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坑匡
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1 第 20 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 20 No 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov 文章编号 : (2014) 论著碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用杨焯 ( 浙江省台州市立医院妇产科, 浙江台州 ) 摘要 : 目的分析碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用方法对宫颈液基细胞学检查 (TCT) 结果异常者, 进行碘试验 (VILI), 进而行经阴道镜检查, 分别取 VILI 和阴道镜下可疑病变区组织进行多点活检, 对检查结果进行统计学分析结果 TCT 检查结果异常者,VILI 下宫颈活检对早期宫颈癌检出率为 91.2%,VILI 下宫颈活检联合阴道镜检查的检出率为 100%, 对宫颈疾病诊断的综合检出率分别为 83.2% 及 97.1%, 两者差异有显著性结论 VILI 下宫颈活检联合阴道镜检查对早期宫颈癌以及宫颈疾病的正确诊断有实用价值, 可提高对早期宫颈癌及宫颈相关疾病的检出率, 降低漏诊率和减少误诊发生,VILI 下宫颈活检联合阴道镜检查在临床诊断中具有重要的作用关键词 : 碘试验 ; 阴道镜检查 ; 宫颈活检 ; 诊断 ; 中图分类号 :R 文献标识码 :A Early cervical cancer diagnosis of cervical biopsy under Lugol's Iodine combined colposcopy YANG Zhuo (Tai Zhou Municipal Hospital, Taizhou, Zhejiang , P.R.China) Abstract: Objective To analyze the effect of cervical biopsy combined with colposcopy in the early diagno 原 sis of cervical cancer. Methods The cervical Thin-Cytologic Test (TCT) findings were abnormal, and then VILI was conducted, then by colposcopy, respectively from the VILI and colposcopy suspicious lesions were multiple biop 原 sy, the results were analyzed statistically. Results Abnormal TCT findings, VILI cervical biopsy of early cervical cancer detection rate was 91.2%, VILI positive cervical biopsy under colposcopy combined rate was 100%, the de 原 tection rate of cervical diseases diagnosis was 83.2%,97.1%,there was significant difference between the two. Conclusion VILI diagnosis of cervical biopsy under colposcopy combined of early cervical cancer and cervical dis 原 ease can increase the detection rate of early stage cervical cancer and cervical disease and decrease the rate of missed diagnosis and reduce misdiagnosis, VILI combined with colposcopy cervical biopsy plays an important role in clinical diagnosis. Key words: visual inspection with lugol's iodine; colposcopy; cervix biopsy; diagnosis 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤, 在女性恶性肿瘤中的发病率和死亡率仅次于乳腺癌, 为女性生殖系统恶性肿瘤的第一位, 全世界每年新发病例约 50 万, 死亡人数约 23 万中国每年新发病例约 15 万, 死亡约 8 万, 占全球总数约 1/3, 且近年来其发病 [1-3] 有年轻化的趋势宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤, 与高危型人乳头瘤病毒 (HPV) 的持续感染相关早期宫颈癌早诊断治疗, 可有效延缓和阻止宫颈癌的发展, 提高早期宫颈癌的临床治愈率目前宫颈癌早期诊断常采用宫颈细胞学检查收稿日期 : [ 通信作者 ] 杨焯, @139.com 1153

