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钱邴
4 years ago
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1 376 临床研究与应用高危型 HPV 载量与分型检测对宫颈高级别病变预测价值的前瞻性队列研究 * 李凌李隆玉 2 杨起楠 3 徐小玲童希忠 5 王利民摘要目的 : 评价高危型人乳头瘤病毒 (high risk human papillomavirus,hrhpv) 载量和分型检测在中国农村地区妇女人群中预测宫颈鳞状上皮高级别病变发生的价值方法 :202 年 5 月至 205 年 5 月以农村妇女人群为基础选取江西省兴国县靖安县和玉山县例, 年龄 35~6 岁纳入本前瞻性队列研究同时采用 HC-2(hybrid capture-2) 和导流杂交技术 (HybriMax) 两种方法分别检测 hrhpv 载量和亚型, 两种方法中任一亚型阳性者行阴道镜及活检检查, 并将 HC-2 检测阳性结果中病毒载量 <0.0 RLU/CO 认定为低病毒载量, 病毒载量 0.0 RLU/CO 为高病毒载量对 hrhpv 结果阴性或病理诊断为 CIN 的 2 2 例妇女行 2 个月无干预随访根据随访分别评价 hrhpv 载量和 HybriMax 分型两种检测方法预测宫颈鳞状上皮高级别病变 (CIN grade 2 or worse, CIN2+) 的效果结果 : 纳入基线随访数据完整的女性共 636 例 2 年内采用 HC-2 检测的 32 例基线高病毒载量妇女中 CIN2+ 的发生率为 3.03%(/32), 其相对危险度 (RR) 值为 2.2(95%CI 为.76~375.2); 采用 HybriMax 分型检测的 59 例基线分型 HPV6 或 8 型阳性妇女中 CIN2+ 的发生率为 2.5%(/59),RR 值为 33.06(95%CI 为 3.72~293.9) 对 2 年内 HC-2 检测中高病毒载量例数和 HybriMax 分型检测中 HPV6/8 型别阳性例数进行比较,CIN2+ 的发病率差异无统计学意义 (P>0.05) 结论:HPV 高载量和 HPV6/8 型别阳性妇女人群进展为 CIN2+ 的风险均较高在不具有持续监测 hrhpv 条件的农村地区,HC-2 检测的病毒载量 0.0 RLU/CO 阈值设定, 与 HybriMax 分型检测 HPV6/8 型别均对 hrhpv 初筛有分流作用, 并对 CIN2+ 发生有预测作用关键词病毒载量病毒亚型高危型人乳头瘤病毒子宫颈癌前病变农村地区 doi:0.3969/j.issn Prospective cohort study on the value of high- risk human papillomavirus viral load and subtype tests in predicting cervical intraepithelial neoplasia Ling LI, Longyu LI, Qinan YANG 2, Xiaoling XU 3, Xizhong TONG, Limin WANG 5 Correspondence to: Longyu LI; lilongyu03@sina.com Department of Oncology, Jiangxi Maternity and Child Hygiene Hospital, Nanchang , China; 2 Medical College of Nanchang University, Nanchang , China; 3 Cervical Cancer Prevention Institute of Jing'an County, Jing'an , China; Yushan County Maternity and Child Hygiene Hospital, Tonggu 33700, China; 5 Xingguo County Maternity and Child Hygiene Hospital, Xingguo 3200, China This work was supported by the Ministry of Civil Affairs and Chinese Anti-Cancer Association Cervical Cancer Prevention Research Project in Jiangxi Province Abstract Objective: To evaluate high-risk human papillomavirus (hrhpv) genotyping and viral load in predicting CIN (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) grade 2 or worse in a Chinese rural area population with limited health resources. Methods: We performed a