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琉团吉
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1 Medical Information Dec. 018 Vol. 31 No.3 ASCUS 患者发生宫颈高级别病变高危因素分析国萍袁李青渊安徽医科大学附属安庆医院妇产科袁安徽安庆冤摘要院目的探讨不能明确意义的非典型鳞状细胞患者发生 CIN 域及其以上宫颈病变的影响因素遥方法通过完善设计的调查量表对我院门诊就诊行宫颈液基细胞学检查渊 TCT 冤为 ASCUS 的 36 例患者进行回顾性资料收集袁同时行人乳头瘤状病毒渊 HPV 冤基因型检测袁和阴道镜检查 + 宫颈活检袁对相关危险因素进行单因素和多因素分析遥结果 36 例 ASCUS 病变中袁病理证实 CIN 共 68 例渊 8.81% 冤袁其中 CIN 域及以上检出 36 例袁占总病例数的 15.5% 遥 36 例 ASCUS 病例中袁高危型 HPV 阳性率为 55.51% 袁高危型 HPV 阳性及高危型 HPV 阴性组 CIN 域及以上病变检出率分别为 5.19% 尧.86% 袁差异有统计学意义渊约 0.05 冤遥高危型 HPV 检测 CIN 域及其以上的敏感性达 91.67% 袁阴性预测值达 97.14% 遥单因素分析中年龄尧初次性生活年龄尧流产次数尧 HR-HPV 与 CIN 域及其以上密切相关遥 Logistic 多因素回归分析的结果表明初次性生活年龄尧流产次数尧 HR-HPV 宫颈 CIN 域及其以上的高危因素遥结论高危型 HPV 检测 ASCUS 患者分流的重要指标袁尤其年龄在 ~50 岁遥初次性生活年龄0 岁尧流产次数跃次尧 HR-HPV ASCUS 患者发生宫颈高度病变的独立的高危因素遥关键词院非典型鳞状细胞曰宫颈上皮内瘤变曰人乳头瘤状病毒曰危险因素曰 CIN 域中图分类号院 R 文献标识码院 A DOI 院 /j.issn 文章编号院渊 018 冤 Analysis of High Risk Factors of Cervical Lesions in Patients with ASCUS GUO Ping,LI Qing (Department of Gynecology and Obstetrics,Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Anqing 46000,Anhui,China) Abstract:Objective To investigate the influencing factors of CIN 域 and above cervical lesions in atypical squamous cell patients without definite significance.methods Atotal of 36 patients with cervical liquid-based cytology (TCT) as ASCUS were collected retrospectively by awell-designed survey scale,at the same time, the detection of (HPV) genotype of pedestrian papillomavirus and colposcopy examination+cervical biopsy,the related risk factors were analyzed by univariate and multivariate analysis.results Of the 36 cases of ASCUS lesions, 68 cases (8.81%) were confirmed by pathology as CIN.36 cases of CIN 域 and above were detected, accounting for 15.5% of the total cases.in 36 cases of ASCUS, the positive rate of high-risk type HPV was 55.51%.The detection rates of CIN 域 and above in high risk HPV positive group and high risk HPV negative group were 5.19%,.86%, respectively,the difference was statistically significant ( <0.05).The sensitivity of high risk HPV for detecting CIN 域 and above was 91.67% and the negative