2 中国内镜杂志第 20 卷阴道镜检查组织病理学检查的三阶梯程序随着诊断方法学及技术仪器等方面的不断发展进步, 对早期宫颈癌的诊断正确率相对已大幅提高, 但在现实临床诊断中, 单一诊断方法容易误诊漏诊, 且不易发现宫颈病变情况 [4-5] 我院于 2012 年 5 月年 11 月, 对经宫颈液基细胞学 (thin-cytologictest, TCT) 检查结果异常者, 进行碘试验 (visual inspection with lugol'siodine,vili), 分别取碘不着色区和镜下可疑病灶区进行多点活检, 对检查结果进行统计学分析, 总结 VILI 下宫颈活检联合阴道镜检查对早期宫颈癌正确以及相关疾病的诊断作用现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选取本院 2012 年 5 月年 11 月经宫颈 TCT 检查结果异常的 376 例患者, 年龄 21~67 岁, 平均 (41.1±5.3) 岁本研究所有对象均为非妊娠期无子宫切除史无放射治疗史 24 h 内无性生活, 处于非月经期的有性生活史的妇女入选者均签署知情同意书, 接受问卷调查, 然后由经过培训的有经验的医师进行筛查检查结果均以组织病理学检查为宫颈癌的金标准 376 例患者 TCT 检查的异常结果为 : 不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞癌 (ASC-H) 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) 鳞状细胞癌 (SCC) 非典型腺上皮细胞癌 (AGC) 原位腺癌 (AIS) 腺癌 (AC) 详见表 1 TCT 异常结果表例患者 TCT 异常结果情况例数 ASC-H 86 LSIL 169 HSIL 92 SCC 25 AGC 1 AIS 2 AC 1 合计检查方法碘试验 (VILI) 消毒外阴阴道宫颈后, 用棉球擦去宫颈表面及阴道内分泌物, 将 Lugol 溶液充分涂抹在整个宫颈表面, 肉眼观察 1min 并记录结果正常宫颈鳞状上皮富含糖原, 与碘结合后呈深赤褐色或深棕色, 而宫颈管柱状上皮宫颈糜烂异常鳞状上皮区等均无糖原存在, 故不着色, 可在此区 [6] 处取活检送病理检查阴道镜检查记录 VILI 结果后, 取膀胱截石位, 行阴道镜检查, 仔细观察鳞状上皮区柱状上皮区及转化区的颜色形态血管变化等有无异常阴道镜图象, 并再次记录结果, 分别对 VILI 异常区 ( 碘试验不着色的阳性区 ) 和阴道镜检查为可疑病灶进行定位多点活检, 若镜下未发现异常病灶, 则按常规在转化区及 12 点取组织, 放在 10% 福尔马林 [7] 溶液中固定后送病理检查 1.3 临床分级分期宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasias,cin) 分级根据中国卫生行业标准的子宫颈癌诊断 (WS ) 以及卫办医管发号的宫颈癌规范化诊治指南分为 : CIN1( 轻度非典型增生 ) CIN2( 中度非典型增生 ) CIN3( 重度非典型增生及原位癌 ) 宫颈癌分期国际上目前采用的是国际妇产科联盟 (FIGO 2009) 的宫颈癌临床分期标准, 由妇 [8-9] 科检查确定, 临床分期的早期宫颈癌为 :Ia~IIa 期宫颈癌的正确诊断, 源于详细了解病史, 熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析, 组织学活 [10-11] 检病理是最终确诊宫颈癌的金标准 1.4 统计学分析应用 SPSS 15.0 统计学软件对数据进行分析, 采用 χ 2 检验, 检验水准 α= 结果 2.1 碘试验下行定位多点活检, 详见表碘试验下定位多点活检联合阴道镜检查, 详见表 3 表 2 碘试验下行定位多点活检例碘试验下活检宫颈良性病变宫颈上皮内瘤变 (CIN) CIN1 CIN2 CIN3 宫颈癌 IA~ⅡA 宫颈癌 Ⅱ~Ⅳ 合计合计

第 11 期杨焯 : 碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用表 3 碘试验下定位多点活检联合阴道镜检查宫颈上皮内瘤变 (CIN) 联合阴道镜检查宫颈良性病变 CIN1 CIN2 CIN3

3 结果分析本研究的 376 例患者均为经宫颈 TCT 检查结果为异常者, 行经碘试验及联合阴道镜检查并根据检查结果行定位多点活检, 最终以组织病理学确诊为 : 宫颈良性病变 82 例宫颈上皮内瘤变

5% 漏诊率为 30.5%; 联合阴道镜检查诊断为阳性 74 例阴性 8 例, 对宫颈良性病变的检出率为 90.2% 漏诊率为 9.8%.

活检诊断为阳性 222 例阴性 35 例, 对宫颈上皮内瘤变的总检出率为 86.4% 漏诊率为 13.6%; 联合阴道镜检查诊断为阳性 254 例阴性 3 例, 对宫颈上皮内瘤变的总检出率为 98.