population-based prospective study and enrolled 2,257 women aged 35 to 6 years from three rural screening sites of Jiangxi province. We conducted a hybrid capture (HC-2) assay to predict viral load. A HC-2 relative light unit (RLU) threshold of 0 was set to differentiate samples between low (<0) and high ( 0) viral loads. We also carried out a HybriMax test to detect different hrhpv genotypes in the samples. Women exhibiting positive HC-2 or HybriMax results underwent colposcopy and colposcopically directed biopsy. Women with negative or positive hrhpv test results but with normal biopsy or CIN were followed-up for 2 months without intervention (n=2,2). We used histopathological findings as outcome. Results: Of the 2,2 women,,636 provided complete follow-up data. Of the 32 women with a high viral load, (3.03%) developed CIN2+ in the same period. The relative risk (RR) of CIN2+ for HC-2 positivity at baseline was 2.2 (95% CI= ). Of the 59 women who were positive for HPV6 or HPV8 upon screening, (2.52%) progressed to CIN2+ (RR=33.06, 95% CI= ). The 2- year cumulative incidence rates of CIN2+ did not significantly differ between the high viral load group and the HPV6/8 group. Conclusion: The risks of CIN2+ progression were higher among women with a high viral load or HPV6/8 positivity than among women with negative hrhpv. Increasing the HC-2 cut-off value to 0 RLU or using HPV6/8 positivity may be similarly used to triage hrhpv-positive women for immediate colposcopy and comprehensive follow-up. 作者单位 : 江西省妇幼保健院肿瘤科 ( 南昌市 );2 南昌大学医学院临床医学系 ;3 江西省靖安县子宫颈癌防治研究所 ; 江西省玉山县妇幼保健院 ;5 江西省兴国县妇幼保健院 * 本文课题受中国抗癌协会贫困地区癌症救助试点项目资助通信作者 : 李隆玉 lilongyu03@sina.com

2 377 Both approaches were equally predictive of the CIN2+ risk in rural area. Increasing the HC-2 cut-off value to 0 RLU may also help allocate health resources effectively. Keywords: virus load, subtypes, hrhpv, precancerous cervical lesions, rural area 高危型人乳头瘤病毒 (high risk human papilloma virus,hrhpv) 是子宫颈癌的主要致病因素, 故 hrhpv [] 检测作为子宫颈癌筛查的重要方法已被广泛认可 20 年我国两癌检查项目中也开始引入了 hrhpv 初筛方案然而, 全球大约 80% 女性在 50 岁之前都曾感染过 HPV, 其中绝大多数感染可自限性清除, 仅 0% 左右发生持续性感染, 最终只有约 % 逐步进展 [2] 为子宫颈癌因此, 仅根据 hrhpv 检测阳性作为子宫颈癌高危人群判断标准不符合人群筛查的成本 - 效益原则,HPV 检测的真正目的是发现危险人群, 而不是简单地检查出感染者特别是在无条件多次监测 HPV 感染的卫生资源匮乏地区, 如何筛查出真正的危险人群, 以及 hrhpv 初筛阳性者分流方法的探索是目前研究的热点研究发现,hrHPV 病毒载量和 [3-5] 不同亚型是造成宫颈病变不同转归的重要因素临床上对于初筛 hrhpv 阳性病理诊断阴性或 CIN 者进行随访有一定困难, 尤其在落后的农村地 [6] 区, 妇女能坚持随访的可能性较小, 易造成延误治疗或过度治疗本研究为前瞻性队列研究, 针对同一筛查人群同时行病毒载量和分型检测, 对 hrhpv 初筛阳性病理阴性或 CIN 者行 2 个月的无干预随访, 评估其预测 CIN2+ 的价值, 以期更精准地筛查出危险人群和为 hrhpv 初筛阳性者分流策略提供参考材料与方法. 