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1 国内统一刊号 CN 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 20 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 7 月 第 30 卷总第 602 期

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3 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 目 次 C0NTENTS D0CT0RS 提升医师品质 本刊关注 旬刊 1985 年创刊 2014 年 7 月 10 日第 20 期 第 30 卷总第 602 期 主 管 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 主 办 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 协办单位 中国健康促进与教育协会 7 冠心病经皮冠状动脉介入治疗后的用药问题/韩志华/ 顾问委员会 李春昌 程东红 曾昭耆 籍孝诚 长 迟达明 吴明江 9 经皮冠状动脉介入术并发症的识别与处理/唐元升/ 王雁鹏 本期话题 编辑委员会 名 誉 总 编 辑 朱庆生 彭 玉 李长明 名誉副总编辑 刘克玲 11 医患协力 战胜癫痫/粟秀初/ 杨秉辉 何权瀛 仝小林 顾 刘 姿 王家骥 编 专题讲座 5 经皮冠状动脉介入治疗术后患者的管理与随访/庞霞/ 出 品 人 卓信医学传媒集团 社 3 聚焦基层直肠滴入乱象/张丽敏/ 基层医生接诊思维拓展 13 糖尿病患者出现咳嗽 纳差 并恶心 呕吐/刘凤奎/ 委 白春学 毕黎琦 柴燕敏 陈博文 陈柯萍 陈立新 陈琦玲 陈 伟 陈晓平 陈 植 杜军保 党 勇 董光富 董汉良 盖国忠 高 枫 高喜莲 龚 涛 郭 郭锡永 郭晓蕙 郭 杨 何权瀛 黄 黄 慧 黄 瑾 金尚江 冷晓梅 李春昌 李 娟 李 俊 李 岩 李倬珍 励建安 刘 枫 刘 鸣 刘清泉 刘士敬 刘守智 刘素珍 刘新民 刘秀荣 刘玉兰 马良坤 满立波 闵寒毅 秦 英 单书健 施 萍 石志超 孙 林 孙 田 慧 田 宇 仝小林 涂明华 王 玎 王改兰 王怀良 王建国 王江滨 王菊莉 王 伟 魏军平 吴润晖 夏 群 徐贵成 许景峰 许岭翎 杨 玺 于文杰 于忠和 余国俊 曾 玲 曾昭耆 张连玉 张天托 赵 红 赵明中 赵 周琴璐 朱 蓓 朱良湘 左亚刚 清 煌 用药指导 14 通心络胶囊对稳定型心绞痛的防治作用/李树青/等 15 国家基本药物临床应用(基层版)指导/李栋/ 16 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号)降压达标的临床应用/王增武/ 18 糖皮质激素在儿童哮喘中的合理应用/李楠/ 霈 英 临床论坛 20 扑朔迷离的 头痛 /王书灵/ 22 干细胞治疗目前仍不宜临床推广 23 眩晕诊断工作中几个有待商榷的问题/粟秀初/ 25 胸痛诊断不能局限于冠心病/董小燕/

4 26 强酸 强碱类中毒的抢救措施(上)/王雪/ 27 地奥心血康在 PCI 围手术期的应用 /国家天然药物工程技术研究中心/ 28 速效救心丸临床应用系列之重症心衰/张建昌/等 岐黄讲堂 29 夏桂成治疗痛经临床经验/陈锐/ 31 基层中医师常用经方/薛蓓云/等 32 主管拖线法治疗单纯性肛瘘技术/陈锐/ 34 骶髂关节扭伤的中医手法治疗/张月/等 36 中医治疗腹泻之葛根芩连汤/杨晓忱/ 临床辅助检查 官方微信二维码 中国社区医师 常务副社长 王忆卓 副总编 王忆卓(兼) 经营中心总监 陈静 编辑部主任 张丽敏 编辑部副主任 陆慧 发行部经理 李军霞 本期责编 陆慧 编辑出版 中国社区医师 杂志有限责任公司 印 刷 北京昊天国彩印刷有限公司 铁岭市龙首印刷厂 发 行 北京报刊发行局 北京联络处 北京市西城区西直门外大 街1号西环广场A座17-18楼 网 址 电子信箱 编辑部 转 发行部 广告部 转 6655 广告总代理 北京卓信华夏广告有限公司 北京卓信九州文化传媒有限责任公司 传 真 转 6629 广告经营许可证 国内统一刊号 CN 地址 吉林省长春市人民大街4646号 邮发代号 定 价 4.90 元 声明 作者向本刊提交文 章发表的行为 即视为同意授 权本刊及本刊合作单位(如 中 国 知 网) 以 数 字 化 方 式 复 制 汇编 发行 信息网络传 播全文 本刊所支付稿酬 已 包含上述数字化出版稿酬 37 发作性心悸 晕厥 5 年/庞加声/ 38 类风湿关节炎/李春昌/ 40 骨的 X 线基本病变(中)/陈雷/ 考试指南 41 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 法律维权 45 医生私自诊疗 医院承担连带责任/木欣欣/ 46 不要让病历成为纠纷的 导火索 /徐毓才/ 医师博客 47 中药注射液 辨证使用方能用在 刀刃 上/刘立红/

5 编辑 张丽敏 本刊关注 聚焦基层直肠滴入乱象 本刊记者 张丽敏 现象 是神奇妙招 还是滥用滥治 目前 随着 国 家 相 关 部 安徽读者刘立红医生是 基层医生 门在合理用药方面的大力宣 网 的管理员之一 他在日常管理网站的 传 滥用输液的危害已为大 时候发现 目前很多村医都开展了直肠滴 网友 桥的诊室 说 我接触并开展 众所知 但另一种充满争议 入技术 一边是部分村医的赞许 一边是 直肠滴入疗法已近 10 年 但仅作为辅助疗 的 用 药 方 法 直 肠 滴 入 没有官方指导的 口碑相传 更让刘立红 法 使用群体和病种也有限 虽然未出现 正在农村基层医疗机构悄然 困惑的是 截至目前为止 我国并没有直 不良反应 但如履薄冰 直肠滴入的药 流行 肠滴入相关教材和国家权威机构出具的规 物 在药典中的给药方式基本不包括直肠 范性文件 给药 所以 不出意外还好 一旦有问 实际上 直肠滴入疗法 很多倍 同时 我感觉直肠滴入如果不配 合其他的治疗方案 效果一般 并不是什么新兴的医疗技 陕西省村医王天琴告诉记者 周围有 题 医生就要负全责 术 就是原来的小剂量保留 同行利用直肠滴入技术治疗疾病 患者反 有网友直言 邻村村医给一名 3 岁咳 灌肠 是临床直肠给药的一 应效果不错 所以我也想开展直肠滴入 嗽患儿灌肠后出现洗肉汤样大便 经上级 种方法 只不过这种方法被 网 友 liulangdebao 坦 言 应 用 了 医院抢救无效后死亡 虽然具体死因还未 某些单位和个人 发扬光 这么长时间的直肠滴入后发现 其实这种 查明 不过村医超剂量用药 不规范用药 大 之后 采用直肠给药的 疗法远没有那么神奇 直肠滴入用药量 是铁定的事实 方式用 三素一汤 给患者 大 用药不严格 到现在为止国家也没有 治病 且在村医中有愈演愈 提倡 也没有一个严格的标准可以执行 技术 北京和睦家康复医院药房主任冀连 烈之势 甚至互相交流所谓 大家都是在乱用药物 口服的 静脉用 梅表示 不了解这种给药方式 中国医 的经验方 医生交流工作经 的 只要是药物就都灌进去 大多数所谓 学科学院北京协和医院药剂科闫雪梅也表 验本是件好事 但是 若交 的经验方药量都会超出口服或者静脉用药 示 这方面经验太少 大医院基本不用 对于村医们 口碑相传 的直肠滴入 流的内容不规范 不合理甚 至存在严重风险 这岂不是 害人害己 分析 存在 却未必合理 本期关注我们将直肠滴 湖北省黄冈市中心医院药剂科主任王 入的是是非非一一呈现 并 树平分析了直肠滴入的缺点与禁忌 从原 这些神经感受器对热 冷 触痛等刺激非 请相关专家谈谈这事儿到底 理上说好像是可以通过肠系膜吸收进入体 常敏感 稍有刺激即有便意 直肠滴入给 靠不靠谱 内循环起到作用 但是 由于直肠黏膜皱褶 药深度儿童一般 4 12 cm 正好在感受敏 少 无绒毛 液体容量小 吸收面积较小 感区 药液进入直肠 均会产生一定刺激 药物吸收比较缓慢 进入血液循环的药量十 性 引起排便感觉 药物很难存留 分有限 同时 直肠感觉神经特别丰富 3

6 本刊关注 编辑 张丽敏 另外 王树平还指出 直肠滴入也不 上海新华医院儿内科主任鲍一笑教 复杂 与西药的相互作用尚难以清楚掌 是一种安全 无菌的给药方式 肠道内含 授看到处方后说 这个所谓的治疗咳 握 应分开使用 药品的正常使用应 有很多细菌 有可能随着滴入液进入肠道 嗽验方由 7 种药物构成 其中有中药 该遵照诊疗常规 指南 药品说明书 深处 造成污染 尤其是一些抗生素有可 抗生素和激素 成分太复杂了 如此成 等使用 说明书外用法不是说必然不 能杀灭肠道内的有益菌群 造成体内菌群 分复杂的处方治疗某些咳嗽肯定会有效 合理 但一旦发生纠纷 则医方举证 失调 导致继发性感染而腹泻等 的 因为如果是感染性咳嗽 其中有抗 其合理性难度较大 风险较高的用药 直肠有其 固 有 的 生 理 环 境 长 期 生素起作用 如果是过敏性咳嗽 其中 更是如此 必要时需事先取得患者书面 或多次直肠滴入给药 会导致直肠黏 有激素和舒喘灵等起作用 但咳嗽还有 知情同意 膜 直肠的酸碱度 直肠壁的分泌吸 其他原因所致 此处方就不一定有效 收等生理功能和生理环境发生改变 然而 此处方的问题关键不在于是否有 误百出 从制药剂型上来说 这个处 损伤肠道 王树平说 效 而是是否安全 方 用 药 有 注 射剂 片剂 胶 囊 剂 等 王树 平 说 这 则 经 验 方 可 谓 错 鲍一笑指出 咳嗽的治疗首先基 其 中 液 体 制 剂 5 10 ml 固 体 制 剂 网上广为流传的 1 5 岁小儿咳嗽直 于诊断 根据不同的病因进行合理的 4 8 颗 除去联合用药必须关注药物 肠滴入 经验方 桑姜感冒注射液 2 治疗 不分原因使用如此多的药物治 间的配伍禁忌 这么多片剂和胶囊剂 疗 出现不良反应的风险极大增加 能溶入有限的液体当中吗 不能溶解 4 ml 复方蛤青注射液 2 4 ml 罗红霉 素胶囊 1 2 粒 复方甘草片 1 3 片 克 咳敏片 片 地塞米松 2 4 mg 舒 喘灵片 1 2 片 共研细末直肠注入 每 天 1 2 次 伴 发 热 者 加 氨 基 比 林 2 4 ml 或选用其他抗生素 这些药物组合成方 没有经过一点儿 如何滴入 即使滴入了能吸收吗 从 研究 没有科学依据 违反科学原 药 物 配 伍 来 说 处方中 有 抗 感 冒 药 则 因此 必须停止应用这一处方 抗病毒药 抗生素 止咳药 平喘 鲍一笑说到 药 激素等 患者诊断是咳嗽 用药 岳阳市人民医院药剂科李枝端说 不 是 喝 鸡 尾酒 用 药 选 择 必 须 对 记者将上述 经验方 交给专家点 选用药品要关注合理性 如单纯咳嗽无 疾病有针对性 这是对医生的基本要 评 希望以由点到面的方式分析出直肠滴 选用抗菌药物指征 糖皮质激素不应单纯 求 这种 大包围 用药 必然出自 入的利弊 以退热和止痛为目的使用 中药由于组分 庸医或非法行医者之手 延伸 谨慎应用 保证安全有效 据了解 村医多将直肠滴入用于儿 久的历史 但是 我科小儿灌肠选用的 度而解离才能吸收的药物 不适合直肠给 童 首都医科大学附属儿科研究所李晓 都是纯中药熬制浓缩后的液体 而且根 药 从患者选择方面讲 行肛门 直肠 惠副主任医师告诉记者 根据临床治疗需 据患儿的病情和年龄等因素辨证选药 结肠术后 严重腹泻 急腹症 消化道出 要 灌肠分为不保留灌肠和保留灌肠 不 灌入的液体总量因人而异 坚决不存在 血 意识不清的患者和妊娠期妇女禁用 保留灌肠适用于刺激肠蠕动 软化粪便 中西混搭 超剂量用药现象 妇女月经期 产褥期 儿童等应慎用 解除便秘 排除肠道内积气 解除腹胀 李枝端表示 直肠给药应选用药物 李晓惠建议基层医生 在有大的临 注入低温液体 为高温患儿降温 保留灌 安全范围大 对血药浓度要求不需要那 床研究和国家规范性文件发布之前 对 肠适用于镇静 催眠和局部抗感染 临床 么严格的药品 抗生素或多肽类等大分 直肠滴入不推荐 不宣传较为妥当 用于镇静 解痉 通常选用 10%水合氯醛 子药物直肠给药往往难以达到有效血药 每次 ml/kg 每次最大用量 20 浓度 抗菌药物对有效血药浓度 用药 ml 另外 对于治疗腹泻 可选用黄连素 频次等有要求严格 低血药浓度不仅不 溶液 思密达 中药制剂等 利于取得细菌学疗效 更容易诱发细菌 上海市中医院儿科主任薛征教授 说 我科开展的灌肠诊疗技术对呼吸和 耐药性 不建议直肠给药 王树平指出 从药物选用方面讲 消化系统疾病患儿取得了很好的疗效 由于直肠内水解酶活性比胃肠道低 ph 中药灌肠作为中医外治法之一 有着悠 接近中性 一些需要酶代谢 需要酸碱 4

7 编辑 陆慧 专题讲座 经皮冠状动脉介入治疗术后患者的管理与随访 广西玉林市第一人民医院心内科 庞霞 目前 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病血运重建的重要手段 具有创伤小 安全 成功率高 患 者易接受等优点 但是 PCI 术只是治疗冠心病的一种方法 并不代表病情痊愈 PCI 治疗后 由于血管重构 内 膜增生 炎性反应 再灌注损伤 冠脉痉挛等事件的发生 导致部分患者术后出现血栓形成 支架内再狭窄 此 时 如果患者疏于管理 随意停药 忽视对高危因素的控制 以及存在不良的日常生活习惯 可导致支架内血栓 形成和冠脉再狭窄或冠脉病变进展 以致病情反复 甚至出现生命危险 另一方面 PCI 术后须服抗血小板及他汀类等药物 可能会出现消化道出血 肝损害等临床药物不良反应 如果患者认识不足 不及时就诊 则可能会出现各种不良事件 PCI 术后患者出院后 辖区内社区医生应该及时 做好管理 指导患者规范用药及加强对患者健康教育 指导患者对冠心病高危因素的控制 执行合理的生活方 式 叮嘱患者定期去医院复诊 对患者定期进行随访工作 这是减少临床各种不良事件的重要措施 PCI 术后的药物治疗与不良反应 好持续 12 个月 故须注意同时患 G-6PD 酶缺乏患者出现 药物治疗仍然是冠心病最基础 最重 强调置入 DES 的患者如能耐受 双 溶血的可能 注意有无皮肤黄染 解浓 要的治疗措施 它可以改变冠心病的进 联抗血小板治疗至少持续 12 个月 但对 茶或酱油样尿 贫血 间接胆红素升高 程 延长患者生命 因此 即使在进行冠 急性冠脉综合征患者 无论是置入 BMS 等溶血的表现 如有溶血的表现 则停 脉重建治疗后 也要坚持最佳的药物治 还是 DES 双联抗血小板治疗至少持续 服阿司匹林 改用华法林(INR 维持在 2~ 疗 以缓解症状 提高生存率 至今为 应用 12 个月 3 之间) 建议冠心病患者住院期间常规 止 已证实四类药可减少 PCI 术后患者的 查 G-6PD 酶 如患者 G-6PD 酶缺乏 则 心血管事件的发生 包括抗血小板药(阿 临床上常见部分患者因认识不 司匹林 氯吡格雷) 他汀类药物 血管 足或经济原因自行停服抗血小板 紧张素转换酶抑制剂 β受体阻滞剂 药 导致病情反复 再次入院 故 他汀治疗已为人熟知 是目前唯一有非 抗血小板药物 预防支架内血栓 社区医生应特别告知患者不要擅自 常充分循证医学证据的抗动脉粥样硬化 支架内血栓形成是 PCI 术中或术后最为 停药 有问题及时咨询相关介入医 的药物 其获益机制与抗炎 稳定斑 严重的并发症之一 可致心绞痛 心肌 生 如有胸痛 气促等不适 应及 块 抗血小板聚集 抗血栓 改善内皮 梗死 心力衰竭 甚至心源性猝死 支 时来院或电话咨询主管医生 功能等作用有关 目前指南要求 PCI 术 不用阿司匹林或用药中密切观察 他汀类药物 调节血脂 架内血栓大多发生在支架置入后早中 PCI 术后的 后患者无论其血脂水平高低 除非有禁 期 目前随着药物洗脱支架(DES)的应 注意不良反应 服抗血小板药物期间 忌证 否则所有患者均应长期使用他汀 用 由于涂层的药物致血管内膜增生抑 要注意有无出血倾向 有无牙龈或鼻子出 类药物 避免血脂 正常 后停用的误 制 可发生晚期和极晚期血栓形成 且 血 血尿 皮肤有无出血点及瘀斑 有无 区 冠 心 病 PCI 术 后 的 患 者 为 高 危 患 多见于停用抗血小板药后 解黑便 头晕 面色苍白等消化道出血现 者 其调脂治疗目标应使其低密度脂蛋 象 嘱患者服药期间须定期复查血常规 白胆固醇(LDL-C)水平 100 mg/dl( 2.6 血小板 观察有无药物引起的白细胞或血 mmol/l) 急性事件发生后 应视为极高 小板降低 平素有胃病病史者 住院期间 危患者 调脂治疗目标应使其 LDL-C 水 最好行碳呼气试验 排除有无胃幽门螺杆 平 80 mg/dl( 2.0 mmol/l) 常规的抗血小板药物 包括阿司匹 林和氯吡格雷 阿司匹林 100~300 mg 1 次/日 1 个月后改为 100 mg/d 长期维持 氯吡格雷 氯吡格雷在介入治疗前 菌(Hp)感染 如 Hp(+) 在制酸护胃基础 服用负荷剂量 300 mg 此后 75 mg/d 接 上加用抗 Hp 药物 用药过程中出现腹痛 观察有无不良反应 如肌痛 乏力 肝 受金属裸支架(BMS)的患者术后联合氯吡 或解黑便 须第一时间到医院就诊 损害 应定期复查肝功能 磷酸肌酸激 格雷双联抗血小板治疗至少 1 个月 最 注意不良反应 PCI 术后患者因须长期服阿司匹林 临床应用中应注意 酶等 他汀类调脂药对肝脏的损害多为 5

8 专题讲座 编辑 陆慧 一过性 多数一过性肝酶轻度升高患者 继续长期服用是安全的 在用药后肝酶 根 据 身 体 恢 复 情 况 对 PCI 术后患者强调通过生活方式调节 锻 渐 渐 养 成 规 律 的 锻 炼 坚 炼及药物 使血压控制在 130/80 mmhg 升高超过 3 倍时可考虑停药 多数患者 持每周 5 次 至少每天 1 短时间内可恢复正常 次 30~60 min 适 当 强 度 的 有 ACEI 和β受体阻滞剂 改善预后 降低心血管死亡率 糖 尿 病 患 者 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 不 超 过 7% 氧运动锻炼(散步 慢跑 循证医学证实 对 游 泳 或 骑 车 等) 对 于 近 期 内 发 生 急 行运动负荷试验 并结合非创伤性的心 所有冠心病高危患者 ACEI 治疗能改善 性 冠 脉 综 合 征 或 心 衰 的 PCI 术 后 患 肌影像学如核素心肌灌注 运动超声心 长期预后 延缓心衰的进展 降低死亡 者 应该在医生监督下制定锻炼计 动图等以早期检出潜在的心肌缺血 对 率 新的美国心脏病学会/美国心脏协会 划 鼓励患者通过饮食 运动控制体 有复发心肌缺血患者 可行冠脉造影检 (ACC/AHA)慢性稳定型心绞痛治疗指南 重 使 体 重 指 数 24 kg/m 男 性 腰 围 查 冠脉 CT 也可作为 PCI 术后复查冠脉 建议 所有的冠心病患者包括 PCI 术后 90 cm 女 性 腰 围 80 cm 应 将 降 的一种方法 的 患 者 均 应 接 受 ACEI 治 疗 从 而 将 低 基 线 体 重 标 准 的 10% 作 为 减 肥 治 疗 ACEI 在冠心病的适应证由心肌梗死患者 的初始目标 扩展到所有冠心病患者 2 PCI 术后的随访 对 PCI 患 者 加 强 随访教育 可提高其在保持合理的生 向患者强调戒烟和控制吸二手烟的 活方式 按时服药 控制危险因素等 重要性 指导患者掌握心理调节的方 方面的自我管理 提高对疾病知识的 减少儿茶酚胺的致心律失常作用 提高 法 如呼吸放松 意念放松 或通过气 掌握 降低各种心血管事件及药物不 室颤阈值 降低心血管死亡率 再梗死 功 太极拳等调整心理压力 良反应的发生 β受体阻滞剂具有降低心肌耗氧 随访方式 率和猝死率的作用 新的冠脉介入指南 已将β受体阻滞剂和 ACEI 作为 PCI 术后 的一线用药 ①电话随访 ②上门随 PCI 术后患者的复查与随访 访 对于年龄较大 不易沟通 对自我管 PCI 术 后 的 复 查 理满不在乎的患者 有特殊情况的患者 告 知 冠 心 病 PCI 术后患者要定期复诊 目的是定期了 上门随访 ③定期举行健康教育讲座 解介入术后疗效 并尽早发现 处理 内容可为支架术后综合康复治疗方法及 对冠心病患者调整生活方式 积极 新发生的症状和新出现的疾病 调整 注意事项等 可采取有奖问答及患者与 控制危险因素 能够提高其生存率 降 治疗药物剂量及处理服药后出现的不 医生 护士之间互相交流 可鼓励患者 低心脏事件复发 改善患者的生活质 良反应 以免延误病情 导致不良后 积极主动提高自我管理能力 ④智能随 量 内容包括控制热量 保持理想体 果 应当定期进行全面的临床和预后评 访 目前有些智能软件可提高随访效率 重 低盐低脂饮食 适当增加膳食纤 估 一般术后 1 个月 3 个月 半年 1 及效果 在软件中 可录入患者的资 维 保持大便通畅 多食新鲜蔬菜水 年复查血常规 血糖 血脂 肝肾功 料 实行智能化的随访管理 如随访提 果 少食多餐 戒烟限酒 保持适当的 能 凝血功能 肌酸磷酸激酶 心电 醒自动化 随访方式多样化 可针对不 体力活动 保持心理平衡及合理的作 图 定期复查心脏 B 超 同的随访对象采取电话 短信 电子邮 PCI 术后生活方式调整和危险因素控制 息 控制血压 血糖 冠脉支架再狭窄的检查 典型的再 件 信函随访等多种方式 通过智能化 推荐患者选择健康食品 推荐摄入更 狭窄多发生于术后 3~6 个月内 偶有进 的随访和管理 可使随访工作更规范 多富含不饱和脂肪酸的食物 如含有 展迅速的再狭窄发生于术后 1 个月左 可对诊疗效果进行统计分析 提高医疗 Omega-3 脂肪酸的鱼类等 PCI 术后适当 右 但新近的研究发现 药物支架置入 水平 智能化随访可能成为以后随访的 的体力活动及锻炼可促进身体康复 术后 后亦有 6 个月以后发生再狭窄的 术后 发展方向 运动方式 强度因人而异 要循序渐进 12 个月以后出现的心绞痛多为原有病变 持之以恒 可从小运动量开始 逐步增加 进展或出现新病变而非再狭窄 另有 变化 缺血性症状 心功能情况等 ② 运动量 原则上以运动时不出现胸痛为准 10%左右的为无症状再狭窄 体格检查 体重 腰围 血压 心率 随访内容 ①询问患者临床症状的 教育患者锻炼中做好自我救治 应 基 于 此 美 国 ACC/AHA 指 南 建 随身携带急救药物 如硝酸甘油 速效 议 对于高风险的患者(左室功能不 血脂 血糖的定期评估 ④生活方式治 救心丸等 当出现胸痛发作时 停止运 全 多支血管病变 左前降支近端病 疗的指导 饮食指导 运动处方 ⑤安 动 含服上述药物 到就近的医院诊治 变 猝死史 糖尿病 危险职业和 PCI 排特殊检查 阶段性评价冠脉解剖 灌 或电话联系医生 结果不理想)应在 PCI 术后 3~6 个月常规 注 心功能 6 心肺体检等 ③危险因素控制的评估

9 编辑 陆慧 专题讲座 冠心病经皮冠状动脉介入治疗后的用药问题 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 韩志华 冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后重点强调双联抗血小板治疗 其余同冠心病的二级预防治疗原则(ABCDE 原则)基本一致 对冠心病而言 PCI 手术如同修好了 一条大路 但是介入术后 大路 的维护 道路 的畅通 还是离不开内科药物治疗 因此 PCI 术后用药是否合理 从一定程度上说是决定 PCI 手术临床成功及远期成功至 关重要的因素 对于基层医疗单位的医务人员 以下常见的用药问题需要引起足够重视 PCI 术后哪些药是必须要用的 年以上(药物洗脱支架)或至少 1 3 个月 类药物(辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他 双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡 (裸金属支架) 服抗栓药物期间要定期复 汀等) 术后血脂正常 并不等于血脂达 格雷) 冠心病介入治疗后 特别是置 查血常规 血小板及肝肾功能 减少或 标 他汀类药物对冠心病患者作用不在 入冠脉支架的患者 应长期服用抗血小 防止药物不良反应的发生 于降脂 而是调脂 稳定斑块 延缓动 板药物 以预防支架内血栓形成 这点 另外 在下述患者中 其服抗血小 极其重要 双联抗血小板药物只要无禁 板治疗需个体化 如 左 主 干 慢 性 闭 忌至少服用 12 个月 在很多特殊情况 塞 复杂病变 急性冠脉综合征 多 临床上很多患者 停用他汀类药 如有支架内血栓形成倾向者 可考虑适 支严重病变者需适当增加氯吡格雷用 物后 血脂可能出现反弹 目前观点 当延长联合用药时间 阿司匹林通常需 量 由每日 75 mg 增加至 150 mg 1 次/ 是他汀治疗也是一个长期过程 但根 要长期服用 目前冠脉支架置入以药物 日 持 续 1~2 周 后 改 为 75 mg 1 次/ 据具体情况 血脂达标稳定后 可以 洗脱支架为主 如果置入金属裸支架 日 个别患者因三联抗血小板治疗 减量服用 氯吡格雷至少服用 1 个月 在阿司匹林+氯吡格雷基础上 再加服 他汀类降脂药 如辛伐他汀 阿托 伐他汀 普伐他汀等 根据病情需要服用抗心绞痛药物 脉粥样化进展 不要单纯根据血脂的指 标来判断应用指征 西 洛 他 唑 mg 2 次/日 口 服 他汀类调脂药物可能损伤肝脏 能长期 6 12 个月 服用吗? 有出血性胃部病变病史者 近期有 目前 循证医学证据表明 他汀类 如钙离子拮抗剂 β受体阻滞剂及硝酸 活动性消化道溃疡出血者 PCI 术后禁用 药物有稳定甚至逆转冠状动脉粥样斑块 酯类药物 阿司匹林 根据病情需要可单用氯吡格 作用 PCI 术后患者只要能耐受他汀类 控制冠心病危险因素的药物 若伴 雷 维持剂量 75 mg/d 或联合使用西洛 药物 均应长期服用 但应注意监测 有高血压 糖尿病 则需要相应的降压 他唑 mg 2 次/日 同时应用胃 肝功能 肌酶 服用他汀类调脂药后 药 降血糖药物 黏膜保护剂 肝功能损伤的发生率很低( 1%) 对肝 PCI 术后抗血小板药物如何应用 冠脉介入术后 尤其是支架置入术 服双联抗血小板药物(阿司匹林+氯 脏的损害多为一过性 多发生在用药 吡 格 雷) 患 者 应 注意自己是否有出血 后 1 2 个月内 轻度升高继续用药多 倾向 虽然抗血小板药物有不良反应 可恢复正常 多数一过性肝酶轻度升 后 患者应口服抗血小板药物 以防止 但多数情况下不会构成严重后果 所以 高患者继续长期服用是安全的 在用 支架内血栓形成 导致心绞痛 心肌梗 患者不应擅自停用抗血小板药物 若遇 药后肝酶升高超过 3 倍时可考虑停药 死 心力衰竭甚至心源性猝死等心脏不 到 需 要 停 用 的 情 况 ( 如 需 行 外 科 手 术) 停药后密切观察肝酶变化 多数患者 良事件 应先咨询手术医师或心内科介入专家再 短 时 间 内 可 恢 复 正 常 80 岁 以 上 老 年 作决定 患者必要时可减量 阿司匹林 100~300 mg 本品宜在 饭 后 温 水 服 用 不 可 空 腹 服 用 1 次/ 另外 服用他汀类药物患者会有全 日 1 个月后改为 100 mg 1 次/日 长期 PCI 术后血脂正常患者是否要停用调脂 身乏力 肌肉酸胀或肝功能异常等 应 口服 药物 在服药后 1~2 个月或出现上述症状时及 氯吡格雷 75 mg 1 次/日 口服 1 冠心病介入治疗后一般需要服他汀 时复查肝功能和肌酶等 7

