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1 国内统一刊号 CN 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 20 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 7 月 第 30 卷总第 602 期

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3 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 目 次 C0NTENTS D0CT0RS 提升医师品质 本刊关注 旬刊 1985 年创刊 2014 年 7 月 10 日第 20 期 第 30 卷总第 602 期 主 管 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 主 办 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 协办单位 中国健康促进与教育协会 7 冠心病经皮冠状动脉介入治疗后的用药问题/韩志华/ 顾问委员会 李春昌 程东红 曾昭耆 籍孝诚 长 迟达明 吴明江 9 经皮冠状动脉介入术并发症的识别与处理/唐元升/ 王雁鹏 本期话题 编辑委员会 名 誉 总 编 辑 朱庆生 彭 玉 李长明 名誉副总编辑 刘克玲 11 医患协力 战胜癫痫/粟秀初/ 杨秉辉 何权瀛 仝小林 顾 刘 姿 王家骥 编 专题讲座 5 经皮冠状动脉介入治疗术后患者的管理与随访/庞霞/ 出 品 人 卓信医学传媒集团 社 3 聚焦基层直肠滴入乱象/张丽敏/ 基层医生接诊思维拓展 13 糖尿病患者出现咳嗽 纳差 并恶心 呕吐/刘凤奎/ 委 白春学 毕黎琦 柴燕敏 陈博文 陈柯萍 陈立新 陈琦玲 陈 伟 陈晓平 陈 植 杜军保 党 勇 董光富 董汉良 盖国忠 高 枫 高喜莲 龚 涛 郭 郭锡永 郭晓蕙 郭 杨 何权瀛 黄 黄 慧 黄 瑾 金尚江 冷晓梅 李春昌 李 娟 李 俊 李 岩 李倬珍 励建安 刘 枫 刘 鸣 刘清泉 刘士敬 刘守智 刘素珍 刘新民 刘秀荣 刘玉兰 马良坤 满立波 闵寒毅 秦 英 单书健 施 萍 石志超 孙 林 孙 田 慧 田 宇 仝小林 涂明华 王 玎 王改兰 王怀良 王建国 王江滨 王菊莉 王 伟 魏军平 吴润晖 夏 群 徐贵成 许景峰 许岭翎 杨 玺 于文杰 于忠和 余国俊 曾 玲 曾昭耆 张连玉 张天托 赵 红 赵明中 赵 周琴璐 朱 蓓 朱良湘 左亚刚 清 煌 用药指导 14 通心络胶囊对稳定型心绞痛的防治作用/李树青/等 15 国家基本药物临床应用(基层版)指导/李栋/ 16 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号)降压达标的临床应用/王增武/ 18 糖皮质激素在儿童哮喘中的合理应用/李楠/ 霈 英 临床论坛 20 扑朔迷离的 头痛 /王书灵/ 22 干细胞治疗目前仍不宜临床推广 23 眩晕诊断工作中几个有待商榷的问题/粟秀初/ 25 胸痛诊断不能局限于冠心病/董小燕/

4 26 强酸 强碱类中毒的抢救措施(上)/王雪/ 27 地奥心血康在 PCI 围手术期的应用 /国家天然药物工程技术研究中心/ 28 速效救心丸临床应用系列之重症心衰/张建昌/等 岐黄讲堂 29 夏桂成治疗痛经临床经验/陈锐/ 31 基层中医师常用经方/薛蓓云/等 32 主管拖线法治疗单纯性肛瘘技术/陈锐/ 34 骶髂关节扭伤的中医手法治疗/张月/等 36 中医治疗腹泻之葛根芩连汤/杨晓忱/ 临床辅助检查 官方微信二维码 中国社区医师 常务副社长 王忆卓 副总编 王忆卓(兼) 经营中心总监 陈静 编辑部主任 张丽敏 编辑部副主任 陆慧 发行部经理 李军霞 本期责编 陆慧 编辑出版 中国社区医师 杂志有限责任公司 印 刷 北京昊天国彩印刷有限公司 铁岭市龙首印刷厂 发 行 北京报刊发行局 北京联络处 北京市西城区西直门外大 街1号西环广场A座17-18楼 网 址 电子信箱 编辑部 转 发行部 广告部 转 6655 广告总代理 北京卓信华夏广告有限公司 北京卓信九州文化传媒有限责任公司 传 真 转 6629 广告经营许可证 国内统一刊号 CN 地址 吉林省长春市人民大街4646号 邮发代号 定 价 4.90 元 声明 作者向本刊提交文 章发表的行为 即视为同意授 权本刊及本刊合作单位(如 中 国 知 网) 以 数 字 化 方 式 复 制 汇编 发行 信息网络传 播全文 本刊所支付稿酬 已 包含上述数字化出版稿酬 37 发作性心悸 晕厥 5 年/庞加声/ 38 类风湿关节炎/李春昌/ 40 骨的 X 线基本病变(中)/陈雷/ 考试指南 41 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 法律维权 45 医生私自诊疗 医院承担连带责任/木欣欣/ 46 不要让病历成为纠纷的 导火索 /徐毓才/ 医师博客 47 中药注射液 辨证使用方能用在 刀刃 上/刘立红/

5 编辑 张丽敏 本刊关注 聚焦基层直肠滴入乱象 本刊记者 张丽敏 现象 是神奇妙招 还是滥用滥治 目前 随着 国 家 相 关 部 安徽读者刘立红医生是 基层医生 门在合理用药方面的大力宣 网 的管理员之一 他在日常管理网站的 传 滥用输液的危害已为大 时候发现 目前很多村医都开展了直肠滴 网友 桥的诊室 说 我接触并开展 众所知 但另一种充满争议 入技术 一边是部分村医的赞许 一边是 直肠滴入疗法已近 10 年 但仅作为辅助疗 的 用 药 方 法 直 肠 滴 入 没有官方指导的 口碑相传 更让刘立红 法 使用群体和病种也有限 虽然未出现 正在农村基层医疗机构悄然 困惑的是 截至目前为止 我国并没有直 不良反应 但如履薄冰 直肠滴入的药 流行 肠滴入相关教材和国家权威机构出具的规 物 在药典中的给药方式基本不包括直肠 范性文件 给药 所以 不出意外还好 一旦有问 实际上 直肠滴入疗法 很多倍 同时 我感觉直肠滴入如果不配 合其他的治疗方案 效果一般 并不是什么新兴的医疗技 陕西省村医王天琴告诉记者 周围有 题 医生就要负全责 术 就是原来的小剂量保留 同行利用直肠滴入技术治疗疾病 患者反 有网友直言 邻村村医给一名 3 岁咳 灌肠 是临床直肠给药的一 应效果不错 所以我也想开展直肠滴入 嗽患儿灌肠后出现洗肉汤样大便 经上级 种方法 只不过这种方法被 网 友 liulangdebao 坦 言 应 用 了 医院抢救无效后死亡 虽然具体死因还未 某些单位和个人 发扬光 这么长时间的直肠滴入后发现 其实这种 查明 不过村医超剂量用药 不规范用药 大 之后 采用直肠给药的 疗法远没有那么神奇 直肠滴入用药量 是铁定的事实 方式用 三素一汤 给患者 大 用药不严格 到现在为止国家也没有 治病 且在村医中有愈演愈 提倡 也没有一个严格的标准可以执行 技术 北京和睦家康复医院药房主任冀连 烈之势 甚至互相交流所谓 大家都是在乱用药物 口服的 静脉用 梅表示 不了解这种给药方式 中国医 的经验方 医生交流工作经 的 只要是药物就都灌进去 大多数所谓 学科学院北京协和医院药剂科闫雪梅也表 验本是件好事 但是 若交 的经验方药量都会超出口服或者静脉用药 示 这方面经验太少 大医院基本不用 对于村医们 口碑相传 的直肠滴入 流的内容不规范 不合理甚 至存在严重风险 这岂不是 害人害己 分析 存在 却未必合理 本期关注我们将直肠滴 湖北省黄冈市中心医院药剂科主任王 入的是是非非一一呈现 并 树平分析了直肠滴入的缺点与禁忌 从原 这些神经感受器对热 冷 触痛等刺激非 请相关专家谈谈这事儿到底 理上说好像是可以通过肠系膜吸收进入体 常敏感 稍有刺激即有便意 直肠滴入给 靠不靠谱 内循环起到作用 但是 由于直肠黏膜皱褶 药深度儿童一般 4 12 cm 正好在感受敏 少 无绒毛 液体容量小 吸收面积较小 感区 药液进入直肠 均会产生一定刺激 药物吸收比较缓慢 进入血液循环的药量十 性 引起排便感觉 药物很难存留 分有限 同时 直肠感觉神经特别丰富 3

6 本刊关注 编辑 张丽敏 另外 王树平还指出 直肠滴入也不 上海新华医院儿内科主任鲍一笑教 复杂 与西药的相互作用尚难以清楚掌 是一种安全 无菌的给药方式 肠道内含 授看到处方后说 这个所谓的治疗咳 握 应分开使用 药品的正常使用应 有很多细菌 有可能随着滴入液进入肠道 嗽验方由 7 种药物构成 其中有中药 该遵照诊疗常规 指南 药品说明书 深处 造成污染 尤其是一些抗生素有可 抗生素和激素 成分太复杂了 如此成 等使用 说明书外用法不是说必然不 能杀灭肠道内的有益菌群 造成体内菌群 分复杂的处方治疗某些咳嗽肯定会有效 合理 但一旦发生纠纷 则医方举证 失调 导致继发性感染而腹泻等 的 因为如果是感染性咳嗽 其中有抗 其合理性难度较大 风险较高的用药 直肠有其 固 有 的 生 理 环 境 长 期 生素起作用 如果是过敏性咳嗽 其中 更是如此 必要时需事先取得患者书面 或多次直肠滴入给药 会导致直肠黏 有激素和舒喘灵等起作用 但咳嗽还有 知情同意 膜 直肠的酸碱度 直肠壁的分泌吸 其他原因所致 此处方就不一定有效 收等生理功能和生理环境发生改变 然而 此处方的问题关键不在于是否有 误百出 从制药剂型上来说 这个处 损伤肠道 王树平说 效 而是是否安全 方 用 药 有 注 射剂 片剂 胶 囊 剂 等 王树 平 说 这 则 经 验 方 可 谓 错 鲍一笑指出 咳嗽的治疗首先基 其 中 液 体 制 剂 5 10 ml 固 体 制 剂 网上广为流传的 1 5 岁小儿咳嗽直 于诊断 根据不同的病因进行合理的 4 8 颗 除去联合用药必须关注药物 肠滴入 经验方 桑姜感冒注射液 2 治疗 不分原因使用如此多的药物治 间的配伍禁忌 这么多片剂和胶囊剂 疗 出现不良反应的风险极大增加 能溶入有限的液体当中吗 不能溶解 4 ml 复方蛤青注射液 2 4 ml 罗红霉 素胶囊 1 2 粒 复方甘草片 1 3 片 克 咳敏片 片 地塞米松 2 4 mg 舒 喘灵片 1 2 片 共研细末直肠注入 每 天 1 2 次 伴 发 热 者 加 氨 基 比 林 2 4 ml 或选用其他抗生素 这些药物组合成方 没有经过一点儿 如何滴入 即使滴入了能吸收吗 从 研究 没有科学依据 违反科学原 药 物 配 伍 来 说 处方中 有 抗 感 冒 药 则 因此 必须停止应用这一处方 抗病毒药 抗生素 止咳药 平喘 鲍一笑说到 药 激素等 患者诊断是咳嗽 用药 岳阳市人民医院药剂科李枝端说 不 是 喝 鸡 尾酒 用 药 选 择 必 须 对 记者将上述 经验方 交给专家点 选用药品要关注合理性 如单纯咳嗽无 疾病有针对性 这是对医生的基本要 评 希望以由点到面的方式分析出直肠滴 选用抗菌药物指征 糖皮质激素不应单纯 求 这种 大包围 用药 必然出自 入的利弊 以退热和止痛为目的使用 中药由于组分 庸医或非法行医者之手 延伸 谨慎应用 保证安全有效 据了解 村医多将直肠滴入用于儿 久的历史 但是 我科小儿灌肠选用的 度而解离才能吸收的药物 不适合直肠给 童 首都医科大学附属儿科研究所李晓 都是纯中药熬制浓缩后的液体 而且根 药 从患者选择方面讲 行肛门 直肠 惠副主任医师告诉记者 根据临床治疗需 据患儿的病情和年龄等因素辨证选药 结肠术后 严重腹泻 急腹症 消化道出 要 灌肠分为不保留灌肠和保留灌肠 不 灌入的液体总量因人而异 坚决不存在 血 意识不清的患者和妊娠期妇女禁用 保留灌肠适用于刺激肠蠕动 软化粪便 中西混搭 超剂量用药现象 妇女月经期 产褥期 儿童等应慎用 解除便秘 排除肠道内积气 解除腹胀 李枝端表示 直肠给药应选用药物 李晓惠建议基层医生 在有大的临 注入低温液体 为高温患儿降温 保留灌 安全范围大 对血药浓度要求不需要那 床研究和国家规范性文件发布之前 对 肠适用于镇静 催眠和局部抗感染 临床 么严格的药品 抗生素或多肽类等大分 直肠滴入不推荐 不宣传较为妥当 用于镇静 解痉 通常选用 10%水合氯醛 子药物直肠给药往往难以达到有效血药 每次 ml/kg 每次最大用量 20 浓度 抗菌药物对有效血药浓度 用药 ml 另外 对于治疗腹泻 可选用黄连素 频次等有要求严格 低血药浓度不仅不 溶液 思密达 中药制剂等 利于取得细菌学疗效 更容易诱发细菌 上海市中医院儿科主任薛征教授 说 我科开展的灌肠诊疗技术对呼吸和 耐药性 不建议直肠给药 王树平指出 从药物选用方面讲 消化系统疾病患儿取得了很好的疗效 由于直肠内水解酶活性比胃肠道低 ph 中药灌肠作为中医外治法之一 有着悠 接近中性 一些需要酶代谢 需要酸碱 4

7 编辑 陆慧 专题讲座 经皮冠状动脉介入治疗术后患者的管理与随访 广西玉林市第一人民医院心内科 庞霞 目前 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病血运重建的重要手段 具有创伤小 安全 成功率高 患 者易接受等优点 但是 PCI 术只是治疗冠心病的一种方法 并不代表病情痊愈 PCI 治疗后 由于血管重构 内 膜增生 炎性反应 再灌注损伤 冠脉痉挛等事件的发生 导致部分患者术后出现血栓形成 支架内再狭窄 此 时 如果患者疏于管理 随意停药 忽视对高危因素的控制 以及存在不良的日常生活习惯 可导致支架内血栓 形成和冠脉再狭窄或冠脉病变进展 以致病情反复 甚至出现生命危险 另一方面 PCI 术后须服抗血小板及他汀类等药物 可能会出现消化道出血 肝损害等临床药物不良反应 如果患者认识不足 不及时就诊 则可能会出现各种不良事件 PCI 术后患者出院后 辖区内社区医生应该及时 做好管理 指导患者规范用药及加强对患者健康教育 指导患者对冠心病高危因素的控制 执行合理的生活方 式 叮嘱患者定期去医院复诊 对患者定期进行随访工作 这是减少临床各种不良事件的重要措施 PCI 术后的药物治疗与不良反应 好持续 12 个月 故须注意同时患 G-6PD 酶缺乏患者出现 药物治疗仍然是冠心病最基础 最重 强调置入 DES 的患者如能耐受 双 溶血的可能 注意有无皮肤黄染 解浓 要的治疗措施 它可以改变冠心病的进 联抗血小板治疗至少持续 12 个月 但对 茶或酱油样尿 贫血 间接胆红素升高 程 延长患者生命 因此 即使在进行冠 急性冠脉综合征患者 无论是置入 BMS 等溶血的表现 如有溶血的表现 则停 脉重建治疗后 也要坚持最佳的药物治 还是 DES 双联抗血小板治疗至少持续 服阿司匹林 改用华法林(INR 维持在 2~ 疗 以缓解症状 提高生存率 至今为 应用 12 个月 3 之间) 建议冠心病患者住院期间常规 止 已证实四类药可减少 PCI 术后患者的 查 G-6PD 酶 如患者 G-6PD 酶缺乏 则 心血管事件的发生 包括抗血小板药(阿 临床上常见部分患者因认识不 司匹林 氯吡格雷) 他汀类药物 血管 足或经济原因自行停服抗血小板 紧张素转换酶抑制剂 β受体阻滞剂 药 导致病情反复 再次入院 故 他汀治疗已为人熟知 是目前唯一有非 抗血小板药物 预防支架内血栓 社区医生应特别告知患者不要擅自 常充分循证医学证据的抗动脉粥样硬化 支架内血栓形成是 PCI 术中或术后最为 停药 有问题及时咨询相关介入医 的药物 其获益机制与抗炎 稳定斑 严重的并发症之一 可致心绞痛 心肌 生 如有胸痛 气促等不适 应及 块 抗血小板聚集 抗血栓 改善内皮 梗死 心力衰竭 甚至心源性猝死 支 时来院或电话咨询主管医生 功能等作用有关 目前指南要求 PCI 术 不用阿司匹林或用药中密切观察 他汀类药物 调节血脂 架内血栓大多发生在支架置入后早中 PCI 术后的 后患者无论其血脂水平高低 除非有禁 期 目前随着药物洗脱支架(DES)的应 注意不良反应 服抗血小板药物期间 忌证 否则所有患者均应长期使用他汀 用 由于涂层的药物致血管内膜增生抑 要注意有无出血倾向 有无牙龈或鼻子出 类药物 避免血脂 正常 后停用的误 制 可发生晚期和极晚期血栓形成 且 血 血尿 皮肤有无出血点及瘀斑 有无 区 冠 心 病 PCI 术 后 的 患 者 为 高 危 患 多见于停用抗血小板药后 解黑便 头晕 面色苍白等消化道出血现 者 其调脂治疗目标应使其低密度脂蛋 象 嘱患者服药期间须定期复查血常规 白胆固醇(LDL-C)水平 100 mg/dl( 2.6 血小板 观察有无药物引起的白细胞或血 mmol/l) 急性事件发生后 应视为极高 小板降低 平素有胃病病史者 住院期间 危患者 调脂治疗目标应使其 LDL-C 水 最好行碳呼气试验 排除有无胃幽门螺杆 平 80 mg/dl( 2.0 mmol/l) 常规的抗血小板药物 包括阿司匹 林和氯吡格雷 阿司匹林 100~300 mg 1 次/日 1 个月后改为 100 mg/d 长期维持 氯吡格雷 氯吡格雷在介入治疗前 菌(Hp)感染 如 Hp(+) 在制酸护胃基础 服用负荷剂量 300 mg 此后 75 mg/d 接 上加用抗 Hp 药物 用药过程中出现腹痛 观察有无不良反应 如肌痛 乏力 肝 受金属裸支架(BMS)的患者术后联合氯吡 或解黑便 须第一时间到医院就诊 损害 应定期复查肝功能 磷酸肌酸激 格雷双联抗血小板治疗至少 1 个月 最 注意不良反应 PCI 术后患者因须长期服阿司匹林 临床应用中应注意 酶等 他汀类调脂药对肝脏的损害多为 5

