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1 1093 广西农村妇女宫颈癌及癌前病变筛查结果分析 论著 刘湘红, 曾萼 *, 韦朋海, 韦萍, 姚慧广西壮族自治区妇幼保健院, 广西南宁 摘要 : 目的了解不同的筛查方法对宫颈癌和癌前病变检出率的影响, 以及在不同民族 年龄和文化程度等方面的分布特点 方法采用 检验和 Fisher 确切概率法, 对用不同筛查方法筛出的宫颈癌和癌前病变患者的发病情况进行比较分析, 并对其初筛结果 民族 年龄和文化程度的分布进行统计分析 结果采用人乳头状瘤病毒 (human papillomavirus,hv) 联合液基薄层细胞学技术 (thinprep cytologic test,tct) 所筛出的宫颈癌和癌前病变检出率高于仅用 TCT 进行筛查的检出率, 差异具有统计学意义 (<0.05); 低级别宫颈上皮内瘤样病变 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN1) 患者初筛结果中不典型鳞状上皮细胞 (atypical squamous cells of undetermined signification,asc-us) 比例最高, 高级别宫颈上皮内瘤样病变 (CIN2 CIN3) 原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,ais) 微小浸润癌和浸润癌患者初筛结果均为高度鳞状上皮内病变 (high grade squamous intraepithelial lesion,hsil) 的比例最高 ; 宫颈癌前病变患者在 35~44 岁 汉族 初中文化程度的妇女中比例最高, 宫颈癌患者在 45~54 岁 汉族 初中文化程度的妇女中比例最高 结论 HV 联合 TCT 筛查的方法能有效提高宫颈癌和癌前病变的检出率 ; 在不断探索和总结更为经济有效的筛查方案的同时, 各地应因地制宜, 加强对高危人群的宣教和跟踪随访, 切实提高宫颈癌的早诊早治率 关键词 : 宫颈癌 ; 癌前病变 ; 农村妇女 ; 筛查中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2017) DOI: /j.cnki /r The result analysis of cervical cancer and precancerous lesions screening for rural women in Guangxi LIU Xianghong,ZENG E,WEI enghai,wei ing,yao Hui The Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning, Guangxi , China Corresponding author:zeng E, @qq.com Abstract: Objective To investigate the influence of different screening methods on the detection rate of cervical cancer and precancerous lesions, as well as the distribution characteristics of different nationalities, ages and educational levels. Methods The test and Fisher's exact probability method was adopted, the incidence of cervical cancer and precancerous lesions screened by different screening methods and to analyse the distribution of preliminary screen result, nationality, age and education level statistically. Results The cervical cancer and precancerous lesion detection rate screened with the method of human papillomavirus (HV) combined with thinprep cytologic test (TCT) was higher than the detection rate of screening with only TCT, the difference was statistically significant(<0.05);low level cervical intraepithelial neoplasia pathological changes( CIN1 ) patients preliminary screen result in the highest proportion of atypical squamous cells (ASC-US), high level cervical intraepithelial neoplasia pathological changes(cin2, CIN3), preliminary screen result of carcinoma in situ (AIS), microinvasive carcinoma and invasive carcinoma in the highest proportion of high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL). Cervical precancerous lesions patients in the highest proportion of the years old, Han Nationality, junior high school education women, cervical cancer patients in the highest proportion of the years old, Han Nationality, junior high school education women. Conclusion HV combined with TCT screening method can improve the detection rate of cervical cancer and precancerous lesions;while continuing to explore and summarize a more cost- effective screening program, we should strengthen the high-risk population education and follow-up, and effectively improve the cervical cancer early diagnosis and early treatment. Key words: cervical cancer; precancerous lesions ; rural women; screening 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 在全世界女 性恶性肿瘤中, 其发病率位居第三, 仅次于大肠癌和 乳腺癌, 其死亡率位居恶性肿瘤死亡率的第四位, 仅 次于大肠癌 肺癌和乳腺癌 [1] 近年来随着经济的发 展和社会生活的变化, 宫颈癌的发病率有明显上升趋 势, 且近 20 年的发病明显呈年轻化趋势 [2] 广西地处 基金项目 : 广西医药卫生自筹经费计划课题项目 (No. Z ) 作者简介 : 刘湘红 (19 ), 女, 硕士, 主治医师, 研究方向 : 妇女保健 * 通信作者 : 曾萼, @qq.com

