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1 普拉格雷 ( Prasugrel ) 与氯吡格雷在急性冠脉综合征行 PCI+stent 患者中的比较研究 :the TRITON - TIMI 38 Stent Analysis 声明 : Stephen D. Wiviott,, Elliott M. Antman,, Ivan Horvath, Matyas Keltai,, Jean- Paul R. Herrman, Frans van de Werf,, William Downey, Benjamin M. Scirica,, Sabina A. Murphy, Carolyn H. McCabe, Eugene Braunwald SCAI ACCi 芝加哥, 伊利诺斯 上海市第十人民医院徐亚伟李宪凯翻译 2008 年 3 月 30 日 本资料来自 ACC.08, 版权和研究结果归研究者所有 The TRITON-TIMI TIMI 38 试验由 Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lilly & Co 赞助 Brigham and Women s s Hospital

2 研究设计 急性冠脉综合征 (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI N= 13,608 双盲 氯吡格雷 300 mg LD/ 75 mg MD 普拉格雷 60 mg LD/ 10 mg MD 治疗时间 : 6-15 月 1 o 终点事件 : 心血管死亡 心梗 卒中 2 o 终点事件 : 支架血栓安全性终点事件 : TIMI 主要出血事件, 威胁生命的出血事件 Wiviott SD, Antman EM et al AHJ 2006

3 试验机构 领导小组 : TIMI 研究组 Eugene Braunwald,Chairman, Elliott M. Antman,, PI, Carolyn H. McCabe, Director, Stephen D. Wiviott,, Gilles Montalescot,, Sabina A. Murphy, Susan McHale 主办方 : Daiichi Sankyo and Eli Lilly J. Anthony Ware, Jeffrey Riesmeyer,, William Macias, James Croaning, Govinda Weerakkody,, Francis Plat, Tomas Bocanegra 数据和管理中心 : Quintiles Inc 数据安全监测委员会 David Williams ( 主席 ), Christophe Bode, Spencer King, Ulrich Sigwart,, David DeMets

4 15 主试验 : 初期结果 终点事件 (%) 10 心源性死亡 / 心梗 / 卒中 氯吡格雷 普拉格雷 HR 0.81 ( ) P= TIMI Major 非 CABG 出血 普拉格雷 氯吡格雷 Days HR 1.32 ( ) P=0.03 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM2007

5 支架分析的目标 在 例患者至少有一个支架出现一下 情况时比较普拉格雷普拉格雷和氯吡格雷的安全性和有效性 : 支架血栓 (ARC 定义 ) 缺血事件, 出血事件 按支架的类型分类

6 入选患者 随机化 13,608 植入支架者 12,844 (94%) 裸支架 (BMS) 6461 (47%) 药物涂层支架 (DES) 5743 (42%) BMS/DES 640 (5%) 紫杉醇支架 2766 (20%) 雷帕霉素支架 2454 (18%) 其他 / 混合 523 (4%)

7 基线情况 任何支架 (N=12844) 94 % UA/NSTEMI 75 STEMI 25 年龄, 中位数 (IQR) > 75 y 60 (53,69) y 13 女性 26 糖尿病 23 吸烟者 38 北美 32 既往心梗史 17 肌酐清除率 (ml/min) >60 <

8 关键的有效性和安全性比较 : 按支架类型分类 CVD/MI/CVA Non-CABG TIMI Major Bleeding HR 0.80 ( ) p=0.003 HR 0.82 ( ) p=0.02 氯吡格雷 普拉格雷 % 研究对象 HR 1.37 ( ) p=0.09 HR 1.19 ( ) p=0.34 N=6461 N=5743

9 客观证据定义 ST(stent thrombosis): ARC 支架后血栓 (ST( ST) ) 定义 明确 : 支架内闭塞 5 mm 或血栓 5 mm 并且临床症状 <48 h. 很可能 : 无法解释的支架后 30 天之内的死亡或者支架部位的心梗没有造影证实也无法证实其他原因所致的心梗 可能 : 无法解释的支架 30 天之后的死亡 早期 : 随机化分组后 0 30 天晚期 : 随机化分组后 > 30 天 Based on ARC Definitions Mauri L et al NEJM 2007

