第11期

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坐些荤
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1 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ) ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING(Natural Science) 1593 细胞学检测与 HPV 检测在宫颈疾病筛查中的应用许驰, 何玉, 李旭蚌埠医学院第一附属医院妇产科, 安徽蚌埠 [ 摘要 ] 目的 : 探讨不同宫颈癌筛查方案在宫颈癌及癌前病变筛查中的应用价值方法 : 回顾性分析 2013 年 1 月 2016 年 6 月在蚌埠医学院第一附属医院妇科门诊接受宫颈癌筛查的例资料, 受试者均进行液基细胞学检查 (liquid based thinlayer cytol ogy test,tct) 高危型人类乳头状瘤病毒 (human papilloma virus,hpv) 分型检测, 均转诊阴道镜并行宫颈组织活检以宫颈组织活检的结果为金标准, 评价 TCT HPV 分型检测以及二者联合筛查在宫颈癌筛查中的诊断价值结果 :1 281 例中 TCT 意义不明的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cell of undertermined significance,asc US) 718 例, 占 56.05%,TCT 筛查的诊断符合率 59.95%,TCT 筛查对于结果低度鳞状上皮内病变 (low grade squamous intraepithe lial lesions,lsil) 的灵敏度 68.14% 特异度 53.49% 假阴性率 31.86% 假阳性率 46.51% 阳性预测值 53.62% 阴性预测值 68.03% HPV 分型筛查的诊断符合率 74.79%,HPV 分型筛查对于结果 LSIL 的灵敏度 78.41% 特异度 71.93% 假阴性率 21.59% 假阳性率 28.07% 阳性预测值 68.79% 阴性预测值 80.85% TCT+HPV 联合筛查中的诊断符合率 61.98%, 其诊断灵敏度 92.92% 特异度 37.57% 假阴性率 7.08% 假阳性率 62.43% 阳性预测值 54.01% 阴性预测值 87.06% 方案的诊断符合率 76.35% 灵敏度 66.02% 特异度 84.50% 假阴性率 33.98% 假阳性率 15.50% 阳性预测值 77.07% 阴性预测值 75.91% 筛查方案的诊断符合率 73.69% 灵敏度 57.52% 特异度 86.45% 假阴性率 42.48% 假阳性率 13.55% 阳性预测值 77.01% 阴性预测值 72.06% 5 种筛查方案的曲线下面积由高到低依次为 :AUC HPV 初筛 0.753>AUC HPV 单筛 0.752>AUC TCT 初筛 0.720>AUC HPV+TCT 联合 0.652>AUC TCT 单筛结论:的筛查方案诊断准确性较高单独 TCT 筛查的诊断准确性较差,TCT+HPV 联合筛查灵敏度最高, 因此宫颈癌筛查方案中,方案可成为首选方案 [ 关键词 ] 液基细胞学检查 ;HPV 分型检测 ; 宫颈癌 ; 筛查 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2018) doi: /nydxbns 宫颈癌已经成为最常见的妇科恶性肿瘤之一, 其发病率在女性恶性肿瘤中位居第 2 位, 仅次于乳腺癌, 在经济欠发达的国家以及地区甚至高居第 1 [1] 位根据 2012 年世界卫生组织 (World Health Or ganization,who) 公布的研究数据显示, 全球每年宫颈癌新发病例超过 50 万, 有近半数宫颈癌患者死亡, 其中约有 4/5 的病例发生在发展中国家, 中国作为全球最大的发展中国家, 