医药专论 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案 如前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征 (ACS), 建议在 3 ~ 6 h 后再做一次检查 ( Ⅰ,B) 建议使用现

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1 蒋金法, 等.2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐 年第 37 卷第 11 期 医药专论 综述 2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐 蒋金法, 席鹏 ( 同济大学附属同济医院心内科, 上海 ) 摘要 :2015 年 8 月欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 指南 新指南纳入了近 年来多项大型临床研究的结果及该领域的最新研究进展, 为临床工作提供了重要参考 本文简要阐述新指南的更新要点 关键词 : 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS); 诊断 ; 抗血小板药物 ; 冠脉支架植入 ; 冠脉造影 ; 血运重建 中图分类号 :R543.3;R 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.wph Highlight of 2015 European Society of Cardiology guidelines for the management of acute coronary syndromes with non-st-segment elevation 725 JIANG Jin-fa, XI Peng (Department of Cardiology, Tongji Hospital of Tongji University, Shanghai , China) Abstract: The European Society of Cardiology (ESC) released a new version of non-st-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) in August The new guideline includes numbers of major clinical studies in recent years and the latest researches to provide the references for clinical work. This article briefly elaborates the updated points of new guidelines. Key words: non-st-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS); diagnosis; antiplatelet-drug; coronary stent implantation; coronary angiography; revascularization 2015 年 8 月欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 指南 ( 以下简称新指南 ) [1] 新指南纳入了近年来多项大型临床研究的结果及该领域的最新研究进展, 为临床工作提供重要参考, 本文就新指南的更新要点进行简要阐述 1 NSTE-ACS 的诊断 风险分层 影像学检查和心律监测 1.1 诊断和风险分层建议结合患者的病史 症状 重要体征 其他发现 心电图 (ECG) 和实验室检查结果等对患者进 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 蒋金法, 主任医师, 教授, 硕士生导师, 主要研究方向为冠心病早期诊断与介入治疗 行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层 ( Ⅰ, A) 建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查, 并立即让有经验的医生查看结果 为防止症状复发或者诊断不明确, 对有必要的患者需再次行 12 导联 ECG 检查 ( Ⅰ,B) 如标准导联 ECG 结果为阴性, 但仍高度怀疑缺血性病灶的存在, 建议增加 ECG 导联 (V3R V4R V7-V9)( Ⅰ,C) 建议检测心肌钙蛋白 ( 高敏法 ), 并且在 60 min 内获取结果 ( Ⅰ,A) 如有高敏肌钙蛋白的结果, 行 0 h 和 3 h 的快速排查方案 ( Ⅰ,B) 如有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h