资料来源以 202 年 5 月至 205 年 5 月江西省兴国县靖安县和玉山县农村妇女为基础, 采取整群抽样的方法在每个县选择个乡镇, 每个乡镇各选择 8~0 个自然村, 年龄 35~6 岁符合入选标准人群均纳入队列研究入选标准 :) 有性生活史 ;2) 既往无子宫颈癌病史 ;3) 非妊娠期 ;) 具有生理学上完整的宫颈 ; 5) 可以理解并签署知情同意书, 健康和认知状况良好 ;6) 近 5 年内未接受过子宫颈癌筛查 ;7) 可以接受宫颈检查项目中初次基线筛查妇女为例,2 年后对初次基线筛查 hrhpv 病理阴性或 CIN 的 2 2 例妇女进行随访, 实际完成随访且资料完整者 636 例 (7.0%), 失访或退出队列者共 575 例 ( 图 ) 2,257 women were screened in 3 populatin-based studies HC-2 (n=2 257) HybriMax genotypes (n=2,257) Screen positive (n=36) HC-2 or HybriMax positive Screen negative (n=,896) CoIposcopy (n=550) Biopsies were taken for pathological diagnosis Randomly selected (n=89) 575 were excluded CIN2+ (n=6) Appropriate treatment Normal or CIN (n=50) Follow up 2 m (n=,636) 图筛查流程示意图 Figure Flow chart of screening

3 378.2 方法.2. 基本信息以我国两癌筛查项目为基础, 收集研究对象的基本信息, 包括人口学信息既往病史性行为史和月经生育史等对全部研究对象的子宫颈癌筛查采用 HC-2(hybrid capture-2) 和导流杂交技术法 (HybriMax) 两种检测方法, 分别检测 hrhpv 载量和亚型 HC-2 检测以病毒载量.0 RLU/CO (relative light unit/cut off ratio) 为阳性,5 种型别 (HPV 和 82) 中 HybriMax 检测出任一亚型为阳性两种检测方法结果中任一阳性者均阴性者随机取 0% 受检者行阴道镜活检检查如阴道镜未发现明显异常, 则行四象限活检加颈管刮术送病理检查全部活检组织由江西省妇幼保健院病理科进行制片和双人独立阅片, 病理诊断结果采用 CIN 命名系统根据病理结果分为病理阴性组 CIN 组 CIN2 组和 CIN3+ 组 (CIN3 及以上病变 ), 对初次基线子宫颈癌筛查结果阴性或病理诊断为 CIN 的 2 2 例妇女行 2 个月的无干预随访随访时全部研究对象均行阴道镜检查, 方法同初次基线子宫颈癌筛查.2.2 hrhpv DNA 的检测 )HC-2 技术基本实验原理是采用基因杂交化学发光 - 信号放大技术可同时检测 3 种 hrhpv(hpv 和 68 型 ), 但不提供具体型别信息 HC- 2 提供病毒载量的测定信息, 当病毒载量.00 RLU/CO 为阳性, 病毒载量 <.00 RLU/CO 为阴性样本中 HPV DNA 载量越高, 病毒载量也越高本研究中根据 hrhpv 的病毒载量分为阴性组 ( 病毒载量 <.00 RLU/CO) 低载量组 ( 病毒载量为.00~ 9.99 RLU/CO) 和高载量组 ( 病毒载量 0.00 RLU/ CO) 2)HybriMax 方法采用 HPV 核酸扩增分型检测试剂盒 ( 广东凯普生物科技股份有限公司 ) 进行分型检测,5 种 hrhpv 型别为 HPV 和 82 型, 可提供 hrhpv 具体型别信息, 但不提供病毒载量值如统计含有 HPV6/8 型的混合感染者时计入 HPV6/8 型感染组, 反之计入其他 3 种型别感染组上述两种 HPV 检测均在江西省妇幼保健院进行.3 统计学分析采用 SPSS 7.0 软件进行统计分析初次筛查的 HPV 和病理结果采用 χ 2 检验分析 ; 进展为 CIN2+ 作为观察的终点, 采用 Logistic 回归分析以 P<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2. 