同时也是宫颈癌的高发地区, 每年新发宫颈癌病例数约占全球总发病数的 28% 这与发展中国家缺乏系统有效的宫颈癌筛查体系以及疾病治疗技术有关 20 世纪 80 年代, 德国科学家 Zur Hausen 从宫颈癌细胞中分离提取出人类乳头瘤病毒 (human papilloma virus,hpv), 高危型人类乳头瘤病毒 (high risk human papilloma virus,hr HPV) 持续感染宫颈上皮细胞导致宫颈癌及癌前病变已被广泛认可宫颈癌筛查作为宫颈癌的二级预防措施在降低宫颈癌发病率及病死率中起重要作用自 20 世纪 40 年代巴氏涂片的发明, 至 20 世纪 80 年代 HPV 病毒感染致病学说的提出, 宫颈癌的筛查从传统细胞学检测发展至病毒学检测以及现在的分子水平研究, 宫颈癌筛查指南也从 2001 年美国阴道镜及宫颈学协会 (American Society for Col poscopy and Cervical Pathology,ASCCP) 公布的宫颈细胞学异常妇女的临床处理指南到 2016 年美国妇产科学会 (American College of Obstetricians and Gy necologists,acog) 发布的实践指南, 宫颈癌筛查指南也随着时代发展筛查技术水平的提高而不断更新为了探讨不同筛查方案在宫颈癌筛查中的应用价值, 本研究现回顾性分析 2013 年 1 月 2016 年 6 月在蚌埠医学院第一附属医院妇科门诊接受宫颈癌筛查的例病例资料 1 对象和方法 1.1 对象选取 2013 年 1 月 2016 年 6 月在蚌埠医学院第一附属医院妇科门诊接受宫颈癌筛查的例妇

2 1594 南京医科大学学报第 38 卷第 11 期女作为研究对象研究对象年龄 20~75 岁, 平均年龄为 (42.71 ± 9.78) 岁, 均有性生活史, 未接受过全子宫切除术, 在本院门诊均行液基细胞学检查 (liquid based thinlayer cytology test,tct) 和 HPV 分型检测, 在阴道镜下行宫颈组织活检并进行学诊断液基细胞学自动制片系统 ( 广州安必平医药科技股份有限公司 ), 恒温水浴箱 (37 ), 低速离心机 SC 3612( 安徽中科中佳科学仪器有限公司 ), 基因扩增仪 Hema 3200( 珠海黑马医学仪器有限公司 ), 核酸扩增实时荧光检测系统 ( 广州安达基因股份有限公司 ), 自动核酸分子杂交仪 LBP 3124( 广州安必平医药科技股份有限公司 ) 试剂为分离提取液液基细胞和微生物处理保存液 HPV 检测试剂盒 ( 广州安必平公司 ) 缓冲液 ( 广州达成公司 ) 1.2 方法标本采集被检查者行 TCT 及 HPV 分型检测时应满足以下条件 :148 h 内无阴道冲洗放置阴道栓剂阴道内检查及性生活 ;2 检查应在非月经期内进行嘱患者膀胱截石位, 先清除宫颈表面过多的黏液, 将宫颈刷深入宫颈管, 顺时针旋转 5~8 圈, 采集宫颈管内及移行带的宫颈脱落细胞将取下细胞样本的宫颈刷放入装有细胞保存液的小瓶中待检 TCT 方法分离提取送检标本, 制作薄层涂片使用 99.7% 乙醇冲洗固定, 苏木素及 EA/OG 染色剂染色由经验丰富的细胞学医师镜下阅片采用 TBS 分级系统进行宫颈细胞学诊断细胞学诊断结果包括 : 正常炎性改变 ; 意义不明的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cell of undertermined significance, ASC US); 不能排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells cannot exclude HIS, ASC H); 低度鳞状上皮内病变 (low grade squamous intraepithelial lesions,lsil), 包括 HPV 病毒感染轻度异常宫颈上皮内瘤变 1 级 (cervical intraepithelial neoplasia,cin1); 高度鳞状上皮内病变 (high grade squamous intraepithelial lesions,hsil), 包括中重度异常 CIN2 CIN3 和原位癌 ; 鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma,scc); 非典型腺细胞 ( 颈管 / 宫内膜 / 不能确定来源 ) 无特殊指定 (atypical gland cells not specified,agc NOS); 非典型腺细胞 ( 颈管 / 不能确定来源 ) 倾向瘤变 ; 颈管原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,ais); 腺癌 ( 颈管 / 宫内膜 / 子宫以外 )(adenocar cinoma,ac) HPV 分型检测取送检的宫颈细胞保存液, 采用 PCR 反向点杂交法 ( 珠海黑马基因扩增仪及广州安必平自动核酸分子杂交仪 ), 可同时检测出 CP8304, 共 19 种 HPV 病毒阴道镜检查及学检查阴道镜检测主要通过放大观察经过染色的宫颈表面病变, 根据镜下图像的变异情况初步判断宫颈病变程度, 同时行组织活检, 综合各项检查结果评估宫颈病变程度, 从而提高诊断率阴道镜检查的质量受患者病变程度年龄妊娠状态阴道镜医生的技术水平等影响受试者 TCT ASC US 和 ( 或 ) 高危 HPV 阳性的患者均转诊阴道镜, 或者 TCT 及 HPV 均阴性, 但患者有明显临床症状, 高度怀疑宫颈癌前病变的患者也转诊阴道镜检查, 并同时在阴道镜指导下行可疑部位宫颈组织活检学诊断由经验丰富的专科医生诊断学诊断包括慢性炎症 CIN1 级 CIN2 级 CIN3 级, 宫颈原位癌及宫颈癌其中 CIN1 级属于低度鳞状上皮内病变,CIN2 级 CIN3 级及宫颈原位癌属于高度鳞状上皮内病变观察指标分析例妇女的 HPV 检测结果 TCT 检测结果, 并以学诊断为金标准, 比较单独 TCT 检测单独 HPV 检测 HPV+TCT 联合筛查以 HPV 为初筛 TCT 分流筛查以及以 TCT 为初筛 HPV 分流筛查,5 种筛查方案的诊断符合率灵敏度特异度假阳性率假阴性率阳性预测值阴性预测值阳性似然比和阴性似然比等 1.3 统计学方法统计分析采用 SPSS18.0 统计软件包进行处理, 所有统计分析均以 P 0.05 为差异有统计学意义以组织学诊断为金标准, 比较分析各个方案识别宫颈癌前病变及以上 ( CIN1 级 ) 的诊断符合率灵敏度特异度假阳性率假阴性率阳性预测值阴性预测值阳性似然比和阴性似然比等以受试者工作特征曲线下面积 (area under curve,auc) 综合比较各组合筛査方案 2 结果 2.1 诊断例中, 结果为炎症的有 716 例,LSIL 150 例,HSIL 348 例,SCC 61 例,AC 6 例

3 许驰, 何玉, 李旭. 细胞学检测与 HPV 检测在宫颈疾病筛查中的应用 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2018,38(11): 单独 TCT 检测筛查方案以 TCT 阳性 ( ASC US) 为筛査阳性方案共筛査出阳性病例 385 例, 其中 LSIL 73 例,HSIL 258 例, SCC 50 例,AC 4 例 TCT 的诊断灵敏度 68.14% (385/565) 特异度 53.49%(383/716) 假阴性率 31.86%(180/565) 假阳性率 46.51%(333/716) 诊断符合率 59.95%(768/1281) 阳性预测值 53.62% (385/718) 阴性预测值 68.03%(383/563) 阳性似然比 1.47 阴性似然比 0.60( 表 1) 表 1 TCT 诊断结果与诊断结果 (n) TCT 炎症 ASC US ASC H LSIL HSIL 单独 HPV 检测筛查方案以 HPV 阳性为筛査方案共筛査出阳性病例 443 例,LSIL105 例,HSIL 295 例,SCC 41 例,AC 2 例, 其中 HPV16 或 HPV18 