2 医药专论 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案 如前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征 (ACS), 建议在 3 ~ 6 h 后再做一次检查 ( Ⅰ,B) 建议使用现有的风险分数诊断评估患者病情 ( Ⅰ,B) 如预行冠脉造影, 可使用 CRUSADE 分数量化出血风险 ( Ⅱ b,b) 1.2 影像学检查如患者无复发胸痛 ECG 结果正常 心肌钙蛋白检查结果正常, 但仍怀疑存在 ACS, 建议行无创性的负荷试验诱发缺血, 结果不理想可再进一步考虑行有创性的检查 ( Ⅰ,A) 行超声心动图以评估局部和全左心室功能, 确诊和排查鉴别诊断 ( Ⅰ,C) 如心肌钙蛋白和 ( 或 )ECG 结果阴性, 但仍怀疑低中度冠状动脉性心脏病 (CAD), 可考虑行 MDCT 冠脉造影检查 ( Ⅱ a,a) 1.3 监测方法建议持续监测心率, 直至排除或确诊为非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTE-MI)( Ⅰ,C) 建议将 NSTE-MI 患者收入监护病房 ( Ⅰ,C) 对于临床表现为心律失常的低危 NSTE-MI 患者, 建议行 24 h 心律监测 ( Ⅱ a,c) 对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTE-MI 患者, 建议行至少 24 h 的心律监测或者经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)( Ⅱ a,c) 如患者缺乏持续缺血的体征或症状, 部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心率监测 ( 例如疑似冠脉痉挛或相关心律失常的症状 )( Ⅱ b,c) 2 关于 NSTE-ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议 2.1 口服抗血小板药物治疗建议无禁忌证的患者口服阿司匹林, 负荷剂量为一日 150 ~ 300 mg, 维持日剂量为 75 ~ 100 mg [2], 长期给药, 与治疗策略无关 ( Ⅰ,A) 如患者无重度出血风险的禁忌证, 建议在阿司匹林的基础上联用 P2Y12 抑制剂, 维持治疗 12 个月 ( Ⅰ,A) 对于所有中高缺血风险 ( 如心肌钙蛋白升高 ) 的患者, 无论初始治疗如何, 即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗, 若无禁忌证建议停用氯吡格雷, 换用替格瑞洛 ( 负荷剂量为 180 mg, 维持剂量为一日 2 次 每次 90 mg) [3] ( Ⅰ,B) 对于计划行 PCI 的患者, 建议使用普拉格雷 ( 负荷剂量为 60 mg, 维持剂量为一日 10 mg)( Ⅰ,B) 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者需同时口服抗凝药物的患者, 建议使用氯吡格雷 ( 负荷剂量为 300 ~ 600 mg, 维持剂量为一日 75 mg)( Ⅰ,B) 对于疑似有高出血风险且行药物洗脱支架 (DES) 植入的患者, 建议在植入手术后接受 3 ~ 6 月短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案 ( Ⅱ b,a) 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者, 不建议使用普拉格雷 ( Ⅲ,B) 2.2 静脉内抗血小板药物治疗若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞, 建议使用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂 ( Ⅱ a,c) 对于预行 PCI 治疗且未使用 P2Y12 抑制剂的患者, 建议使用替格瑞洛 ( Ⅱ b,a) 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者, 不建议使用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂 ( Ⅲ,A) 2.3 长期 P2Y12 抑制剂治疗在衡量患者的出血和缺血风险后, 可考虑在阿司匹林的基础上联用 P2Y12 抑制剂, 持续 1 年 ( Ⅱ b, A) 2.4 一般治疗建议有高胃肠出血风险的患者, 建议在使用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法 (DAPT) 的基础上联用质子泵抑制剂 ( Ⅰ,B) 除有缺血事件的高危因素且临床实施困难的患者外, 其他服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术, 建议延期手术, 需替格瑞洛或氯吡格雷停药后至少 5 d, 普拉格雷停药后至少 7 d( Ⅱ a,

