为 COR 和 LOE 的图解, 同时也为各 COR 推荐规范的编写给出了提示性短句在这一方法论中新增将 COR III 级的推荐规范就其对患者是无益或者有害进行了区分此外, 考虑到比较效果的研究数量的增加, 编写推荐规范时, 某治疗或策略与其他方案比较的推荐规范的比较性动词和建议的短语

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渔佟慕
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1 2013 ACCF/AHA ST 段抬高心肌梗死指南前言在对应用于疾病的检测治疗以及预防的药物器材及操作相关的证据进行评估时, 医疗行业应该扮演核心角色如果应用得当, 利用治疗方案和操作的收益和风险方面的可用数据进行专家分析, 可以提高医疗护理的质量, 优化病人转归, 还可通过将医疗资源用于最有效的策略上来减少开支通过对临床证据进行有条理, 有指向的全面回顾可产生出临床实践指南, 从而辅助医生对每位患者选择最佳的治疗策略此外, 临床实践指南可以为其他方面的应用提供基础, 例如疗效的评估, 合理使用标准, 以及质量改进和临床决策支持工具美国心脏病学会基金会 (ACCF) 和美国心脏学会 (AHA) 自 1980 年起就共同制订心血管疾病领域的指南 ACCF/AHA 诊疗指南特别小组 ( 特别小组 ), 承担着开发, 更新以及修订心血管疾病诊疗指南和流程的任务, 同时在这方面进行指导和监督编写委员会则负责定期对所有现有的证据进行回顾和评估, 从而开发出平衡的, 以病人为中心的临床实践推荐规范 ACCF 和 AHA 挑选出在考虑范围内该学科的专家, 与来自其他医学组织和专科团体的代表一起审查专科数据并进行指南的编写编写委员会则受邀进行文献回顾 ; 权衡支持或者反对特定检查治疗或者流程的各证据的强度 ; 以及纳入存在这些数据的预期结果的估计值病人特异的可能影响检查和治疗方案的选择的患者特征, 并存疾病以及病人偏好均被纳入考虑范围可得到的与费用相关的研究信息也会被参考, 但是组成推荐规范首要的最基础的是疗效和患者转归相关的数据在分析数据以及开发推荐规范和支持文档时, 编写委员会运用特别小组开发的偱证方法 ; 推荐的等级 (COR) 是对考虑了除临床证据外的风险效益比后其治疗效果的评估, 以及 / 或者在给定的治疗或者操作是否有效, 在某些情况下是否会有害这一方面达成的一致证据的等级 (LOE) 是对治疗效果确定性和精确性的评估编写委员会对支持各个推荐的证据进行回顾, 并根据表 1 所示的特定的定义, 将证据的权重分为 LOE A B 或 C 三个等级各研究被分为观察性研究回顾性研究前瞻性研究或在满足条件的情况下的随机化研究在无法取得充足数据的特定情况下, 基于专家的共识及临床经验制订出的推荐规范被分为 LOE C 级当 LOE C 级的推荐规范得到历史临床数据的支持时, 需要引用可用的合适的参考文献 ( 包括临床评论 ) 对于那些鲜有数据支持的问题,LOE C 级推荐规范则需要以编写委员会中临床成员现行实践的调查为基础, 且不需要引用参考文献表 1