8 专题讲座 编辑 陆慧 一过性 多数一过性肝酶轻度升高患者 继续长期服用是安全的 在用药后肝酶 根 据 身 体 恢 复 情 况 对 PCI 术后患者强调通过生活方式调节 锻 渐 渐 养 成 规 律 的 锻 炼 坚 炼及药物 使血压控制在 130/80 mmhg 升高超过 3 倍时可考虑停药 多数患者 持每周 5 次 至少每天 1 短时间内可恢复正常 次 30~60 min 适 当 强 度 的 有 ACEI 和β受体阻滞剂 改善预后 降低心血管死亡率 糖 尿 病 患 者 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 不 超 过 7% 氧运动锻炼(散步 慢跑 循证医学证实 对 游 泳 或 骑 车 等) 对 于 近 期 内 发 生 急 行运动负荷试验 并结合非创伤性的心 所有冠心病高危患者 ACEI 治疗能改善 性 冠 脉 综 合 征 或 心 衰 的 PCI 术 后 患 肌影像学如核素心肌灌注 运动超声心 长期预后 延缓心衰的进展 降低死亡 者 应该在医生监督下制定锻炼计 动图等以早期检出潜在的心肌缺血 对 率 新的美国心脏病学会/美国心脏协会 划 鼓励患者通过饮食 运动控制体 有复发心肌缺血患者 可行冠脉造影检 (ACC/AHA)慢性稳定型心绞痛治疗指南 重 使 体 重 指 数 24 kg/m 男 性 腰 围 查 冠脉 CT 也可作为 PCI 术后复查冠脉 建议 所有的冠心病患者包括 PCI 术后 90 cm 女 性 腰 围 80 cm 应 将 降 的一种方法 的 患 者 均 应 接 受 ACEI 治 疗 从 而 将 低 基 线 体 重 标 准 的 10% 作 为 减 肥 治 疗 ACEI 在冠心病的适应证由心肌梗死患者 的初始目标 扩展到所有冠心病患者 2 PCI 术后的随访 对 PCI 患 者 加 强 随访教育 可提高其在保持合理的生 向患者强调戒烟和控制吸二手烟的 活方式 按时服药 控制危险因素等 重要性 指导患者掌握心理调节的方 方面的自我管理 提高对疾病知识的 减少儿茶酚胺的致心律失常作用 提高 法 如呼吸放松 意念放松 或通过气 掌握 降低各种心血管事件及药物不 室颤阈值 降低心血管死亡率 再梗死 功 太极拳等调整心理压力 良反应的发生 β受体阻滞剂具有降低心肌耗氧 随访方式 率和猝死率的作用 新的冠脉介入指南 已将β受体阻滞剂和 ACEI 作为 PCI 术后 的一线用药 ①电话随访 ②上门随 PCI 术后患者的复查与随访 访 对于年龄较大 不易沟通 对自我管 PCI 术 后 的 复 查 理满不在乎的患者 有特殊情况的患者 告 知 冠 心 病 PCI 术后患者要定期复诊 目的是定期了 上门随访 ③定期举行健康教育讲座 解介入术后疗效 并尽早发现 处理 内容可为支架术后综合康复治疗方法及 对冠心病患者调整生活方式 积极 新发生的症状和新出现的疾病 调整 注意事项等 可采取有奖问答及患者与 控制危险因素 能够提高其生存率 降 治疗药物剂量及处理服药后出现的不 医生 护士之间互相交流 可鼓励患者 低心脏事件复发 改善患者的生活质 良反应 以免延误病情 导致不良后 积极主动提高自我管理能力 ④智能随 量 内容包括控制热量 保持理想体 果 应当定期进行全面的临床和预后评 访 目前有些智能软件可提高随访效率 重 低盐低脂饮食 适当增加膳食纤 估 一般术后 1 个月 3 个月 半年 1 及效果 在软件中 可录入患者的资 维 保持大便通畅 多食新鲜蔬菜水 年复查血常规 血糖 血脂 肝肾功 料 实行智能化的随访管理 如随访提 果 少食多餐 戒烟限酒 保持适当的 能 凝血功能 肌酸磷酸激酶 心电 醒自动化 随访方式多样化 可针对不 体力活动 保持心理平衡及合理的作 图 定期复查心脏 B 超 同的随访对象采取电话 短信 电子邮 PCI 术后生活方式调整和危险因素控制 息 控制血压 血糖 冠脉支架再狭窄的检查 典型的再 件 信函随访等多种方式 通过智能化 推荐患者选择健康食品 推荐摄入更 狭窄多发生于术后 3~6 个月内 偶有进 的随访和管理 可使随访工作更规范 多富含不饱和脂肪酸的食物 如含有 展迅速的再狭窄发生于术后 1 个月左 可对诊疗效果进行统计分析 提高医疗 Omega-3 脂肪酸的鱼类等 PCI 术后适当 右 但新近的研究发现 药物支架置入 水平 智能化随访可能成为以后随访的 的体力活动及锻炼可促进身体康复 术后 后亦有 6 个月以后发生再狭窄的 术后 发展方向 运动方式 强度因人而异 要循序渐进 12 个月以后出现的心绞痛多为原有病变 持之以恒 可从小运动量开始 逐步增加 进展或出现新病变而非再狭窄 另有 变化 缺血性症状 心功能情况等 ② 运动量 原则上以运动时不出现胸痛为准 10%左右的为无症状再狭窄 体格检查 体重 腰围 血压 心率 随访内容 ①询问患者临床症状的 教育患者锻炼中做好自我救治 应 基 于 此 美 国 ACC/AHA 指 南 建 随身携带急救药物 如硝酸甘油 速效 议 对于高风险的患者(左室功能不 血脂 血糖的定期评估 ④生活方式治 救心丸等 当出现胸痛发作时 停止运 全 多支血管病变 左前降支近端病 疗的指导 饮食指导 运动处方 ⑤安 动 含服上述药物 到就近的医院诊治 变 猝死史 糖尿病 危险职业和 PCI 排特殊检查 阶段性评价冠脉解剖 灌 或电话联系医生 结果不理想)应在 PCI 术后 3~6 个月常规 注 心功能 6 心肺体检等 ③危险因素控制的评估

9 编辑 陆慧 专题讲座 冠心病经皮冠状动脉介入治疗后的用药问题 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 韩志华 冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后重点强调双联抗血小板治疗 其余同冠心病的二级预防治疗原则(ABCDE 原则)基本一致 对冠心病而言 PCI 手术如同修好了 一条大路 但是介入术后 大路 的维护 道路 的畅通 还是离不开内科药物治疗 因此 PCI 术后用药是否合理 从一定程度上说是决定 PCI 手术临床成功及远期成功至 关重要的因素 对于基层医疗单位的医务人员 以下常见的用药问题需要引起足够重视 PCI 术后哪些药是必须要用的 年以上(药物洗脱支架)或至少 1 3 个月 类药物(辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他 双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡 (裸金属支架) 服抗栓药物期间要定期复 汀等) 术后血脂正常 并不等于血脂达 格雷) 冠心病介入治疗后 特别是置 查血常规 血小板及肝肾功能 减少或 标 他汀类药物对冠心病患者作用不在 入冠脉支架的患者 应长期服用抗血小 防止药物不良反应的发生 于降脂 而是调脂 稳定斑块 延缓动 板药物 以预防支架内血栓形成 这点 另外 在下述患者中 其服抗血小 极其重要 双联抗血小板药物只要无禁 板治疗需个体化 如 左 主 干 慢 性 闭 忌至少服用 12 个月 在很多特殊情况 塞 复杂病变 急性冠脉综合征 多 临床上很多患者 停用他汀类药 如有支架内血栓形成倾向者 可考虑适 支严重病变者需适当增加氯吡格雷用 物后 血脂可能出现反弹 目前观点 当延长联合用药时间 阿司匹林通常需 量 由每日 75 mg 增加至 150 mg 1 次/ 是他汀治疗也是一个长期过程 但根 要长期服用 目前冠脉支架置入以药物 日 持 续 1~2 周 后 改 为 75 mg 1 次/ 据具体情况 血脂达标稳定后 可以 洗脱支架为主 如果置入金属裸支架 日 个别患者因三联抗血小板治疗 减量服用 氯吡格雷至少服用 1 个月 在阿司匹林+氯吡格雷基础上 再加服 他汀类降脂药 如辛伐他汀 阿托 伐他汀 普伐他汀等 根据病情需要服用抗心绞痛药物 脉粥样化进展 不要单纯根据血脂的指 标来判断应用指征 西 洛 他 唑 mg 2 次/日 口 服 他汀类调脂药物可能损伤肝脏 能长期 6 12 个月 服用吗? 有出血性胃部病变病史者 近期有 目前 循证医学证据表明 他汀类 如钙离子拮抗剂 β受体阻滞剂及硝酸 活动性消化道溃疡出血者 PCI 术后禁用 药物有稳定甚至逆转冠状动脉粥样斑块 酯类药物 阿司匹林 根据病情需要可单用氯吡格 作用 PCI 术后患者只要能耐受他汀类 控制冠心病危险因素的药物 若伴 雷 维持剂量 75 mg/d 或联合使用西洛 药物 均应长期服用 但应注意监测 有高血压 糖尿病 则需要相应的降压 他唑 mg 2 次/日 同时应用胃 肝功能 肌酶 服用他汀类调脂药后 药 降血糖药物 黏膜保护剂 肝功能损伤的发生率很低( 1%) 对肝 PCI 术后抗血小板药物如何应用 冠脉介入术后 尤其是支架置入术 服双联抗血小板药物(阿司匹林+氯 脏的损害多为一过性 多发生在用药 吡 格 雷) 患 者 应 注意自己是否有出血 后 1 2 个月内 轻度升高继续用药多 倾向 虽然抗血小板药物有不良反应 可恢复正常 多数一过性肝酶轻度升 后 患者应口服抗血小板药物 以防止 但多数情况下不会构成严重后果 所以 高患者继续长期服用是安全的 在用 支架内血栓形成 导致心绞痛 心肌梗 患者不应擅自停用抗血小板药物 若遇 药后肝酶升高超过 3 倍时可考虑停药 死 心力衰竭甚至心源性猝死等心脏不 到 需 要 停 用 的 情 况 ( 如 需 行 外 科 手 术) 停药后密切观察肝酶变化 多数患者 良事件 应先咨询手术医师或心内科介入专家再 短 时 间 内 可 恢 复 正 常 80 岁 以 上 老 年 作决定 患者必要时可减量 阿司匹林 100~300 mg 本品宜在 饭 后 温 水 服 用 不 可 空 腹 服 用 1 次/ 另外 服用他汀类药物患者会有全 日 1 个月后改为 100 mg 1 次/日 长期 PCI 术后血脂正常患者是否要停用调脂 身乏力 肌肉酸胀或肝功能异常等 应 口服 药物 在服药后 1~2 个月或出现上述症状时及 氯吡格雷 75 mg 1 次/日 口服 1 冠心病介入治疗后一般需要服他汀 时复查肝功能和肌酶等 7

10 专题讲座 编辑 陆慧 PCI 术后是否需要用硝酸酯类药物 应 但是目前在国际上 PCI 术后中药治 用疗程 患者 若需提前停药或减药 一定要 疗是否合适 尚缺乏循证医学的证据 告知患者必须电话咨询相关医生 心内 对心梗后已行 PCI 并达到完全血运 不过 如何应用现代医学研究方法研究 科医生或介入医生进行综合评价 切勿 重建且无心肌缺血患者 若无其他硝酸 中药作用机制 已引起国内外学者高度 自行停药 以免发生不良后果 酯应用的指征(如严重心力衰竭或高血压 重视 相信中药治疗冠心病前景广阔 PCI 术后患者拔牙或其他外科小手术 等情况) 可不再应用硝酸酯类药物 若 PCI 术前一直服抗心律失常药物 术 对虽已行 PCI 但未达到完全血运重 后还要继续服用吗 建的患者[如罪犯血管(引起心肌缺血的冠 需要停阿司匹林+氯吡格雷吗 在 PCI 术后 6 个月之内 不主张做此 状动脉)远端仍有残余狭窄或非罪犯血管 如果心律失常是由于冠心病 心肌 类手术 除非紧急情况 若病情需要手 仍有未处理的病变] 仍应使用硝酸酯类 缺血所致 冠脉介入治疗干预了 罪犯 术 不主张停氯吡格雷 具体情况应与 药物 血管 后 一般可有效地减少心律失常 心脏介入医生会诊酌情处理 急性冠脉综合征 PCI 术后 冠脉得到 发作 抗心律失常药物可以减量甚至停 了完全血运重建后 硝酸酯类药物应用 用 但术前有恶性心律失常发作史 如 1~3 个月症状改善后可停用 室速 室颤 冠脉介入术后抗心律失常 药物需要继续服用 结 语 总之 PCI 术后药物治疗的重要性 如何强调都不过分 有很多患者依从 如何看待 PCI 术后的中药治疗问题 性较差 认为做了 PCI 手术就万事大 冠心病属祖国医学的胸痹 心痛范 畴 其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉 不 通则痛 目前治疗多以活血化瘀为主 若 PCI 术前一直服用治疗心衰的药物 吉 擅自停药 以至于发生致命的心 术后还要继续服用吗 血管事件 我们呼吁基层医生了解 冠脉介入治疗后 心肌缺血得到改 PCI 围手术期一般药物治疗的基本原 如丹参片 丹参滴丸等 应用现代医学 善 可以部分缓解心衰症状 治疗心衰的 则 尤其是重点领会 PCI 术后双联抗 研究方法发现很多中药可明显抑制血栓 药物有时可减量 但不能完全停用 血小板治疗的必要性及其他药物的合 形成和抑制血小板聚集 降低血黏度 理应用 这对于冠心病 PCI 手术远期 降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓 心脏换瓣术后患者行 PCI PCI 术后还可 预后至关重要 最后特别强调 PCI 度 清除氧自由基 同时还具有抗缺 继续服华法林吗 术后一旦有心绞痛发作 应尽快送患 血 缺氧 保护心肌细胞功能的作用 换瓣术后 患 者 可 继 续 服 华 法 林 并可以抑制动脉粥样硬化发展 者至具备介入治疗条件的医院就诊 但 要 密 切 监 测 PT INR 无 论 哪 一 类 链接 冠心病治疗的两大法宝 支架和搭桥 支架手术 心脏搭桥手术 介入治疗就是我们常常 对于许多严重的冠 的心肌组织部位 犹如一座桥梁使公路 说的支架手术方法 不需要开胸 只要 状动脉病变采用介入治疗效果不佳 甚 跨过山壑江河畅通无阻一样(见图 2) 不 从大腿的股动脉穿刺即可以完成(见图 至不能进行时 需要进行冠状动脉旁路 过所用的材料不是钢筋水泥 而是自身 1) 通过股动脉或桡动脉穿刺 应用指 移植手术 俗称心脏搭桥手术 的血管 这些血管可以是大隐静脉 乳 引导管和导引钢丝将带有球囊的导管放 冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性 内动脉 胃网膜右动脉 桡动脉 腹壁 入血管 将球囊送到冠状动脉狭窄病变 分布且主要位于冠状动脉的近中段 远 下动脉等 一般比较常用的是大隐静 合适位置后 加大球囊内压力 使其扩 段血管大多正常 搭桥手术就是利用患 脉 乳内动脉和桡动脉 张并压迫动脉壁上的粥样硬化斑块 经 者本身的大隐静脉 皮冠状动脉腔内成形术预扩张后 将金 或者乳内动脉在主 属支架送到病变处 精确定位后以适当 动脉与冠状动脉之 的压力释放支架 这样金属支架便支撑 间跨过狭窄的冠脉 在冠状动脉内的狭窄的病变处 使狭窄 段搭一血管桥 使 或塌陷的血管向外扩张 达到血管重建 的目的 8 导管球囊 扩张前 扩张完毕 狭窄消失 冠状动脉 狭窄部位 通过股动脉 置入导管 乳内动 置入支架 防止再狭窄 脉桥 大隐静 脉桥 得血液通过这座 桥 运输到缺血 图1 图2