3 蒋金法, 等.2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐 年第 37 卷第 11 期 医药专论 C) 如非心脏手术无法推迟或者合并出血, 准备停用 P2Y12 抑制剂,PCI 手术植入裸金属支架和新一代 DES 术后分别至少需停药 1 个月和 3 个月 ( Ⅱ b, C) 3 关于 NSTE-ACS 患者抗凝药物治疗的若干建议诊断期间, 考虑到缺血和出血风险, 建议使用肠道外抗凝药物 ( Ⅰ,B); 建议使用磺达肝癸钠 ( 每日 2.5 mg, 皮下注射 ) [4], 可取得最理想的效果且安全性较高, 与管理策略无关 ( Ⅰ,B) PCI 手术期间, 建议将普通肝素联用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂换成比伐卢定 (0.75 mg/kg, 静脉注射 ; 术后 4 h 内注射剂量为每小时 1.75 mg/kg)( Ⅰ,A) 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物, 建议使用普通肝素,70 ~ 100 IU/kg, 静脉注射 ( 如同时使用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂, 则将剂量调整为 50 ~ 70 IU/kg)( Ⅰ,B) 对于正在使用磺达肝癸钠且预行 PCI 的患者, 建议单独使用普通肝素, 静脉注射 ( 如同时使用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂, 则将剂量调整为 50 ~ 60 IU/kg 或 70 ~ 80 IU/kg)( Ⅰ,B) 如磺达肝癸钠的效果不佳, 换用低分子肝素 ( 一日 2 次,1 mg/kg) 或普通肝素 ( Ⅰ,B) 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过低分子肝素的患者, 可考虑继续使用低分子肝素 ( Ⅱ a,b) 除有其他用药指征, 否则 PCI 术后都应考虑停用抗凝药物 ( Ⅱ a,c) 对于既往无脑卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 史, 但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTE-ACS 患者, 在停用胃肠外抗凝药物时可考虑使用利伐沙班 (2.5 mg, 一日 2 次, 持续使用 1 年 ) [5] ( Ⅱ b,b) 4 关于 NSTE-ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议对于有确切口服抗凝药物 (OAC) 使用指征的患者, 建议在抗血小板治疗的基础上联合使用 OAC( Ⅰ,C) 建议对中高危患者早期行冠脉造影检查 (24 h 之内 ), 与治疗方案中 OAC 的使用情况无关 ( Ⅱ a,c) 不建议患者在冠脉造影前在 OAC 基础上联用 DAPT( Ⅲ,C) 5 针对预行冠脉支架植入患者的若干建议 5.1 抗凝药物建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗, 与上 一次非口服抗凝药物 (NOAC) 的服用时间无关 [6-8], 针对使用维生素 K 拮抗剂治疗且国际标准化比值 (INR) < 2.5 的患者依旧作此推荐 ( Ⅰ,C) 围手术期应考虑连续使用维生素 K 拮抗剂或 NOAC 进行抗凝治疗 ( Ⅰ,C) 5.2 抗血小板治疗对于 NSTE-ACS 和房颤患者, 在冠脉支架植入术后可考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT( Ⅱ a,c) 如出血风险较低, 可考虑在维持行 OAC + 阿司匹林 ( 一日 75 ~ 100 mg) + 氯吡格雷 ( 一日 75 mg) 三联疗法治疗 6 个月后, 行 OAC + 阿司匹林 ( 一日 75 ~ 100 mg) 或氯吡格雷 ( 一日 75 mg) 的双联疗法, 继续维持治疗 6 个月 ( Ⅱ a,c) 如患者出血风险较高可考虑行 OAC + 阿司匹林 ( 一日 75 ~ 100 mg) + 氯吡格雷 ( 一日 75 mg) 的三联疗法, 维持治疗 1 个月后, 维持 OAC + 阿司匹林 ( 一日 75 ~ 100 mg) 或氯吡格雷 ( 一日 75 mg) 的双联疗法继续维持治疗 6 个月, 与植入支架的类型无关 ( Ⅱ b,c) 对于部分出血风险较高但血栓风险低的患者可考虑将三联疗法更换为 OAC + 氯吡格雷 ( 一日 75 mg) 的双联疗法 ( Ⅱ b,b) 不建议将替格瑞洛或普拉格雷列入三联疗法方案 ( Ⅲ,C) 5.3 血管穿刺路径和支架类型对于冠脉造影和 PCI 手术, 桡动脉路径优于股动脉 ( Ⅰ,A) 对于需服用 OAC 的患者, 新型 DES 优于裸金 727

