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1 药 学 简 讯 ( 内 部 刊 物 ) 季 刊 2011 年 12 月 改 版 药 事 管 理 目 录 我 国 高 警 示 药 品 推 荐 目 录 2015 版 (1) 主 管 单 位 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 主 办 单 位 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 药 学 部 名 誉 主 编 高 亚 主 编 仵 文 英 副 主 编 张 抗 怀 王 娜 本 期 责 任 编 辑 张 莉 投 稿 电 话 电 子 邮 箱 eryuanyjk@163.com 网 址 Hospitals/Main 关 于 加 强 含 可 待 因 复 方 口 服 液 制 剂 管 理 的 通 知 (2) 辅 助 用 药 关 于 医 疗 机 构 临 床 辅 助 用 药 使 用 管 理 要 求 及 辅 助 用 药 目 录 (2) 治 疗 指 南 恩 替 卡 韦 临 床 应 用 专 家 共 识 :2015 年 更 新 (3) 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 要 点 更 新 (2015 年 版 ) (5) 应 激 性 溃 疡 防 治 专 家 建 议 (2015 年 版 ) (7) 个 体 化 用 药 药 物 基 因 组 学 对 器 官 移 植 后 他 克 莫 司 药 动 学 影 响 的 研 究 进 展 (9) 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 (2015 版 ) 更 新 (11) 合 理 用 药 不 容 小 觑 : 药 物 相 互 作 用 致 低 血 糖 (16) 浅 谈 中 成 药 的 合 理 应 用 (17) 抗 血 小 板 和 抗 凝 药 物 临 床 使 用 的 10 条 小 贴 士 (20) 如 何 处 理 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 (19) 药 学 监 护 临 床 药 师 参 与 1 例 嗜 酒 化 脓 性 脑 膜 炎 患 者 的 药 物 治 疗 (23) 药 物 警 戒 加 拿 大 警 示 与 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 药 物 相 关 的 自 杀 风 险 (26) 英 国 警 示 噻 托 溴 铵 吸 入 剂 的 心 血 管 风 险 (28) 2015 年 第 3 期 ( 总 第 68 期 ) 澳 大 利 亚 警 示 甲 氨 蝶 呤 的 乙 肝 病 毒 再 激 发 风 险 (28) 科 研 动 态 [ESC2015] 利 伐 沙 班 可 有 效 预 防 房 颤 相 关 卒 中 (29) 微 型 糖 尿 病 泵 在 3 期 试 验 中 疗 效 优 于 西 格 列 汀 (30)

2 药 事 管 理 我 国 高 警 示 药 品 推 荐 目 录 2015 版 日 前, 中 国 药 学 会 医 院 药 学 专 业 委 员 会 用 药 安 全 专 家 组 在 京 召 开 会 议, 会 议 发 布 了 中 国 高 警 示 药 品 目 录 高 警 示 药 品 即 通 常 所 说 的 高 危 药 品, 是 指 若 使 用 不 当 或 发 生 用 药 错 误 会 对 患 者 造 成 伤 害 / 死 亡 的 药 品 专 家 组 经 过 对 全 国 23 家 医 疗 机 构 医 务 人 员 调 研, 获 得 并 发 布 了 中 国 高 警 示 药 品 目 录, 该 目 录 共 包 含 24 类 14 种 药 品 与 国 际 上 借 鉴 运 用 较 多 的 ISMP 高 警 示 药 品 目 录 相 比, 我 国 的 目 录 增 加 了 对 育 龄 人 群 有 生 殖 毒 性 的 药 品 ( 如 阿 维 A 等 ) 和 静 脉 途 径 给 药 的 茶 碱 类 药 品 2 类 药 品, 以 及 高 锰 酸 钾 外 用 制 剂 凝 血 酶 冻 干 粉 注 射 用 三 氧 化 二 砷 和 阿 托 品 注 射 液 ( 规 格 5mg/ml)4 种 药 品 药 品 种 类 或 品 种 100ml 或 更 大 体 积 的 灭 菌 注 射 用 水 ( 供 注 射 吸 入 或 冲 洗 用 ) 茶 碱 类 药 物, 静 脉 途 径 肠 外 营 养 制 剂 非 肠 道 和 口 服 化 疗 药 药 品 种 类 或 品 种 阿 片 酊 阿 托 品 注 射 液 (5mg/ml) 高 锰 酸 钾 外 用 制 剂 加 压 素, 静 脉 注 射 或 骨 内 腹 膜 和 血 液 透 析 液 甲 氨 蝶 呤 ( 口 服, 非 肿 瘤 用 途 ) 高 渗 葡 萄 糖 注 射 液 (20% 或 以 上 ) 抗 心 率 失 常 药, 静 脉 注 射 ( 如 胺 碘 酮 利 多 卡 因 ) 抗 血 栓 药 ( 包 括 抗 凝 药 Xa 因 子 拮 抗 剂 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 和 糖 蛋 白 b/Ⅲa 抑 制 剂 ) 口 服 降 糖 药 氯 化 钠 注 射 液 ( 高 渗, 浓 度 >0.9%) 麻 醉 药, 普 通 吸 入 或 静 脉 用 ( 如 丙 泊 酚 ) 强 心 药, 静 脉 注 射 ( 如 米 力 农 ) 神 经 肌 肉 阻 断 剂 ( 如 琥 珀 胆 碱, 罗 库 溴 铵, 库 维 溴 铵 ) 肾 上 腺 素 受 体 激 动 药, 静 脉 注 射 ( 如 肾 上 腺 素 ) 硫 酸 镁 注 射 液 浓 氯 化 钾 注 射 液 凝 血 酶 冻 干 粉 肾 上 腺 素, 皮 下 注 射 缩 宫 素, 静 脉 注 射 硝 普 钠 注 射 液 依 前 列 醇, 静 脉 注 射 异 丙 嗪, 静 脉 注 射 注 射 用 三 氧 化 二 砷 肾 上 腺 素 受 体 拮 抗 药, 静 脉 注 射 ( 如 普 萘 洛 尔 ) 1

3 小 儿 用 口 服 的 中 度 镇 静 药 ( 如 水 合 氯 醛 ) 心 脏 停 搏 液 胰 岛 素, 皮 下 或 静 脉 注 射 对 育 龄 人 群 有 生 殖 毒 性 的 药 品, 如 阿 维 A 胶 囊 异 维 A 酸 片 等 造 影 剂, 静 脉 注 射 镇 痛 药 / 阿 片 类 药 物, 静 脉 注 射, 经 皮 及 口 服 ( 包 括 液 体 浓 缩 物, 速 释 和 缓 释 制 剂 ) 硬 膜 外 或 鞘 内 注 射 药 脂 质 体 的 药 物 ( 如 两 性 霉 素 B 脂 质 体 ) 和 传 统 的 同 类 药 物 ( 如 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 ) 中 度 镇 静 药, 静 脉 注 射 ( 咪 达 唑 仑 ) 附 注 : 基 于 遵 从 英 文 原 文 (High-Alert Medications) 语 义 方 便 对 患 者 进 行 用 药 交 代 避 免 歧 义, 将 高 危 药 品 更 名 为 高 警 示 药 品 ( 来 源 : 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 网 站 ) 关 于 加 强 含 可 待 因 复 方 口 服 液 剂 管 理 的 通 知 食 品 药 品 监 管 总 局 公 安 部 和 国 家 卫 生 计 生 委 联 合 发 布 了 关 于 将 含 可 待 因 复 方 口 服 液 体 制 剂 列 入 第 二 类 精 神 药 品 管 理 的 公 告, 自 2015 年 5 月 1 日 起, 医 疗 机 构 应 当 按 照 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 等 相 关 规 定, 加 强 对 含 可 待 因 复 方 口 服 液 体 制 剂 的 管 理, 使 用 精 神 药 品 专 用 处 方 开 具 含 可 待 因 复 方 口 服 液 体 制 剂, 单 方 处 方 量 不 得 超 过 7 日 常 用 量 ( 来 源 : 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 网 站 ) 辅 助 用 药 关 于 医 疗 机 构 临 床 辅 助 用 药 使 用 管 理 要 求 及 辅 助 用 药 目 录 云 南 省 卫 计 委 9 月 10 日 发 文, 为 了 规 范 医 院 药 品 使 用 管 理, 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长, 结 合 近 期 云 南 省 医 疗 机 构 辅 助 治 疗 药 品 采 购 量 快 速 增 长 的 情 况, 要 求 各 级 各 类 医 疗 机 构 严 格 管 理 辅 助 用 药 的 临 床 应 用, 并 发 布 了 云 南 省 122 种 辅 助 药 品 目 录 2

4 各 级 各 类 医 疗 机 构 对 临 床 辅 助 用 药 具 体 管 理 措 施 如 下 : 1. 组 织 医 院 处 方 点 评 工 作 组 每 月 对 进 入 医 疗 机 构 药 品 消 耗 金 额 排 名 前 20 位 的 注 射 用 辅 助 治 疗 药 品 进 行 处 方 点 评 2. 每 月 随 机 抽 取 上 述 进 入 排 名 进 入 前 20 位 的 每 隔 药 物 门 急 诊 处 方 不 得 少 于 50 张, 住 院 病 历 不 得 少 于 30 份 进 行 点 评 3. 点 评 结 果 按 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 ( 试 行 ) 要 求 进 行 判 定, 处 方 或 住 院 医 嘱 不 适 宜 率 应 10%, 超 过 10% 应 进 行 预 警 若 连 续 三 个 月 某 药 均 进 入 排 名 前 20 位 且 第 三 个 月 用 药 不 适 宜 率 仍 超 过 10%, 则 该 药 应 停 止 在 医 院 使 用, 并 且 本 年 度 内 不 得 恢 复 使 用 4. 对 正 在 使 用 进 入 目 录 的 药 品 的 运 行 期 病 历 进 行 重 点 抽 查, 对 发 现 的 不 合 理 用 药 行 为 应 及 时 制 止 辅 助 用 药 目 录 包 括 了 临 床 用 量 较 大 的 活 血 化 瘀 类 辅 助 药 品 如, 参 麦 注 射 液 大 株 红 景 天 注 射 液 丹 红 注 射 液 灯 盏 花 素 注 射 液 疏 血 通 注 射 液 等 ; 抗 肿 瘤 辅 助 药 品 如, 药 艾 迪 注 射 液 康 艾 注 射 液 康 莱 特 注 射 液 ; 维 生 素 类 如, 维 生 素 B12 注 射 液 维 生 素 B1 注 射 液 维 生 素 B6 注 射 液 维 生 素 C 注 射 液 ; 调 节 免 疫 类 辅 助 药 品 如, 甘 露 聚 糖 肽 胸 腺 肽 注 射 液 胸 腺 五 肽 注 射 液 等 共 计 122 个 品 种 ( 来 源 : 云 南 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 网 站 ) 治 疗 指 南 恩 替 卡 韦 临 床 应 用 专 家 共 识 :2015 年 更 新 恩 替 卡 韦 (entecavir,etv) 是 当 前 乙 型 肝 炎 (CHB) 患 者 抗 病 毒 治 疗 的 一 线 药 物 之 一 近 期 国 内 感 染 病 学 与 肝 病 学 领 域 专 家 对 ETV 相 关 数 据 进 行 总 结 分 析, 形 成 了 恩 替 卡 韦 临 床 应 用 专 家 共 识 :2015 更 新, 具 体 内 容 如 下 ETV 需 空 腹 给 药, 可 以 建 议 患 者 睡 前 空 腹 2 小 时 后 服 用 肝 功 能 失 代 偿 与 肝 硬 化 患 者 无 需 调 整 给 药 方 案 肾 功 能 不 全 患 者 可 以 根 据 Ccr 调 整 给 药 间 隔 表 1 肾 功 能 不 全 患 者 ETV 用 药 间 隔 调 整 的 推 荐 方 案 Ccr(ml/min) Ccr Ccr Ccr 30 Ccr<10 或 血 液 透 析 * 或 持 续 性 不 卧 床 腹 膜 透 析 患 者 用 药 间 隔 调 整 常 规 剂 量, 每 日 一 次 常 规 剂 量, 每 2 日 一 次 常 规 剂 量, 每 3 日 一 次 常 规 剂 量, 每 5~7 日 一 次 3

5 注 :* 需 在 血 液 透 析 后 给 药 ETV 应 作 为 符 合 抗 病 毒 治 疗 指 征 的 CHB 初 治 患 者 的 首 选 药 物 之 一,ETV 抗 病 毒 治 疗 应 严 格 把 握 适 应 症 无 论 HBeAg 阳 性 与 阴 性 CHB 患 者, 均 应 尽 可 能 延 长 疗 程 以 减 少 复 发 ETV 治 疗 拉 米 夫 定 (LAM) 经 治 CHB 患 者 的 耐 药 发 生 率 较 高, 一 般 不 推 荐 ETV 单 药 用 于 LAM 经 治 患 者 的 抗 病 毒 治 疗,LAM 耐 药 患 者 采 用 ETV+ 阿 德 福 韦 酯 (ADV) 挽 救 治 疗 疗 效 优 于 LAM+ADV(B1) LdT 经 治 患 者 应 用 ETV 挽 救 治 疗 的 方 案 可 参 照 LAM 经 治 患 者 对 于 ADV 初 治 疗 效 欠 佳, 包 括 应 答 不 佳 停 后 复 发 以 及 ADV 耐 药 的 患 者, 可 考 虑 换 用 ETV 作 为 后 续 治 疗 方 案 对 于 ADV 与 LAM( 或 替 比 夫 定 ) 多 药 经 治 者, 可 考 虑 采 用 ETV+ 替 诺 福 韦 (TDF) 或 ETV+ADV 的 挽 救 治 疗 代 偿 期 与 失 代 偿 期 的 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 患 者, 只 要 HBV DNA 可 检 测 出, 均 应 考 虑 抗 病 毒 治 疗 ; 失 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 仅 HBsAg 阳 性 可 酌 情 考 虑 抗 病 毒 治 疗 ; 其 中 多 数 患 者 需 要 长 疗 程 甚 至 终 生 治 疗 对 于 此 类 患 者 ETV 因 其 抑 制 HBV 作 用 强 且 耐 药 发 生 率 低 的 特 点, 应 作 为 一 线 抗 病 毒 治 疗 药 物 之 一 对 于 HBV DNA 可 检 测 到 的 HCC 患 者,ETV 应 作 为 一 线 抗 病 毒 治 疗 药 物 之 一 HBsAg 阳 性 的 HCC 患 者 在 接 受 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 术 或 全 身 化 疗 前 应 给 予 预 防 HBV 感 染 再 激 活 的 抗 符 合 抗 病 毒 治 疗 指 征 的 肝 衰 竭 患 者 应 及 时 抗 病 毒 治 疗,ETV 应 作 为 抗 病 毒 治 疗 一 线 方 案 之 一 急 性 与 亚 急 性 肝 衰 竭 患 者 应 持 续 治 疗 至 发 生 HBsAg 血 清 学 转 换, 慢 加 急 性 肝 衰 竭 与 慢 性 肝 衰 竭 患 者 常 为 终 生 用 药 病 毒 治 疗,ETV 应 作 为 首 选 药 物 之 一 接 受 化 疗 或 免 疫 抑 制 等 治 疗 前 的 患 者 应 在 治 疗 前 进 行 HBsAg 和 抗 -HBc 筛 查 ETV 可 作 为 HBsAg 阳 性 患 者 接 受 化 疗 或 免 疫 抑 制 等 治 疗 前 预 防 性 抗 病 毒 治 疗 药 物 之 一 ETV 至 少 需 于 免 疫 抑 制 治 疗 或 化 疗 前 2~4 周 给 药, 并 持 续 治 疗 至 达 到 相 应 停 药 标 准 单 一 抗 -HBc 阳 性 患 者 应 用 免 疫 抑 制 剂 或 细 胞 毒 性 药 物 治 疗 时 需 密 切 监 测 HBsAg HBV DNA 和 ALT 水 平, 必 要 时 尽 早 应 用 ETV 等 药 物 预 防 HBV 感 染 再 激 活 HBV 感 染 相 关 终 末 期 肝 病 患 者 可 在 肝 移 植 前 应 用 ETV 抗 病 毒 药 物 以 将 HBV DNA 降 至 最 低 水 平, 降 低 患 者 移 植 后 HBV 复 发 的 风 险, 并 可 以 使 部 分 失 代 偿 肝 硬 化 患 者 病 情 得 到 缓 解 移 植 肝 后 可 采 用 ETV 联 合 HBIG 预 防 HBV 再 感 染 4