11 编辑 陆慧 专题讲座 经皮冠状动脉介入术并发症的识别与处理 山东省立医院心内科 唐元升 经过近 30 余 年 的 发 展 经 皮 冠 状 动脉介入术(PCI)已成为治疗冠心病的主 要手段之一 技术操作水平空前提高 PCI 术中 丝 钙化病变释放支架时高压扩张 以 慢血流或无复流 及球囊或支架直径偏大等 均是冠状动 慢血流或无复流指冠状动脉狭窄解 脉穿孔和破裂的危险因素 冠状动脉穿孔 器械制造工艺较以往也有了实质性的进 除后 靶血管远端前向血流明显减慢 可引起心包积血 严重时产生心脏压塞 展 很多基层医院也陆续开展了 PCI 治 (TIMI 血流 2 级 慢血流)或丧失(TIMI 血 但渗液早期或积液量较小时无颈静脉充 疗 然而 PCI 的所有操作均在病变冠 流 0 1 级 无复流) 多见于急性心肌梗 盈 心音也不减弱或遥远 故不能依次判 状动脉内进行 始终存在着损伤冠状动 死 血栓性病变 退行性大隐静脉旁路 断有无心包积液 应及时行超声检查 脉和产生并发症的可能 严重者甚至导 血管的 PCI 以及斑块旋磨或旋切术时 致患者死亡 因此 提高风险意识 积 或将空气误推入冠状动脉 处理措施 术中一旦发生冠状动脉 穿孔 应先用适当大小的球囊长时间低 预防及处理措施 目前认为 无复 压扩张封堵破口 必要时应用适量鱼精 应贯穿于围 PCI 术全过程 是 PCI 的重 流的治疗包括冠状动脉内注射硝酸甘 蛋白中和肝素 这些对堵闭小穿孔常有 要内容 油 钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫 效 对破口大 出血快 心脏压塞者 极预防 及早识别和正确处理并发症 ) 腺苷 硝普钠或肾上腺素等 必要 应立即行心包穿刺引流 并最好置入带 PCI 术中或术后 时循环支持(包括多巴胺和主动脉内球囊 膜支架(大血管)或栓塞剂(小血管或血管 急性冠状动脉闭塞 反搏)以稳定血液动力学 若为气栓所 末梢) 必要时行紧急冠脉搭桥手术 急性冠状动脉闭塞指 PCI 术中或 PCI 致 则自导引导管内注入动脉血 以加 术后靶血管急性闭塞或血流减慢导致心 快微气栓的清除 大隐静脉旁路血管 PCI 肌梗死 溶栓试验(TIMI) 血流 0 2 级 时 应用远端保护装置可有效预防无复 是导致急性心肌梗死 急诊冠状动脉 流的发生 改善临床预后 对慢血流或 搭桥甚至死亡的主要原因 冠状动脉 无复流的处理原则应是预防重于治疗 闭塞多发生于 PCI 过程中(50% 80%) 少数发生于术后 6 12 h 冠状动脉一 旦发生闭塞 即可产生不同程度的心 PCI 术后 支架血栓形成 支架血栓形成是一种少见但严重的 并发症 常伴心肌梗死或死亡 学术研 究联合会建议支架血栓形成新的定义 ① PCI 术中 冠状动脉穿孔 肯定的支架血栓形成 即急性冠状动脉综 合征(ACS)并经冠状动脉造影证实存在血 肌缺血 严重者出现血压下降 室性 冠状动脉穿孔是造影剂经明确的冠 流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形 心律失常 室颤甚至死亡 急性冠状 状动脉撕裂处流至血管外 发生率为 成 ②可能的支架血栓形成 PCI 术后 30 动脉闭塞常由冠状动脉夹层 痉挛或 0.1% 2.5% 冠状动脉穿孔是 PCI 术中 d 内不能解释的死亡 或未经冠状动脉造 血栓形成所致 某些临床情况 冠状 少见但非常严重的并发症 若发现和处 影证实靶血管重建区域的心肌梗死 ③不 动脉解剖和操作技术因素可增加其发 理不及时 常可危及患者生命 冠状动 能排除的支架血栓形成 PCI 术 30 d 后不 生的危险性 脉穿孔多发生于分支及末梢血管 可以 能解释的死亡 预防及处理措施 是明显的漏血或局部渗血 表现为造影 根据支架血栓形成发生的时间将支 及时置入支架 通常是处理急性冠状动 剂直接漏入心包或局部 也可以是末梢 架血栓分为 ①急性血栓形成 发生于 脉闭塞的关键 对高危患者或复杂病 血管不易发现的小的渗漏 少数情况下 PCI 术后 24 h 内 ②亚急性血栓形成 发 变 PCI 术前和术中应用 GPⅡb/Ⅲa 受体 冠状动脉穿孔在术中未能发现 术后数 生于 PCI 术后 24 h 30 d ③晚期血栓形 拮抗剂 有助于预防血栓形成导致的急 十分钟至数小时后由于少量持续出血导 成 发生于 PCI 术后 30 d 1 年 ④极晚 性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞的 致心包填塞 应予特别注意 期血栓形成 发生于 PCI 术后 1 年之后 明确潜在夹层 处理 应当是稳定血液动力学状态和恢 复血运同时进行 慢性完全闭塞性病变 PCI 时使用中 等硬度以上的导引钢丝或亲水涂层钢 PCI 术后 30 d 内发生者又称早期支架血栓 形成 9

12 专题讲座 编辑 陆慧 支架血栓形成可能与患者临床情 力时 以及支架不能置入回撤时 因导 (必要时行超声 血流多普勒 血氧测 况 冠状动脉病变和 PCI 技术操作等因 引导管口径 支架与导管同轴性不佳或 定 体积描记法) 术中充分抗凝 术后 素有关 急性冠脉综合征合并糖尿病 支架与球囊装载不牢等因素 导致支架 及时解除包扎 可预防桡动脉血栓性闭 肾功能减退 心功能障碍或凝血功能亢 脱落 仔细选择器械和严格操作规范 塞和术后手部缺血的发生 进及血小板活性增高的患者 支架血栓 可预防支架脱落 预防及处理方法 形成的危险性增高 弥漫性病变 小血 桡动脉痉孪 最常见 女性 糖 ①支架进入外周 尿病和吸烟者 以及桡动脉粥样硬化 管病变 分叉病变 严重坏死或富含脂 的小动脉 通常不需处理 ②支架脱载 扭曲 细小者容易发生 PCI 时麻醉不充 质斑块的靶病变 是支架血栓形成的危 于冠状动脉且导引导丝仍然保留在支架 分 器械或操作时动作粗硬 进入分 险因素 支架扩张不充分 支架贴壁不 内时 可沿导丝送小球囊于支架内 低 支 可增加桡动脉痉挛的发生 严重桡 良或存在明显残余狭窄 是支架血栓形 压扩张下回撤球囊并同时带出支架 或 动脉痉挛时 切忌强行拔出导管 而应 成的原因 早期报道指出 药物洗脱支 小球囊扩张后 送入支架球囊 释放支 经动脉鞘内注入硝酸甘油 mg 或 架(DES)术后 1 2 年内支架血栓形成的危 架 ③如果导丝不在脱载的支架内 可 维拉帕米 mg 等(必要时反复给 险性并不高于金属裸支架(BMS) 但前者 以采用双导丝缠绕技术 取出支架 也 药) 直至痉挛解除 置入 2 年后仍存在支架血栓形成的危 可以采用 snare 系统取出 但此种操作有 险 ESTROFA 注册研究显示 DES 术后 损伤冠状动脉的风险 3 年的累积支架血栓形成发生率为 2% 对急性形成的大血栓 可用血栓抽 导管误入桡动脉分支引发穿孔所致 严 重时可使血管内膜撕脱 导致前臂出 PCI 术中或术后 吸导管作负压抽吸 或行球囊扩张至残 余狭窄 20% 必要时再次置入支架 对反复 难治性支架血栓形成者 则需 外科手术治疗 预防措施 前臂血肿 常因导引钢丝或导引 包括控制和纠正临床情 况(如高血糖 肾功能不全和心功能障 周围血管并发症 血 血肿 桡动脉迂曲或使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂时 可增加前臂血肿发生 经股动脉途径 率 预防方法 在透视下推送导引钢丝 血栓形成或栓塞 导引钢丝或导 或导管 如遇阻力时 不能强行推送 管损伤血管内膜或斑块脱落 可引起动 必要时应作桡动脉造影 处理方法 用 脉血栓栓塞 压迫止血方法不当 可导 弹力绷带或血压计袖带压迫止血 抬高 致股动脉血栓形成 患肢 外敷冰袋等 碍) 充分抗血小板和抗凝治疗 除阿司 出血和血肿形成 局部小血肿且 骨筋膜室综合征 为严重并发 匹林 氯吡格雷和肝素外 对高危患者 无症状时 可不予处理 血肿大 出血 症 但较少发生 当前臂血肿快速进展 (如 ACS)和复杂病变(尤其是左主干病变) 过多或血压下降时 应加压止血 并适 引起骨筋膜室内压力增高至一定程度 者 于 PCI 术前 术中或术后应用 GPⅡ 当补液或输血 应该指出 PCI 术后短时 时 常会导致桡动脉 尺动脉及正中神 b/Ⅲa 受体拮抗剂(如替罗非班) 可显著 间内发生低血压(伴或不伴腹痛 局部血 经受压 进而引发手部缺血 坏死 一 降低支架血栓形成的机会 PCI 时 选择 肿形成) 应怀疑腹膜后出血 必要时行 旦发生 应尽快外科手术治疗 合适的支架 覆盖全部病变节段 避免 超声或 CT 检查 并及时补充血容量 专家总结 和处理好夹层撕裂 同时 支架应充分 假性动脉瘤 多普勒超声检查可 扩张 贴壁良好 减低残余狭窄 必要 明确诊断 通常经过局部加压包扎 减 总之 PCI 并发症是冠状动脉介入 时在血管内超声(IVUS)指导下行 DES 置 少下肢活动 动脉瘤多可闭合 对不能 治疗最大的障碍 严重影响着患者的预 入 长期和有效的双重抗血小板治疗( 压迫治愈的较大假性动脉瘤 可在超声 后甚至生命 PCI 并发症 1 年) 对预防 DES 术后晚期和极晚期支 指导下瘤体内注射小剂量凝血酶或立止 常使介入医生成绩归零 陷入窘境 虽 架血栓形成十分重要 血治疗 少数需外科手术治疗 然应对并发症的最佳策略是防患于未 动-静脉瘘 表现为局部连续性血 PCI 术中 支架脱载 然 但即使是一名经验丰富的术者 也 管杂音 搏动性包块 可作局部压迫 常常难以完全回避 PCI 并发症问题 而 但常需外科修补术 且一旦出现并发症 要求术者能够在第 经桡动脉途径 一时间内做出正确判断并处理 稍有延 变未经充分预扩张(或直接支架术) 近端 桡动脉闭塞 PCI 术后桡动脉闭塞 误或处理不当就可能给患者带来灾难性 血管扭曲(或已置入支架) 支架跨越狭窄 发生率为 2% 10% 但约 40%在 30 d 内 的后果 因此 熟练掌握 PCI 各种并发 或钙化病变阻力过大且推送支架过于用 自发性开通 术前常规行 Allen 试验检查 症的特点和处理策略至关重要 目前较少发生 支架脱载多见于病 10

13 编辑 陈远丽 本期话题 医患协力 战胜癫痫 话题主持人 第四军医大学西京医院神经内科 粟秀初 癫痫的药物治疗效果 取决于医生的诊断是 在中国抗癫痫协会的倡议下 否正确 选择药物是否恰当 指导患者服药是否 确定每年的 6 月 28 日为癫痫关爱 正确和充分等 还与患者的性别 年龄 生活质量 依 日 自2007年国内第一个癫痫关爱 从性 有无精神障碍和其他共患疾病等因素密切相关 日开始 至今已走过了八个年头 癫痫是神经系统第二大疾病 医生 治疗太复杂 把握关键即可 据 WHO 和两大国际癫痫非政府组 织ILAE IBE报告 全球癫痫患者 对于临床非专科医生而言 单是看癫 患者一旦明确诊断 就应选择合适的药物 约 6 000万人 每天新发病例6 000 痫的概念和分类就已经晕头转向了 就更不 治疗 对首次发作或 1 年以上才发作 1 次 例 其中4/5在发展中国家 我国约 用说选择什么样的方案去治疗患者了 其 者 在告知患者及家属有关抗癫痫药物不 有 万癫痫患者 其中 600 实 治疗癫痫最主要的是如何用药的事儿 良反应和不治疗可能导致的后果的情况 700 万患者为 活动性癫痫 而 目前 国内外仍以药物治疗为主 经过正规 下 可酌情选择用药 万患者没有得到正规治 的抗癫痫药物治疗后 约70%患者的发作是 疗 并且每年还会出现 40 多万新 可以得到控制的 其中 50% 60%患者经过 药物的选择应依据发作类型或癫痫综合征 发癫痫患者 2 5年的治疗是可以治愈的 患者可以和正 而定 并根据患者的年龄 性别及药物不 常人一样地工作和生活 良反应大小等进行个体化治疗 其中最主 让更多癫痫患者得到正规治 二 疗 是当前国内一项急迫而又 艰巨的任务 所以 今年的癫 痫关爱日主题为 医患协力 战胜癫痫 认识 什么是癫痫 就是电线短路 癫痫到底是什么疾病 很多患 癫痫发作间期的 5 项治疗原则 一 的电线包皮 当脑部疾病损坏脑神 诊断明确即应开始用药 一线药物 丙戊酸钠 阵挛发作 失神发作 不仅治疗无效 还可加重癫痫发作 选药 原则见表 1 丙戊酸钠 二线药物 左乙拉西坦 可选的药物 苯巴比妥 托吡酯 苯妥英钠 托吡酯 拉莫三嗪 肌阵挛发作 丙戊酸钠 左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮 可能加重发作的药物 卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 拉莫三嗪 强直发作 丙戊酸钠 左乙拉西坦 苯巴比妥 卡马西平 托吡酯 氯硝西泮 苯妥英钠 奥卡西平 拉莫三嗪 失张力发作 成短路 瞬间产生巨大能量 即过 度异常放电 从而形成一次癫痫发 尽管部 表1 根据发作类型的选药原则 发作类型 全身强直- 经这层外包皮时就会造成漏电 如 果两根漏电的神经搭在一起就会造 药 也可选用新的抗癫痫药 选药不当 分癫痫患者有自发性缓解倾向 但大多数 异常放电 打个比方 脑里的神经 就像是电线 电线外面包裹着绝缘 抗癫痫 要的依据是癫痫发作的类型 可选用传统 者甚至医生都觉得很难理解 其实 癫痫发作就是脑子里的神经元过度 依据发作类型合理选药 丙戊酸钠 左乙拉西坦 拉莫三嗪 托吡酯 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 氯硝西泮 部分性发作 卡马西平 左乙拉西坦 苯妥英钠 作 如果这种过度异常放电反复发 (伴或不伴继 丙戊酸钠 加巴喷丁 苯巴比妥 生(一般认为间隔 1 天 1 年内超过 发全身强直- 奥卡西平 托吡酯 2 次的发作) 即可诊断为癫痫 阵挛发作) 拉莫三嗪 唑尼沙胺 11

