幻灯片 1

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烘唐
5 years ago
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2 现状宫颈癌发病率占女性生殖系统恶性肿瘤第一位占女性全部恶性肿瘤 15% 每年世界新发宫颈癌 46.8 万死亡 23.3 万 3/4 分布于发展中国家我国新发病例万占全球总数 1/4

3 普查普治美国每年耗资 60 亿不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例发展中国家 20 %~30% % 西方发达国家 4 % ~ 6 % 使我国宫颈癌发病率下降 69% 发达国家发展中国家其他恶性肿瘤子宫颈癌北京上海地区发病率 2.45/10 万 3.8/10 万已达到世界最低发病水平

4 挑战与对策发病年轻化年轻宫颈癌患病率 1.22% 9.88% 35 岁的宫颈癌 4.8% 34.1% 生活观念与行为改变发病年龄 53 岁 45 岁 HPV 感染率升高病理类型变化鳞腺癌比例 10:1 4:1

5 HPV 高感染率发病年轻化宫颈病变急剧增加 2000 年宫颈病变诊疗规范 2004 年宫颈病变及阴道镜学组成立 2004 年国家卫生部十年百项计划 2006 年宫颈癌防治工程

6 宫颈癌前病变 1967 年 Richart 首次提出上皮内瘤样病变的概念, 范围 CINⅠ-Ⅲ,, 含原位癌 1975 年 WHO 提出不典型增生概念,CIN, 的概念与划分已逐步认识并被接受

7 CIN 命名优点 1 原位癌是较重度非典型增生更严重的病变 2 非典型增生与原位癌是单一细胞起源的肿瘤性病变 3 同一病变谱系在不同位置上皮异型细胞的量的变化而非质的差异

8 CIN 命名存在问题 1 CIN 分级非常主观 2 CINⅠ 与单纯 HPV 感染间几乎无可重复的细胞学或组织学差别 3 CIN 的转归,Ⅱ, Ⅲ 级能否向低级别 CIN 转化? 4 CIN 被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗

9 CIN 两级分类法 CIN 低级别 CIN 高级别 CIN CIN 外生性湿疣鳞状细胞乳头状瘤 CINⅡ CINⅢ SIL ( 鳞状上皮内瘤变 )

严格 CIN 病理诊断标准 1 非肿瘤性疾病中, 创伤与反应性修复, 不能诊断 CIN 2 3 4 5 绝经后宫颈异型上皮, 不能诊断

10 严格 CIN 病理诊断标准 1 非肿瘤性疾病中, 创伤与反应性修复, 不能诊断 CIN 绝经后宫颈异型上皮, 不能诊断 CIN CIN 及 SIL 分类法有利指导临床治疗 HPV 检测阳性时需注明病毒亚型如为 HPV 低危型感染, 诊断 CIN 需下调一级

11 宫颈癌病因学及高危因素性行为生物学口服避孕药免疫抑制剂遗传学 Concept 辅助 / 诱发因素饮食生育及妊娠吸烟性激素低社会阶层基本因素高危 HPV 感染

12 HPV 感染是宫颈癌的中心环节 CIN Ⅰ 70%~78% 78% CIN Ⅱ / Ⅲ 80%~89% 89% 宫颈癌 >95%

13 HPV 感染的高峰年龄及转归 17~33 岁明显年龄相关性年龄 35 岁的妇女, 有 >60> 60% 暴露于此 > 90 % HPV 感染在 2 年内消退约 1 % HPV 感染出现生殖道疣 5%~10% HPV 感染发展为 CIN

14 HPV 感染通常无症状性活跃期感染率高达 50% 10%~15% 15% 大于 35 岁妇女持续感染大部分妇女发生宫颈轻度损伤其中 15% 将在 2 年内发展为重度损伤约 1/3 宫颈重度损伤 8~10 年内进展为浸润癌

HPV 亚型特点影响 HPV 感染转归因素 : 病毒亚型感染时间其他因素 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 高危亚型

15 HPV 亚型特点影响 HPV 感染转归因素 : 病毒亚型感染时间其他因素高危亚型 High-risk type 低危亚型 Low-risk type HPV 亚型 >200 种可分为皮肤型 HPV 及生殖道型 HPV 54 种与生殖道感染有关

16 HPV 高危亚型 HPV 16/18 与 HSIL 密切相关 HPV16 HPV18 例数 HSIL 45 % 7 % 4338 例宫颈鳞癌 54 % 13 % 8550 例同一种致癌 HPV 亚型持续存在是 HSIL 进展为宫颈癌的关键!!