6 HBV 感 染 相 关 终 末 期 肝 病 患 者 可 在 肝 移 植 前 应 用 ETV 抗 病 毒 药 物 以 将 HBV DNA 降 至 最 低 水 平, 降 低 患 者 移 植 后 HBV 复 发 的 风 险, 并 可 以 使 部 分 失 代 偿 肝 硬 化 患 者 病 情 得 到 缓 解 移 植 肝 后 可 采 用 ETV 联 合 HBIG 预 防 HBV 再 感 染 儿 童 患 者 治 疗 指 征 与 疗 程 可 参 考 成 人 患 者, 抗 病 毒 治 疗 应 严 格 把 握 适 应 证, 可 在 与 家 长 进 行 充 分 沟 通 并 知 情 同 意 的 情 况 下,ETV 可 有 效 抑 制 儿 童 CHB 患 者 的 病 毒 复 制, 且 耐 受 性 良 好 对 于 年 龄 大 于 5 岁 的 儿 童 患 者, 可 在 充 分 知 情 同 意 情 况 下 考 虑 应 用 ETV 进 行 抗 病 毒 治 疗 男 性 CHB 患 者 服 用 ETV 期 间 供 精 致 配 偶 妊 娠 者, 可 在 充 分 知 情 同 意 下 考 虑 继 续 妊 娠 女 性 CHB 患 者 服 用 ETV 抗 病 毒 治 疗 期 间 意 外 妊 娠 如 决 定 继 续 妊 娠 可 考 虑 酌 情 换 用 TDF LdT 或 LAM 抗 病 毒 治 疗, 不 推 荐 ETV 用 于 HBV 感 染 母 婴 垂 直 传 播 阻 断, 不 推 荐 服 用 ETV 的 母 亲 进 行 母 乳 喂 养 应 用 ETV 抗 HBV 治 疗, 依 从 性 好 的 患 者 如 出 现 病 毒 学 应 答 不 佳 或 病 毒 学 突 破, 应 及 时 进 行 基 因 型 耐 药 检 测 并 给 予 挽 救 治 疗 ETV 耐 药 患 者 建 议 加 用 / 换 用 TDF 抗 病 毒 治 疗, 也 可 考 虑 加 用 ADV 挽 救 治 疗 ; 另 外 也 可 考 虑 换 用 / 加 用 干 扰 素 作 为 挽 救 治 疗 ( 来 源 : 中 国 肝 病 杂 志 2015 年 第 7 卷 第 2 期 ) 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 要 点 更 新 (2015 年 ) 2015 年 9 月, 美 国 临 床 肿 瘤 协 会 (ASCO) 发 布 了 对 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 (Stage IV NSCLC) 系 统 治 疗 的 指 南 更 新 : 与 传 统 的 以 铂 类 药 物 为 主 的 化 疗 方 案 相 比, 本 次 更 新 强 调 了 靶 向 治 疗 和 姑 息 疗 法 在 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 中 的 重 要 性 更 新 要 点 1 对 于 IV 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 患 者 没 有 治 愈 方 法 2 对 患 者 的 化 疗 决 定 不 应 仅 仅 基 于 年 龄 一 线 治 疗 1. 对 不 存 在 表 皮 生 长 因 子 EGFR 敏 感 型 基 因 突 变, 或 间 变 性 淋 巴 瘤 激 酶 ALK 基 因 重 排, 但 体 能 状 态 (PS) 在 0-1 级 ( 或 某 些 2 级 ) 的 患 者 : 推 荐 使 用 细 胞 毒 性 药 物 联 合 化 疗 方 案, 以 铂 类 药 物 优 先, 同 时 联 合 早 期 姑 息 治 疗 及 对 症 治 疗 基 于 肿 瘤 的 组 织 学 特 征 不 同 ( 如 磷 状 细 胞 癌 和 非 磷 状 细 胞 癌 ), 治 疗 方 法 有 所 不 同 (I,A) 2. 在 没 有 治 疗 禁 忌 的 情 况 下, 推 荐 在 卡 铂 + 紫 杉 醇 方 案 基 础 上 加 入 贝 伐 单 抗 (II,A) 5

7 3. 对 PS 2 级 患 者 : 可 以 采 用 联 合 或 单 一 化 疗 或 单 用 姑 息 疗 法 ( 化 疗 III,B; 姑 息 疗 法 I,B) 4. 对 存 在 EGFR- 敏 感 型 基 因 突 变 患 者 : 推 荐 使 用 阿 法 替 尼 埃 罗 替 尼 或 吉 非 替 尼 (I, A) 5. 对 存 在 ALK 基 因 重 排 的 患 者 : 推 荐 克 唑 替 尼 (II,B) 6. 对 存 在 ROS1 基 因 重 排 的 患 者 : 推 荐 克 唑 替 尼 ( 非 正 式 共 识,III,C) 7. 在 疾 病 进 展 或 经 4 轮 化 疗 疾 病 无 明 显 改 善 的 患 者, 一 线 治 疗 应 停 止 8. 对 经 4 周 期 含 培 美 曲 塞 化 疗 后 疾 病 状 态 控 制 或 改 善 的 患 者 : 可 继 续 培 美 曲 塞 维 持 ; 如 初 次 化 疗 方 案 中 不 含 培 美 曲 塞, 可 考 虑 更 换 化 疗 方 案 或 暂 停 化 疗 至 疾 病 进 展 ( 加 入 培 美 曲 塞 :II,B) 二 线 治 疗 1. 对 非 磷 状 细 胞 肺 癌 (NSCC) 患 者 : 可 考 虑 使 用 多 烯 紫 杉 醇 埃 罗 替 尼 吉 非 替 尼 或 培 美 曲 塞 (I,A) 2. 对 鳞 状 细 胞 癌 患 者 : 可 接 受 使 用 多 烯 紫 杉 醇 埃 罗 替 尼 吉 非 替 尼 (I,A) 3. 对 存 在 EGFR 敏 感 型 基 因 突 变 患 者 但 对 一 线 EGFR 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (TKI) 治 疗 不 敏 感 患 者 : 推 荐 对 NSCC 患 者 使 用 细 胞 毒 性 药 物 联 合 化 疗 方 案 ( 非 正 式 共 识,I,B) 4. 对 存 在 EGFR 敏 感 型 基 因 突 变 经 EGFR-TKIs 初 始 治 疗 有 效 但 后 期 不 能 控 制 的 患 者 : 可 考 虑 更 换 化 疗 方 案, 或 更 换 为 另 一 种 EGFR-TKI ( 非 正 式 共 识,III,C) 5. 对 存 在 ALK 基 因 重 排 经 一 线 克 唑 替 尼 不 能 控 制 患 者 : 可 考 虑 化 疗 或 色 瑞 替 尼 治 疗 ( 化 疗 I,A; 色 瑞 替 尼 II,B) 三 线 治 疗 1. 未 经 埃 罗 替 尼 或 吉 非 替 尼 治 疗 且 PS 0-3 级 的 患 者 : 可 考 虑 使 用 埃 罗 替 尼 2. 目 前 对 于 常 规 三 线 细 胞 毒 性 药 物 治 疗 数 据 尚 不 完 全 ( 文 中 I II III 为 推 荐 等 级,A B C 为 证 据 等 级 ) ( 来 源 : 丁 香 园 ) 一 定 义 应 激 性 溃 疡 防 治 专 家 建 议 (2015 版 ) 应 激 性 溃 疡 (stress ulcer,su) 是 指 机 体 在 各 类 严 重 创 伤 危 重 疾 病 或 严 重 心 理 疾 病 等 应 6

8 激 状 态 下, 发 生 的 急 性 胃 肠 道 黏 膜 糜 烂 溃 疡 等 病 变, 严 重 者 可 并 发 消 化 道 出 血 甚 至 穿 孔, 可 使 原 有 疾 病 的 程 度 加 重 及 恶 化, 增 加 病 死 率 二 发 病 率 及 预 后 重 症 监 护 病 房 中 的 危 重 症 患 者 在 发 病 后 的 24h 内 即 可 发 生 应 激 相 关 的 胃 肠 道 黏 膜 损 伤, 发 病 后 的 1-3d 内 胃 镜 检 查 发 现 75%-100% 的 危 重 症 患 者 出 现 胃 黏 膜 损 伤,SU 并 发 出 血 的 发 生 率 为 1%-17%, 平 均 为 8%,SU 并 发 穿 孔 的 发 生 率 约 为 1%, 但 出 血 穿 孔 一 旦 发 生, 病 死 率 将 明 显 升 高, 可 达 50%-80%, 为 ICU 患 者 常 见 死 亡 原 因 之 一 三 应 激 源 和 危 险 因 索 1. 诱 发 SU 的 基 础 疾 病 称 为 应 激 源, 其 中 最 常 见 的 应 激 源 如 下 :(1) 严 重 颅 脑 颈 脊 髓 外 伤 ;(2) 严 重 烧 伤, 烧 伤 面 积 >30%;(3) 严 重 创 伤 多 发 伤 ;(4) 各 种 困 难 复 杂 的 手 术 ;(5) 脓 毒 症 ;(6) 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 ;(7) 休 克, 心 肺 脑 复 苏 后 ;(8) 严 重 心 理 应 激, 如 精 神 创 伤 过 度 紧 张 等 ;(9) 心 脑 血 管 意 外 等 2. 在 上 述 应 激 源 存 在 的 情 况 下, 以 下 危 险 因 素 会 增 加 SU 并 发 出 血 的 风 险 :(1) 机 械 通 气 超 过 48h;(2) 凝 血 机 制 障 碍 ;(3) 原 有 消 化 道 溃 疡 或 出 血 病 史 ;(4) 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 或 合 并 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 ;(5) 急 性 肾 功 能 衰 竭 ;(6) 急 性 肝 功 能 衰 竭 ;(7) 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ;(8) 器 官 移 植 等 四 SU 的 诊 断 有 应 激 源 相 关 病 史 及 相 关 危 险 因 素 在 原 发 病 后 2 周 内 出 现 上 消 化 道 出 血 症 状 体 征 及 实 验 室 检 查 异 常, 即 可 拟 诊 SU; 如 内 镜 检 查 发 现 糜 烂 溃 疡 等 病 变 存 在, 即 可 确 诊 SU 五 SU 的 预 防 SU 关 键 在 于 预 防, 对 合 并 有 危 险 因 素 的 危 重 症 患 者 应 作 为 预 防 的 重 点 ( 一 ) 药 物 预 防 SU 的 指 征 1. 具 有 以 下 一 项 高 危 情 况 者 应 使 用 预 防 药 物 :(1) 机 械 通 气 超 过 48h;(2) 凝 血 机 制 障 碍 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR) > 1.5, 血 小 板 < /L 或 部 分 凝 血 酶 原 时 间 > 正 常 值 2 倍 ]; (3) 原 有 消 化 道 溃 疡 或 出 血 病 史 ;(4) 严 重 颅 脑 颈 脊 髓 外 伤 ;(5) 严 重 烧 伤 ( 烧 伤 面 积 >30%);(6) 严 重 创 伤 多 发 伤 ;(7) 各 种 困 难 复 杂 的 手 术 ;(8) 急 性 肾 功 能 衰 竭 或 急 性 肝 功 能 衰 竭 ;(9)ARDS;(10) 休 克 或 持 续 低 血 压 ;(11) 脓 毒 症 ;(12) 心 脑 血 管 意 外 ;(13) 严 重 心 理 应 激, 如 精 神 创 伤 过 度 紧 张 等 2. 若 同 时 具 有 以 下 任 意 两 项 危 险 因 素 时 也 应 考 虑 使 用 预 防 药 物 :(1)ICU 住 院 时 间 >1 周 ;(2) 粪 便 隐 血 持 续 时 间 >3d;(3) 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 ( 剂 量 > 氢 化 可 的 松 250mg/d); 7