14 本期话题 三 编辑 陈远丽 小剂量起始 逐渐加量 从小剂 伤 则需停药和换用其他药物 终止发作的方法 ①地西泮(安定)疗 量开始逐渐加量(需要时可定期进行血液 除部分癫痫患者有自发性缓解倾向 法 成年患者首选安定 mg 静脉 药物浓度监测以防药物过量和中毒) 以 外 还有相当部分患者经正规治疗后可 注射 注射速度 2 mg/min 如果无效还 既能有效控制癫痫发作而又无明显不良 终身不再复发 因而多数患者不需终身 可重复 1 次 如果有效可将安定 反应为目的 否者 宁可满足于发作的 服药 一般来说 全身强直-阵挛性发作 mg 加入 5%葡萄糖溶液 500 ml 中静滴 减少和不出现严重不良反应为原则 完全控制 3 5 年后 失神发作停止 1 2 滴注速度 50 mg/min 如果仍然无效则 年后可考虑停药 但应有一个缓慢减量 需换用其他药物 ②苯妥英钠疗法 将 单一药物治疗是癫痫治疗的基本原则 的过程 一般不应少于 年 复杂 苯妥英钠 g 加入 0.9%氯化钠注射 如经过一定时间观察确实无效(切忌过早 部分性发作可能需要长期服药 液中静滴 速度 50 mg/min ③安定加 四 尽量单一用药 谨慎联合用药 宣判无效) 方可换用另一种单药 但换 药期间应有一定叠加用药的过渡期 以 单次发作 保安全 五 苯妥英钠疗法 按上述方法如安定有效 成人癫痫发作期的治疗措施 观察不良反应和合理决定终止 治疗的时间 大多数抗癫痫药都有不同 后 将苯妥英钠 g 加入0.9%氯化 痫性发作有自限性 多 数患者不需特殊处理 癫痫 持 续 状 态 的 处 理 钠注射液500 ml中静滴 ④静滴丙戊酸钠 首先静脉推注丙戊酸钠 mg 然 应注意以 后用 mg 静脉维持 用上述方法 程度的不良反应 因此除定期随访 常 下几个问题 ①保持生命体征平稳 治疗无效者 发作 1 小时则称为难治性 规体检 用药前查肝肾功能 血尿常规 ②尽快终止持续状态的癫痫发作 减 癫痫持续状态 需按难治性癫痫状态进 外 用药后还需每月复查血常规 每季 少发作对脑部神经元的损害 ③尽力 行处理 度复查肝肾功能 至少持续半年 如出 寻找并尽可能地祛除病因及诱因 ④ 现严重的皮疹或肝肾功能 血液系统损 妥善处理并发症 患者 难治性癫痫状态的处理 建议及时转 上级专科医院治疗 现场 癫痫是治不好的 可不是那么回事儿 急救措施 关键时刻起作用 癫痫俗称 羊癫疯 在很多人的观 摸索出对某一个患者最适当的治疗方 有先兆症状的全身性痉挛-陈挛发 念里认为 癫痫是不治之症和不太光彩 案 当然 不同级别的医院和医生 技 作患者应及时告知家属或周围人 有条 的家事而多被隐瞒 常试图通过迷信活 术水平有差别 在相对基层的医疗机 件和时间时可将患者扶至床上 来不及 动进行隐蔽性治疗 再遭受包治癫痫的 构就医疗效确实不好时 应及时由主 时可让其顺势躺倒 防止由意识突然丧 游医骗子和虚假广告的蛊惑 导致农村 管医生负责转到上级专科医院或专家 失而致跌伤 迅速移开周围硬物 锐 边远地方患者的疾病加重 对癫痫不能 处就诊 器 减少发作对患者身体的伤害 迅速 治疗的观念更加根深蒂固 第三 在治疗过程中 一定要按医嘱 松开患者的衣领 裤带和取出口腔中的 服药 不能自作主张 随意增减剂量或停 假牙 并将其头转向一侧 以利口腔分 而是要选择正确就医渠道 一定要到设 药(儿童患者的监护人尤应特别注意) 对 泌物和呕吐物的及时排出 防止流入气 有神经科(或至少有神经组医生)的医院找 治疗癫痫的 中药 应在专科医生指导 管引起呛咳窒息 尽快地向患者一侧上 专科医生就治 对癫痫的正确诊断(包括 下谨慎选用 以保安全 下大牙间放置木质压舌板或布卷 以防 第一 得了癫痫病 切不要忌医 是否癫痫 何种类型癫痫 有无致痫病 第四 注意养生保健措施 如保持 灶等等)往往需要多项仪器检查(脑电图 心态平衡 注意劳逸结合 避免过劳 CT 磁共振等)才能做出 正确的诊断是 暴饮 暴食和烟酒过度等 以减免发作 有效治疗的关键 因为不同类型的癫痫 要用不同的抗癫痫药治疗 第二 要充分信任接诊医生 不要 随意更换医生 因为癫痫病的治疗方 案 从医 患两方面都会 因人而异 咬伤舌头 同时不要向患者口中灌药灌水 防止窒息和咳呛 不要强掐患者的人 第五 可照常上学和工作 但应注 中 这对患者不但无益 反易导致其 意远离危险环境和场所 不宜从事高 上唇的外伤和继发感染 在患者抽搐 空 高压 高速或水上作业 以及机动 期 间 不 要 过 分用力按压 患 者 的 四 肢 车船驾驶和哨卫保安等工作 以免造成骨折和肌肉拉伤 癫痫发作 第六 可以结婚 但遗传性癫痫患 一般在 5 分钟之内都可自行缓解或停 不同的医生可能选择不同的药物和剂 者需根据基因检测结果和有关政府规定 止 如果连续发作或频繁发作时应迅 量 需要在一定时期内根据病情演变而 确定能否生育 速转院 12

15 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 糖尿病患者出现咳嗽 纳差 并恶心 呕吐 首都医科大学附属北京友谊医院 基本情况 患者 女 64 岁 糖尿 刘凤奎 患者可能有糖尿病急性并发症的存在 要指标 此患者的二氧化碳结合力为 14 病史 6 年 长期服用二甲双胍降糖治疗 首先应注意其生命体征 血压 意识 呼 mmol/l 说明存在代谢性酸中毒 4 天前受凉后出现咳嗽 纳差 2 天来恶 吸状态 该例患者血压 100/80 mmhg 精 心 呕吐 家属发现患者精神差 遂送至 神萎靡 深大呼吸伴烂苹果味 社区就诊 既往无其他慢性病病史 问题 1 考虑患者在糖尿病的基础上发 生了什么问题 此患者为老年糖尿病患者 受凉后 胸片检查 有助于明确患者的肺部 病变情况 患者胸片提示右下肺肺炎 信息分析 患者血压虽在正常范围 但脉压减小 精神萎靡 提示患者可能 问题 4 依据以上检查结果 给患者的 处在脱水状态 呼吸深大是代谢性酸中 诊断是什么 毒的临床表现 深大呼吸伴烂苹果味 诊断 糖尿病酮症酸中毒 右下肺肺炎 提示糖尿病酮症酸中毒 诊断依据 根据上述所提供的条 出现呼吸道症状 2 天来恶心 呕吐 精 观察皮肤及舌体 皮肤及舌体均干燥 件 ①有糖尿病史 ②有呼吸道感染的 神差 提示可能为酸中毒症状 酸中毒 信息分析 皮肤及舌体是观察患者缺 诱因 ③精神萎靡 伴恶心 呕吐 深 水程度及病情的一个重要指标 该患者皮 大呼吸伴烂苹果味 ④血糖高 尿酮体 肤及舌体均干燥 提示患者处于脱水状态 阳性 二氧化碳结合力降低 可诊断糖 的类型分析如下 酮症酸中毒 患者受凉 咳嗽提示 其有呼吸道感染 对于糖尿病患者 急 性感染 饮食不当 胰岛素用量不当 胃肠疾病 创伤 手术 妊娠 分娩等 均可成为糖尿病酮症酸中毒的诱因 乳酸酸中毒 长期服用二甲双胍治 心脏及肺部检查 患者心率 100 次/ 尿病酮症酸中毒 分 右下肺湿啰音 信息分析 根据患者咳嗽 发热 血白细胞增 心率偏快提示患者血容 高及胸片结果 可诊断其右下肺肺炎 量不足 右下肺湿啰音提示患者存在肺 部炎症 问题 5 根据诊断 社区医生应给患者 疗 双胍类药物的最大不良反应是增加 人体内乳酸的产生 如患者机体不能及 时清除这些乳酸 则造成患者体内乳酸 何种处理 问题 3 患者下一步需进行什么检查 血常规检查 对于社区医生来说 糖尿病酮症酸中 患者存在感染 应首 堆积 从而引起乳酸酸中毒 特别是在 先想到血常规检查 患者血白细胞 机体缺氧的状态下(如休克)更易发生 /L N 84.5 % 血中白细胞增高 毒应转至上级医院治疗 但在患者离开社 区之前 应给予患者一些基本的处理 大量补液并同时加入小剂量胰岛素 患者既往无其他慢性病史 提示其 并中性粒细胞比例升高 考虑为细菌性 此患者可应用生理盐水 加入胰岛素的量 他疾病的可能性较小 故而本例患者应 感染 在糖尿病酮症酸中毒时患者也可 考虑为糖尿病酮症酸中毒 但糖尿病乳 因脱水 血液浓缩而导致白细胞增高 一般为 0.1 U/(kg h)(5 10 U/h) 同时 需 要注意维持电解质的平衡 在患者有尿的 酸酸中毒不能除外 此外 患者是感染 血糖 16.2 mmol/l 符合糖尿病酮症 情况下 即使患者血压不低也要注意补 后出现的精神症状 要特别注意除外感 尿常规 尿糖(++) 酮体(++) 尿蛋白 钾 因为随着酸中毒的纠正 钾离子由细 染中毒性休克引起的代谢性酸中毒和感 (-) 尿糖和酮体增高 说明有糖尿病酮 胞外流向细胞内 且葡萄糖加胰岛素也会 染中毒性脑病 症 尿蛋白阴性提示没有严重的肾损害 促进钾离子进入细胞内 酮症酸中毒的患 这是糖尿病急性 者一般不需要碱性液体来纠酸 随着其酮 问题 2 患者体温 38.5 请问查体应 并发症所必查的内容 是评价患者脱水 体的消失 酸中毒自然会恢复正常 只有 重点关注哪些项目 情况及血浆渗透压的重要指标 也是指 当血 ph 值 7.1 或二氧化碳结合力 6.7 导抢救及治疗的重要依据 患者尿素氮 mmol/l 时方考虑给患者补充少量的碱性 状 提示呼吸道感染诊断明确 其感染 及电解质正常 说明无高血浆渗透压 液体 此外 要想到去除酮症的诱因 此 部位有待进一步确定 在社区医院若无血气分析的检查条件 患者因肺部感染后出现酮症 应给予其抗 二氧化碳结合力是评价酸中毒的一个重 感染治疗 肾功能及电解质 患者体温 38.5 加之有呼吸道症 检查血压 意识 呼吸状态 考虑 13

16 编 辑 : 陆 慧 vvlu999@163.com 用 药 指 导 通 心 络 胶 囊 对 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治 作 用 我 的 案 例 共 分 享 大 赛 征 文 辽 宁 医 学 院 附 属 第 一 医 院 李 树 青 张 凤 香 近 年 来, 笔 者 应 用 通 心 络 胶 囊 治 疗 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 58 例, 并 与 消 心 痛 和 复 方 丹 参 片 作 对 照 观 察, 现 将 结 果 报 告 如 下 资 料 与 方 法 一 般 资 料 根 据 冠 心 病 的 诊 断 标 准, 选 择 本 院 2011 年 1 月 年 1 月 门 诊 及 住 院 的 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 118 例, 随 机 分 为 通 心 络 组 消 心 痛 组 与 丹 参 片 组 通 心 络 治 疗 组 58 例, 男 38 例, 女 20 例 ; 年 龄 39~78 岁, 平 均 (57.3±11.2) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 )15 例, 高 血 压 病 病 史 21 例 消 心 痛 组 26 例, 男 20 例, 女 6 例 ; 年 龄 40~75 岁, 平 均 (57.6± 9.8) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 ) 8 例, 有 高 血 压 病 病 史 13 例 丹 参 片 组 34 例, 男 23 例, 女 11 例 ; 年 龄 38~76 岁, 平 均 (57.1±9.5) 岁 ; 伴 心 律 失 常 ( 房 性 和 室 性 期 前 收 缩 )7 例, 有 高 血 压 病 病 史 8 例 3 组 一 般 情 况 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P> 0.05), 具 有 可 比 性 治 疗 方 法 通 心 络 组 给 予 通 心 络 胶 囊 ( 石 家 庄 以 岭 药 业 股 份 有 限 公 司 生 产 )3 粒 / 次,3 次 / 日, 饭 后 口 服 消 心 痛 组 口 服 消 心 痛, 每 次 10 mg,3 次 / 日 ; 丹 参 片 组 给 予 复 方 丹 参 片 3 片 / 次, 3 次 / 日 口 服 3 组 均 连 续 用 药 4 周, 治 疗 期 间 停 用 其 他 扩 张 冠 状 动 脉 药 物 观 察 指 标 用 药 前 后 用 药 期 间 和 随 访 时 详 细 记 录 患 者 的 临 床 症 状, 包 括 心 绞 痛 发 作 次 数 程 度 及 持 续 时 间 的 变 化 测 量 心 率 和 血 压, 描 记 常 规 12 导 联 心 电 图 ( 必 要 时 可 做 动 态 心 电 图 和 踏 车 运 动 试 验 ) 应 用 彩 色 多 普 勒 超 声 心 动 仪 ( 美 国 惠 普 SONOS5500 型, 探 头 频 率 2~4 MHz) 测 收 缩 期 室 壁 增 厚 率 ( T) 左 室 每 搏 排 血 量 (LVESV) 和 左 室 射 血 分 数 (LVEF) 用 药 前 和 停 药 后 1 周 测 血 液 流 变 学 疗 效 判 定 标 准 按 1979 年 上 海 会 议 制 定 的 冠 心 病 心 绞 痛 及 心 电 图 疗 效 评 定 标 准 判 断 1 显 效 : 症 状 消 失, 无 期 前 收 缩, 静 息 状 态 下 心 电 图 恢 复 正 常, 经 踏 车 运 动 试 验 ST 段 下 移 不 超 过 0.05 mv;2 有 效 : 症 状 减 轻, 期 前 收 缩 较 前 减 少, 静 息 时 心 电 图 ST 段 上 抬 0.05 mv;3 无 效 : 症 状 体 征 和 心 电 图 均 无 明 显 改 善, 期 前 收 缩 亦 无 明 显 减 少 统 计 学 方 法 计 量 资 料 采 用 t 检 验, 计 数 资 料 以 率 表 示, 采 用 χ 2 检 验 P< 0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 结 果 心 绞 痛 疗 效 3 组 用 药 后 心 绞 痛 症 状 明 显 缓 解, 其 发 作 频 率 亦 显 著 减 少, 胸 闷 心 悸 气 短 等 症 状 亦 随 之 减 轻, 且 疗 效 随 疗 程 的 延 长 而 提 高 治 疗 4 周 后, 通 心 络 组 消 心 痛 组 和 丹 参 片 组 的 总 有 效 率 分 别 为 89.6% 80.8% 和 73.5%,3 组 间 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 心 电 图 疗 效 3 组 用 药 后 心 电 图 改 变 比 较 明 显, 尤 其 对 改 善 心 肌 缺 血 方 面 疗 效 显 著, 对 心 律 失 常 亦 有 轻 度 疗 效 心 电 图 有 效 率 通 心 络 组 为 72.6%, 消 心 痛 组 为 56.3%, 丹 参 片 组 为 53.4%, 通 心 络 组 有 效 率 高 于 消 心 痛 组 丹 参 片 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P 均 <0.05) 血 液 流 变 学 变 化 通 心 络 组 用 药 后 除 血 浆 比 黏 度 外, 其 他 各 项 指 标 均 有 显 著 改 善 (P 均 <0.05); 而 其 他 组 用 药 前 后 则 无 明 显 变 化 通 心 络 组 与 消 心 痛 组 丹 参 片 组 比 较, 红 细 胞 压 积 和 红 细 胞 电 泳 均 有 显 著 差 异 (P 均 <0.05),ISR 有 升 高, 血 液 黏 度 降 低 心 功 能 改 变 3 组 用 药 后 T LVESV 和 LVEF 都 有 不 同 程 度 的 改 善, 但 以 通 心 络 组 改 变 最 为 明 显, 与 用 药 前 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P 均 <0.05), 其 疗 效 明 显 优 于 另 外 2 组 讨 论 中 医 络 病 理 论 研 究 胸 痹 心 痛 ( 冠 心 病 心 绞 痛 ) 的 病 理 机 制 是 在 古 代 医 家 运 用 络 病 理 论 治 疗 久 痛 证 取 得 良 好 疗 效 的 基 础 上, 提 出 冠 心 病 心 绞 痛 心 气 虚 乏, 络 脉 瘀 阻, 绌 急 而 痛 的 病 机 新 认 识, 制 定 了 益 气 活 血 通 络 止 痛 的 治 疗 方 法 通 心 络 胶 囊 是 选 用 人 参 水 蛭 全 蝎 土 鳖 虫 蜈 蚣 蝉 蜕 赤 芍 冰 片 等 十 二 味 益 气 及 虫 类 通 络 药 研 制 而 成 的 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 中 药 制 剂, 具 有 益 气 活 血 通 络 之 功 效, 在 临 床 上 主 要 用 于 冠 心 病 心 绞 痛 的 治 疗 现 代 研 究 表 明, 通 心 络 胶 囊 具 有 缩 小 心 肌 梗 死 范 围, 改 善 急 性 心 肌 缺 血 程 度, 降 低 血 清 胆 固 醇 和 低 密 度 脂 蛋 白 含 量, 增 加 正 常 人 的 冠 脉 血 流 量, 抑 制 血 小 板 聚 集, 降 低 血 液 黏 度, 延 长 凝 血 时 间 等 功 效 本 研 究 应 用 通 心 络 胶 囊 治 疗 58 例 稳 定 型 心 绞 痛 患 者, 结 果 表 明, 在 缓 解 心 绞 痛 的 症 状 减 少 心 绞 痛 的 发 作 频 率 改 善 心 肌 缺 血 的 疗 效 方 面, 与 消 心 痛 一 样 有 着 显 著 的 疗 效 在 心 电 图 血 液 流 变 学 和 左 心 功 能 改 善 方 面 也 有 着 较 好 的 疗 效, 与 文 献 报 道 相 符 通 心 络 组 的 心 电 图 总 有 效 率 为 72.6%, 明 显 优 于 2 个 对 照 组, 通 心 络 胶 囊 对 心 电 图 的 疗 效 可 能 与 其 扩 张 冠 状 动 脉 改 善 心 肌 血 供 和 增 加 心 肌 营 养 的 作 用 有 关 本 文 观 察 结 果 表 明, 通 心 络 胶 囊 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 疗 效 确 切 可 靠, 还 特 别 具 有 远 期 疗 效, 并 且 无 不 良 反 应, 说 明 通 心 络 胶 囊 是 治 疗 稳 定 型 心 绞 痛 比 较 理 想 的 一 种 药 物, 值 得 临 床 广 泛 应 用 和 推 广 年 第 20 期 ( 第 30 卷 总 第 602 期 )