10 专题讲座 编辑 陆慧 PCI 术后是否需要用硝酸酯类药物 应 但是目前在国际上 PCI 术后中药治 用疗程 患者 若需提前停药或减药 一定要 疗是否合适 尚缺乏循证医学的证据 告知患者必须电话咨询相关医生 心内 对心梗后已行 PCI 并达到完全血运 不过 如何应用现代医学研究方法研究 科医生或介入医生进行综合评价 切勿 重建且无心肌缺血患者 若无其他硝酸 中药作用机制 已引起国内外学者高度 自行停药 以免发生不良后果 酯应用的指征(如严重心力衰竭或高血压 重视 相信中药治疗冠心病前景广阔 PCI 术后患者拔牙或其他外科小手术 等情况) 可不再应用硝酸酯类药物 若 PCI 术前一直服抗心律失常药物 术 对虽已行 PCI 但未达到完全血运重 后还要继续服用吗 建的患者[如罪犯血管(引起心肌缺血的冠 需要停阿司匹林+氯吡格雷吗 在 PCI 术后 6 个月之内 不主张做此 状动脉)远端仍有残余狭窄或非罪犯血管 如果心律失常是由于冠心病 心肌 类手术 除非紧急情况 若病情需要手 仍有未处理的病变] 仍应使用硝酸酯类 缺血所致 冠脉介入治疗干预了 罪犯 术 不主张停氯吡格雷 具体情况应与 药物 血管 后 一般可有效地减少心律失常 心脏介入医生会诊酌情处理 急性冠脉综合征 PCI 术后 冠脉得到 发作 抗心律失常药物可以减量甚至停 了完全血运重建后 硝酸酯类药物应用 用 但术前有恶性心律失常发作史 如 1~3 个月症状改善后可停用 室速 室颤 冠脉介入术后抗心律失常 药物需要继续服用 结 语 总之 PCI 术后药物治疗的重要性 如何强调都不过分 有很多患者依从 如何看待 PCI 术后的中药治疗问题 性较差 认为做了 PCI 手术就万事大 冠心病属祖国医学的胸痹 心痛范 畴 其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉 不 通则痛 目前治疗多以活血化瘀为主 若 PCI 术前一直服用治疗心衰的药物 吉 擅自停药 以至于发生致命的心 术后还要继续服用吗 血管事件 我们呼吁基层医生了解 冠脉介入治疗后 心肌缺血得到改 PCI 围手术期一般药物治疗的基本原 如丹参片 丹参滴丸等 应用现代医学 善 可以部分缓解心衰症状 治疗心衰的 则 尤其是重点领会 PCI 术后双联抗 研究方法发现很多中药可明显抑制血栓 药物有时可减量 但不能完全停用 血小板治疗的必要性及其他药物的合 形成和抑制血小板聚集 降低血黏度 理应用 这对于冠心病 PCI 手术远期 降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓 心脏换瓣术后患者行 PCI PCI 术后还可 预后至关重要 最后特别强调 PCI 度 清除氧自由基 同时还具有抗缺 继续服华法林吗 术后一旦有心绞痛发作 应尽快送患 血 缺氧 保护心肌细胞功能的作用 换瓣术后 患 者 可 继 续 服 华 法 林 并可以抑制动脉粥样硬化发展 者至具备介入治疗条件的医院就诊 但 要 密 切 监 测 PT INR 无 论 哪 一 类 链接 冠心病治疗的两大法宝 支架和搭桥 支架手术 心脏搭桥手术 介入治疗就是我们常常 对于许多严重的冠 的心肌组织部位 犹如一座桥梁使公路 说的支架手术方法 不需要开胸 只要 状动脉病变采用介入治疗效果不佳 甚 跨过山壑江河畅通无阻一样(见图 2) 不 从大腿的股动脉穿刺即可以完成(见图 至不能进行时 需要进行冠状动脉旁路 过所用的材料不是钢筋水泥 而是自身 1) 通过股动脉或桡动脉穿刺 应用指 移植手术 俗称心脏搭桥手术 的血管 这些血管可以是大隐静脉 乳 引导管和导引钢丝将带有球囊的导管放 冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性 内动脉 胃网膜右动脉 桡动脉 腹壁 入血管 将球囊送到冠状动脉狭窄病变 分布且主要位于冠状动脉的近中段 远 下动脉等 一般比较常用的是大隐静 合适位置后 加大球囊内压力 使其扩 段血管大多正常 搭桥手术就是利用患 脉 乳内动脉和桡动脉 张并压迫动脉壁上的粥样硬化斑块 经 者本身的大隐静脉 皮冠状动脉腔内成形术预扩张后 将金 或者乳内动脉在主 属支架送到病变处 精确定位后以适当 动脉与冠状动脉之 的压力释放支架 这样金属支架便支撑 间跨过狭窄的冠脉 在冠状动脉内的狭窄的病变处 使狭窄 段搭一血管桥 使 或塌陷的血管向外扩张 达到血管重建 的目的 8 导管球囊 扩张前 扩张完毕 狭窄消失 冠状动脉 狭窄部位 通过股动脉 置入导管 乳内动 置入支架 防止再狭窄 脉桥 大隐静 脉桥 得血液通过这座 桥 运输到缺血 图1 图2

11 编辑 陆慧 专题讲座 经皮冠状动脉介入术并发症的识别与处理 山东省立医院心内科 唐元升 经过近 30 余 年 的 发 展 经 皮 冠 状 动脉介入术(PCI)已成为治疗冠心病的主 要手段之一 技术操作水平空前提高 PCI 术中 丝 钙化病变释放支架时高压扩张 以 慢血流或无复流 及球囊或支架直径偏大等 均是冠状动 慢血流或无复流指冠状动脉狭窄解 脉穿孔和破裂的危险因素 冠状动脉穿孔 器械制造工艺较以往也有了实质性的进 除后 靶血管远端前向血流明显减慢 可引起心包积血 严重时产生心脏压塞 展 很多基层医院也陆续开展了 PCI 治 (TIMI 血流 2 级 慢血流)或丧失(TIMI 血 但渗液早期或积液量较小时无颈静脉充 疗 然而 PCI 的所有操作均在病变冠 流 0 1 级 无复流) 多见于急性心肌梗 盈 心音也不减弱或遥远 故不能依次判 状动脉内进行 始终存在着损伤冠状动 死 血栓性病变 退行性大隐静脉旁路 断有无心包积液 应及时行超声检查 脉和产生并发症的可能 严重者甚至导 血管的 PCI 以及斑块旋磨或旋切术时 致患者死亡 因此 提高风险意识 积 或将空气误推入冠状动脉 处理措施 术中一旦发生冠状动脉 穿孔 应先用适当大小的球囊长时间低 预防及处理措施 目前认为 无复 压扩张封堵破口 必要时应用适量鱼精 应贯穿于围 PCI 术全过程 是 PCI 的重 流的治疗包括冠状动脉内注射硝酸甘 蛋白中和肝素 这些对堵闭小穿孔常有 要内容 油 钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫 效 对破口大 出血快 心脏压塞者 极预防 及早识别和正确处理并发症 ) 腺苷 硝普钠或肾上腺素等 必要 应立即行心包穿刺引流 并最好置入带 PCI 术中或术后 时循环支持(包括多巴胺和主动脉内球囊 膜支架(大血管)或栓塞剂(小血管或血管 急性冠状动脉闭塞 反搏)以稳定血液动力学 若为气栓所 末梢) 必要时行紧急冠脉搭桥手术 急性冠状动脉闭塞指 PCI 术中或 PCI 致 则自导引导管内注入动脉血 以加 术后靶血管急性闭塞或血流减慢导致心 快微气栓的清除 大隐静脉旁路血管 PCI 肌梗死 溶栓试验(TIMI) 血流 0 2 级 时 应用远端保护装置可有效预防无复 是导致急性心肌梗死 急诊冠状动脉 流的发生 改善临床预后 对慢血流或 搭桥甚至死亡的主要原因 冠状动脉 无复流的处理原则应是预防重于治疗 闭塞多发生于 PCI 过程中(50% 80%) 少数发生于术后 6 12 h 冠状动脉一 旦发生闭塞 即可产生不同程度的心 PCI 术后 支架血栓形成 支架血栓形成是一种少见但严重的 并发症 常伴心肌梗死或死亡 学术研 究联合会建议支架血栓形成新的定义 ① PCI 术中 冠状动脉穿孔 肯定的支架血栓形成 即急性冠状动脉综 合征(ACS)并经冠状动脉造影证实存在血 肌缺血 严重者出现血压下降 室性 冠状动脉穿孔是造影剂经明确的冠 流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形 心律失常 室颤甚至死亡 急性冠状 状动脉撕裂处流至血管外 发生率为 成 ②可能的支架血栓形成 PCI 术后 30 动脉闭塞常由冠状动脉夹层 痉挛或 0.1% 2.5% 冠状动脉穿孔是 PCI 术中 d 内不能解释的死亡 或未经冠状动脉造 血栓形成所致 某些临床情况 冠状 少见但非常严重的并发症 若发现和处 影证实靶血管重建区域的心肌梗死 ③不 动脉解剖和操作技术因素可增加其发 理不及时 常可危及患者生命 冠状动 能排除的支架血栓形成 PCI 术 30 d 后不 生的危险性 脉穿孔多发生于分支及末梢血管 可以 能解释的死亡 预防及处理措施 是明显的漏血或局部渗血 表现为造影 根据支架血栓形成发生的时间将支 及时置入支架 通常是处理急性冠状动 剂直接漏入心包或局部 也可以是末梢 架血栓分为 ①急性血栓形成 发生于 脉闭塞的关键 对高危患者或复杂病 血管不易发现的小的渗漏 少数情况下 PCI 术后 24 h 内 ②亚急性血栓形成 发 变 PCI 术前和术中应用 GPⅡb/Ⅲa 受体 冠状动脉穿孔在术中未能发现 术后数 生于 PCI 术后 24 h 30 d ③晚期血栓形 拮抗剂 有助于预防血栓形成导致的急 十分钟至数小时后由于少量持续出血导 成 发生于 PCI 术后 30 d 1 年 ④极晚 性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞的 致心包填塞 应予特别注意 期血栓形成 发生于 PCI 术后 1 年之后 明确潜在夹层 处理 应当是稳定血液动力学状态和恢 复血运同时进行 慢性完全闭塞性病变 PCI 时使用中 等硬度以上的导引钢丝或亲水涂层钢 PCI 术后 30 d 内发生者又称早期支架血栓 形成 9

12 专题讲座 编辑 陆慧 支架血栓形成可能与患者临床情 力时 以及支架不能置入回撤时 因导 (必要时行超声 血流多普勒 血氧测 况 冠状动脉病变和 PCI 技术操作等因 引导管口径 支架与导管同轴性不佳或 定 体积描记法) 术中充分抗凝 术后 素有关 急性冠脉综合征合并糖尿病 支架与球囊装载不牢等因素 导致支架 及时解除包扎 可预防桡动脉血栓性闭 肾功能减退 心功能障碍或凝血功能亢 脱落 仔细选择器械和严格操作规范 塞和术后手部缺血的发生 进及血小板活性增高的患者 支架血栓 可预防支架脱落 预防及处理方法 形成的危险性增高 弥漫性病变 小血 桡动脉痉孪 最常见 女性 糖 ①支架进入外周 尿病和吸烟者 以及桡动脉粥样硬化 管病变 分叉病变 严重坏死或富含脂 的小动脉 通常不需处理 ②支架脱载 扭曲 细小者容易发生 PCI 时麻醉不充 质斑块的靶病变 是支架血栓形成的危 于冠状动脉且导引导丝仍然保留在支架 分 器械或操作时动作粗硬 进入分 险因素 支架扩张不充分 支架贴壁不 内时 可沿导丝送小球囊于支架内 低 支 可增加桡动脉痉挛的发生 严重桡 良或存在明显残余狭窄 是支架血栓形 压扩张下回撤球囊并同时带出支架 或 动脉痉挛时 切忌强行拔出导管 而应 成的原因 早期报道指出 药物洗脱支 小球囊扩张后 送入支架球囊 释放支 经动脉鞘内注入硝酸甘油 mg 或 架(DES)术后 1 2 年内支架血栓形成的危 架 ③如果导丝不在脱载的支架内 可 维拉帕米 mg 等(必要时反复给 险性并不高于金属裸支架(BMS) 但前者 以采用双导丝缠绕技术 取出支架 也 药) 直至痉挛解除 置入 2 年后仍存在支架血栓形成的危 可以采用 snare 系统取出 但此种操作有 险 ESTROFA 注册研究显示 DES 术后 损伤冠状动脉的风险 3 年的累积支架血栓形成发生率为 2% 对急性形成的大血栓 可用血栓抽 导管误入桡动脉分支引发穿孔所致 严 重时可使血管内膜撕脱 导致前臂出 PCI 术中或术后 吸导管作负压抽吸 或行球囊扩张至残 余狭窄 20% 必要时再次置入支架 对反复 难治性支架血栓形成者 则需 外科手术治疗 预防措施 前臂血肿 常因导引钢丝或导引 包括控制和纠正临床情 况(如高血糖 肾功能不全和心功能障 周围血管并发症 血 血肿 桡动脉迂曲或使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂时 可增加前臂血肿发生 经股动脉途径 率 预防方法 在透视下推送导引钢丝 血栓形成或栓塞 导引钢丝或导 或导管 如遇阻力时 不能强行推送 管损伤血管内膜或斑块脱落 可引起动 必要时应作桡动脉造影 处理方法 用 脉血栓栓塞 压迫止血方法不当 可导 弹力绷带或血压计袖带压迫止血 抬高 致股动脉血栓形成 患肢 外敷冰袋等 碍) 充分抗血小板和抗凝治疗 除阿司 出血和血肿形成 局部小血肿且 骨筋膜室综合征 为严重并发 匹林 氯吡格雷和肝素外 对高危患者 无症状时 可不予处理 血肿大 出血 症 但较少发生 当前臂血肿快速进展 (如 ACS)和复杂病变(尤其是左主干病变) 过多或血压下降时 应加压止血 并适 引起骨筋膜室内压力增高至一定程度 者 于 PCI 术前 术中或术后应用 GPⅡ 当补液或输血 应该指出 PCI 术后短时 时 常会导致桡动脉 尺动脉及正中神 b/Ⅲa 受体拮抗剂(如替罗非班) 可显著 间内发生低血压(伴或不伴腹痛 局部血 经受压 进而引发手部缺血 坏死 一 降低支架血栓形成的机会 PCI 时 选择 肿形成) 应怀疑腹膜后出血 必要时行 旦发生 应尽快外科手术治疗 合适的支架 覆盖全部病变节段 避免 超声或 CT 检查 并及时补充血容量 专家总结 和处理好夹层撕裂 同时 支架应充分 假性动脉瘤 多普勒超声检查可 扩张 贴壁良好 减低残余狭窄 必要 明确诊断 通常经过局部加压包扎 减 总之 PCI 并发症是冠状动脉介入 时在血管内超声(IVUS)指导下行 DES 置 少下肢活动 动脉瘤多可闭合 对不能 治疗最大的障碍 严重影响着患者的预 入 长期和有效的双重抗血小板治疗( 压迫治愈的较大假性动脉瘤 可在超声 后甚至生命 PCI 并发症 1 年) 对预防 DES 术后晚期和极晚期支 指导下瘤体内注射小剂量凝血酶或立止 常使介入医生成绩归零 陷入窘境 虽 架血栓形成十分重要 血治疗 少数需外科手术治疗 然应对并发症的最佳策略是防患于未 动-静脉瘘 表现为局部连续性血 PCI 术中 支架脱载 然 但即使是一名经验丰富的术者 也 管杂音 搏动性包块 可作局部压迫 常常难以完全回避 PCI 并发症问题 而 但常需外科修补术 且一旦出现并发症 要求术者能够在第 经桡动脉途径 一时间内做出正确判断并处理 稍有延 变未经充分预扩张(或直接支架术) 近端 桡动脉闭塞 PCI 术后桡动脉闭塞 误或处理不当就可能给患者带来灾难性 血管扭曲(或已置入支架) 支架跨越狭窄 发生率为 2% 10% 但约 40%在 30 d 内 的后果 因此 熟练掌握 PCI 各种并发 或钙化病变阻力过大且推送支架过于用 自发性开通 术前常规行 Allen 试验检查 症的特点和处理策略至关重要 目前较少发生 支架脱载多见于病 10

13 编辑 陈远丽 本期话题 医患协力 战胜癫痫 话题主持人 第四军医大学西京医院神经内科 粟秀初 癫痫的药物治疗效果 取决于医生的诊断是 在中国抗癫痫协会的倡议下 否正确 选择药物是否恰当 指导患者服药是否 确定每年的 6 月 28 日为癫痫关爱 正确和充分等 还与患者的性别 年龄 生活质量 依 日 自2007年国内第一个癫痫关爱 从性 有无精神障碍和其他共患疾病等因素密切相关 日开始 至今已走过了八个年头 癫痫是神经系统第二大疾病 医生 治疗太复杂 把握关键即可 据 WHO 和两大国际癫痫非政府组 织ILAE IBE报告 全球癫痫患者 对于临床非专科医生而言 单是看癫 患者一旦明确诊断 就应选择合适的药物 约 6 000万人 每天新发病例6 000 痫的概念和分类就已经晕头转向了 就更不 治疗 对首次发作或 1 年以上才发作 1 次 例 其中4/5在发展中国家 我国约 用说选择什么样的方案去治疗患者了 其 者 在告知患者及家属有关抗癫痫药物不 有 万癫痫患者 其中 600 实 治疗癫痫最主要的是如何用药的事儿 良反应和不治疗可能导致的后果的情况 700 万患者为 活动性癫痫 而 目前 国内外仍以药物治疗为主 经过正规 下 可酌情选择用药 万患者没有得到正规治 的抗癫痫药物治疗后 约70%患者的发作是 疗 并且每年还会出现 40 多万新 可以得到控制的 其中 50% 60%患者经过 药物的选择应依据发作类型或癫痫综合征 发癫痫患者 2 5年的治疗是可以治愈的 患者可以和正 而定 并根据患者的年龄 性别及药物不 常人一样地工作和生活 良反应大小等进行个体化治疗 其中最主 让更多癫痫患者得到正规治 二 疗 是当前国内一项急迫而又 艰巨的任务 所以 今年的癫 痫关爱日主题为 医患协力 战胜癫痫 认识 什么是癫痫 就是电线短路 癫痫到底是什么疾病 很多患 癫痫发作间期的 5 项治疗原则 一 的电线包皮 当脑部疾病损坏脑神 诊断明确即应开始用药 一线药物 丙戊酸钠 阵挛发作 失神发作 不仅治疗无效 还可加重癫痫发作 选药 原则见表 1 丙戊酸钠 二线药物 左乙拉西坦 可选的药物 苯巴比妥 托吡酯 苯妥英钠 托吡酯 拉莫三嗪 肌阵挛发作 丙戊酸钠 左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮 可能加重发作的药物 卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 拉莫三嗪 强直发作 丙戊酸钠 左乙拉西坦 苯巴比妥 卡马西平 托吡酯 氯硝西泮 苯妥英钠 奥卡西平 拉莫三嗪 失张力发作 成短路 瞬间产生巨大能量 即过 度异常放电 从而形成一次癫痫发 尽管部 表1 根据发作类型的选药原则 发作类型 全身强直- 经这层外包皮时就会造成漏电 如 果两根漏电的神经搭在一起就会造 药 也可选用新的抗癫痫药 选药不当 分癫痫患者有自发性缓解倾向 但大多数 异常放电 打个比方 脑里的神经 就像是电线 电线外面包裹着绝缘 抗癫痫 要的依据是癫痫发作的类型 可选用传统 者甚至医生都觉得很难理解 其实 癫痫发作就是脑子里的神经元过度 依据发作类型合理选药 丙戊酸钠 左乙拉西坦 拉莫三嗪 托吡酯 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 氯硝西泮 部分性发作 卡马西平 左乙拉西坦 苯妥英钠 作 如果这种过度异常放电反复发 (伴或不伴继 丙戊酸钠 加巴喷丁 苯巴比妥 生(一般认为间隔 1 天 1 年内超过 发全身强直- 奥卡西平 托吡酯 2 次的发作) 即可诊断为癫痫 阵挛发作) 拉莫三嗪 唑尼沙胺 11

14 本期话题 三 编辑 陈远丽 小剂量起始 逐渐加量 从小剂 伤 则需停药和换用其他药物 终止发作的方法 ①地西泮(安定)疗 量开始逐渐加量(需要时可定期进行血液 除部分癫痫患者有自发性缓解倾向 法 成年患者首选安定 mg 静脉 药物浓度监测以防药物过量和中毒) 以 外 还有相当部分患者经正规治疗后可 注射 注射速度 2 mg/min 如果无效还 既能有效控制癫痫发作而又无明显不良 终身不再复发 因而多数患者不需终身 可重复 1 次 如果有效可将安定 反应为目的 否者 宁可满足于发作的 服药 一般来说 全身强直-阵挛性发作 mg 加入 5%葡萄糖溶液 500 ml 中静滴 减少和不出现严重不良反应为原则 完全控制 3 5 年后 失神发作停止 1 2 滴注速度 50 mg/min 如果仍然无效则 年后可考虑停药 但应有一个缓慢减量 需换用其他药物 ②苯妥英钠疗法 将 单一药物治疗是癫痫治疗的基本原则 的过程 一般不应少于 年 复杂 苯妥英钠 g 加入 0.9%氯化钠注射 如经过一定时间观察确实无效(切忌过早 部分性发作可能需要长期服药 液中静滴 速度 50 mg/min ③安定加 四 尽量单一用药 谨慎联合用药 宣判无效) 方可换用另一种单药 但换 药期间应有一定叠加用药的过渡期 以 单次发作 保安全 五 苯妥英钠疗法 按上述方法如安定有效 成人癫痫发作期的治疗措施 观察不良反应和合理决定终止 治疗的时间 大多数抗癫痫药都有不同 后 将苯妥英钠 g 加入0.9%氯化 痫性发作有自限性 多 数患者不需特殊处理 癫痫 持 续 状 态 的 处 理 钠注射液500 ml中静滴 ④静滴丙戊酸钠 首先静脉推注丙戊酸钠 mg 然 应注意以 后用 mg 静脉维持 用上述方法 程度的不良反应 因此除定期随访 常 下几个问题 ①保持生命体征平稳 治疗无效者 发作 1 小时则称为难治性 规体检 用药前查肝肾功能 血尿常规 ②尽快终止持续状态的癫痫发作 减 癫痫持续状态 需按难治性癫痫状态进 外 用药后还需每月复查血常规 每季 少发作对脑部神经元的损害 ③尽力 行处理 度复查肝肾功能 至少持续半年 如出 寻找并尽可能地祛除病因及诱因 ④ 现严重的皮疹或肝肾功能 血液系统损 妥善处理并发症 患者 难治性癫痫状态的处理 建议及时转 上级专科医院治疗 现场 癫痫是治不好的 可不是那么回事儿 急救措施 关键时刻起作用 癫痫俗称 羊癫疯 在很多人的观 摸索出对某一个患者最适当的治疗方 有先兆症状的全身性痉挛-陈挛发 念里认为 癫痫是不治之症和不太光彩 案 当然 不同级别的医院和医生 技 作患者应及时告知家属或周围人 有条 的家事而多被隐瞒 常试图通过迷信活 术水平有差别 在相对基层的医疗机 件和时间时可将患者扶至床上 来不及 动进行隐蔽性治疗 再遭受包治癫痫的 构就医疗效确实不好时 应及时由主 时可让其顺势躺倒 防止由意识突然丧 游医骗子和虚假广告的蛊惑 导致农村 管医生负责转到上级专科医院或专家 失而致跌伤 迅速移开周围硬物 锐 边远地方患者的疾病加重 对癫痫不能 处就诊 器 减少发作对患者身体的伤害 迅速 治疗的观念更加根深蒂固 第三 在治疗过程中 一定要按医嘱 松开患者的衣领 裤带和取出口腔中的 服药 不能自作主张 随意增减剂量或停 假牙 并将其头转向一侧 以利口腔分 而是要选择正确就医渠道 一定要到设 药(儿童患者的监护人尤应特别注意) 对 泌物和呕吐物的及时排出 防止流入气 有神经科(或至少有神经组医生)的医院找 治疗癫痫的 中药 应在专科医生指导 管引起呛咳窒息 尽快地向患者一侧上 专科医生就治 对癫痫的正确诊断(包括 下谨慎选用 以保安全 下大牙间放置木质压舌板或布卷 以防 第一 得了癫痫病 切不要忌医 是否癫痫 何种类型癫痫 有无致痫病 第四 注意养生保健措施 如保持 灶等等)往往需要多项仪器检查(脑电图 心态平衡 注意劳逸结合 避免过劳 CT 磁共振等)才能做出 正确的诊断是 暴饮 暴食和烟酒过度等 以减免发作 有效治疗的关键 因为不同类型的癫痫 要用不同的抗癫痫药治疗 第二 要充分信任接诊医生 不要 随意更换医生 因为癫痫病的治疗方 案 从医 患两方面都会 因人而异 咬伤舌头 同时不要向患者口中灌药灌水 防止窒息和咳呛 不要强掐患者的人 第五 可照常上学和工作 但应注 中 这对患者不但无益 反易导致其 意远离危险环境和场所 不宜从事高 上唇的外伤和继发感染 在患者抽搐 空 高压 高速或水上作业 以及机动 期 间 不 要 过 分用力按压 患 者 的 四 肢 车船驾驶和哨卫保安等工作 以免造成骨折和肌肉拉伤 癫痫发作 第六 可以结婚 但遗传性癫痫患 一般在 5 分钟之内都可自行缓解或停 不同的医生可能选择不同的药物和剂 者需根据基因检测结果和有关政府规定 止 如果连续发作或频繁发作时应迅 量 需要在一定时期内根据病情演变而 确定能否生育 速转院 12

15 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 糖尿病患者出现咳嗽 纳差 并恶心 呕吐 首都医科大学附属北京友谊医院 基本情况 患者 女 64 岁 糖尿 刘凤奎 患者可能有糖尿病急性并发症的存在 要指标 此患者的二氧化碳结合力为 14 病史 6 年 长期服用二甲双胍降糖治疗 首先应注意其生命体征 血压 意识 呼 mmol/l 说明存在代谢性酸中毒 4 天前受凉后出现咳嗽 纳差 2 天来恶 吸状态 该例患者血压 100/80 mmhg 精 心 呕吐 家属发现患者精神差 遂送至 神萎靡 深大呼吸伴烂苹果味 社区就诊 既往无其他慢性病病史 问题 1 考虑患者在糖尿病的基础上发 生了什么问题 此患者为老年糖尿病患者 受凉后 胸片检查 有助于明确患者的肺部 病变情况 患者胸片提示右下肺肺炎 信息分析 患者血压虽在正常范围 但脉压减小 精神萎靡 提示患者可能 问题 4 依据以上检查结果 给患者的 处在脱水状态 呼吸深大是代谢性酸中 诊断是什么 毒的临床表现 深大呼吸伴烂苹果味 诊断 糖尿病酮症酸中毒 右下肺肺炎 提示糖尿病酮症酸中毒 诊断依据 根据上述所提供的条 出现呼吸道症状 2 天来恶心 呕吐 精 观察皮肤及舌体 皮肤及舌体均干燥 件 ①有糖尿病史 ②有呼吸道感染的 神差 提示可能为酸中毒症状 酸中毒 信息分析 皮肤及舌体是观察患者缺 诱因 ③精神萎靡 伴恶心 呕吐 深 水程度及病情的一个重要指标 该患者皮 大呼吸伴烂苹果味 ④血糖高 尿酮体 肤及舌体均干燥 提示患者处于脱水状态 阳性 二氧化碳结合力降低 可诊断糖 的类型分析如下 酮症酸中毒 患者受凉 咳嗽提示 其有呼吸道感染 对于糖尿病患者 急 性感染 饮食不当 胰岛素用量不当 胃肠疾病 创伤 手术 妊娠 分娩等 均可成为糖尿病酮症酸中毒的诱因 乳酸酸中毒 长期服用二甲双胍治 心脏及肺部检查 患者心率 100 次/ 尿病酮症酸中毒 分 右下肺湿啰音 信息分析 根据患者咳嗽 发热 血白细胞增 心率偏快提示患者血容 高及胸片结果 可诊断其右下肺肺炎 量不足 右下肺湿啰音提示患者存在肺 部炎症 问题 5 根据诊断 社区医生应给患者 疗 双胍类药物的最大不良反应是增加 人体内乳酸的产生 如患者机体不能及 时清除这些乳酸 则造成患者体内乳酸 何种处理 问题 3 患者下一步需进行什么检查 血常规检查 对于社区医生来说 糖尿病酮症酸中 患者存在感染 应首 堆积 从而引起乳酸酸中毒 特别是在 先想到血常规检查 患者血白细胞 机体缺氧的状态下(如休克)更易发生 /L N 84.5 % 血中白细胞增高 毒应转至上级医院治疗 但在患者离开社 区之前 应给予患者一些基本的处理 大量补液并同时加入小剂量胰岛素 患者既往无其他慢性病史 提示其 并中性粒细胞比例升高 考虑为细菌性 此患者可应用生理盐水 加入胰岛素的量 他疾病的可能性较小 故而本例患者应 感染 在糖尿病酮症酸中毒时患者也可 考虑为糖尿病酮症酸中毒 但糖尿病乳 因脱水 血液浓缩而导致白细胞增高 一般为 0.1 U/(kg h)(5 10 U/h) 同时 需 要注意维持电解质的平衡 在患者有尿的 酸酸中毒不能除外 此外 患者是感染 血糖 16.2 mmol/l 符合糖尿病酮症 情况下 即使患者血压不低也要注意补 后出现的精神症状 要特别注意除外感 尿常规 尿糖(++) 酮体(++) 尿蛋白 钾 因为随着酸中毒的纠正 钾离子由细 染中毒性休克引起的代谢性酸中毒和感 (-) 尿糖和酮体增高 说明有糖尿病酮 胞外流向细胞内 且葡萄糖加胰岛素也会 染中毒性脑病 症 尿蛋白阴性提示没有严重的肾损害 促进钾离子进入细胞内 酮症酸中毒的患 这是糖尿病急性 者一般不需要碱性液体来纠酸 随着其酮 问题 2 患者体温 38.5 请问查体应 并发症所必查的内容 是评价患者脱水 体的消失 酸中毒自然会恢复正常 只有 重点关注哪些项目 情况及血浆渗透压的重要指标 也是指 当血 ph 值 7.1 或二氧化碳结合力 6.7 导抢救及治疗的重要依据 患者尿素氮 mmol/l 时方考虑给患者补充少量的碱性 状 提示呼吸道感染诊断明确 其感染 及电解质正常 说明无高血浆渗透压 液体 此外 要想到去除酮症的诱因 此 部位有待进一步确定 在社区医院若无血气分析的检查条件 患者因肺部感染后出现酮症 应给予其抗 二氧化碳结合力是评价酸中毒的一个重 感染治疗 肾功能及电解质 患者体温 38.5 加之有呼吸道症 检查血压 意识 呼吸状态 考虑 13