3 第 11 期杨焯 : 碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用表 3 碘试验下定位多点活检联合阴道镜检查宫颈上皮内瘤变 (CIN) 联合阴道镜检查宫颈良性病变 CIN1 CIN2 CIN3 宫颈癌 IA~ⅡA 宫颈癌 Ⅱ~Ⅳ 合计合计结果分析本研究的 376 例患者均为经宫颈 TCT 检查结果为异常者, 行经碘试验及联合阴道镜检查并根据检查结果行定位多点活检, 最终以组织病理学确诊为 : 宫颈良性病变 82 例宫颈上皮内瘤变 (CIN)257 例早期宫颈癌 34 例中晚期宫颈癌 3 例附 2 例碘试验下联合阴道镜检查的典型图片 ( 图 1~ 图 4): 确诊 82 例宫颈良性病变碘试验下活检诊断为阳性 57 例阴性 25 例, 对宫颈良性病变的检出率为 69.5% 漏诊率为 30.5%; 联合阴道镜检查诊断为阳性 74 例阴性 8 例, 对宫颈良性病变的检出率为 90.2% 漏诊率为 9.8%. 图 3 涂碘前图 1 图 2 涂碘前涂碘后 1155 图 4 涂碘后确诊 257 例宫颈上皮内瘤变 ( 其中 CIN1 为 117 例 CIN2 为 95 例 CIN3 为 45 例 ) 碘试验下活检诊断为阳性 222 例阴性 35 例, 对宫颈上皮内瘤变的总检出率为 86.4% 漏诊率为 13.6%; 联合阴道镜检查诊断为阳性 254 例阴性 3 例, 对宫颈上皮内瘤变的总检出率为 98.8% 漏诊率为 1.2% 确诊 34 例早期宫颈癌碘试验下活检诊断为阳性 31 例阴性 3 例, 对早期宫颈癌的检出率为 91.2% 漏诊率为 8.8%; 联合阴道镜检查诊断为阳性 34 例阴性 0 例, 对早期宫颈癌的检出率为 100% 漏诊率为 0% 确诊 3 例中晚期宫颈癌碘试验下活检及

4 中国内镜杂志第 20 卷联合阴道镜检查诊断结果相同, 均为阳性 3 例阴性 0 例, 对中晚期宫颈癌的检出率为 100% 漏诊率为 0% 碘试验下活检及联合阴道镜检查对宫颈疾病诊断的作用对比, 详见表 4 项目表 4 碘试验下活检及联合阴道镜检查对宫颈疾病诊断的作用对比例 (%) 宫颈良性病变宫颈上皮内瘤变早期宫颈癌中晚期宫颈癌综合碘试验下活检 57(69.5%) 222(86.4%) 31(91.2%) 3(100%)313(83.2%) 联合阴道镜检查 74(90.2%) 254(98.8%) 34(100%) 3(100%)365(97.1%) 注 : 与碘试验下活检比较, 差异有显著性, < 讨论踪或治疗, 对早期宫颈癌的筛查及预防有着重要的临床意义 [19] 另有报道阴道镜检查能有效筛查宫颈癌及 CIN 病变, 适合作为农村宫颈癌筛查手段 [20] 在阴道镜直视下对病变部位取活检, 进一步进行组织病理检查, 对宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌的检出率大大提高, 使不典型增生的鳞状上皮转化为正常上皮, 避免进一步发展为宫颈癌很多资料表明, 阴道镜下活检更易命中病变组织而提高宫颈疾病的检出率和准确性 [21-22] 阴道镜对宫颈癌的筛查分类及时地进行诊断预防及追踪观察有重要的临床意义 [23] 阴道镜检查也有其局限性, 它不能看到子宫颈管内的病变, 镜下所见异常上皮并非均为癌, 对有阴女性恶性肿瘤中的宫颈癌死亡率居于乳腺癌后道狭窄宫颈表面坏死出血的病例亦不适用, 尤其的第 2 位, 患病的高峰年龄为 40~60 岁, 近年来年是在诊断绝经后妇女子宫颈病变方面作用是有限轻化趋势十分明显, 因此使绝大多数妇女获得筛查的, 如鳞柱状交界处上移并退缩到颈管内, 不易发现 [24-25] 和早期诊断是当今亟待解决的关键问题, 也是最有交界处及颈管内病变, 应严控阴道镜的适应证可能控制宫颈癌的途径, 对宫颈癌的早期检查诊断有报道认为阴道镜不适合作为常规人群宫颈癌筛查 [12-13] 尤为重要宫颈癌存在着一个较长的可逆的癌方法, 以及对细胞学检查结果为非典型鳞状上皮不前病变期, 从宫颈癌前病变发展至宫颈癌需要经过排除高度病变高度鳞状上皮内瘤变或阴道镜检查宫颈上皮不典型增生原位癌浸润癌的过程, 此不满意者, 阴道镜下宫颈活检确诊为 CIN1 尚不够 [26-27] 过程大概需要 10 年左右的时间宫颈癌前病变并不可靠, 需警惕漏诊因此, 合理使用阴道镜检查等于宫颈癌, 宫颈病变筛查要达到的目的是对宫颈技术, 不断提高阴道镜操作水平, 增强对阴道镜的认癌做到早期诊断早期发现和早期治疗该研究基于识, 将会使该项技术在宫颈疾病的诊疗过程中发挥宫颈癌筛查用的方法 : 三阶梯诊断程序, 即细胞学重要作用检查阴道镜检查和宫颈活检病理检查, 该规范化诊阴道镜下活体组织检查同样带有一定的主观治管理是目前国际上公认的准则性, 与病变程度判断与操作医师的专业技术水平和碘试验 (VILI) 由于方便快捷价格低廉, 在经济临床经验有关, 如常见的异常图像可能同时出现, 导不发达地区或低收入人群中对宫颈疾病的诊治有一致阴道镜检查的特异性不高等, 宫颈活检部位和范 [28] [14-16] 定应用意义许多相关研究也证实 VILI 作为经围的选择以及活检深度直接影响其准确性济落后地区宫颈癌筛查的初筛工具有一定的实用价由于各种检查和诊断技术均有其各自的优缺 [17-18] 值同时 VILI 肉眼观察法存在一定的局限性, 点, 在应用中应当选择适当的筛查技术相结合, 充分且很大程度上依赖于医生的经验发挥它们各自的优势, 以求最大限度地检出早期宫阴道镜检查是目前应用最为广泛的用于了解宫颈癌, 同时应避免过度治疗和医疗资源的浪费, 减轻颈及穹隆有无病变的一种简便有效方法, 一般能放患者的身体和经济负担大 10~40 倍, 对宫颈表面上皮和血管进行观察, 其该资料对 376 例经 TCT 检查结果为异常的患普及为宫颈相关疾病的及时诊疗起到极为重要的作者进行 VILI 和阴道镜检查, 并分别取 VILI 和阴道用, 可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性, 可避免镜下可疑病变区组织进行多点活检作比较分析, 结滥用宫颈活检和不必要的锥切阴道镜能有效指导果表明对经 TCT 检查结果异常者, 碘试验下宫颈活并针对性行宫颈组织定位取材, 方便安全准确可检以及联合阴道镜检查对宫颈疾病诊断的综合检出靠, 能提高宫颈疾病早期诊断的符合率阴道镜宫颈率分别为 83.5% 97.1%, 两者差异有显著性其中碘多点活体组织检查结合颈管诊刮, 可减少漏诊, 并可试验下宫颈活检对早期宫颈癌检出率为 91.9%, 碘对宫颈癌前病变患者及术后患者进行定期复查追试验下宫颈活检联合阴道镜检查的检出率为 1156