17 编辑 陆慧 用药指导 基本药物应用 国家基本药物临床应用(基层版)指导 长春市急救中心 李栋 肠蠕动 适用于轻中度老年便秘患者 基本药物 欧车前 服药后 24 小时左右起效 常用的有欧车 前 麦 等 病历摘要 欧车前原产于伊朗和印度 欧车前 患者 男 75 岁 退休干部 患高血压病 10 年有余 近年来 因常有 籽的壳用于治疗便秘 其含有 86%膳食 心绞痛发作 诊断为冠心病 遵医嘱 显著减少户外活动 因此迷恋打麻 纤维 欧车前除治疗便秘外 对预防高 将以消磨时间 但生活规律却遭到破坏 近 1 个月来 大便不规律 有时 2 血脂 高血压 脑血管疾病等也有一定 天排便 1 次 时有腹胀不适 大便燥结 排便困难 前几天 看电视广告 作用 宣传 肠清茶 购买服用后排便次数增多 呈腹泻状 因害怕用药不当 特来就医 药物简介 欧车前亲水胶 体格检查 T 36.2 BP 145/90 mmhg P 80 次 / 分 R 20 次 / 适应证 分 体 形 较 胖 语 言 流利 浅表淋巴结未触及 颈软 活动自如 胸 性便秘 肠易激综合征 憩室病 痔 部外形正常 两肺叩诊呈清鼓音 肺呼吸音良好 叩诊心界不大 心律 疮 肛裂 肛肠手术及其他外科手术 齐 心尖部可闻及杂音 腹部平坦 软 无压痛 肝脾均未触及 双下肢 后 维持正常的排便功能 ②非特异性 无水肿 腹泻 ③高胆固醇血症 ④非胰岛素依 辅助检查 胸部透视及心电图检查均未见异常 化验检查便常规 成 赖型糖尿病的辅助治疗 形干便 潜血( ) 诊断 ①便秘及相关疾病 功能 注意事项 功能性便秘(老年性) ①应保 持 足 够 水 分 摄 入 以防肠梗阻和食管阻塞 ②不能 在睡前服用 ③对老年人 体弱 肠 诊断依据 患者为 75 岁老年人 活动减少 生 节奏和饮食习惯的改变 功能性便秘患者 道狭窄 胃肠动力不足者应认真监 较多 如何治疗是亟待解决的现实问题 护 ④橙味剂型含苯丙氨酸 对苯丙 活规律较差 无其他可疑性相关疾病 有时 2 天排便 1 次 时有腹胀不适 大便 燥结 排便困难 酮尿症者慎用 治疗方案 禁忌证 功能性便秘的治疗宜采取综合措施 和整体治疗 简要病情分析 饮食调理与生活习惯 ①原因不明的腹痛 炎症 性肠道病变 肠梗阻 肠麻痹 胃肠出 血及粪便嵌塞 ②对本品过敏者 ③妊 患者应建立 娠及哺乳期妇女 婴幼儿 ④长期卧床 便秘是一种常见的临床症状 表现 合理的饮食和生活习惯 纠正不良习 为粪便干结 排便困难 粪便重量和次 惯 调整饮食内容 增加富含纤维素的 数减少 面对便秘 我们应该首先想到 蔬菜和水果 适当摄取粗糙而多渣的杂 气 肠梗阻 粪便嵌塞 肠绞痛等 从 继 发 性 便 秘 也 就 是 由 某 些 疾 病 引 粮 如标准粉 薯类 玉米 大麦等 小剂量开始可避免 坚持服用症状可消 起的便秘 如结肠癌等 并以排除继 油脂类的食物 凉开水 蜂蜜均有助于 失 对车前子敏感者 吸入或摄入本品 发性便秘为前提 如不存在引起便秘 便秘的预防和治疗 养成良好的每日按 可能会引起过敏反应 其次 亦可出现 的器质性病变称功能性便秘 对老年 时排便的习惯 使直肠的排便运动产生 支气管痉挛 鼻炎等变态反应 人来说 应多考虑 功能性便秘 以 条件反射 往曾称为单纯性便秘 习惯性便秘或 特发性便秘等 随着社会人口的老龄化 现代生活 适当使用润肠缓泻药物 者或吞咽困难者 不良反应 常见腹胀 恶心 肠胀 用法和用量 首选容积 性泻药(膨松性泻药) 这类药的作用特点 是增加粪便体积 保留水分 轻度促进 口服 成人每次 6 g 1 3 次/日 以 300 ml 水搅匀后 于餐后 半小时服用 制剂与规格 欧车前亲水胶散 6 g 15

18 用药指导 编辑 陆慧 复方利血平氨苯蝶啶片(0 号)降压达标的临床应用 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 王增武 病历摘要 患者 男 42 岁 主诉发现血压高 5 年余 患者 5 年前偶然发现血压升高 诊 断为高血压病 血压最高 160/100 mmhg 无明显症状 未规律用药 患者否认 糖尿病及其他病史 经济条件较差 平日口味偏咸 爱吃肉食 吸烟 20 年(20 支/ 日) 父亲有高血压及脑出血病史 查体 血压 156/90 mmhg 一般情况好 双肺呼吸音清 心界不大 心律 齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音 腹软 肝脾未及 双下肢 专家介绍 王增武 医学博士后 主 任医师 硕士生导师 现就职 于中国医学科学院北京协和医 学院阜外心血管病医院 国家 无水肿 四肢肌力正常 病理征未引出 辅助检 查 厚 V4~6 ST 段水平下移 0.1~0.2 mv 且 T 波倒置 尿常规(-) 糖脂代谢正常 外 院心脏超声 左心室舒张功能减退 左室增厚 符合高血压左心室肥厚改变 双肾 超声 双肾大小未见异常 实质回声正常 未提示肾动脉狭窄 诊断 心血管病中心 健协会成员 中国医师协会成 员 并任北京社区卫生协会理 事 中国医师协会高血压专业 委员会理事 中国医师协会中 西医结合医师分会理事 北京 全科医师协会常委 北京健康 管理协会专家指导委员 北京 高血压协会理事/秘书长 高血 压联盟(中国)理事/秘书 高血压病(1 级 高危) 左室肥厚 治疗经过 现为美国心肺康复协会成 员 中华医学会成员 中国保 心 电 图 心 率 82 次/分 律 齐 左 心 室 高 电 压 提 示 心 肌 肥 首诊 调整不良生活方式 包括合理膳食 戒烟限酒 限制钠盐摄入量 药物 治疗 给予阿替洛尔 6.25 mg 2 次/日 硝苯地平 10 mg 3 次/日 口服 每天费 用约 0.15 元 嘱患者观察血压水平 留意有无与服药有关的不舒服反应 2 周后复 诊 第一次复诊 患者血压仍在 150/90 mmhg 询问了解到饮食和吸烟状况也无明 显改变 加强健康教育 着重介绍了高血压的危害 同时考虑到患者服用两种药 物 且频次多 调整为复方降压片 2 片 3 次/日 2 周后复诊 第二次复诊 患者血压 144/80 mmhg 吸烟已经明显减少 已注意口味 但没完全改掉 每天服药 3 次 常漏服药物 为减少服药次数将药物调整为复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 1 片 1 次/日 每 天 治 疗 费 用 1 元 左 右 进 一 步 强 化 戒 烟 限盐认识 后期随诊 血压 1 年来一直维持于 110~130/70~80 mmhg 之间 无任何不适 诊治分析 本病例属于轻度高血压患者 但已 经有靶器官损害 经高血 压 危 险 评 估 此 患 者 应 积 极 采 用 药 物 治 疗 初 始 联合用药 嘱规律用药 因此 本例患者的治疗重点在兼顾 属于高危患者 尽管有家族史 但是 从随诊过程中看出 患者第一次使 基层医疗机构药物可及性和经济花费 患者对自身的高血压仍不够重视 除 用自由 2 联用药 第二次使用复方制 的基础上 应转移为选择长效复方制 了吸烟 膳食多盐外 发现高血压 5 年 剂 尽管两次都使用了联合用药 但由 剂以进一步改善依从性 进而提高血 并没有积极治疗 需开展健康教育改 于服用的均是短效制剂 频次高 患者 压控制率 该患者最后服用长效的复 善其认知程度和依从性以取得治疗配 依从性仍不够理想 血压控制状况也随 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 1 片 1 次/日 合 在调整与改善不良生活方式的基 之大打折扣 患者血压控制不理想的主 并进一步强化戒烟 限盐认识 血压 础 上 根 据 中 国 高 血 压 防 治 指 南 要原因并非对药物不敏感 而是不遵医 基本控制稳定 16

19 编辑 陆慧 用药指导 专家点评 研究共同证明了高血压治疗的新理 血压尽早达标 减少血压波动 更有 长效制剂一直被公认为高血压治疗首 从 美 国 JNC8 到 欧 洲 高 血 压 指 南 念 血压管理达标不但是血压水平 效保护靶器官 选 药 物 2010 版 中 国 高 血 压 防 治 指 南 达标 还包括减少血压波动 血压 中国医学科学院阜外心血管病医 指出 大多数高血压患者 需 长 期 甚 波动与高血压靶器官损害发生率及 院开展的 社区复 方 制 剂 抗 高 血 压 治 至终生坚持治疗 定期测量血压 规 其严重程度密切相关 并且可独立 疗研究 2 年干预效果分析观察结果 范治疗 改善治疗依从性 尽可能实 于血压成为心脑血管疾病的独立危 显示 就长期治疗轻 中度高血压 现降压达标 坚持长期平稳有效地控 险因素 减少血压波动可显著降低 疗 效 而 言 降 压 0 号 的降压幅度 总 制 血 压 优 先 应 用 长 效 制 剂 尽 可 心脑血管事件发生率 研究显示 有效率和依从性均高于复方降压片 能 使 用 1 次/日 给 药 而 持 续 24 h 降 压 作 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 (0 号 ) 降 压 的 不良反应率仅为 0.5% 安 全 性 有 明 显 用 的 长 效 药 物 以 有 效 控 制 夜间血压 谷 峰 比 值 为 77% 大 于 FDA 规 定 的 优势 与晨峰血压 更有效预防心脑血管并 50% 属 于 长 效 降 压 药 能 24 小 时 发症 平稳降压 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 (0 号) 为 小 剂量固定复方制剂 且具有长效作用 除改善依从性外 相比短效制 本病例患者是高危患者 已经出现 的特点 每天 1 片 简便有效 价格也 剂 长效制剂的优点更在于 降压更 左室肥厚 最终通过长效固定复方制 有独特优势 特别适用于基层治疗观 持续 更平稳 能够减少血压波动 剂使血压达标 在临床实践中结合患 念淡薄 依从性差且经济条件一般的 INSIGHT LIFE ASCOT-BPLA 等 试 验 者实际情况 应及时调整治疗方案使 患者 0 号 24 小时平稳降压 长效降压 谷峰值达 77% 国 内 外 长效降压药正在逐渐取代短效降压药 77% 大 大 超 过 美 国 规 定 的 50% 因 公布的高血压疾病治疗指南一致提倡降 专家预测短效降压药将迟早退出降压药 此 降压 0 号的 24 小时降压效果可以说 压药物使用长效降压药 而降压 0 号正 的舞台 非常理想 为了客观衡量长效降压药降压稳定 血压越平稳 心脑肾保护越好 性 我们用谷值和峰值的比 叫做谷峰 高血压是冠心病 脑卒中和肾脏损害 每天服用 1 次的属于长效降压药 而需 值来衡量 根据美国食品和药品管理局 的重要独立危险因素 一般来说 血 要每天服用 2 次 3 次的药属于中效和短 颁布的标准 合格的谷峰值应 50% 即 压越高 心脑肾的损害或心血管疾病 效降压药 从降压效果 靶器官保护 只有谷峰值 50% 才能每天服 1 次药 的危险性越大 即使是无症状的高血 依从性综合考虑 无疑长效降压药有明 最新的一些进口长效降压药 不少谷峰 压 发生中风的危险也是血压正常者 显的优势 在降压药物的研发潮流中 值在 50%左右 降压 0 号谷峰值却达到了 的 4 倍 属于长效降压药 降压药通常分成长效和短效两种 大量研究结果提示 血压每天高 低波动的幅度越大 对心脑肾的损伤 就越大 因此 药物降压后 血压保 持得越平稳 对心脑肾的保护作用就 越 好 显 然 谷 峰 值 达 到 77% 能 保 持 24 小时血压平稳的降压 0 号 在这 方面优势明显 上海第二军医大学的一项研究表 明 降压 0 号长期治疗后 可显著降低 24 小时血压 同时降低血压波动性 增 加动脉压力感受器反射的敏感性 防止 高血压所致的左心室肥厚及肾皮质萎 缩 对高血压靶器官损伤具有保护作用 17