2 为 COR 和 LOE 的图解, 同时也为各 COR 推荐规范的编写给出了提示性短句在这一方法论中新增将 COR III 级的推荐规范就其对患者是无益或者有害进行了区分此外, 考虑到比较效果的研究数量的增加, 编写推荐规范时, 某治疗或策略与其他方案比较的推荐规范的比较性动词和建议的短语, 只包含于 COR I 类或者 IIa 类,LOA A 级或者 B 级鉴于心血管疾病谱药物治疗的发展, 特别任务小组制订了指南指导的药物治疗 (GDMT) 这一术语用来表示 ACCF/AHA 指南推荐治疗方案 ( 主要是 I 类推荐规范 ) 定义的最佳药物治疗,GDMT 这一新术语也将应用于之后的指南中由于 ACCF/AHA 诊疗指南定位于居住于北美的病人群体 ( 以及医护人员 ), 目前在北美未上市的药物在该指南中没有进行特定的 COR 分级对于那些不在北美进行的大样本的研究, 编写委员会评估了不同医疗模式及病人群体对治疗效果及其与 ACCF/AHA 目标人群的相关性的潜在影响, 从而决定是否以特别推荐的形式报告这些研究结果 ACCF/AHA 诊疗指南用于通过描述特殊疾病或者特殊情况下的一些普遍接受的诊断, 治疗及预防方式协助医疗护理人员作出临床决策这些指南试图明确那些满足大多数情况下大多数病人需求的诊疗操作至于对特定患者治疗的最终决定需根据患者当前的状况由医疗护理人员和患者共同决定因此, 出现与这些指南有偏差的情况可能也是合理的临床决策的制订, 需要考虑到这些医疗护理实施的地区其专业技术的质量和实用性当这些指南用作为制订管理或者付费的决策的基础时, 其目标应该是提高医疗护理的质量特别小组意识到, 在某些情况下, 为了更有效的报告病人的护理, 还需要一些附加的数据 ; 在这些领域在适当的时候由各指南来定义只有遵照与这些推荐规范一致的规定的治疗才会有疗效因为缺乏患者的理解和遵从可能对其转归产生不利的影响, 故医师及其他医护工作者应尽一切努力确保患者积极地参与到规定的医疗疗程及生活方式中此外, 患者应被告知其风险收益及特定治疗的替代疗法, 而且只要可能, 都应与患者交流治疗决策, 尤其是那些收益 - 风险比可能较低的 COR IIa 及 IIb 类的证据特别小组不遗余力地避免事实上以及存在的潜在的及察觉到的利益冲突, 这些利益冲突可能产生于编写委员会各成员与产业或者其他实体的关系 (RWI) 所有的编写委员会成员和指南的同行评议人员都要求公开所有目前与医疗护理相关的关系, 包括那些在于编写工作开始 12 个月之前就已经存在的关系 2009 年 12 月,ACCF 和 AHA 实施了一项新的 RWI 政策, 这项政策要求编写委员会主席与至少 50% 的编委会成员没有相关 RWI( 附录一包含了 ACCF/AHA 对相关性的定义 ) 这些声明通过了特别小组各电话会议及 / 或编写委员会的所有与会人员和发生

3 改变时 ( 对指南 ) 进行更新的成员的审核所有的指南推荐规范需要通过编写委员会的机密投票, 且必须在投票成员达成一致的情况下才被批准编委会成员不得参与和他们 RWI 相关的正文或推荐规范的起草或投票在投票中弃权的成员其名单列于编委会成员名单中, 因特殊原因被取消投票资格的成员列于附录 1 中附录 14 和附录 15 分别公开了与该指南相关的作者及同行评论人员的 RWI 此外, 为了确保完全透明, 编委会成员的综合信息的披露包括那些与该指南不相关的 RWI 可见于在线附加材料特别小组成员的综合信息披露同样可见于 lines-and-documents-task-forces.aspx. 编写委员会的工作仅由 ACCF/AHA 支持, 没有商业赞助, 各成员自愿为本次活动奉献了时间为了与在关照实习医生这一点上达成一致, 特别小组将继续监督持续进行的过程改进计划因此, 相对于试行草案, 有一些显而易见的变动, 其中包括少量关于总结和证据表 ( 相关参考文献摘要见 pubmed), 以及更加自由的使用总结推荐表的叙述性文字作为快速参考 2011 年 4 月, 美国医学研究所发布了 2 例报告 : 找到卫生保健中的重点 : 我们所能信任的系统评价和临床诊疗指南标准值得注意的是,IOM 引用了与其很多提出的标准相一致的 ACCF/AHA 诊疗指南一项对这些报告及目前方法学的全面的回顾正在进行之中, 预期可得到进一步的提高在被集中更新或指南全文修订取代之前, 目前指南中的推荐规范仍被认为是有效的因为执行概要仅包括推荐规范, 所以我们鼓励读者查阅指南关于 STEMI 患者的治疗的附加指南和细节全文指南是 ACCF 和 AHA 共同的官方方针 1. 引言 1.1 方法和证据评估本文件中列出的建议尽可能以证据为基础当前文档构成一个完整的修订, 包括一个经 2010 年 11 月组织的广泛性证据评估, 以及 2012 年 8 月增加的另外一些相关文献调查限于受试者的研究评估和其他证据, 并且都在英国发表关键搜索词都包括在内但不局限于 : 急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉搭桥术心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死冠状动脉支架血管重建抗凝抗血小板治疗抗凝治疗蛋白 IIb / IIIa 抑制剂治疗药物治疗质子泵抑制剂植入型心律转复除颤器心源性休克溶栓治疗硝酸盐, 手术并发症心律失常心绞痛, 慢性稳定型心绞痛糖尿病慢性肾脏疾病死亡率发病率老年人伦理和造影剂肾病另外搜索交叉引用了如下次级主题 : 经皮冠状