17 宫颈癌前病变三阶梯诊断宫颈特殊的解剖位置, 癌前病变能够被较早发现和诊治防治策略均应建立在病因学 (HPV( HPV), 病理学 ( 细胞及组织病理 ) 基础之上三阶梯筛查诊断步骤 : 细胞学检查阴道镜检查组织学检查 Cytology Colposcopy Histology

18 三阶梯诊断之一 -- HPV 病因学检测 -- 病理细胞学检查

19 高危型 HPV 检测 2004 年 WHO 宣布宫颈癌防治三大突破性进展唯一唯一唯一病因明确的恶性肿瘤通过 HPV 检测早期发现和预防的癌症可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤

20 HC 2 第二代杂交捕获技术 Hybrid capture 2 HPV DNA test 基本原理与实验步骤 DNA 分解 45 min DNA-RNA 杂交 60 min 抗体捕获 60 min 化学发光检测 30 min 计算机判读 15 min

21 A 初筛 CIN, 浓缩高危人群 1 2 HC2 的应用 3 高危型 HPV 检测可作为 CIN 筛查手段, 浓缩高危人群与病理细胞学检查结合 CIN 检出率更高高危型 HPV 检测可作为 CIN 危险因子预测患 CIN 可能性

22 HC 2 的应用 B 分流与管理 HC 2 可提高阴道镜对 HISL 的检出率阴道镜对 CINⅡ/ Ⅲ 的病变诊断率并非 100%,, 故对 HPV(+), 即使阴道镜正常也应追踪, 降低漏诊 HPV 检测可减少不必要的有创性检测对于发现 CINⅢ(CIN CINⅡ/Ⅲ) ) 比细胞学具有更高的敏感性特异性

23 检测 HPV, 监测 ASCUS( 不典型鳞状细胞意义不明 ) 每年妇检重复巴氏涂片正常每年妇检 HPV(-) 每 6 个月重复巴氏涂片 ASCUS 高危 HPV 检测 ASCUS SIL 阴道镜检查 HPV(+) 阴道镜 (-)/ 满意每 6 个月重复巴氏涂片 2 年

24 HC 2 的应用 C HPV 检测作为治疗后追踪手段 HC 2 可以预测宫颈病变是否完全切除癌变是否可能复发

25 宫颈细胞学筛查 1945 年 Papanicolaou 提出宫颈细胞学涂片将宫颈浸润癌发病率降低了 70%~90% 巴氏涂片假阴性率较高, 高达 50% 以上

26 1988 年美国马里兰州 Bethesds 国立疾病研究中心将 TBS 系统引入子宫颈细胞学诊断强调描述性诊断, 并将标本质量评估作为细胞学报告的一部分

27 TBS 分类法 NILM ASCUS SIL 未见上皮内病变细胞和恶性细胞非典型鳞状细胞鳞状上皮内病变 LSIL 低度病变 HSIL 高度病变

28 液基细胞学技术 1996 年液基细胞学技术应用临床 2000 年计算机辅助阅片 CCT 检查系统被新一代细胞自动扫描技术代替

29 三阶梯诊断之二 -- 阴道镜检查

30 阴道镜检查 1990 年第七届国际宫颈癌病理和阴道镜会议 (IFCPC) 提出异常阴道镜图像 : 醋酸白上皮异型血管点状血管碘阳性区镶嵌白斑阴道镜的敏感性和特异性较低必须结合病理组织学诊断