阳性患者有 298 例, 其他高危 HPV 阳性患者 144 例, 其中,HPV 筛查诊断灵敏度 78.41%(443/565) 特异度 71.93%(515/716) 假阴性率 21.59%(122/565) 假阳性率 28.07%(201/716) 诊断符合率 74.79%(958/1 281) 阳性预测值 68.79% (443/644) 阴性预测值 80.85%(515/637) 阳性似然比 2.79 阴性似然比 0.30( 表 2) 表 2 HPV 诊断结果与诊断结果 (n) HPV 阴性阳性 /18 阳性其他高危型阳性 HPV+TCT 联合筛查方案 HPV + TCT 联合筛查方案以任一指标阳性 (TCT ASC US 和 / 或 HPV 高危型阳性 ) 为筛查阳性结果, 共筛査出阳性病例 525 例, 其中 LSIL 130 例, HSIL 336 例,SCC 54 例,AC 5 例, 联合筛查诊断的灵敏度 92.92%(525/565) 特异度 37.57%(269/716) 假阴性率 7.08%(40/565) 假阳性率 62.43%(447/ 716) 诊断符合率 61.98%(794/1 281) 阳性预测值 54.01%(525/972) 阴性预测值 87.06%(269/309) 阳性似然比 1.49; 阴性似然比 0.19( 表 3) 表 3 HPV+TCT 联合筛查结果与诊断结果 (n) HPV 与 TCT 阴性阳性 HPV 初筛 TCT 分流筛查方案方案中, 以 HPV16 或 HPV18 阳性者直接作为筛查阳性, 或者 HPV 其他高危型阳性时, 以 TCT 分流结果 ASC US 为筛查阳性, 此方案共筛査出阳性病例 373 例,LSIL 68 例,HSIL 262 例, SCC 41 例,AC 2 例, 其灵敏度 66.02%(373/565) 特异度 84.50%(605/716) 假阴性率 33.98%(192/ 565) 假阳性率 15.50%(111/716) 诊断符合率 76.35%(978/1 281) 阳性预测值 77.07%(373/484) 阴性预测值 75.91%(605/797) 阳性似然比 4.26 阴性似然比 0.40( 表 4) 表 4 HPV 初筛 TCT 分流筛查结果与诊断结果 (n) HPV 初筛 TCT 分流阴性阳性 TCT 初筛 HPV 分流筛查方案筛查方案中, 以 TCT ASC H 为筛查结果阳性, 或者 TCT ASC US,HPV 分流结果为 HPV16 或 HPV18 阳性为筛查结果阳性, 该筛查方案共筛査出阳性病例 325 例, 其中 LSIL 44 例, HSIL 233 例,SCC 45 例,AC 3 例, 灵敏度 57.52% (325/565) 特异度 86.45%(619/716) 假阴性率 42.48%(240/565) 假阳性率 13.55%(97/716) 诊断符合率 73.69%(944/1 281) 阳性预测值 77.01% (325/422) 阴性预测值 72.06%(619/859) 阳性似然比 4.25 阴性似然比 0.49( 表 5) 种筛查方案的评价将数据录入 SPSS18.0 软件, 制作受试者工作特征 (receiver operating characteristic,roc) 曲线, 并分析 ROC 曲线下面积 5 种筛查方案, 诊断准确度为

4 1596 南京医科大学学报第 38 卷第 11 期表 5 TCT 初筛 HPV 分流筛查结果与诊断结果 (n) TCT 初筛 HPV 分流阴性阳性中等, 其中以诊断方法的曲线下面积最高, 提示其有较好的诊断准确性, 其次依次为 HPV 单独筛查方案 HPV+ TCT 联合筛查方案,TCT 单独筛查方案的曲线下面积最小 (AUC HPV 初筛 0.753>AUC HPV 单筛 0.752>AUC TCT 初筛 0.720>AUC HPV+TCT 联合 0.652>AUC TCT 单筛 0.608) 故综合评判, 以的筛查方案诊断准确性较高 5 种筛查方案的曲线下面积详细见表 6 及图 1 5 