4 动脉介入治疗冠状动脉搭桥术心脏康复预防和二级预防此外, 委员会评估了以前由 ACCF 和 AHA 发表的相关主题的文献这篇文献中选取和发表的文献有代表性并且并非都有证据这个指南的重点是 ST 段抬高型急性心肌梗死患者的管理 2004 年更新的 ST 段抬高型急性心肌梗死指南在 2007 年和 2009 年出版这篇文献重点强调了在再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言, 这篇文章涉及到的范围比 2004 年 ST 段抬高型急性心肌梗死小, 它试图为进行 PCI 治疗的医师提供一种更值得关注的工具与管理指南相关的文献可以在适当的时候提供, 这些文献包括与经皮心血管介入心血管旁路移植术心力衰竭和心脏设备和二级预防 1.2 写作委员会的组织写作委员会由心血管内科介入性心脏病学电生理学心力衰竭心脏外科急诊医学, 内科心脏康复护理药学专家组织美国医师学会, 美国急诊医师学会和心血管造影及介入协会派遣官方代表 1.3 文献评论和审批这篇文献由 ACCF 和 AHA 指定的 2 名评论员美国急诊医师学会和心血管造影和介入学会的 2 名评论员 22 名个人评论员 ( 包括 ACCF 介入科学委员会和外科医师委员会 ) 审评所有评论员的 RWI 信息都提交到写作委员会, 并在这篇文章中公布 ( 附录 2) 这篇文献由 ACCF 和 AHA 官方批准发布, 并由美国急诊医师学会和心血管造影和介入学会 2 心肌梗死发病 : 建议 2.1 ST 段抬高型急性心肌梗死的区域性体系, 再灌注治疗和时间治疗目标 I 级

5 所有的社区应该建立和维持 ST 段抬高型急性心肌梗死护理的地区性系统, 这包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量例如像 Lifeline and the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施首次医疗接触时, 急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死做 12 导联心电图所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗直接 PCI 是再灌注治疗的首选方法, 并且应由有经验的医师进行操作对于 ST 段抬高型急性心肌梗死患者而言, 急诊医疗服务部门应将他们直接转到可以实施 PCI 的医院进行治疗, 这是一个理想的从首诊到实施 PCI 的时间系统目标 ( 时间不超过 90 分钟 ) 对于起初入院或是转到不具备实施 PCI 的医院患者而言, 推荐性策略是将他们立即转到能实施 PCI 的医院里进行 PCI 治疗在这种情况下, 从首次医疗接触到实施 PCI 治疗的时间系统目标应不超过 120 分钟由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施 PCI 的时间在能实施 PCI 治疗的医院里超过 120 分钟时, 若无禁忌证, 应在不能实施 PCI 的医院里, 对 ST 段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗如果纤溶酶疗法被作为首先再灌注治疗, 那么应在入院 30 分钟内实施 IIa 级再灌注治疗用于有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者是合理的这些患者在 12 到 24 内发病, 并且有临床和持续缺血的心电图证据 PCI 是这类人群的首选治疗 2.2 ST 段抬高型急性心肌梗死和院外心脏骤停患者的评估和管理 I 级当 ST 段抬高型急性心肌梗死患者和由心室颤动和无脉性室性心动过速引发院外心脏骤停患者 ( 包括实施直接 PCI 患者 ) 出现昏迷时, 应尽快实施低温治疗当院外心脏骤停患者再次发作时, 应立即实施血管造影和 PCI 这些患者最初心电图显示 ST 段抬高型急性梗死推荐的时间窗是系统性目标对于任何患者而言, 应该尽快实施再灌注治疗