16 编 辑 : 陆 慧 [email protected] 用 药 指 导 通 心 络 胶 囊 对 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治 作 用 我 的 案 例 共 分 享 大 赛 征 文 辽 宁 医 学 院 附 属 第 一 医 院 李 树 青 张 凤 香 近 年 来, 笔 者 应 用 通 心 络 胶 囊 治 疗 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 58 例, 并 与 消 心 痛 和 复 方 丹 参 片 作 对 照 观 察, 现 将 结 果 报 告 如 下 资 料 与 方 法 一 般 资 料 根 据 冠 心 病 的 诊 断 标 准, 选 择 本 院 2011 年 1 月 年 1 月 门 诊 及 住 院 的 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 118 例, 随 机 分 为 通 心 络 组 消 心 痛 组 与 丹 参 片 组 通 心 络 治 疗 组 58 例, 男 38 例, 女 20 例 ; 年 龄 39~78 岁, 平 均 (57.3±11.2) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 )15 例, 高 血 压 病 病 史 21 例 消 心 痛 组 26 例, 男 20 例, 女 6 例 ; 年 龄 40~75 岁, 平 均 (57.6± 9.8) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 ) 8 例, 有 高 血 压 病 病 史 13 例 丹 参 片 组 34 例, 男 23 例, 女 11 例 ; 年 龄 38~76 岁, 平 均 (57.1±9.5) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 )7 例, 有 高 血 压 病 病 史 8 例 3 组 一 般 情 况 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P> 0.05), 具 有 可 比 性 治 疗 方 法 通 心 络 组 给 予 通 心 络 胶 囊 ( 石 家 庄 以 岭 药 业 股 份 有 限 公 司 生 产 )3 粒 / 次,3 次 / 日, 饭 后 口 服 消 心 痛 组 口 服 消 心 痛, 每 次 10 mg,3 次 / 日 ; 丹 参 片 组 给 予 复 方 丹 参 片 3 片 / 次, 3 次 / 日 口 服 3 组 均 连 续 用 药 4 周, 治 疗 期 间 停 用 其 他 扩 张 冠 状 动 脉 药 物 观 察 指 标 用 药 前 后 用 药 期 间 和 随 访 时 详 细 记 录 患 者 的 临 床 症 状, 包 括 心 绞 痛 发 作 次 数 程 度 及 持 续 时 间 的 变 化 测 量 心 率 和 血 压, 描 记 常 规 12 导 联 心 电 图 ( 必 要 时 可 做 动 态 心 电 图 和 踏 车 运 动 试 验 ) 应 用 彩 色 多 普 勒 超 声 心 动 仪 ( 美 国 惠 普 SONOS5500 型, 探 头 频 率 2~4 MHz) 测 收 缩 期 室 壁 增 厚 率 ( T) 左 室 每 搏 排 血 量 (LVESV) 和 左 室 射 血 分 数 (LVEF) 用 药 前 和 停 药 后 1 周 测 血 液 流 变 学 疗 效 判 定 标 准 按 1979 年 上 海 会 议 制 定 的 冠 心 病 心 绞 痛 及 心 电 图 疗 效 评 定 标 准 判 断 1 显 效 : 症 状 消 失, 无 期 前 收 缩, 静 息 状 态 下 心 电 图 恢 复 正 常, 经 踏 车 运 动 试 验 ST 段 下 移 不 超 过 0.05 mv;2 有 效 : 症 状 减 轻, 期 前 收 缩 较 前 减 少, 静 息 时 心 电 图 ST 段 上 抬 0.05 mv;3 无 效 : 症 状 体 征 和 心 电 图 均 无 明 显 改 善, 期 前 收 缩 亦 无 明 显 减 少 统 计 学 方 法 计 量 资 料 采 用 t 检 验, 计 数 资 料 以 率 表 示, 采 用 χ 2 检 验 P< 0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 结 果 心 绞 痛 疗 效 3 组 用 药 后 心 绞 痛 症 状 明 显 缓 解, 其 发 作 频 率 亦 显 著 减 少, 胸 闷 心 悸 气 短 等 症 状 亦 随 之 减 轻, 且 疗 效 随 疗 程 的 延 长 而 提 高 治 疗 4 周 后, 通 心 络 组 消 心 痛 组 和 丹 参 片 组 的 总 有 效 率 分 别 为 89.6% 80.8% 和 73.5%,3 组 间 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 心 电 图 疗 效 3 组 用 药 后 心 电 图 改 变 比 较 明 显, 尤 其 对 改 善 心 肌 缺 血 方 面 疗 效 显 著, 对 心 律 失 常 亦 有 轻 度 疗 效 心 电 图 有 效 率 通 心 络 组 为 72.6%, 消 心 痛 组 为 56.3%, 丹 参 片 组 为 53.4%, 通 心 络 组 有 效 率 高 于 消 心 痛 组 丹 参 片 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P 均 <0.05) 血 液 流 变 学 变 化 通 心 络 组 用 药 后 除 血 浆 比 黏 度 外, 其 他 各 项 指 标 均 有 显 著 改 善 (P 均 <0.05); 而 其 他 组 用 药 前 后 则 无 明 显 变 化 通 心 络 组 与 消 心 痛 组 丹 参 片 组 比 较, 红 细 胞 压 积 和 红 细 胞 电 泳 均 有 显 著 差 异 (P 均 <0.05),ISR 有 升 高, 血 液 黏 度 降 低 心 功 能 改 变 3 组 用 药 后 T LVESV 和 LVEF 都 有 不 同 程 度 的 改 善, 但 以 通 心 络 组 改 变 最 为 明 显, 与 用 药 前 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P 均 <0.05), 其 疗 效 明 显 优 于 另 外 2 组 讨 论 中 医 络 病 理 论 研 究 胸 痹 心 痛 ( 冠 心 病 心 绞 痛 ) 的 病 理 机 制 是 在 古 代 医 家 运 用 络 病 理 论 治 疗 久 痛 证 取 得 良 好 疗 效 的 基 础 上, 提 出 冠 心 病 心 绞 痛 心 气 虚 乏, 络 脉 瘀 阻, 绌 急 而 痛 的 病 机 新 认 识, 制 定 了 益 气 活 血 通 络 止 痛 的 治 疗 方 法 通 心 络 胶 囊 是 选 用 人 参 水 蛭 全 蝎 土 鳖 虫 蜈 蚣 蝉 蜕 赤 芍 冰 片 等 十 二 味 益 气 及 虫 类 通 络 药 研 制 而 成 的 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 中 药 制 剂, 具 有 益 气 活 血 通 络 之 功 效, 在 临 床 上 主 要 用 于 冠 心 病 心 绞 痛 的 治 疗 现 代 研 究 表 明, 通 心 络 胶 囊 具 有 缩 小 心 肌 梗 死 范 围, 改 善 急 性 心 肌 缺 血 程 度, 降 低 血 清 胆 固 醇 和 低 密 度 脂 蛋 白 含 量, 增 加 正 常 人 的 冠 脉 血 流 量, 抑 制 血 小 板 聚 集, 降 低 血 液 黏 度, 延 长 凝 血 时 间 等 功 效 本 研 究 应 用 通 心 络 胶 囊 治 疗 58 例 稳 定 型 心 绞 痛 患 者, 结 果 表 明, 在 缓 解 心 绞 痛 的 症 状 减 少 心 绞 痛 的 发 作 频 率 改 善 心 肌 缺 血 的 疗 效 方 面, 与 消 心 痛 一 样 有 着 显 著 的 疗 效 在 心 电 图 血 液 流 变 学 和 左 心 功 能 改 善 方 面 也 有 着 较 好 的 疗 效, 与 文 献 报 道 相 符 通 心 络 组 的 心 电 图 总 有 效 率 为 72.6%, 明 显 优 于 2 个 对 照 组, 通 心 络 胶 囊 对 心 电 图 的 疗 效 可 能 与 其 扩 张 冠 状 动 脉 改 善 心 肌 血 供 和 增 加 心 肌 营 养 的 作 用 有 关 本 文 观 察 结 果 表 明, 通 心 络 胶 囊 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 疗 效 确 切 可 靠, 还 特 别 具 有 远 期 疗 效, 并 且 无 不 良 反 应, 说 明 通 心 络 胶 囊 是 治 疗 稳 定 型 心 绞 痛 比 较 理 想 的 一 种 药 物, 值 得 临 床 广 泛 应 用 和 推 广 年 第 20 期 ( 第 30 卷 总 第 602 期 )

17 编辑 陆慧 用药指导 基本药物应用 国家基本药物临床应用(基层版)指导 长春市急救中心 李栋 肠蠕动 适用于轻中度老年便秘患者 基本药物 欧车前 服药后 24 小时左右起效 常用的有欧车 前 麦 等 病历摘要 欧车前原产于伊朗和印度 欧车前 患者 男 75 岁 退休干部 患高血压病 10 年有余 近年来 因常有 籽的壳用于治疗便秘 其含有 86%膳食 心绞痛发作 诊断为冠心病 遵医嘱 显著减少户外活动 因此迷恋打麻 纤维 欧车前除治疗便秘外 对预防高 将以消磨时间 但生活规律却遭到破坏 近 1 个月来 大便不规律 有时 2 血脂 高血压 脑血管疾病等也有一定 天排便 1 次 时有腹胀不适 大便燥结 排便困难 前几天 看电视广告 作用 宣传 肠清茶 购买服用后排便次数增多 呈腹泻状 因害怕用药不当 特来就医 药物简介 欧车前亲水胶 体格检查 T 36.2 BP 145/90 mmhg P 80 次 / 分 R 20 次 / 适应证 分 体 形 较 胖 语 言 流利 浅表淋巴结未触及 颈软 活动自如 胸 性便秘 肠易激综合征 憩室病 痔 部外形正常 两肺叩诊呈清鼓音 肺呼吸音良好 叩诊心界不大 心律 疮 肛裂 肛肠手术及其他外科手术 齐 心尖部可闻及杂音 腹部平坦 软 无压痛 肝脾均未触及 双下肢 后 维持正常的排便功能 ②非特异性 无水肿 腹泻 ③高胆固醇血症 ④非胰岛素依 辅助检查 胸部透视及心电图检查均未见异常 化验检查便常规 成 赖型糖尿病的辅助治疗 形干便 潜血( ) 诊断 ①便秘及相关疾病 功能 注意事项 功能性便秘(老年性) ①应保 持 足 够 水 分 摄 入 以防肠梗阻和食管阻塞 ②不能 在睡前服用 ③对老年人 体弱 肠 诊断依据 患者为 75 岁老年人 活动减少 生 节奏和饮食习惯的改变 功能性便秘患者 道狭窄 胃肠动力不足者应认真监 较多 如何治疗是亟待解决的现实问题 护 ④橙味剂型含苯丙氨酸 对苯丙 活规律较差 无其他可疑性相关疾病 有时 2 天排便 1 次 时有腹胀不适 大便 燥结 排便困难 酮尿症者慎用 治疗方案 禁忌证 功能性便秘的治疗宜采取综合措施 和整体治疗 简要病情分析 饮食调理与生活习惯 ①原因不明的腹痛 炎症 性肠道病变 肠梗阻 肠麻痹 胃肠出 血及粪便嵌塞 ②对本品过敏者 ③妊 患者应建立 娠及哺乳期妇女 婴幼儿 ④长期卧床 便秘是一种常见的临床症状 表现 合理的饮食和生活习惯 纠正不良习 为粪便干结 排便困难 粪便重量和次 惯 调整饮食内容 增加富含纤维素的 数减少 面对便秘 我们应该首先想到 蔬菜和水果 适当摄取粗糙而多渣的杂 气 肠梗阻 粪便嵌塞 肠绞痛等 从 继 发 性 便 秘 也 就 是 由 某 些 疾 病 引 粮 如标准粉 薯类 玉米 大麦等 小剂量开始可避免 坚持服用症状可消 起的便秘 如结肠癌等 并以排除继 油脂类的食物 凉开水 蜂蜜均有助于 失 对车前子敏感者 吸入或摄入本品 发性便秘为前提 如不存在引起便秘 便秘的预防和治疗 养成良好的每日按 可能会引起过敏反应 其次 亦可出现 的器质性病变称功能性便秘 对老年 时排便的习惯 使直肠的排便运动产生 支气管痉挛 鼻炎等变态反应 人来说 应多考虑 功能性便秘 以 条件反射 往曾称为单纯性便秘 习惯性便秘或 特发性便秘等 随着社会人口的老龄化 现代生活 适当使用润肠缓泻药物 者或吞咽困难者 不良反应 常见腹胀 恶心 肠胀 用法和用量 首选容积 性泻药(膨松性泻药) 这类药的作用特点 是增加粪便体积 保留水分 轻度促进 口服 成人每次 6 g 1 3 次/日 以 300 ml 水搅匀后 于餐后 半小时服用 制剂与规格 欧车前亲水胶散 6 g 15

18 用药指导 编辑 陆慧 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号)降压达标的临床应用 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 王增武 病历摘要 患者 男 42 岁 主诉发现血压高 5 年余 患者 5 年前偶然发现血压升高 诊 断为高血压病 血压最高 160/100 mmhg 无明显症状 未规律用药 患者否认 糖尿病及其他病史 经济条件较差 平日口味偏咸 爱吃肉食 吸烟 20 年(20 支/ 日) 父亲有高血压及脑出血病史 查体 血压 156/90 mmhg 一般情况好 双肺呼吸音清 心界不大 心律 齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音 腹软 肝脾未及 双下肢 专家介绍 王增武 医学博士后 主 任医师 硕士生导师 现就职 于中国医学科学院北京协和医 学院阜外心血管病医院 国家 无水肿 四肢肌力正常 病理征未引出 辅助检 查 厚 V4~6 ST 段水平下移 0.1~0.2 mv 且 T 波倒置 尿常规(-) 糖脂代谢正常 外 院心脏超声 左心室舒张功能减退 左室增厚 符合高血压左心室肥厚改变 双肾 超声 双肾大小未见异常 实质回声正常 未提示肾动脉狭窄 诊断 心血管病中心 健协会成员 中国医师协会成 员 并任北京社区卫生协会理 事 中国医师协会高血压专业 委员会理事 中国医师协会中 西医结合医师分会理事 北京 全科医师协会常委 北京健康 管理协会专家指导委员 北京 高血压协会理事/秘书长 高血 压联盟(中国)理事/秘书 高血压病(1 级 高危) 左室肥厚 治疗经过 现为美国心肺康复协会成 员 中华医学会成员 中国保 心 电 图 心 率 82 次/分 律 齐 左 心 室 高 电 压 提 示 心 肌 肥 首诊 调整不良生活方式 包括合理膳食 戒烟限酒 限制钠盐摄入量 药物 治疗 给予阿替洛尔 6.25 mg 2 次/日 硝苯地平 10 mg 3 次/日 口服 每天费 用约 0.15 元 嘱患者观察血压水平 留意有无与服药有关的不舒服反应 2 周后复 诊 第一次复诊 患者血压仍在 150/90 mmhg 询问了解到饮食和吸烟状况也无明 显改变 加强健康教育 着重介绍了高血压的危害 同时考虑到患者服用两种药 物 且频次多 调整为复方降压片 2 片 3 次/日 2 周后复诊 第二次复诊 患者血压 144/80 mmhg 吸烟已经明显减少 已注意口味 但没完全改掉 每天服药 3 次 常漏服药物 为减少服药次数将药物调整为复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 1 片 1 次/日 每 天 治 疗 费 用 1 元 左 右 进 一 步 强 化 戒 烟 限盐认识 后期随诊 血压 1 年来一直维持于 110~130/70~80 mmhg 之间 无任何不适 诊治分析 本病例属于轻度高血压患者 但已 经有靶器官损害 经高血 压 危 险 评 估 此 患 者 应 积 极 采 用 药 物 治 疗 初 始 联合用药 嘱规律用药 因此 本例患者的治疗重点在兼顾 属于高危患者 尽管有家族史 但是 从随诊过程中看出 患者第一次使 基层医疗机构药物可及性和经济花费 患者对自身的高血压仍不够重视 除 用自由 2 联用药 第二次使用复方制 的基础上 应转移为选择长效复方制 了吸烟 膳食多盐外 发现高血压 5 年 剂 尽管两次都使用了联合用药 但由 剂以进一步改善依从性 进而提高血 并没有积极治疗 需开展健康教育改 于服用的均是短效制剂 频次高 患者 压控制率 该患者最后服用长效的复 善其认知程度和依从性以取得治疗配 依从性仍不够理想 血压控制状况也随 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 1 片 1 次/日 合 在调整与改善不良生活方式的基 之大打折扣 患者血压控制不理想的主 并进一步强化戒烟 限盐认识 血压 础 上 根 据 中 国 高 血 压 防 治 指 南 要原因并非对药物不敏感 而是不遵医 基本控制稳定 16

19 编辑 陆慧 用药指导 专家点评 研究共同证明了高血压治疗的新理 血压尽早达标 减少血压波动 更有 长效制剂一直被公认为高血压治疗首 从 美 国 JNC8 到 欧 洲 高 血 压 指 南 念 血压管理达标不但是血压水平 效保护靶器官 选 药 物 2010 版 中 国 高 血 压 防 治 指 南 达标 还包括减少血压波动 血压 中国医学科学院阜外心血管病医 指出 大多数高血压患者 需 长 期 甚 波动与高血压靶器官损害发生率及 院开展的 社区复 方 制 剂 抗 高 血 压 治 至终生坚持治疗 定期测量血压 规 其严重程度密切相关 并且可独立 疗研究 2 年干预效果分析观察结果 范治疗 改善治疗依从性 尽可能实 于血压成为心脑血管疾病的独立危 显示 就长期治疗轻 中度高血压 现降压达标 坚持长期平稳有效地控 险因素 减少血压波动可显著降低 疗 效 而 言 降 压 0 号 的降压幅度 总 制 血 压 优 先 应 用 长 效 制 剂 尽 可 心脑血管事件发生率 研究显示 有效率和依从性均高于复方降压片 能 使 用 1 次/日 给 药 而 持 续 24 h 降 压 作 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 (0 号 ) 降 压 的 不良反应率仅为 0.5% 安 全 性 有 明 显 用 的 长 效 药 物 以 有 效 控 制 夜间血压 谷 峰 比 值 为 77% 大 于 FDA 规 定 的 优势 与晨峰血压 更有效预防心脑血管并 50% 属 于 长 效 降 压 药 能 24 小 时 发症 平稳降压 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 (0 号) 为 小 剂量固定复方制剂 且具有长效作用 除改善依从性外 相比短效制 本病例患者是高危患者 已经出现 的特点 每天 1 片 简便有效 价格也 剂 长效制剂的优点更在于 降压更 左室肥厚 最终通过长效固定复方制 有独特优势 特别适用于基层治疗观 持续 更平稳 能够减少血压波动 剂使血压达标 在临床实践中结合患 念淡薄 依从性差且经济条件一般的 INSIGHT LIFE ASCOT-BPLA 等 试 验 者实际情况 应及时调整治疗方案使 患者 0 号 24 小时平稳降压 长效降压 谷峰值达 77% 国 内 外 长效降压药正在逐渐取代短效降压药 77% 大 大 超 过 美 国 规 定 的 50% 因 公布的高血压疾病治疗指南一致提倡降 专家预测短效降压药将迟早退出降压药 此 降压 0 号的 24 小时降压效果可以说 压药物使用长效降压药 而降压 0 号正 的舞台 非常理想 为了客观衡量长效降压药降压稳定 血压越平稳 心脑肾保护越好 性 我们用谷值和峰值的比 叫做谷峰 高血压是冠心病 脑卒中和肾脏损害 每天服用 1 次的属于长效降压药 而需 值来衡量 根据美国食品和药品管理局 的重要独立危险因素 一般来说 血 要每天服用 2 次 3 次的药属于中效和短 颁布的标准 合格的谷峰值应 50% 即 压越高 心脑肾的损害或心血管疾病 效降压药 从降压效果 靶器官保护 只有谷峰值 50% 才能每天服 1 次药 的危险性越大 即使是无症状的高血 依从性综合考虑 无疑长效降压药有明 最新的一些进口长效降压药 不少谷峰 压 发生中风的危险也是血压正常者 显的优势 在降压药物的研发潮流中 值在 50%左右 降压 0 号谷峰值却达到了 的 4 倍 属于长效降压药 降压药通常分成长效和短效两种 大量研究结果提示 血压每天高 低波动的幅度越大 对心脑肾的损伤 就越大 因此 药物降压后 血压保 持得越平稳 对心脑肾的保护作用就 越 好 显 然 谷 峰 值 达 到 77% 能 保 持 24 小时血压平稳的降压 0 号 在这 方面优势明显 上海第二军医大学的一项研究表 明 降压 0 号长期治疗后 可显著降低 24 小时血压 同时降低血压波动性 增 加动脉压力感受器反射的敏感性 防止 高血压所致的左心室肥厚及肾皮质萎 缩 对高血压靶器官损伤具有保护作用 17

20 用药指导 编辑 牛静 儿童哮喘的治疗较成人有所不同 糖皮质激素在儿童哮喘中的合理应用 北京大学第一医院呼吸和危重症医学科 李楠 哮喘以慢性气道炎症为特点 对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性 导致可逆性的气流受限 哮喘是儿童期最常见的慢性疾病 可导致患儿不能正常上学 经常急诊就医 甚至住院治疗 儿童哮喘的 控制目标是达到哮喘良好控制 维持正常肺功能 并且尽量不要影响患儿的生长发育 因为儿童处于生长 发育期 对药物治疗反应 使用吸入装置的配合程度不同 故儿童哮喘治疗较成人有所不同 在规范化治疗中 哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物 因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢 性炎症 因此在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的 对于所有年龄的儿童哮喘患者 吸入糖皮质 激素是一线治疗药物 根据不同年龄患儿的协调能力差异 选 正确使用装置 对于间歇性病毒诱发的 哮喘典型的症状表现为阵发性喘息 胸 择不同的吸入装置 喘息 间断全身使用或是吸入糖皮质激 闷和咳嗽 但是对于 5 岁的儿童 哮喘 为患儿选择合适的吸入装置对治疗 素的作用尚存在争议 持续使用低剂量 的临床表现多变 并不特异 此外 儿 非常重要 因为不同年龄儿童的协调能 吸入糖皮质激素不能预防早期一过性喘 童期感染时咳嗽和喘息很常见 故尤其 力有差异 所以应选择不同的装置进行 息的出现 对 3 岁的患儿做出哮喘诊断要慎重 对 吸入治疗 见表 1 初始治疗应选择低剂量吸入糖皮质激 于反复出现喘息的儿童 如果父母有哮 定 量 吸 入 器 (MDI) 配 合 储 雾 罐 素治疗 3 个月 如果采用正确的吸入技术 喘或湿疹病史 并自身有特异性体质 (Spacer)是最方便 易学的方式 既利于 治疗 3 个月后 哮喘仍未控制 最佳的选 例如对食物过敏史 变应性鼻炎和变应 药物在肺内沉积 又减少了吸入糖皮质 择是把吸入糖皮质激素的剂量加倍 或者 性皮炎 要考虑支气管哮喘 可行试验 激素沉积在口咽部导致的不良反应 并 在低剂量吸入糖皮质激素基础上加用白三 性治疗或肺功能检查 且价格便宜 在急性发作期 可以使用 烯调节剂 如果吸入糖皮质激素剂量加倍 对于 5岁的患儿 需要定期评价是否 定量吸入器配合储雾罐 或者是通过雾 仍不能完全控制哮喘症状 应和患儿家属 需要继续治疗(每3 6个月评价1次) 季节性 化装置吸入缓解药物 雾化装置的吸入 讨论治疗目标和可行性 并再次仔细评价 哮喘患儿 停用吸入糖皮质激素治疗后应该 效率等同于定量吸入器配合储雾罐 缺 患儿的药物吸入方式和依从性 加强环境 规律复诊 每3 6周复诊1次 如果再次出 点是雾化吸入药物的剂量欠准确 并且 变应原的控制 且要再次评价患儿哮喘的 现症状 应该恢复吸入糖皮质激素治疗 价格较贵 装置需要定期保养 诊断是否正确 治疗上可以进一步增加吸 5 岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 入糖皮质激素剂量 或加用白三烯调节 对于 5 岁的患儿 使用吸入糖皮质激素 剂 茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周直 控制哮喘症状 可以减少哮喘急性加重 至哮喘症状改善 和住院的次数 能够改善肺功能和气道 吸入糖皮质激素的剂量选择和治疗方案优化 与成人相比 儿童哮喘患者宜使用 较低剂量的吸入糖皮质激素 具体剂量 提示 对于 5 岁患儿的诊断应慎重 高反应性 从而保护肺功能 提高生活 见表 2 3 表 1 不同年龄儿童吸入装置的选择 5 岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于 5 岁的患儿 虽然在剂量-疗效关 系上尚缺乏充分的临床研究 但是仍认 为吸入糖皮质激素可以有效治疗哮喘 减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应 年龄 18 其他可选装置 MDI+面罩型储雾罐 面罩型雾化器 4 6 岁 MDI+口器型储雾罐 MDI+面罩型储雾罐 6 岁 干粉吸入器 或 MDI 口器型或面罩型雾化器 用 并减少急性发作的次数 其有效性 取决于吸入装置的选择 以及患儿能否 首选装置 4 岁 或 MDI+口器型储雾罐 注 MDI 为定量吸入器 口器型雾化器

21 编辑 牛静 用药指导 药物 时 局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不 表 2 5 岁哮喘患儿每日吸入糖皮质激素的估计等效剂量(μg) 每日低剂量 每日中等剂量 每日高剂量 是主要问题 鹅口疮的出现可能与同时 丙酸倍氯米松 布地奈德 布地奈德雾化剂 丙酸氟替卡松 雾罐吸入糖皮质激素后漱口可以减少口 糠酸莫米松 腔念珠菌感染 此外 吸入糖皮质激素 曲安奈德 并不增加青光眼 龋齿及包括肺结核在 氟尼缩松 内的下呼吸道感染的发生率 环索奈德 表 3 5 岁哮喘患儿每日吸入低剂量糖皮 对生长发育的影响 使用抗生素 大量 频繁吸入糖皮质激 素和不正确使用吸入装置有关 使用储 长期使用大剂 哮喘急性加重时糖皮质激素的应用 量吸入糖皮质激素 到 10 岁左右可能出 儿童哮喘急性加重主要表现为急 每日低剂量 现生长缓慢和青春期延迟 但是不影响 性 亚急性出现喘息 呼吸困难 咳嗽 丙酸倍氯米松 100 最终成年后的身高 4 10 岁的患儿比青 布地奈德 MDI+ 储雾罐 200 (尤其是夜间)加重 活动耐力下降 嗜睡 布地奈德雾化 500 春期的患者更敏感 尚未发现小剂量吸入 或进食减少 对缓解药物反应不佳 哮 丙酸氟替卡松 100 糖皮质激素能影响儿童生长发育 实际 喘急性加重时 除了尽快给予速效β2 受 质激素的剂量(μg) 药物 糠酸莫米松 尚无研究 上 哮喘未控制和反复急性发作也会影响 体激动剂扩张支气管 吸氧及密切监护 曲安奈德 尚无研究 患儿发育和成年后的身高 外 还要合理应用糖皮质激素治疗 环索奈德 尚无研究 对骨骼的影响 吸入糖皮质激素可能 对于加重前未使用吸入糖皮质激素的 质 量 在 吸 入 糖 皮 质 激 素 使 用 1 2 周 减少青春期时男性患儿的骨质沉积 但是 患儿 初始吸入糖皮质激素剂量是推荐的 后 多数患者的症状和肺功能很快得到 目前没有证据表明吸入糖皮质激素会增加 低剂量吸入糖皮质激素的 2 倍量 并维持 改善 若要更好地改善气道高反应性 骨折的危险性 骨质疏松和骨折可见于大 治疗数周到数月 对于已经使用吸入糖皮 需要使用吸入糖皮质激素数月之久 但 量全身使用糖皮质激素的患儿 如全身使 质激素的患儿 剂量加倍并不肯定有效 是停用吸入糖皮质激素数周到数月后还 用糖皮质激素 4 个疗程 出现骨折的危险 急性加重早期使用口服糖皮质激素更 会出现哮喘急性发作 性提高 32% 合理使用吸入糖皮质激素能 有效 可以减轻发作的严重程度 推荐剂 减少全身使用糖皮质激素 使激素治疗对 量 口服泼尼松 1 2 mg/(kg d) 2 岁儿 临床研究显示 小剂量吸入糖皮质 激素(例如布地奈德 μg/d)可以 骨骼的影响更小 童最大剂量20 mg/d 2 5岁患儿每日最大 快速达到症状控制 改善肺功能 多数 对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响 使 剂量为 30 mg 给药后 3 4 小时即可出现 轻度哮喘患儿 早期使用小剂量吸入糖 用大量吸入糖皮质激素时 采用敏感方法 明显的疗效 一般应短期使用 3 5 天后 皮质激素可以改善症状 避免加用其他 可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化 可停药 重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化 药物 部分患者需要每日使用 400μg 布 但是 在临床试验中没有发现吸入糖皮质 可的松 每次5 10 mg/kg 或甲泼尼龙每 地奈德 只有少数患儿需要大剂量吸入 激素相关的肾上腺危象 临床上有哮喘患 次1 2 mg/kg 可间隔4 8小时重复使用 糖皮质激素 儿因过度使用大量吸入糖皮质激素后出现 肾上腺危象 因此应合理选择吸入糖皮质 专家结语 不必过度恐慌于吸入糖皮质激素相关的不 激素剂量 吸入布地奈德 200μg/d 及同 对于确诊哮喘的患儿 医生应该与患 良反应 等剂量的其他吸入糖皮质激素 未发现对 儿家属共同制定治疗方案 合理使用糖皮 下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响 质激素 吸入糖皮质激素是哮喘控制的一 多数长期使用吸入糖皮质激素患儿 对中枢神经系统的影响 使用吸入 线药物 能够改善患儿肺功能 控制症 上 小剂量吸入糖皮质激素不会引起严 糖皮质激素后可能会出现失眠 过度兴 状 减少急性加重的发生次数 低剂量吸入 重的不良反应 当患儿使用适合的吸入 奋等表现 但是在有对照的 2 个大规模 糖皮质激素不会引起明显的全身不良反应 只 装置吸入糖皮质激素后 需要监测患儿 临床研究中 没有发现吸入布地奈德引 有哮喘急性加重时 才能考虑使用口服糖皮 的治疗反应 哮喘达到临床控制后 吸 起中枢神经系统的变化 质激素 在哮喘维持吸入糖皮质激素治疗期 家长常担心糖皮质激素的安全性 实际 入糖皮质激素应该减量到维持哮喘控制 的最低剂量 以减少其相关的不良反应 其他局部不良反应 儿童长期使用 吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素 间 医生应该定期评价治疗方案和相关不良 反应 才能保证治疗的有效性和安全性 19