种筛查方案的特异度由高到低分别为 HPV 单筛 TCT 单筛 HPV+TCT 联合筛查 ; 灵敏度由高到低分依次为 HPV+TCT 联合筛查 HPV 单筛 TCT 单筛 HPV 初筛 TCT 分流 ;HPV+TCT 联合筛查灵敏度最高, 但其特异度最低, 联合筛查降低了漏诊率但同时也大大增加了误诊率而 HPV 初筛 TCT 分流方案, 其阳性似然比较大, 说明此方案筛查结果阳性时为真阳性的概率越大,HPV+TCT 联合筛查方案其阴性似然比较小, 说明此方案筛查结果阴性时为真阴性的可能性也较大具体比较数值见表 7 指标 TCT 单筛 HPV 单筛 HPV 和 TCT 联合表 6 AUC 种诊断方法的 ROC 曲线下面积比较标准误 P 值 % 置信区间下限上限灵敏度讨论图 1 1- 特异度 5 种诊断方法的 ROC 曲线曲线源 HPV TCT HPV 和 TCT 联合宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤, 其发病率在女性恶性肿瘤中居第 2 位 [1] 宫颈癌从宫颈上皮样病变发展至浸润癌需要 10 余年的时间, 因此, 宫颈癌的一级和二级预防在降低宫颈癌的发病率及病死率中起重要作用自发明巴氏涂片, 宫颈癌筛查已逐步普及, 随着技术的进展, 宫颈癌筛查方法及策略也在不断进展中目前宫颈癌筛查多为三阶梯式 : 宫颈细胞学检查阴道镜组织学检查其中, 组织学检查为金标准, 但因其操作的有创性, 一般不作为筛查首选 2015 年美国宫颈癌过渡筛查临床指南认为对于 25 岁以上的妇女, 高危型 HPV 检测为初筛方案可以作为目前美国宫颈癌联合筛查方案的 [2] 替代方案 2016 年 ACOG 宫颈癌筛查指南建议 21~29 岁妇女间隔 3 年行单独细胞学筛查,30 岁以上妇女首选间隔 5 年的联合筛查但是联合筛查可方法 TCT 单筛 HPV 单筛 HPV+TCT 灵敏度 (%) 特异度 (%) 表 7 5 种筛查方法诊断性能比较假阳性率 (%) 假阴性率 (%) 诊断符合率 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) 阳性似然比阴性似然比 AUC

5 许驰, 何玉, 李旭. 细胞学检测与 HPV 检测在宫颈疾病筛查中的应用 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2018,38(11): 以提高灵敏性但却降低了特异性, 还会增加患者焦虑以及过度诊疗, 增加医疗费用及其他潜在危害 [3], 且对于细胞学及学医生的技术水平要求较高, 很难全面推广至经济欠发达地区如何因地制宜, 将有效的宫颈癌筛查手段应用于不同经济水平的国家和地区, 是临床医生需要思考的问题本研究回顾性分析例的资料其中 644 例感染了高危型 HPV, 占总人数的 50.27%, 学诊断结果 HSIL 的病例中有高达 78.41% 的患者感染高危型 HPV 而学诊断结果 HSIL 的病例中, TCT 筛查结果 ASC US 的患者占 68.14% 由于 TCT 检查的是宫颈脱落细胞, 与活体组织细胞不完全相同, 细胞制片由人工操作,TCT 检出率与细胞制片以及医生读片有关, 受人为主观因素影响较大, 故 TCT 检出率相对较低大量流行病学研究证明 HPV 的持续感染与宫颈病变相关,HPV 检测同样可以作为宫颈癌及癌前病变的筛查手段而 HPV 检测避免了人工制片以及读片的主观性, 其检出率相对单独 TCT 检测高但因 HPV 感染宫颈组织, 其基因整合到宿主基因是关键致癌过程在整合期间的 HPV 检测, 可能出现假阴性, 从而导致检出率降低的现象, 这也是 HPV 检测的局限性 [4] 比较 5 种筛查方案,HPV 联合 TCT 筛查方案灵敏度最高, 有研究认为 HPV 检测可以减低 TCT 检测的假阴性 [5], 但其特异度最低, 联合筛查降低了漏诊率但同时也大大增加了误诊率 HPV 初筛 TCT 分流的诊断方法曲线下面积最高, 提示其有较好的诊断准确性, 其次依次为 HPV 单独筛查 TCT 初筛 HPV 分流方案 