4 医药专论 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 属支架 ( Ⅱ a,b) 5.4 对一般患者的建议对于一般患者建议在 OAC 的基础上联用一种抗血小板药物, 维持治疗 1 年 ( Ⅱ a,c) 6 NSTE-ACS 侵入性冠脉造影和血运重建推荐患者至少具备以下一项极高危标准 :1 血流动力学不稳定或心源性休克 ;2 药物难治性胸痛复发或持续性胸痛 ;3 危及生命的心律失常或心脏骤停 ; 4 心梗机械性并发症 ;5 急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移 ;5 ST 段或 T 波重复性动态演变, 尤其是伴有间歇性 ST 段抬高, 推荐立即 ( < 2 h) 行介入治疗 ( Ⅰ,C) 患者至少具备以下一项高危标准 :1 与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低 ;2 ST 段或 T 波动态演变 ( 有症状或无症状 );3 GRACE 评分 > 140, 推荐早期 ( < 24 h) 行介入治疗 [9] ( Ⅰ,A) 患者至少具备以下一项中危标准 :1 患有糖尿病 ;2 肾功能不全 [egfr < 60 ml/(min/1.73 m 2 )]; 3 左室射血分数 (LVEF) < 40% 或充血性心力衰竭 ;4 早期心梗后心绞痛 ;5 近期行 PCI;6 有冠脉搭桥手术史 ;7 109 < GRACE 评分 < 140, 或非侵入性检查时复发心绞痛或缺血, 推荐 72 h 内行介入治疗 ( Ⅰ,A) 推荐无上述危险指标及无症状复发的患者介入评估之前行非侵入性检查 ( 优先选择影像学检查 )( Ⅰ,A) 推荐于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心行经桡动脉途径冠脉造影和 PCI( Ⅰ,A) 推荐需要行 PCI 的患者植入新一代 DES( Ⅰ,A) 推荐多支冠脉病变的患者根据临床情况 合并症以及疾病严重程度 ( 包括病变分布 病变特征和 SYNTAX 评分 ) 选择血运重建策略 ( 犯罪血管 PCI, 多血管 PCI 或冠脉搭桥手术 )( Ⅰ,C) 推荐因出血风险增加计划短期双联抗血小板 (30 d) 治疗的患者考虑使用新一代 DES( Ⅱ b,b) 7 关于 NSTE-ACS 患者急性心衰治疗的若干建议建议行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能, 同时排查机械性并发症 ( Ⅰ,C) 推荐难治性心绞痛 ST 段改变或心源性休克的急性心衰患者立即行冠脉造影 ( Ⅰ,B) 建议心源性休克的患者如冠脉结构无异常立即行左心室检查 ( Ⅰ,B) 心源性休克患者如冠脉结构不适合行 PCI, 建议立即行冠状动脉旁路移植术 (CABG)( Ⅰ,B) 对于发生机械性并发症的 NSTE-ACS 患者, 建议立即组织相关专家进行会诊 ( Ⅰ,C) 若患者由于机械性并发症导致血液动力学不稳定或心源性休克, 建议行主动脉内球囊泵植入 ( Ⅱ a, C) 建议对心源性休克患者行短期机械性循环支持 ( Ⅱ b,c) 不建议对心源性休克的患者常规行主动脉内球囊泵植入 ( Ⅲ,B) 8 NSTE-ACS 长期管理推荐 8.1 建议所有患者改善生活方式 ( 包括戒烟 规律运动和健康饮食 )( Ⅰ,A) 8.2 除存在禁忌证外, 推荐尽早启动高强度他汀类药物治疗, 并长期维持 ( Ⅰ,A) 8.3 除存在禁忌证外, 推荐 LVEF 40% 或心衰 高血压及糖尿病患者服用 ACEI 类药物,ACEI 不耐受时, 可换用 ARB 类药物 ( Ⅰ,A) 8.4 除存在禁忌证外, 推荐 LVEF 40% 的患者使用 β 受体阻断剂 ( Ⅰ,A) 8.5 推荐 NSTE-ACS 后 LVEF 35% 心衰或糖尿病但无明显肾功能不全或高钾血症的患者服用醛固酮受体拮抗剂, 且优先选择依普利酮 ( Ⅰ,A) 8.6 推荐该类患者舒张压目标值为 < 90 mmhg( 糖尿病患者 < 85 mmhg)( Ⅰ,A) 8.7 患者应考虑参与结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性 ( Ⅱ a,a)

5 蒋金法, 等.2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐 年第 37 卷第 11 期 医药专论 8.8 使用最大剂量他汀类药物但低密度脂蛋白 - 胆固醇 (LDL-C) 仍 70 mg/dl(1.8 mmol/l) 的患者, 应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-C( Ⅱ a, B) 8.9 推荐该类患者收缩压目标值为 < 140 mmhg( Ⅱ a,b) 9 指南管理策略的小结 9.1 最初的评估和路线患者最开始可能因胸痛或其他非典型症状就医 任何疑似 NSTE-ACS 的患者都应被及时送往急诊, 交由有经验的内科医生处理 医生接诊后 10 min 内应做心电图检查, 监测患者心率 NSTE-ACS 最初诊断应该基于以下指标 :1 胸痛的特点 持续时间 其他症状相关的物理检查 ( 收缩压 心律 心肺听诊 Killip 分级 );2 根据患者胸痛 年龄 性别 心血管病危险因素 已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 CAD 的可能 ; 3 12 导联心电图 ( 通过 ST 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死 ) 根据以上的发现, 可对患者采用以下策略 :1 当面对疑似 NSTEMI-ACS 患者, 应该提高警惕, 尤其当患者处于特殊情况 ( 患有糖尿病 高龄等 ) 时 最初的治疗应包括硝酸脂类药物 ( 口服或静脉注射 ) 如患者持续性胸痛, 高血压或者心衰, 氧饱和度小于 90% 或呼吸窘迫的患者应行氧疗 ;2 