22 临床论坛 编辑 牛静 专家面对面 扑朔迷离的 头痛 从 1 例口腔科治好的 头痛 谈起 读者来信 头痛难忍 病从何起 吉林省扶余市增盛镇王书灵诊所 王书灵 病案分享 特征有哪些呢 一天晚上 一位患者捂着头部左侧和脸颊来找我 说头痛得厉害 让我给她输 第二 对待疼痛的治疗 使用止痛 液 我问她是否是牙痛 她肯定地说 不是牙痛 是头痛 于是 我给她开了几天 药 能用多大量 这也是基层医生必须 药让她回去 服药后 疼痛不但没减轻 反而越来越重 于是 她便去了市区最好的 要掌握的 因为很多时候 患者病因并 一家医院 最终诊断是 三叉神经痛 但经过针灸 电疗 症状仍没有缓解 后来她 不确切 假如用了大量的止痛药 一方 听说北京有家医院做三叉神经离断手术非常好 接着就转院去了北京 可是 刚到北 面可能掩盖了病情 另一方面则可能导 京的那天晚上 她疼得实在挺不住了 自己一晚上就服了7片强效止痛药 致较为严重的不良反应 第2天凌晨 由于服用止痛药过量 出现了剧烈呕吐 呕吐过后 她感觉左上 第三 当患者被诊断为 三叉神经 第 2 颗磨牙一阵阵钻心似的剧痛 于是急忙就近找了一家医院去口腔科治牙 治疗 痛 但经过针灸 电疗 症状仍没有缓 过程中 医生说需要把牙神经离断 因为这才是引起头痛的病根 解时 我认为就应该考虑到是否存在误 诊的可能 假如该患者真的去做三叉神 诊疗感悟与困惑 第一 这位患者一开始的表现是特别 从这位患者曲折的治疗经历中 笔 者感悟颇多 但同时也存在一些困惑 严重的头痛 对于这种情况 很多基层医 经离断手术治疗 她会不会留有什么后 遗症 这都是未知 生认为是三叉神经痛 三叉神经痛的临床 正确识别与处理三叉神经痛 专家指导 北京大学第四临床医学院 三叉神经痛的临床特征及诊断 三叉神经痛根据病因可分为原发性 北京积水潭医院 孙玉衡 痛要想到多发性硬化 女 三叉神经痛的特点是突发突止 无先兆 性略多于男性 似闪电 似刀割 剧痛 持续几秒钟至 和继发性 原发性三叉神经痛是一种病 疼痛常无先兆 骤 因不明的三叉神经分布区内反复发作 然发生的闪电式 短暂而 的 闪电式或阵发性剧痛(刀割样 电灼 剧烈的疼痛 每次发作仅 样或撕裂样疼痛) 尤以上颌支 下颌支 持续数秒钟或 1 2 分钟 多见 其通常无三叉神经损害的症状 骤然停止 间歇期无任何疼痛 一切正 各种临床检查均无相关的器质性病变发 常 一段时间后可再次突然发作 每天可 分布区有一个或多个皮肤特殊敏感区 现 继发性三叉神经痛通常伴有神经损 发作数次 持续数天 数周或数月不等 稍加触动就引起疼痛发作 故称之为 疼痛大多浅表 多数患者单侧发 触发点 或 扳机点 该点大多分布 害的体征 1 2 分钟 服卡马西平或苯妥英钠有效 如果服药无效 一定要注意鉴别诊断 疼痛触发点 患者面部三叉神经 在 读者来信 部分 基层医生提 作 以第三支受累最多见 大多由下颌 在上下唇 鼻翼 口角 门齿 犬齿 到三叉神经痛具有哪些临床特征 这实 犬齿部开始 放射至耳深部或下颌关节 颊部 舌等处 因此 患者进食 咀 际上就涉及三叉神经痛的识别 处 其次是第二支 由鼻孔处开始 放 嚼 谈话 洗脸 刷牙都可能诱发三叉 临床特征 射至眼眶内外缘处 第一支受累最少 神经疼痛 40 岁 以 上 发 病 者 占 70% 80% 见 发生在眶上 前额部 (三叉神经解 以中老年多见 岁出现三叉神经 20 剖图 见图 1) 原发性三叉神经痛神经系统检查 通常无局灶性定位体征

23 编辑 牛静 临床论坛 鉴别诊断 典型的原发性三叉神经 觉运动障碍 面部感觉减退或过敏 咀 作为维持剂量服用 如果初始剂量过 痛的诊断是根据疼痛的部位 性质 发 嚼肌无力 本病可由感染 糖尿病 痛 大 患者可能出现眩晕 呕吐 走路不 作特点 扳机点 以及神经系统检查正 风 酒精中毒 铅中毒 食物中毒引起 稳 以致不能耐受此药的治疗 患者需 常而确诊 很重要的一点是需要除外其 他疾病与继发性三叉神经痛 继发性三叉神经痛 继发性三叉神 要一个适应服用此药的过程 经痛发作特征与原发性三叉神经痛症 此药孕妇禁用 不良反应为头晕 一般呈持续性钝痛 多局限 状相似 但疼痛较为持续 神经系统 体倦 嗜睡 共济失调 无力 口干 于齿龈部 可因进冷热食物而加剧 X 检查可发现三叉神经受累体征 如面 多发生在服药早期 药物减量后症状可自 线检查可发现牙病 肿瘤及埋伏牙 关 部感觉减退 角膜反射消失 咀嚼肌 发消失 有报道患者出现复视 精神错 键是牙痛时服药治疗效果较差 因此患 无力及下颌偏斜 亦可发现其他颅神 乱 昏迷及肝功能损害 最严重的不良反 者会反复找医师就诊 此病例提示医 经受损体征 应为白细胞减少 再生障碍性贫血 因 师 在诊断三叉神经痛之前应该让患者 小结 牙痛 疾病的诊断与鉴别诊断非常 此 用药期间需检测血常规与肝功能 到口腔科会诊 笔者曾遇 1 例患者反复 重要 人是一个整体 牙痛时可以引起 就诊于神经科治疗 三叉神经痛 而最 神经痛 头痛 读者来信 中所讲的患 为 20% 50% 开始每次 0.1 g 3 次/日 后通过口腔内上颌部 X 线检查 却发现 者一开始就否认自己牙痛 以致误导医 如果有效(通常服药数日内即可见效) 可 上颌肿物 也有的患者确有三叉神经 师诊断为三叉神经痛 临床遇到这种情 继续应用 如果无效可加大剂量 每日 痛 反复看口腔科 将牙齿拔掉 仍然 况并不少见 因为患者疼痛难忍 已经 增加 0.1 g 最大剂量每天可达 0.6 g 不 疼痛不止 才想起到神经科就诊 很难分辨出从哪里痛起 良反应有牙龈肿胀 皮疹 头晕 共济 苯妥英钠 苯妥英钠的治疗有效率 额窦 上颌窦持续性钝 总之 首先要明确是否为三叉神经 痛 局部有压痛 可有发热 流脓鼻 痛 其次要鉴别是原发性还是继发性三 涕 白细胞升高等炎症表现 鼻腔检查 叉神经痛 并认真查找病因 后者发病 效时使用 应用氯硝西泮治疗时 与 X 线检查可明确诊断 年龄较小 常常伴有其他神经系统体 40% 50%病例三叉神经痛能完全控制 征 必要时做头颅 CT MRI 检查 25%症状会明显缓解 鼻窦炎 舌咽神经痛 位于扁桃体 舌根 失调及肝功能损害 氯硝西泮 咽及耳道深部的发作性剧痛 持续数秒 至 1 分钟 多由吞咽 讲话 咳嗽诱 发 地卡因涂于患者扁桃体和咽部可缓 解疼痛 卡马西平 苯妥英钠无 初始剂量 1 mg/d 分 3 次口服 即可 三叉神经痛的治疗方法 产生效果 效果不佳时 可每 3 天增加 原发性三叉神经痛首选药物治疗 mg 最大剂量 6 8 mg/d 不良反 无效时可考虑其他治疗 继发性三叉神 应有嗜睡 共济失调 偶见精神错乱 持续性疼痛 压迫神 经痛应针对病因治疗 三叉神经痛属于一 停药后症状消失 经所在处时疼痛加剧 伴有三叉神经感 种癫痫样放电 因此抗痫药物治疗有效 局部封闭治疗 三叉神经炎 药物治疗 眶上神经 眼神经 上颌神经 三叉神经节 眶下神经 眼神经分布区 下颌神经 下牙槽神经 首选抗癫 水酒精或甘油封闭三叉神经分支 也可 痫药 如卡马西平 苯 封闭半月神经节 常见不良反应为面部 妥英钠 氯硝西泮 可 感觉缺失 同时用 大 剂 量 维 生 素 经皮半月神经节射频电凝疗法 B μg 肌内 效可达 90%以上 大约 20%患者会出现 注射 每周 2 3 次 4 8 并发症 如面部感觉异常 角膜炎 咀 周为 1 个疗程 部分患者 嚼无力 复视 可缓解 抗癫痫药物具体 中医中药治疗 应用方法如下 手术治疗 卡马西平 上颌神经 分布区 下颌神经分布区 图 1 三叉神经解剖图 颏神经 服药无效者可用无 疗 本文不作叙述 三叉神经显微血管减压 初 服 100 术 已经在世界范围内广泛应用 取 mg(1 片) 2 次/日 以后每 得良好效果 可终止三叉神经痛复 日增加 100 mg 直至疼痛 发 并发症可有面部感觉减退 听力 停止(最大剂量每日不超过 减退 滑车神经 外展神经与面神经 mg) 以后再逐渐减 暂时麻痹等 少 找出最小有效剂量 21

24 临床论坛 编辑 张丽敏 干细胞治疗目前仍不宜临床推广 编者按 所谓干细胞 是一种未充分分化 尚不成熟的细胞 具有再生为各种组织器官和人体细胞的潜在 功能 医学界据此设想 利用干细胞移植治疗组织器官缺损或功能障碍等疾病 其中也包括对糖尿病 心肌梗死 等的治疗 在网络的搜索引擎中输入干细胞治疗 立刻会出现五花八门的干细胞治疗各种疾病的宣传信息 事实 上 我国卫生主管部门和医学界专家如何评价干细胞治疗呢 干细胞治疗在国内甚至全球到底是一种什么样的研 究状态 本文将一一为您解开疑惑 目前 在全球范围内 干细胞移植 误 有意思的是 问题数量与心功能改 统一衡量的标准和规范 造成临床结果 疗法还只处于临床试验阶段 用干细胞 善之间存在强烈的正相关(Spearman's r= 无法相互认可和形成公认的结论 阻碍 治疗糖尿病 心肌梗死 脑瘫 肝硬化 0.4 P=0.005) 也就是说 越是报告心 了干细胞研究的进程 制订专门的干细 等都仅限于严格设计的Ⅰ Ⅱ期临床试 功能改善的研究结果 存在的问题就越 胞临床试验研究管理办法有利于干细胞 验阶段 其确切的疗效和安全性有待验 多 而没有发现问题的 5 项临床试验 临床试验的规范化实施和评价 证 尚不能在临床上广泛应用 中 左室射血分数(LVEF)平均效应无改 研究成果发表有偏倚性 善(-0.4%) 政府部门 由于研究 组织者 研究资助者 杂志社编辑 甚 至卫生政策决定者都倾向于发表或采信 叫停正在开展的未经批准的干细胞临床 专家观点 研究和应用项目 拔苗助长的干细胞研究 2012 年 1 月 6 日 卫生部发布 关 复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 葛均波 于开展干细胞临床研究和应用自查自纠 阳性结果研究 因此阳性结果比阴性成 果更容易发表 一些研究者误以为只有 阳性结果才是对科学的贡献 殊不知 科学研究的价值取决于研究结果真实地 工作的通知 (以下简称 通知 ) 通 骨髓干细胞不代表真正的干细胞 反映客观存在的程度 这要求研究者在 知 要求各省级卫生行政部门对正在开 目前干细胞治疗心脏病临床试验采用最 实验设计 方法学和结果解释中持谨小 展的干细胞临床研究和应用项目进行认 多的仍然是骨髓干细胞 人们普遍认为 慎微的态度 尽量避免人为误差 差 真清理 停止未经卫生部和国家食品药品 其向心脏细胞的分化能力很弱 主要作 错 杜绝编撰和捏造 监督管理局(SFDA)批准的干细胞临床研究 用机制有赖于旁分泌作用 但在一定程 和应用项目 卫生部 SFDA 将启动干细 度上 骨髓干细胞 治疗并不代表真正 靡全球的 转化医学 倡导 从实验室 胞临床研究和应用自查自纠工作 对全 的干细胞治疗 从长远看可能仅仅是干 到病床 是一个连续 双向 开放的研 国各级各类从事干细胞临床研究和应用 细胞治疗的 原始 阶段 究过程 意味着它可以更直接地将干细 干细胞的临床转化过早 眼下风 干细胞研究尚无规范的研究方法 胞治疗送入一个 灰色地带 目前 干 干细胞既不是一般药品 又有别于一般 细胞研究之所以引起较多质疑 并非理 权威杂志 医疗技术 干细胞治疗具备医疗技术和 论假设出现严重问题 也不是基础研究 英国医学杂志 发表文章质疑干细胞疗效 药品的双重特性 临床试验管理上也存 出现严重偏差 2014年4月29日 英国Darrel Francis 在交叉性和特殊性 简单地讲 医疗技 事实上 所谓研究就是探索未知事 发表在 英国医学杂志 的文章对干细 术是医师对患者疾病进行 一对一 的 物 失败和成功均在意料之中 真正问 胞临床试验论文质量进行了系统分析 个体化诊疗处置 而药品则是 一对 题出现在临床转化上 更大的问题在于 该分析纳入 2013 年 4 月前发表的有关自 多 的标准化治疗产品 技术 本身就 非法的商业化运作 转化医学应该是一 体骨髓干细胞治疗心脏疾病的 49 项随机 带有着探索性和不确定性色彩 干细胞 件水到渠成的自然过程 过分强调转化 临床试验的 133 篇报告 发现研究结果 医疗技术 受制于人员 技能 场所 医学 肆意地推动医学转化可能过犹不 存在很大的不一致 存在 600 多处试验 时间等条件要求 难以满足不断增加的 及 拔苗助长的最终结果不是苗长而是 设计 方法学和结果方面的问题或错 临床需求 各机构间缺乏对于细胞制品 禾枯 的医疗机构及相关研制单位进行整顿 22

25 编辑 陈远丽 临床论坛 眩晕诊断工作中几个有待商榷的问题 第四军医大学西京医院神经内科 粟秀初 眩晕为仅次于发热和头痛的临床常 而精确的病史询问和对眩晕主诉已有较 实为常见 给患者带来了不少疑虑 给 见症状之一 由于其解剖 生理 病理 明确了解的基础上 根据伴发的其他临 诊疗工作造成了不应有的困难 为此有 和病因复杂 涉及的诊疗科室较多 诊 床症状和体征 以及相应的前庭功能 必要加以规范 疗思路不统一 再加上人们对其不够熟 电生理和影像学等辅助检查 做出病变 症状型诊断如眩晕症 眩晕综合 悉等原因 导致临床误诊 漏诊和派生 的定侧诊断(病变在左侧还是右侧)和定位 征等为当前临床上最常见的诊断 这是 的误治 乱治现象常有所闻 为了加强 诊断(病变的具体位置 如内耳迷路还是 对眩晕了解不全不深的诊断 建议尽量 共识和便于工作 特提出下述几个有待 前庭神经等 参见表 1) 再通过对眩晕 少用和不用 确有必要或困难时 也只 商榷的问题供讨论 并希望对国内眩晕 发作的起因 加重和缓解的诱因和条 能暂时应用于较疑难的初诊或正在发作 诊疗工作有所裨益 件 发病形式 起病缓急 进展情况 眩晕而又不能进行较细致的问诊 查体 持续时间 伴随症状 发病后的残留症 和其他实验室检查的患者 且应抓紧时 状和体征 既往病史 家族史和用药史 间尽快地补充病史和相关检查 力求早 等的深入了解 有关的查体 实验室检 日确诊 对眩晕分类的不统一 有学者提出 头晕包括眩晕 并将 头晕分为 眩晕性或非眩晕性 两类 查以及外院的治疗和疗效 做出病变的 并在国内广为介绍 笔者认为把运动性 定性(病因)诊断 幻觉的眩晕归类于晃动不稳的头晕觉范 定性与定位应综合考虑 定位型诊断如耳型 前庭神经型 或脑型眩晕等 对眩晕的病变位置虽有 按照临床 所了解 但对其性质仍不肯定 如有困 畴 似存在有本是两家人却硬把它们拉 惯例 在定位和定性诊断中应先尽可能 难应及时邀请有关专科(耳科 神经内科 在一起的明显不当 再者 将头晕分为 地用一个病灶和一种病因来解释所有的 或影像科等)会诊协助病因确诊 眩晕性和非眩晕性两类更显不合理 本 临床征象 但临床上多病灶和多病因的 来就是两个不同性质和范畴的临床症 病例亦不少见 在具体诊断过程中 眩 中毒性眩晕等 对眩晕的病因虽有所了 状 为什么非把两者硬拉在一起呢 不 晕的定性诊断与定位诊断是不可能截然 解但仍较笼统 应努力查明病变的确切 但使眩晕分类混乱 更会加剧两者概念 分割的 因在确定眩晕病变部位的同时 位置 上的混淆不清 给医疗工作带来一定困 也常可为病变的性质提出某些思路 如 难 更不利于学术交流和临床诊疗水平 内耳迷路病变多由耳部疾患(如感染 炎 壶腹嵴顶结石病 耳卒中 听神经 的提高 中毒和免疫性疾病) 高血压 动脉硬 瘤 前庭神经元炎 Wallenberg 综合征 鉴于现时国内外的眩晕分类法均较 化和外伤等引起 因此 眩晕病变的定 等 对眩晕的病变位置和性质 甚至疾 复杂 不易掌握和应用不便的情况 笔 性 定位诊断应是相互参考和同时进行 病的具体病理过程都有了一定的了解或 者将前庭神经系统解剖径路上不同部位 的 在以后的治疗中应加强观察 以便 肯定 是最好而确切的诊断 临诊中应 病灶所引起的眩晕分为耳性眩晕 前庭 及时修正原定的定位 定性诊断和减少 尽量多予采用 神经性眩晕 脑性(含前庭神经核性 脑 不应有的失误 干性 大脑性和小脑性)眩晕以及颈性眩 晕 经初步体验似较简便和实用 特别 定性型诊断如感染性 血管性 疾病型诊断如梅尼埃病 迷路 注意 现在有些医生不问眩晕的定 位 定性诊断和临床表现如何 对中青 对眩晕诊断命名的不严谨 年患者常诊为梅尼埃病性眩晕 对老年 国际上一些先进国家的眩晕患者是 患者常诊为脑供血不足性眩晕 对儿童 由熟悉神经病学和耳科学知识的神经耳 患者常诊为先天性或儿童性眩晕 对转 科医生来诊治的 而国内却多由神经 头中出现眩晕的患者常诊为颈性眩晕或 科 耳科和内科等多个不同科室分别诊 位置性良性阵发性眩晕 这种简单而泛 眩晕的诊 治 由于各科医生的各自知识面较窄和 化的诊疗方式是极其有害而危险的 值 断过程与其他疾病一样 一般是在详细 局限于专科经验 眩晕诊断命名的乱象 得注意 是对神经解剖 生理较熟悉的医生更易 掌握 对提升诊疗水平有所裨益 对眩晕病变定位 定性诊断的不重视 定位与定性应有序进行 23

26 临床论坛 编辑 陈远丽 陆慧 表 1 不同部位毁坏性病变时的前庭功能检查结果 病灶 内耳 受损部位 刺激 眩晕 眼震 单侧水平 垂直半规管神经纤维 单侧水平 垂直半规管 - - 前庭外侧核-内侧纵束之间 单侧水平半规管眼震纤维 单侧水平半规管 + - 小脑下脚 单侧水平半规管眩晕纤维 单侧水平半规管 - + 桥脑后部近内侧纵束之间 单侧垂直半规管眼震纤维 单侧垂直半规管 + - 小脑中脚 单侧垂直半规管眩晕纤维 单侧垂直半规管 - + 内侧纵束 双侧垂直 水平半规管眼震纤维 双侧垂直和水平半规管 + - 小脑前庭核 小脑上脚 单侧垂直 水平半规管眩晕纤维 垂直和水平半规管 - + 小脑上脚交叉(白核) 双侧垂直 水平半规管眩晕纤维 双侧垂直和水平半规管 - + 小脑桥脑角** 单侧水平 垂直半规管神经纤维 单侧水平 垂直半规管 - - 颞叶 单侧水平 垂直半规管眩晕中枢 单侧水平 垂直半规管 - + * 注 *伴有神经性聋和听力重振试验呈阳性 但无其他脑神经受损的症状和体征 **多有其他脑神经受损的症状和体征 如有神经性聋而听力重振 试验呈阴性 对眩晕病情评估不准确 常生活均不受影响 眩晕乃患者自身的一种主观感觉 其 病情轻重又与其病因 病变部位以及该次 年 4 月重庆眩晕专题学术会议上的国 Ⅱ级 发病中患者的日常生活被 迫停止 发病后却很快完全恢复 发病的严重程度 持续时间和患者本身的 Ⅲ级 发病中患者的日常生活被 耐受程度等密切相关 给眩晕病情评估带 迫停止 发病后患者的小部分日常生活 来一定困难 以往使用轻中重度评估法 不能自理 内大多数神经病学专家教授和医生们 所认可 链接 区分眩晕 头晕和头昏 眩晕 主要是以发作性的 客 导致操作不规范 结果不可靠 临床工作 Ⅳ级 发病中患者的日常生活被 观上并不存在而主观上却又坚信自 中希望有一个既简便且又能被患者和医生 迫停止 发病后患者的大部分日常生活 身和(或)外物按一定方向旋转 翻滚 都能接受的评估标准 笔者现将既往根据 不能自理 的一种感觉(运动性幻觉) 头晕 眩晕发作对患者日常生活的影响程度和恢 Ⅴ级 发病中患者的日常生活被 复情况 所拟定的一个简单标准(按 0 Ⅴ 迫停止 发病后患者的全部日常生活仍 等运动或视物之中间歇性地出现自 级的 6 级评分制)简介如下 供参考 不能自理 且需别人照顾和帮助 身摇晃不稳的一种感觉 头昏 主要是以在行立起坐卧 0级 无眩晕发作或发作已经停止 通过 试 用 大 家 认 为 其 内 容 具 Ⅰ级 发病中和发病后患者的日 体 操 作 简 便 而 易 于 掌 握 且 被 2003 沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉 (上接第 26 页) 石灰烧伤者应先将石灰粉末拭干净 再 好中和剂的应用时机 对可能出现的问题 冲洗及对症支持治疗以防止局部皮肤损 用大量流水冲洗 以免石灰遇水生热 给予充分估计 用流动水冲洗可有效防止 伤加重 加重灼伤 烧伤进一步加重 冲洗时要全部覆盖创 操作步骤 对症支持治疗 主要是持续的头脑昏昏 ①镇静止痛 酌情 面 并注意观察和保护患者 注意严格无 ①立即用大量流 使用安定 哌替啶 但应注意避免抑制 菌操作 对患者及其家属的询问要给以耐 动水冲洗 至少 10 分钟 ②局部应用中 呼吸中枢 ②补液治疗 建立静脉通 心准确的回答 不要敷衍 和剂 如 2%~5%重碳酸钠 1%氨水或肥 路 注意积极补充血容量 防治休克 皂水冲洗 然后再用水冲洗 以防酸进 强碱类皮肤烧伤应更注意积极扩容 ③ 持治疗 如不具备条件 不可盲目救 一步渗入 ③草酸及氢氟酸灼伤 局部 抗感染 酌情给予抗生素 治 应在维持生命的前提下 尽快转上 强酸类皮肤中毒 态度要求 注射 10%葡萄糖酸钙 重要提示 ①因地制宜进行对症支 强酸 强碱类皮肤中 级医院进一步治疗 ②中和剂切勿在大 ①立即用大量流 毒 如不及时处理可导致休克 严重感染 量流动水冲洗前应用 ③强碱皮肤烧伤 动水冲洗 眼灼伤时冲洗更应彻底 至 等严重危及患者生命的紧急状态 应向患 初期的深度估计往往不准确 后期常较 少 10~15 分钟 ②局部应用中和剂 大 者及其家属解释大量流动水冲洗是抢救强 初期估计为大 碱烧伤总面积超过 30% 量流动水冲洗后可选用 1%醋酸中和 ③ 酸 强碱类皮肤中毒的重要步骤 要把握 时要谨防因补液不足而发生休克 强碱类皮肤中毒 24

27 编辑 陈远丽 临床论坛 临床误诊误治 胸痛诊断不能局限于冠心病 被误诊为急性冠脉综合征的主动脉壁间血肿案例分析 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 误诊案例 患者 男 64 岁 主因 胸骨后疼 董小燕 分析 背痛 部分患者表现为腹痛 个别患者无 辅助检查与诊断不符应考虑其他疾病 痛 1.5 小时 来诊 既往有高血压病史 症状 胸痛多见于 Stanford A 型(壁间血肿 胸痛是急诊常见症状之一 根据该 累及升主动脉 伴有或不伴有降主动脉受 血压波动于 /80 90 mmhg 未 患者临床症状 体征 临床医生最先考 累) 而背痛或腹痛多见于 Stanford B 型(壁 服用药物治疗 患者缘于 1.5 小时前推车 虑的就是急性冠脉综合征可能 可是患 间血肿累及胸降主动脉或腹主动脉) 时突发胸骨后剧烈疼痛 伴后背疼痛 者心电图无典型心肌缺血表现 也无动 其临床病程多变 血肿可以完全消退 疼痛持续无缓解 伴大汗 无恶心 呕 态变化 心肌酶正常 再根据血压明显 不伴主动脉内径的变化 也可以发展为梭 吐 无腹痛 腹泻 就诊于急诊科 升高伴胸痛的表现 还需要警惕主动脉 性动脉瘤 囊性动脉瘤 假性动脉瘤或典 夹层 主动脉壁间血肿及其他可能 型的主动脉夹层 甚至导致主动脉破裂 吸音粗 双肺未闻及干湿啰音 心率 68 本案例经 CT 血管造影确诊为主动脉壁间 致命的疾病 其死亡率与主动脉夹层的 次/分 律齐 腹软 肝脾未触及 双下 血肿 死亡率相似 早期明确诊断 选择适当 查体 BP 192/111 mmhg R 20 次/ 分 意识清楚 无颈静脉怒张 双肺呼 肢无明显水肿 主动脉壁间血肿是一种急性 可能 方案及时治疗 可降低主动脉夹层的发 本案例患者最初考虑诊断为急性冠脉 辅助检查 心电图提示窦性心律 综合征 但辅助检查不支持此诊断 后经 Ⅱ Ⅲ avf 导 联 ST 段 抬 高 0.05 mv CT血管造影确诊为主动脉壁间血肿 主动 Ⅲ avf 导联可见 Q 波 脉壁间血肿主要表现为胸背部撕裂样疼 考虑诊断 胸痛待查 急性冠脉综 痛 仅凭临床表现以及实验室检查很难予 合征 治疗给予吗啡止痛 硝酸异山梨 以鉴别 确诊主要依赖于影像学方法 CT 酯注射液扩血管 控制血压 血管造影是目前主动脉壁间血肿诊断的首 病率 对患者的预后至关重要 主动脉壁间血肿处理方案 主动脉壁间血肿多按主动脉夹层的 急诊处理 处理原则如下 首要目标是控制血压 首先应予以 检查结果提示心肌酶 心肌梗死相关 选影像学方法 检查可见主动脉壁呈新月 积极的内科保守治疗 治疗的首要目标 指标正常 胸片 两肺纹理重 上纵隔稍 或环形增厚 5 mm 内膜钙化内移但无内 就是控制血压 联合使用β受体阻滞剂 宽 心缘饱满 复查心电图无动态变化 膜片 主动脉管腔正常或轻度受压 和血管扩张剂(硝普钠)控制血压到正常低 限 将收缩压控制在 mmhg 控 予 该 患 者 行胸腹动脉 CT 血管造影 检查提示 胸主动脉管壁欠光滑 动脉 硬化伴钙化斑块形成 明确诊断为主动 知识拓展 制心率在 次/分之间 以减少单位 时间内血流剪切力对主动脉壁的冲击次 主动脉壁间血肿通常被认为是主动 脉夹层的一种特殊类型或主动脉夹层的 数 并予卧床制动 镇静等对症治疗 患者就诊 5小时后经治疗 血压较前 先兆病变 实际上是主动脉中层的内涵 密切观察患者症状变化 住院期间每 2 下 降 胸 痛 好 转 查 体 BP 155/90 性血肿 目前认为 主动脉壁间血肿是夹 周复查 CT 血管造影反复观察主动脉病变 mmhg R 20 次/分 意识清楚 无颈静 层形成的前奏 其与典型主动脉夹层的区 发展情况 脉怒张 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干湿 别为它没有相应的内膜片或中层与动脉腔 啰音 心率 80 次/分 律齐 患者明确诊 之间的直接交通 它与主动脉穿透性溃疡 壁 间 血 肿 外 科 手 术 治 疗 的 适 应证 ① 断住院后经积极降压治疗 症状好转 但 (PAU)和主动脉夹层由于临床症状相似 受累主动脉管径 6 cm ②主动脉管径 动态监测 CT 血管造影发现合并主动脉穿 统称为急性主动脉综合征(AAS) 和血肿厚度增大 ③出现并发症如主 脉壁间血肿 并转入血管外科治疗 mmhg 左右 恢复一般日常活动 预 后 良好 主动脉 动脉夹层 主动脉穿透性溃疡 主动 透性溃疡 故行支架置入术 术后坚持口 服 药 物 控 制 血 压 血 压 控 制 在 120/80 病情进展考虑外科手术 主动脉壁间血肿临床表现及预后 主动脉壁间血肿与典型主动脉夹层一 样 几乎所有患者都有突发的急性胸痛或 脉瘤或破裂 介入治疗 除上述治疗方法 还有 介入治疗 在此不作详细叙述 25