20 用药指导 编辑 牛静 儿童哮喘的治疗较成人有所不同 糖皮质激素在儿童哮喘中的合理应用 北京大学第一医院呼吸和危重症医学科 李楠 哮喘以慢性气道炎症为特点 对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性 导致可逆性的气流受限 哮喘是儿童期最常见的慢性疾病 可导致患儿不能正常上学 经常急诊就医 甚至住院治疗 儿童哮喘的 控制目标是达到哮喘良好控制 维持正常肺功能 并且尽量不要影响患儿的生长发育 因为儿童处于生长 发育期 对药物治疗反应 使用吸入装置的配合程度不同 故儿童哮喘治疗较成人有所不同 在规范化治疗中 哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物 因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢 性炎症 因此在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的 对于所有年龄的儿童哮喘患者 吸入糖皮质 激素是一线治疗药物 根据不同年龄患儿的协调能力差异 选 正确使用装置 对于间歇性病毒诱发的 哮喘典型的症状表现为阵发性喘息 胸 择不同的吸入装置 喘息 间断全身使用或是吸入糖皮质激 闷和咳嗽 但是对于 5 岁的儿童 哮喘 为患儿选择合适的吸入装置对治疗 素的作用尚存在争议 持续使用低剂量 的临床表现多变 并不特异 此外 儿 非常重要 因为不同年龄儿童的协调能 吸入糖皮质激素不能预防早期一过性喘 童期感染时咳嗽和喘息很常见 故尤其 力有差异 所以应选择不同的装置进行 息的出现 对 3 岁的患儿做出哮喘诊断要慎重 对 吸入治疗 见表 1 初始治疗应选择低剂量吸入糖皮质激 于反复出现喘息的儿童 如果父母有哮 定 量 吸 入 器 (MDI) 配 合 储 雾 罐 素治疗 3 个月 如果采用正确的吸入技术 喘或湿疹病史 并自身有特异性体质 (Spacer)是最方便 易学的方式 既利于 治疗 3 个月后 哮喘仍未控制 最佳的选 例如对食物过敏史 变应性鼻炎和变应 药物在肺内沉积 又减少了吸入糖皮质 择是把吸入糖皮质激素的剂量加倍 或者 性皮炎 要考虑支气管哮喘 可行试验 激素沉积在口咽部导致的不良反应 并 在低剂量吸入糖皮质激素基础上加用白三 性治疗或肺功能检查 且价格便宜 在急性发作期 可以使用 烯调节剂 如果吸入糖皮质激素剂量加倍 对于 5岁的患儿 需要定期评价是否 定量吸入器配合储雾罐 或者是通过雾 仍不能完全控制哮喘症状 应和患儿家属 需要继续治疗(每3 6个月评价1次) 季节性 化装置吸入缓解药物 雾化装置的吸入 讨论治疗目标和可行性 并再次仔细评价 哮喘患儿 停用吸入糖皮质激素治疗后应该 效率等同于定量吸入器配合储雾罐 缺 患儿的药物吸入方式和依从性 加强环境 规律复诊 每3 6周复诊1次 如果再次出 点是雾化吸入药物的剂量欠准确 并且 变应原的控制 且要再次评价患儿哮喘的 现症状 应该恢复吸入糖皮质激素治疗 价格较贵 装置需要定期保养 诊断是否正确 治疗上可以进一步增加吸 5 岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 入糖皮质激素剂量 或加用白三烯调节 对于 5 岁的患儿 使用吸入糖皮质激素 剂 茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周直 控制哮喘症状 可以减少哮喘急性加重 至哮喘症状改善 和住院的次数 能够改善肺功能和气道 吸入糖皮质激素的剂量选择和治疗方案优化 与成人相比 儿童哮喘患者宜使用 较低剂量的吸入糖皮质激素 具体剂量 提示 对于 5 岁患儿的诊断应慎重 高反应性 从而保护肺功能 提高生活 见表 2 3 表 1 不同年龄儿童吸入装置的选择 5 岁患儿的吸入糖皮质激素治疗 对于 5 岁的患儿 虽然在剂量-疗效关 系上尚缺乏充分的临床研究 但是仍认 为吸入糖皮质激素可以有效治疗哮喘 减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应 年龄 18 其他可选装置 MDI+面罩型储雾罐 面罩型雾化器 4 6 岁 MDI+口器型储雾罐 MDI+面罩型储雾罐 6 岁 干粉吸入器 或 MDI 口器型或面罩型雾化器 用 并减少急性发作的次数 其有效性 取决于吸入装置的选择 以及患儿能否 首选装置 4 岁 或 MDI+口器型储雾罐 注 MDI 为定量吸入器 口器型雾化器

21 编辑 牛静 用药指导 药物 时 局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不 表 2 5 岁哮喘患儿每日吸入糖皮质激素的估计等效剂量(μg) 每日低剂量 每日中等剂量 每日高剂量 是主要问题 鹅口疮的出现可能与同时 丙酸倍氯米松 布地奈德 布地奈德雾化剂 丙酸氟替卡松 雾罐吸入糖皮质激素后漱口可以减少口 糠酸莫米松 腔念珠菌感染 此外 吸入糖皮质激素 曲安奈德 并不增加青光眼 龋齿及包括肺结核在 氟尼缩松 内的下呼吸道感染的发生率 环索奈德 表 3 5 岁哮喘患儿每日吸入低剂量糖皮 对生长发育的影响 使用抗生素 大量 频繁吸入糖皮质激 素和不正确使用吸入装置有关 使用储 长期使用大剂 哮喘急性加重时糖皮质激素的应用 量吸入糖皮质激素 到 10 岁左右可能出 儿童哮喘急性加重主要表现为急 每日低剂量 现生长缓慢和青春期延迟 但是不影响 性 亚急性出现喘息 呼吸困难 咳嗽 丙酸倍氯米松 100 最终成年后的身高 4 10 岁的患儿比青 布地奈德 MDI+ 储雾罐 200 (尤其是夜间)加重 活动耐力下降 嗜睡 布地奈德雾化 500 春期的患者更敏感 尚未发现小剂量吸入 或进食减少 对缓解药物反应不佳 哮 丙酸氟替卡松 100 糖皮质激素能影响儿童生长发育 实际 喘急性加重时 除了尽快给予速效β2 受 质激素的剂量(μg) 药物 糠酸莫米松 尚无研究 上 哮喘未控制和反复急性发作也会影响 体激动剂扩张支气管 吸氧及密切监护 曲安奈德 尚无研究 患儿发育和成年后的身高 外 还要合理应用糖皮质激素治疗 环索奈德 尚无研究 对骨骼的影响 吸入糖皮质激素可能 对于加重前未使用吸入糖皮质激素的 质 量 在 吸 入 糖 皮 质 激 素 使 用 1 2 周 减少青春期时男性患儿的骨质沉积 但是 患儿 初始吸入糖皮质激素剂量是推荐的 后 多数患者的症状和肺功能很快得到 目前没有证据表明吸入糖皮质激素会增加 低剂量吸入糖皮质激素的 2 倍量 并维持 改善 若要更好地改善气道高反应性 骨折的危险性 骨质疏松和骨折可见于大 治疗数周到数月 对于已经使用吸入糖皮 需要使用吸入糖皮质激素数月之久 但 量全身使用糖皮质激素的患儿 如全身使 质激素的患儿 剂量加倍并不肯定有效 是停用吸入糖皮质激素数周到数月后还 用糖皮质激素 4 个疗程 出现骨折的危险 急性加重早期使用口服糖皮质激素更 会出现哮喘急性发作 性提高 32% 合理使用吸入糖皮质激素能 有效 可以减轻发作的严重程度 推荐剂 减少全身使用糖皮质激素 使激素治疗对 量 口服泼尼松 1 2 mg/(kg d) 2 岁儿 临床研究显示 小剂量吸入糖皮质 激素(例如布地奈德 μg/d)可以 骨骼的影响更小 童最大剂量20 mg/d 2 5岁患儿每日最大 快速达到症状控制 改善肺功能 多数 对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响 使 剂量为 30 mg 给药后 3 4 小时即可出现 轻度哮喘患儿 早期使用小剂量吸入糖 用大量吸入糖皮质激素时 采用敏感方法 明显的疗效 一般应短期使用 3 5 天后 皮质激素可以改善症状 避免加用其他 可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化 可停药 重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化 药物 部分患者需要每日使用 400μg 布 但是 在临床试验中没有发现吸入糖皮质 可的松 每次5 10 mg/kg 或甲泼尼龙每 地奈德 只有少数患儿需要大剂量吸入 激素相关的肾上腺危象 临床上有哮喘患 次1 2 mg/kg 可间隔4 8小时重复使用 糖皮质激素 儿因过度使用大量吸入糖皮质激素后出现 肾上腺危象 因此应合理选择吸入糖皮质 专家结语 不必过度恐慌于吸入糖皮质激素相关的不 激素剂量 吸入布地奈德 200μg/d 及同 对于确诊哮喘的患儿 医生应该与患 良反应 等剂量的其他吸入糖皮质激素 未发现对 儿家属共同制定治疗方案 合理使用糖皮 下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响 质激素 吸入糖皮质激素是哮喘控制的一 多数长期使用吸入糖皮质激素患儿 对中枢神经系统的影响 使用吸入 线药物 能够改善患儿肺功能 控制症 上 小剂量吸入糖皮质激素不会引起严 糖皮质激素后可能会出现失眠 过度兴 状 减少急性加重的发生次数 低剂量吸入 重的不良反应 当患儿使用适合的吸入 奋等表现 但是在有对照的 2 个大规模 糖皮质激素不会引起明显的全身不良反应 只 装置吸入糖皮质激素后 需要监测患儿 临床研究中 没有发现吸入布地奈德引 有哮喘急性加重时 才能考虑使用口服糖皮 的治疗反应 哮喘达到临床控制后 吸 起中枢神经系统的变化 质激素 在哮喘维持吸入糖皮质激素治疗期 家长常担心糖皮质激素的安全性 实际 入糖皮质激素应该减量到维持哮喘控制 的最低剂量 以减少其相关的不良反应 其他局部不良反应 儿童长期使用 吸入糖皮质激素和全身应用糖皮质激素 间 医生应该定期评价治疗方案和相关不良 反应 才能保证治疗的有效性和安全性 19

22 临床论坛 编辑 牛静 专家面对面 扑朔迷离的 头痛 从 1 例口腔科治好的 头痛 谈起 读者来信 头痛难忍 病从何起 吉林省扶余市增盛镇王书灵诊所 王书灵 病案分享 特征有哪些呢 一天晚上 一位患者捂着头部左侧和脸颊来找我 说头痛得厉害 让我给她输 第二 对待疼痛的治疗 使用止痛 液 我问她是否是牙痛 她肯定地说 不是牙痛 是头痛 于是 我给她开了几天 药 能用多大量 这也是基层医生必须 药让她回去 服药后 疼痛不但没减轻 反而越来越重 于是 她便去了市区最好的 要掌握的 因为很多时候 患者病因并 一家医院 最终诊断是 三叉神经痛 但经过针灸 电疗 症状仍没有缓解 后来她 不确切 假如用了大量的止痛药 一方 听说北京有家医院做三叉神经离断手术非常好 接着就转院去了北京 可是 刚到北 面可能掩盖了病情 另一方面则可能导 京的那天晚上 她疼得实在挺不住了 自己一晚上就服了7片强效止痛药 致较为严重的不良反应 第2天凌晨 由于服用止痛药过量 出现了剧烈呕吐 呕吐过后 她感觉左上 第三 当患者被诊断为 三叉神经 第 2 颗磨牙一阵阵钻心似的剧痛 于是急忙就近找了一家医院去口腔科治牙 治疗 痛 但经过针灸 电疗 症状仍没有缓 过程中 医生说需要把牙神经离断 因为这才是引起头痛的病根 解时 我认为就应该考虑到是否存在误 诊的可能 假如该患者真的去做三叉神 诊疗感悟与困惑 第一 这位患者一开始的表现是特别 从这位患者曲折的治疗经历中 笔 者感悟颇多 但同时也存在一些困惑 严重的头痛 对于这种情况 很多基层医 经离断手术治疗 她会不会留有什么后 遗症 这都是未知 生认为是三叉神经痛 三叉神经痛的临床 正确识别与处理三叉神经痛 专家指导 北京大学第四临床医学院 三叉神经痛的临床特征及诊断 三叉神经痛根据病因可分为原发性 北京积水潭医院 孙玉衡 痛要想到多发性硬化 女 三叉神经痛的特点是突发突止 无先兆 性略多于男性 似闪电 似刀割 剧痛 持续几秒钟至 和继发性 原发性三叉神经痛是一种病 疼痛常无先兆 骤 因不明的三叉神经分布区内反复发作 然发生的闪电式 短暂而 的 闪电式或阵发性剧痛(刀割样 电灼 剧烈的疼痛 每次发作仅 样或撕裂样疼痛) 尤以上颌支 下颌支 持续数秒钟或 1 2 分钟 多见 其通常无三叉神经损害的症状 骤然停止 间歇期无任何疼痛 一切正 各种临床检查均无相关的器质性病变发 常 一段时间后可再次突然发作 每天可 分布区有一个或多个皮肤特殊敏感区 现 继发性三叉神经痛通常伴有神经损 发作数次 持续数天 数周或数月不等 稍加触动就引起疼痛发作 故称之为 疼痛大多浅表 多数患者单侧发 触发点 或 扳机点 该点大多分布 害的体征 1 2 分钟 服卡马西平或苯妥英钠有效 如果服药无效 一定要注意鉴别诊断 疼痛触发点 患者面部三叉神经 在 读者来信 部分 基层医生提 作 以第三支受累最多见 大多由下颌 在上下唇 鼻翼 口角 门齿 犬齿 到三叉神经痛具有哪些临床特征 这实 犬齿部开始 放射至耳深部或下颌关节 颊部 舌等处 因此 患者进食 咀 际上就涉及三叉神经痛的识别 处 其次是第二支 由鼻孔处开始 放 嚼 谈话 洗脸 刷牙都可能诱发三叉 临床特征 射至眼眶内外缘处 第一支受累最少 神经疼痛 40 岁 以 上 发 病 者 占 70% 80% 见 发生在眶上 前额部 (三叉神经解 以中老年多见 岁出现三叉神经 20 剖图 见图 1) 原发性三叉神经痛神经系统检查 通常无局灶性定位体征

23 编辑 牛静 临床论坛 鉴别诊断 典型的原发性三叉神经 觉运动障碍 面部感觉减退或过敏 咀 作为维持剂量服用 如果初始剂量过 痛的诊断是根据疼痛的部位 性质 发 嚼肌无力 本病可由感染 糖尿病 痛 大 患者可能出现眩晕 呕吐 走路不 作特点 扳机点 以及神经系统检查正 风 酒精中毒 铅中毒 食物中毒引起 稳 以致不能耐受此药的治疗 患者需 常而确诊 很重要的一点是需要除外其 他疾病与继发性三叉神经痛 继发性三叉神经痛 继发性三叉神 要一个适应服用此药的过程 经痛发作特征与原发性三叉神经痛症 此药孕妇禁用 不良反应为头晕 一般呈持续性钝痛 多局限 状相似 但疼痛较为持续 神经系统 体倦 嗜睡 共济失调 无力 口干 于齿龈部 可因进冷热食物而加剧 X 检查可发现三叉神经受累体征 如面 多发生在服药早期 药物减量后症状可自 线检查可发现牙病 肿瘤及埋伏牙 关 部感觉减退 角膜反射消失 咀嚼肌 发消失 有报道患者出现复视 精神错 键是牙痛时服药治疗效果较差 因此患 无力及下颌偏斜 亦可发现其他颅神 乱 昏迷及肝功能损害 最严重的不良反 者会反复找医师就诊 此病例提示医 经受损体征 应为白细胞减少 再生障碍性贫血 因 师 在诊断三叉神经痛之前应该让患者 小结 牙痛 疾病的诊断与鉴别诊断非常 此 用药期间需检测血常规与肝功能 到口腔科会诊 笔者曾遇 1 例患者反复 重要 人是一个整体 牙痛时可以引起 就诊于神经科治疗 三叉神经痛 而最 神经痛 头痛 读者来信 中所讲的患 为 20% 50% 开始每次 0.1 g 3 次/日 后通过口腔内上颌部 X 线检查 却发现 者一开始就否认自己牙痛 以致误导医 如果有效(通常服药数日内即可见效) 可 上颌肿物 也有的患者确有三叉神经 师诊断为三叉神经痛 临床遇到这种情 继续应用 如果无效可加大剂量 每日 痛 反复看口腔科 将牙齿拔掉 仍然 况并不少见 因为患者疼痛难忍 已经 增加 0.1 g 最大剂量每天可达 0.6 g 不 疼痛不止 才想起到神经科就诊 很难分辨出从哪里痛起 良反应有牙龈肿胀 皮疹 头晕 共济 苯妥英钠 苯妥英钠的治疗有效率 额窦 上颌窦持续性钝 总之 首先要明确是否为三叉神经 痛 局部有压痛 可有发热 流脓鼻 痛 其次要鉴别是原发性还是继发性三 涕 白细胞升高等炎症表现 鼻腔检查 叉神经痛 并认真查找病因 后者发病 效时使用 应用氯硝西泮治疗时 与 X 线检查可明确诊断 年龄较小 常常伴有其他神经系统体 40% 50%病例三叉神经痛能完全控制 征 必要时做头颅 CT MRI 检查 25%症状会明显缓解 鼻窦炎 舌咽神经痛 位于扁桃体 舌根 失调及肝功能损害 氯硝西泮 咽及耳道深部的发作性剧痛 持续数秒 至 1 分钟 多由吞咽 讲话 咳嗽诱 发 地卡因涂于患者扁桃体和咽部可缓 解疼痛 卡马西平 苯妥英钠无 初始剂量 1 mg/d 分 3 次口服 即可 三叉神经痛的治疗方法 产生效果 效果不佳时 可每 3 天增加 原发性三叉神经痛首选药物治疗 mg 最大剂量 6 8 mg/d 不良反 无效时可考虑其他治疗 继发性三叉神 应有嗜睡 共济失调 偶见精神错乱 持续性疼痛 压迫神 经痛应针对病因治疗 三叉神经痛属于一 停药后症状消失 经所在处时疼痛加剧 伴有三叉神经感 种癫痫样放电 因此抗痫药物治疗有效 局部封闭治疗 三叉神经炎 药物治疗 眶上神经 眼神经 上颌神经 三叉神经节 眶下神经 眼神经分布区 下颌神经 下牙槽神经 首选抗癫 水酒精或甘油封闭三叉神经分支 也可 痫药 如卡马西平 苯 封闭半月神经节 常见不良反应为面部 妥英钠 氯硝西泮 可 感觉缺失 同时用 大 剂 量 维 生 素 经皮半月神经节射频电凝疗法 B μg 肌内 效可达 90%以上 大约 20%患者会出现 注射 每周 2 3 次 4 8 并发症 如面部感觉异常 角膜炎 咀 周为 1 个疗程 部分患者 嚼无力 复视 可缓解 抗癫痫药物具体 中医中药治疗 应用方法如下 手术治疗 卡马西平 上颌神经 分布区 下颌神经分布区 图 1 三叉神经解剖图 颏神经 服药无效者可用无 疗 本文不作叙述 三叉神经显微血管减压 初 服 100 术 已经在世界范围内广泛应用 取 mg(1 片) 2 次/日 以后每 得良好效果 可终止三叉神经痛复 日增加 100 mg 直至疼痛 发 并发症可有面部感觉减退 听力 停止(最大剂量每日不超过 减退 滑车神经 外展神经与面神经 mg) 以后再逐渐减 暂时麻痹等 少 找出最小有效剂量 21