31 适应症低度 / 高度病变的鳞状上皮 / 腺上皮, 不典型鳞状上皮, 可疑癌已确诊并治疗的宫项癌前病变随访宫颈癌术后随诊本人 / 性伴诊断为尖锐湿疣者细胞学检查 ( ),( 但 HPV 高危型 (+) 免疫力低下妇女

32 阴道镜检查

33 三阶梯诊断之三 -- 宫颈组织病理

34 特异性非特异性炎症含尖锐湿疣鳞状上皮 HPV 感染鳞状上皮化生, 移行上皮化生息肉, 储备细胞增生微腺性增生宫颈上皮内瘤样变 (CIN( CINⅠ-Ⅲ) 宫颈组织病理组织病理学检查是诊断宫颈癌前病变的金标准标本通过 : 宫颈活检宫颈管内膜刮取术和子宫颈锥切获得

35 CIN 为宫颈癌前浸润性病变阶段 CIN 的治疗与管理经筛查早期诊断积极治疗是可以治愈的治疗策略破坏性疗法切除性疗法

36 破坏性疗法方式电凝冷冻微波激光缺陷不能对病变区域做出补充诊断指征治疗前阴道镜检查满意, 病变局限表浅 ; 治疗前病组织学结果与细胞学相符合 ; 随诊条件具备

37 切除性疗法冷刀锥切术 (CKC) 环形电切除术 (LEEP( LEEP) 激光锥切术 (Laser Laser conization) 全子宫切除术 (hysterectomy)

38 CIN I 处理特点进展比率低, 多数可自行消退病变进展 15% 持续稳定状态 37% 消退 47%

39 每 6~12 个月重复检测细胞学高危 HPV CIN I 宫颈锥切连续 2 次细胞学 (-) HPV (-) 每年妇检 ASCUS SIL HPV(+) 阴道镜 / 宫颈组织活检阴道镜 (+)/ 不满意细胞学与组织活检结果不符阴道镜 (-)/ 满意细胞学与组织活检结果一致

40 CIN Ⅱ / Ⅲ 处理发展为子宫颈癌的危险分别是正常的 14.5 和 46.5 倍宫颈高度病变首选切除性治疗原位癌建议冷刀锥切冷刀锥切和 LEEP 手术可补充病理诊断 CIN Ⅲ 可选用 LEEP 手术

41 CIN Ⅲ 治愈率高达 81%~98% CIN Ⅲ 术后复发 / 持续存在 9.3% 治疗后追踪 10 年, 约 2% 进展为浸润癌

42 讨论术后复发的问题 CINⅠ 术后 CINⅡ 术后 CINⅢ 术后无复发复发约 3.7% 复发约 8.2%

43 CIN 病变特点呈多中心型生长全子宫切除术仍存在阴道病变宫颈锥切术切除缘阴性全子宫标本残留病变原位癌术后随诊 10~25 年 / 1121 例宫颈锥切复发率 3.3% 全子宫切除术后复发率 3.4%

44 CIN 的临床处理指南 (ASCCP) 全子宫切除术阴道镜检查异常宫颈锥切术细胞学 ASCUS 以上 CINⅡ 和 Ⅲ 治疗后随诊 HPV DNA(+)

45 全子宫切除的问题不作为 CIN 主要治疗, 但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病, 没有生育要求的妇女可放宽手术指征

46 过度治疗的问题对 Pap 涂片异常者, 直接用 LEEP 手术进行评价,32.8%, 病理为阴性, 对 CIN I 患者一律采用 LEEP 手术, 有甚至行全子宫切除术, 为过度治疗

47 治疗方式的问题宫颈锥切和全子宫切除一样有效治疗原位癌消除宫颈 CIN 尚无绝对优越的技术提倡冷刀切除宫颈 CINⅡ~Ⅲ 病变冷冻治疗对 LSIL 是有效的, 但不适合 HSIL 阴道镜的应用切除组织正确标记

48 HPV 疫苗研究进展宫颈癌 2006 年 6 月 18 日美国首批宫颈癌 4 联预防性疫苗加德西上市第一个人类通过接种疫苗预防和根除的恶性肿瘤

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度