江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期 365 示心率增快,ST 段逐渐抬高, 形成典型的缺血性 J 波 ; 心肌缺血发作期间患者发生室性早搏, 并引发多形性室性心动过速约 1min; 最后心律失常自动终止, 恢复窦性心律由此确诊该患者为急性冠脉综合征, 须立即住院做 PCI,

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1 364 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期动态心电图对急性短暂性心肌缺血的诊断价值 ( 附 1 例报告 ) 经验技术交流张兆国马宏艳 [ 摘要 ] 动态心电图可完整记录心肌缺血发作过程, 为诊断心肌缺血提供确凿证据本文通过对典型病例及动态心电图的记录结果进行相关性分析, 指出动态心电图能够发现急性短暂性心肌缺血发作过程, 对诊断急性冠脉综合征的价值较大因此, 临床医师应重视动态心电图对急性短暂性心肌缺血的诊断价值, 尤其是对无症状心肌缺血的诊断价值 [ 关键词 ] 动态心电图 ; 心肌缺血 ; 急性冠脉综合征 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2014) Thediagnosticvalueofambulatoryelectrocardiographyforacutetransientmyocardialischemia: areportofonecase Zhangzhaoguo,Mahongyan (PhysiatryDepartment,BeijingSijiqingHos pital,beijing100097,china) [Abstract] Ambulatoryelectrocardiography(AECG)cancompletelyrecordtheprocesofmyocar dialischemiaandprovidecertainevidenceforthedisease.throughcorelationanalysisoftypical caseandaecgrecordings,thispaperilustratestherolesaecgplaysinidentifyingtheprocesof acutetransientmyocardialischemia,whichisclinicalysignificantindiagnosingacutecoronarysyn drome.therefore,cliniciansshouldpaymoreatentiononthediagnosticvalueofaecgforacute transientmyocardialischemia,especialysilentmyocardialischemia. [Keywords] ambulatoryelectrocardiography;myocardialischemia;acutecoronarysyndrome 动态心电图不仅可以监测和发现心律失常, 而且也可用于检测患者日常生活中发生的有症状或无症状的急性心肌缺血, 尤其适用于阵发性胸痛或胸闷发作频繁, 而常规心电图正常的患者动态心电图对心肌缺血的诊断价值在于检出心肌缺血发作的过程, 作为心肌缺血的客观证据来弥补常规心电图难以发现突发的短暂的急性心肌缺血发作的缺陷, 提高冠心病患者有症状和无症状心肌缺血的检出率但是, 动态心电图是实时监测患者日常活动中的心电活动, 心电图容易受体位活动及环境等各种因素影响, 仅依靠检出 ST 段偏移诊断急性心肌缺血又有很大的局限性, 结合检出发生 ST 段偏移的持续时间事件记录 ( 症状 ) 心率变化心律失常等情况, 可以客观准确地识别短暂急性心肌缺血导致的 ST 段偏移, 提供了心肌缺血的客观证据, 对急性冠脉综合征的诊断价值较大 1 临床资料患者男,55 岁, 频繁发作胸闷伴心悸 1 周, 每天发作 2~3 次不等, 多数在劳累时发作, 每次发作时感到胸闷心悸, 不出汗,3~5min 后自行缓解患者既往体健, 但有冠心病家族史, 来医院诊治时检查心电图正常 ( 图 1) 医生高度怀疑患者冠心病心绞痛, 建议患者做动态心电图, 以了解其胸闷发作时的心电图变化, 或行运动平板试验检查该患者选择做动态心电图检查, 做检查时患者曾在上楼梯时摔倒, 发生晕厥 1 次, 心电图监测记录了持续约 4min 的急性短暂性心肌缺血发作过程心电图 ( 图 2) 显 doi: /j.isn 作者单位 : 北京, 北京四季青医院康复科作者简介 : 张兆国, 主任医师, 主要从事心律失常无创诊断技术研究,E mail:zhaoguos@hotmail.com

江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期 365 示心率增快,ST 段逐渐抬高, 形成典型的缺血性 J 波 ; 心肌缺血发作期间患者发生室性早搏, 并引发多形性室性心动过速约 1min; 最后心律失常自动终止, 恢复窦性心律由此确诊该患者为急性冠脉综合征, 须立即住院做 PCI, 冠脉造影显示 LCA 中段狭窄 90%, 放入 1 枚支架治疗后痊愈图 1 常规心电图正常,