24 临床论坛 编辑 张丽敏 干细胞治疗目前仍不宜临床推广 编者按 所谓干细胞 是一种未充分分化 尚不成熟的细胞 具有再生为各种组织器官和人体细胞的潜在 功能 医学界据此设想 利用干细胞移植治疗组织器官缺损或功能障碍等疾病 其中也包括对糖尿病 心肌梗死 等的治疗 在网络的搜索引擎中输入干细胞治疗 立刻会出现五花八门的干细胞治疗各种疾病的宣传信息 事实 上 我国卫生主管部门和医学界专家如何评价干细胞治疗呢 干细胞治疗在国内甚至全球到底是一种什么样的研 究状态 本文将一一为您解开疑惑 目前 在全球范围内 干细胞移植 误 有意思的是 问题数量与心功能改 统一衡量的标准和规范 造成临床结果 疗法还只处于临床试验阶段 用干细胞 善之间存在强烈的正相关(Spearman's r= 无法相互认可和形成公认的结论 阻碍 治疗糖尿病 心肌梗死 脑瘫 肝硬化 0.4 P=0.005) 也就是说 越是报告心 了干细胞研究的进程 制订专门的干细 等都仅限于严格设计的Ⅰ Ⅱ期临床试 功能改善的研究结果 存在的问题就越 胞临床试验研究管理办法有利于干细胞 验阶段 其确切的疗效和安全性有待验 多 而没有发现问题的 5 项临床试验 临床试验的规范化实施和评价 证 尚不能在临床上广泛应用 中 左室射血分数(LVEF)平均效应无改 研究成果发表有偏倚性 善(-0.4%) 政府部门 由于研究 组织者 研究资助者 杂志社编辑 甚 至卫生政策决定者都倾向于发表或采信 叫停正在开展的未经批准的干细胞临床 专家观点 研究和应用项目 拔苗助长的干细胞研究 2012 年 1 月 6 日 卫生部发布 关 复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 葛均波 于开展干细胞临床研究和应用自查自纠 阳性结果研究 因此阳性结果比阴性成 果更容易发表 一些研究者误以为只有 阳性结果才是对科学的贡献 殊不知 科学研究的价值取决于研究结果真实地 工作的通知 (以下简称 通知 ) 通 骨髓干细胞不代表真正的干细胞 反映客观存在的程度 这要求研究者在 知 要求各省级卫生行政部门对正在开 目前干细胞治疗心脏病临床试验采用最 实验设计 方法学和结果解释中持谨小 展的干细胞临床研究和应用项目进行认 多的仍然是骨髓干细胞 人们普遍认为 慎微的态度 尽量避免人为误差 差 真清理 停止未经卫生部和国家食品药品 其向心脏细胞的分化能力很弱 主要作 错 杜绝编撰和捏造 监督管理局(SFDA)批准的干细胞临床研究 用机制有赖于旁分泌作用 但在一定程 和应用项目 卫生部 SFDA 将启动干细 度上 骨髓干细胞 治疗并不代表真正 靡全球的 转化医学 倡导 从实验室 胞临床研究和应用自查自纠工作 对全 的干细胞治疗 从长远看可能仅仅是干 到病床 是一个连续 双向 开放的研 国各级各类从事干细胞临床研究和应用 细胞治疗的 原始 阶段 究过程 意味着它可以更直接地将干细 干细胞的临床转化过早 眼下风 干细胞研究尚无规范的研究方法 胞治疗送入一个 灰色地带 目前 干 干细胞既不是一般药品 又有别于一般 细胞研究之所以引起较多质疑 并非理 权威杂志 医疗技术 干细胞治疗具备医疗技术和 论假设出现严重问题 也不是基础研究 英国医学杂志 发表文章质疑干细胞疗效 药品的双重特性 临床试验管理上也存 出现严重偏差 2014年4月29日 英国Darrel Francis 在交叉性和特殊性 简单地讲 医疗技 事实上 所谓研究就是探索未知事 发表在 英国医学杂志 的文章对干细 术是医师对患者疾病进行 一对一 的 物 失败和成功均在意料之中 真正问 胞临床试验论文质量进行了系统分析 个体化诊疗处置 而药品则是 一对 题出现在临床转化上 更大的问题在于 该分析纳入 2013 年 4 月前发表的有关自 多 的标准化治疗产品 技术 本身就 非法的商业化运作 转化医学应该是一 体骨髓干细胞治疗心脏疾病的 49 项随机 带有着探索性和不确定性色彩 干细胞 件水到渠成的自然过程 过分强调转化 临床试验的 133 篇报告 发现研究结果 医疗技术 受制于人员 技能 场所 医学 肆意地推动医学转化可能过犹不 存在很大的不一致 存在 600 多处试验 时间等条件要求 难以满足不断增加的 及 拔苗助长的最终结果不是苗长而是 设计 方法学和结果方面的问题或错 临床需求 各机构间缺乏对于细胞制品 禾枯 的医疗机构及相关研制单位进行整顿 22

25 编辑 陈远丽 临床论坛 眩晕诊断工作中几个有待商榷的问题 第四军医大学西京医院神经内科 粟秀初 眩晕为仅次于发热和头痛的临床常 而精确的病史询问和对眩晕主诉已有较 实为常见 给患者带来了不少疑虑 给 见症状之一 由于其解剖 生理 病理 明确了解的基础上 根据伴发的其他临 诊疗工作造成了不应有的困难 为此有 和病因复杂 涉及的诊疗科室较多 诊 床症状和体征 以及相应的前庭功能 必要加以规范 疗思路不统一 再加上人们对其不够熟 电生理和影像学等辅助检查 做出病变 症状型诊断如眩晕症 眩晕综合 悉等原因 导致临床误诊 漏诊和派生 的定侧诊断(病变在左侧还是右侧)和定位 征等为当前临床上最常见的诊断 这是 的误治 乱治现象常有所闻 为了加强 诊断(病变的具体位置 如内耳迷路还是 对眩晕了解不全不深的诊断 建议尽量 共识和便于工作 特提出下述几个有待 前庭神经等 参见表 1) 再通过对眩晕 少用和不用 确有必要或困难时 也只 商榷的问题供讨论 并希望对国内眩晕 发作的起因 加重和缓解的诱因和条 能暂时应用于较疑难的初诊或正在发作 诊疗工作有所裨益 件 发病形式 起病缓急 进展情况 眩晕而又不能进行较细致的问诊 查体 持续时间 伴随症状 发病后的残留症 和其他实验室检查的患者 且应抓紧时 状和体征 既往病史 家族史和用药史 间尽快地补充病史和相关检查 力求早 等的深入了解 有关的查体 实验室检 日确诊 对眩晕分类的不统一 有学者提出 头晕包括眩晕 并将 头晕分为 眩晕性或非眩晕性 两类 查以及外院的治疗和疗效 做出病变的 并在国内广为介绍 笔者认为把运动性 定性(病因)诊断 幻觉的眩晕归类于晃动不稳的头晕觉范 定性与定位应综合考虑 定位型诊断如耳型 前庭神经型 或脑型眩晕等 对眩晕的病变位置虽有 按照临床 所了解 但对其性质仍不肯定 如有困 畴 似存在有本是两家人却硬把它们拉 惯例 在定位和定性诊断中应先尽可能 难应及时邀请有关专科(耳科 神经内科 在一起的明显不当 再者 将头晕分为 地用一个病灶和一种病因来解释所有的 或影像科等)会诊协助病因确诊 眩晕性和非眩晕性两类更显不合理 本 临床征象 但临床上多病灶和多病因的 来就是两个不同性质和范畴的临床症 病例亦不少见 在具体诊断过程中 眩 中毒性眩晕等 对眩晕的病因虽有所了 状 为什么非把两者硬拉在一起呢 不 晕的定性诊断与定位诊断是不可能截然 解但仍较笼统 应努力查明病变的确切 但使眩晕分类混乱 更会加剧两者概念 分割的 因在确定眩晕病变部位的同时 位置 上的混淆不清 给医疗工作带来一定困 也常可为病变的性质提出某些思路 如 难 更不利于学术交流和临床诊疗水平 内耳迷路病变多由耳部疾患(如感染 炎 壶腹嵴顶结石病 耳卒中 听神经 的提高 中毒和免疫性疾病) 高血压 动脉硬 瘤 前庭神经元炎 Wallenberg 综合征 鉴于现时国内外的眩晕分类法均较 化和外伤等引起 因此 眩晕病变的定 等 对眩晕的病变位置和性质 甚至疾 复杂 不易掌握和应用不便的情况 笔 性 定位诊断应是相互参考和同时进行 病的具体病理过程都有了一定的了解或 者将前庭神经系统解剖径路上不同部位 的 在以后的治疗中应加强观察 以便 肯定 是最好而确切的诊断 临诊中应 病灶所引起的眩晕分为耳性眩晕 前庭 及时修正原定的定位 定性诊断和减少 尽量多予采用 神经性眩晕 脑性(含前庭神经核性 脑 不应有的失误 干性 大脑性和小脑性)眩晕以及颈性眩 晕 经初步体验似较简便和实用 特别 定性型诊断如感染性 血管性 疾病型诊断如梅尼埃病 迷路 注意 现在有些医生不问眩晕的定 位 定性诊断和临床表现如何 对中青 对眩晕诊断命名的不严谨 年患者常诊为梅尼埃病性眩晕 对老年 国际上一些先进国家的眩晕患者是 患者常诊为脑供血不足性眩晕 对儿童 由熟悉神经病学和耳科学知识的神经耳 患者常诊为先天性或儿童性眩晕 对转 科医生来诊治的 而国内却多由神经 头中出现眩晕的患者常诊为颈性眩晕或 科 耳科和内科等多个不同科室分别诊 位置性良性阵发性眩晕 这种简单而泛 眩晕的诊 治 由于各科医生的各自知识面较窄和 化的诊疗方式是极其有害而危险的 值 断过程与其他疾病一样 一般是在详细 局限于专科经验 眩晕诊断命名的乱象 得注意 是对神经解剖 生理较熟悉的医生更易 掌握 对提升诊疗水平有所裨益 对眩晕病变定位 定性诊断的不重视 定位与定性应有序进行 23

26 临床论坛 编辑 陈远丽 陆慧 表 1 不同部位毁坏性病变时的前庭功能检查结果 病灶 内耳 受损部位 刺激 眩晕 眼震 单侧水平 垂直半规管神经纤维 单侧水平 垂直半规管 - - 前庭外侧核-内侧纵束之间 单侧水平半规管眼震纤维 单侧水平半规管 + - 小脑下脚 单侧水平半规管眩晕纤维 单侧水平半规管 - + 桥脑后部近内侧纵束之间 单侧垂直半规管眼震纤维 单侧垂直半规管 + - 小脑中脚 单侧垂直半规管眩晕纤维 单侧垂直半规管 - + 内侧纵束 双侧垂直 水平半规管眼震纤维 双侧垂直和水平半规管 + - 小脑前庭核 小脑上脚 单侧垂直 水平半规管眩晕纤维 垂直和水平半规管 - + 小脑上脚交叉(白核) 双侧垂直 水平半规管眩晕纤维 双侧垂直和水平半规管 - + 小脑桥脑角** 单侧水平 垂直半规管神经纤维 单侧水平 垂直半规管 - - 颞叶 单侧水平 垂直半规管眩晕中枢 单侧水平 垂直半规管 - + * 注 *伴有神经性聋和听力重振试验呈阳性 但无其他脑神经受损的症状和体征 **多有其他脑神经受损的症状和体征 如有神经性聋而听力重振 试验呈阴性 对眩晕病情评估不准确 常生活均不受影响 眩晕乃患者自身的一种主观感觉 其 病情轻重又与其病因 病变部位以及该次 年 4 月重庆眩晕专题学术会议上的国 Ⅱ级 发病中患者的日常生活被 迫停止 发病后却很快完全恢复 发病的严重程度 持续时间和患者本身的 Ⅲ级 发病中患者的日常生活被 耐受程度等密切相关 给眩晕病情评估带 迫停止 发病后患者的小部分日常生活 来一定困难 以往使用轻中重度评估法 不能自理 内大多数神经病学专家教授和医生们 所认可 链接 区分眩晕 头晕和头昏 眩晕 主要是以发作性的 客 导致操作不规范 结果不可靠 临床工作 Ⅳ级 发病中患者的日常生活被 观上并不存在而主观上却又坚信自 中希望有一个既简便且又能被患者和医生 迫停止 发病后患者的大部分日常生活 身和(或)外物按一定方向旋转 翻滚 都能接受的评估标准 笔者现将既往根据 不能自理 的一种感觉(运动性幻觉) 头晕 眩晕发作对患者日常生活的影响程度和恢 Ⅴ级 发病中患者的日常生活被 复情况 所拟定的一个简单标准(按 0 Ⅴ 迫停止 发病后患者的全部日常生活仍 等运动或视物之中间歇性地出现自 级的 6 级评分制)简介如下 供参考 不能自理 且需别人照顾和帮助 身摇晃不稳的一种感觉 头昏 主要是以在行立起坐卧 0级 无眩晕发作或发作已经停止 通过 试 用 大 家 认 为 其 内 容 具 Ⅰ级 发病中和发病后患者的日 体 操 作 简 便 而 易 于 掌 握 且 被 2003 沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉 (上接第 26 页) 石灰烧伤者应先将石灰粉末拭干净 再 好中和剂的应用时机 对可能出现的问题 冲洗及对症支持治疗以防止局部皮肤损 用大量流水冲洗 以免石灰遇水生热 给予充分估计 用流动水冲洗可有效防止 伤加重 加重灼伤 烧伤进一步加重 冲洗时要全部覆盖创 操作步骤 对症支持治疗 主要是持续的头脑昏昏 ①镇静止痛 酌情 面 并注意观察和保护患者 注意严格无 ①立即用大量流 使用安定 哌替啶 但应注意避免抑制 菌操作 对患者及其家属的询问要给以耐 动水冲洗 至少 10 分钟 ②局部应用中 呼吸中枢 ②补液治疗 建立静脉通 心准确的回答 不要敷衍 和剂 如 2%~5%重碳酸钠 1%氨水或肥 路 注意积极补充血容量 防治休克 皂水冲洗 然后再用水冲洗 以防酸进 强碱类皮肤烧伤应更注意积极扩容 ③ 持治疗 如不具备条件 不可盲目救 一步渗入 ③草酸及氢氟酸灼伤 局部 抗感染 酌情给予抗生素 治 应在维持生命的前提下 尽快转上 强酸类皮肤中毒 态度要求 注射 10%葡萄糖酸钙 重要提示 ①因地制宜进行对症支 强酸 强碱类皮肤中 级医院进一步治疗 ②中和剂切勿在大 ①立即用大量流 毒 如不及时处理可导致休克 严重感染 量流动水冲洗前应用 ③强碱皮肤烧伤 动水冲洗 眼灼伤时冲洗更应彻底 至 等严重危及患者生命的紧急状态 应向患 初期的深度估计往往不准确 后期常较 少 10~15 分钟 ②局部应用中和剂 大 者及其家属解释大量流动水冲洗是抢救强 初期估计为大 碱烧伤总面积超过 30% 量流动水冲洗后可选用 1%醋酸中和 ③ 酸 强碱类皮肤中毒的重要步骤 要把握 时要谨防因补液不足而发生休克 强碱类皮肤中毒 24