6 3 具有 PCI 能力的医院再灌注策略 : 建议 3.1 ST 段抬高型急性心肌梗死的 PCI 治疗建议 I 级直接 PCI 治疗应针对缺血症状持续时间少于 12 小时的 STEMI 患者 ( 证据等级 A) 直接 PCI 治疗应针对缺血症状持续时间少于 12 小时不宜使用纤维蛋白溶解疗法 ( 与首次医疗接触延迟无关 ) 的患者 ( 证据等级 B) 直接 PCI 治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭 ( 与心肌梗死出现的延迟无关 ) 的患者 ( 证据等级 B) IIa 级对于症状出现后 12 至 24 小时内, 临床和 / 或心电图证据表明存在局部缺血的患者, 适宜采用直接 PCI 治疗 ( 证据等级 B) III 类 : 危害对血液循环稳定的 STEMI 患者进行直接 PCI 治疗时应避免对非梗死动脉进行 PCI ( 证据等级 B) 3.2 血栓抽吸 IIa 类对进行直接 PCI 治疗的患者适宜采用人工血栓抽吸 ( 证据等级 B) 3.3 对 STEMI 患者应用支架 I 类在直接 PCI 治疗时置入支架 ( 裸支架或药物洗脱支架 ) 对 STEMI 患者有效 ( 证据等级 A)

7 对于出血风险较高无法进行 1 年双重抗血小板治疗 (DAPT) 或预计 1 年后进行侵入性或手术治疗的患者, 适宜置入裸支架 ( 证据等级 C) III 类 : 危害对无法进行延长 DAPT 治疗或不耐受的 STEMI 患者而言, 应避免在直接 PCI 时置入药物洗脱支架, 否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险 ( 证据等级 B) 3.4 抗血小板治疗辅助 STEMI 患者直接 PCI I 类直接 PCI 前患者应服用阿司匹林 mg ( 证据水平 B) 直接 PCI 后患者应持续服用阿司匹林, 时间不限 ( 证据水平 A) 应在直接 PCI 过程中或术后尽早给与 STEMI 患者负荷剂量的 P2Y 12 受体抑制剂可选药物包括 : 氯吡格雷 600mg( 证据水平 B); 或普拉格雷 60mg( 证据水平 B); 或替卡格雷 180mg( 证据水平 B) 直接 PCI 治疗过程中植入支架 ( 裸支架或药物洗脱支架 ) 的 STEMI 患者术后应接受 1 年的 P2Y 12 抑制剂治疗, 维持剂量如下 : 氯吡格雷 75mg/ 日 ( 证据水平 B); 或普拉格雷 10mg/ 日 ( 证据水平 B); 或替卡格雷 90mg*2 次 / 日 ( 证据水平 B) IIa 类直接 PCI 治疗后, 患者适宜每日服用 81mg 阿司匹林而非较高的维持剂量 ( 证据水平 B) 在服用普通肝素 (UFH) 的 STEMI 患者进行直接 PCI 治疗 ( 无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗 ) 时, 适宜开始静脉糖蛋白 (GP)IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗, 如阿昔单抗 ( 证据等级 A) 高剂量替罗非班丸剂 ( 证据等级 B) 或双片剂埃

8 替非巴肽 ( 证据等级 B) IIb 类 STEMI 患者直接 PCI 治疗前, 在预导管插入实验室环境 ( 如救护车急诊室 ) 中为患者静脉注射 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可能较为合理在 STEMI 患者进行直接 PCI 治疗的过程中, 在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理 ( 证据等级 B) 在患者植入药物洗脱支架过程中, 可以考虑连续使用超过一年的 P2Y 12 抑制剂 ( 证据等级 C) III 类 : 危害先前有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷 ( 证据等级 B) 3.5 抗凝治疗辅助直接 PCI I 类对于进行直接 PCI 的 STEMI 患者, 推荐如下抗凝方案 : 注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平, 并考虑患者是否服用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 ( 证据水平 C); 或有无普通肝素治疗史情况下, 服用比伐卢定 ( 证据水平 B) IIa 类对于具有高出血风险的进行直接 PCI 治疗的 STEMI 患者, 比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 ( 证据水平 B) III 类 : 危害磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险, 不宜作为单一抗凝药物用于辅助 PCI 治疗 ( 证据水平 B) 在未植入支架时, 可以对部分患者进行气囊血管成形术与替卡格雷联用时, 推荐阿司匹林维持剂量为 81mg/ 日 4 无 PCI 能力的医院再灌注策略 : 建议 4.1 在首次医疗接触 (FMC)120 分钟内进行初级 PCI 预期有延迟时的溶栓治疗 I 级在无禁忌证时, 应给予 ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗当预料到初级 PCI