28 编辑 陆慧 临床论坛 教学查房 院前急救 强酸 强碱类中毒的抢救措施(上) 西安交通大学附属医院 王雪 判断标准 具有以下情况者可判断为强酸 强 碱类中毒 病史 强酸 强碱类化学物质接触 人体 引起局部或全身性中毒 中毒途径 移至安全处 ②皮肤中毒 应将伤处的 状痰及坏死组织 很快出现肺水肿 浓 衣物剪开取下 以减少进一步损伤加 度较高时可发生声门痉挛而呼吸骤停 口 重 ③口服中毒 妥善保管所服用强 服中毒者出现口腔黏膜水肿 溃疡 口 酸 强碱类化学物品 以利进一步诊断 腔 食管及胃有强烈灼烧痛 腹部绞痛 和防止再次中毒 有反复呕吐 吐出血性胃内容物 并有血 可为皮肤接触 口 服 呼吸道吸入等 ①皮肤接触中毒者 性腹泻 全身有碱中毒 出现手足搐搦 判断中毒类型 途径及表现 强酸类中毒 皮肤接触中毒者出现疼痛 局部组织损 如硫酸 盐酸 硝酸 重症发生休克和昏迷 后期可因继发感 染 胃肠道出血及肾功能衰竭而危及生 伤 坏死 严重者可出现休克等脏器功能 等 表现为皮肤接触中毒者局部组织坏 障碍 ②呼吸道吸入中毒者 出现呛咳 死 脱水 创面干燥 边缘分界清楚 咳泡沫状痰带血丝等 浓度较高时可发生 肿胀较轻 呼吸道吸入中毒者出现呛咳 种极为紧急的状态 应及时发现窒息 喉头痉挛或支气管痉挛 ③口服中毒者 咳泡沫状痰带血丝等 浓度较高时可发生 消化道穿孔等危急状态 给予积极处 出现口 咽 喉头 食管 胃剧烈灼痛 喉头痉挛或支气管痉挛 口服中毒者出现 理 并注意安慰和鼓励患者 尽力缓解 恶心 呕吐物内含有血液和黏膜组织 严 口 咽 喉头 食管 胃剧烈灼痛 恶 患者的恐惧和惊慌 要及时向患者及家 重者可导致穿孔 广泛组织坏死及剧痛可 心 呕吐物含有血液和黏膜组织 严重时 属解释病情 使其了解脱离中毒环境的 导致休克 可后遗食管及胃狭窄 1~2 天可发生穿孔 严重者可有酸中毒 重要性 取得配合 窒息 休克及肝 肾损害征象 可后遗食 抢救流程 管及胃狭窄或粘连性肠梗阻 强碱类中毒 强酸 强碱类中毒的抢救流程见图1 如氢氧化钠 氢氧化 钾 氧化钠 氧化钾等 表现为皮肤接 脱离中毒环境以防止进一步损伤 命 食管和胃黏膜病变较深 常后遗狭窄 态度要求 强酸 强碱类中毒是一 在检查处理创面时操作动作要轻柔 切忌粗暴 以减少患者疼痛 如患者疼痛 明显可适当给予止痛药物 吸入中毒易引 起呼吸道梗阻甚至窒息 要及时开放气道 触中毒者出现局部脱水 脂肪组织皂 应该理解患者及其家属的急躁和焦 操作步骤 化 可产热 引起深层组织坏死 局部 虑心情 既要严肃认真 又要热情温 迅速脱离 中 毒 环 境 的 方法 ①吸入 肿胀明显 丧失液量多 呼吸道吸入中 柔 勿私下议论 以免引起患者及其家 中毒 应尽快脱离中毒环境 将患者转 毒者可出现支气管损害 咯出大量泡沫 属的多疑 在帮助患者时 不要怕脏怕 累 要让患者感受到工作人员的真挚感 脱离中毒环境 情 除去衣物时要向家属及患者耐心解 释 对于女性患者给予必要的遮挡 口服中毒 皮肤接触中毒 吸入中毒 口服黏膜保护剂及对 冲洗及对症处理 雾化吸入及对症处理 症处理 判断有无器官功能障碍 判断有无器官功能障碍 重要提示 ①氢氟酸接触皮肤后疼 痛不明显 一般在 1~8 小时后才出现疼 痛 ②强碱皮肤烧伤初期的深度估计往 往不准确 后期常较初期估计为大 碱 烧伤总面积超过 30%时要谨防因补液不 无器官功能障碍 按烧伤处理 有器官功能障碍 有器官功能障碍 转上级医院 无器官功能障碍 观察至症状消失 生命体征稳定 足而发生休克 ③应注意保持呼吸道通 畅 必要时可行气管插管或气管切开 ④施救者应注意自身防护 防止中毒 ⑤除去衣物时应剪开取下 不可剥脱 图 1 强酸 强碱类中毒的抢救流程图 26 以避免损伤加重 (下转第 24 页)

29 编辑 陆慧 临床论坛 地奥心血康在 PCI 围手术期的应用 国家天然药物工程技术研究中心 介入治疗日益成为冠心病治疗的重要手段 其可以使冠脉闭塞血管再通 心肌灌注恢复 是目前改善心肌缺血 最有效的治疗方法 2013 年我国 PCI 数量已经超过 45 万例 但仍有许多与 PCI 手术相关的问题亟需解决 无复流或 慢血流 缺血再灌注损伤 左室重构引起的心功能损伤等围手术期心肌损伤等 可致心力衰竭 心律失常等并发 症 造成患者预后差 因此 择期 PCI 及 PCI 术后人群尚存在较大的治疗空间 如何减轻 PCI 人群围手术期损伤成 为人们关注的研究方向 围手术期心肌损伤 急诊和择期 PCI 过 为Ⅰ型跨膜蛋白 属于肿瘤坏死因子受 血清 Fas 及其配体 sfasl 变化 以及心功 程中常见的病理变化 Ⅳ神经生长因子受体家族成员 FasL 为 能指标舒张末期左室前后径 收缩末期 PMI 指冠心病 PCI 过程中心肌细胞发 Ⅱ型跨膜蛋白 属于肿瘤坏死因子家族 左室前后径 左室射血分数变化 并观 生的微损伤 是急诊和择期 PCI 过程中常 成员 人体心肌细胞表达 Fas 及 FasL 外 察药物不良反应 结果与治疗前比较 见的病理过程 1996 年 Abdelmeguid 报道 周血中存在可溶性形式即 sfas sfasl 两组治疗后血清 sfss sfasl 均降低 心 的 例接受冠状动脉介入治疗的患者 二者结合 主要通过活化酪蛋白激酶 功能指标均改善(P 均 0.05) 但以治疗 中 有 24%的患者出现了 PMI 2005 年 激活半胱-天冬氨酸蛋白酶 8 及触发酸性 组 血 清 sfas sfasl 降 低 明 显 (P 均 Hermann报道4 484 例接受冠状动脉介入治 神经鞘磷脂酶活化而诱导细胞凋亡发 0.05) 上述研究表明 常规疗法联合地 疗的患者中 高达 15.8%的患者出现了 生 研究发现急性心肌梗死患者血清 奥心血康软胶囊治疗可减少急性心肌梗 PMI(术后 8 小时内 CK-MB 升高超过正常 sfas sfasl 明显升高 死患者的细胞凋亡 改善心室重构 明 显改善患者的心脏结构及左室射血分 值上限的 2 倍) Saadeddin 报道 以 ctni 2 mg/l 为正 常上限 术后 24 h ctni 增高的发生率为 地奥心血康 保护 PCI 围手术期心肌 数 且无不良反应 为中西医结合治疗 改善心室重构 PCI 围手术期损伤提供一定的理论依据 27% 24 个月患者出现心绞痛复发 再次 缺血性心脏病属于中医血瘀证范 PCI 搭桥 心源性死亡的发生率分别为 畴 心功能低下与心气虚密切相关 中 54% 46% 4%和 4% 研究表明 PCI 术 医认为 气为血帅 气行血行 气虚 随着冠状动脉介入诊疗技术的普 后 CK-MB 升高 5 倍正常值的患者病死率 无力掣动血运 即形成 气虚血瘀 地 及和推广 国外研究显示 他汀类药 显著高于 CK-MB 正常的患者 由此可以 奥心血康是从穿龙薯蓣的根茎中提取的 物 β受体阻滞剂等对行 PCI 患者的 看出 随着 PCI 在冠心病临床治疗中越来 甾体皂苷制成的纯中药制剂 具有行气 PMI 具有一定的保护作用 在中医药 越广泛的应用 如何针对 PMI 发生机制探 止痛 活血化瘀 宣痹通阳 补血益气 干预围手术期心肌保护方面 目前 寻有效的冠心病 PCI 围手术期心肌保护疗 功能 可增加冠脉血流量 降低心肌耗 研究仍然较少 特别是在 PCI 心肌 法已成为一个刻不容缓的临床课题 氧量 调节心功能 对缺血性心脏病疗 保护方面 在临床流行病学和循证 效显著 医学思想不断深入的今天 积极加强 展 望 PCI 手术能挽救缺血性心脏病 尤其 石蓓等探讨地奥心血康对行 PCI 患 中药或中西医结合药物干预冠心病 是急性心肌梗死患者大部分濒临坏死的 者血清细胞凋亡因子及其心功能的影 PCI 后发生的心肌损伤研究 从传统 心肌 但随后发生的心功能不全仍然影 响 将 50 例行 PCI 手术患者随机分为两 中医药学中发掘出具有 PCI 围手术期 响其生活质量 这与心肌细胞凋亡 心 组 均采用常规治疗(包括应用肠溶阿司 心肌保护作用的中药制剂 对于拓展 室重构密切相关 匹林 氯吡格雷 依那普利 倍他乐 中医药在冠心病 PCI 中应用范围 减 克 阿托伐他汀 单硝酸异山梨酯) 在 轻 PMI 程度 减少 PCI 术后不良心脏 细胞凋亡因子 Fas 及其配体 FasL 系 此基础上 治疗组加服地奥心血康软胶 事件的发生 提高患者生活质量具 统是引起心肌细胞凋亡的主要途径 Fas 囊 疗程均为 8 周 观察两组治疗前后 有重要意义 27

30 临床论坛 编辑 陆慧 速效救心丸临床应用系列之重症心衰 乌鲁木齐青年路社区卫生服务站 张建昌 临床症状 心慌 气短 胸憋满而喘 不得平 卧 全身水肿 按之没指 大腹胀满 刘凤 速 效 救 心 丸 4 粒/次 3 次/日 上 述 中 键 方中人参 白术 云苓 黄芪益气 药水煎 2 次 各得药液 ml 2 帅血行水 扶其正 桂枝温通心阳 附 次/日口服 15 天为 1 个疗程 子既能走表又能走里 走而不守 既能 纳差尿少 舌淡白 唇紫色暗 脉细弱 而迟 心功能Ⅳ~Ⅴ级 笔者善用速效 救心丸加固本利水汤(自拟)治疗 补阳又散阴寒 两药相伍 温阳利水 体 会 相得益彰 当归补血汤纠正动脉系统缺 心为君主之官 主血脉 是血液运 行的总动力 与肺同居上焦 五行中属 方 药 血 桃仁 红花改善组织代谢固其本 扶正固本以驱其邪 火 动脉系统灌注供应不足 难以满足 重症心衰 由于静脉回流受阻而形 红参15 g 白术 云苓 黄芪各30 g 全身组织代谢的需要 就形成临床上的 成容量负荷过重 而速效救心丸能增加冠 桂枝 附子 猪苓 泽泻 防己 红 心气虚 心阳虚 心血虚 静脉系统血 脉血流量 缓解心肌缺血缺氧 减轻心脏 花 海藻 桃仁 当归 泽兰各 10 g 液瘀滞 碍气以行 损伤三焦水道 则 负荷 故有利于心衰尽快纠正 动脉系统 葶苈子 20 g 决渎失能 瘀血与水相结合 停积至虚 缺血 有效循环血量减少 往往形成血压 之处 发为水肿 水为阴邪 主静 无 偏低或血压不升 此时用西药利尿 有降 阳不化 赖气以动 心主火 火衰土 压之弊 容量负荷不减 患者危在旦夕 急 性 发 作 期 舌下含服速效救心 壅 寒水射肺 水气凌心 皆可致瘀致 而用速效救心丸配合固本利水汤能标本兼 丸 8 粒/次 3 次/日 缓解期 舌下含服 肿 故本虚标实是重症心衰发生的关 治 攻补兼施 使邪祛正安而心衰治愈 用 法 验 案 患 者 女 58 岁 1990 年 患 冠 心 查心电图 Ⅱ Ⅲ avf ST 段呈 喜 但患者闻到中药味即感恶心 原方 病心绞痛 心慌 气短 乏力 钠差 下斜型压低 Ⅰ avl V1~6 ST 段除压 加大当归补血汤剂量 煎药 400 ml 用 多在劳累后发作 不影响工作 服用地 低外 T 波呈现鱼钩样改变 鼻 饲 管 分 2 次 注 入 胃 内 坚 持 治 疗 15 奥心血康 丹参滴丸即能缓解 1992 年 分析 临床表现示重症心衰(心肺脾 遭车祸致残后 病情逐渐加重 出现下 虚 水湿泛滥) 心电图 下壁 广泛前 肢水肿伴胸憋满而喘 稍劳即发 休息 壁心肌呈缺血型改变 左右冠状动脉皆有 三 诊 11 月 15 日 病 情 进 一 步 好 亦感心悸乏力 头晕眼花 全身水肿 病变 Ⅰ avl V1~6 ST段呈现鱼钩样改 转 BP 100/70 mmhg R 20次/分 P 90 不能平卧 厌食少尿 1994 年 10 月 15 变说明患者已洋地黄中毒 此时 心肌缺 次/分 尿量恢复正常 饮食大增 能下 日 因气候寒冷 再发加重 入院治 血不尽快纠正 休克即在 用西药利尿 床大小便 心悸乏力减轻 为巩固疗 疗 经西药强心 利尿治疗后 血压降 有降压之弊 水肿不减 患者危在旦夕 效 将 固本利水汤 制成胶囊 3 粒/ 至 80/50 mmhg 意识模糊不清 患者家 属要求转中医治疗 诊见患者被动体位 精神萎靡 语声 处理 ①吸氧 4 L/min 舌下含化 天 救 心 丸 4 粒/次 3 次/日 继 续 吸 氧 3 L/min 次 3 次/日 用红参 寸冬 五味子 速效救心丸 8 粒/次 3 次/日 ②中药 炙甘草各 10 g 仙灵脾 5 g 煎汤送服 红 参 15 g 白 术 云 苓 黄 芪 各 30 g 坚持治疗 30 天 诸症皆愈 低微 舌淡白水滑 唇紫色暗 全身水肿 桂枝 附子 猪苓 泽泻 防己 海 固本利水汤 功能养心补气 温阳 按之没指 床上大便一次即感心慌 头晕 藻 桃仁 当归 泽兰各 10 g 葶苈子 活血利水 速效救心丸 能增加冠脉血 汗出 脉细而迟 西医治疗经过 静滴多巴 20 g 15 天为 1 个疗程 流量 缓解心肌缺血缺氧 减轻容量负 胺 间羟胺各20 mg 黄芪针50 ml后 血 二 诊 10 月 30 日 服 药 l5 天 心 压可升至90/60 mmhg 但稍用利尿剂 血 慌 气短仍存在 但血压渐升 水肿渐 能标本兼治 扶正而不留邪 利水而不 压即降 并出现意识模糊不清 消 精神渐好 已能平卧 家人为之欢 伤正 达邪去正安而心衰治愈 28 荷且气味芳香 收效迅速 相须为用

31 编辑 陆慧 岐黄讲堂 名老中医经验 夏桂成治疗痛经临床经验 长春中医药大学 陈锐(审校) 原发性痛经分期调治 典型案例 脂 10 g 鹿角片(先煎)10 g 红花 6 g 焦 原发性痛经系指不伴有任何可引起 患者 22 岁 未婚 1996 年 5 月初 痛经的局部病理变化之痛经 夏师运用 诊 经行腹痛 7 年余 月经量中等 色 调周法 依据女性生理特点 把每个月 鲜红有小血块 每次经前 1 2 天小腹冷 经周期划分为 4 期进行调治 痛 喜温喜按 持续至经行 2 3 天后痛 原发性痛经辨证诊治 瘥 刻下月经周期第 29 天 腰略酸 无 肾虚血瘀证 经 间 期 ( 排 卵 期) 此期以补肾调 山楂 10 g 7 剂 连治 3 个月 半年后特 来告之 7 年痛经已愈 月经后期素有或初潮 气血为主 方选补肾促排卵汤加减 乳胀腹痛 纳谷香 夜眠安 二便自 后即有月经不调史 经量偏少 色紫或 药如当归 赤芍 白芍 牡丹皮 茯 调 舌尖红苔白腻 排除器质性病变 红 有血块 经行第 1 天腹痛剧烈 伴 苓 山茱萸 香附 五灵脂 续断 诊断为痛经 方取毓麟汤加减 药用当 腰酸 舌质偏红 脉细弦 肉苁蓉等 归 10 g 赤芍 白芍各 10 g 山药 10 g 经 前 期 ( 黄 体 期) 一 般 为 治以化瘀止痛 补肾通络 方选膈 山茱萸 10 g 牡丹皮 10 g 五灵脂 10 g 下逐瘀汤加减 乌药 延胡索 当归 天 以补肾舒肝为治 方用毓麟珠加 茯苓 10 g 续断 10 g 菟丝子 10 g 鹿角 川芎 赤芍 桃仁 红花 五灵脂 牡 减 药如当归 赤芍 白芍 山药 山 片(先煎)10 g 制香附 10 g 5 剂 丹皮 续断等 茱萸 牡丹皮 茯苓 续断 菟丝子 鹿角片 五灵脂等 气滞血瘀证 二 诊 1996 年 10 月 8 日 经 于 昨 月经后期为多 量多 潮 量少 色如咖啡样 小腹胀痛 或少 色紫红或紫黑 有血块 经前期 腰酸乳胀 口干纳谷可 二便调 舌偏 或经期小腹胀痛或坠痛 或阵发性疼 益肾通经为主 方选五味调经散治之 红 脉细弦 按行经期论治 益肾调经 痛 伴胸闷乳胀等症 舌暗红 脉细弦 药如当归 赤芍 丹参 香附 泽兰 方取五味调经散加减 药用当归 10 g 赤 治以理气疏肝 化瘀止痛 方选加 益母草等 芍 白芍各 10 g 益母草 15 g 香附 10 味乌药汤 乌药 制香附 木香 延胡 g 茜 草 10 g 五灵脂 10 g 焦山楂 10 g 索 青皮 陈皮 当归 赤芍 山楂 牛膝10 g 4 剂 益母草等 行经期(月经期) 经 后 期 ( 增 生 期) 一般 3 7 天 以 一 般 为 7 12 天 以滋阴 养 血 为 主 方 选 二 至 地 黄 寒湿凝滞证 汤加减 药如女贞子 墨旱莲 山 三诊 1996 年 10 月 12 日 药后小腹 月经后期 经量偏 药 熟地黄 茯苓 山茱萸 牡丹 疼痛明显缓解 刻下经净 2 天 除腰微 少 色紫暗有血块 经行第 1 天小腹阵 皮等 酸外无不适 舌淡红苔薄白 脉细 按 发性剧痛 有冷感 伴形寒肢冷等症 夏师特别注重经间期及经前期调 经后期论治 滋阴养血调经 二至地黄汤 舌苔白腻 脉濡细 治 认为痛经的发病机制是气血不 加减 药用女贞子 10 g 墨旱莲 10 g 当 畅 其根本原因是经前期阴阳消长转 归 10 g 赤芍 白芍各 10 g 山药 10 g 腹逐瘀汤加减 肉桂 小茴香 炮姜 化不利或经前期阳长不及所致 经间 山茱萸 10 g 牡蛎(先煎)30 g 茯苓 10 g 延胡索 五灵脂 没药 当归 川芎 期由于处在重阴必阳 阴转化为阳的 牡丹皮 10 g 7 剂 蒲黄 赤芍 苍术等 治以温经散寒 活血止痛 方选少 肝郁化火证 重要时期 转化顺利 气血活动通 四诊 1996 年 10 月 18 日 刻下月经 月经先期或延期 经 畅 排出卵子 阳气始旺 治疗上滋 周期第 12 天 近 2 天来左少腹微胀 有 量偏多 色紫有血块 或夹有黏腻之 阴助阳 调气血促排卵 用补肾促排 少量蛋清样白带 腰酸 纳食可 眠 物 经前 经期小腹胀痛 热灼性痛或 卵汤治之 经前期是阳长至重时期 安 二便调 舌淡苔薄 脉细弦 按经 刺痛 伴有乳头疼痛 口干且苦等症 以维持阳气的旺盛为要点 治疗上采 间期论治 补肾助阳促排卵汤治之 药 舌红苔黄腻 脉细弦数 用养血助阳佐以疏肝理气 方选张景 用 当归 10 g 赤芍 白芍各 10 g 山药 岳 之 毓 麟 珠 加 减 如 此 治 疗 3 6 个 10 g 山茱萸10 g 牡丹皮10 g 茯苓10 g 郁通经汤加减 牡丹皮 栀子 柴胡 月 痛经可愈 续断 10 g 菟丝子 10 g 香附 10 g 五灵 香附 郁金 当归 赤芍 白芍 五灵 治以清肝解郁 化瘀止痛 方选宣 29

32 岐 黄 讲 堂 编 辑 : 陆 慧 [email protected] 脂 黄 芩 甘 草 等 气 血 虚 弱 证 月 经 后 期, 或 有 先 期, 经 量 偏 少, 或 有 量 多, 色 淡 红, 无 血 块, 经 后 小 腹 隐 痛 坠 痛, 绵 绵 不 休, 面 色 不 华, 心 悸 神 疲, 舌 质 淡, 脉 细 治 以 健 脾 益 气 养 血 止 痛, 方 选 八 珍 汤 加 减 : 党 参 白 术 茯 苓 当 归 白 芍 熟 地 黄 川 芎 炙 甘 草 等 肝 肾 不 足 证 月 经 先 期 或 后 期, 量 偏 多 或 偏 少, 色 红 无 块, 小 腹 隐 隐 作 痛 头 晕 腰 酸, 舌 偏 红, 脉 弦 细 治 以 调 补 肝 肾 养 血 止 痛 方 选 调 肝 汤 加 减 : 山 药 阿 胶 当 归 白 芍 山 茱 萸 巴 戟 天 甘 草 续 断 枸 杞 子 等 膜 样 性 痛 经 辨 证 诊 治 肾 虚 瘀 血 证 经 行 腹 痛, 量 多 色 红, 有 内 膜 样 血 块, 块 下 痛 减, 出 血 亦 少, 胸 闷 乳 胀, 腰 腹 冷 感, 舌 偏 红, 苔 白 腻, 脉 细 弦 治 以 补 肾 温 阳 逐 瘀 脱 膜, 方 选 脱 膜 散 加 味 : 肉 桂 五 灵 脂 三 棱 莪 术 续 断 杜 仲 钩 藤 牡 丹 皮 延 胡 索 益 母 草 等 脾 虚 瘀 浊 证 经 行 小 腹 坠 痛, 量 多 色 淡 红, 有 内 膜 样 血 块, 块 下 后 腹 痛 消 失, 出 血 减 少, 头 晕 神 疲, 大 便 易 溏, 舌 淡 红, 脉 细 弱 治 以 补 气 健 脾 化 瘀 脱 膜, 方 选 补 中 益 气 汤 加 减 : 黄 芪 党 参 白 术 茯 苓 陈 皮 炒 柴 胡 续 断 延 胡 索 五 灵 脂 木 香 益 母 草 等 肝 郁 血 瘀 证 经 行 小 腹 胀 痛, 或 刺 痛 月 经 量 多, 色 红, 有 内 膜 片 状 大 血 块, 块 下 痛 减, 胸 闷 烦 躁, 乳 房 胀 痛, 平 时 带 下 量 多, 色 黄 质 黏, 舌 红, 苔 黄 腻, 脉 弦 滑 治 以 清 肝 利 湿 化 瘀 脱 膜 方 选 川 楝 子 散 合 脱 膜 散 加 减 : 川 楝 子 延 胡 索 当 归 赤 芍 三 棱 莪 术 五 灵 脂 牡 丹 皮 香 附 炒 柴 胡 薏 苡 仁 等 吊 阴 痛 痛 经 辨 证 诊 治 肝 经 郁 热 证 阴 部 少 腹 部 及 乳 房 抽 掣 性 疼 痛, 或 仅 阴 部 与 少 腹 部 抽 痛, 伴 胸 闷 烦 躁, 尿 黄 便 艰, 舌 红 脉 弦 治 以 清 肝 解 郁 理 气 止 痛 方 选 凉 肝 川 楝 子 汤 : 川 楝 子 延 胡 索 当 归 赤 芍 白 芍 钩 藤 白 蒺 藜 橘 核 山 楂 牡 丹 皮 茯 苓 等 寒 凝 肝 经 证 阴 部 与 少 腹 抽 痛, 或 伴 乳 房 抽 痛, 形 寒, 腹 胀, 便 溏, 舌 苔 白 腻, 脉 细 弦 治 以 疏 肝 解 郁 散 寒 止 痛, 方 选 温 肝 川 楝 子 汤 加 减 : 炒 川 楝 子 延 胡 索 大 茴 香 小 茴 香 乌 药 陈 皮 青 皮 橘 核 荔 枝 核 焦 山 楂 白 术 茯 苓 赤 芍 白 芍 等 子 宫 内 膜 异 位 症 痛 经 经 行 腹 痛, 呈 进 行 性 加 剧, 经 色 紫 暗, 夹 小 血 块, 或 经 量 过 多, 色 紫 红 有 大 血 块, 腹 痛 拒 按, 痛 甚 则 恶 心 呕 吐, 四 肢 厥 冷, 舌 质 暗, 边 瘀 点, 苔 薄 白, 脉 弦 治 以 活 血 化 瘀 消 癥 止 痛 方 选 琥 珀 散 加 减 : 琥 珀 粉 当 归 赤 芍 蒲 黄 延 胡 索 肉 桂 三 棱 莪 术 制 乳 香 制 没 药 陈 皮 等 痛 经 用 药 原 则 痛 经 发 作 期 间, 虽 可 分 为 各 种 不 同 证 型, 但 在 辨 证 的 前 提 下, 止 痛 乃 为 要 务 1 用 药 宜 偏 温 : 因 经 血 得 温 则 行, 通 则 不 痛, 故 需 在 方 中 选 用 肉 桂 艾 叶, 甚 则 细 辛 附 子 等 一 二 味, 即 使 属 偏 热 证 的 痛 经, 仍 需 反 佐 一 二 味 温 热 药 物 由 此 可 知, 古 人 治 痛 经 用 药 偏 温, 非 专 为 寒 证 所 设 2 宜 选 既 能 理 气 化 瘀 又 可 止 痛 的 药 物 : 如 乳 香 没 药 延 胡 中 国 官 社 方 区 微 医 信 师 二 维 杂 码 志 扫 一 扫 索 五 灵 脂 石 打 穿 三 七 钩 藤 琥 珀 等 3 配 合 使 用 镇 静 安 神 药 物 : 痛 经 的 患 者 心 情 紧 张 或 对 疼 痛 敏 感, 故 安 定 心 神 亦 显 得 非 常 必 要, 重 用 钩 藤 紫 贝 齿 琥 珀 延 胡 索 等, 可 加 强 止 痛 效 果 缓 则 治 本, 异 病 同 治 临 床 发 现, 痛 经 患 者 或 表 现 有 头 晕 耳 鸣 腰 腿 酸 软 夜 尿 频 数, 或 有 便 溏 不 实, 或 经 期 伴 有 泄 泻 妇 科 检 查 可 发 现 子 宫 小, 宫 颈 细 长, 宫 颈 口 小 基 础 体 温 测 定 : 高 温 相 偏 短 或 高 温 相 不 稳 定 但 总 以 肾 虚 为 本 故 在 痛 经 的 间 歇 期, 将 补 肾 治 本 纳 入 调 周 法, 是 使 各 类 痛 经 缓 解 治 愈, 甚 至 促 孕 的 根 本 方 法 经 后 期 滋 阴 养 血, 用 归 芍 地 黄 汤 加 菟 丝 子 续 断 柴 胡 等 重 要 的 是 掌 握 经 间 排 卵 期 及 平 时 的 论 治 排 卵 期 以 补 阴 为 主, 稍 佐 助 阳, 兼 调 气 血 为 大 法 自 拟 补 肾 促 排 卵 汤 : 当 归 赤 芍 山 药 山 茱 萸 干 地 黄 牡 丹 皮 茯 苓 续 断 菟 丝 子 鹿 角 片 五 灵 脂 山 楂 等 基 础 体 温 上 升 后 必 须 大 补 肾 阳, 以 提 高 阳 气 水 平, 推 动 冲 任 子 宫 气 血 活 动, 选 毓 麟 珠 加 减 : 当 归 赤 芍 白 芍 山 药 白 术 山 茱 萸 续 断 菟 丝 子 鹿 角 片 紫 石 英 柴 胡 等 子 宫 内 膜 异 位 症 的 患 者 尚 需 加 入 化 瘀 消 癥 之 品, 自 创 补 阳 消 癥 汤 : 当 归 赤 芍 白 芍 山 药 牡 丹 皮 茯 苓 续 断 菟 丝 子 蛇 床 子 紫 石 英 石 打 穿 等 ; 慢 性 盆 腔 炎 的 患 者 在 此 阶 段 还 应 在 毓 麟 珠 方 中 掺 入 败 酱 草 薏 苡 仁 等 清 热 利 湿 之 品 据 湖 北 中 医 杂 志 中 国 社 区 医 师 杂 志 的 微 信 公 众 平 台 已 经 开 通, 欢 迎 关 注 关 注 方 法 : 打 开 微 信 通 讯 录 点 击 右 上 角 的 + 号 查 找 公 众 号 输 入 中 国 社 区 医 师, 即 可 关 注 年 第 20 期 ( 第 30 卷 总 第 602 期 )