持续性胸痛患者应使用吗啡或其他阿片类药物 患者有进行性胸痛或不明确心电图者, 应立即行心脏超声检查 ( 如有条件可行 CTA 检查 ) 排除相关疾病如肺栓塞 心包炎 主动脉夹层, 同时确诊是否为 NSTE-ACS;3 患者有进行性心肌缺血或血流动力学紊乱症状 ( 应与超声下局部室壁运动异常相结合 ) 应即刻行心电图和冠脉造影检查, 以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死 ;4 生化标志物应包括肌钙蛋白 T 或者 I 血肌酐 血红蛋白 血小板计数 血糖 INR 等 肌钙蛋白检查应在 60 min 内完成, 每 1 ~ 3 h 重复检查一次 重要体征应常规检查 疑诊 NSTE-ACS 的患者应立刻送入急诊室或胸 痛中心监测, 直到确诊或者排除心肌梗死 (MI) 诊断 一旦 NSTE-ACS 被确诊, 应在早期即施行脂质管理策略 除颤器应一直放在患者床旁, 直至血运重建 9.2 确诊 危险评估 监测心率一旦根据临床症状 第一次 12 导联心电图 第一次肌钙蛋白检查确诊为 NSTE-ACS, 应立即行抗栓治疗 抗心绞痛治疗 ( 倍他洛克 硝酸脂类 ) 下一步的管理取决于心绞痛危险分级, 危险程度根据 GRACE 2.0 危险评分及随后每 1 ~ 3 h 的肌钙蛋白结果做出判断 有血流动力学不稳定的患者应立即行心脏超声检查 ( 是否存在阶段性室壁运动不良等 ) 怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者, 低危险性心律失常患者可行心脏超声 D- 二聚体 CTA 检查 低危险性应该排除以下指标 : 血流动力学不稳定 严重心律失常 LVEF < 40% 血流再通失败 和 PCI 相关的其他并发症及严重冠脉狭窄, 如患者 24 h 内出现以上任意一项, 均可认为患者处于中高危状态 9.3 抗栓治疗 NSTE-ACS 的抗栓治疗包括保守或侵入性治疗, 血运重建包括 PCI 或 CABG 抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能 指南建议应用阿司匹林和非肠道抗栓药物 确诊但选择保守治疗且无高危出血风险的患者应考虑使用替格瑞洛 ( 优先于氯吡格雷 ) 选择行侵入性治疗的患者使用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果支持 9.4 侵入性治疗侵入性治疗包括即刻侵入治疗策略 早期进行侵入性治疗策略 侵入性治疗策略以及选择性侵入性治疗策略 即刻侵入治疗策略 ( < 2 h) 适用于进行性胸痛或存在至少 1 项极高危危险因素的患者 早期进行侵入性治疗策略 ( < 24 h) 适用于已使用药物干预, 但是危险性增加, 需早期血管造影, 随后需血运重建的患者, 如患者至少存在 1 个高危因 素, 应及时转移至可即刻作导管治疗的医院 [9-11] 侵 入性治疗策略 ( < 72 h) 适用于症状没有反复发作, 729

6 医药专论 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 但已延迟冠脉造影, 至少存在 1 个危险因素的患者, 患者无需紧急转运至即刻作导管的医院, 但应严格 遵守冠状动脉造影的 72 h 窗口 [12-13] 选择性侵入性 治疗策略适用于无反复发作症状 无心力衰竭迹象 无最初或后续心电图异常及肌钙蛋白水平增高, 同 时后续出现心血管事件风险较低的患者 9.5 血运重建 多支血管病变患者是否宜行 PCI 或 CABG 应 由团队协商衡量 分析分叉病变患者血流储备分数 (FFR) 有助于确定选择 PCI 或 CABG 建议 PCI 术 后服用阿司匹林的患者应联合应用 P2Y12 抑制剂 ( 普 拉格雷或替格瑞洛, 优先于氯吡格雷 ) 选择应用抗 血小板药物前应平衡缺血与出血风险, 不建议 PCI 过程中更换抗血小板药物 使用磺达肝葵钠的患者, PCI 术前必须加用未分离肝素 (UFH) 行 CABG 前 必须停用比伐卢定 10 结语 综上所述, 对 2015 年 ESC 新版 NSTE-ACS 指 南要点做出如下总结 :1 冠脉造影和 PCI 经桡动脉 入路获得最高级别推荐 ;2 高敏肌钙蛋白 1 h 检测流 程获得推荐 ;3 根据患者出血或缺血风险, 给予更 个体化的 DAPT 时间 ;4 P2Y12 抑制剂预处理未获 推荐 ;5 首次对 NSTE-ACS 不同病情患者心率监测 时程 ( 小于 24 h 或 24 h 以上 ) 进行推荐 ;6 新增对 长期服用口服抗凝药物患者联用抗血小板药物治疗 的推荐 参考文献 : [1] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[j]. Eur Heart J, doi: /eurheartj/ehv320. [2] Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes[j]. N Engl J Med, 2010, 363(10): [3] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[j]. N Engl J Med, 2009, 