 AHA/ACC 胆固醇指南他汀治疗新策略

新指南，妥方案 ——2013 AHA/ACC 胆固醇指南他汀治疗新策略 ACS 患者出血风险评估预防及处理策略自治区人民医院心内科李国庆 ACS 的发生机制斑块糜烂与破裂血小板的激活粘附聚集抗血小板药物治疗的发展预防缺血和增加出血的平衡单一抗血小板药双抗血小板药更强的血小板聚集抑制降低缺血事件增加出血出血是抗血小板药物的主要不良反应 Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 目前指南推荐采用 BARC 出血定义和分型 BARC