33 编辑 张丽敏 岐黄讲堂 基层常用经方连载 基层中医师常用经方 江苏省江阴市人民医院中医科 薛蓓云 南京黄煌经方医学研究中心学术部 指导 黄煌 南京中医药大学 半夏类方小结 如儿童 孕妇等仍应禁用 半夏体质简介 形貌特征 李小荣 发热疾病及上呼吸道感染见烦躁 出 关于妊娠期使用半夏 妊娠期使用 营养状况较好 肤色滋 润或油腻 或黄暗 形体并不羸瘦且以 血 便秘者 以头痛 烦躁为表现的疾 半夏建议使用炮制品和小剂量给药 孕 病 如高血压 高脂血症 动脉硬化 早期建议慎用半夏 脑卒中 脑梗死 精神分裂症 失眠等 加减与合方 丰腴者居多 好发症状 主诉较多而怪异 多疑 多虑 易于精神紧张 情感丰富而变化 泻心汤 本方提示 伴有胰胆疾病 上腹 部胀痛不适者 合大柴胡汤 烦躁 神 经典的止血方 有清热 昏 舌红苔黄腻 合黄连解毒汤加连 起伏大 易于出现恶心感 咽喉异物 泻火 除痞通便等功效 适用于以出 翘 心下痞 呕吐 肠鸣 合半夏泻心 感 黏痰等 血 心烦悸动 心下痞为特征的疾病 汤 高血压 颈项强痛 合葛根芩连汤 舌脉特征 脉象大多正常 或滑 经典配方 注意事项 大黄 2 两 黄连 1 两 黄 体质虚弱 精神萎靡 利 舌象多数正常 或舌苔偏厚 或干 芩 1 两 以水 3 升 煮取 1 升 顿服 现 消瘦 贫血 脉弱者慎用 妊娠期 哺 腻 或滑苔黏腻 或舌边有两条由细小 代改用水煎煮 每日分 3 次服 ( 金匮 乳期妇女慎用 本方的不良反应有头 唾液泡沫堆积而成的白线 或有齿痕舌 要略 ) 晕恶心 腹痛腹泻 纳呆便秘 结膜 此类患者在临床上表现为半夏类方 经典方证 心气不足 吐血 衄 方证的可能性极高 我们称其为 半夏 血 (16) 妇人吐涎沫 医反下之 心下 人 半夏体质 其在疾病状态中可表 即痞 治痞 泻心汤主之 (22) 现为传统中医的痰热内壅 痰气交阻 风痰上扰 痰湿内阻等证型 半夏药证简介 张仲景用半夏有两 个剂量段 大剂量主治呕吐不止 小剂 剂量主治咳喘 失音 心悸 恶心等 推荐处方 充血等 半夏泻心汤 本方提示 大黄 10 g 黄连 5 g 黄 古代治疗痞病的专方 芩 10 g 以水 ml 煮沸后调文火再 有止呕消痞的功效 适用于以心下痞 煎煮 40 分钟 取汤液 450 ml 分 3 次温 呕而肠鸣 下利而烦为表现的疾病 经典配方 服 也可用沸水泡服 适用人群 面红油亮 体型壮实 半夏 0.5 升 黄芩 3 两 干姜 3 两 人参 3 两 甘草(炙)3 两 黄连 经黄煌先生考证仲景药证 半夏主治呕 面色潮红而有油光 腹部充实 腹部充 1 两 大枣 12 枚 上 7 味 以水 1 斗 煮 而不渴者 兼治咽痛 失音 咽喉异物 实有力 上腹部有不适或按压不适 大 取 6 升 去滓 再煎取 3 升 温服 1 升 感 心下悸 咳喘等证 半夏主证的两 便干结或便秘 火热上冲 头痛头晕 日 3 服 ( 伤寒论 金匮要略 ) 个特点为感觉异常样症状和咽喉部症 易于鼻衄 齿衄 吐血 皮下出血等 经典方证 呕而肠鸣 心下痞者 (17) 状 另外 半夏证者通常可以看出舌上 易于头面部感染等 舌质老红 舌质暗 推荐处方 有滑苔或腻苔且必润而不干 面色黄或 红坚老 舌苔厚或黄 体检 三高 血 干姜15 g 党参15 g 炙甘草 10 g 黄连 灰暗而少光泽 半夏现代一般认为小剂 压 血脂 血黏稠度均高者 3 5 g 大枣 20 g 以水 ml 煮沸 量(15 g 左右)止呕 中剂量(20 30 g)催 适用病证 各种出血 如咯血 吐 姜制半夏15 g 黄芩15 g 后 调 文 火 再 煎 煮 分 钟 取 汤 液 眠 大剂量(40 g 以上)止痛 血 鼻衄 齿衄 颅内出血 眼底出 300 ml 分 2 3 次温服 使用半夏注意事项 关于有毒的生 血 上或下消化道出血 子宫出血 痔 半夏 一般煎煮时间长些(先煎) 以及配 疮出血 血尿 皮下出血等 头面五官 好 唇红 舌红 舌苔黄腻或淡黄或白 伍生姜或甘草 不会有明显毒性 但当 的红肿疼痛类病证 如疖肿 眼眶蜂窝 腻 大多为青壮年患者 ②有痞利 伴 半夏入丸丹散剂内服时则需要用炮制 织炎 毛囊炎 痤疮 结膜炎 霰粒 有消化道症状 如上腹部疼痛不适 腹 品 生半夏经过炮制或久煎后 能大大 肿 扁桃体脓肿 牙周炎 牙周脓肿 泻或腹泻倾向等 ③常溃疡 容易出现 降低毒性 但对一些特殊和敏感人群例 扁平苔藓 复发性口腔溃疡等 传染性 适用人群 ①唇舌红 营养状况较 (下转第 33 页) 31

34 岐黄讲堂 编辑 陆慧 中医适宜技术 主管拖线法治疗单纯性肛瘘技术 长春中医药大学 陈锐(审校) 20 世纪 70 年代末 陆金根教授致力 于 中医微创疗法 的研究和探索 借 术后创面处理 位于肛窦部位 ①术毕次日起每日 高位复杂性肛瘘 有 2 个以上外 早晚或便后换药 ②换药前先做局部清 助祖国医学 药线引流 腐脱新生 口 瘘管有分支 其主管通过外括约肌 洁 以 高锰酸钾液熏洗坐浴 20 分 理论 秉承了古法 蚀管疗法 药线 深部以上 有 1 个的内口 钟 水温控制在 ③换药前拭 疗法 挂线疗法 之长 创制了 隧 道式拖线疗法 早期加入提脓祛腐丹药 令瘘管管壁化脱 随线引流而出 肛门 净瘘管 外口 创面及丝线上的脓腐组 适应证 织 换药中用生理盐水冲洗 2 次 用干 低位单纯性和高位单纯性肛瘘 损伤小 愈合快 21 世纪以来 拖线疗 法治疗肛瘘诊治方案经过不断优化 特 别是基于保护括约肌目的 创造性地将 燥的纱条吸干管道及创面的分泌物 ④ 将提脓祛腐药九一丹放在丝线上缓慢拖 禁忌证 入瘘管内蚀管 拖线蚀管时间一般为 不符合单纯性肛瘘的诊断标准者 天(视脓腐脱落的快慢而定) ⑤待 拖线疗法运用于肛瘘的主管道拖线 完 管道最高端在内口上方 1.0 cm 者 术 引流创面及环形丝线上无明显脓性分泌 善了肛瘘术前检查流程 拖线法操作流 前或术中发现主管道预拖线部位有较明 物后 采用 分批撤线法 撤除丝线 程 多中心临床随机对照研究表明 主 显支管道或存在潜在空腔者 ⑥撤线方法 a.基本原则 每 2 天撤线 1 管拖线法能明显缩短病程 降低治疗费 用 提高患者的生活质量 保护肛管括 次 b.分批撤线步骤 5 3 2(即第 1 次 技术操作方法 器械准备 约功能 5 股 第 2 次 3 股 第 3 次 2 股) ⑦自撤 医用丝线 银质球头探 针 不锈钢硬刮匙 冲洗针头 详细操作步骤 诊断标准 全部观察病例均采 有肛门直肠周围脓肿病史 用侧卧位或截石位 常规消毒铺巾 局 局部有流脓 疼痛 瘙痒等症状 部麻醉或鞍麻 线开始之日起 肛管内放置消毒纱布 1/2 块(烟卷状) 肛门周围配合 垫棉压迫 法 至创面愈合 拖线粗细的界定 一般多采用 10 股 医用 7 号丝线 管道腔径 1 cm 或预拖 符合 1975 年中国衡水会议肛瘘统一 以银质球头探针自肛瘘外口处探 线部位非管道状结构 呈残腔状不规则 标准分类法中低位单纯性肛瘘和高位单 入 如外口暂时闭塞可稍作切开 外口 结构 为到达最佳引流效果 可以增加 纯性肛瘘诊断标准 以外括约肌深部画 切开的宽度一般为瘘管长度的 1/3 为宜 丝线股数 线为标志 瘘管经过此线以上为高位 以尽量保存肛管皮肤为原则 左手示指 在此线以下为低位 只有单一内口 瘘 放入肛管直肠内协助探查 管 外口为单纯性 有 2 个内口 或瘘 管 或外口为复杂性 低位单纯性肛瘘 只有一个瘘 管 并通过外括约肌深部以下 内口在 肛窦附近 探明内口的位置后 将银质球头探 针从内口穿出 贯通内外口 以刮匙清 除内口及管道内的坏死组织 如管壁较 厚者 可予以部分剪除 用银质球头探针将 10 股医用丝线(国 拖线长度的界定 一般建议拖线在 管道内的长度应以 5 cm 为宜 若欲拖 线部位管道长径 5 cm 建议将管道截 断 分别予以拖线处理 拖线深度的界定 根据管道走形 拖线术适用于各种解剖层次和深度 治疗时间及疗程 主管拖线法的手 低位复杂性肛瘘 瘘管在外括约 产 7 号)引入主管道内 10 股丝线两端打 术时间一般在半小时左右 术后拖线蚀 肌深部以下 外口和瘘道有 2 个以上 结 使之呈圆环状 放置在瘘管内的整 管时间一般为 天(视脓腐脱落的快 者 内口 1 个或几个在肛窦附近 条丝线 应保持松弛状态 慢而定) 待引流创面及环形丝线上无明 高位单纯性肛瘘 仅有 1 条瘘 管 管道穿过外括约肌深部以上 内口 检查手术区无出血点后 常规包扎 固定 显脓性分泌物后 采用 分批撤线法 撤除丝线(撤线方法 每 2 天撤线 1 次 观看中医适宜技术视频请登陆 中国社区医师 杂志官网( 32

35 编辑 陆慧 张丽敏 岐黄讲堂 第 1 次拆 5 股 第 2 次拆 3 股 第 3 次拆 2 个治疗过程中 包括术中引流切口的设 合或愈合后复发 而拖线保留时间过 股) 整个主管拖线法的疗程约为 28 天 计 换药过程中创口的观察与处理 准 长 易造成异物刺激管壁 引起管壁纤 手术时 探明内口 备拆除拖线前建议行结肠水疗 控制排 维化 上皮化 亦影响管腔的适时愈合 的位置后 以硬刮匙清除内口及管道内 便 将拖线段管壁以刮匙充分搔刮 以 的坏死组织 通过银质球头探针将 10 股 创面新鲜出血为度 关键技术环节 医用丝线(国产 7 号)引入主管道内 10 股 丝线两端打结 使之呈圆环状 术后创面换药时将提脓祛腐药九一 丹放在丝线上缓慢拖入瘘管内蚀管 配合压迫法的应用 拆除引流拖线 后 需配合压迫法 借用压垫之持久 拆除拖线后注意配合应用垫棉压迫 力 使管道前后壁贴合 管腔组织得以 法 根据管道走行方向受力并坐压 一 向心性生长 最终使管腔粘连闭合 般需坐压 3 天左右(每天坐压时间应 5 小 时) 在此过程中应控制排便 可能的意外情况及处理方案 注意事项 面周围散发皮疹 色红 瘙痒等 升丹制剂局部过敏反应 注意拆除拖线时机的把握 根据专 科医生的临床经验判断 包括观察局 部肉芽组织色泽(应新鲜红活) 分泌物 的性状(应呈清亮透明黏稠状态) 在术 术前评估结合术中探查 注意主管 处理方案 立即停用升丹类制剂 拖线法的适应证 后 第 10 天 行 超 声 诊断 根据超声提示 操作过程中准确寻找并彻底清除内 管 道 腔 径 0.5 cm 可 以 考 虑 拆 除 拖 口 同时清除内口和感染的肛腺及邻近 线 进行下一阶段治疗 管道腔径 管道内的坏死组织 并配合刮匙搔刮 表现为创 一般数日后可自行缓解 少数过敏反应 明显者 可酌用抗过敏药物 拖线松脱 未到拆除拖线期 拖线 自行松脱 0.5 cm 应保持拖线引流 14 天左右 强 合理掌握拖线时间 一般为 处理方案 术中操作及术后换药注 调需将超声诊断与医生的经验判断相结 天 总以管壁化脱 坏死组织和分泌物 意操作细节 若发生拖线松脱则及时更 合 灵活掌握拖线时间 在此只提供常 引流干净通畅为度 若拖线保留时间过 换拖线 规操作原则 短 则坏死组织和异物会残留于管腔 不良反应/事件 影响正常肉芽组织生长 使管腔难以愈 中未见明显不良反应 称宫颈糜烂) 手足口病等疾病 唇舌暗淡 或舌暗红而苔白厚 ④易痛 拆除拖线前的准备工作 应贯穿整 (上接第 31 页) 口腔溃疡 月经期溃疡多发或加重 ④ 易烦躁 多情绪急躁 有焦虑倾向 易 伴有睡眠障碍 或心悸 胸闷等 适用病证 ①以上腹部满闷不适 恶心为表现的疾病 如胃炎 胆汁反流 性胃炎 功能性胃病 消化性溃疡 慢 本疗法在操作过程 (陆金根) 呕 易出现消化道症状如腹痛呕吐 按 黄连汤 本方提示 压后不适疼痛 ⑤常烦悸 大多伴有烦 古代治疗上热下寒的呕 躁 心悸 自汗 失眠等 适用病证 吐腹痛专方 有清上温下 和胃止痛的 功效 适用于腹痛欲呕 心烦失眠者 ①以腹痛腹泻为表现的 疾病 如慢性菌痢 肠结核 克罗恩 经典配方 黄连3两 甘草3两 干姜 病 溃疡性结肠炎 菌群失调 肠道易 性胆囊炎等 ②以腹泻为表现的疾病 3两 桂枝3两 人参2两 半夏0.5升 大 激综合征 胆囊炎腹泻 功能性腹泻 如慢性肠炎 消化不良 肠易激综合 枣 12 枚 上 7 味 以水 1 斗(2 000 ml) 煮 药源性腹泻等 ②以呕吐为表现的消化 征 酒后呕吐或腹泻 取6升(1 200 ml) 去滓 温服 昼3夜2服 道疾病 如急性胃肠炎 食物中毒 饮 注意事项 方中黄连用量不宜过 大 过大会抑制食欲 方中甘草多用可 能导致反酸 腹胀及浮肿等不良反应 加减与合方 甘草泻心汤为半夏泻 经典方证 伤寒 胸中有热 胃中 酒过量 某些化学物品及药物的刺激 有邪气 腹中痛 欲呕吐者 (173) 推荐处方 急性胃扩张 幽门梗阻 胃潴留 糖尿 黄连 5 10 g 肉桂 10 病性胃轻瘫 胃部膜脱垂症 十二指肠 15 g 党参 15 g 或人参 10 g 半夏 15 g 梗阻等 ③以失眠为表现的神经官能 心汤方甘草加量而成 通常甘草用 15 甘草 5 15 g 干姜 15 g 大枣 20 g 以水 症 早泄阳痿 焦虑症 抑郁症等 20 g 适用于以消化道 生殖道 眼睛 ml 煮沸后调文火再煎煮 分 等黏膜充血 糜烂 溃疡为特征的疾 钟 取汤液 300 ml 分 3 5 次温服 病 现代临床多用于治疗白塞病 复发 适用人群 加减与合方 不欲食而舌质偏淡者 肉 桂 用 量 2 3 倍 于 黄 连 心 烦 而 脉 滑 ①体黄瘦 体型偏瘦或 者 稍增加黄连用量 性口腔溃疡 口腔扁平苔藓 溃疡性结 消瘦 肤色黄暗无光泽 ②腹部多扁 肠炎 克罗恩病 宫颈柱状上皮异位(旧 平 腹肌菲薄而缺乏弹性 ③舌质暗 注意事项 服用本方宜少量频服 每次可进 50 ml 左右 3 5 次/日 33

36 岐黄讲堂 编辑 张丽敏 骶髂关节扭伤的中医手法治疗 北京中医药大学针灸推拿学院 张月 林彩霞 患者 男 35 岁 1 周前在办公室转 方向按揉 1 分钟 逆时针方向按揉 1 分 身取东西时 自觉扭了一下腰 当时 活 钟 可用较大力量 以局部感到酸麻胀痛 动后未感觉大碍 几天后右侧腰臀部酸痛 为佳 左右两边交替进行 越来越明显 弯腰困难 且疼痛加重 睡 腰眼穴 位置 腰部 第四腰椎棘突 觉翻身时疼痛加剧 休息也未见改善 经 下旁开 3.5 寸凹陷中 左右各一穴 见图 检查 诊断为骶髂关节扭伤 1 方法 患者俯卧位 按摩者用两手拇 人体躯干的重力经骶髂关节向下传 指重叠 点按腰眼穴 1 分钟 再顺时针方 达 骶髂关节坚强而稳定 一般不易引起 向按揉 1 分钟 逆时针方向按揉 1 分钟 扭伤或错位 但当外力作用 使该关节周 可用较大力量 以局部感到酸麻胀痛为 围的韧带被牵拉时 由于韧带松动引起关 佳 左右两边交替进行 节移位 就会引起损伤并出现程度不同的 八髎穴 位置 骶椎 分别在第 1 疼痛 这种情况在临床上称为骶髂关节扭 骶后孔中 为上髎 次髎 中髎 伤 本症多呈急性发作 症状严重者常无 和 下 髎 左 右 共 8 个 穴 位 见 图 3 方 法站立 甚至卧床不敢活动 少数也可转 法 患者俯卧位 按摩者站于一侧 用拇 为慢性病程 迁延可达数月之久 指分别点按八髎穴各 30 秒 然后用手掌 图 1 命门 肾俞 腰眼穴示意图 志室 根紧贴骶部一侧四穴处 自上而下揉擦至 点穴法治疗 尾骨 两侧各 2 分钟 产生透热感为佳 如果是症状较轻或急性扭伤疼痛或慢 性疼痛的患者 可通过点穴的方法缓急止 左右两边交替进行 环跳穴 位置 臀中 股骨大转子最 痛 消除不适 凸点与骶管裂孔连线的外 1/3 与中 1/3 交 肾俞穴 点处 左右各一穴 见图 4 方法 患者 位置 腰部 第 2 腰椎棘突 下旁开 1.5 寸(2 横指宽)处 左右各一穴 俯卧位 按摩者用肘部尺骨鹰嘴处 点按 见图 1 方法 患者俯卧位 按摩者用两 环跳穴 2 分钟 可用较大力量 以局部感 手拇指重叠 点按肾俞穴 1 分钟 再顺时 到酸麻胀痛为佳 左右两边交替进行 针方向按揉 1 分钟 逆时针方向按揉 1 分 承扶穴 的中点 见图 5 方法 患者俯卧位 按 为佳 左右两边交替进行 摩者用肘部尺骨鹰嘴处或用两手拇指重 命门穴 位置 腰部 后正中线 第 者俯卧位 按摩者用拇指点按命门穴 1 分 量 以局部感到酸麻胀痛为佳 殷门穴 向按揉 2 分钟 力量以局部感到酸麻胀痛 法 患者俯卧位 按摩者用肘部尺骨鹰嘴 为佳 处或用两手拇指重叠 点按患侧承扶穴 2 下旁开 3 寸(4 横指宽)处 左右各一穴 见 图 2 方法 患者俯卧位 按摩者用两手 拇指重叠 点按志室穴 1 分钟 再顺时针 34 图 3 八髎穴示意图 位置 大腿后面 承扶与委 中 的 连 线 上 承 扶 下 6 寸 见 图 5 方 位置 腰部 第 2 腰椎棘突 上髎 次髎 中髎 下髎 叠 点按患侧承扶穴 2 分钟 可用较大力 钟 再顺时针方向按揉 2 分钟 逆时针方 志室穴 八髎穴 位置 大腿后面 臀下横纹 钟 可用较大力量 以局部感到酸麻胀痛 2 腰椎棘突下凹陷处 见图 1 方法 患 图 2 志室穴示意图 分钟 可用较大力量 以局部感到酸麻胀 痛为佳 委阳穴 位置 膝后 腘横纹外侧 端 股二头肌腱的内侧 见图 5 方法 图 4 环跳穴示意图

37 编 辑 : 张 丽 敏 [email protected] 岐 黄 讲 堂 患 者 俯 卧 位, 按 摩 者 用 拇 指 点 按 委 阳 穴 1 分 钟, 再 顺 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟, 逆 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟 可 用 较 大 力 量, 以 局 部 感 到 酸 麻 胀 痛 为 佳 委 中 穴 位 置 : 膝 后, 腘 横 纹 中 点, 股 二 头 肌 腱 与 半 腱 肌 肌 腱 的 中 间, 见 图 5 方 法 : 患 者 俯 卧 位, 按 摩 者 用 拇 指 点 按 委 中 穴 1 分 钟, 再 顺 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟, 逆 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟 可 用 较 大 力 量, 以 局 部 感 到 酸 麻 胀 痛 为 佳 承 山 穴 位 置 : 小 腿 后 面 正 中, 委 中 与 昆 仑 穴 之 间 当 伸 直 小 腿 或 足 跟 上 提 时, 腓 肠 肌 肌 腹 下 出 现 的 尖 角 凹 陷 处, 见 图 6 方 法 : 患 者 俯 卧 位, 按 摩 者 用 两 手 拇 指 重 叠, 点 按 承 山 穴 2 分 钟 尽 量 用 力, 并 坚 持 点 住 不 要 放 松, 以 局 部 感 到 酸 麻 胀 痛 为 佳 昆 仑 穴 位 置 : 足 部 外 踝 后 方, 外 踝 尖 与 跟 腱 之 间 的 凹 陷 处, 见 图 7 方 法 : 患 者 俯 卧 位, 按 摩 者 用 拇 指 点 按 昆 仑 穴 1 分 钟, 再 顺 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟, 逆 时 针 方 向 按 揉 1 分 钟 可 用 较 大 力 量, 以 局 部 感 到 酸 麻 胀 痛 为 佳 按 摩 推 拿 卧 硬 板 床 适 当 休 息 后, 如 果 仍 疼 痛 较 重 者, 可 在 点 穴 法 后 配 合 按 摩 推 拿 的 方 法 以 放 松 痉 挛, 通 经 活 血 止 痛, 并 恢 复 功 能 注 意, 采 用 按 摩 推 拿 手 法 前, 应 首 先 排 除 骨 折 脱 位, 切 忌 盲 目 治 疗, 以 免 加 重 损 伤 如 怀 疑 存 在 骨 折 脱 位, 可 行 X 线 检 查 后, 经 推 拿 医 生 手 法 整 复, 可 立 见 功 效 ; 整 复 后, 以 宽 胶 布 作 环 形 固 定, 适 当 配 合 按 摩 推 拿, 休 息 2 周 后 开 始 功 能 锻 炼, 以 免 复 发 第 一 步 : 以 手 掌 根 着 力, 自 上 而 下 直 推 脊 柱 及 其 两 侧 膀 胱 经,10~20 次 疏 通 经 气, 以 透 热 为 度 第 二 步 : 以 用 一 手 掌 根 或 大 鱼 际, 自 上 而 下 按 揉 腰 部 脊 柱 两 侧 膀 胱 经, 另 一 手 协 助 晃 动 腰 椎,5~10 分 钟 放 松 腰 部 肌 肉, 以 腰 骶 部 有 热 感 为 佳 第 三 步 : 以 两 手 握 拳, 以 示 指 掌 指 关 节 突 起 部 ( 拳 尖 ) 按 揉 腰 眼 穴 及 局 部 压 痛 点, 活 血 止 痛, 每 处 2 分 钟 第 四 步 : 以 两 手 掌 并 排 放 在 腰 骶 部, 左 右 搓 擦 温 通, 并 配 合 以 腰 部 活 动,5~10 分 钟, 以 腰 骶 部 有 热 感 为 佳 第 五 步 : 以 手 握 空 拳, 自 上 而 下 敲 打 腰 骶 部, 两 拳 交 替, 一 起 一 落, 5~10 次 艾 灸 疗 法 艾 灸 方 法 : 手 持 艾 条, 在 肾 俞 穴 命 门 穴 志 室 穴 腰 眼 穴 委 中 穴 及 阿 是 穴 ( 即 腰 骶 部 疼 痛 严 重 处 ), 采 用 回 旋 灸 法 或 雀 啄 灸 法, 也 可 用 艾 灸 盒, 灸 至 皮 肤 潮 红 微 汗 为 度, 注 意 防 止 艾 条 燃 烧 的 灰 烬 掉 落 烫 伤 皮 肤,1 次 / 日, 每 次 至 少 30 分 钟,10 次 为 1 个 疗 程 为 增 强 通 经 活 络 活 血 止 痛 的 效 果, 可 以 先 在 局 部 涂 抹 活 血 化 瘀 药 油 或 药 膏, 然 后 施 灸 中 药 治 疗 病 情 较 轻, 疼 痛 不 剧 者, 也 可 选 用 简 便 的 方 法, 如 外 擦 正 红 花 油 ( 中 成 药 ) 疼 痛 较 明 显 者, 可 以 配 合 外 敷 六 虎 散, 温 筋 通 络 止 痛 将 生 川 乌 生 草 乌 狼 毒 生 半 夏 生 附 子 生 南 星 各 等 量 为 末, 粉 末 2~3 汤 匙 放 小 锅 内, 加 水 并 加 白 酒 2~3 ml 调 成 糊 状, 煮 5~10 分 钟, 待 温 和 后 外 敷 患 处, 也 可 调 开 水 或 调 成 膏 外 敷 患 处 或 在 按 摩 推 拿 后, 选 用 跌 打 损 伤 膏 ( 中 成 药 ) 麝 香 壮 骨 膏 ( 中 成 药 ) 活 血 膏 ( 中 成 药 ) 等 膏 药 外 贴, 配 合 热 毛 巾 外 敷 效 果 更 佳 孕 妇 禁 用, 皮 肤 过 敏 及 破 损 者 慎 用 本 病 慢 性 期, 疼 痛 及 不 适 反 复 发 作 者, 可 用 熨 药 方 : 荆 芥 防 风 各 15 g, 桂 枝 海 桐 皮 川 楝 桑 枝 防 己 透 骨 草 各 9 g, 羌 活 独 活 各 6 g 用 法 : 上 药 共 为 末, 装 在 布 袋 内 扎 紧 袋 口, 煎 热, 烫 熨 腰 骶 部 或 者 当 归 红 花 羌 活 白 芷 防 风 乳 香 没 药 续 断 骨 碎 补 透 骨 草 川 椒 川 芎 片 姜 黄 9 寸 承 扶 6 寸 承 山 7 寸 殷 门 8 寸 浮 郄 委 委 阳 中 图 5 承 扶 图 6 承 山 殷 门 委 阳 委 中 穴 示 意 图 穴 示 意 图 图 7 昆 仑 穴 示 意 图 各 等 分, 分 别 用 2 个 布 袋 包 好, 放 入 蒸 锅 中 蒸 热 后, 交 替 热 敷 腰 骶 部 注 意, 避 免 烫 伤 皮 肤 根 据 情 况 也 可 以 配 合 内 服 中 成 药, 活 血 祛 瘀 止 痛, 如 云 南 白 药 三 七 伤 药 片 七 厘 散 等, 遵 药 物 说 明 书 服 用 预 防 骶 髂 关 节 扭 伤 的 关 键 注 意 腰 部 保 暖 寒 冷 可 以 引 发 疾 病, 并 加 重 症 状 在 搬 抬 重 物 时, 要 采 取 正 确 的 姿 势 先 把 腰 部 肌 肉 紧 张 起 来, 采 取 屈 膝 下 蹲 的 姿 势, 不 要 过 度 弯 腰 选 择 合 适 的 床 垫 床 垫 过 厚 过 软, 会 慢 慢 改 变 腰 椎 的 生 理 屈 度, 使 腰 椎 的 生 理 屈 度 增 大, 加 重 腰 肌 的 负 担 经 常 锻 炼, 并 且 活 动 之 前, 要 做 好 充 分 的 热 身 运 动 长 期 弯 腰 或 伏 案 久 坐 的 工 作 人 员, 更 应 当 注 重 加 强 腹 肌 腰 背 肌 和 臀 肌 的 锻 炼 2014 年 第 20 期 ( 第 30 卷 总 第 602 期 ) 35