2 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期 365 示心率增快,ST 段逐渐抬高, 形成典型的缺血性 J 波 ; 心肌缺血发作期间患者发生室性早搏, 并引发多形性室性心动过速约 1min; 最后心律失常自动终止, 恢复窦性心律由此确诊该患者为急性冠脉综合征, 须立即住院做 PCI, 冠脉造影显示 LCA 中段狭窄 90%, 放入 1 枚支架治疗后痊愈图 1 常规心电图正常, 无心肌缺血表现 Fig.1 Routineelectrocardiogram isnormalwithoutanysignofmyocardialischemia 2 讨论 2.1 检测急性心肌缺血的导联基础常规心电图的胸前导联 V 1 V 3 V 5 能够反映左冠状动脉前降支 (LAD) 缺血时 ST 段的改变, 而肢体导联 Ⅱ Ⅲ 和 avf 能够反映右冠状动脉 (RCA) 或左冠状动脉回旋支 (LCX) 缺血时 ST 段的改变, 动态心电图三通道记录仪常用 CMV1 CMV5 和 CM Ⅱ /avf 组合 ( 图 2), 能够反映下壁和前壁的心肌缺血改变 ACC/AHA 动态心电图指南 (1999 年版 ) 认为 3 导联记录的心电图可以检出 85% 的急性心肌缺血 [1], 因此, 三通道导联系统记录的心电图基本能够满足临床上反映不同部位急性心肌缺血的判断需求, 也为动态心电图检测和诊断急性心肌缺血奠定了客观基础近年来, 随着 12 导联动态心电图在临床的应用, 急性心肌缺血的检出率可能会提高, [2] 邓国兰等报道,12 导联动态心电图检出心肌缺血的准确率明显高于 3 导联动态心电图因此, 建议尽可能采用 12 导联动态心电图发现和诊断心肌缺血发作 2.2 检测心肌缺血相关症状适应证 ACC/AHA 动态心电图指南认为动态心电图检测心肌缺血无 Ⅰ 类适应证, 推荐应用动态心电图识别短暂性急性心肌缺血为 Ⅱa 类适应证 ( 表 1) 因此, 动态心电图对短暂性急性心肌缺血具有临床诊断价值, 可以在冠心病且有心绞痛发作的患者中推广应用, 并对心绞痛患者进行危险分层和预后评估 A B 电极为 CMV5,C D 电极为 CMV1, E F 电极为 CMaVF,G 为参考电极图 2 同时反映左心室前壁和下壁的导联系统及体表位置 Fig.2 Leadsystem simultaneouslyreflectinganteriorand inferiorwalofleftventricleandthesurfacelocations 表 1 动态心电图检测心肌缺血的相关适应证 Tab.1 Utilizationofambulatoryelectrocardiographyin testingrelatedindicationsformyocardialischemia 适应证分类内容 Ⅰ 类 Ⅱ 类 Ⅲ 类 Ⅱa 类怀疑变异性心绞痛患者 Ⅱb 类 1 评估无法运动的胸痛患者 2 对无法运动的血管外科患者进行术前评估 3 已知冠心病和不典型胸痛综合征患者 1 对不能运动的胸痛患者进行初次评估 2 对有症状患者进行常规筛查 2.3 诊断心肌缺血与症状的关系 ACC/AHA 动态心电图指南认为动态心电图检

366 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期测心肌缺血无 Ⅰ 类适应证, 表明不能用于诊断无胸痛症状的未确诊冠心病患者检出心肌缺血, 但是可用于有典型胸痛症状患者检测短暂性心肌缺血发作和已确诊冠心病患者检测无症状心肌缺血, 尤其适用于胸痛症状频发而常规心电图正常的冠心病患者检测急性短暂性心肌缺血发作 ACC/AHA 动态心电图指南推荐采用 1 1 5 心肌缺血诊断标准 :1