predictive value was 97.14%.Univariate analysis showed that age, age of first sexual life, number of miscarriages and HR- HPV were closely related to CIN 域 and above.the results of Logistic multivariate regression analysis showed that the age of first sexual life, the number of miscarriages and HR-HPV were high risk factors for cervical CIN 域 and above.conclusion High-risk HPV is an important indicator of shunt in ASCUS patients, especially in ~50 years old.the age of first sexual life 0 years old, and the number of miscarriages more than,hr-hpv were independent risk factors for high cervical lesions in patients with ASCUS. Key words:atypical squamous cells;cervical intraepithelial neoplasia;human papillomavirus;risk factors;cin 域近年来宫颈癌 (cervical cancer) 的发病率一直居高不下, 且发病人群呈现年轻化趋势, 严重威胁女性健康宫颈癌的筛查显得尤为重要, 在宫颈癌筛查中, 不能明确意义的非典型鳞状细胞 (atypical squamous cells of undetermined significance,ascus) 最常见的异常细胞学诊断, 约占 5% [1] ASCUS 一种排除性的诊断, 提示可能存在病变, 但并不能明 [] 确诊断为异常结果, 因此,ASCUS 的临床治疗一作者简介 : 国萍 (199.8-), 女, 安徽安庆人, 硕士研究生, 医师, 研究方向 : 妇科肿瘤通讯作者 : 李青 ( ), 男, 安徽安庆人, 博士, 主任医师, 科主任, 研究方向 : 妇科肿瘤个棘手的问题, 本文回顾性分析 36 例 ASCUS 患者的临床资料, 通过统计学分析得出影响 ASCUS 患者发生高级别病变及其以上的危险因素, 旨在为临床 ASCUS 患者提供最佳处理 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 016 年 5 月 ~018 年 5 月于安徽医科大学附属安庆医院门诊就诊行 TCT 检查的患者, 根据 TBS 细胞学分类法诊断为 ASCUS, 并且自愿行阴道镜检查和宫颈活检的患者共 36 例年龄 0~66 岁, 平均年龄 (41.17 依 9.88) 岁纳入标准 : 有性生活史年, 年龄约 70 岁, 无子宫切除史及宫颈 96

2 Medical Information Dec. 018 Vol. 31 No.3 论著锥切手术史, 无急性生殖道炎症排除标准 : 妊娠期者, 哺乳者, 免疫性疾病, 无其他恶性肿瘤病史根据病理结果将患者分为两组 : 臆 CIN 玉 :CIN 玉腺上皮鳞化鳞状上皮化生宫颈息肉慢性宫颈炎, 共 00 例 ; 逸 CIN 域 :CIN 域 CIN 芋宫颈癌, 共 36 例 1. 调查问卷所有的 ASCUS 患者均在封闭式环境里并由专门的妇产科医生陪同下填写调查问卷表其内容包括年龄初次性生活年龄宫颈糜烂吸烟年收入阴道炎流产次数产次性伴侣数文化水平 HR-HPV 等 1.3 方法宫颈脱落细胞学检查采用新伯式公司提供的专用的宫颈细胞刷和细胞保存液 (TCT) 在月经干净后 3~7 d 内未同房进行宫颈脱落细胞学收集, 采用 The Bethesda System 分级系统, 由本院名经验丰富的病理医师对结果进行判读, 异常结果包括 :AS 原 CUS 不能排除高度病变的不典型鳞状细胞(ASC- H) 不典型腺细胞(AGC) 鳞状上皮内低度病变 (LISL) 鳞状上皮内高度病变(HSIL) 宫颈鳞状细胞癌 (SCC) 腺癌 (AC) 1.3. HR-HPV 采用美国 Digene 公司第代杂交捕获试验 (HC- 域 ), 标本采集均使用专门的 HPV 采样刷, 将采样刷留在标本储存瓶内, 行 HC- 域检测分析检测目前已知的 13 种高危型 HPV-DNA( 包括和 68), 以 RLU/CO 逸 1.0 为阳性阴道镜检查及阴道镜下活检一般在月经结束后 3~7 d 所有被诊断为 ASCUS 的患者均进行阴道镜下病变或可疑病变部位的宫颈活组织检查, 并由专门的医师进行操作若在阴道镜下未发现明显异常图像或图像不满意, 则常规在宫颈的点进行活检和 ( 或 ) 宫颈管搔刮术, 取出的组织用 10% 甲醛固定并行病理检查病理检查结果由副高及其以上病理医师分别阅片后进行诊断根据宫颈组织病理学的诊断标准, 病理学诊断为慢性宫颈炎 CIN 玉 CIN 域 CIN 芋 (CIN 芋原位癌 ) 和浸润癌 1.4 统计学分析所有数据应用 SPSS 13.0 统计软件处理, 计数资料采用 (n) 表示, 行检验, 多因素分析采用 Logistic 回归分析, 约 0.05 认为差异具有统计学意义结果.1 宫颈活组织病理检查结果在 36 例 ASCUS 患者中宫颈浸润癌 4 例, 占 1.70%;CIN 玉级 3 例, 占 13.56%,CIN 域级 16 例, 占 6.78%,CIN 芋级 16 例, 占 6.78%, 炎症 168 例, 占 71.19% CIN 域级及以上共检出 36 例, 占 15.5%. 高危 HPV 检测与 ASCUS 患者宫颈病理结果的关系 CIN 域级年龄初次性生活年龄流产次数 HR-HPV 低于 CINI 级, 差异具有统计学意义 ( 约 0.05), 见表 1.3 ASCUS 患者宫颈 CIN 域及其以上病变的危险因素分析将年龄初次性生活年龄流产次数 HR- HPV 运用多因素 Logistic 回归分析, 以琢 =0.05 为检验水准引入回归模型结果显示, 初次性生活年龄流产次数 HR-HPV 与 ASCUS 患者发生宫颈高度病变有回归关系 ( 约 0.05), 见表 3 讨论 ASCUS 有特定的诊断标准 : 细胞异常比反应性改变更明显, 但尚未达到鳞状上皮内病变的程度, 不能对其明确分类而命名当宫颈细胞学报告为 AS 原 CUS 时, 组织病理学报告可以从慢性宫颈炎到宫颈癌, 如果处理不恰当, 一方面可能延误其中的宫颈高度病变及宫颈癌的及时诊断与治疗 ; 另一方面可能过度治疗慢性宫颈炎患者, 从而加重患者的心理负担和费用因此, 宫颈 ASCUS 的处理一直一个棘 [3] 手的问题有报道显示 ASCUS 中 CIN 域级以上病 [4] 变检出率 16.58%, 李霞等报道 51 例 ASCUS 中, CIN 域检出率为 13.55% 本研究 ASCUS 患者中病理结果为 CIN 域级及以上病变检查率为 15.5%, 慢性宫颈炎 168 例, 占 71.19%, 进一步表明一些 CIN 隐藏于 ASCUS 中, 我们知道慢性宫颈炎和 CIN 玉患 [5] 者可定期随访而 CIN 域级及以上需临床积极治疗, 因此对 ASCUS 发生 CIN 域及其以上宫颈病变的相关因素的分析在宫颈癌的筛查中意义重大本研究中, 单因素分析发现年龄流产次数初次性生活年龄 HR-HPV 与宫颈高级别 CIN 及宫颈癌密切相关本研究从 36 例 ASCUS 患者年龄分布分析,ASCUS 主要分布于 ~49 岁, 这一年龄段宫 [6] 颈高度病变检出率最高, 占 85.71%, 同样, 张小兰等的研究中, 宫颈病变高发年龄段主要在 ~49 岁, 占 73.5%, 与我们的研究结果相近随者年龄的 97

3 Medical Information Dec. 018 Vol. 31 No.3 表 1 ASCUS 患者发生宫颈高度病变的单因素分析因素臆 CIN 玉级逸 CIN 域级年龄 ( 岁 ) 臆 48 4 ~50 岁 14 跃 50 岁 8 初次性生活年龄 ( 岁 ) 跃流产次数 ( 次 ) 跃 49 5 产次 ( 次 ) 跃性伴侣数 ( 人 ) 跃 47 6 HR-HPV 阴道炎宫颈糜烂吸烟文化程度大学以下 156 大学及其以上 44 6 年收入 ( 元 ) 跃表 ASCUS 患者发生宫颈高度病变的多因素分析因素 B S.E Wals OR OR 的 95% CI 下限上限初次性交年龄流产次数 HPV 增大或变小,ASCUS 中筛查出宫颈高度病变的可能性逐渐下降说明此年龄段为高发年龄, 与 ~50 岁年龄段相比, 差异有统计学意义 ( 约 0.05), 这与宫颈癌的自然发展时间一致, 因此该年龄段的患者当属高危患者, 应给予足够的重视数据研究表明, 吸烟会增加患宫颈浸润癌和原位癌的风险, 长期吸烟 [7] 的人血液中的尼古丁有致宫颈癌的作用, 本研究并未得出次结论, 这可能跟国外妇女相比较, 本研究 98