9 治疗不能在 FMC120 分钟内实施时, 应在在缺血症状发作 12 小时内进行溶栓治疗 ( 证据级别 :A) IIa 级存在 PCI 禁忌症和 PCI 不起作用的时候, 如果在发病 12 至 24 小时内有临床和 / 或心电图上的缺血证据出现, 大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定, 那么对 STEMI 患者进行溶栓治疗是合理的 ( 证据级别 :C) l 第三类 : 危害 ST 段压低患者不能进行溶栓治疗, 除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与 avr 导联 ST 段抬高相关的梗塞 ( 证据级别 :B) 4.2 与纤溶相辅助的抗栓治疗辅助抗血小板治疗纤溶 I 级 75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receivefibrinolytic">?stemi 的患者接受溶栓治疗时, 阿司匹林 ( mg 负荷剂量 ) 和氯吡格雷 ( 年龄 75 岁患者负荷剂量为 300 mg, 年龄 > 75 岁的患者为 75mg 剂量 ) 的 ( 证据级别 :A) STEMI 的患者接受溶栓治疗时阿斯匹林应继续给药 ( 证据级别 :A) 和氯吡格雷 ( 每天 75mg), 应持续至少 14 天 ( 证据级别 :A), 长者可达 1 年 ( 证据级别 : C) IIa 级溶栓治疗后维持使用每天阿司匹林 81mg 较高剂量是合理的 ( 证据级别 :B) 纤溶治疗辅助抗凝治疗 I 级 l 接受溶栓治疗再灌注的 STEMI 患者应接受抗凝治疗至少 48 小时, 且住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳 ( 证据级别 :A) 推荐的治疗方案包括 :

10 mufh 作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使 48 小时内或至血运重建后, 活化的部分凝血活酶时间为对照的 1.5?2.0 倍 ( 证据级别 :C) m 依诺肝素应根据年龄, 体重, 和肌酸酐清除率给药先给予静脉注射, 然后在 15 分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止 ( 证据级别 :A) m 磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量, 然后如果估计的肌酐清除率大于 30ml/min, 在 24 小时内每日由皮下注射给药, 直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止 ( 证据级别 :B) 4.3 溶栓治疗后转移到具有 PCI 资质的医院溶栓治疗后 STEMI 患者转运至具有 PCI 资质的的医院进行冠状动脉造影 I 级发展成心源性休克或急性严重心衰的 STEMI 患者, 即使心肌梗塞发生后治疗延迟, 如果适合, 推荐将其转运到具有 PCI 资质的医院进行冠状动脉造影 ( 证据级别 :B) IIa 级 STEMI 患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时, 紧急转移到具有 PCI 资质的医院进行冠状动脉造影是合理的 ( 证据级别 :B) 已经接受溶栓治疗的 STEMI 患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据转移到有 PCI 资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的患者逻辑上入院造影可以尽快开展, 最好在 24 小时内, 但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第 2?3 小时内进行 ( 证据级别 :B) 虽然个别情况会有所不同, 临床稳定是指低心排出量低血压, 持续性室性心动过速, 明显的休克, 高级别室性或有症状的室上性心动过速, 自发的复发性缺血等不良事件的缺乏 ( 不发生 )

11 5. 择期介入治疗 : 推荐规范 5.1 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级 I 级 ST 段抬高心肌梗死患者满足以下任意一条件者, 可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建 : 首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者 ( 证据等级 :B) 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危 ( 证据等级 :B) 或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血 ( 证据等级 C) 推荐等级 IIa 级再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证, 在可能的情况下应尽快进行 ( 证据等级 :B) 出院前, 进行溶栓治疗后病情平稳的 ST 段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影指证在可能的情况下应尽快进行,24 小时内最佳, 但应避免在溶栓后的最初 2-3 小时内 5.2 经皮冠脉介入治疗在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用推荐等级 I 级冠脉条件适宜或满足以下任意一条件的患者, 方可行经皮冠脉介入治疗治疗以解除解剖学上显著狭窄的闭塞动脉心源性休克或急性严重心力衰竭患者 ( 证据等级 :B) 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危 ( 证据等级 :B) 或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血 ( 证据等级 :C) 推荐等级 IIa 级再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行择期 PCI 的指证, 在接诊医院有条件的情况下应尽快进行 ( 证据等级 :B) 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的 ST 段抬高心梗患者, 其显著狭窄的闭塞动脉有行择期 PCI 治疗指证在接诊医院有条件的情况下应尽快进行,24 小时内最佳, 但应避免在溶栓后的最初 2-3 小时内 ( 证据等级 :B) 推荐等级 IIb 级对于病情平稳的 ST 段抬高性心肌梗死患者, 发病 24 小时后, 对显著狭窄的