38 编辑 陈远丽 岐黄讲堂 中医治疗腹泻之葛根芩连汤 中国中医科学院广安门医院 杨晓忱 葛根芩连汤是中医药治疗腹泻的经 物而不损害肠胃 而 本经 云 黄芩 而愈 案例 2 典方剂 来源于汉代张仲景 伤寒论 主诸热黄疸 肠澼 泄利 逐水 下血 方由葛根 黄芩 黄连 甘草 4 味药物组 闭 (治)恶疮 疽蚀 火疡 黄芩苦 腹痛 腹泻伴呕吐 6 小时 就诊 患者 成 治疗湿热所致的腹泻和痢疾 功效良 寒 其能清热燥湿 泻火解毒 止血 6 小时前因受凉后出现吐泻 伴腹痛 大 验 此方现广泛应用于急慢性肠炎 菌 安胎 对湿热泻痢 腹痛 常与白芍 便呈水样便或稀便 舌红 苔黄腻 脉 痢 肠伤寒等各科疾患 疗效显著 葛根 甘草同用 治热病高热 常与黄 滑数 血象略升高 但便常规未见异 连 山栀等配伍 方中臣以苦寒的黄 常 方用葛根15 g 黄芩10 g 黄连10 g 芩 黄连 清热燥湿 直清里热 犹且 枳壳 6 g 木香 6 g 藿香 10 g 白扁豆 厚肠 坚阴止利 20 g 服用 3 剂后 疗效较佳 原方组成及煎服法 原方组成 葛根 0.5 斤 甘草(炙)2 两 黄芩 3 两 黄连 3 两 煎服法 最后 使以炙甘草甘缓和中 协调 上 4 味 以水 7 升 先煮葛 诸药 根减 2 升 内诸药 煮取 2 升 去渣 分 患 者 男 30 岁 主 因 急性细菌性痢疾 起病急 多有毒 血症表现 怕冷 发热达 39 乏力 四药合用 外疏内清 表里同治 温再服 共成解表清里之剂 方药解读 临床运用 食欲减退 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 里急后重 大便每天 余次 多为 黏液水样便或黏液脓血便 查体可有腹 部压痛 肠鸣亢进 血白细胞升高 或 急性肠炎 葛根芩连汤加减常用 有中性粒细胞升高 大便常规示黏液 医反下之 利遂不止 脉促者 表未解 于治疗急性肠炎 患者夏秋季节发病 便 可见大量白细胞 脓细胞 红细胞 也 喘而汗出者 葛根芩连汤主之 其 多见 多有饮食不洁病史 腹痛即 或巨噬细胞 制方之理在于太阳表邪未解 脉本缓 泻 泻下急迫 势如水注 粪色黄褐 误下后而反促 邪陷阳明 大肠湿热壅 而臭 肛门灼热 每天腹泻 3 次以上 里热已盛之湿热痢 符合葛根芩连汤 滞 里热蒸肺迫肠 升降失调 津液外 多 则 每 天 20 余 次 少 则 每 天 7 8 次 证 同时无明显脱水及不伴有其他全身 泄 暴注下迫 伴恶心呕吐 心烦口渴 小便短赤 疾病的患者可用本方治疗 常用药物组 伤寒论 载 太阳病 桂枝证 常用方 若中医辨 证 为 表 证 未 解 方中最关键的是葛根 黄连两味 舌苔黄腻 脉濡滑而数 大便常规检 成 葛根 10 g 黄芩 10 g 黄连 6 g 茯 药 本 经 载 葛 根 主 消 渴 身 大 查一般可见白细胞升高或正常 粪便 苓 12 g 泽泻 15 g 木香 6 g 马齿苋 30 热 呕吐 诸痹 起阴气 解诸毒 具 培养未见常见致病菌 g 金银花 12 g 甘草 9 g 1 剂/日 水 案例 1 有升阳解肌 透疹止泻 除烦止温等作 患 者 女 27 岁 主 因 煎服 慢性溃疡性结肠炎 用 可治疗伤寒 温热头痛项强 烦热 腹痛 腹泻 1 天 就诊 患者 1 天前因 消渴 泄泻 痢疾等 方中重用葛根 食用变质生鱼片后出现腹痛 腹泻 主 性 溃 疡 性 结 肠 炎 属 中 医 久 泻 久 为本方剂量之最 因其升阳止泻 入太 要表现为发热恶寒 腹痛腹泻 恶心呕 痢 范畴 多为正虚邪恋 寒热兼杂之 阳 阳明两经 既能解表退热 又能升 吐 大便每天 余次 开始便稀黄 候 初期病位在肠 日久则损伤中焦脾 发脾胃清阳之气而治下利 属一物而二 褐而臭 后多为水样便 里急后重 乏 胃 而湿热贯穿疾病的始终 故以葛根 任也 故为君药 力明显 舌红 苔黄 脉数 查体可有 芩连汤加味治疗 具有一定疗效 黄连 黄芩是清热燥湿药 本经 腹部压痛 肠鸣亢进 血常规示血白细 常用方 中医认为 慢 葛根 15 g 黄芩 20 g 黄连 云 黄连主热气目痛 眦伤泣出 明 胞升高 或有中性粒细胞升高 大便常规 15 g 金银花 20 g 败酱草 20 g 穿心莲 目 肠辩腹痛下痢 妇人阴中肿痛 黄 镜检白细胞 15 个/HP 可见红细胞 大 15 g 党参 20 g 白术 15 g 黄芪 20 g 连善清肠胃中湿热 且有保护大肠的传 便隐血试验阳性 方用葛根 30 g 黄芩 木香 15g 茯苓 15 g 制附子 15 g 肉桂 导功能 中医称 厚肠 即清除肠内浊 10 g 黄连 10 g 甘草 6 g 水煎服 3 剂 36 下转第 39 页

39 编辑 陆慧 临床辅助检查 心电图实例解析 发作性心悸 晕厥 5 年 河北省人民医院 庞加声 病历摘要 临床资料 心电图诊断 患者 男 38 岁 发作 预激综合征伴阵发性 预激综合征出现阵发性室上性心 室上性心动过速 动 过 速 时 QRS 波 是 否 宽 大 畸 形 其 性心悸 晕厥 5 年 今次因心悸 黑矇 发作来诊 体格检查 一般情况尚可 机制为如室上性激动自正常房室传 解析与讨论 心率 180 次/分 心律齐 导束下传心室 再由异常传导束逆 本 图 中 QRS 波 宽 大 畸 形 易 误 诊 行 传 到 心 房 的 折 返 运 动 故 QRS 波 临床诊断 预激综合征 为 室 性 心 动 过 速 但 心 率 188 次 / 分 保 持 为 正 常 较 窄 的 室 上 型 如 果 心电图特征 出现连续宽大的 QRS 绝对匀齐 患者有多年心动过速反 室 上 性 激 动 由 异 常 的 传 导 束 ( 即 旁 束) 波 匀齐 频率 188 次/分 各导联 QRS 复发作史 发病前无任何心脏疾病 下行传到心室 再由正常的房室传导 波初始部分为一较宽的 波 该 病史 发作时一般情况较好 但仔 束逆返心房 就出现宽大的其起始部 波指向前上方(在胸前导联为向上 细 观 察 各 QRS 波 初 始 部 分 均 有 保 持 有 特 征 性 的 波 的 异 常 QRS 波 Ⅱ Ⅲ avf 导联为向下波) ST-T 波 根 据 各 导 联 QRS 波 特 征 性 与 P 波融合无法分辨 其方向与 QRS 主 改变并结合临床符合 A 型预激综合 波相反 征诊断 波型 本例患者的心动过速发作即为后 一种折返所致 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avr avl avf V1 V3 V5 37

40 编辑 陆慧 临床辅助检查 医学检验项目选择与结果判定 类风湿关节炎 炎性标志物与类风湿关节炎自身抗体的判定 李春昌 分泌细胞可能是其合成场所 其表达水 病历摘要 患者 女 46 岁 2 年前开始 自感无任何诱因逐渐出现全身乏力 低热 平可反映全身炎性反应的活跃程度 在 食欲下降 按 感冒 治疗 病情时轻时重 数月后出现双手小关节在清晨有僵 严重的细菌 真菌 寄生虫感染及脓毒 硬感 伴有腕 掌指关节疼痛 压痛 每天持续 1 3 小时 活动后可慢慢好 症和多脏器功能衰竭时 可见血清或血 转 曾服用过 布洛芬 有效 但未坚持服用 近几个月来 上述症状明显加 浆降钙素原升高 但自身免疫 过敏和 重 手指肿胀 两足趾也相继出现疼痛 病毒感染 局部的细菌感染 轻微感染 既往 身体健康 及慢性炎症均不会致降钙素原升高 降 体格检查 T 36.8 BP 110/70 mm Hg P 90 次/分 R 18 次/分 意识清 钙素原可用于鉴别病原微生物感染或者 楚 自动体位 甲状腺不大 颈静脉无怒张 两肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰 是免疫炎性反应 降钙素原对全身细菌 音 叩诊心界不大 心率 90 次/分 心律规整 心尖部未闻及杂音 腹软 肝脾 性感染诊断和鉴别 治疗效果及预后的 均未触及 双下肢未见水肿 双手无名指和小指的近指关节呈梭形肿胀 有压痛 判断比 C-反应蛋白和各种炎性反应因子 感 呈畸形且活动受限 ( 细 菌 内 毒 素 TNF-α IL-2) 更 敏 感 辅助检查 化验 血常规 WBC /L N 71% L 29% Hb 90 g/l 9 正常参考范围 0.05 ng/ml ESR 50 mm/h C 反应蛋白(CRP)14 mg/l(胶乳凝集法) 前白蛋白(PAB) 有关类风湿自身抗体检查项目 待定 X 线检查 双手掌骨 指骨不同程度骨质疏松 近端指关节间隙狭窄 以无 前白蛋白由肝细胞 合成 属于负急性时相性蛋白 在急性 炎症反应时 前白蛋白表达降低 前白 名指及小指最明显 初步诊断 更具有临床实用价值 蛋白水平恢复到正常时常提示炎症趋于 类风湿关节炎 缓解 在自身免疫性疾病的炎性反应中 化验选择项目解析 类风湿关节炎(RA)是一种致残性自 身免疫性疾病 患者在发病第 2 年即可 活动期 器官移植后排斥反应 一般严 前白蛋白水平变化一般不大 可作为鉴 重(细菌性炎症比病毒性炎症增高明显) 别诊断指标 临床上通常采用免疫散射 妊娠 分析或免疫浊度分析法检测血清或血浆 出现不可逆的骨关节破坏 诊断自身免 正常参考范围 5.0 mg/l 中Ｃ反应蛋白含量 严重脂血 溶血和 疫性疾病的重要依据之一为化验检查 血清淀粉样蛋白 A(SAA) 黄疸样本可影响检测结果 血清淀粉 其中包括炎性反应标志物检测和自身抗 样蛋白 A 属载脂蛋白族中异质类蛋白质 正常参考范围 mg/l 体检测 本病例的化验检查项目 主要 在急性时相反应过程中 由肝脏中的活化 转铁蛋白(TF) 即为这两方面 巨噬细胞与成纤维细胞合成 炎性反应 8 合成 属于负急性时相性蛋白 在急性 炎症标志物检测 转铁蛋白由肝细胞 小时后血清淀粉样蛋白 A 开始升高 浓度 炎性反应时 转铁蛋白表达降低 由于 C 反应蛋白是经 可达 倍 在某些自身免疫性疾 转铁蛋白受体内铁状态影响 缺铁时必须 典的急性时相反应蛋白 主要由肝脏合 病 如类风湿关节炎活动期血清淀粉样蛋 为升高 因此在使用该指标时要全面考 成 C 反应蛋白水平的升高程度与疾病 白 A 水平升高 临床上通常采用免疫散射 虑 综合分析其在炎症损伤中的评价意 的活动度 炎症范围和程度密切相关 分析或免疫浊度分析法检测血清或血浆中 义 在自身免疫性疾病的炎性反应中转铁 临床上通常采用免疫散射分析或免疫浊 血清淀粉样蛋白 A 含量 严重脂血 溶血 蛋白水平变化一般不大 可作为鉴别诊断 度分析法检测血清或血浆中 C 反应蛋白 和黄疸样本可影响检测结果 指标 临床上通常采用免疫浊度分析法检 C 反应蛋白(CRP) 含量 严重脂血 溶血和黄疸样本可影 正常参考范围 6.8 mg/l 测血清或血浆中转铁蛋白含量 严重脂 响检测结果 增高见于组织损伤(烧伤 降钙素原(PCT) 血 溶血和黄疸样本可影响检测结果 创伤 心肌梗死等) 恶心肿瘤 风湿热 38 降钙素原是分子量 约 的蛋白质 肠和肺部的神经内 正常参考范围 g/l

41 编辑 陆慧 陈远丽 临床辅助检查 自身抗体检测 时 偶然发现细胞核周围有均质型的荧 类风湿因子(RF) 正常参考值 ① 乳胶凝集法 1:10 为阴性 ②ESISA 阴性 ③免疫比浊法 20 RU/ml 类 风湿因子是最先在类风湿关节炎患者血 光颗粒 称之为 抗核周因子 临床上 通常用 ELISA 法检测 本病例进行的化验检查项目及检测 结果如下 血常规 WBC /L N 71% 正常人检测结果为阴性 抗角蛋白抗体(AKA) 检验结果判定 抗角蛋白抗体 L 29% Hb 90 g/l 显 示 轻 度 贫 血 ESR 清中发现的 是一种抗变性 IgG 的自身 是一种能与大鼠食管角质层反应的抗 抗 体 主 要 是 IgM 型 抗 体 也 有 IgG 体 所以称之为 抗角蛋白抗体 类风 IgA 型抗体 类风湿关节炎患者类风湿因 湿关节炎患者血清中抗角蛋白抗体的特 表现为轻度升高 提示机体有免疫炎症 子阳性率为 70% 80% 系统性红斑狼 异性较高 在系统性红斑狼疮患者血清 反应发生 处于 自 身 免 疫 性 疾 病 的 活 疮阳性率 30% 其他结缔组织病 如干 中也可查到 跃期 燥综合征 硬皮症 多发性肌炎 以及 正常人检测结果为阴性 慢性肝炎 老年人等也可检出一定的阳 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA) 50 mm/h 为增快 炎性标志物 C 反 应 蛋 白 14 mg/l 自身抗体 ①类风湿因子阳性 又 (ESISA 法) 阳 性 表 示 自 身 免 疫 疾 病 ② 名抗角蛋白丝聚集素(原)抗体 该类抗体 抗核抗体阳性(间接免疫荧光法)提示存 为类风湿关节炎较特异的标记抗体 目 在自身抗体 ③抗核周因子抗体阳性 前已提取和纯化丝聚集素 临床上通常 (ELISA 法)对类风湿关节炎的诊断特异 用 ELISA 法检测 正常人为阴性 性 高 达 90% 以 上 是 早 期 诊 断 的 有 效 抗原的自身抗体的总和 用间接免疫荧 正常人检测结果为阴性 指标之一 ④抗角蛋白抗体阳性 光法可检出 4 种荧光核型 周边型 均 抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体 对类风湿 (ELISA 法)对类风湿关节炎的诊断特异 质型 颗粒型 核仁型 抗核抗体对自 关节炎的诊断敏感性和特异性高 已在临 性较高(90%左右) 但敏感性较低(25% 身免疫性疾病的诊断有较高的价值 系 床广泛使用 左右) 可作为早期诊断的指标 抗角 性率 抗核抗体(ANA) 正常参考值 间 接免疫荧光法 1:10 为阴性 抗核抗体是以真核细胞的细胞核为 统性红斑狼疮阳性率为 90%以上 干燥 ESISA 法检测血清中抗环瓜氨酸肽抗 综合征 硬皮症 类风湿关节炎 慢性 体 参考范围 5 RU/ml 活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 老 免疫复合物和补体 年人等也可检出一定的阳性率 蛋白抗体阳性者几乎均发展成典型的 类风湿关节炎 70% 患 者 血 清 以上检测的 4 项自身抗体标志物 结 中出现各种类型的免疫复合物 尤其 果均为阳性 支持类风湿关节炎之诊断 是活动期和类风湿因子阳性患者 在 结合本病例所行 X 线检查 显示双 接免疫荧光法 1:10 为阴性 急性期和活动期 患者血清补体均有 手掌骨 指骨不同程度骨质疏松 近端指 抗核周因子(APF)抗体 升高 只是在少数有血管炎者出现低 关节间隙狭窄 以无名指及小指最明显 抗角蛋白抗体谱 正常参考值 间 抗核周因子 是将颊黏膜细胞作为底物检测抗核抗体 (上接第 36 页) 补体血症 常用方 最后确诊 类风湿关节炎 贫血 葛根 9 g 黄芩 10 g 黄连 结 语 15 g 干姜 10 g 甘草 15 g 此方攻补兼 6 g 秦皮 12 g 蒲公英 24 g 党参 15 g 葛根芩连汤源自仲景 伤寒论 本 施 寒温并用 治疗效果良好 炒山药 15 g 炒薏苡仁 15 g 柴胡 6 g 为表证误下后 里热挟表邪下利之证而 慢性结肠炎 临床中有时也会用葛 陈 皮 12 g 川 厚 朴 10 g 炒 芡 实 12 g 设 本方药味精少 然药专力宏 治疗菌 根芩连汤为主治疗慢性结肠炎 用以清 水煎服 1 剂/日 早晚分服 7 天为 1 痢 急性肠炎 溃疡性结肠炎 慢性结肠 热解毒 固肠止泻 个疗程 炎 慢性泄泻等 收效较好 随着现代医 常用方 葛根 补骨脂各 15 g 黄 五更泻 也可用葛根芩连汤合痛泻 学的发展 传统医学理论与现代医学接 芩 秦皮 白头翁 五味子各 12 g 黄 要方加减治疗五更泻 五更泻表现为晨 轨 此方也被赋予了很多新的适应病证 连 生 姜 各 3 g 黄 柏 6 g 煨 肉 豆 蔻 起腹泻 大便稀糊样 泻势甚急 泻后 广泛应用于如糖尿病性腹泻 慢性乙型病 9 g 大枣 20 g 对慢性结肠炎有治愈或 痛减 毒性肝炎腹泻 小儿病毒性肠炎等 改善临床症状的作用 慢性泄泻 葛根芩连汤加减对中医 常用方 陈皮 10 g 防风 6 g 白芍 笔者认为 今后对葛根芩连汤治疗 10 g 葛根 10 g 黄芩 10 g 黄连 3 g 荆 腹泻的研究应着眼于方证的病机特点 辨证属湿热蕴脾 脾虚失运的慢性泄泻 芥炭 10 g 灶心土 30 g 焦三仙各 10 g 病证结合 探索其用药规律 从而提高 有一定疗效 具有一定疗效 临床疗效 39

42 编辑 陆慧 临床辅助检查 骨关节系统 X 线读片基础 骨的 X 线基本病变(中) 北京大学人民医院放射科 陈雷 骨质破坏 不如 CT 及 MRI 早期的骨质破坏或范围 见于慢性炎症 外伤后修复等 肿瘤成骨(瘤骨) 骨质破坏(图 1 图 2)是指局部骨质 小的骨质破坏有时候不易发现 这主要 为病理组织所代替而造成骨组织的消 是由于两个方面的原因 ①X 线平片的 有些肿瘤可以自身成骨 例如骨肉瘤和 失 骨皮质和骨松质均可产生骨质破 密度分辨率低 少量的骨质破坏不易产 某些骨转移瘤 X 线也表现为骨内局限 坏 骨质破坏主要见于各种炎症 肿瘤 生明显的密度改变 ②X 线平片有重叠 性或局灶性骨密度增高 也有少部分情 及肿瘤样病变 和遮挡 尤其是比较复杂形状的骨骼更 况是受累的骨骼大部分或全部因肿瘤成 明显 导致骨质破坏不易被发现 骨而密度增高 因此也可以将其归为局 基本 X 线表现 局部骨密度减低 骨小梁稀疏 正常骨结构消失 不同病 因造成的骨质破坏往往会具备一些特 限性骨质硬化的一种 不过 考虑到肿 骨质增生硬化 点 因此要注意观察骨质破坏的部位 大小 数目 形状 边界和邻近骨膜 软 肿瘤成骨见图 4 瘤成骨的特殊性 在日常工作中往往直 骨质增生硬化是指单位体积内骨量 增多 骨质增生硬化分为如下几种情况 骨质硬化 组织的情况以及骨质破坏的进展情况 这 骨质硬化见图 3 X 线表 接使用 肿瘤成骨 或 瘤骨 这样的 名词进行 X 线表现的描述和诊断 骨质增生 骨质增生见图 5 在肌 些都可能对病因诊断有帮助 例如 化脓 现为骨密度增高 骨小梁增粗增多 骨皮 腱 韧带 骨间膜的附着处 由于创 性炎症的急性期或恶性肿瘤的骨质破坏往 质增厚 甚至难以区分骨皮质和骨松质 伤 慢性劳损或炎症修复等原因 或者 往进展较迅速 轮廓多不规则 慢性期的 全身性骨质硬化常见于代谢性骨病如肾性 是关节边缘由于退行性改变等原因 骨 炎症和良性肿瘤则与之相反 骨硬化 中毒如氟中毒 铅中毒 以及遗 量增多后可以形成突出的骨性赘生物 传性疾病如石骨症等 局限性骨质硬化常 按其形状可称为骨刺 骨桥 骨唇等 X 线平片对发现骨质破坏的敏感性 图1 图2 图3 图4 图5 图注 图1 胫骨正侧位片显示胫骨中段骨质破坏 骨质破坏区呈低密度 其内骨结构消失 骨质破坏区和正常骨质分界清晰 边缘 规则 无明显骨膜增生 无明显软组织肿块 属于比较典型的良性病变特征 本例为骨纤维组织来源的良性骨肿瘤/肿瘤样病变 图2 胫骨正侧位片(局部)显示胫骨近中段骨质破坏 骨质破坏区呈低密度 其内骨结构消失 骨质破坏区和正常骨质分界不 清 形态不规则 有明显的骨膜增生 但增生的骨膜又被病变破坏而出现不规则和中断消失 骨质破坏区旁可见明显的软组织肿 块 骨质破坏区内还可见明显的高密度的瘤骨 本例属于比较典型的恶性病变特征 本例为骨肉瘤 图3 胸腰椎正位片 可见胸椎 腰椎及肋骨骨质硬化 表现为普遍骨密度增高 骨皮质增厚(可对比正常腰椎平片) 本例为 石骨症患者 此外还可见胸腰椎侧弯 图4 膝关节正侧位(局部) 可见胫骨近端的肿瘤成骨(瘤骨) 表现为骨端及干骺端明显骨密度增高 骨小梁显示不清(可和正 常膝关节平片比较 也可和图中胫骨其他正常的区域比较观察) 本例为骨肉瘤 图5 腰椎正侧位 显示骨质增生 以 L2/3 椎体相对缘最明显(白色箭头) 表现为局部骨密度增高 骨质向外突出形成骨性赘生 物 也可称为骨刺或骨唇等 40

43 编辑 陆慧 考试指南 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 计划生育 计划生育是妇女生殖健康的重要 内容 搞好计划生育 做好避孕工 作 对妇女的生殖健康有直接影响 我国计划生育的定义是对人口的出生 宫内节育器放置术 适应证 宫腔操作程序操作 用取环钩或取环钳 将 IUD 取出 育龄妇女无禁忌证 要求 注意事项 放置 IUD 者 禁忌证 ①取器前应做 B 型超声 或 X 线检查确定节育器是否在宫腔内 ①妊娠或可疑妊娠 ②生 增长实行计划调节和控制 以实现人 殖道急性炎症 ③人工流产出血多 怀 了 解 IUD 的 类 型 ② 使 用 环 钩 取 IUD 口与经济 社会协调发展 我国人口 疑有残留物或感染 ④ 生 殖 器 官 肿 瘤 时 应十分小心不能盲目钩取 更应避 众多 科学地控制人口数量 提高人 ⑤生殖器官畸形 ⑥宫颈口过松 重 免向宫壁钩取 以免损伤子宫壁 ③取 口素质是我国实行计划生育的一项基 度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂 ⑦严 出 IUD 后应落实其他避孕方法避孕 本国策 重 全 身 疾 病 ⑧ 宫 腔 5.5 cm 或 9.0 提倡晚婚(按国家法定年龄推迟 3 年 以 上 结 婚) 晚 育 ( 按 国 家 法 定 年 龄 推 迟 3 年 以 上 生 育) 做 好 避 孕 工 作 知 情选择 是做好计划生育优质服务的 根本 不良反应 cm ⑨ 近 3 个 月 内 有 月 经 失 调 ⑩有 铜过敏史 少量点滴出血 白带增多 伴有下腹痛 放置时间 并发症 ①月经干净 3 7 天无性 节育器异位原因 交 ②人工流产后立即放置 ③产后 42 壁导致异位与宫腔外 复正常 ④剖宫产后半年放置 ⑤含 然流产于转经后放置 药物流产 2 次 效 简便 经济 可逆的避孕工具 是 正常月经后放置 ⑦哺乳期放置应先 我国育龄妇女的主要避孕措施 约 70% 排除早孕 妇女选用 术后注意事项及随访 种类 惰性宫内节育器(第一代) 节育器嵌顿或断裂 孕 激 素 IUD 在 月 经 第 3 天 放 置 ⑥ 自 宫 内 节 育 器 (IUD) 是 一 种 安 全 有 节育器下移或脱落原因 1993 年 活性宫内节育器(第二代) 大小 形态不符 ③月经过多 ④宫颈 内口过松及子宫过度敏感 ①术后休 带器妊娠 忌 性 交 及 盆 浴 ② 术 后 第 个 月 进 行 随 访 以 后 每 年 随 访 1 次 ①带铜 T 形宫内节育器 一般放 避孕是计划生育的重要组成 部分 主要控制生殖过程中 3 个关键环 节 ①抑制精子与卵子产生 ②阻止精 宫内节育器取出术 适应证 或不需避孕 如丧偶或离异等 放置期 年 ② 带 铜 V 形 宫 内 节 育 器 限已满需更换者 围绝经期停经 1 年 一 般 放 置 5 7 年 ③ 母 体 乐 1995 内 拟改用其他避孕措施或绝育者) ② 年引入我国生产 以聚乙烯为支 病理情况(有并发症及不良反应 经治疗 架 一 般 放 置 5 8 年 ④ 含 铜 宫 内 无效者 带器妊娠者 包括宫内和宫外 节育器 不锈钢丝呈螺旋状内置铜 妊娠者) 禁忌证 子与卵子结合 ③使子宫环境不利于精 ①生理情况(计划再生育者 置 5 7 年 含 铜 套 IUD 放 置 时 间 可 达 丝 可 放 置 20 年 左 右 ⑤ 含 铜 无 支 扩展知识 避孕 直至停用 含铜宫内节育器 目前在我国 应用最广 ①操作不 规范 放置未达宫底 ②节育器与宫腔 息 3 天 1 周内忌重体力劳动 2 周内 停止生产使用 ①子宫穿孔 操 作不当 ②节育器过大 逐渐压迫子宫 天恶露已净 会阴伤口愈合 子 宫 恢 宫内节育器避孕 常见的是不规则阴道流 血 主要表现为经量增多 经期延长或 子获能 生存 或不适宜受精卵着床和 发育 理想的避孕方法应符合安全 有 效 简便 实用 经济的原则 计划生育措施的选择 见表 1 宫内节育器避孕作用机制 ①并发生殖道炎症时 先 杀精毒胚 ①杀精 使精子头尾分 架 宫 内 节 育 器 又 称 吉 妮 IUD 一 般 给予抗感染治疗 治愈后再取出 IUD 离 致使精子不能获能 ②毒胚 炎性 放置 5 8 年 ②全身情况不良或在疾病的急性期 应 细胞有毒害胚胎作用 吞噬精子及影响 待病情好转后再取出 胚胎发育 巨噬细胞覆盖子宫内膜影响 含药宫内节育器 目前主要含孕 激素或吲哚美辛 ①左炔诺孕酮 IUD 取器方法 有尾丝者 常规消毒 又称曼月乐(Mirena) 放置时间为 5 年 后 用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取 ②含吲哚美辛 IUD 出 无尾丝者 需在手术室进行 按进 受精卵着床 干扰着床 ①子宫内膜炎性反应 使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同 41