2 1094 中国热带医学 2017 年第 17 卷第 11 期 中国西南部, 是多民族聚居且经济欠发达的地区, 宫颈癌和癌前病变检出率一直呈现上升趋势, 从 2009 年的 8.8/ 万, 上升至 2016 年的 21.1/ 万 2009 年, 国家开始实施重大公共卫生服务项目, 广西从 2009 年的 8 个项目县扩展至 2016 年的 58 个项目县, 在 2014 年到 2016 年期间对项目县地区 万名农村妇女采用 TCT 和 TCT 联合 HV 的筛查方法进行宫颈癌筛查, 现将近三年确诊的宫颈癌及癌前病变患者相关资料进行分析 1 对象与方法 1.1 对象在 年期间, 对广西 58 个项目县年龄在 35~64 岁的农村妇女进行宫颈癌筛查, 三年共筛查 例, 确诊宫颈癌及癌前病变患者 例 1.2 筛查方法采取 TCT 检查进行初筛 : 对 例受检妇女按检查流程进行妇科检查 TCT 检测 阴道镜检查 组织病理学检查 采取 HV 联合 TCT 进行初筛 : 对 例受检妇女按检查流程进行妇科检查 HV 检测 HV 阳性妇女 TCT 检查 阴道镜检查 组织病理学检查 1.3 诊断标准微小浸润癌 : 国际妇产科联盟 (International Federation of Gynaecology and Obstetrics,FIGO,2009) 的临床分期标准中 Ⅰ a1 和 Ⅰa2 期, 又称早期浸润癌, 是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的浸润癌 Ⅰa1 和 Ⅰa2 期应基于取出组织的显微镜检查, 切除组织必须包含全部病变, 不论原发病灶是鳞状上皮还是腺上皮, 浸润深度不超过上皮基底膜下 5 mm, 水平扩散不超过 7 mm 浸润癌 :FIGO 临床分期标准 Ⅰb 期及以上 1.4 统计学分析采用 检验和 Fisher 确切概率法, 对 年期间确诊的宫颈癌及癌前病变患者相关资料进行统计分析,<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 受检妇女宫颈癌和癌前病变发病情况由表 1 可见, 采用 TCT 进行初筛以及 HV 联合 TCT 进行初筛两种方法进行筛查, 筛查出的宫颈癌和癌前病变的检出率差异有统计学意义 (<0.05), 采用 HV 联合 TCT 进行筛查的方法所筛出的宫颈癌和癌前病变检出率均高于仅用 TCT 进行筛查的检出率 2.2 癌和癌前病变患者细胞学检查情况由表 2 可见,3 068 例宫颈癌及癌前病变患者中, 细胞学检查发现异常者有 人, 其中查出 ASC-US 占 26.21%; 不典型鳞状细胞不除外上皮内高度病变 (atypical Table 1 表 1 受检妇女 年癌和癌前病变检出情况 The detected situation of cancer and precancerous lesion, 初筛方法 Screening method 筛查人数 n 低级别病变 CIN1[n( )] 高级别病变 CIN2/3[n( )] 原位腺癌 AIS[n( )] 微小浸润癌 Microinvasive carcinoma [n( )] 浸润癌 Infiltrating carcinoma [n( )] TCT (1.00) 1 168(0.89) 75(0.06) 139(0.11) 204(0.16) TCT+HV (2.) 115(1.97) 8(0.14) 17(0.30) 23(0.39) Table 2 表 年癌和癌前病变患者细胞学检查结果 The results of cytological examination of cancer and precancerous lesion, 病理学结果 细胞学结果 Cytological results [n(%)] athological result A B C D E F G H I J 低级别病变 CIN1 537(36.41) 142(9.63) 506(34.31) (5.63) 4(0.27) 2(0.14) 1(0.07) 200(13.56) 高级别病变 CIN2/3 244(19.02) 239(18.63) 222(17.30) 454(35.39) 2(0.16) 9(0.70) 2(0.16) 3(0.23) 108(8.42) 原位腺癌 AIS 8(9.64) 13(15.67) 8(9.64) 44(53.01) 7(8.43) 微小浸润癌 8(11.27) 7(9.86) 3(4.23) 38(53.52) 1(1.41) 5(7.04) 2(2.82) 7(9.86) 71 Microinvasive carcinoma 7(4.49) 21(13.46) 4(2.56) 91(58.33) 15(9.62) 3(1.92) 1(0.64) 14(8.97) (26.21) 422(13.75) 743(24.22) 710(23.14) 8(0.26) 30(0.98) 4(0.13) 5(0.16) 6(0.20) 336(10.95) 注 : () 内为 ;A. 不典型鳞状上皮细胞 ;B. 不除外高度鳞状上皮内病变 ;C. 低度鳞状上皮内病变 ;D. 高度鳞状上皮内病变 ;E. 不典型腺上皮细胞 ;F. 鳞状细胞癌 ;G. 宫颈管原位癌 ;H. 腺癌 ;I. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 ;J. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞 Note: () is composition ratio; A. ASC-US; B. ASC-H; C. LSIL; D. HSIL; E. AGC; F. SCC; G. Cervical carcinoma in situ; H. Adenocarcinoma; I: Atypical cervical tube gland cell neoplasia; J. No endothelial lesion cells and malignant cells.