12 梗死动脉的择期 PCI 是介入治疗的一部分 ( 证据等级 :B) 推荐等级 III 级 : 无获益对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据, 仅 1 到 2 血管病变的无症状 ST 段抬高性心肌梗死患者, 不应在发病 24 小时后, 对完全闭塞的梗死动脉的进行择期 PCI ( 证据等级 :B) 5.3 出院前非梗死相关动脉的 PCI 治疗推荐等级 I 级对于具自发性心肌缺血症状的患者, 除基本的 PCI 治疗之外, 需同时进行单独的非梗死相关动脉的 PCI 治疗 ( 证据等级 :C) 推荐等级 IIa 级对于无创性评估为中到高危的患者, 除了基本的 PCI 治疗之外, 有同时进行单独的非梗死相关动脉 PCI 治疗的指证 ( 证据等级 :B) 5.4 巩固溶栓后择期 PCI 的辅助抗凝治疗溶栓后巩固择期 PCI 的辅助抗凝治疗推荐等级 I 级 PCI 术后, 需无限期服用阿司匹林 ( 证据等级 :A) 参照以下情况服用氯吡格雷 : 之前未接受负荷剂量或溶栓治疗 24 小时内进行 PCI 的患者, 在行 PCI 术之前或之时需服用 300mg 负荷剂量 ( 证据等级 :C) 之前未接受负荷剂量或溶栓治疗超过 24 小时后行 PCI 的患者, 在行 PCI 术之前或之时需服用 600mg 负荷剂量 ( 证据等级 :C) 以及 PCI 术后需服用氯吡格雷 75mg/d ( 证据等级 :C) 推荐等级 IIa 级 PCI 术后, 合理的用法是服用阿司匹林 81mg/d, 优于更高的维持剂量 ( 证据等级 :B) 对于接受溶栓治疗之前未服用负荷剂量的氯吡格雷患者, 一旦冠脉解剖明确, 服用 60mg 负荷剂量的普拉格雷是合理的但服用纤维蛋白特异药物后 24 小时内或非纤维蛋白特异药物 48 小时内不应再服用普拉格雷 ( 证据等级 :B) PCI 术后合理的用法是 10mg/d 维持剂量的普拉格雷 ( 证据等级 :B)

13 推荐等级 III 级 : 有害有中风史或短暂脑缺血发作患者不应服用普拉格雷 ( 证据等级 :B) 巩固溶栓后 PCI 的抗凝治疗推荐等级 I 对于溶栓后行 PCI 治疗的 ST 段抬高性心梗患者, 若使用普通肝素, 不管是否使用了 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂, 需静脉追加足够剂量的肝素以维持这一过程 ( 证据等级 :C) 对于溶栓后行 PCI 治疗的 ST 段抬高性心梗患者, 若之前 8 小时已皮下注射依诺肝素, 无需追加, 若之前 8-12 小时注射依诺肝素, 需追加 0.3mg/kg ( 证据等级 :B) 推荐等级 III: 有害不应单独使用磺达肝素巩固 PCI, 需同时使用具抗 IIa 活性的抗凝剂以防导管内血栓形成 ( 证据等级 :C) 尽管存在个体差异, 低心排, 低血压, 持续性心动过速, 严重的室性或有症状的室上性心律失常以及自发性周期性缺血为临床上常见的不良反应 6. 冠状动脉旁路移植 ( 冠脉搭桥,CABG) 手术 : 建议 6.1 ST 段抬高的心肌梗塞 ( STEMI) 患者的冠状动脉旁路移植术 I 级急诊 CABG 的适应症 : 出现持续或复发性缺血心源性休克严重心衰, 或其他高风险的特点的 ST 段抬高的心肌梗塞 (STEMI) 患者和冠状动脉解剖特点不适于进行 PCI 治疗的患者 ( 证据级别 :B) 建议在 STEMI 患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行 CABG 手术 ( 证据级别 :B) IIa 级