HPV+TCT 联合筛查方案,TCT 单独筛查方案的曲线下面积最小, 故综合评判以 HPV 初筛 TCT 分流的筛查方案诊断准确性较高帕提曼 [6] 米吉提等在新疆宫颈癌筛查的研究中表明,HPV 初筛 TCT 分流的筛查方案较方案有着更高的诊断价值目前宫颈癌筛查不仅要提高准确率, 同时也要考虑到过度治疗给患者带来的经济和心理上的负担 2015 年美国过度筛查指南建议可将高危型 HPV 初筛方案作为联合筛查方案的替代方案 [2] 本研究数据分析显示,筛查方案相比联合筛查方案, 灵敏度较低但特异度明显增高, 综合分析较联合筛查方案有着较高的准确性联合筛查的灵敏度在 5 种方案中最高, 但其特异度较差, 使用联合筛查方案可能会导致过度治疗从而增加患者经济和心理负担 TCT 从细胞学角度评估宫颈病变程度,HPV 从病毒感染角度评估宫颈病变, 联合筛查可双管齐下, 减少漏诊率, 但是误诊率相应提高, 误诊导致的过度治疗可能对患者身心健康造成严重影响 HPV 初筛 TCT 分流, 虽然灵敏度较联合筛查低, 但其诊断符合率最高, 因此,方案可作为 25 岁以上妇女筛查的首选方案宫颈癌筛查指南推陈出新, 但是各个国家及地 [7-8] 区的筛查方案不尽相同寻找适合我国国情的筛查方案是临床医生面临的重大难题现代医学从传统的生物医学模式转变成生物心理社会医学模式, 疾病的诊断和预防也要因地制宜因人制宜, 在宫颈癌诊治中, 既要遵循国际准则, 也要根据我国国情, 制定相应的宫颈癌筛查策略, 在提高诊断的基础上尽可能降低患者的经济和心理负担 [ 参考文献 ] [1] Kaidar Person O,Yosefia S,Abdah Bortnyak R. Response of adenocarcinoma of the uterine cervix to chemoradio therapy[j]. Oncol Lett,2015,9(6): [2] Huh WK,Ault KA,Chelmow D,et al. Use of primary high risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening:interim clinical guidance[j]. Gynecol Oncol, 2015,136(2): [3] Vesco KK,Whitlock EP,Eder M,et al. Screening for cer vical cancer:a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force[EB/OL].( ) [ ] /pdf/Bookshelf_NBK66099.pdf [4] 李婷, 邢宝玲, 强贤, 等. HPV 基因分型检测对 AS CUS 分流管理的临床应用意义 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2013,33(9): [5] 胡静熠, 吴瑛, 吴江平. TCT HR HPV 检测及阴道镜检查对宫颈病变的诊断意义 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2013,33(2): [6] 帕提曼米吉提, 唐努尔阿布力米提, 古扎丽努尔阿不力孜, 等. carehpv 初筛及 TCT 分流法在新疆宫颈癌筛查中的应用 [J]. 新疆医科大学学报,2015,38(4): ,399 [7] 李凌, 李隆玉, 乔志强, 等. 肉眼观察 (VIA VILI) 在中国农村地区宫颈癌筛查中的应用评价 [J]. 实用癌症杂志,2008,23(6): ,604 [8] Min KJ,Lee YJ,Suh M,et al. The korean guideline for cervical cancer screening[j]. J Gynecol Oncol,2015,26 (3): [ 收稿日期 ]

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度