27 编辑 陈远丽 临床论坛 临床误诊误治 胸痛诊断不能局限于冠心病 被误诊为急性冠脉综合征的主动脉壁间血肿案例分析 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 误诊案例 患者 男 64 岁 主因 胸骨后疼 董小燕 分析 背痛 部分患者表现为腹痛 个别患者无 辅助检查与诊断不符应考虑其他疾病 痛 1.5 小时 来诊 既往有高血压病史 症状 胸痛多见于 Stanford A 型(壁间血肿 胸痛是急诊常见症状之一 根据该 累及升主动脉 伴有或不伴有降主动脉受 血压波动于 /80 90 mmhg 未 患者临床症状 体征 临床医生最先考 累) 而背痛或腹痛多见于 Stanford B 型(壁 服用药物治疗 患者缘于 1.5 小时前推车 虑的就是急性冠脉综合征可能 可是患 间血肿累及胸降主动脉或腹主动脉) 时突发胸骨后剧烈疼痛 伴后背疼痛 者心电图无典型心肌缺血表现 也无动 其临床病程多变 血肿可以完全消退 疼痛持续无缓解 伴大汗 无恶心 呕 态变化 心肌酶正常 再根据血压明显 不伴主动脉内径的变化 也可以发展为梭 吐 无腹痛 腹泻 就诊于急诊科 升高伴胸痛的表现 还需要警惕主动脉 性动脉瘤 囊性动脉瘤 假性动脉瘤或典 夹层 主动脉壁间血肿及其他可能 型的主动脉夹层 甚至导致主动脉破裂 吸音粗 双肺未闻及干湿啰音 心率 68 本案例经 CT 血管造影确诊为主动脉壁间 致命的疾病 其死亡率与主动脉夹层的 次/分 律齐 腹软 肝脾未触及 双下 血肿 死亡率相似 早期明确诊断 选择适当 查体 BP 192/111 mmhg R 20 次/ 分 意识清楚 无颈静脉怒张 双肺呼 肢无明显水肿 主动脉壁间血肿是一种急性 可能 方案及时治疗 可降低主动脉夹层的发 本案例患者最初考虑诊断为急性冠脉 辅助检查 心电图提示窦性心律 综合征 但辅助检查不支持此诊断 后经 Ⅱ Ⅲ avf 导 联 ST 段 抬 高 0.05 mv CT血管造影确诊为主动脉壁间血肿 主动 Ⅲ avf 导联可见 Q 波 脉壁间血肿主要表现为胸背部撕裂样疼 考虑诊断 胸痛待查 急性冠脉综 痛 仅凭临床表现以及实验室检查很难予 合征 治疗给予吗啡止痛 硝酸异山梨 以鉴别 确诊主要依赖于影像学方法 CT 酯注射液扩血管 控制血压 血管造影是目前主动脉壁间血肿诊断的首 病率 对患者的预后至关重要 主动脉壁间血肿处理方案 主动脉壁间血肿多按主动脉夹层的 急诊处理 处理原则如下 首要目标是控制血压 首先应予以 检查结果提示心肌酶 心肌梗死相关 选影像学方法 检查可见主动脉壁呈新月 积极的内科保守治疗 治疗的首要目标 指标正常 胸片 两肺纹理重 上纵隔稍 或环形增厚 5 mm 内膜钙化内移但无内 就是控制血压 联合使用β受体阻滞剂 宽 心缘饱满 复查心电图无动态变化 膜片 主动脉管腔正常或轻度受压 和血管扩张剂(硝普钠)控制血压到正常低 限 将收缩压控制在 mmhg 控 予 该 患 者 行胸腹动脉 CT 血管造影 检查提示 胸主动脉管壁欠光滑 动脉 硬化伴钙化斑块形成 明确诊断为主动 知识拓展 制心率在 次/分之间 以减少单位 时间内血流剪切力对主动脉壁的冲击次 主动脉壁间血肿通常被认为是主动 脉夹层的一种特殊类型或主动脉夹层的 数 并予卧床制动 镇静等对症治疗 患者就诊 5小时后经治疗 血压较前 先兆病变 实际上是主动脉中层的内涵 密切观察患者症状变化 住院期间每 2 下 降 胸 痛 好 转 查 体 BP 155/90 性血肿 目前认为 主动脉壁间血肿是夹 周复查 CT 血管造影反复观察主动脉病变 mmhg R 20 次/分 意识清楚 无颈静 层形成的前奏 其与典型主动脉夹层的区 发展情况 脉怒张 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干湿 别为它没有相应的内膜片或中层与动脉腔 啰音 心率 80 次/分 律齐 患者明确诊 之间的直接交通 它与主动脉穿透性溃疡 壁 间 血 肿 外 科 手 术 治 疗 的 适 应证 ① 断住院后经积极降压治疗 症状好转 但 (PAU)和主动脉夹层由于临床症状相似 受累主动脉管径 6 cm ②主动脉管径 动态监测 CT 血管造影发现合并主动脉穿 统称为急性主动脉综合征(AAS) 和血肿厚度增大 ③出现并发症如主 脉壁间血肿 并转入血管外科治疗 mmhg 左右 恢复一般日常活动 预 后 良好 主动脉 动脉夹层 主动脉穿透性溃疡 主动 透性溃疡 故行支架置入术 术后坚持口 服 药 物 控 制 血 压 血 压 控 制 在 120/80 病情进展考虑外科手术 主动脉壁间血肿临床表现及预后 主动脉壁间血肿与典型主动脉夹层一 样 几乎所有患者都有突发的急性胸痛或 脉瘤或破裂 介入治疗 除上述治疗方法 还有 介入治疗 在此不作详细叙述 25

28 编辑 陆慧 临床论坛 教学查房 院前急救 强酸 强碱类中毒的抢救措施(上) 西安交通大学附属医院 王雪 判断标准 具有以下情况者可判断为强酸 强 碱类中毒 病史 强酸 强碱类化学物质接触 人体 引起局部或全身性中毒 中毒途径 移至安全处 ②皮肤中毒 应将伤处的 状痰及坏死组织 很快出现肺水肿 浓 衣物剪开取下 以减少进一步损伤加 度较高时可发生声门痉挛而呼吸骤停 口 重 ③口服中毒 妥善保管所服用强 服中毒者出现口腔黏膜水肿 溃疡 口 酸 强碱类化学物品 以利进一步诊断 腔 食管及胃有强烈灼烧痛 腹部绞痛 和防止再次中毒 有反复呕吐 吐出血性胃内容物 并有血 可为皮肤接触 口 服 呼吸道吸入等 ①皮肤接触中毒者 性腹泻 全身有碱中毒 出现手足搐搦 判断中毒类型 途径及表现 强酸类中毒 皮肤接触中毒者出现疼痛 局部组织损 如硫酸 盐酸 硝酸 重症发生休克和昏迷 后期可因继发感 染 胃肠道出血及肾功能衰竭而危及生 伤 坏死 严重者可出现休克等脏器功能 等 表现为皮肤接触中毒者局部组织坏 障碍 ②呼吸道吸入中毒者 出现呛咳 死 脱水 创面干燥 边缘分界清楚 咳泡沫状痰带血丝等 浓度较高时可发生 肿胀较轻 呼吸道吸入中毒者出现呛咳 种极为紧急的状态 应及时发现窒息 喉头痉挛或支气管痉挛 ③口服中毒者 咳泡沫状痰带血丝等 浓度较高时可发生 消化道穿孔等危急状态 给予积极处 出现口 咽 喉头 食管 胃剧烈灼痛 喉头痉挛或支气管痉挛 口服中毒者出现 理 并注意安慰和鼓励患者 尽力缓解 恶心 呕吐物内含有血液和黏膜组织 严 口 咽 喉头 食管 胃剧烈灼痛 恶 患者的恐惧和惊慌 要及时向患者及家 重者可导致穿孔 广泛组织坏死及剧痛可 心 呕吐物含有血液和黏膜组织 严重时 属解释病情 使其了解脱离中毒环境的 导致休克 可后遗食管及胃狭窄 1~2 天可发生穿孔 严重者可有酸中毒 重要性 取得配合 窒息 休克及肝 肾损害征象 可后遗食 抢救流程 管及胃狭窄或粘连性肠梗阻 强碱类中毒 强酸 强碱类中毒的抢救流程见图1 如氢氧化钠 氢氧化 钾 氧化钠 氧化钾等 表现为皮肤接 脱离中毒环境以防止进一步损伤 命 食管和胃黏膜病变较深 常后遗狭窄 态度要求 强酸 强碱类中毒是一 在检查处理创面时操作动作要轻柔 切忌粗暴 以减少患者疼痛 如患者疼痛 明显可适当给予止痛药物 吸入中毒易引 起呼吸道梗阻甚至窒息 要及时开放气道 触中毒者出现局部脱水 脂肪组织皂 应该理解患者及其家属的急躁和焦 操作步骤 化 可产热 引起深层组织坏死 局部 虑心情 既要严肃认真 又要热情温 迅速脱离 中 毒 环 境 的 方法 ①吸入 肿胀明显 丧失液量多 呼吸道吸入中 柔 勿私下议论 以免引起患者及其家 中毒 应尽快脱离中毒环境 将患者转 毒者可出现支气管损害 咯出大量泡沫 属的多疑 在帮助患者时 不要怕脏怕 累 要让患者感受到工作人员的真挚感 脱离中毒环境 情 除去衣物时要向家属及患者耐心解 释 对于女性患者给予必要的遮挡 口服中毒 皮肤接触中毒 吸入中毒 口服黏膜保护剂及对 冲洗及对症处理 雾化吸入及对症处理 症处理 判断有无器官功能障碍 判断有无器官功能障碍 重要提示 ①氢氟酸接触皮肤后疼 痛不明显 一般在 1~8 小时后才出现疼 痛 ②强碱皮肤烧伤初期的深度估计往 往不准确 后期常较初期估计为大 碱 烧伤总面积超过 30%时要谨防因补液不 无器官功能障碍 按烧伤处理 有器官功能障碍 有器官功能障碍 转上级医院 无器官功能障碍 观察至症状消失 生命体征稳定 足而发生休克 ③应注意保持呼吸道通 畅 必要时可行气管插管或气管切开 ④施救者应注意自身防护 防止中毒 ⑤除去衣物时应剪开取下 不可剥脱 图 1 强酸 强碱类中毒的抢救流程图 26 以避免损伤加重 (下转第 24 页)

29 编辑 陆慧 临床论坛 地奥心血康在 PCI 围手术期的应用 国家天然药物工程技术研究中心 介入治疗日益成为冠心病治疗的重要手段 其可以使冠脉闭塞血管再通 心肌灌注恢复 是目前改善心肌缺血 最有效的治疗方法 2013 年我国 PCI 数量已经超过 45 万例 但仍有许多与 PCI 手术相关的问题亟需解决 无复流或 慢血流 缺血再灌注损伤 左室重构引起的心功能损伤等围手术期心肌损伤等 可致心力衰竭 心律失常等并发 症 造成患者预后差 因此 择期 PCI 及 PCI 术后人群尚存在较大的治疗空间 如何减轻 PCI 人群围手术期损伤成 为人们关注的研究方向 围手术期心肌损伤 急诊和择期 PCI 过 为Ⅰ型跨膜蛋白 属于肿瘤坏死因子受 血清 Fas 及其配体 sfasl 变化 以及心功 程中常见的病理变化 Ⅳ神经生长因子受体家族成员 FasL 为 能指标舒张末期左室前后径 收缩末期 PMI 指冠心病 PCI 过程中心肌细胞发 Ⅱ型跨膜蛋白 属于肿瘤坏死因子家族 左室前后径 左室射血分数变化 并观 生的微损伤 是急诊和择期 PCI 过程中常 成员 人体心肌细胞表达 Fas 及 FasL 外 察药物不良反应 结果与治疗前比较 见的病理过程 1996 年 Abdelmeguid 报道 周血中存在可溶性形式即 sfas sfasl 两组治疗后血清 sfss sfasl 均降低 心 的 例接受冠状动脉介入治疗的患者 二者结合 主要通过活化酪蛋白激酶 功能指标均改善(P 均 0.05) 但以治疗 中 有 24%的患者出现了 PMI 2005 年 激活半胱-天冬氨酸蛋白酶 8 及触发酸性 组 血 清 sfas sfasl 降 低 明 显 (P 均 Hermann报道4 484 例接受冠状动脉介入治 神经鞘磷脂酶活化而诱导细胞凋亡发 0.05) 上述研究表明 常规疗法联合地 疗的患者中 高达 15.8%的患者出现了 生 研究发现急性心肌梗死患者血清 奥心血康软胶囊治疗可减少急性心肌梗 PMI(术后 8 小时内 CK-MB 升高超过正常 sfas sfasl 明显升高 死患者的细胞凋亡 改善心室重构 明 显改善患者的心脏结构及左室射血分 值上限的 2 倍) Saadeddin 报道 以 ctni 2 mg/l 为正 常上限 术后 24 h ctni 增高的发生率为 地奥心血康 保护 PCI 围手术期心肌 数 且无不良反应 为中西医结合治疗 改善心室重构 PCI 围手术期损伤提供一定的理论依据 27% 24 个月患者出现心绞痛复发 再次 缺血性心脏病属于中医血瘀证范 PCI 搭桥 心源性死亡的发生率分别为 畴 心功能低下与心气虚密切相关 中 54% 46% 4%和 4% 研究表明 PCI 术 医认为 气为血帅 气行血行 气虚 随着冠状动脉介入诊疗技术的普 后 CK-MB 升高 5 倍正常值的患者病死率 无力掣动血运 即形成 气虚血瘀 地 及和推广 国外研究显示 他汀类药 显著高于 CK-MB 正常的患者 由此可以 奥心血康是从穿龙薯蓣的根茎中提取的 物 β受体阻滞剂等对行 PCI 患者的 看出 随着 PCI 在冠心病临床治疗中越来 甾体皂苷制成的纯中药制剂 具有行气 PMI 具有一定的保护作用 在中医药 越广泛的应用 如何针对 PMI 发生机制探 止痛 活血化瘀 宣痹通阳 补血益气 干预围手术期心肌保护方面 目前 寻有效的冠心病 PCI 围手术期心肌保护疗 功能 可增加冠脉血流量 降低心肌耗 研究仍然较少 特别是在 PCI 心肌 法已成为一个刻不容缓的临床课题 氧量 调节心功能 对缺血性心脏病疗 保护方面 在临床流行病学和循证 效显著 医学思想不断深入的今天 积极加强 展 望 PCI 手术能挽救缺血性心脏病 尤其 石蓓等探讨地奥心血康对行 PCI 患 中药或中西医结合药物干预冠心病 是急性心肌梗死患者大部分濒临坏死的 者血清细胞凋亡因子及其心功能的影 PCI 后发生的心肌损伤研究 从传统 心肌 但随后发生的心功能不全仍然影 响 将 50 例行 PCI 手术患者随机分为两 中医药学中发掘出具有 PCI 围手术期 响其生活质量 这与心肌细胞凋亡 心 组 均采用常规治疗(包括应用肠溶阿司 心肌保护作用的中药制剂 对于拓展 室重构密切相关 匹林 氯吡格雷 依那普利 倍他乐 中医药在冠心病 PCI 中应用范围 减 克 阿托伐他汀 单硝酸异山梨酯) 在 轻 PMI 程度 减少 PCI 术后不良心脏 细胞凋亡因子 Fas 及其配体 FasL 系 此基础上 治疗组加服地奥心血康软胶 事件的发生 提高患者生活质量具 统是引起心肌细胞凋亡的主要途径 Fas 囊 疗程均为 8 周 观察两组治疗前后 有重要意义 27