5 第 11 期杨焯 : 碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用 100%, 后者可作为经 TCT 检查结果异常者, 进一步确诊是否为早期宫颈癌的诊断标准综上所述, 碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查对早期宫颈癌以及宫颈疾病的正确诊断有实用价值, 可提高对早期宫颈癌及宫颈相关疾病的检出率, 降低漏诊率和减少误诊发生, 碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查, 在宫颈疾病尤其是早期宫颈癌的临床诊断中具有重要的作用, 值得深入研究与推广应用参考文献 : [1] PARKIN DM, WHELAN SL, FERLAY J, et al. Cancer incidence in five continents, Volume VIII[M]. Lyon: IARC Scientific Publications, 2002: [2] GREEN JA, KIRWAN JM, TIERNEY JF, et al. Survival and recurrence afterconcomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterinecervix:a systematic review and meta-analysis[j]. Lancet, 2001, 358(9284): [3] 李晓兰. 宫颈癌发病年轻化趋势分析 [J]. 中国妇幼保健,2007,22 (23):3206. [3] LI XL. Analysis of the trend of cervical cancer in young women [J]. Maternal and Child Health Care of China, 2007, 22(23): Chinese [4] FLEISCH ER AC, NIERM AN K J, DONNELLY EF, et al. Sono-graphic depiction of microvessel perfusion: principles and poten-tial[j]. JUltrasound Med, 2004, 23(11): [5] 赵方辉, 章文华, 潘秦镜, 等. 宫颈癌多种筛查方案的研究 [J]. 中华肿瘤杂志,2010,32(6): [5] ZHOU FH, ZHANG WH, PAN QJ, et al. The choice of cervical cancer screening program [J]. Chinese Journal of Oncology, 2010, 32(6): Chinese [6] 李延辉. 年轻宫颈癌患者的临床病理学特征分析 [J]. 中国现代医生,2010,48(14): [6] LI YH. The study of clinical pathological variables of cervical cancer in young women [J]. China Modern Doctor, 2010, 48(14): Chinese [7] 孟跃进, 顾晓荔. 阴道镜宫颈病变活体组织检查及活体组织检查后治疗问题 [J]. 中国计划生育和妇产科,2013,1(5): [7] MENG YJ, GU XL. The discussion of cervical lesion biopsy by the colposcopy and the treatment for cervical lesions after the biopsy [J]. Chinese Journal of Family Planning & Gynecotokology, 2013, 1(5): Chinese [8] JEMAL A, SIEGEL R, WARD E, et al. Cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin, 2007, 57(1): [9] 吴小华. 宫颈癌的新分期与临床意义 [J]. 实用妇产科杂志,2011,27 (6): [9] WU XH. The new staging of cervical cancer and its clinical significance[j]. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2011, 27(6): Chinese [10] BENEDET JL, BENDER H, JONES H, et al. FIGO staging 1157 classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers[j]. FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int JGynaecol Obstet, 2000, 70(2): [11] HOWE HL, WU X, RIES LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, , featuring cancer a- mong U.S [J]. Hispanic/Latino populations, 2006, 107 (8): [12] SODHANI P, GUPTA S, SINGH V, et al. Sensitivity of the pap test in detecting high grade lesions:what should be the acceptable cytologic threshold for colposcopic referral [J]. Acta Cytol, 2006, 50(2): [13] 乐杰. 妇产科学 [M].7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2008: [13] YUE J. Gynecology and obstetrics [M]. Seven edition. Beijing: People's Medical Publishing House, 2008: Chinese [14] ARBYN M, SANKARANARAYANAN R, MUWONGE R, et al. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening tests assessed in eleven studies in Africa and India [J]. Int J Cancer, 2008, 123(1): [15] BHATLA N, GULATI A, MATHUR SR, et al. Evaluation of cervical screening in rural North India [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2009, 105(2): [16] 赵昀, 赵超, 江静, 等. 醋酸白及碘试验肉眼观察法在农村妇女宫颈癌筛查中的作用 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9): [16] ZHAO Y, ZHAO C, JIANG J, et al. Evaluation of visual inspection with acetic acid and Lugol s iodine as cervical cancer screening tools in rural areas of China [J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics, 2012, 28 (9): Chinese [17] 李霓, 马聪萍, 孙立新, 等. 碘染色肉眼观察作为宫颈癌初筛方法的效果评价 [J]. 中华流行病学杂志,2006,1(1): [17] LI N, MA CP, SUN LX, et al. Evaluation on the visual inspection with Lugol's iodine in cervical cancer screening program [J]. Chinese Journal of Epidemiology, 2006, 1 (1): Chinese [18] QURESHI S, DAS V, ZAHRA F. Evaluation of visual inspection with acetic acid and lugol's iodine as cervical cancer screening tools in a low-resource setting [J]. Tropical Doctor, 2010, 40(1): [19] 丁丽, 张永善, 葛彦欣, 等. 宫颈细胞学检查联合阴道镜下定位活检对早期宫颈癌筛查的临床意义 [J]. 中国妇幼保健,2007,22(26): [19] DING L, ZHANG YS, GE YX, et al. The clinical meaning of colposcopic inspection and biopsy to screen to early cervical carcinoma [J]. Maternal and Child Health Care of China, 2007, 22(26): Chinese [20] 曾晓冬. 阴道镜在农村官颈癌筛查中的应用价值 [J]. 中国医药导报,2012,9(12): [20] ZENG XD. Application value of colposcopy in cervical cancer screening in rural areas [J]. China Medical Herald, 2012, 9(12): Chinese

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度

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