10 % 入选对象 支架后血栓 (ST( ST) ) 的死亡 随访时因支架后血栓导致的死亡率 (%) HR 13.1 ( ) P< N=210 N=12634

11 2.5 HR 0.48 [ ] P< 明确 / 很可能 ST: 任何支架 (N=12844) 2.35% % 研究对象 氯吡格雷 普拉格雷 52% 1.13% 年 : 1.06 vs 2.15% HR 0.48 [ ], P< 天

12 明确 / 很可能 ST: 任何支架 (N=12844) 早期 ST 晚期 ST 2.5 HR 0.41 [ ] P< HR 0.60 [ ] P=0.03 % 研究对象 % 59% 氯吡格雷 普拉格雷 0.82% 40% % % 天

13 按 ARC 分类的 ST (N=12844) 氯吡格雷 普拉格雷 % 研究对象 明确 HR 0.42 ( ) P< 明确 / 很可能 HR 0.48 ( ) P< 明确 / 很可能 / 可能 HR 0.56 ( ) P<0.0001

14 STEMI UA/NSTEMI Stent > 20 mm Stent <= 20 mm No Bifurcation Stent Bifurcation Stent CrCl >=60 CrCl< 60 No Prior MI Prior MI No GPI GPI No DM DM Age >=75 Age < 75 Women Men ST 亚组分析 普拉 氯吡 风险 (%) 格雷 1.6 格雷 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 0.1 普拉格雷 1 2 氯吡格雷 更好 更好

15 2.5 HR 0.36 [ ] P< 明确 / 很可能 ST : DES (N=5743) 2.31% 2 % 研究对象 氯吡格雷 64% 0.84% 0.5 普拉格雷 1 年 : 0.74% vs 2.05% HR 0.35 [ ], P< 天

16 明确 / 很可能 ST : DES (N=5743) 早期 ST 晚期 ST 2.5 HR 0.29 [ ] P= HR 0.46 [ ] P=0.04 % 研究对象 % 71% 0.42% 氯吡格雷普拉格雷 0.91% 54% 0.42% 天

17 仅雷帕霉素 HR 0.33 ( ) p=0.004 ST DES 亚型 Trial Duration 氯吡格雷普拉格雷 仅紫杉醇 HR 0.33 ( ) p=0.002 % 研究对象 67% 67% N=2454 N=2766

18 % 研究对象 氯吡格雷 普拉格雷 HR 0.52 [ ] P= 明确 / 很可能 ST : BMS (N=6461) 2.41% 48% 1.27% 年 : 1.22 vs 2.27% HR 0.53 [ ], P= 天

19 明确 / 很可能 ST : BMS (N=6461) 早期 ST 晚期 ST 2.5 HR 0.45 [ ] P= HR 0.68 [ ] P=0.24 % 研究对象 % 55% 0.75% 氯吡格雷普拉格雷 0.78% 32% 0.53% 天

20 总结 普拉格雷在支架植入后强化抗血小板治疗和氯吡格雷的比较 : 稳固降低 ST: 无论支架类型和 ST 定义如何 早期和晚期 临床和术前后广泛的适应症 较少的缺血事件, 较多的严重出血事件

21 平衡有效性和安全性 ( 支架术后人群 ) 每一千治疗人群出现的事件 ST CVD/MI/CVA w/o ST

22 结论 / 含意 支架后血栓很少见, 但是明显加剧恶化 PCI 后出现的并发症, 并可能导致较高的死亡率 减少 ST 的药物治疗应该注重阿司匹林和氯吡格雷等药物的依从性和使用时间 我们的数据显示普拉格雷能更迅速 更强有力的抑制血小板聚集, 减低 (~50%)ST, 其临床应用前景比较广泛

23 % 研究对象 HR 0.86 ( ) p=0.002 净临床获益 HR 0.88 ( ) p=0.07 临床终点 HR 0.84 ( ) p=0.025 N=12844 N=6461 N=5743

24 一级终点事件 (D/MI/CVA) 与 ST 不相关 12 HR 0.85, P= % % 研究对象 氯吡格雷 普拉格雷 8.7% 15% 天

25 CVD/MI/CVA 关键的安全性和有效性的终点事件 : 按支架类型分类 严重出现事件 HR 0.81 ( ) p= HR 0.80 ( ) p=0.003 HR 0.82 ( ) p=0.02 氯吡格雷 普拉格雷 HR 1.27 ( ) p=0.06 HR 1.37 ( ) p=0.09 HR 1.19 ( ) p=0.34 N=12844 N=6461 N=5743

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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