3 1095 squamous cells cannot exclude HSIL,ASC- H) 占 13.75%; 低度鳞状上皮内病变 (low-grade squamous intraepithelial lesion,lsil) 占 24.22% ;HSIL 占 23.14%; 不典型腺上皮细胞 (atypical glandular cells, AGC) 占 0.26% ; 鳞状细胞癌 (squamous- cell carcinoma,scc) 占 0.98%; 宫颈管原位癌占 0.13%; 腺癌占 0.16%; 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变占 0.20%; 未见上皮内病变细胞和恶性细胞占 10.95% 2.3 不同年龄组宫颈癌及癌前病变情况从宫颈癌前病变的年龄分布来看, 各年龄段均可发生宫颈癌前病变, 但病理学诊断为宫颈癌前病变的 35~44 岁妇女最大, 占 53.68%, 其次为 45~54 年龄段 (34.71%) 和 55~64 年龄段 (11.62%), 三个年龄段的宫颈癌前病变患病差异具有统计学意义 (< 0.05); 而从宫颈癌的年龄分布来看, 病理学诊断为宫颈癌的 45~54 岁妇女所占最大 (45.81%), 其次为 35~44 年龄段 (28.19%) 和 55~64 年龄段 (25.99%), 三个年龄段的宫颈癌患病差异具有统计学意义 (<0.05), 详见表 3~4 2.4 不同民族宫颈癌及癌前病变情况从民族分布来看, 病理学诊断为宫颈癌前病变的妇女中民族为汉族的最大, 占 63.43%, 其次为壮族 (34.6%) 和其它民族 (1.97%), 各民族的宫颈癌前病变患病差异具有统计学意义 (<0.05); 宫颈癌的发生在汉族妇女中占 72.69%, 其次为壮族 (26.00%) 和其它民族 (1.32%), 不同民族宫颈癌患病差异无统计学意义, 详见表 5~6 2.5 不同文化程度宫颈癌及癌前病变情况从文化程度分布来看, 病理学诊断为宫颈癌前病变的妇女中初中文化程度最大, 所占比例为 54.45%, 其次为小学及以下 (30.02%) 和高中或中专 (10.28%), 最少的是大专及以上文化程度, 仅占 5.24%, 不同文化程度的宫颈癌前病变患病差异具有统计学意义 (<0.05) 宫颈癌在初中文化程的妇女中所占比例为 55.95%, 其次为小学及以下 (37.00%), 高中或中专和大专及以上文化程度所占比例分别为 5.73% 和 1.32%, 不同文化程度的宫颈癌患病差异无统计学意义, 详见表 7~8 Table 3 表 年不同年龄段宫颈癌前病变患者分布情况 The distribution of precancerous lesion patients in different age groups, 年龄 Age 病理学结果 athological result [n(%)] 35~ (55.15) 648(42.49) 36(2.36) ~ (50.61) 453(45.94) 34(3.45) ~ (40.91) 182(55.15) 13(3.94) 年龄 Age 35~44 45~54 55~64 Table 4 Constituent ratio/% 表 年不同年龄段宫颈癌患者分布情况 The distribution of cervical cancer patients in different age groups, 病理学结果 athological result [n(%)] 微小浸润癌 Micro invasive carcinoma 29(45.31) 26(25.00) 16(27.12) 35(54.69) 78(75.00) 43(72.88) Table 5 表 年不同民族宫颈癌前病变患者分布情况 The distribution of precancerous lesion patients in different ethnic groups, 民族 Ethnic 病理学结果 athological result [n(%)] 汉族 Han (47.72) 888(49.28) 54(3.00) < * 壮族 Zhuang (58.90) 376(38.25) 28(2.85) 9 其它 Others (64.29) 19(33.93) 1(1.79) ( ( 注 :*Fisher 精确检验 ; () 内为 Note: *Fisher exact test; () is composition ratio.

4 1096 中国热带医学 2017 年第 17 卷第 11 期 Table 6 表 年不同民族宫颈癌患者分布情况 The distribution of cervical cancer patients in different ethnic groups, 民族 病理学结果 athological result [n(%)] Ethnic 汉族 Han 壮族 Zhuang 其它 Others 微小浸润癌 Micro invasive carcinoma 55(33.33) 15(25.42) 1(33.33) 110(66.67) 44(74.58) 2(66.67) Table 7 表 年不同文化程度宫颈癌前病变患者分布情况 The distribution of precancerous lesion patients in different cultural degrees groups, 文化程度 Cultural degrees Constituent ratio/% 病理学结果 athological result [n(%)] 小学及以下 (50.06) 394(46.19) 32(3.75) rimary School and Below 初中 Junior high school (51.13) 713(46.09) 43(2.78) 高中或中专 Secondary school (56.16) 120(41.10) 8(2.74) 292 大专及以上 (62.42) 56(37.58) 149 Junior college and above 1 475( ( Table 8 表 年不同文化程度宫颈癌患者分布情况 The distribution of cervical cancer patients in different cultural degrees groups, 文化程度 Cultural degrees 病理学结果 athological result [n(%)] 微小浸润癌 Micro invasive carcinoma 小学及以下 rimary school and below (22.62) 65(77.38) 初中 Junior high school (35.43) 82(64.56) 127 高中或中专 Secondary school (38.46) 8(61.54) 13 大专及以上 Junior college and above (66.67) 1(33.33) 3 3 讨论宫颈癌是可以通过早期发现并治疗来预防的一 [3-4] 种疾病, 采用不同的筛查方法得到的筛查效果也不一样, 我们通过对不同初筛方法筛出宫颈癌及癌前病变检出率进行对比, 可看出, 采用 HV 联合 TCT 进行初筛的方法宫颈癌和癌前病变检出率高于单纯用 TCT 进行初筛的方法, 差异具有统计学意义, 提示采用 HV 联合 TCT 可能更有效地检出妇女的宫颈癌或癌前病变 TCT 检测是通过判定细胞的异型性来诊断, 但受取材及诊断者主观性影响大, 而且农村妇女的宫颈癌筛查医生多数是乡级医师来取材, 受条件限制, 即使经过严格的培训, 依然存在取材不合要求的现象, 误差在所难免, 测试结果不准确 在本研究中, 仍有 10.95% 的宫颈癌和癌前病变患者并未见上皮内病变细胞和恶性细胞, 无论是取材的原因还是确实无细胞学异常, 如果仅用 TCT 进行检测, 易造成漏诊 此外, 虽然宫颈癌中 HV 感染率为 96%, 高危型 HV [5-6] 持续感染是宫颈癌及癌前病变的必备条件, 但仅通过 HV 筛查, 可以查出高风险人群, 不能判断是否存在宫颈病变, 单独使用 HV 进行筛查易使假阳性率较高, 增加了患者的心理负担, 导致患者过度诊疗 两者联合检测, 能更有效提高宫颈癌和癌前病变的检出率, 将癌前病变及时阻断于癌变之前, 对提高筛查 [7-8] 敏感度和特异度有着非常重要的临床意义 据国内研究表明 HR-HV 检测对筛查 CIN1 CIN2 和早期宫颈癌敏感度较高, 能够把高风险人群筛查出来, 缩 [9] 短随访时间 ; 乔友林通过大人群样本筛查结果分析, 高危型 HV 检测和 TCT 检查是最有效的宫颈癌筛查 [10] 手段, 能全面预防宫颈恶性病变的发生 同时, 美国癌症协会将 HV 检测与 TCT 检查相结合应用于 30 岁以上女性普查, 两种均阴性者每 3 年检查一次 ; 若 [11] HV 阳性者, 每年检查一次 综上所述,TCT 联合