3 366 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期测心肌缺血无 Ⅰ 类适应证, 表明不能用于诊断无胸痛症状的未确诊冠心病患者检出心肌缺血, 但是可用于有典型胸痛症状患者检测短暂性心肌缺血发作和已确诊冠心病患者检测无症状心肌缺血, 尤其适用于胸痛症状频发而常规心电图正常的冠心病患者检测急性短暂性心肌缺血发作 ACC/AHA 动态心电图指南推荐采用心肌缺血诊断标准 :1 以 PR 段确定等电位点, 在 J 点和 / 或 J 点后 60~80ms 测量 ST 段呈水平型或下斜型降低 1mm, 如果基线的 ST 段已降低, 在已降低的基础上 ST 段呈水平型或下斜型再降低 1mm; 或者呈现 ST 段抬高的动态变化过程 ;2 ST 段明显移位至少持续 1min 以上 ;3 两次心肌缺血发作至少有 5min 的间隔文献记载急性短暂性心肌缺血时 ST 段偏移的持续时间多数在 3~10min, 很少超过 20min, 如果动态心电图记录的一次 ST 段偏移持续 30min 以上, 应视为干扰所致 Cohn [3] 等提出了心肌缺血总负荷 (totalischemiaburden, TIB) 是指冠心病患者 24h 内发作心肌缺血的 ST 段下降幅度和持续时间的乘积, 它是非 ST 段抬高型心肌缺血定量评价的客观指标, 可以充分反映心肌缺血程度及临床预后, 对冠心病患者发生不稳定型冠心病心绞痛的诊断和预后判断有重要临床价值而呈现 ST 段抬高的动态变化过程是诊断急性短暂性心肌缺血发作的客观证据 ( 图 3), 大多数患者在此发作过程中有明显的胸痛或胸闷等症状图 3 ST 段分析结果及缺血总负荷计算 Fig.3 AnalysisresultsofSTsegmentandcalculationoftotalischemicburden 2.4 提高心电图医生临床识别能力动态心电图是记录患者日常活动状态下的心电活动情况, 记录到的心电图形会随着患者的活动和环境而发生各种变化动态心电记录器的频响范围窄 ( 大多数为 0.5~60Hz) 低频波形响应较差波形失真度较高, 因此, 动态心电图检测心肌缺血具有一定的局限性 [4] 除心肌缺血引起 ST 段偏移以外, 还有其他许多原因, 包括过度通气高血压左室肥厚心肌炎左室功能不全束支阻滞体位改变快速心律失常预激综合征交感神经系统异常精神药物抗心律失常药物洋地黄药物水平变化吸烟和电解质异常等此外, 干扰常常对 ST 段偏移的影响特别明显, 增加分析系统对 ST 段偏移分析的误差 ( 图 4) 图 4 不同体位对 ST 段改变的影响, 侧卧位和平卧位 ST 段改变有明显不同 Fig.4 InfluencesofdiferentpositionsforchangesofSTsegments,obviouslydifering betweenlateralpositionandhorizontalposition 专业的心电图医生要提高判断心肌缺血的综合临床能力, 结合患者病史事件记录常规心电图等临床资料, 排除对 ST 段偏移的各种影响因素, 参考心肌缺血发作过程中心率变化及心律失常发生情况, 准确地判断出此时 ST 段偏移是否为患者发生急性短暂性心肌缺血的证据因此, 动态心电图是

江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期 367 诊断急性短暂性心肌缺血发作的有效方法, 但并建立在密切结合临床资料, 并建立在心电图医生丰富的临床经验和严格的技能训练的基础之上详细记录活动日志提供重要的病史资料和通过规范化培训增强心电图医生的临床综合能力是进一步提高动态心电图对急性短暂性心肌缺血诊断价值的重要措施 2.

4 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 5 期 367 诊断急性短暂性心肌缺血发作的有效方法, 但并建立在密切结合临床资料, 并建立在心电图医生丰富的临床经验和严格的技能训练的基础之上详细记录活动日志提供重要的病史资料和通过规范化培训增强心电图医生的临床综合能力是进一步提高动态心电图对急性短暂性心肌缺血诊断价值的重要措施 2.5 识别无症状心肌缺血无症状心肌缺血是指冠心病患者确有心肌缺血的客观证据 ( 心电活动左室功能心肌血流灌注及心肌代谢等异常 ), 但缺乏胸痛等与心肌缺血相关的主观症状, 临床上称为隐匿性心肌缺血 (silent myocardialischemia,smi) 动态心电图是识别和评估无症状心肌缺血发作的唯一工具,Cohn 依据临床资料和症状表现, 将无症状心肌缺血分为 3 种类型, Ⅰ 型 : 完全的 SMI;Ⅱ 型 : 心肌梗死后有 SMI 发作 ;Ⅲ 型 : 心绞痛伴有 SMI 利用动态心电图对冠心病患者做 24h 心电监测, 发现在所有的 ST 段下移 1mm 以上的缺血发作中, 无症状缺血发作与有症状缺血发作之比约 (3~4) 1; 在 24h 中, 无症状心肌缺血发作的第一高峰时间是 7:00 11:00, 第二高峰时间是 17:00 21:00,2:00 6:00 缺血发作最低, 此节律变化与心率呈正相关, 此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行状态 [5] 心肌缺血后总负荷是量化无症状心肌缺血程度和预后判断的重要临床指标, 对冠心病不稳定型心绞痛具有重要的临床诊断价值在患者的日常活动中, 大部分 ( 约 75%) 心肌缺血在轻体力劳动和脑力活动时发作,24h 内心肌缺血的发作次数不等, 只有把 24h 的心肌缺血总合起来, 计算出心肌缺血后总负荷, 才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价, 结合临床资料可对急性心肌缺血进行危险分层有研究表明 : 冠心病患者无症状心肌缺血发作频繁, 往往预后不佳 ; 不稳定性心绞痛患者无症状心肌缺血发作频繁, 且持续时间长者, 其以后发生急性心肌梗死和心脏性猝死的危险性高 ; 动态心电图检查提示心肌缺血总负荷 60mm min/24h 是急性冠脉综合征的独立风险因素之一, 提示患者常有广泛的冠状动脉血管病变, 近期易发生急性冠脉综合征, 可建议患者住院 [6] [7] 进一步治疗或留院观察刘丽莹等和杨春等临床研究表明,12 导联动态心电图对检出和诊断无症状心肌缺血更有价值如果患者临床尚未诊断冠心病, 即使动态心电图检出了 ST 段压低, 但无其他检查证据支持冠心病的诊断, 则不宜诊断为无症状心肌缺血发作 ( 图 5) 图 5 无症状心肌缺血发作时 ST 段压低程度更深, 心率变慢 Fig.5 Attheseizureofsilentmyocardialischemia,STsegmentdepresesdeeperand heartrateslowsdown 2.6 发现急性短暂性心肌缺血对于急性短暂性 ST 段抬高型心肌缺血发作, 动态心电图具有独特的诊断价值 [8], 其能够准确记录 ST 段逐渐抬高并回落的动态变化过程, 统计 ST 段抬高动态变化过程中的心率变化节律变化有无心律失常及心脏事件发生等, 可以客观准确地诊断急性短暂性心肌缺血发作临床医生参考心肌缺血发作时间发作次数缺血阈值 ( 指发生心肌缺血时的心率 ) 以及患者当时的活动状态, 判断心肌缺血发作机制, 指导临床医生 [9] 及时予以药物或 PCI 治疗冯晓霞等认为, 动态心电图发现急性心肌缺血典型过程对诊断冠心病的价值可与冠脉造影等同, 并能反映心肌缺血发作时的心率变化和心律失常情况, 对冠心病的危险分层具有重要价值, 但需要进一步的临床研究 ( 图 6)

３６江苏实用心电学杂志年第３卷第５期发作过程约ｍ缺血发作时出现心率加快缺血性Ｊ波室性早搏多形性室性心动过速最后自动终止临床上患者表现为胸闷心悸和晕厥图６急性短暂性心肌缺血发作动态心电图Ｆ６Ａｍｂｚｆｍｍ参考文献ＣｗｆＭＨＢＳＪＤｗＰＣＡＣＣＡＨＡＧｆＡｍｂＥＡＲｆＡｍＣｆｃＡｍｍｂｗｆｗＪ

5 ３６江苏实用心电学杂志年第３卷第５期发作过程约ｍ缺血发作时出现心率加快缺血性Ｊ波室性早搏多形性室性心动过速最后自动终止临床上患者表现为胸闷心悸和晕厥图６急性短暂性心肌缺血发作动态心电图Ｆ６Ａｍｂｚｆｍｍ参考文献ＣｗｆＭＨＢＳＪＤｗＰＣＡＣＣＡＨＡＧｆＡｍｂＥＡＲｆＡｍＣｆｃＡｍｍｂｗｆｗＪＣ３６３６刘丽莹杨毅杰导联动态心电图对无症状性心肌缺ＨＡＴｋＦＰＧ血的诊断价值Ｊ实用心电学杂志ＣｍｍＲｖＧｆＡｍｂＥ杨春杨艳萍李旭明导联动态心电图对无症状心ＪＪＡｍＣＣ３３肌缺血的诊断价值Ｊ中国临床医学５５５５６邓国兰张楠李骊华等使用导联与３导联分析ＰＤＪＫＣＪＨＤＲＰ重庆医科大学学报动态心电图的优劣Ｊｆｍｍ３５６ｍＣｚｂＳＴｍｍ３ＣＰＦＫＷＢＲｍｍＪＣ５３Ｐ Ⅱ ＪＣ５５５冯晓霞林碧珠导联动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断价值Ｊ广东医学院学报５３郭继鸿张海澄动态心电图最新进展Ｍ北京北京大学医学出版社５３５５ＭＬＪＭＷＦＦＢＪＲ收稿日期３本文编辑李政萍

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