14 血流动力学不稳定和需要急诊 CABG 手术治疗的 STEMI 患者使用机械支持循环是合理的 ( 证据级别 :C) IIb 级没有发生心源性休克不适合行 PCI 治疗或溶栓治疗的 STEMI 患者, 发病后 6 小时内可以考虑急诊 CABG 手术治疗 ( 证据级别 :C) 6.2 STEMI 患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关 I 级阿斯匹林不应在急诊 CABG 手术之前停止使用 ( 证据级别 :C) 如果有可能, 在急诊体外循环下进行 CABG 手术, 氯吡格雷或者替卡格雷至少在急诊 CABG 手术 24 小时前停止使用 ( 证据级别 :B) 短效静脉 GP IIb / IIIa 受体拮抗剂 ( 如依替巴肽替罗非班等 ), 至少应在急诊 CABG 手术 2--4 小时前停止使用 ( 证据级别 :B) 阿昔单抗至少应在急诊 CABG 手术 12 小时前停止使用 ( 证据级别 :B) IIb 级急诊非体外循环冠状动脉搭桥术在 24 小时内给予氯吡格雷或替卡格雷是可取的, 特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时 ( 水平证据 :B) 急诊冠状动脉搭桥术在 5 日内给予氯吡格雷或替卡格雷, 或是 7 日内给予普拉格雷是可取的, 特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时 ( 水平证据 :C) 7. 常规药物治疗 : 推荐 7.1 β 受体阻断剂 Ⅰ 类 STEMI 患者发病后最初 24 小时内就应该服用口服 β 受体阻断剂, 但出现以上症状者中一下或一项以上者禁用 : 心衰表现, 低输出量状态, 心源性休克危

15 险增加, 或者其他口服 β 受体阻断剂的禁忌证 (PR 间期超过 0.24 秒, 二度或三度心脏传导阻滞, 急性哮喘, 反应性的气道疾病 ) ( 证据水平 :B 级 ) 对于没有禁忌证的所有 STEMI 患者,β 续使用 ( 证据水平 :B 级 ) 受体阻断剂应在住院期间以及出院后持具有初步的 β 受体阻断剂禁忌证的 STEMI 患者在发病后最初的 24 小时内应接受重新评定, 已确定期是否具有随后使用 β 受体阻断剂的资格 ( 证据水平 :C 级 ) Ⅱa 类在演示的时候, 对于同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的 STEMI 患者, 适合使用静脉注射 β 受体阻断剂 ( 证据水平 :B 级 ) 7.2 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂第 Ⅰ 类对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于 0.40 的 STEMI 患者, 在发病后最初 24 小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂 (ACE-I) ( 证据水平 : A 级 ) 对于有适应症但是不耐受 ACE-I 的 STEMI 患者应该使用血管紧张素受体阻断剂 ( 证据水平 :B 级 ) 对于射血分数小于等于 0.40 并有心衰症状或者糖尿病, 而且正在接受 β 受体阻断剂和 ACE-I 药物治疗的无禁忌证的 STEMI 患者应该使用醛固酮拮抗剂 ( 证据水平 :B 级 ) Ⅱa 类

16 对于所有无禁忌证的 STEMI 患者都适合使用 ACE-I ( 证据水平 :A 级 ) 7.3 脂质调节 Ⅰ 类所有无禁忌证的 STEMI 患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗 ( 证据水平 :B 级 ) Ⅱ 类对于 STEMI 患者应该进行一次快速血脂分析, 并最好在 24 小时内报告 ( 证据水平 :C 级 ) 心源性休克的危险因素 ( 危险因素的数量越多, 发生心源性休克的危险性就越高 ) 包括年龄大于 70 岁, 收缩压小于 120mmHg, 窦性心动过速并且心率大于 110bpm 或者心率小于 60bpm, 以及自 STEMI 症状发生以来发病时间 8 STEMI 后并发症处理 8.1 心源性休克的治疗 Ⅰ 类不论心肌梗死后多久, 由 STEMI 后泵衰竭诱发的心源性休克患者只要有适应证就推荐应用 PCI 或 CABG 达到紧急血管再生的目的 ( 证据级别 B), 不宜应用 PCI 或 CABG 的 STEMI 和心源性休克患者推荐纤溶治疗, 该疗法无禁忌症 ( 证据级别 B). Ⅱa 类药物治疗不能快速稳定病情的 STEMI 后心源性休克患者推荐使用主动脉内气囊反搏术 ( 证据级别 B). 难治性心源性休克患者应考虑使用左心室机械辅助循环装置 ( 证据级别 C).