361(11): [4] Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes[j]. N Engl J Med, 2006, 354(14): [5] Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome[j]. N Engl J Med, 2012, 366(1): [6] Beyer-Westendorf J, Gelbricht V, Forster K, et al. Periinterventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry[j]. Eur Heart J, 2014, 35(28): [7] Dewilde WJ, Janssen PW, Kelder JC, et al. Uninterrupted oral anticoagulation versus bridging in patients with long-term oral anticoagulation during percutaneous coronary intervention: subgroup analysis from the WOEST trial[j]. EuroIntervention, 2015, 11(4): [8] Kiviniemi T, Karjalainen P, Pietila M, et al. Comparison of additional versus no additional heparin during therapeutic oral anticoagulation in patients undergoing percutaneous coronary intervention[j]. Am J Cardiol, 2012, 110(1): [9] Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes[j]. N Engl J Med, 2009, 360(21): [10] Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, et al. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-stelevation acute coronary syndromes[j]. Eur Heart J, 2011, 32(1): [11] Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, et al. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-st-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic review and metaanalysis[j]. Ann Intern Med, 2013, 158(4): [12] Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials[j]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(7): [13] Fox KA, Clayton TC, Damman P, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndrome a metaanalysis of individual patient data[j]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(22): ( 责任编辑 : 潘慧敏 )

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(1) 建议持续监测心律, 直到排除或确诊 NSTEMI (I,C) (2) 建议将 NSTEMI 患者收入监护病房 (I,C) (3) 对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者, 建议行 24 h 心律监测或者 PCI (IIa,C) (4) 对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 N ESC2015 指南 : 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的若干建议 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (ACS) 患者的诊断 风险分层 影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 (1) 建议结合患者的病史 症状 重要体征 其他体格检查发现 ECG 和实验室检查结果等, 对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层 (I,A) (2) 建议患者就诊后 10 min 内迅速行

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