9 (4) 合 并 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( 二 ) 预 防 SU 的 策 略 和 措 施 1. 积 极 处 理 基 础 疾 病 和 危 险 因 素, 消 除 应 激 源 : 抗 感 染 抗 休 克, 纠 正 低 蛋 白 血 症 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱, 防 治 颅 内 高 压, 保 护 心 脑 肾 等 重 要 器 官 功 能 对 原 有 溃 疡 病 史 者, 在 重 大 手 术 前 可 进 行 胃 镜 检 查, 以 明 确 是 否 合 并 溃 疡 2. 加 强 胃 肠 道 监 护 : 可 插 入 胃 管, 定 期 定 时 监 测 胃 液 ph 值, 必 要 时 进 行 24h 胃 内 ph 监 测, 并 定 期 监 测 血 红 蛋 白 水 平 及 粪 便 隐 血 试 验 3. 应 尽 早 肠 内 营 养 : 数 项 观 察 性 临 床 研 究 发 现, 早 期 肠 内 营 养 对 于 危 重 症 患 者 不 仅 具 有 营 养 支 持 作 用, 持 续 的 食 物 刺 激 有 助 于 维 持 胃 肠 黏 膜 的 完 整 性 增 强 黏 膜 屏 障 功 能 ; 可 能 对 预 防 SU 有 重 要 作 用 ( 三 ) 预 防 SU 的 药 物 选 择 临 床 常 用 的 预 防 SU 的 药 物 包 括 : 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI) 组 胺 -2 受 体 拮 抗 剂 (H2RA) 抗 酸 药 胃 黏 膜 保 护 剂 等 1. 抑 酸 药 :(1) 术 前 预 防 : 对 拟 做 重 大 手 术 的 患 者, 估 计 术 后 有 并 发 SU 可 能 者, 可 在 手 术 前 开 始 应 用 口 服 PPI 或 H2RA 以 提 高 胃 内 ph 值 (2) 对 严 重 创 伤 高 危 人 群 的 预 防 :PPI 比 H2RA 更 能 持 续 稳 定 的 升 高 胃 内 ph 值, 降 低 SU 相 关 出 血 风 险 的 效 果 明 显 优 于 H2RA 2. 抗 酸 药 : 氢 氧 化 铝 铝 碳 酸 镁 5% 碳 酸 氢 钠 溶 液 等, 可 从 胃 管 内 注 入, 使 胃 内 ph 值 升 高 但 其 降 低 SU 相 关 出 血 风 险 的 效 果 不 及 PPI 和 H2RA 针 剂 3. 黏 膜 保 护 剂 : 可 增 加 胃 茹 膜 的 防 御 功 能, 但 是 不 能 中 和 胃 酸 和 提 高 胃 内 ph 值 其 降 低 SU 相 关 出 血 风 险 的 效 果 也 不 及 PPI 或 H2RA 针 剂 ( 四 ) 监 测 SU 治 疗 药 物 的 副 作 用 为 了 减 少 预 防 SU 药 物 的 副 作 用, 对 危 重 症 患 者 需 把 握 给 药 指 征 当 患 者 存 在 SU 相 关 出 血 的 危 险 因 素 时 才 给 予 预 防 性 用 药, 一 旦 危 重 症 患 者 病 情 好 转, 应 及 时 停 用 抑 酸 药 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 个 体 化 用 药 药 物 基 因 组 学 对 器 官 移 植 后 他 克 莫 司 药 动 学 影 响 的 研 究 进 展 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 药 (calcineurin inhibitor,cni) 为 器 官 移 植 术 后 预 防 和 治 疗 急 性 排 斥 反 8

10 应 的 一 线 药 物 他 克 莫 司 因 其 能 更 有 效 地 保 护 移 植 器 官, 减 少 心 血 管 病 风 险, 提 高 移 植 物 的 长 期 存 活 率, 已 取 代 环 孢 素 成 为 首 选 CNI 他 克 莫 司 口 服 生 物 利 用 度 个 体 差 异 大, 治 疗 窗 窄 剂 量 过 大 血 药 浓 度 过 高 时, 易 产 生 难 以 与 排 异 反 应 相 区 分 的 肾 毒 性 ; 剂 量 不 足 血 药 浓 度 过 低 时, 会 出 现 排 异 反 应 影 响 疗 效 因 此, 监 测 他 克 莫 司 血 药 浓 度 已 成 为 口 服 他 克 莫 司 患 者 的 常 规 检 查 项 目 人 口 统 计 学 因 素 和 药 物 相 互 作 用 是 能 够 引 起 不 同 患 者 对 他 克 莫 司 体 内 处 置 差 异 的 两 个 因 素 此 外, 越 来 越 多 的 研 究 者 开 始 关 注 导 致 个 体 间 他 克 莫 司 药 动 学 差 异 的 遗 传 学 理 论 基 础 1. 他 克 莫 司 药 动 学 他 克 莫 司 的 主 要 吸 收 部 位 在 胃 肠 道 上 部, 口 服 后 吸 收 不 完 全 且 个 体 差 异 较 大 大 多 数 患 者 约 2h 血 药 浓 度 可 达 峰 值, 但 也 有 患 者 达 峰 时 间 长 达 6h 这 可 能 是 由 于 作 为 他 克 莫 司 主 要 转 运 体 的 P- 糖 蛋 白 ( ABCB1) 代 谢 中 发 挥 更 大 的 作 用 他 克 莫 司 口 服 或 静 脉 给 药 后 少 于 1% 以 原 型 出 现 在 尿 中, 这 表 明 其 在 消 除 之 前 几 乎 完 全 被 代 谢 可 见 CYP3A4 及 ABCB1 基 因 突 变 是 造 成 他 克 莫 司 药 动 学 个 体 差 异 的 重 要 决 定 因 素 2. 细 胞 色 素 P4503A5(CYP3A5) 2001 年,KUEHL 等 首 先 发 现, 位 于 CYP3A5 基 因 第 3 内 含 子 第 6986 位 的 A>G 突 变, 会 直 接 影 响 CYP3A5 酶 的 表 达 水 平 野 生 型 患 者 可 正 常 表 达 CYP3A5 酶, 而 杂 合 型 及 突 变 型 患 者 CYP3A5 酶 表 达 量 则 显 著 降 低 甚 至 为 零 随 后, 这 一 发 现 不 断 被 其 他 研 究 团 队 所 证 实 不 同 种 族 间 的 CYP3A5 酶 表 达 水 平 也 存 在 差 异, 只 有 5%~15% 的 高 加 索 人 能 够 正 常 表 达 CYP3A5 酶, 而 亚 洲 人 (30%) 和 非 洲 人 后 裔 (70%) 能 够 正 常 表 达 者 更 多 进 一 步 研 究 发 现 : 野 生 型 患 者 在 肾 移 植 后 需 要 更 高 剂 量 的 他 克 莫 司 才 能 达 到 有 效 药 物 浓 度 这 一 发 现 随 后 在 不 同 种 族 的 成 年 或 儿 童 肾 移 植 患 者 中 得 到 验 证 此 外, 在 接 受 心 脏 肝 脏 及 肺 移 植 后, 野 生 型 患 者 同 样 需 要 服 用 更 多 的 他 克 莫 司 PASSEY 等 利 用 群 体 药 动 学 (pop-pk) 的 方 法 拟 合 了 他 克 莫 司 给 药 剂 量 公 式, 用 于 临 床 实 践 中 计 算 不 同 个 体 他 克 莫 司 起 始 剂 量 除 了 4 个 临 床 因 素 外 ( 移 植 年 龄 移 植 后 时 间 钙 通 道 阻 滞 药 使 用 与 否 激 素 使 用 与 否 ), 此 公 式 还 包 括 了 CYP3A5 的 基 因 型 足 见 该 基 因 多 态 性 位 点 对 他 克 莫 司 代 谢 的 重 要 性 3. 其 他 位 点 CYP3A5* 3 是 目 前 最 有 效 的 他 克 莫 司 给 药 剂 量 预 测 指 标 然 而 该 位 点 并 不 能 解 释 所 有 的 变 异 情 况 例 如, 在 TacTic 试 验 中, 基 于 CYP3A5 基 因 型 给 药 组 的 患 者 中 只 有 43.2% 在 最 初 的 稳 定 阶 段 达 到 目 标 血 药 浓 度 有 理 由 推 测 其 他 基 因 突 变 也 能 够 对 他 克 莫 司 药 物 代 谢 造 9

11 成 影 响 药 物 转 运 体 ABCB1 存 在 较 多 等 位 基 因 位 点, 已 有 超 过 50 个 位 点 被 发 现 鉴 于 该 基 因 在 他 克 莫 司 吸 收 分 布 排 泄 中 的 重 要 性, 这 些 等 位 基 因 对 他 克 莫 司 药 动 学 的 影 响 被 广 泛 地 研 究 ABCB1 基 因 多 态 性 存 在 连 锁 不 平 衡 现 象, 最 受 关 注 的 有,3435C>T 1236C>T 和 2677G>T/A 然 而 这 些 位 点 对 ABCB1 蛋 白 表 达 和 功 能 的 影 响 尚 不 清 楚 CYP3A4*1B, 位 于 CYP3A4 基 因 启 动 子 392 位 点 A>G 的 突 变, 是 另 一 个 正 在 研 究 中 的 等 位 基 因, 已 被 证 实 与 CYP3A4 活 性 增 加 有 关 然 而, 该 结 果 尚 没 有 相 一 致 的 报 道, 且 CYP3A4* 1B 对 他 克 莫 司 体 内 过 程 的 影 响 尚 不 明 确 携 带 该 等 位 基 因 突 变 的 患 者 需 要 更 高 剂 量 的 他 克 莫 司, 但 这 很 大 程 度 上 与 CYP3A5*1 等 位 基 因 的 改 变 有 关 CYP3A4*22 位 于 CYP3A4 基 因 第 6 内 含 子 (rs ,c >T), 在 高 加 索 人 中 的 突 变 频 率 为 5% 该 位 点 与 CYP3A4 mrna 表 达 量 的 降 低 及 体 外 CYP3A4 酶 活 性 的 降 低 密 切 相 关 ELENS 等 发 现 携 带 等 位 基 因 T 的 肾 脏 移 植 患 者 所 需 他 克 莫 司 水 平 较 低 加 入 CYP3A4* 22 基 因 多 态 性 因 素 后, 他 克 莫 司 给 药 剂 量 公 式 的 精 确 性 得 到 了 提 高 更 重 要 的 是, 该 位 点 对 他 克 莫 司 药 物 浓 度 的 影 响 与 CYP3A5 基 因 无 连 锁 不 平 衡 关 系 遗 憾 的 是 目 前 报 道 该 位 点 在 亚 洲 人 群 中 的 突 变 频 率 为 零 4 结 束 语 器 官 移 植 患 者 需 要 终 生 服 用 免 疫 抑 制 药 物 并 频 繁 地 承 受 毒 性 反 应, 缺 乏 安 全 有 效 的 用 药 指 导 会 带 来 灾 难 性 后 果 甚 至 死 亡 虽 然 治 疗 药 物 监 测 对 他 克 莫 司 在 临 床 的 合 理 用 药 有 较 好 的 意 义, 但 越 来 越 多 的 器 官 移 植 医 生 寄 希 望 药 物 基 因 组 学 能 够 提 示 患 者 发 生 不 良 反 应 或 治 疗 失 败 的 风 险 CYP3A5*3 是 他 克 莫 司 的 代 谢 酶,CYP3A5 基 因 多 态 性 影 响 CYP3A5 酶 的 表 达 继 而 影 响 他 克 莫 司 的 代 谢 CYP3A5*3 的 极 影 多 态 性 可 影 响 他 克 莫 司 的 代 谢, 根 据 CYP3A5 基 因 不 同 基 因 型 药 物 代 谢 的 特 点, 针 对 性 的 调 整 用 药 剂 量, 有 利 于 患 者 用 药 的 有 效 性 和 避 免 不 良 反 应 ( 来 源 : 医 药 导 报 34 卷 第 八 期 ) 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 (2015 版 ) 更 新 及 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 品 种 选 择 近 日, 国 家 卫 计 委 办 公 厅 等 部 门 正 式 发 布 抗 菌 药 临 床 应 用 指 导 原 则 (2015 版 ) ( 以 下 简 称 指 导 原 则 ) 2004 年 版 的 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 同 时 被 废 止 2015 版 10

12 指 导 原 则 与 2004 版 具 体 变 更 内 容 如 下 项 目 2015 年 版 2004 年 版 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 基 本 原 则 抗 菌 药 物 经 验 性 治 疗 非 手 术 预 防 预 防 用 药 基 本 原 则 非 手 术 预 防 用 药 指 征 围 手 术 期 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用 新 增 放 射 超 声 等 影 像 结 果 为 细 菌 真 菌 性 感 染 依 据 ; 删 除 门 诊 病 人 可 根 据 病 情 药 开 展 药 敏 工 作 增 加 对 培 养 结 果 阴 性 的 患 者, 应 根 据 经 验 治 疗 的 效 果 和 患 者 情 况 采 取 进 一 步 治 疗 措 施 ; 删 除 旧 版 中 氟 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 等 可 一 日 给 药 一 次 的 重 症 感 染 者 例 外 这 个 注 释 进 一 步 将 预 防 用 药 目 的 明 确 为 预 防 特 定 病 原 菌 所 致 的 或 特 定 人 群 可 能 发 生 的 感 染, 并 与 预 防 用 药 基 本 原 则 区 分 开 来 1. 心 衰 昏 迷 和 休 克 等 患 者, 不 应 用 预 防 类 抗 菌 药 物 2. 将 不 适 应 的 范 围 进 一 步 扩 大 到 留 置 导 尿 管 留 置 深 静 脉 导 管 以 及 建 立 人 工 气 道 ( 包 括 气 管 插 管 或 气 管 切 口 ) 患 者 3. 对 某 些 细 菌 性 感 染 的 预 防 用 药 指 征 与 方 案 提 出 明 确 的 预 防 对 象 和 推 荐 预 防 方 案 强 调 了 预 防 用 药 目 的 不 包 括 与 手 术 无 直 接 关 系 的 术 后 可 能 发 生 的 其 他 部 位 感 染 考 虑 预 防 用 药 的 情 况 中, 增 加 了 感 染 的 高 危 因 素 : 糖 尿 病 免 疫 功 能 低 下 ( 尤 其 是 接 受 器 官 移 植 者 ) 营 养 不 良 等 患 者 根 据 患 者 的 症 状 体 征 及 血 尿 常 规 等 实 验 室 检 查 结 果, 初 步 诊 断 细 菌 性 感 染 氟 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 等 可 一 日 给 药 一 次 ( 重 症 感 染 者 例 外 ) 仅 提 出 内 科 儿 科 预 防 用 药 的 原 则, 包 括 预 防 用 药 的 对 象 时 间 人 群 等, 主 要 是 用 于 患 者 原 发 疾 病 可 以 治 愈 或 缓 解 者, 预 防 一 种 或 两 种 特 定 病 原 菌 入 侵 体 内 在 一 段 时 间 内 发 生 的 感 染 引 起 的 感 染, 可 能 有 效 心 衰 昏 迷 和 休 克 等 患 者, 不 宜 常 规 使 用 预 防 类 抗 菌 药 物 包 括 术 后 可 能 出 现 的 全 身 性 感 染 11

13 抗 菌 药 物 在 围 手 术 期 预 防 应 用 的 给 药 方 案 抗 菌 药 物 在 围 手 术 期 预 防 应 用 的 品 种 选 择 开 始 给 药 改 为 在 皮 肤 粘 膜 切 口 前 0.5~1h 内 或 麻 醉 开 始 时 ; 术 中 追 加 一 次 抗 菌 药 物 的 条 件 改 为 手 术 时 间 超 过 3h 或 超 过 所 用 药 物 半 衰 期 的 2 倍 以 上, 或 成 人 出 血 量 超 过 1500ml ; 明 确 提 出 过 度 延 长 用 药 时 间 并 不 能 进 一 步 提 高 预 防 效 果, 且 预 防 用 药 时 间 超 过 48h, 耐 药 菌 感 染 机 会 增 加 在 2009 年 38 号 文 的 基 础 上 的 手 术 类 型 更 加 全 面, 而 且 对 于 同 一 个 外 科 系 统 手 术 类 型 进 行 更 为 详 细 的 区 分 详 见 表 1 开 始 给 药 时 间 为 术 前 0.5~2h 内 给 药, 或 麻 醉 开 始 时 给 药 书 中 追 加 一 次 抗 菌 药 物 的 条 件 为 手 术 时 间 超 过 3h, 或 是 雪 亮 大 于 1500ml 仅 提 出 需 依 据 手 术 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 种 类 选 用, 但 未 给 出 详 细 具 体 的 推 荐 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 原 则 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 指 征 相 比 2004 年 版,2015 年 版 根 据 新 的 临 床 指 南 等 询 证 医 学 证 据 更 加 细 化 初 始 经 验 治 疗 的 药 物 选 择 年 版 首 次 提 出 多 重 耐 药 菌 及 泛 耐 药 菌 感 染 时, 需 抗 生 素 联 合 用 药 年 版 同 时 也 将 2004 年 版 单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 内 膜 炎 或 败 血 症 重 症 感 染 这 一 联 合 用 药 的 指 标 删 除 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 年 版 新 增 医 疗 机 构 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 体 系 年 版 重 新 定 义 了 非 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物, 其 不 但 是 经 长 期 临 床 应 用 证 明 安 全 有 效, 对 病 原 菌 耐 药 性 影 响 小, 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物, 而 且 应 是 已 经 列 入 基 本 药 品 目 录, 国 家 处 方 集 和 国 家 基 本 医 疗 保 险 工 商 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 收 录 的 抗 菌 药 物 品 种 年 版 着 重 突 出 了 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 应 从 严 控 制 : 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 不 得 在 门 诊 使 用 ; 首 次 指 出 可 以 考 虑 越 级 应 用 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 的 几 种 情 况 年 版 新 增 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 培 训 评 估 和 监 督 检 查 项 目 :1 加 强 各 级 人 员 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 管 理 培 训 ;2 评 估 抗 菌 药 物 使 用 合 理 性 ( 科 学 设 定 控 制 指 标 处 方 医 嘱 专 项 点 评 );3 反 馈 与 干 预 ( 通 过 监 测 - 反 馈 - 干 预 - 追 踪 模 式 促 进 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 持 续 改 进 );4 加 强 监 督 检 查 表 1. 抗 菌 药 物 在 围 手 术 期 预 防 应 用 的 品 种 选 择 [1][2] 12

14 手 术 名 称 切 口 类 型 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物, 脑 外 科 手 术 ( 清 洁, 无 植 入 物 ) Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 MRSA 感 染 高 发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 ( 去 甲 ) 万 古 霉 素 脑 外 科 手 术 ( 经 鼻 窦 鼻 腔 口 咽 部 手 术 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 链 球 菌 属, 口 咽 部 厌 氧 菌 ( 如 消 化 链 球 菌 ) ± [5] 甲 硝 唑, 或 克 林 霉 素 + 庆 大 霉 素, 脑 脊 液 分 流 术 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 MRSA 感 染 高 发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 ( 去 甲 ) 万 古 霉 素 脊 髓 手 术 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 眼 科 手 术 ( 如 白 内 障 青 光 眼 或 角 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 局 部 应 用 妥 布 霉 素 或 左 膜 移 植 泪 囊 手 术 眼 穿 通 伤 ) 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 氧 氟 沙 星 等 头 颈 部 手 术 ( 恶 性 肿 瘤, 不 经 口 咽 部 粘 膜 ) Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 链 头 颈 部 手 术 ( 经 口 腔 黏 膜 ) 球 菌 属, 口 咽 部 厌 氧 ± [5] 甲 硝 唑, 或 克 林 霉 素 菌 ( 如 消 化 链 球 菌 ) + 庆 大 霉 素 颌 面 外 科 ( 下 颌 骨 切 开 复 位 或 内 固 定, 面 部 整 形 手 术 有 移 植 物 手 术, 正 颌 手 术 ) Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 耳 鼻 喉 科 ( 复 杂 性 鼻 中 隔 成 形 术, 包 括 移 植 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 乳 腺 手 术 ( 乳 腺 癌 乳 房 成 形 术, 有 植 物 物 如 乳 房 重 建 术 ) Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 13

15 链 球 菌 属 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 胸 外 科 手 术 ( 食 管 肺 ) 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 肺 炎 链 球 菌, 格 兰 阴 性 杆 菌 心 血 管 手 术 ( 腹 主 动 脉 重 建 下 肢, 手 术 切 口 涉 及 腹 股 沟 任 何 血 管 手 术 植 入 人 工 假 体 或 异 物, 心 脏 手 术 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 MRSA 感 染 高 发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 ( 去 安 装 永 久 性 心 脏 起 搏 器 ) 甲 ) 万 古 霉 素 肝 胆 系 统 及 胰 腺 手 术 Ⅲ 革 兰 阴 性 杆 菌, 厌 氧 菌 ( 如 脆 弱 拟 杆 菌 ) 或 头 孢 曲 松 ± [5] 甲 硝 唑, 或 头 霉 素 类 胃 十 二 指 肠 小 肠 手 术 Ⅲ 革 兰 阴 性 杆 菌, 链 球 菌 属, 口 咽 部 厌 氧 菌 ( 如 消 化 链 球 菌 ), 或 头 霉 素 类 结 肠 直 肠 阑 尾 手 术 Ⅲ 革 兰 阴 性 杆 菌, 厌 氧 菌 ( 如 脆 弱 拟 杆 菌 ) ± [5] 甲 硝 唑, 或 头 霉 素 类, 或 头 孢 曲 松 ± [5] 甲 硝 唑 经 直 肠 前 列 腺 活 检 革 兰 阴 性 杆 菌 氟 喹 诺 酮 类 [4] 泌 尿 外 科 手 术 : 进 入 泌 尿 道 或 经 引 道 的 手 术 ( 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 或 前 列 腺 切 除 术 异 体 植 入 及 取 出, 切 开 造 口 支 架 的 植 入 及 取 出 ) 及 经 皮 革 兰 阴 性 杆 菌, [4] 或 氟 喹 诺 酮 类 肾 镜 手 术 泌 尿 外 科 手 术 : 涉 及 肠 道 的 手 术 革 兰 阴 性 杆 菌, 厌 氧 菌, 或 氨 基 糖 苷 类 ± 甲 硝 唑 有 假 体 植 入 的 泌 尿 系 统 手 术 葡 萄 球 菌 属, 革 兰 阴 性 杆 菌 + 氨 基 糖 苷 类, 或 万 古 霉 14

16 素 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 ( 经 经 引 道 或 经 腹 腔 子 宫 切 除 术 菌 属,B 组 链 球 菌, 引 道 手 术 加 用 甲 硝 唑 ) 厌 氧 菌, 或 头 霉 素 类 腹 腔 镜 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 ( 使 用 举 宫 器 ) 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 菌 属,B 组 链 球 菌, 厌 氧 菌 ± [5] 甲 硝 唑, 或 头 霉 素 类 羊 膜 早 破 或 剖 宫 产 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 菌 属,B 组 链 球 菌, 厌 氧 菌 ± [5] 甲 硝 唑 人 工 流 产 - 刮 宫 术 引 产 术 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 菌 属, 厌 氧 菌 ( 如 脆 弱 拟 杆 菌 ) ± [5] 甲 硝 唑, 或 多 西 环 素 会 阴 撕 裂 修 补 术 Ⅲ 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 菌 属, 链 球 菌 属 厌 氧 菌 ( 如 脆 弱 拟 杆 菌 ) ± [5] 甲 硝 唑 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 皮 瓣 转 移 术 ( 游 离 或 带 蒂 ) 或 植 皮 术 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 链 球 菌 属, 革 兰 阴 性 菌 关 节 置 换 成 形 术 截 骨 骨 内 固 定 术 腔 隙 植 骨 术 脊 柱 术 ( 应 用 或 不 用 植 入 物 内 固 定 物 ) Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 链 球 菌 属, MRSA 感 染 高 发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 ( 去 甲 ) 万 古 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 外 固 定 架 植 入 术 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 链 球 菌 属 截 肢 术 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, ± [5] 甲 硝 唑 15

17 链 球 菌 属, 革 兰 阴 性 菌, 厌 氧 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 凝 开 放 骨 折 内 固 定 术 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 链 球 菌 属, 革 兰 阴 性 ± [5] 甲 硝 唑 菌, 厌 氧 菌 [1] 所 有 清 洁 手 术 通 常 不 需 要 预 防 用 药, 仅 在 下 列 情 况 时 可 考 虑 预 防 用 药 :1 手 术 范 围 大 手 术 时 间 长, 污 染 机 会 增 加 ;2 手 术 涉 及 重 要 脏 器, 一 旦 发 生 感 染 将 造 成 严 重 后 果 者, 如 头 颅 手 术 心 脏 手 术 等 ;3 异 物 植 入 手 术, 如 人 工 心 瓣 膜 植 入 永 久 性 心 脏 起 搏 器 放 置 人 工 关 节 置 换 等 ;4 有 感 染 高 危 因 素 如 高 龄 糖 尿 病 免 疫 力 低 下 ( 尤 其 是 接 受 器 官 移 植 者 ) 营 养 不 良 等 患 者 [2] 胃 十 二 指 肠 手 术 肝 胆 系 统 手 术 结 肠 和 直 肠 手 术 阑 尾 手 术 或 Ⅲ 类 切 口 的 妇 产 科 手 术, 如 果 患 者 对 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 过 敏, 可 用 克 林 霉 素 + 氨 基 糖 苷 类, 或 氨 基 糖 胺 类 + 甲 硝 唑 有 循 证 医 学 证 据 的 第 一 代 头 孢 菌 素 主 要 为 头 孢 唑 林, 第 二 代 头 孢 菌 素 主 要 为 头 孢 呋 辛 [4] 我 国 大 肠 埃 希 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 率 高, 预 防 应 用 需 严 格 限 制 [5] 表 中 ± 是 指 两 种 及 两 种 以 上 药 物 可 联 合 应 用, 或 可 不 联 合 应 用 ( 来 源 : 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 网 站 ) 合 理 用 药 不 容 小 觑 : 药 物 相 互 作 用 致 低 血 糖 老 年 人 群 常 合 并 多 种 慢 性 疾 病, 因 此 在 临 床 用 药 中 应 格 外 注 意 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 谨 防 药 物 不 良 反 应 的 发 生 近 日, 来 自 美 国 斯 坦 福 大 学 医 学 院 的 Paauw 教 授 通 过 一 例 因 药 物 不 良 反 应 导 致 低 血 糖 的 病 例, 对 联 合 用 药 时 的 药 物 选 择 提 出 了 警 示 病 例 介 绍 16

18 患 者, 女 性,83 岁, 因 自 感 不 适 2 周 就 诊 患 者 有 2 型 糖 尿 病 病 史, 因 怀 疑 幽 门 螺 杆 菌 胃 炎 和 尿 路 感 染 接 受 药 物 治 疗 当 前 用 药 : 次 水 杨 酸 铋 格 列 本 脲 西 格 列 汀 奥 美 拉 唑 阿 莫 西 林 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 / 磺 胺 甲 恶 唑 (TMP/SMX) 和 赖 诺 普 利 实 验 室 检 查 : 钠 132mEq/mL; 钾 5mEq/mL; 氯 100mEq/mL; 血 糖 30mg/dL 导 致 该 患 者 低 血 糖 最 可 能 的 原 因 是 什 么? 磺 脲 类 药 物, 包 括 格 列 本 脲, 主 要 通 过 CYP2C9 代 谢, 因 此 与 抑 制 CYP2C9 的 药 物 联 用 可 导 致 磺 脲 类 药 物 浓 度 升 高, 从 而 引 起 血 糖 降 低 可 抑 制 CYP2C9 的 抗 菌 药 物 主 要 包 括 克 拉 霉 素 红 霉 素 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 甲 硝 唑 和 磺 胺 甲 噁 唑 可 见 该 患 者 的 低 血 糖 是 由 磺 胺 类 抗 生 素 TMP/SMX 和 格 列 本 脲 的 相 互 作 用 所 引 起 此 外, 该 患 者 血 钾 水 平 轻 度 升 高, 同 样 可 能 是 TMP/SMX 所 致 最 近 的 一 项 研 究 评 价 了 联 用 TMP/SMX 和 磺 脲 类 的 老 年 糖 尿 病 患 者 因 低 血 糖 接 受 急 诊 治 疗 的 发 生 率 研 究 共 纳 入 约 名 使 用 格 列 本 脲 或 格 列 吡 嗪 的 患 者, 其 中 接 近 17% 联 用 TMP/SMX 结 果 显 示, 联 用 TMP/SMX 的 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 风 险 几 乎 是 联 用 阿 莫 西 林 者 的 4 倍 鉴 于 低 血 糖 风 险, 许 多 临 床 医 生 避 免 在 老 年 人 中 使 用 磺 脲 类 药 物 而 格 列 本 脲 半 衰 期 长, 与 其 他 磺 脲 类 药 物 相 比 导 致 持 续 性 低 血 糖 的 风 险 更 高 我 们 在 老 年 糖 尿 病 患 者 的 临 床 用 药 中 应 特 别 注 意 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 针 对 不 同 的 共 患 疾 病 合 理 选 择 治 疗 药 物 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 浅 谈 中 成 药 的 合 理 应 用 中 成 药 是 指 在 中 医 药 理 论 指 导 下 以 中 草 药 和 中 药 饮 片 为 原 料, 经 制 剂 加 工 制 成 各 种 不 同 剂 型 的 中 药 制 品, 包 括 丸 散 膏 丹 等 各 种 传 统 剂 型 近 年 来 随 着 中 成 药 剂 型 和 品 规 的 日 渐 丰 富, 临 床 上 滥 用 中 成 药 的 现 象 也 日 益 突 出, 中 成 药 不 良 反 应 的 报 告 也 逐 渐 增 多 为 充 分 发 挥 中 成 药 的 疗 效, 避 免 中 成 药 毒 副 作 用 所 造 成 的 不 良 后 果, 促 进 中 成 药 的 合 理 用 药, 特 从 以 下 几 个 方 面 浅 议 中 成 药 的 合 理 应 用 1. 合 理 应 用 中 成 药, 须 辩 证 使 用, 病 证 结 合 辩 证 论 治 是 中 医 学 认 识 疾 病 和 处 理 疾 病 的 基 本 原 则 证 既 证 候, 是 疾 病 过 程 中 某 一 阶 段 或 某 一 类 型 的 病 理 概 括, 反 映 疾 病 的 阶 段 性 本 质 合 理 有 效 的 使 用 中 成 药 首 先 就 要 准 确 辩 证, 以 辨 病 为 先, 以 辩 证 为 主, 即 所 选 用 的 中 成 药 必 须 和 当 前 疾 病 的 病 证 相 吻 合, 否 17

19 则 使 用 无 效, 延 误 病 情, 还 有 可 能 引 发 不 良 反 应 如 苏 黄 止 咳 胶 囊 功 能 疏 风 宣 肺, 止 咳 利 咽, 用 于 风 邪 犯 肺, 肺 气 失 宣 所 致 的 咳 嗽 ; 而 桔 贝 合 剂 功 能 润 肺 止 咳, 用 于 痰 稠 色 黄, 咯 痰 不 爽 的 肺 热 咳 嗽 但 是 这 两 个 药 品 对 于 脾 虚 痰 盛, 肾 气 不 固 的 咳 喘 则 都 不 适 用 再 比 如 同 是 高 血 压 病 不 同 类 型 用 药 也 不 同 : 高 血 压 属 肝 火 上 冲 者 可 选 用 龙 胆 泻 肝 胶 囊 ; 高 血 压 属 肝 阳 上 亢 者 应 选 用 清 脑 降 压 片 ; 高 血 压 属 痰 湿 蕴 盛 者 可 选 用 天 麻 眩 晕 宁 合 剂 ; 高 血 压 属 肝 肾 阴 虚 者 可 服 用 杞 菊 地 黄 丸 如 果 高 血 压 属 肝 肾 阴 虚 证, 服 用 龙 胆 泻 肝 胶 囊 可 导 致 阴 伤 更 甚 而 加 重 病 情 2. 合 理 应 用 中 成 药, 须 严 格 控 制 使 用 剂 量 中 成 药 的 给 药 剂 量, 一 定 要 结 合 药 物 性 质, 患 者 病 情 轻 重 以 及 个 体 差 异 而 定 一 定 不 要 以 为 中 成 药 较 安 全 而 随 意 改 变 剂 量 或 盲 目 的 长 期 使 用 用 量 过 小 药 力 不 足, 收 效 甚 微, 不 能 达 到 治 疗 效 果 ; 用 量 过 大, 药 力 太 猛, 损 伤 人 体 正 气 因 此 在 一 般 情 况 下 应 按 规 定 剂 量 服 药, 尤 其 对 婴 儿 老 年 人 孕 妇 一 定 要 按 规 定 剂 量 服 药, 不 宜 随 意 变 动 一 些 含 有 毒 成 分 的 中 成 药, 更 要 严 格 控 制 使 用 剂 量, 如 麝 香 保 心 丸 含 有 蟾 酥, 不 宜 过 量 久 服 ; 胆 石 通 胶 囊 过 量 服 用 会 导 致 胃 粘 膜 损 伤 3. 合 理 应 用 中 成 药, 须 注 意 中 成 药 的 使 用 方 法 中 成 药 的 使 用 方 法 一 般 包 括 服 药 时 间 和 服 药 方 法 使 用 方 法 的 恰 当 与 否, 对 中 成 药 疗 效 的 发 挥 有 很 大 影 响 (1) 服 用 时 间 因 为 大 多 数 食 物 可 对 中 成 药 的 吸 收 产 生 干 扰, 故 而 饭 前 服 用 中 成 药 有 利 于 吸 收 和 药 效 的 发 挥, 所 以 对 于 没 有 特 殊 服 药 时 间 规 定 的 中 成 药, 通 常 宜 选 在 饭 前 或 空 腹 时 服 对 于 慢 性 病 需 长 期 服 药 者, 宜 养 成 定 时 服 药 的 习 惯 : 滋 补 药 宜 饭 前 空 腹 服 用 ; 驱 虫 药 在 空 腹 时 服 并 忌 油 ; 肠 道 疾 病 应 在 饭 前 服 用 ; 对 胃 有 刺 激 性 的 中 成 药 则 宜 在 饭 后 服 用 ; 安 神 药 则 在 睡 前 服 为 最 适 宜 (2) 服 用 方 法 中 成 药 的 服 用 方 法 也 有 讲 究 丸 剂 颗 粒 较 小 者, 直 接 用 温 开 水 送 服 ; 大 蜜 丸 可 以 分 成 小 粒 吞 服 ; 水 丸 质 硬 者, 可 开 水 溶 化 后 服 ; 膏 剂 宜 用 开 水 冲 服, 避 免 直 接 倒 入 口 中 吞 咽, 以 免 粘 喉 而 呕 吐 有 些 中 成 药 在 服 用 时 要 加 药 引 以 助 药 效, 如 藿 香 正 气 丸 在 治 疗 呕 吐 时 以 生 姜 煎 汤 送 服, 以 增 强 祛 寒 止 吐 作 用 ; 又 如 九 味 羌 活 丸 以 姜 汤 送 服 跌 打 丸 以 黄 酒 送 服 效 果 更 佳 4. 合 理 应 用 中 成 药, 必 须 注 意 中 成 药 的 服 药 禁 忌 中 成 药 的 服 药 禁 忌 就 是 服 药 期 间 对 某 些 食 物 的 禁 忌, 又 叫 忌 口 一 般 认 为 在 服 药 期 忌 生 冷 油 腻 腥 膻 不 易 消 化 及 有 特 殊 刺 激 性 的 食 物 另 外 认 为 患 者 在 服 药 期 间 食 用 某 些 食 物 18

20 就 会 减 弱 药 物 的 作 用 如 热 性 病 服 药 期 间 禁 食 辛 辣 油 腻 的 热 性 食 品 ; 寒 性 病 忌 生 冷 食 物, 清 凉 饮 料 等 ; 水 肿 者 不 宜 多 食 盐 ; 服 用 含 人 参 党 参 的 中 成 药 应 忌 食 萝 卜 ; 皮 肤 病 外 伤 患 者 不 要 食 用 鱼 虾 等 发 物 ; 失 眠 患 者 服 安 神 药 时 睡 前 不 要 饮 浓 茶 咖 啡 等 因 此, 在 服 用 中 成 药 治 疗 某 些 疾 病 时 一 定 要 重 视 服 药 禁 忌, 使 中 成 药 发 挥 最 佳 的 疗 效 5. 合 理 应 用 中 成 药, 必 须 注 意 中 成 药 的 合 理 搭 配 中 成 药 的 临 床 使 用 中, 经 常 为 了 增 强 疗 效 而 和 其 他 中 成 药 或 者 西 药 搭 配 使 用 但 若 配 伍 不 当, 不 但 能 使 药 效 降 低 或 消 失, 而 且 可 能 会 导 致 毒 副 作 用 增 加 或 引 起 药 源 性 疾 病, 甚 至 死 亡 这 主 要 包 括 几 种 中 成 药 重 复 用 药 中 西 药 联 合 用 药 不 当 以 及 中 成 药 之 间 配 伍 禁 忌 等 几 个 方 面 (1) 几 种 中 成 药 重 复 用 药 几 种 中 成 药 的 配 合 使 用, 应 遵 循 药 效 互 补 及 增 效 减 毒 原 则, 功 能 相 同 或 基 本 相 同 的 中 成 药 原 则 上 不 宜 叠 加 使 用 由 于 有 些 医 生 对 中 成 药 成 分 不 太 了 解, 在 临 床 上 很 易 发 生 重 复 用 药 的 现 象 比 如 热 淋 清 颗 粒 联 合 宁 泌 泰 胶 囊, 这 2 种 中 成 药 功 效 相 似, 均 为 清 热 解 毒, 利 尿 通 淋, 用 于 湿 热 蕴 结 所 致 淋 证, 二 药 联 用 易 导 致 剂 量 过 大, 导 致 不 良 反 应 的 发 生 再 比 如 治 疗 气 滞 血 瘀 型 冠 心 病 心 绞 痛 时, 速 效 救 心 丸 联 合 复 方 丹 参 滴 丸, 这 两 种 中 成 药 都 含 有 活 血 药 和 冰 片, 二 药 联 用 易 导 致 药 性 寒 凉 的 冰 片 服 用 过 量, 伤 人 脾 胃, 致 使 患 者 胃 寒 胃 痛 (2) 中 西 药 联 合 用 药 不 当 中 西 药 各 有 所 长, 相 互 配 合 得 当, 往 往 能 收 到 较 好 的 疗 效, 但 若 配 合 不 当, 不 但 会 降 低 疗 效 或 使 药 效 丧 失, 甚 至 可 能 出 现 毒 性 反 应 如 复 方 丹 参 片 联 合 阿 司 匹 林 肠 溶 片, 复 方 丹 参 片 为 含 有 丹 参 成 分 的 复 方 制 剂, 具 有 活 血 化 瘀, 通 经 活 络 作 用, 与 阿 司 匹 林 合 用, 可 使 作 用 增 强, 但 易 导 致 出 血 故 具 有 活 血 作 用 的 丹 参 或 含 丹 参 成 分 的 复 方 制 剂 不 宜 与 阿 司 匹 林 华 法 林 等 抗 凝 血 药 联 合 使 用 再 比 如 苏 黄 止 咳 胶 囊 联 合 氨 茶 碱 片, 苏 黄 止 咳 胶 囊 含 有 麻 黄, 与 氨 茶 碱 合 用, 可 使 氨 茶 碱 毒 性 增 强, 可 引 起 上 腹 部 不 适 或 中 枢 神 经 系 统 的 不 良 反 应, 出 现 恶 心 呕 吐 失 眠 头 痛 等 而 且 麻 黄 有 效 成 分 麻 黄 碱 为 拟 肾 上 腺 素 药 物, 故 麻 黄 或 含 麻 黄 制 剂 的 中 成 药 不 宜 与 抗 高 血 压 药 物, 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂, 强 心 甙 类 药 物 等 合 用 (3) 中 成 药 之 间 配 伍 禁 忌 十 八 反 十 九 畏 中 的 药 物 应 属 于 配 伍 禁 忌, 原 则 上 是 禁 止 使 用 的 对 于 饮 片 处 方 比 较 容 易 发 现, 但 对 于 组 方 比 较 复 杂 的 中 成 药, 几 种 联 和 使 用 时 存 在 的 配 伍 禁 忌 很 难 被 发 现 比 如 小 金 丸 联 合 慢 肝 养 阴 胶 囊, 小 金 丸 中 含 有 五 灵 脂, 慢 肝 养 阴 胶 囊 含 有 人 参, 属 于 中 药 十 九 畏 禁 忌 19

21 综 上 所 述, 临 床 合 理 应 用 中 成 药, 一 定 要 按 照 中 医 辨 证 的 理 论, 病 证 结 合, 正 确 合 理 地 选 用 中 成 药 ; 避 免 和 减 少 用 药 剂 量 和 时 间 的 不 正 确 以 及 不 合 理 配 伍 而 出 现 的 药 物 不 良 反 应, 使 中 成 药 的 使 用 发 挥 最 佳 疗 效 ( 来 源 : 药 学 部 爨 伟 新 ) 抗 血 小 板 和 抗 凝 药 物 临 床 使 用 的 10 条 小 贴 士 2015 年 8 月, 来 自 哈 佛 大 学 布 莱 根 妇 女 医 院 的 Jessica L Mega 等 在 the Lancet 杂 志 上 从 药 理 学 角 度 详 细 介 绍 了 抗 血 小 板 和 抗 凝 药 物, 本 文 则 从 10 个 方 面 对 该 文 进 行 了 总 结 1. 抗 栓 药 物 包 括 抗 凝 药 和 抗 血 小 板 药 物, 常 用 于 治 疗 多 种 心 血 管 疾 病 抗 栓 治 疗 时 应 谨 慎 权 衡 药 物 的 有 效 性 和 安 全 性 2. 口 服 抗 血 小 板 药 物 以 血 小 板 黏 附 激 活 或 聚 集 为 靶 标, 从 而 预 防 血 栓 形 成 小 剂 量 阿 司 匹 林 可 选 择 性 地 抑 制 环 氧 化 酶 -1(COX-1), 产 生 抗 血 小 板 作 用, 而 大 剂 量 阿 司 匹 林 则 同 时 抑 制 COX-1 和 COX-2, 发 挥 抗 炎 镇 痛 的 作 用 阿 司 匹 林 可 永 久 地 不 可 逆 性 地 使 血 小 板 失 活 7-10 天 口 服 阿 司 匹 林 后 能 够 通 过 胃 肠 道 快 速 吸 收,30 分 钟 ( 普 通 阿 司 匹 林 ) 到 4 小 时 ( 肠 溶 剂 型 ) 就 可 达 到 最 大 血 浆 浓 度 因 此, 推 荐 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 嚼 服 mg 普 通 阿 司 匹 林, 以 快 速 发 挥 临 床 作 用 3. 氯 吡 格 雷 普 拉 格 雷 和 替 格 瑞 洛 等 P2Y12 受 体 抑 制 剂 可 在 阿 司 匹 林 之 外 产 生 进 一 步 的 抗 血 小 板 作 用 氯 吡 格 雷 和 普 拉 格 雷 均 为 前 体 药 物, 需 要 在 体 内 生 物 转 化 后 才 能 起 效 600mg 负 荷 剂 量 的 氯 吡 格 雷 可 在 2 小 时 内 产 生 抗 血 小 板 作 用, 而 60mg 负 荷 剂 量 的 普 拉 格 雷 在 30 分 钟 内 就 可 起 效 二 者 停 药 后 的 消 除 时 间 需 要 7-10 天 由 于 会 增 加 出 血 风 险, 普 拉 格 雷 禁 止 用 于 既 往 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 (TIA) 的 患 者, 也 不 建 议 用 于 75 岁 以 上 的 老 年 人 4. 替 格 瑞 洛 可 通 过 独 特 的 机 制 抑 制 P2Y12 受 体, 停 药 后 消 除 时 间 比 氯 吡 格 雷 和 普 拉 格 雷 更 快, 开 始 服 用 时 需 要 给 予 180 mg 的 负 荷 剂 量, 随 后 以 90 mg 每 天 2 次 维 持 尽 管 替 格 瑞 洛 可 在 30 分 钟 内 抑 制 40% 的 血 小 板, 但 在 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 的 患 者 至 少 需 要 4 小 时 才 能 达 到 有 效 抑 制 作 用 应 避 免 替 格 瑞 洛 与 强 效 CYP3A4 抑 制 剂 和 诱 导 剂 CYP3A4 酶 底 物 ( 辛 伐 他 汀 和 洛 伐 他 汀 ) 和 西 柚 汁 同 时 服 用 5.Vorapaxar 和 atopaxar 为 凝 血 酶 受 体 拮 抗 剂, 可 以 抑 制 血 小 板 聚 集 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 批 准 Vorapaxar 用 于 心 肌 梗 死 和 外 周 血 管 疾 病 的 患 者, 但 不 能 用 于 既 往 卒 中 TIA 或 颅 内 出 血 的 患 者 20

22 6. 华 法 林 等 维 生 素 K 拮 抗 剂 是 最 常 使 用 的 口 服 抗 凝 药 华 法 林 可 干 扰 维 生 素 K 依 赖 凝 血 因 子 的 合 成, 包 括 凝 血 因 子 II VII IX X, 蛋 白 S 和 蛋 白 C 由 于 间 接 抑 制 维 生 素 K 依 赖 的 凝 血 因 子, 华 法 林 的 半 衰 期 为 40 小 时, 与 小 时 的 延 迟 临 床 效 果 有 关 给 予 维 生 素 K 或 输 注 凝 血 因 子 可 逆 转 华 法 林 的 作 用 由 于 华 法 林 治 疗 时 间 窗 窄 容 易 出 现 与 其 它 药 物 或 食 物 发 挥 相 互 作 用, 使 用 时 需 要 频 繁 监 测 7. 非 维 生 素 K 口 服 抗 凝 药 (NOACs) 包 括 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 ( 达 比 加 群 ) 和 Xa 因 子 抑 制 剂 ( 利 伐 沙 班 阿 哌 沙 班 和 依 度 沙 班 ) 这 些 药 物 起 效 快, 均 可 部 分 通 过 肾 脏 排 泄, 需 要 根 据 肾 功 能 不 全 的 程 度 调 整 药 物 剂 量 每 种 药 物 都 有 可 能 与 其 它 药 物 产 生 药 物 相 互 作 用, 包 括 P- 糖 蛋 白 底 物 ( 如 维 拉 帕 米 决 奈 达 隆 和 胺 碘 酮 ) 8.NOAC 的 不 同 剂 量 都 有 其 特 殊 的 适 应 症, 对 于 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 患 者, 初 始 治 疗 可 以 使 用 注 射 用 肝 素 或 高 效 NOACs 初 始 治 疗 后,NOACs 的 常 规 剂 量 一 般 用 于 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 治 疗, 但 较 低 剂 量 有 时 也 用 于 二 级 预 防 延 长 阶 段 9. 总 的 来 说, 在 房 颤 卒 中 预 防 试 验 中, 与 华 法 林 相 比,4 种 NOACs 均 能 降 低 颅 内 出 血 风 险, 但 也 增 加 胃 肠 道 出 血 的 风 险 ( 达 比 加 群 利 伐 沙 班 和 依 度 沙 班 ) 10.NOAC 药 物 不 需 要 常 规 监 测 但 如 有 必 要 的 话, 凝 血 酶 原 时 间 可 用 于 Xa 因 子 抑 制 剂 的 定 性 评 估, 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT) 可 用 于 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 的 监 测 目 前 还 没 有 这 类 药 物 的 直 接 解 毒 剂 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 如 何 处 理 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 他 汀 类 药 物 可 导 致 肌 痛 横 纹 肌 溶 解 等 并 发 症 近 期, 来 自 华 盛 顿 大 学 医 学 院 的 Paauw 博 士 在 Medscape 上 报 道 了 一 例 反 复 出 现 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 的 病 例, 并 通 过 病 例 介 绍 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 的 处 理 病 例 介 绍 患 者, 男,60 岁, 因 冠 心 病 定 期 随 访 就 诊 上 次 就 诊 时, 患 者 因 肌 痛 停 用 辛 伐 他 汀 和 洛 伐 他 汀, 改 用 普 伐 他 汀 此 次 就 诊, 患 者 自 诉 数 周 前 因 肌 痛 已 停 用 普 伐 他 汀 面 对 此 种 情 况, 你 的 推 荐 是? A. 重 新 服 用 普 伐 他 汀, 并 建 议 每 日 服 用 萘 普 生 B. 检 查 维 生 素 D 水 平 C. 服 用 辅 酶 Q10 21

23 D. 服 用 依 折 麦 布,10mg/d 如 何 处 理 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 较 为 常 见, 发 生 率 为 5%-18% 目 前 对 于 他 汀 引 起 肌 痛 的 病 理 机 制 尚 未 完 全 明 确, 也 没 有 大 型 随 机 对 照 试 验 为 处 理 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 的 最 佳 方 法 提 供 证 据 支 持 肌 痛 是 他 汀 最 为 常 见 的 副 作 用, 而 横 纹 肌 溶 解 在 单 用 他 汀 的 情 况 非 常 罕 见 他 汀 肝 毒 性 也 比 较 罕 见, 目 前 已 不 推 荐 频 繁 检 查 肝 功 能 以 监 测 转 氨 酶 水 平 是 否 升 高 长 期 他 汀 治 疗 不 会 导 致 慢 性 肝 脏 疾 病, 既 往 服 用 或 长 期 服 用 他 汀 的 患 者 不 再 需 要 常 规 监 测 肝 功 能 另 外, 最 近 研 究 显 示 长 期 服 用 他 汀 可 能 导 致 白 内 障, 我 们 需 要 更 长 期 的 研 究 进 一 步 确 定 两 者 之 间 是 否 真 的 存 在 因 果 联 系 本 病 例 中, 医 生 的 最 佳 建 议 或 许 是 检 查 维 生 素 D 水 平 ( 答 案 B) 重 新 服 用 普 伐 他 汀 并 联 用 萘 普 生 并 非 一 个 好 的 选 择, 因 为 不 推 荐 冠 心 病 患 者 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 基 于 最 近 的 研 究 结 果, 辅 酶 Q10(CoQ10) 不 能 有 效 治 疗 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 与 对 照 组 相 比, 尽 管 辅 酶 Q10 趋 于 减 少 肌 痛, 但 无 统 计 学 意 义, 而 且 辅 酶 Q10 与 肌 酸 激 酶 活 性 或 肌 痛 之 间 无 剂 量 / 效 应 关 系 目 前 研 究 尚 未 表 明 辅 酶 Q10 存 在 弊 端, 因 而 该 药 得 以 广 泛 运 用, 但 是 医 生 应 告 知 患 者 辅 酶 Q10 并 不 能 缓 解 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 至 于 依 折 麦 布, 最 新 有 效 性 证 据 来 自 IMPROVE-IT 研 究, 该 研 究 表 明 辛 伐 他 汀 联 用 依 折 麦 布 可 有 效 减 少 心 血 管 事 件 但 是, 单 用 依 折 麦 布 有 效 性 尚 属 未 知 相 反, 维 生 素 D 或 许 有 助 于 改 善 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 一 项 纳 入 2400 名 患 者 的 荟 萃 分 析 显 示 发 生 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 患 者 血 浆 维 生 素 D 水 平 明 显 低 于 无 肌 痛 患 者 2015 年 4 月 发 表 的 一 项 研 究 表 明, 对 于 两 种 或 多 种 他 汀 不 耐 受 ( 因 肌 肉 症 状 ) 且 维 生 素 D 水 平 较 低 的 患 者, 补 充 维 生 素 D 至 正 常 水 平, 绝 大 多 数 之 前 他 汀 不 耐 受 患 者 可 维 持 他 汀 治 疗 且 不 出 现 肌 痛 症 状 虽 然 该 研 究 纳 入 人 数 较 少 (146 名 ), 但 对 于 反 复 出 现 肌 痛 的 患 者, 检 查 维 生 素 D 水 平 或 许 是 一 种 比 较 可 取 的 选 择 那 么, 问 题 又 来 了, 如 果 检 查 发 现 患 者 维 生 素 D 水 平 正 常 呢, 下 一 步 应 如 何 治 疗? A. 重 新 服 用 普 伐 他 汀 B. 重 新 服 用 普 伐 他 汀, 并 每 日 服 用 萘 普 生 C. 服 用 瑞 舒 伐 他 汀 10mg, 每 周 2 次 D. 服 用 辛 伐 他 汀 5mg, 每 周 5 天 ( 周 末 停 药 ) 重 新 启 动 他 汀 治 疗 22

24 对 于 已 经 尝 试 多 种 他 汀 药 物 并 且 反 复 肌 痛 的 患 者, 或 许 可 以 启 动 更 为 强 效 的 他 汀 治 疗, 例 如 阿 托 伐 他 汀 和 瑞 舒 伐 他 汀, 隔 日 服 药 或 每 周 2 次 服 药 一 项 回 顾 性 研 究 中, 研 究 人 员 检 查 了 40 名 他 汀 不 耐 受 患 者 对 瑞 舒 伐 他 汀 的 反 应 情 况, 其 中 30 名 患 者 服 用 瑞 舒 伐 他 汀 5mg,2/ 周, 另 外 10 名 服 用 10mg,2/ 周 结 果 表 明 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL-c) 平 均 降 低 43mg/dL, 仅 有 8 名 患 者 因 副 作 用 停 用 瑞 舒 伐 他 汀 另 外 一 项 回 顾 性 研 究 检 测 了 瑞 舒 伐 他 汀 隔 日 一 次 的 耐 受 性, 结 果 同 样 表 明 瑞 舒 伐 他 汀 隔 日 一 次 有 效 降 低 LDL-c 的 同 时, 减 少 肌 痛 副 作 用, 增 加 他 汀 耐 受 性 所 以 下 一 步 治 疗 应 该 是 启 动 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 ( 答 案 C) 总 结 通 过 上 面 的 介 绍, 大 家 应 该 对 如 何 处 理 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 有 了 一 定 的 认 识 除 了 检 查 维 生 素 D 水 平, 还 需 检 查 肌 酸 激 酶 水 平 以 排 除 横 纹 肌 溶 解 或 其 它 肌 痛 病 因 另 外, 必 要 时 检 查 促 甲 状 腺 激 素, 因 为 甲 状 腺 功 能 减 退 可 增 加 他 汀 类 药 物 相 关 肌 痛 还 有 很 重 要 的 一 点 是 明 确 是 否 存 在 药 物 相 互 作 用, 贝 特 类 唑 类 抗 真 菌 药 大 环 内 酯 类 抗 生 素 胺 碘 酮 和 蛋 白 酶 抑 制 剂 等 药 物 会 增 加 他 汀 毒 副 作 用 如 果 实 在 无 法 避 免 联 用, 应 与 他 汀 错 开 时 间 服 用, 以 最 小 化 他 汀 副 作 用 当 然, 选 择 药 物 相 互 作 用 发 生 率 少 的 他 汀 药 物 也 是 很 好 的 选 择, 普 伐 他 汀 经 过 CYP3A4 同 工 酶 代 谢, 其 药 物 相 互 作 用 发 生 率 最 小 瑞 舒 伐 他 汀 药 物 相 互 作 用 可 能 性 较 低, 而 辛 伐 他 汀 和 洛 伐 他 汀 药 物 相 互 作 用 发 生 率 最 高 评 估 了 维 生 素 D 肌 酸 激 酶 甲 状 腺 激 素 水 平 以 及 可 能 导 致 他 汀 浓 度 升 高 的 药 物 相 互 作 用 之 后, 下 一 步 是 停 用 他 汀 如 果 肌 痛 症 状 消 失, 可 重 新 启 动 原 来 他 汀 治 疗, 剂 量 不 变 或 减 少 剂 量, 这 一 方 案 的 基 础 是 确 定 肌 痛 由 他 汀 所 致 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 药 学 监 护 临 床 药 师 参 与 1 例 嗜 酒 化 脓 性 脑 膜 炎 患 者 药 物 治 疗 化 脓 性 脑 膜 炎 的 发 病 率 为 0.4%-6%, 由 于 化 脓 性 脑 膜 炎 涉 及 到 重 要 器 官, 如 不 及 时 治 疗 可 能 造 成 严 重 后 果, 为 尽 快 控 制 感 染, 应 合 理 选 择 抗 菌 药 物 治 疗 中 枢 神 经 系 统 感 染 时, 应 结 合 患 者 年 龄 和 自 身 基 本 情 况, 判 断 最 可 能 感 染 的 病 原 菌, 尽 早 经 验 性 使 用 抗 菌 药 物 临 床 药 师 参 与 临 床 治 疗, 协 助 医 生 制 定 抗 感 染 治 疗 方 案, 提 高 了 治 疗 效 果 1 病 史 摘 要 23