4 Medical Information Dec. 018 Vol. 31 No.3 论著中大部分都安庆市本地人, 吸烟患者仅占 5.08%, 吸烟人数较少而未能得出显著性差异但随着性的逐渐开放, 越来越多的女性因未婚先孕而行人工流产术, 在本研究中, 多因素分析表明人工流产次数增多 ( 跃次 ) CIN 域级及其以上发生的高危因素关于流产和 CIN 的关系, 文献报道结果不太一致, 有 [8] 学者认为人工流产可增加罹患宫颈高级别病变及宫颈癌的风险, 原因可能行人工流产的操作会增加宫颈上皮细胞的损伤, 并且体内激素水平增加及术后感染机会增加易诱发 CIN; 也有学者提出, 人工流产和 CIN 无关有研究显示, 多个性伴侣数初次性生活年龄过早宫颈高级别上皮内瘤变的高危因 [9] 素, 而本研究并未得出性伴侣数高危因素, 原因可能接受调查的大部分患者较传统, 严禁夫妻双方有婚外性伴侣, 故在问卷调差中不会如实回答此问题在本研究中得出提示初次性生活年龄与宫颈高度病变相关, 差异有统计学意义 ( 约 0.05), 文献报 [10] 道,17~0 岁有初次性生活者, 其患浸润性宫颈癌的危险性跃 0 岁者的 1.8 倍, 而不足 16 岁即有初次性生活者其患浸润性宫颈癌的危险性跃 0 岁者的.31 倍原因可能 0 岁以上女性生殖系统发育完善, 宫颈粘膜对一些致癌物质细菌病毒等有一定的抵抗能力已被证实 HPV 感染与宫颈癌的病 [11] 因关系, 宫颈癌发生的必要条件, 本研究中结果表明高危型 HPV 感染宫颈高级别病变及其以上的高危因素, 约 0.05,OR 值 , 目前已知 HPV 主要通过激活端粒酶, 置入 E6 E7 癌基因, 干扰正常细胞周期等机制, 导致癌症的发生本研究将单因素中有意义的变量纳入多因素 Logistic 回归分析, 结果显示初次性生活年龄流产次数 HR-HPV 宫颈 CIN 域及其以上的高危因素 [1] 临床上对 ASCUS 的处理有 3 种方案 : 淤 4~6 个月重复细胞学检测 ; 于立即行阴道镜检测 ; 盂高危型 HPV 的检测常见妇科肿瘤诊治指南提出 AS 原 CUS 的患者同时行 HPV 检测, 高危型 HPV-DNA 阳性 ASCUS 患者病例阴道镜检查及宫颈活检或宫颈管搔刮术,6~1 个月后对低危型及阴性的 ASCUS 病例再次行细胞学检查本研究中我们仍然对大部分低危型及阴性的 ASCUS 病例进行阴道镜下活检, 发现一些有宫颈病变结果显示, 高危型 HPV 阳性及 HPV 感染阴性组 CIN 域级及以上检出率 5.19%.86%, 差异有统计学意义 ( 约 0.05) 另外, 本研究以单独的高危型 HPV 检测进行筛查高级别 CIN(CIN 域 ~CIN 芋 ) 及宫颈癌的敏感性达 91.67%, [13] 阴性预测值达 97.14%, 与李春龙等报道在 ASCUS 患者中高危型 HPV 的敏感性达 94.7%, 阴性预测值达 95.75% 基本接近换句话说, 更高的阴性预测值意味着若高危型 HPV 阴性, 则几乎没有逸 CIN 域及其以上的风险因此高危型 HPV 检测, 可将低风险的患者从 ASCUS 中分离出来, 并有效地对高级别 CIN 及其以上进行分流管理目前高危型 HPV 检测可尽早发现 ASCUS 患者中隐匿的高级别 CIN [14] 甚至宫颈癌, 有效划分 ASCUS 中的高危人群, 对宫颈细胞学为 ASCUS 进行分层管理的最佳解决方案但在贫困的地区仍然不能开展 HPV 分型检测同时, 在这项研究中,HR-HPV 阴性的 ASCUS 患者中仍有 3 例 CIN 域级以上的患者漏诊因此, 对于 ASCUS 既不能忽视, 也不能过度诊断和治疗, 为了避免 ASCUS 患者中宫颈高度病变的漏诊, 筛查策略应向 ~50 岁的女性初次性生活年龄0 岁流产次数逸次 HR-HPV 的人群倾斜并且对于依从性差, 具有高危因素的 ASCUS 患者, 可以直接阴道镜检查及镜下活检明确诊断, 并据此进行治疗参考文献院 [1] 金芬, 邓燕杰, 宋雁, 等. 不明确意义非典型鳞状上皮细胞患者人乳头瘤病毒分型检测的临床意义 [J]. 中国妇幼保健, 014,9(10): [] 程俊, 雷张涛.HPV 基因分型对 ASCUS 细胞临床应用的价值 [J]. 中南医学科学杂志,017,45(4): [3] 纪巧云, 邓巧玲, 郑朝晖. 液基细胞学检查在宫颈癌筛查中的临床应用价值 [J]. 中国妇幼保健,018,33(7): [4] 李霞, 蒋晓娟, 周新红. 宫颈 ASCUS 的临床处理探讨 [J]. 中国妇幼健康研究,013,4(3): [5] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学 [M].8 版. 北京 : 人民卫生出版社, 013. [6] 张小兰, 陈晓艳, 刘娟. 对 457 例 ASCUS 患者进行分流管理的临床分析 [J]. 现代妇产科进展,015,4(1): [7] 温燕丽, 王斌. 宫颈癌高危因素及早期筛查研究进展 [J]. 吉林医学,018,39(1): [8] 孙咏梅, 王慧芳, 金海红, 等. 秦皇岛地区宫颈上皮内瘤变高危因素分析 [J]. 河北医药,014,36(19): [9] 刘慧强. 我宫颈癌流行病学特征和高危因素分析 [J]. 中国妇幼保健,016,31(6): [10] 郑诗丹, 王晓平. 宫颈癌发病率与患者生活因素的相关性 99

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度