44 考试指南 编辑 陆慧 体重变化 表 1 计划生育措施的选择 生育年龄分期 避孕措施的选择 新婚期 的口服避孕药 性生活适应后 阴茎套 外用避孕栓 薄膜 最佳避孕方式 阴茎套 单孕激素制剂长效避孕针 绝经过渡期 褐色色素沉着 停药后多数能逐渐恢复 个别妇女服药后出现头痛 复视 乳房胀痛等 可对症处理 必要 复方口服避孕药 避孕针 阴茎套 时停药进一步检查 阴茎套 原用宫内节育器继续 可选避孕栓 胶冻剂 有明显胃肠道反应者 肌内注射 1 次可 纤溶酶原 致使囊胚溶解吸收 ③铜离 避孕 1 个月 子进入细胞 影响锌酶系统 阻碍受精 使用方法见表 4 卵着床及胚胎发育 探亲避孕药 左炔诺孕酮 IUD 的避孕作用 使用方法见表 5 缓释避孕药 又称 缓释避孕系统 排卵 腺体萎缩不利于受精卵着床 改 使用方法 ①皮下埋置剂 国产皮 变宫颈黏液性状 不利于精子穿透 下埋置剂称 左炔诺孕酮硅胶棒 Ⅰ型 含 6 根硅胶棒 Ⅱ型含 2 根硅胶棒 使用 甾体激素药物避孕 有效期 3 5 年 ②缓释阴道避孕环 以 健康育龄妇女均可服用 禁忌证 ①严重心血管疾病 ② 硅胶为载体含孕激素的阴道环 1 次放 置 避孕 1 年 经期不必取出 ③微球 急 慢性肝炎或肾炎 ③内分泌疾病 和微囊避孕针 近年正在研制中 ④避 如糖尿病 甲状腺疾病 ④恶性肿瘤 孕贴片 贴在皮肤上 每周 1 片 连用 3 ⑤哺乳期 ⑥年龄 35 岁的严重吸烟妇 周 停用 1 周 每月共用 3 片 女 ⑦精神病 ⑧有严重偏头痛 反复 药物不良反应与处理原则 发作 种类 类早孕反应 服药初期 10%妇女出 口服避孕药 现食欲缺乏 恶心 呕吐 乏力 头晕 复方短效口服避孕药 为雌 孕激 等类早孕反应 一般不需特殊处理 坚 素组成的复合制剂 雌激素的成分是炔 雌醇 孕激素成分各不相同 构成不同 配方和制剂 持服药数个周期后自然消失 阴道不规则流血 服药期间阴道流 血又称 突破性出血 流血少者不用处 使用方法见表 2 理 流血偏多者每晚在服用避孕药同时 复方长效口服避孕药 服用 1 次可 加服雌激素 直至停药 闭经 避孕 1 个月 多发生于月经不规则妇女 使用方法见表 3 原有月经不规则妇女使用避孕药应谨 不良反应较多 如类早孕反应 月 慎 停药后月经不来潮需除外妊娠 停 经失调等 药 7 天后可继续服药 若连续停经 3 个 长效避孕针 适用于对口服避孕药 月 需停药观察 表 2 复方短效口服避孕药的使用方法 避孕药名称 使用方法 复方炔诺酮片 复方甲地孕酮片 月经第 5 天开始服用第 1 片 连服 22 天 停药 7 天 再服用第 2 周期 复方去氧孕烯片 复方孕二烯酮片 扩展知识 甾体激素避孕药物的作用机制 ① 抑制排卵 ②改变宫颈黏液性状 黏稠 抑制 度增加 拉丝度降低 不利于精子穿 透 ③改变子宫内膜形态和功能 使子 宫内膜与胚胎发育不同步 ④改变输卵 管的功能 影响受精卵在输卵管内正常 运动 干扰着床 长期应用甾体激素避孕药物对人体 的影响 ①对机体代谢的影响 使胰岛 功能受到一定影响出现糖耐量异常 ② 对脂代谢影响 使低密度脂蛋白升高 增强动脉硬化 ③对心血管系统影响 增加卒中 心肌梗死发病率 ④对凝血 功能的影响 使凝血因子增高 发生血 栓性疾病 ⑤对肿瘤的影响 可减少子 宫内膜癌的发生 降低卵巢癌的发病 率 ⑥对子代的影响 不影响子代的发 育 最好停药后 6 个月妊娠安全 屏障避孕 男用避孕套 阴茎套又称避孕套 为筒状顶端呈小囊状 射出的精液潴留 在 囊 内 容 量 为 1.8 ml 阴 茎 套 分 mm 4 种规格 采用甲基硅油 作为隔离剂 以减轻异物感 同时具有 防止性传播疾病的作用 避孕率达 93% 95% 女用避孕套 阴道套既能避孕 又能 防止性传播疾病 目前我国尚无供应 外用杀精 剂 常用的包括避孕栓 剂 片剂 胶冻剂 凝胶剂和避孕薄膜 等 由活性成分壬苯醇醚与基质制成 壬苯醇醚有强烈杀精作用 能破坏精子 细胞膜使精子失去活性 月经第 1 天开始服药 连续 21 天 停药 7 天 再服用第 2 周期 炔雌醇环丙孕酮片 42 极少数妇女面部出现淡 各种方法均适用 宫内节育器 皮下埋置剂 步 阻止着床 ②吞噬细胞作用 激活 适应证 皮肤问题 其他 或皮下埋置 生育后期 个别妇女服药后食欲亢 进 体重增加 可更换含第三代孕激素 首选 复方短效口服避孕药 哺乳期 [email protected] 使用 ①每次性交前均使用 ②片 剂 栓剂和薄膜置入阴道后需等待 5 10

45 编辑 陆慧 考试指南 术 费用较高 目前尚难推广 表 3 复方长效口服避孕药的使用方法 避孕药名称 人工流产 使用方法 人工流产术是避孕失败 长效雌激素 ①月经来潮第 5 天服用第 1 片 5 天后加服 1 片 以后按第 1 次 的补救方法 是指在妊娠 14 周以内 因 炔雌醇环戊醚(炔雌醚 CEE) 服药日期每月服 1 片 意外妊娠 优生或疾病等原因而采用手 ②月经来潮第5天服用第1片 第25天服第2片 以后每隔28天 术方法终止妊娠 包括负压吸引术和钳 服1片 刮术 表 4 长效避孕针的使用方法 早孕的一种方法 目前临床应用的药物 药物流产 避孕药名称 使用方法 雌 孕激素复合制剂 单孕激素制剂 醋酸甲羟孕酮避孕针 庚炔诺酮避孕针 为米非司酮配伍米索前列醇 终止早孕 月经第 5 天和第 12 天各肌注 1 支 以后在每次月经周期 完全流产率达 90%以上 米非司酮是一 第 天肌注 1 支 种类固醇抗孕激素制剂 具有抗孕激素 及抗糖皮质激素作用 米索前列醇具有 每隔 3 个月注射 1 针 子宫兴奋和宫颈软化作用 每隔 2 个月注射 1 次 适应证 避孕药名称 阳性 B 超确诊宫内妊娠 ③人工流产 使用方法 炔诺酮探亲片 甲地孕酮探亲避孕片 ① 妊 娠 49 天 本 人 自 愿 年龄 40 岁的健康妇女 ②尿 hcg 表 5 探亲避孕药使用方法 孕激素制剂 药物流产是用药物终止 高危因素者 如瘢痕子宫 哺乳期 宫 探亲前 1 天或当日中午起服用 1 片 以后每晚服 1 片 颈发育不良或严重骨盆畸形 ④多次人 至少连服 天 工流产史 对手术流产有恐惧和顾虑心 理者 炔诺孕酮探亲避孕片 于第 1 次性交后立即服 1 片 次晨加服 1 片 以后每日 1 片 非孕激素制剂 每月不少于 12 片 如探亲结束还未服完 12 片 则需每日服 证 如肾上腺及其他内分泌疾病 妊娠 53 号避孕药 1 片 直至服满 12 片 期皮肤瘙痒史 血液病 血管栓塞等疾 禁忌证 ①有使用米非司酮禁忌 病史 ②有使用前列腺素药物禁忌证 分钟 溶解起效 开始性交 若置入 30 分钟尚未性交 必须再次放置 ③绝经 过渡期阴道分泌物减少 不易溶解 最 好选用胶冻剂或凝胶剂 失败率高达 20%以上 不作为避孕 首选药物 扩展知识 安全期避孕 少用 适应证 如心血管疾病 青光眼 哮喘 癫痫 要求接受绝育手术且无禁 忌证者 患严重全身疾病不宜生育者 手术时间选择 非孕妇女在月经干 净后 3 4 天 人工流产或分娩后宜在 48 结肠炎等 ③其他 过敏体质 带器妊 娠 宫外孕 妊娠剧吐 长期服用抗结 核 抗癫痫 抗抑郁 抗前列腺素药等 流产后的观察 小时内施术 哺乳期或闭经妇女应排除早 中出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠 孕后再行绝育术 道症状外 出血时间延长 出血多等 禁忌证 24 小 时 内 两 次 体 温 达 多为药物的不良反应 37.5 全 身 状 况 不 佳 如 心 力 衰 竭 手术流产 月经周期推算出在排卵前后 4 5 天为易 血液病等 患严重的神经官能症 各种 负压吸引术 受孕期 其余时间为安全期 此法不十 疾病急性期 腹部皮肤有感染灶或患有 分可靠 不宜推广 急 慢性盆腔炎 又称自然避孕 根据 其他避孕方法 在研究之中 如免疫 避孕法为导向的药物不孕和抗生育疫苗等 手术后并发症 ①出血或血肿 ② 感染 ③损伤 主要是膀胱或肠管损伤 ④输卵管再通 有 1% 2%的再通率 输卵管绝育术是一种安全 永久性 适应证 妊娠 10 周内 要求终止 妊娠而无禁忌证 患有某种严重疾病不 输卵管绝育术 节育措施 通过手术将输卵管结扎或用 除了服用药物过程 宜继续妊娠 禁忌证 生殖道炎症 各种疾病 的急性期 全身情况不良且不能耐受手 术 术前 2 次体温 37.5 扩展知识 经腹腔镜输卵管结扎术 钳刮术 禁忌证 适应证 适用于妊娠 周 药物使输卵管腔粘连堵塞 阻断精子与 主要是腹腔粘连 心肺功能不全 膈疝 通过机械或药物方法使宫颈松软 然后 卵子相遇而达到绝育 目前常用的是经 等 余同经腹输卵管结扎术 用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘 由于此时胎 腹输卵管结扎或腹腔镜下输卵管绝育 经阴道手术已基本不做 药物黏堵现已 经腹腔镜输卵管结扎术优点多 手 儿较大 骨骼形成 易造成出血 宫颈 术时间短 恢复快 但需要设备 技 裂伤 子宫穿孔等 为此 应尽量避免 43

46 考试指南 编辑 陆慧 或减少进行大月份钳刮术 吸宫不全 吸宫不全 是人工流产的常见并 指人工流产后部分妊娠 禁忌证 见负压吸引术禁忌证 发症 因有部分妊娠组织物残留 术后 组织物残留 是人工流产常见的并发 人工流产并发症及处理 阴道流血时间长 血量多 或流血停止 症 表现为手术后阴道流血时间长 血 近期并发症 后再现大量流血 处理 B 超有助于诊 量多或流血停止后再现大量流血 出血 断 应尽早行刮宫术 刮出物送病理检 子宫穿孔 人工流产的严重并发 查 术后给予抗生素 扩展知识 负压吸引术主要手术步骤 症 处理 穿孔小可用子宫收缩剂保守 感染 子宫内膜炎 盆腔炎 治疗 明确穿孔部位可用腹腔镜完成手 羊水栓塞 由宫颈损伤 胎盘剥 取截石位 常规消毒 铺巾 作双合诊复 术 穿孔大伴有内出血或脏器损伤 开 离使血窦开放所致 其症状及严重性不 查子宫大小及位置 扩张阴道 消毒阴道 腹手术 如妊娠晚期发病凶猛 及宫颈管 用探针探测宫腔方向及深度 人工流产综合反应 是指手术时疼 远期并发症 痛或局部刺激使受术者在术中或术毕出 宫颈粘连 宫腔粘连 慢性盆腔炎 月经失调 继发性不孕等 选择适宜吸管 扩张宫颈管 直到比吸 管大半号或 1 号 将吸管缓慢送入宫底 现心动过缓 心律不齐 面色苍白 头 晕 胸闷 大汗淋漓 严重者甚至血压 受术者 部 一般吸负压为 mmhg 按 注 意 顺时针方向吸宫腔 1 2 周 感到宫壁粗 人工流产综合反应 下降 晕厥 抽搐等迷走神经兴奋症 在人工流产手 糙 提示组织吸净 取出吸管 再用小 状 处理 停止手术 吸氧 可用阿托 术中或术毕 易引起受术者出现心动过 号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角 检查 品 mg 静脉注射 速 面色苍白 头晕 胸闷 大汗淋 宫腔吸净 术毕 负压吸引术注意事项 漓 严重者出现休克 称此为 人工流 漏吸或空吸 未吸出胚胎及绒 毛而导致继续妊娠或胚胎停止发育 产综合反应 或称 迷走神经综合征 漏吸或空吸 ①正确判断 子宫大小及方向 动 作 轻 柔 减 少 损 施行人工流产 未吸 伤 ②扩张宫颈管时要用力均匀 以 术 误 诊 宫 内 妊 娠 行 人 工 流 产 术 出胚胎及绒毛 而导致继续妊娠或胚胎 防宫颈内口撕裂 ③严格遵守无菌操 空吸 处理 再次做妊娠试验及 B 超检 停止服用 称为漏吸 因为有绒毛 继 作常规 ④若采用静脉麻醉 应有麻 查 确定有无妊娠 续妊娠 检查出现尿妊娠试验(+) 醉师监护 漏 吸 处 理 再 次 行 负 压 吸 引 小处方 神威藿香正气软胶囊和神威清 开灵软胶囊是神威药业集团生产的 大文章 神威藿香正气软胶囊 清开灵软胶囊临床应用有奖征文活动通知 两款明星产品 具有质量过硬 剂 型独特 疗效显著 使用安全 顺 应性好等特点 多年来为基层医生 广泛使用 神威藿香正气软胶囊主要适用 于中暑 夏季感冒 胃肠型感冒 >>>征文范围 2.神威清开灵软胶囊征文获奖者 一等奖 1 型感冒 空调综合征 急性胃肠炎 功能性消化 名 赞助 元学术研究费用 二等奖 2 名 各 不良 肠易激综合征等临床研究 治疗经验 基 赞助 元作为学术研究费用 三等奖 3 名 各 础研究等 赞助 元学术研究费用 优秀奖 20 名 各赞 空调综合征 急性胃肠炎 功能性 2.神威清开灵软胶囊治疗上呼吸道感染 病 消化不良 肠易激综合征等疾病的 毒性感冒 急性化脓性扁桃体炎 急性咽炎 急 治疗 性气管炎等临床研究 治疗经验 基础研究等 神威清开灵软胶囊主要适用于 >>>征文要求 上呼吸道感染 病毒性感冒 急性 1.尚未在杂志上公开发表的文章 化脓性扁桃体炎 急性咽炎 急性 2.文章符合 中国社区医师 杂志稿约规定 气管炎 高热等病证的治疗 为了更好地服务于患者 促进 临床治疗的发展 神威药业集团与 论文要求 字以内并附 300 字左右中文摘要 3.征文截止时间 2014 年 8 月 31 日 >>>奖项设置 中国社区医师 杂志联合举办 神威 1.神威藿香正气软胶囊征文获奖者 一等奖 1 藿香正气软胶囊 清开灵软胶囊临床 名 赞助 元学术研究费用 二等奖 2 名 各 应用有奖征文 活动 内容如下 赞助 元学术研究费用 三等奖 3 名 各赞助 元学术研究费用 优秀奖 20 名 各赞助 元学术研究费用 1.神威藿香正气软胶囊治疗先兆中暑 胃肠 助 200 元学术研究费用 >>>投稿方式 1.直接投稿 将稿件发送到神威征文邮箱 [email protected] 2.联系神威员工 与当地神 威 销 售 人 员 联 系 稿 件 由 神 威 员 工 上 报 到 神 威 药 业 集团市 场部 一 二 三等奖文章将在 中国社区医师 杂志上发表 其他优秀文章推荐到其他杂志发 表 获奖征文将编辑成论文集 神威药业集团有 权使用应征稿件 对本次活动拥有解释权 神威药业集团有限公司 2014 年 4 月 10 日

47 编辑 王夏玲 法律维权 以案说法 医生私自诊疗 医院承担连带责任 辽宁省锦州市人民检察院 木欣欣 案例回放 2013 年 10 月初 36 岁的何某经朋友联系 来到某区医院做取环手术 医 生吕某询问了有关情况后 告知何某应先做检查以明确避孕环的位置 何某回 答已做透视 但没出报告 没有发现避孕环 因为是朋友关系 吕医生即没有 等待报告结果 亦未告知其应办理手术诊疗缴费手续(事后亦未补办缴费手 续) 当即决定对何某行取环手术 手术过程中 何某疼痛难忍 出血不止 何某回家不久浑身冒虚汗 并出现呕吐症状 继而突发腹部疼痛 该医院经检 查发现何某子宫穿孔 肠管破裂 并立即为其进行修补手术 何某住院治疗 1 个月 支出医疗费近 3 万元 事后 何某找到吕医生所在的区医院 要求承担损害赔偿责任 该医院以 吕医生诊疗系个人行为 且医方未收取何某任何费用为由 予以拒绝 2013 年 12 月中旬 何某以该区医院为被告起诉至人民法院 请求判令被告赔偿其医疗费 误工费 残疾赔偿金 精神抚慰金共计 15 万余元 法院受理后 经征得双方当事人同意 对何某伤残程度予以医疗司法鉴定 意见为何某肠管破裂修补后鉴定为 10 级伤 残 子宫破裂修补后鉴定为 9 级伤残 法庭在充分听取双方当事人意见后审理认为 被告医院在对原告做取环手术时 操作不当致原告损害 应依法承担民事 责任 由于被告医生的行为导致原告伤残 使原告遭受了较为严重的精神损害 因此 被告应向原告支付精神抚慰金 但考 虑原告与被告医院医生较为熟悉 且被告也未向原告收取医疗费用 结合被告医院的过错程度 遂依法判决被告支付原告何 某赔偿金 10.3 万元及精神抚慰金 元 共计 10.8 万余元 法律分析 本案的争议焦点在于医生 私自 诊疗 身份 并利用该医院的设备为何某实施 规定 用人单位的工作人员因执行工作 行为 为何医院承担损害后果责任 医疗行为 尽管医生吕某对何某的医疗 任务造成他人损害的 由用人单位承担 最高法院关于审理人身损害赔偿 未收取费用 但对患者来说毕竟是一种 责任 患者在诊疗活动中受到损害 案件适用法律若干问题的解释 第 8 条 职务行为 患者与医院之间同样已形成 医疗机构及其医务人员有过错的 由医 规定 法人或者其他组织的法定代表 了事实上的医疗服务关系 那么 原告 疗机构承担责任 何某在该医院手术后 人 负责人以及工作人员 在执行职务 未被要求办理挂号和缴费 属医院内部 出现突发腹痛 由某市中心医院经手术 中致人损害的 依照 民法通则 第 121 管理问题 不能对抗其对外应承担的法 被确诊为子宫穿孔 肠穿孔 说明该区 条的规定 由该法人或者其他组织承担 律责任 医院与患者之间的医疗服务关 医院在对原告做取环手术时 操作不 民事责任 系不排斥患者与医生个人之间的亲疏关 当 致原告损害 应依法承担民事责任 本案 虽然何某通过熟人联系到该 医院就诊医疗时未办理挂号 缴费手 续 但医生吕某是以该医院医务人员的 系 不能因为患者是医生个人的熟人就 否定医院与患者之间的医疗服务关系 侵权责任法 第 34 条 54 条分别 当然 对于吕某私自医疗行为并引 发损害后果之行为 医院可在承担赔偿 责任后 向其追偿 45

48 法律维权 编辑 王夏玲 医者视角 不要让病历成为纠纷的 导火索 陕西省山阳县卫生局 徐毓才 长期以来 基层医院对病历书写与管理没有足够重视 难 以适应当前法律与形势的要求 存在巨大的风险与隐患 对病历书写和管理的要求越来越高 2010 年 7 月 1 日实施的 侵权责任 规章以及其他有关诊疗规范的规定 申请人要求复制病历时 可以对已完成 法 确立了医疗侵权实行过错责任的基 ②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 病历先行复制 在医务人员按照规定完 本原则 但本着公平原则 又明确了一 历资料 ③伪造 篡改或者销毁病历 成病历后 再对新完成部分进行复制 定情形下可以推定医疗机构有过错 这 资料 其中后两条都涉及病历资料的 无疑这将对病历书写与管理提出更高的 就 是 第 58 条 该 条 规 定 患 者 有 损 书写与管理 要求 如果我们不能适应这一系列新变 害 因下列情形之一的 推定医疗机 2014 年 1 月 1 日起开始实行的医疗机 构有过错 ①违反法律 行政法规 构病历管理规定(2013 年版)也明确规定 化 必将在医患纠纷的依法处理中承担 更大的不利后果 未及时书写病历 篡改病历成主要问题 从笔者受理调处医患纠纷多年的实 病程入院 8 小时内 入院记录 24 小时 加工 病历 常常留下明显的涂改痕 践来看 基层医院在病历书写和管理方 抢救记录在抢救结束后 6 小时内等 有 迹 甚至弄巧成拙 漏洞百出 可能本 面存在诸多问题 具体表现在以下几个 的诊断依据不充分 上级医师查房不及 来只是一些小的瑕疵 最终因为患方怀 方面 时 用药不合理 检查过度或不足等 疑病历真实性 无法进行医疗鉴定导致 一是不写病历 长期以来 很多基 等 有的缺乏必需该有的内容 如各种 被推定 一旦被媒体曝光 事情就会闹 层医院的医务人员缺乏证据意识 偷 知情同意书(有创检查治疗 输血 手 得很大 因为病历原有缺陷仅仅只是态 懒 不写门诊病历 致使发生医患纠纷 术 麻醉等) 手术记录 重要的必需的 度问题 技术问题 管理问题 一旦涂 后 当时的病情情况 诊治情况说不 有诊断价值的阳性或有鉴别意义的阴性 改就会变成诚信问题 不但承担巨大的 清 二是书写病历存在缺陷 本来 应 检查报告单 病理报告等 三是病历管 经济损失 还可能造成信任危机 该成为证明自己医疗行为没有过错的证 理不善 被别有用心的人恶意破坏 导 总之 不 管 是 不 写 病 历 或 者 病 历 据 因为严重缺陷变成自己 有罪 的 致重要内容缺失或病历遗失 无法进行 书写与管理有严重缺陷 法院都将按 证据 这一方面表现多种多样 有的书 医疗鉴定 照 侵 权 责 任 法 规 定 直 接 推 定 医 写不及时 没有能够严格遵照 病历书 此外 一些医疗机构或医务人员在 写基本规范 规定的时间完成 如首次 刚刚发现有医患纠纷苗头时 便会重新 疗机构有过错 由医疗机构承担不利 后果 普及法律知识成当务之急 面对如此严峻形势 我们不能无动 于衷 必须又好又快抓好以下工作 故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 等 一是组织全院职工学习法律 这些 法律至少包括 侵权责任法 医疗事 46 二是切实重视病历书写与管理 提 高病历书写质量 三是充分尊重患者的知情权和知情 同意权 按照规定履行好书面告知义务 四是提高医疗服务技术水平 严格 遵守医疗常规和技术操作规范

49 编辑 王夏玲 医师博客 行医随感 中药注射液 辨证使用方能用在 刀刃 刀刃 上 安徽省宿松县孚玉镇大河村卫生室 刘立红 中医药发展到今天 药物剂型有了 双黄连针剂 其组 很多创新和改善 从最开始的汤剂到后 成成分是(双花 黄 来的膏丹丸散 再到胶囊 滴丸 浓缩 芩 连翘) 这 3 味 丸 口服液 直到中药注射液的针剂 药都是辛凉解表 可以说确实对推动中医中药的发展产生 清热解毒之品 合 了很大的作用 中药注射液最开始大多 在一起只是治疗风 用于肌注 后来因为临床的需要又产生 热感冒的良方 但是临床所见 不少 了静脉输液的给药方式 扩大了使用范 医生一见感冒不管风寒风热 一律开处 气血两虚证 单独使 围 确实产生了良好的治疗效果 例如 方 很显然 假若患者是风寒感冒(常见 用丹参注射液就可能出现心慌 气短 生脉注射液就在临床急救治疗休克等方 发热畏寒 鼻流清涕 咳稀白痰)的话 乏力 因为活血化瘀药物都有耗气血的 面起到很好的作用 用双黄连就是错误的 不但治不好疾 作用 如果是气虚血虚用之则气血虚更 但是近年来随着中药注射液的使用 病 还很容易出现不良反应 那么这种 明显 所以这种不良反应也并不是中药 量增加 其不良反应也是频频见诸报 不良反应明显是使用者的问题 如果把 本身的原因 而是使用者的错误 端 加之中药注射液的说明书接连修 这种不良反应的板子打在药物身上就是 改 使其使用范围越来越窄 以至于不 很冤枉的 以上只是随便列举了几种临床常用 的中药注射液不规范使用会导致的不良 少人 谈中药注射液变色 甚至有人呼 同样 清开灵注射液这个药物也是 反应 这种不良反应对一个懂中医会辨 吁 封杀 中药注射液 难道中药注射 滥用极为严重的 经常见到不少医生一 证的医生来说 可能会避免发生 而现 液问题真的严重到了这个地步吗 见感冒就开清开灵输液或者口服 不管 实中 很多时候正是因为中药注射液大 笔者是一个在基层一线从事临床诊 患者体质如何 是风寒感冒还是风热感 量地被一些不懂中医理论知识的西医医 疗工作十余年的医生 对中医中药的基 冒 尽管清开灵说明书列举的疾病中 生使用 一旦出现不良反应 他们首先 本理论知识有一定的掌握 因为日常工 包括有上呼吸道感染 但分析清开灵 就认为是中药自身的问题 恰恰忽视了 作的需要 中药注射液的使用机会也比 的药物组成 这明显是一个清热解 自己错误使用药物的问题 较多 但是相对西药注射液而言 我并 毒 清营凉血的药物 对于体质虚弱 所以 相 关 管 理 部 门 应 该 要 求 各 未感到中药注射液有更多的不良反应 或者风寒感冒的患者是绝对不能用 大制药厂提高工艺技术和设备 在 其原因我想是得益于我始终坚持在中医 的 否则的话很容易出现不良反应 这 质控方面做到精益求精 同时还应 理论基础上使用中药注射液 种不良反应明显并非药物本身的问题 该要求企业在所有的中药注射液说 而是使用者的问题 明书里特别注明 中药注射液必须 众所周知 中药注射液之所以有独 特的疗效 是因为其虽然制成了注射 再比如 丹参注射液是一味活血化 在中医医师的指导下使用 因为中 液 但是还是保留了中药的药性 中药 瘀的常用药物 对冠心病 脑供血不足 药更应该辨证使用 而不是西医的 的四气五味并没改变 临床使用中还是 都有较好的效果 但是如果患者辨证为 辨病使用 利用中药的药性治疗疾病 假若使用中 论的西医医生 那么他就必然认识不到 中药注射液的药性 只是简单地按照说 明书列举的疾病开处药物 很容易导致 错误地使用中药注射液 稿约 药注射液的医生是一个没有丝毫中医理 中国社区医师 医师博客版为展示社区医师的精神面貌而设 主要 栏目设置为 行医随感 哲思杂想 医生日记 临床思维 等 欢迎广大读者来稿 禁止一稿多投 来稿请注明作者真实姓名 地 址 邮编 电话 以方便联系 投稿信箱 [email protected] 举几个例子 比如大家耳熟能详的 47

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51 中国社区医师 中国社区医师 杂志社读者俱乐部 图书邮购目录((2014 JY图书邮购目录 JY-20 20)) 书号 书名 价格 书号 书名 价格 最新乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 消化病专科护理技术 临床诊治思维方法 100 例 临床护理袖珍手册 家庭对症按摩(特别推荐) 临床疑难护理问题新解 单桂敏 灸除百病 特别推荐 临床护理应用指南 养生药膳 特别推荐 实用护理技术操作与理论问答 中成药医师处方手册 急诊专科护士一本通 处方用药医师实用手册 新护士上岗基础知识问答 优质护理服务系列 社区常用处方集 老年常见疾病急症观察与护理流程 中医临床基层适宜技术(第一册 专科护理技术操作规程 中医临床基层适宜技术(第二册 常见病中医护理常规 中医临床基层适宜技术(第三册 介入治疗护理管理与操作 中医临床基层适宜技术(第四册 居家老人安全护理技巧(第二版) 中医临床基层适宜技术(第五册 疗养护理实训问答 年 中国社区医师 合订本 上 下册 /套 临床护理实用手册 年 中国社区医师 合订本 上 下册 /套 临床护士必读 妇女健康社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 医院护理管理手册 儿童社区护理与健康管理 常见慢性病社区护理 儿科护士实习指导(含光盘) 冠心病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 临床护理实践指南 2011 版 骨科疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 老年痴呆的社区防治与护理 肝胆胰疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 临床护理规范化操作 临床护理操作手册 慢性阻塞性肺疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 内科护理规范化操作 临床护理操作手册 心理问题和心理疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 外科护理规范化操作 临床护理操作手册 肿瘤疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 基础护理规范化操作 临床护理操作手册 脑血管疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 妇产科护理规范化操作 临床护理操作手册 肛肠疾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 儿科护理规范化操作 临床护理操作手册 老年社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 妇产科护理指南 慢性肾病社区护理与自我管理 常见慢性病社区护理 护理病例荟萃(英汉对照) 儿科常见症状临床处置 社区和乡村医生临床用书 妇产科护理实习手册 全科医生皮肤病诊疗手册 社区和乡村医生临床用书 临床实用护理技术.全国卫生系统护士岗位技能训练指导用书 内科常见疾病诊治 社区医师培训丛书 基础护理技术操作教程 急危重症三级处置 社区和乡村医生临床用书 优质护理服务规范操作与考评指导 静脉输液治疗知识问题 常用药物的使用观察及护理.护士站必备丛书 实用专科护理手册 临床护理管理与工作流程 中药注射剂应用手册 临床护理操作培训手册 外科疾病护理指南 专科疾病护理指南丛书 中医护理康复指导 临床护理操作必读 护理用药失误防范 常见病种环节护理模式与实践 医院护理继续教育与培训用书 70 护士安全用药手册 用药不良反应及护理对策 外科护理速记宝典 循证护理研究与实践 护理技能实验与综合性设计性实验 输液治疗护理实践指南与实施细则 36 中医专科专病护理常规 临床护理操作必读 儿科护理 临床护理知识问答系列 专科护理指引和质量评价 临床护理操作必读 实用急救护理流程 实用手术体位护理 实用神经系统疾病护理 实用肾病护理 30 购书咨询电话 购书汇款地址 北京市西城区西环广场 A 座 18 层 邮编 收款人 中国社区医师 杂志社

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