5 1097 HV 检测的方法是目前宫颈癌及癌前病变筛查的最佳方式 本研究将 35~64 岁妇女, 按每隔 10 岁一个年龄段分成 3 组, 宫颈癌前病变中 35~44 岁年龄段所占比重最大, 宫颈癌中 45~54 岁年龄段所占比重最大, 与其它年龄段比, 患病差异有统计学意义 文献中提到, 宫颈癌的发生 发展是由量变到质变 渐变到突变的过程, 是从 HV 感染后组织不能清除, 及其他因素导致子宫颈不典型增生 - 原位癌 - 早期浸润癌 - 浸润癌的连续发展过程, 其演变从 10 年到 20 年不 [12-14] 等, 从流行病学的角度, 本研究与该观点一致, 故如果在癌前病变阶段能早期发现, 并进行干预, 就能预防宫颈癌的发生 在 例宫颈癌前病变患者中, 汉族和初中文化程度患者占绝大多数, 所占分别为 63.43% 和 54.45%, 且癌前病变在不同民族和不同文化程度中的差异均有统计学意义 ; 例宫颈癌患者中, 汉族和初中文化程度患者亦占绝大多数, 所占分别为 72.69% 和 55.95%, 然而宫颈癌在不同民族和不同文化程度中的差异均无统计学意义, 其原因可能是以下几个方面 :1 从民族来说, 广西汉族与壮族 其它少数民族的比例约为 , 本研究中汉族妇女患癌比例最高与广西常住居民多数是汉族有关 2 从教育程度来说, 文化程度越高保健意识较强, 相关知识的接受程度也越好, 所以更乐意定期去接受筛查 ; 而初中以下文化程度的妇女出外打工的机率更高, 长期的异地流动加上文化程度有限, 保健意识和精力相对不足, 不能得到及时的筛查, 容易错过最佳治疗时期 3 不同民族和不同文化程度的妇女发生宫颈癌的差异均无统计学意义, 而发生癌前病的差异有统计学意义, 可能提示在癌前病变阶段就进行有针对性的干预, 成效更明显, 而当发展成宫颈癌时, 这种在人群中进行针对性干预的效果差异就不明显了, 再次应证了宫颈癌的防治策略 早发现 早诊断 早治疗 总之, 随着科学技术的进步, 宫颈癌筛查方法也 在不断地提升和发展, 我们不仅需要进一步努力探索一种更简单 经济, 且具有高敏感性和特异性的筛查方法, 而且要根据各地实际情况摸索适宜的筛查和管理机制, 有重点地进行宣教和随访, 减少漏筛和错筛, 及早发现和治疗宫颈癌和癌前病变患者 参考文献 [1] ARBYN M,CASTELLSAGUE X,DE SANJOSE S,et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008[J]. Annals of Oncology, 2011, 22 (12): [2] DENNY L. Cervical cancer prevention: new opportunities for primary and secondary prevention in the 21st century[j]. Int J Gynaecol Obstet, 2012, 119(1): [3] 林洁. 宫颈癌的预防及早期诊断 [J]. 医药前沿, 2016, 6(8): [4] 许慧燕, 曹玮. 宫颈癌的诊治及预防 [J]. 中华临床医师杂志, 2016, 10(7): 91. [5] 陈建英, 韩萍. 高危型 HV 检测及 TCT 对中晚期宫颈癌放疗后病情监测的临床意义 [J]. 实用癌症杂志, 2015, 30(8): , [6] 钟茜, 赵霞. 人乳头瘤病毒生殖道感染的流行病学与临床 [J]. 实用妇产科杂志, 2013, 29(3): [7] 侯雪梅. 高危型 HV 检测联合 TCT 用于宫颈癌筛查及意义 [J]. 临床医学, 2017, 37(4): [8] 段建梅. 高危型 HV 检测及 TCT 检查在宫颈癌筛查中的应用分析 [J]. 心理医生, 2017, 23(21): [9] 臧元怡. 高危 HV 检测联合 TCT 在宫颈癌筛查中的应用 [J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(11): [10] 乔友林. 适宜发展中国家与地区的宫颈癌快速筛查技术的研究及意义 [J]. 中华预防医学杂志, 2015, 49(2): [11] 娜仁. TCT 与 HV 检测在宫颈癌筛查中的应用体会 [J]. 海南医学, 2014, 25(17): [12] 祖木热来提 艾尼瓦尔. 980 例不孕妇女血清抗生殖抗体分析 [D]. 乌鲁木齐 : 新疆医科大学, [13] 马利琴, 段仙芝. HC2 HV 检测联合薄层液基细胞学技术在宫颈病变筛查中的应用 [J]. 热带医学杂志, 2015, 15(4): ,513. [14] 林耀泉, 方俊群, 谭芳, 等. 贫困县宫颈癌筛查成本效益分析研究 [J]. 实用预防医学, 2016, 23(5): 收稿日期 : 编辑 : 黄艳

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