17 8.2 出院前的可植入心脏复律器除颤治疗 Ⅰ 类 STEMI 发作后 48 小时以上患者如果怀疑室性心动过速 / 心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血心肌再梗死或代谢异常引起, 提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗 ( 证据级别 B). 8.3 STEMI 的起搏器治疗 Ⅰ 类药物治疗无效的有症状的缓慢性心律失常是放置临时起搏器的适应证 ( 证据级别 C). 8.4STEMI 后心包炎的处理 Ⅰ 类阿司匹林被推荐应用于 STEMI 后心包炎的治疗 ( 证据级别 B). Ⅱa 类如果加大阿司匹林的剂量仍无效者可考虑服用对乙酰氨基酚秋水仙碱或麻醉止痛药 ( 证据级别 C). Ⅲ 类 : 危害应用糖皮质激素和非甾体抗炎药治疗 STEMI 后心包炎有潜在的危害 ( 证据级别 B). 8.5 抗凝治疗

18 Ⅰ 类 STEMI 合并心房颤动 (CHADS2 评分 2 植入人工心脏瓣膜发生静脉血栓或处于高凝状态 ) 的患者均应进行维生素 K 拮抗剂的抗凝治疗 ( 证据级别 C). 维生素 K 拮抗剂阿司匹林和 P2Y12 受体阻断剂三联抗血栓治疗的疗程应尽量最小化从而在一定程度减小出血风险 ** 该初始治疗后, 考虑维生素 K 拮抗剂联合一种抗血小板药的治疗对于接受纤溶治疗的患者, 先进行为期 14 天的三联治疗, 而后进行维生素 K 拮抗剂联合一种抗血小板药的治疗 ( 证据级别 C). Ⅱa 类 STEMI 合并亚临床左心室附壁血栓可考虑应用维生素 K 拮抗剂的抗凝治疗 ( 证据级别 C).STEMI 合并前尖壁失运动或反向运动可考虑应用维生素 K 拮抗剂的抗凝治疗 ( 证据级别 C) 降低维生素 K 拮抗剂的国际标准化比值 ( 如 ) 可能是接受 DAPT 治疗的 STEMI 患者的目标 ( 证据级别 :C). CHADS2 卒中风险评分系统 ( 充血性心力衰竭高血压年龄不小于 75 岁糖尿病既往史见中风 / 一过性心肌缺血 ). 个体间存在差异, 主要取决于三联疗法的适应证和 PCI 时植入支架的种类 9.ST 段抬高型心肌梗死后风险评估 : 推荐 9.1 出院前对局部出血进行无创性检查旨在评估应该进行冠脉造影但未做冠脉造影且没有高危临床表现的这类 STEMI 病人的诱导性出血的存在与程度, 对于缺血的无创性检查应该在出院前就完成 I 类 IIa 类

19 为了评价预先经血管造影确认的非梗死性动脉狭窄的功能性意义, 出院前应考虑进行局部缺血的无创性检查 ( 证据级别 :C 级 ) 为指导出院后的运动处方, 出院前应考虑进行局部缺血的无创性检查 ( 证据级别 : C 级 ) 9.2 左室功能评估 I 类患有 ST 段抬高型心肌梗死的所有病人都应该测定左室射血分数 ( 证据级别 : C 级 ) 9.3 心源性猝死的风险评估 I 类伴有原始性左室射血分数减少的病人有可能是采取植入性心律去颤器治疗的候选人,( 这类病人 ) 应该在出院后 40 天左右, 重新评估左室射血分数 ( 证据级别 :B 级 ) 10. 出院后护理计划 : 推荐内容 I 类对于所有 STEMI 病人, 出院后系统性护理旨在防止再次入院, 应该用于促进向有效的, 协调的门诊病人护理的过渡 ( 证据级别 :B 级 ) 向 STEMI 病人推荐以运动锻炼为基础的心脏康复 / 二级预防计划 ( 证据级别 : B 级 ) 一个能促进 ( 病人 ) 服药依从性的清晰, 详细并有证据支持的护理计划, 医疗团队的及时随访, 合理膳食和适度的体力活动, 遵循二级预防干预措施,( 以上 ) 都应该提供给 STEMI 病人 ( 证据级别 :C 级 ) 鼓励并建议戒烟, 避免吸二手烟应提供给 STEMI 病人 ( 证据级别 :A 级 ).

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis 复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所急诊 PCI 对心肌梗死全程心肌保护的重要意义葛均波 STEMI 的早期再灌注治疗初诊于可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 90 分钟冠脉造影诊断药物治疗 PCI CABG STEMI 适合再灌注治疗患者 DIDO 时间 30 分钟 FMC- 器械时间 120 分钟初诊于不能行 PCI 医院再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI