/ 海外检验医学 &//9 年 / 月第卷第期 4;!4;! &//9 $ ( 论著超敏!23 23 $ 在心肌梗死诊断和急性冠状动脉综合征症状患者不良事件风险评估中的应用!"# $ " %# "# %%& '&# # # # #&" % & 4 +!" ) 4#! $! %! %

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苍凤
4 years ago
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1 / 论著超敏!23 23 $ 在心肌梗死诊断和急性冠状动脉综合征症状患者不良事件风险评估中的应用!"# $ " %# "# %%& '&# # # # #&" % & 4 +!" ) 4#! $! %! %+%&!$! 44 背景 4 评价, 超敏!23 在心肌梗死 3 诊断和具有缺血症状的急性冠状动脉综合症, 患者不良事件风险评估中的作用方法 4 连续对 ). 例患者进行入院时或入院后 5&- 小时内的血浆肌钙蛋白!23 进行检测终点事件为在 / 天内首次发生心血管事件或者死亡使用 6$ 法估计生存曲线并用对数秩和检验进行组间比较结果 4 共有 - 例患者诊断为 3)7 以入院时检测结果评定在 7 百分位点 /+/- %8 诊断 3 的敏感度和特异性分别是.-7 和 9-7 入院后随访检测的敏感度和特异度分别是 -7 和 97 :; 曲线显示随访时诊断 3 的检测准确性显著高于入院即刻 /+// 入选病例中有 & 例死于心脏疾病例死于非心脏疾病 - 例发生 3. 例行冠状动脉搭桥手术 1 例随访患者中 ) 例行经皮冠状动脉介入手术!23 /+// %8 组心血管事件发生率在明显低于 /+// 5/+/- %8 /+/- 5/+/ %8 以及 /+/ %8 组 - 组心血管事件发生率分别是 &+97 比 +7& /+/// 在调整了年龄糖尿病高血压病史以及陈旧性 3 和估测的肾小球滤过率等影响因素之后相对心血管事件风险分别是 )+ 17 ' +& 5+)9+ &+- 5)- &1.+) 59& 结论 423 $ 是一种敏感的 3 早期诊断标志物可测量到的任何水平的!23 都是, 症状患者发生不良事件的独立预测指标 44 循环中肌钙蛋白!2 的出现表明存在心肌损伤 )!2 浓度增加与血栓发生率增高受损的心肌组织灌注以及冠状动脉介入后不良事件的发生率! "# $ % & '%!!!$!# $! $ ( ) *!$ $% (+,!! # #!$ $!$ "-./ "0, + $ ( 11-1 & /- -&& ' $ $//- + + 增高密切相关 - 另外基于文献报告!2 浓度增加与表现急性冠状状动综合征, 症状患者短期或长期的心血管事件发生率及死亡率有很强的相关性 &. 相对于年龄肾脏疾病 ' 以及糖尿病等临床危险因素!23 和!22 是独立的预后预测指标国际心脏学检验医学和急诊医学组织都指定!2 作为心肌梗死 3 的诊断指标及疑似, 患者的风险分层并建议在, 确认!2 用于心血管事件风险分层管理前进行独立研究以验证所有!2 分析方法是否具有危险分层作用 ) 本研究

2 的目的在于检测第二代, 23 $ 超敏!23 对 3 诊断的准确性并随机观察不同!23 水平包括可检测范围的上下限第百分位参考值及第一代 * 检测的第百分位值并伴心肌缺血症状的患者短期心血管事件发生率以评估其风险预测价值以及 " +1 版软件进行统计学分析采用双侧检验 " /+/1 为有统计学意义结果材料和方法采集 )9 例急诊科初步诊断为, 的患者于入院时和入院后 5&- # 的血浆肝素抗凝样本以确认或者排除急性 3 从症状发生到就诊的平均时间是 1+ # 估测肾小球滤过率 : $8 8+.) & 使用国家肾脏教育组织推荐的基于肌酐年龄性别以及种族的 : 方程计算血浆 <-= 保存并在 -9 5.& 小时内转移到 <9/= 低温冻存!23 测定采用拜耳现西门子公司的第二代, 23 $ 检测系统用于检测和风险评估的!23 的界值根据厂家说明书, 认证提供值 /+// %8 第 7 百分位参考值 /+/-/ %8 西门子报告在 /+/) %8 水平检测的总不精密度为 /7 本研究实验室中使用的最低质控物测定的总不精密度为 )+17 天的平均值是 /+& %8 收集患者的人口统计学特征及相关诊断信息包括患者的最新病史生物学标志物采用单盲试验急性 3 的诊断标准采用欧洲心脏病学协会和美国心脏病协会重新定义的 3 指南基于与心肌缺血发作时相一致的心肌坏死的临床指征而 3 的诊断基于 *#% 或者在检测的!23 超过其系统测定的健康人群第百分位参考值 /+ %8 /+& %8 时的总误差率在 &7 并伴随至少下面一种情况心肌缺血症状 ' 上出现新的 2 2 改变进展性 > 波或者新的心肌显影缺失的影像学证据采用表格或电话随访 / 天后的临床结果其中有 / 例患者因失访而退出试验本研究的主要终点是复合终点事件 / 天内第一次发生心血管事件 3 经皮冠脉成形术 " 3 冠状动脉搭桥手术 *, 或者死亡观察时间从采血开始到发生第一次终点事件累积事件发生率通过 6$ 方法估计并采用对数秩和检验做比较采用比例风险模型分析评估相对危险性 :: 和 17 3 采用 $! +)+&+&???+!$!+ 44 入选患者来自不同种族平均年龄 1- 岁表其中约 8) 的人有冠心病史近 & 8) 的病人有高血压病史!23 浓度分布介于 /+// %8 至 1)+ %8 之间. 7 患者 &9& 的!23 基线水平低于第百分位参考值 /+/- %8 & 7 患者 /9 低于最低检出限 /+// %8 在随访监测期间共有 1 例患者发生心血管事件其中 - 例 3) 例经皮冠脉成形术. 例冠脉搭桥手术 & 例心脏疾病死亡例非心脏疾病死亡初入院时 - 例占 )+&7 诊断为 3 患者基于第百分位 /+/- %8 的!23 值诊断敏感性和特异性分别是.-7 和 9-7 进一步随访监测平均随访采样时间为 / #!23 诊断的敏感性和特异性分别是 -7 和 97 相对于基线值来说进一步随访监测的!23 值对 3 的诊断结果更加准确 :; 曲线下面积, 更大 /+ 1. /+9 /+// 图以最低检出限值作为临界值 /+// %8 可以使基线和随访监测的检验灵敏度提高到 17 但相应的特异性降低到了 )17 表 & 与之相比第一代!23 以第百分位值 /+ %8 作为临界值其基线敏感度仅为

23 浓度高于第百分位值 /+/- %8 的患者共有 9 例其中第百分位组 )9 和高浓度组 1 的 / 天心血管事件发生率分别为 &-7 和 117 与组相比

3 & 117 随访监测的敏感度也只有 9 7 但是特异度 /7 44 根据!23 的浓度分为 - 组组 /+// %8 中间组 /+// 5/+/- %8 第百分位组 /+/- 5/+ %8 高浓度组 /+ %8 随着!23 浓度的提高表 ) 图 & / 天内心血管事件心脏病和死亡率的发生率也明显增高在组 / 天内心血管事件发生率为 &+97 明显低于其他组 /+/ 中间组 / 天内心血管事件发生率为 +7 而另两组的心血管事件发生率总计达到 -&7!23 浓度高于第百分位值 /+/- %8 的患者共有 9 例其中第百分位组 )9 和高浓度组 1 的 / 天心血管事件发生率分别为 &-7 和 117 与组相比中间组的相对危险性是 )+ ' +& 5) 第百分位组的相对危险性是 9+ ' &+- 5)- 在校正了年龄估测的肾小球滤过率糖尿病高血压病史和陈旧性 3 等影响因素后高浓度组的相对危险性是 &-+1'.+) 5 9& 表 ) 列出了 / 天 3 发生率和死亡率的相关数据不同组别之间同样显示出相对危险性的差异以组为对照从中间组的 )+) 到高浓度组的 )-+ /+/ %8 /+// 研究结果显示 3 的发生与经皮冠脉成形术和冠脉搭桥手术过

) 程无关 ) 例死亡病例中没有例!23 小于 /+// %8 有例小于第百分位值 /+/- %8 其他两例均大于 /+// %8 讨论现有的研究表明, 认证的第二代的西门子 $!23 检测其敏感度达到了 3 诊断及短期心血管事件风险分层的要求首先以第百分位值 /+/- %8 作为临界值预测 3 的临床敏感度是.-7 相对于第一代的!23 包括 * 在内以及!

4 ) 程无关 ) 例死亡病例中没有例!23 小于 /+// %8 有例小于第百分位值 /+/- %8 其他两例均大于 /+// %8 讨论现有的研究表明, 认证的第二代的西门子 $!23 检测其敏感度达到了 3 诊断及短期心血管事件风险分层的要求首先以第百分位值 /+/- %8 作为临界值预测 3 的临床敏感度是.-7 相对于第一代的!23 包括 * 在内以及!22 检测来说有非常明显的提高第一代检测的敏感度为 )7 5))7 与肌酸激酶 * 6* 没有显著性差异研究结果还证明在 5&-# 内随访监测的!23 值的敏感度达到 -7 与第一代!23 敏感度为 1/7 5 &7 相比有明显的提高目前关于第二代!23 能极大程度的提高 3 诊断能力的研究报告很少我们结果提供了第二代的!23 具有很好诊断能力的循证医学证据采用第百分位值作为,3 诊断界值具有理想的敏感度和特异度而第一代的!2 检测能力不理想其临界值由 :; 曲线衍生兼顾敏感度和特异度的优化值 & 本研究使用分析敏感性更高的第二代西门子的检验在基线的特异度为 9-7 提示在缺血性 3 外还有其他的病理机制参与心肌损伤的过程目前的研究已表明在缺血性心脏病表现并不明显时肌钙蛋白就已经开始增高了 & 尽管本研究中 / 例!23 增高的患者中有个没有发生 3 但!23 作为心肌标志物评估预后的价值仍不可忽视临床医生应该结合患者的临床症状综合考虑这些非 3 的!23 增加并不能简单的用假阳性来解释尽管的确有罕见的假阳性发生 ) 在临床表现与 3 诊断不符的患者中为了确认!23 增加的原因应该随访其变化!23 的进一步增加也应该考虑 3 & 而即使!23 浓度较高但始终没有变化则不应该轻易的考虑为 3 )&- 以上观察结果与最近的用肌钙蛋白对, 进行初始评估的使用指南相一致 & 实验结果显示西门子的第二代!2 3 检测在基线时的 :; 曲线下面积 /+9 明显高于的!23 检测 /+.. 但在继后的 # 随访监测样本中结果则不然这可能与样本量有限相关最近在瑞典进行的一项用第二代 *!0!23 检测研究心血管事件风险分层的试验结果表明在./ 岁男性患者中无论有无心血管病史任何可测到的!23 都是心血管事件的预测因子 1 他们的研究结果表明与!23 值低于最低检出限的患者相比那些可测到!23 值的患者尽管他们的!23 处于正常范围但是心血管事件风险明显增高这一点与本项 $!23 研究结果相一致尽管先前对不稳定性心绞痛和非 2 段抬高的心梗患者有类似的研究结果 1 但在不同种族, 患者中使用第二代检测试剂进行风险分层本研究是第一次本研究结果乃根据临床诊断之前的第一次血样标本的检测结果进行分析因此我们的风险分层分析研究中包括了 - 例诊断为 3 的患者在内这可能给我们的结果分析带来一定的局限性先前的风险分级数据都是使用第一代 * 的检测. 众所周知第一代和第二代 * 检测的绝对值是不同因为这两个系统采用的抗体和校准品各不相同在 *, 9/ 分析仪检测的第一代的!23 灵敏度较低该系统检测的第百分位值是 /+ %8 所有结果均基于这一水平进行风险分层该值是西门子第二代试剂的第百分位值的 &+1 倍第一代检测试剂的值是 /+/) %8 相当于第二代检测试剂 /+// %8 的 1 倍 2, 试验中采用第一代的检测数据进行风险分层结果表明!23 大于 /+ %8 属于高危人群采取早期的介入治疗能获得良好的临床收益假设这一试验中采用第二代的检测方法以任何可测到的!23 作为风险分层的依据那么被界定为高危人群而需接受介入治疗的患者人数将大大增加

5 - 总之我们的试验证明采用超敏!23 测定以健康人群第百分位参考值来界定 3 具有理想的敏感性且随着就诊时间的推移敏感性进一步增加我们结果进一步表明采用高质量译者注 /7 最小 ' 值低于健康人第 7 分位且稳定性好抗干扰能力强的!23 检测系统任何可检测到的!23 升高都提示心血管事件风险增高我们相信, 第二代超敏!23 对于在心血管事件的早期诊断早期治疗及治疗后随访等方面都颇具价值经费 8 资金支持 2#? 0? * $# 财经说明 + +,+#! % %, * *#% " # 6%0 3 ;# $!$%! : *!$ :!# :!$ * # "#!!$ #! $, ;# $!$%! 3 # # $?%!!!$, * *!0 $ 翻译徐国宾北京大学第一医院检验科审校李君参考文献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