25 患 者 男,62 岁, 已 婚, 汉 族, 身 高 167cm, 体 重 64kg 4 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 轻 微 头 痛, 呈 闷 痛, 可 忍 受, 次 日 头 痛 加 重, 为 全 头 痛, 胀 痛 明 显, 伴 发 热, 最 高 体 温 39.0, 偶 有 干 咳, 伴 恶 心 呕 吐, 呕 吐 呈 喷 射 样, 呕 吐 为 胃 内 容 物, 无 耳 鸣 听 力 下 降, 无 视 力 模 糊 视 物 旋 转, 无 咽 痛 咳 嗽, 无 腹 痛 腹 泻, 自 服 琥 乙 酰 螺 旋 霉 素 (3 粒,3 次 / 日 ), 症 状 无 明 显 改 善, 遂 就 诊 我 院 神 经 内 科, 门 诊 头 颅 CT 未 见 明 显 异 常,3 月 9 日 门 诊 以 头 痛 收 住 入 院 入 院 以 来, 精 神 食 纳 夜 休 差, 大 小 便 正 常 既 往 史 : 高 血 压 病 史 30 余 年, 血 压 最 高 达 160/110mmHg, 口 服 美 托 洛 尔 ( 半 片,1 次 / 日 ), 血 压 控 制 可 ;7 年 前 因 心 梗 行 冠 脉 支 架 植 入 术, 长 期 口 服 阿 司 匹 林 氟 伐 他 汀, 偶 有 活 动 后 气 短 ; 糖 尿 病 史 8 年, 口 服 二 甲 双 胍 (0.5mg,2 次 / 日 ) 否 认 肝 炎 结 核 等 传 染 病 史, 否 认 重 大 外 伤 输 血 史, 否 认 药 物 食 物 过 敏 史, 预 防 接 种 史 不 详 体 格 检 查 : 体 温 38.6, 脉 搏 110 次 / 分, 呼 吸 22 次 / 分, 血 压 126/91mmHg 发 育 正 常, 营 养 中 等, 自 主 体 位, 神 志 清 楚, 言 语 流 利, 高 级 智 能 正 常, 查 体 合 作 双 肺 呼 吸 音 清, 叩 诊 清 音, 未 闻 及 干 湿 性 啰 音 及 胸 膜 摩 擦 音 心 前 区 无 隆 起, 心 尖 部 未 扪 及 震 颤, 叩 诊 心 浊 音 界 无 扩 大, 律 齐, 各 膜 瓣 听 诊 区 未 闻 及 杂 音 辅 助 检 查 : 血 常 规 : 白 细 胞 计 数 /L, 中 性 粒 细 胞 百 分 比 92.3% 脑 CT 提 示 : 未 见 明 显 异 常, 双 侧 上 颌 窦 筛 窦 炎 3 月 9 日 患 者 入 院 后, 发 热 头 痛 剧 烈 血 象 高 考 虑 颅 内 感 染 可 能 性 大, 给 予 物 理 降 温, 积 极 完 善 相 关 检 查 当 日 行 腰 椎 穿 刺, 脑 脊 液 见 为 浑 浊, 压 力 为 220mmH2O, 留 取 脑 脊 液 行 生 化 常 规 病 毒 全 套 结 核 杆 菌 抗 体 细 菌 培 养 等 检 查 以 明 确 诊 断 当 天 经 验 性 使 用 头 孢 曲 松 2.0g,ivgtt,q12h 3 月 9 日 脑 脊 液 常 规 示 : 蛋 白 定 性 弱 阳 性 ; 细 胞 总 数 /L ; 白 细 胞 计 数 /L ; 脑 脊 液 生 化 示 : 乳 酸 脱 氢 酶 44IU/L, 蛋 白 0.75g/L, 糖 2.91mmol/L, 氯 122.4mmol/L; 抗 结 核 抗 体 试 验 为 阴 性, 新 型 隐 球 菌 墨 汁 染 色 也 为 阴 性 3 月 11 日 神 经 内 科 医 师 经 讨 论 后 认 为 : 根 据 脑 脊 液 常 规 和 生 化 等 检 查 结 果, 考 虑 患 者 细 菌 性 脑 膜 炎 的 可 能 性 大, 可 联 合 万 古 霉 素 1.0g,ivgtt,q12h 抗 感 染 治 疗, 覆 盖 常 见 的 病 原 菌 患 者 治 疗 两 天 后 症 状 无 明 显 改 善, 仍 有 发 热 头 痛, 请 临 床 药 师 会 诊 2 临 床 药 师 会 诊 2.1 临 床 药 师 会 诊 分 析 和 建 议 3 月 12 日 脑 脊 液 常 规 示 : 蛋 白 定 性 弱 阳 性 ; 细 胞 总 数 /L ; 白 细 胞 计 数 /L ; 脑 脊 液 生 化 示 : 乳 酸 脱 氢 酶 63IU/L, 蛋 白 0.78g/L, 糖 1.08mmol/L, 氯 111.4mmol/L 临 床 药 师 通 过 查 阅 病 例 检 查 结 果 和 问 诊, 患 者 临 床 体 征, 脑 脊 液 细 胞 总 数 24

26 白 细 胞 计 数 蛋 白 高, 糖 低, 氯 正 常, 细 菌 性 脑 膜 炎 可 能 性 大, 目 前 治 疗 效 果 不 理 想 可 能 有 几 个 原 因, 建 议 : (1) 目 前 抗 感 染 方 案 没 有 覆 盖 到 引 起 患 者 脑 膜 炎 的 病 原 菌 根 据 热 病 和 IDSA 相 关 指 南, 老 年 人 嗜 酒 者 有 严 重 基 础 疾 病 者 有 感 染 李 斯 特 菌 (Lm) 的 高 危 因 素, 需 加 用 氨 苄 西 林 覆 盖 可 能 的 病 原 菌, 所 以 建 议 加 用 氨 苄 西 林 2.0g,ivgtt,q4h (2) 万 古 霉 素 的 血 药 浓 度 没 有 达 到 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 所 需 的 浓 度 目 前 流 行 病 学 调 查 显 示 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 第 三 代 头 孢 和 其 它 广 谱 β 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 敏 感 性 降 低 的 比 例 显 著 升 高 由 于 药 物 敏 感 性 改 变 和 抗 菌 药 物 在 脑 脊 液 中 达 到 足 够 浓 度 所 固 有 的 困 难, 经 验 性 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 时 需 联 合 使 用 万 古 霉 素, 并 且 万 古 霉 素 的 谷 浓 度 需 要 达 到 15ug/ml-20 ug/ml 建 议 查 万 古 霉 素 血 药 浓 度, 并 根 据 血 药 浓 度 调 整 万 古 霉 素 剂 量 和 频 次, 同 时 监 测 患 者 肾 功 (3) 患 者 为 社 区 获 得 性 脑 膜 炎, 感 染 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 如 : 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 等 的 可 能 性 较 低, 但 不 能 完 全 排 除, 建 议 再 使 用 头 孢 曲 松 2-3 天, 如 效 果 不 理 想 可 停 用 头 孢 曲 松 换 用 美 罗 培 南 2.0g,ivgtt,q8h 该 药 容 易 引 起 中 枢 系 统 毒 副 作 用, 使 用 该 药 过 程 中 应 密 切 观 察 中 枢 神 经 系 统 变 化 (4) 目 前 结 核 相 关 检 查 均 为 阴 性, 脑 脊 液 的 相 关 检 查 结 果 均 不 支 持 结 核 感 染, 所 以 结 核 性 脑 膜 炎 可 能 性 较 小, 暂 不 抗 结 核 治 疗 2.2 临 床 药 师 会 诊 后 抗 感 染 方 案 经 临 床 药 师 会 诊 后, 临 床 医 师 采 纳 临 床 药 师 的 建 议, 将 抗 感 染 方 案 调 整 为 氨 苄 西 林 2.0g, ivgtt,q4h; 万 古 霉 素 1.0g,ivgtt,q12h; 头 孢 曲 松 2.0 g,ivgtt,q12h 3 月 13 日 患 者 万 古 霉 素 血 药 浓 度 测 得 谷 浓 度 16.1ug/ml, 达 到 治 疗 脑 膜 炎 所 需 的 谷 浓 度 15ug/ml-20ug/ml, 所 以 不 用 调 整 剂 量 和 频 次 5 月 14 日 脑 脊 液 培 养 结 果 回 报 为 Lm, 再 次 请 药 师 会 诊 药 师 认 为 目 前 诊 断 明 确, 脑 脊 液 培 养 Lm, 应 为 致 病 菌, 建 议 从 经 验 治 疗 转 为 目 标 治 疗, 停 用 头 孢 曲 松 和 万 古 霉 素, 单 用 氨 苄 西 林 2.3 会 诊 后 患 者 治 疗 转 归 采 用 上 述 治 疗 方 案 后 3 天, 患 者 体 温 恢 复 正 常, 症 状 明 显 改 善 ;10 天 后 脑 脊 液 糖 恢 复 正 常,20 天 后 脑 脊 液 白 细 胞 计 数 分 叶 核 百 分 比 和 蛋 白 恢 复 正 常 ;2 次 脑 脊 液 培 养 未 见 细 菌 生 长 6 月 5 日 患 者 康 复 出 院 三 分 析 讨 论 该 患 者 为 老 年 男 性, 每 日 饮 酒 约 半 斤 酒 精 可 以 降 低 人 体 的 先 天 和 获 得 性 的 免 疫 功 能, 增 加 嗜 酒 者 对 一 些 感 染 性 疾 病 的 敏 感 性, 特 别 是 细 菌 性 脑 膜 炎 有 文 献 报 道 嗜 酒 患 者 社 区 获 25

27 得 性 脑 膜 炎 病 原 菌 前 两 位 是 肺 炎 链 球 菌 和 李 斯 特 菌 (Lm), 而 老 年 人 则 为 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 和 Lm 临 床 药 师 建 议 使 用 氨 苄 西 林 覆 盖 可 能 病 原 菌 监 测 万 古 霉 素 血 药 浓 度 和 必 要 时 调 整 抗 菌 药 物 患 者 的 脑 脊 液 生 化 血 常 规 和 细 菌 培 养 结 果 明 确 该 患 者 为 Lm 脑 膜 炎 Lm 是 一 种 革 兰 阳 性 无 芽 孢 杆 菌, 可 以 在 零 下 4 和 50 生 长 它 广 泛 分 布 在 植 物 土 壤 和 水 面 上, 也 可 以 在 绿 饲 料 生 活 污 水 屠 宰 场 垃 圾 人 和 动 物 的 粪 便 中 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 特 菌 在 多 个 国 家 曾 爆 发 流 行, 感 染 的 途 径 是 食 用 了 污 染 的 食 物 如 : 未 灭 菌 的 牛 奶 污 染 的 卷 心 菜 等, 或 者 是 有 母 亲 直 接 垂 直 传 染 给 小 孩 健 康 的 成 年 人 感 染 Lm 脑 膜 炎 几 率 较 低, 主 要 易 患 人 群 包 括 老 年 人 嗜 酒 者 新 生 儿 等 目 前 关 于 李 斯 特 菌 感 染 的 相 关 文 献 报 道 大 部 分 在 发 达 国 家, 而 东 亚 地 区 及 一 些 发 展 中 国 家 报 道 较 少 而 临 床 在 治 疗 社 区 获 得 性 脑 膜 炎 时, 对 于 一 些 特 殊 病 人 如 老 年 人 嗜 酒 者 等 应 考 虑 选 择 针 对 李 斯 特 菌 的 抗 菌 药 物 国 外 文 献 报 道 Lm 脑 膜 炎, 未 覆 盖 病 原 体 的 约 为 30% 国 内 则 没 有 相 关 文 献 报 道 常 用 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 的 三 代 头 孢 菌 素 ( 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 头 孢 他 啶 ) 以 及 万 古 霉 素 均 对 Lm 不 敏 感 IDSA 和 热 病 均 推 荐 氨 苄 西 林 联 合 或 不 联 合 庆 大 霉 素 来 治 疗 Lm 脑 膜 炎 如 果 患 者 对 氨 苄 西 林 过 敏, 可 考 虑 使 用 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 作 为 替 代 药 物 该 患 者 为 一 位 嗜 酒 的 老 年 细 菌 性 脑 膜 炎, 经 验 性 治 疗 时, 没 有 覆 盖 可 能 的 病 原 菌 Lm, 导 致 治 疗 效 果 不 佳 临 床 药 师 会 诊 后 根 据 患 者 病 情 年 龄 不 良 嗜 好 等 基 本 情 况, 推 荐 加 用 氨 苄 西 林 该 患 者 确 诊 为 Lm 脑 膜 炎 后, 停 用 其 他 抗 菌 药 物, 单 用 氨 苄 西 林 治 疗 氨 苄 西 林 为 广 谱 的 半 合 成 青 霉 素, 属 于 时 间 依 耐 型 抗 生 素, 半 衰 期 小 于 1 小 时, 该 药 可 以 透 过 炎 性 血 脑 屏 障, 为 了 使 氨 苄 西 林 既 能 在 脑 脊 液 达 到 有 效 浓 度, 又 能 维 持 T>mic, 所 以 推 荐 剂 量 和 频 次 为 2.0g,ivgtt,q4h ( 来 源 : 药 学 部 王 海 涛 ) 药 物 警 戒 加 拿 大 警 示 与 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 药 物 相 关 的 自 杀 风 险 2015 年 3 月 30 日, 加 拿 大 卫 生 部 发 布 信 息 称, 正 在 修 订 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 (ADHD) 药 品 的 说 明 书, 纳 入 有 关 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 风 险 的 加 强 警 告 新 的 警 告 指 出 在 接 受 ADHD 药 物 治 疗 的 患 者 中 已 出 现 自 杀 相 关 不 良 事 件 的 报 告 这 些 报 告 涉 及 自 杀 意 念 自 杀 企 图 和 在 极 少 数 情 况 下 的 自 杀 死 亡 这 些 事 件 发 生 在 治 疗 的 不 同 阶 段, 尤 其 是 在 开 始 给 药 时 或 剂 量 变 26

28 化 期 间, 以 及 在 药 物 治 疗 停 止 后 ADHD 治 疗 药 的 类 别 不 同, 关 于 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 风 险 的 证 据 各 不 相 同 已 知 一 种 ADHD 治 疗 药 托 莫 西 汀 ( 商 品 名 :Strattera) 具 有 这 种 风 险, 已 将 该 风 险 纳 入 其 说 明 书 中, 并 在 2005 年 发 布 快 讯 此 后 出 现 了 新 的 相 关 信 息, 提 示 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 风 险 可 能 与 所 有 其 他 ADHD 治 疗 药 相 关 虽 然 能 确 定 这 些 药 物 引 起 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 的 证 据 很 少, 但 不 能 排 除 这 种 风 险 应 注 意 的 是,ADHD 患 者 本 身 可 能 存 在 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 的 风 险, 而 且 ADHD 疾 病 还 可 能 会 对 患 有 其 他 伴 有 自 杀 风 险 增 加 的 精 神 疾 病 ( 如 抑 郁 症 或 双 相 障 碍 ) 的 患 者 产 生 影 响 所 有 ADHD 药 物 的 说 明 书 正 在 进 行 修 订, 以 纳 入 能 更 好 反 映 关 于 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 证 据 的 标 准 化 警 告, 但 已 包 括 该 风 险 详 细 安 全 性 信 息 的 托 莫 西 汀 专 论 除 外 ADHD 治 疗 药 仅 用 作 处 方 药, 并 获 批 用 于 成 人 和 6 岁 以 上 儿 童 这 类 药 物 包 括 : 苯 丙 胺 盐 缓 释 制 剂 哌 甲 酯 控 释 制 剂 哌 甲 酯 缓 释 制 剂 右 旋 苯 丙 胺 胍 法 辛 缓 释 制 剂 哌 甲 酯 托 莫 西 汀 二 甲 磺 酸 赖 右 苯 丙 胺 加 拿 大 卫 生 部 认 为, 这 些 药 物 在 有 效 控 制 ADHD 方 面 的 获 益 仍 然 超 出 其 风 险 ADHD 药 物 可 能 引 发 的 精 神 方 面 副 作 用 已 包 含 在 说 明 书 的 警 告 部 分, 其 中 强 调 了 对 服 用 这 些 药 物 的 成 人 和 儿 童 的 情 绪 行 为 思 想 和 情 感 进 行 监 测 的 重 要 性, 以 及 处 方 这 些 药 物 时 考 虑 精 神 疾 病 的 重 要 性 加 拿 大 卫 生 部 提 示 公 众 : 正 在 服 用 ADHD 治 疗 药 的 患 者 本 人 及 其 父 母 家 人 和 朋 友, 应 监 测 其 自 杀 意 念 和 自 杀 行 为 立 即 向 您 的 医 生 报 告 任 何 痛 苦 的 想 法 或 感 受, 即 使 在 ADHD 治 疗 停 止 后 仍 适 用 如 果 正 在 考 虑 停 止 ADHD 药 物 治 疗, 或 者 如 果 已 停 止 治 疗, 请 咨 询 您 的 医 生, 因 为 停 药 可 能 加 重 ADHD 症 状 在 开 始 ADHD 药 物 治 疗 前, 如 果 您 或 您 的 孩 子 曾 患 精 神 疾 病 或 有 精 神 疾 病 家 族 史, 包 括 精 神 病 躁 狂 症 双 相 情 感 障 碍 抑 郁 或 自 杀, 请 告 知 医 生 或 药 师 如 果 您 对 关 于 您 或 您 孩 子 的 ADHD 治 疗 有 任 何 问 题 或 疑 虑, 请 咨 询 医 生 或 药 师 加 拿 大 卫 生 部 提 示 医 疗 卫 生 专 业 人 员, 应 监 测 服 用 ADHD 治 疗 药 患 者 的 精 神 健 康 状 况 如 果 出 现 问 题, 应 采 取 相 应 的 处 理 措 施 治 疗 潜 在 的 精 神 疾 病, 并 应 考 虑 改 变 ADHD 治 疗 方 法 ( 来 源 : 药 物 警 戒 快 讯 总 第 146 期 ) 27

29 英 国 警 示 噻 托 溴 铵 吸 入 剂 的 心 血 管 风 险 2015 年 2 月 1 日, 英 国 医 疗 产 品 管 理 局 (MHRA) 警 告 医 疗 卫 生 专 业 人 士, 在 给 伴 有 某 些 心 脏 病 的 患 者 处 方 噻 托 溴 铵 吸 入 剂 时 应 考 虑 心 血 管 副 作 用 的 风 险, 在 噻 托 溴 铵 临 床 试 验 中 排 除 了 这 类 患 者 噻 托 溴 铵 是 一 种 支 气 管 扩 张 维 持 治 疗 药, 用 于 缓 解 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 的 症 状 在 使 用 噻 托 溴 铵 吸 入 剂 治 疗 COPD 时, 医 疗 卫 生 专 业 人 员 应 : 对 伴 有 可 能 受 噻 托 溴 铵 的 抗 胆 碱 能 作 用 影 响 的 疾 病 患 者, 应 考 虑 心 血 管 副 作 用 的 风 险, 这 些 疾 病 包 括 : 1. 最 近 6 个 月 内 心 肌 梗 死 ; 2. 不 稳 定 性 或 危 及 生 命 的 心 律 失 常 ; 3. 过 去 1 年 内 需 要 干 预 治 疗 或 转 换 药 物 治 疗 的 心 律 失 常 ; 4. 过 去 1 年 内 由 于 心 力 衰 竭 (NYHA( 纽 约 心 脏 协 会 )III 或 IV 级 ) 而 住 院 医 护 人 员 应 告 知 这 些 患 者 要 关 注 开 始 噻 托 溴 铵 治 疗 后 心 脏 症 状 的 任 何 恶 化, 在 包 括 TIOSPIR 在 内 的 噻 托 溴 铵 临 床 试 验 中 排 除 了 伴 有 这 些 疾 病 的 患 者 对 所 有 已 在 使 用 噻 托 溴 铵 的 患 者 治 疗 进 行 评 估, 确 保 本 品 仍 适 合 这 些 患 者 ; 定 期 评 估 心 血 管 事 件 高 危 患 者 的 治 疗 另 外, 要 提 醒 患 者 避 免 使 用 超 过 推 荐 的 每 日 一 次 剂 量 考 虑 到 TIOSPIR 和 其 他 临 床 试 验 的 结 果,MHRA 在 噻 托 溴 铵 产 品 特 征 概 要 中 增 加 了 在 上 述 患 者 中 慎 用 噻 托 溴 铵 的 警 告 ( 来 源 : 药 物 警 戒 快 讯 总 第 147 期 ) 澳 大 利 亚 警 示 甲 氨 蝶 呤 的 乙 肝 病 毒 再 激 发 风 险 澳 大 利 亚 治 疗 产 品 管 理 局 (TGA) 于 2015 年 6 月 发 布 药 品 安 全 信 息, 提 示 医 疗 卫 生 专 业 人 员 甲 氨 蝶 呤 的 药 品 信 息 (PI) 已 经 更 新, 在 更 新 的 PI 中 纳 入 了 有 关 乙 肝 病 毒 再 激 发 的 注 意 事 项 2013 年 10 月, 在 胃 肠 病 学 与 肝 脏 病 学 杂 志 ( Journal of Gastroenterology and Hepatology) 发 表 的 一 篇 个 例 报 告 中, 详 述 了 1 例 既 往 血 清 学 证 据 提 示 着 具 有 乙 肝 免 疫 性 患 者, 因 使 用 甲 氨 蝶 呤 治 疗 引 发 乙 肝 病 毒 再 激 发 而 发 生 致 死 性 肝 衰 竭 乙 肝 病 毒 再 激 发 可 表 现 为 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 阳 性 的 患 者 中 肝 酶 水 平 升 高 和 病 毒 DNA 水 平 波 动 截 至 2015 年 2 月 21 日,TGA 共 收 到 了 2 份 可 能 与 甲 氨 蝶 呤 治 疗 相 关 的 乙 肝 病 毒 再 继 发 报 告, 其 中 包 括 了 胃 肠 病 学 与 肝 脏 病 学 杂 志 中 描 述 的 病 例 对 这 两 个 病 例 的 分 析 发 现, 28

30 存 在 使 用 其 他 药 物 治 疗 的 混 杂 因 素, 但 无 法 排 除 与 甲 氨 蝶 呤 的 关 联 性 鉴 于 乙 肝 病 毒 再 激 发 相 关 并 发 症 的 严 重 性 以 及 甲 氨 蝶 呤 是 澳 大 利 亚 最 常 用 的 风 湿 性 关 节 炎 胰 腺 药 物,TGA 决 定 向 医 疗 卫 生 专 业 人 员 提 供 有 关 该 潜 在 风 险 的 信 息 医 疗 卫 生 专 业 人 员 须 知 : 1. 医 疗 卫 生 专 业 人 员 在 对 既 往 感 染 乙 肝 或 饼 干 的 患 者 开 始 甲 氨 蝶 呤 治 疗 前, 应 对 现 患 的 肝 脏 疾 病 进 行 临 床 和 实 验 室 评 估 2. 医 疗 卫 生 专 业 人 员 应 密 切 监 测 已 经 开 始 甲 氨 蝶 呤 治 疗 的 此 类 患 者, 并 根 据 评 估 结 果 来 判 断 患 者 是 否 适 合 进 行 甲 氨 蝶 呤 治 疗 或 者 甲 氨 蝶 呤 继 续 治 疗 ( 来 源 : 药 物 警 戒 快 讯 总 第 148 期 ) 科 研 动 态 [ESC2015] 利 伐 沙 班 可 有 效 预 防 房 颤 相 关 卒 中 据 ESC 会 议 上 呈 现 的 XANTUS 研 究 揭 示, 房 颤 患 者 应 用 利 伐 沙 班 预 防 卒 中 后 的 出 血 量 及 卒 中 率 较 低 这 项 研 究 证 实 了 临 床 研 究 数 据, 并 且 证 明 了 口 服 抗 凝 药 物 利 伐 沙 班 对 于 AF 患 者 预 防 卒 中 发 生 是 安 全 有 效 的, 无 论 这 些 患 者 的 血 栓 性 疾 病 风 险 高 或 低 XANTUS 是 第 一 个 全 球 性 针 对 AF 患 者 使 用 口 服 抗 凝 药 ( 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 ) 的 前 瞻 性 研 究 这 些 患 者 与 正 常 人 群 相 比 患 卒 中 的 概 率 高 5 倍 但 是 应 用 口 服 抗 凝 药 可 有 效 预 防 AF 相 关 卒 中 这 项 研 究 是 单 组 观 察 性 研 究, 对 6784 名 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 进 行 利 伐 沙 班 治 疗 的 安 全 性 及 有 效 性 评 估, 这 些 入 组 者 来 自 欧 洲 及 加 拿 大 311 个 中 心 的 临 床 治 疗 患 者 所 有 治 疗 方 案 由 医 生 制 定 并 且 患 者 停 药 后 随 访 1 年 或 30 天 出 血 及 主 要 的 血 栓 栓 塞 事 件 由 独 立 的 专 家 组 进 行 判 定 观 察 结 束 时 大 多 数 患 者 (96.1%) 未 出 现 与 治 疗 相 关 的 出 血 性 事 件 全 因 死 亡 或 卒 中 / 系 统 性 栓 塞 治 疗 中 全 因 素 死 亡 率 为 每 年 1.9% 总 计, 每 年 有 2.1% 的 患 者 出 现 治 疗 相 关 的 出 血 并 且 所 有 此 类 患 者 接 受 标 准 的 临 床 治 疗 每 年 出 现 致 命 性 出 血 约 为 0.2%, 每 年 卒 中 发 生 率 为 0.7%, 每 年 0.7% 患 者 出 现 重 要 脏 器 出 血, 其 中 有 0.4% 患 者 为 颅 内 出 血 XANTUS 研 究 首 席 研 究 员, 英 国 伦 敦 乔 治 大 学 心 血 管 和 细 胞 科 学 研 究 所 临 床 心 脏 学 教 授 A. John CammCamm 教 授 表 示 : 把 利 伐 沙 班 作 为 常 规 临 床 治 疗 会 降 低 主 要 出 血 及 卒 中 29

31 的 概 率 这 项 研 究 再 一 次 证 实 了 ROCKET AF 三 期 临 床 研 究 得 出 的 利 伐 沙 班 具 有 保 护 性 作 用 的 结 论 ROCKET AF 研 究 中 把 利 伐 沙 班 与 维 生 素 K 拮 抗 剂 进 行 对 比, 结 果 显 示 利 伐 沙 班 可 以 有 效 的 预 防 卒 中, 且 总 体 出 血 情 况 相 似 颅 内 出 血 及 致 死 性 出 血 的 发 生 率 明 显 更 低 他 指 出 : ROCKET AF 研 究 中 的 患 者 有 中 度 至 高 度 卒 中 风 险, 平 均 CHADS2 评 分 为 3.5, 这 些 应 用 利 伐 沙 班 患 者 的 出 血 率 为 3.6/100 人 年 在 XANTUS 研 究 中, 患 者 有 较 低 的 卒 中 风 险, 平 均 CHADS2 评 分 为 2.0 并 且 出 现 出 血 的 情 况 为 2.1/100 人 年 他 总 结 道 : XANTUS 研 究 的 数 据 对 于 我 们 已 知 的 临 床 研 究 是 一 种 补 充 及 拓 展, 为 临 床 医 生 提 供 了 更 多 的 选 择, 利 伐 沙 班 作 为 有 效 且 可 耐 受 的 治 疗 方 法 可 广 泛 应 用 于 AF 患 者 的 临 床 治 疗 ( 来 源 : 医 脉 通 ) 微 型 糖 尿 病 泵 在 3 期 试 验 中 疗 效 优 于 西 格 列 汀 生 物 制 药 公 司 Intarcia Therapeutics 的 新 型 皮 下 泵 ITCA650 在 3 期 试 验 FREEDOM 中 明 显 优 于 西 格 列 汀 ITCA650 是 火 柴 棍 大 小 的 微 型 泵, 如 果 这 款 产 品 获 得 批 准, 它 将 成 为 首 款 能 从 单 一 的 皮 下 渗 透 泵 提 供 一 整 年 治 疗 药 物 的 糖 尿 病 治 疗 产 品 这 项 试 验 在 535 名 患 者 中 对 ITCA650 与 西 格 列 汀 进 行 了 长 达 52 周 的 对 比,ITCA650 的 活 性 成 分 为 艾 塞 那 肽 ( 由 阿 斯 利 康 以 日 用 一 次 的 Byetta 与 每 周 使 用 一 次 的 Bydureon 销 售 ) 他 们 发 现, 这 款 渗 透 泵 的 持 续 输 送 系 统 更 大 程 度 地 降 低 了 HbA1c 水 平, 同 时 也 导 致 了 更 大 的 4kg 体 重 减 轻, 相 比 之 下, 西 格 列 汀 用 药 患 者 体 重 减 轻 了 1.3kg Intarcia 董 事 会 主 席 总 裁 兼 CEO Graves 称 : ITCA650 与 西 格 列 汀 所 有 研 究 终 点 的 对 比 结 果 是 明 确 并 令 人 信 服 的 对 于 每 天 服 药 或 终 生 自 行 注 射 来 说, 多 数 患 者 在 经 过 3-6 个 月 治 疗 后 很 难 能 够 坚 持 下 去, 而 我 们 每 年 一 次 或 两 次 的 给 药 方 案 可 能 会 是 一 个 非 常 重 要 的 新 型 给 药 替 代 选 择 这 款 泵 可 以 由 合 格 医 师 在 5 分 钟 内 植 入, 它 也 可 能 重 塑 糖 尿 病 的 治 疗 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 30