初次基线子宫颈癌筛查的检测结果以农村妇女为主,2 257 例纳入研究并完成初次基线筛查, 平均年龄为 (3.67±7.96) 岁, 平均随访时间为 (2.7 ±.3) 个月例中筛查 57 例 (68.5%), 57 例筛查时已绝经妇女为 875 例 (38.77%), 平均绝经年龄为 (9.56±.2) 岁 2.2 初次基线 HPV 检查结果和不同宫颈病变分布对完成初次基线筛查的例行 HC-2 检测, HPV 阳性率为 3.6%(297/2 257) 随着病变严重程度的增加, 病毒高载量的女性比例亦增加, 其中病理阴性组高载量女性比例为.07%(86/2 ) CIN 组为 3.96%(3/97) CIN2 + 组为 69.57%(32/6) CIN2+ 组与病理阴性组和 CIN 组高载量女性比例的差异均具有统计学意义 ( 均 P<0.0, 表 ) 对完成初次基线筛查的例行 HybriMax 分型检测,HPV 阳性率为 5.82%(357/2 257) 高级别病变中感染 HPV6/8 型的女性比例最高, 其中病理阴性组中感染 HPV6/8 型比例为.92%(0/2 ) CIN 组为 39.7%(38/97) CIN2+ 组为 7.83%(22/6) CIN2+ 组与病理阴性组中感染 HPV6/8 型比例的差异具有统计学意义 (P<0.00), 但与 CIN 组比例的差异无统计学意义 (P=0.327, 表 2) 表例女性初次基线筛查的 hrhpv 载量与宫颈病变程度的关系例 (%) Table Relationship of cervical lesions with hrhpv load of 2,257 women at baseline n(%) Pathological diagnosis hrhpv status Low load High load *CIN grade 3 or worse (n=2 ) 98 (90.73) 0 (5.20) 86 (.07) CIN (n=97) 0 (.2) 26 (26.80) 3 (3.96) CIN2 (n=30) (3.33) 8 (26.67) 2 (70.00) CIN3+* (n=6) (6.25) (25.00) (68.75)

4 初次基线筛查 hrhpv 结果对宫颈高级别病变预测效果的比较随访 2 年后, 初次基线筛查病理阴性和 CIN 者中随着病毒载量的升高,CIN2+ 发生风险也随之升高, 相对危险度也随之增大病毒高载量组中 CIN2+ 累积发生率为 3.03%(/32), 明显高于低载量组 0.9%(/0) 和阴性组 0.07%(/ 39); 病毒高载量组中 CIN2 + 发生风险是阴性组的 2.2 倍 (RR 为 2.2,95%CI 为 6.2~36.7), 低载量组中 CIN2+ 发生风险是阴性组的 2.67 倍 (RR 为 2.67,95% CI 为.2~6.5) 初次基线筛查病理阴性和 CIN 者中 HPV6/8 型别组 CIN2+ 累积发生率为 2.5%(/59), 高于 HPV 其他 3 种型别的.8%(3/63) 和阴性组 0.08%(/ 3);HPV6/8 型别组中 CIN2+ 发生风险是阴性组的倍 (RR 为 33.06,95% CI 为 6.2~ 36.7), 其他 HPV 的 3 种型别中 CIN2+ 发生风险是阴性组的 2.8 倍 (RR 为 2.8,95% CI 为 3.~ 82.5) hrhpv 病毒高载量组和 HPV6/8 型别组的 CIN2+ 累积发生率的差异均无统计学意义 (P>0.05, 表 3) 表例女性初次基线筛查的 hrhpv 感染亚型与宫颈病变程度的关系例 (%) Table 2 Relationship of cervical lesions with type-specific hrhpv of 2,257 women at baseline n(%) Pathological diagnosis Type-specific hrhpv (n=2 ) CIN (n=97) CIN2 (n=30) 878 (88.8) 9 (9.59) 2 (6.67) Any other 3 positive 32 (6.2) 0 (.2) 6 (53.33) HPV6 or 8 0 (.92) 38 (39.7) 2 (0.00) *CIN grade 3 or worse CIN3+* (n=6) (6.25) 5 (3.25) 0 (62.50) 表例初次基线筛查病理阴性和 CIN 女性随访 2 个月的结果 Table 3 Histological outcome of the initial pathological screening of,636 women with normal biopsy and CIN at baseline after a follow-up of 2 months Baseline of HPV status or subtype hrhpv viral load (HC-2) Low load High load Type-specific hrhpv (HybriMax) Any other 3 positive HPV6 or 8 *CIN grade 2 or worse No. of participants No. of * CIN2 + 3 RR (95%CI) 2.67 ( ) 2.2 ( ) 2.8 ( ) ( ) 3 讨论 hrhpv 检测作为子宫颈癌初筛方法可在尚未建立细胞学筛查体系的国家和地区应用, 这一点已被 [5,7] 广泛认同 203 年 WHO 发布的子宫颈癌前病变筛查和管理指南也建议在有条件采用 HPV 检测的地区使用该方法进行子宫颈癌的初筛本研究初次基线 HPV 检测中不论是 HC-2 还是 HybriMax 方法对 CIN2+ 病变检测的灵敏度和特异度均较高, 与大部分 [,3,5] 文献报道相近本研究中三个筛查现场是我国两癌筛查 HPV 检测试点项目县, 结果同时再次验证了 hrhpv 检测作为子宫颈癌初筛的方法, 效果是肯定的人群中大量的 HPV 一过性感染并不会造成子宫颈癌和癌前病变, 所以 hrhpv 检测在子宫颈癌筛查 [8] 中的主要意义是筛查出需要干预的风险人群, 初筛阳性后的分流是解决这个问题的一种方法 ASCCP 筛查指南 (205 年 ) 指出, 管理 hrhpv 阳性女性的方法是采用 HPV6/8 型分流高危人群中的 HPV 感染的危害性更多是与病毒持续感染有关, 而非一过性的 HPV 感染, 所以 HPV 感染的持续监测更为重要在中国广大的经济欠发达农村地区, 持续感染的监测是需要资金支持, 在卫生资源匮乏地区 hrhpv [9] 阳性人群分流方法一直受到关注 Schlecht 等于 993 年至 997 年对巴西 2 08 例妇女行 HPV 载量与高级别病变的前瞻性队列研究中发现,HPV DNA> 000 拷贝数 / 细胞可作为预测 HPV 持续感染和病情进展的危险因素本研究通过初次基线筛查检测 hrhpv 载量和 hrhpv 亚型, 随访 2 年的结果显示, 采用 HC-2 方法将阳性患者的病毒载量分为低载量组 (hrhpv 载量为.00~9.99 RLU/CO) 和高载量组

5 380 (hrhpv 载量 0.00 RLU/CO) 时, 对 CIN2+ 发生风险可以得到良好的预测效果 (RR 为 2.2,95%CI 为 6.2~36.7), 这与 HPV6/8 型别分流的预测效果基本一致 (RR 为 33.06,95%CI 为 3.~82.5) 在中国农村地区的研究也证实了病毒载量阈值的设定对 CIN2+ 有预测能力, 但该研究中并未与 HPV 分型的分 [] 流效果进行比较对于 hrhpv 分型检测, 大量的研究发现 HPV6/8 型别在高级别病变中所占比例最 [0-2] 大, 并已达成基本一致的共识我国于 2009 年启动了针对农村地区妇女的两癌筛查项目, 但是以细胞学和肉眼观察作为初筛方式的筛查方案因缺乏完善的质控体系而效果不甚理 [6,3] 想,hrHPV 检测作为重要的筛查方法进入两癌筛查项目已迫在眉睫目前对于 hrhpv 初筛后阳性者的分流方法还无统一的方案, 而我国子宫颈癌疾 [] 病的负担主要来自于农村经济欠发达地区, 所以本研究针对江西农村地区同一人群的病毒载量和亚型进行分析, 比较 hrhpv 载量和 hrhpv 亚型检测对预测高级别病变的发生, 并以期发现真正的风险人群, 为 hrhpv 初筛阳性患者的管理提供参考, 特别是为缺少资金以早期干预监测 hrhpv 持续感染的落后地区的妇女提供科学依据本研究发现, 将 hrhpv 检测阈值设定为病毒载量 0.0 RLU/CO 和 HPV6/ 8 分型检测均对 hrhpv 初筛有良好的分流作用, 并对 CIN2+ 发病有一定的预测价值,hrHPV 载量和 hrh PV 亚型预测效果差异无统计学意义本研究所选取的江西省农村筛查现场是我国经济落后地区, 大量的农村妇女因在外务工而导致 26% 的失访率, 这是本研究的一个不足之处参考文献 [] Crosbie EJ, Einstein MH, Franceschi S, et al. Human papillomavirus and cervical cancer[j]. Lancet, 203, 382(9895): [2] Chen W, Zheng R, Zhang S, et al. Report of cancer incidence and mortality in China, 200[J]. Ann Transl Med, 20, 2(7):6-65. [3] Smelov V, Elfström KM, Johansson AL, et al. Long-term HPV typespecific risks of high- grade cervical intraepithelial lesions: a - year follow-up of a randomized primary HPV screening trial[j]. Int J Cancer, 205, 36(5):7-80. [] Kang LN, Zhao FH, Chen F, et al. Value of high risk human papillomavirus viral load in predicting cervical lesions and triaging for high risk (HR)- HPV- positive women[j]. Chin J Oncol, 20, 36(): [ 康乐妮, 赵方辉, 陈凤, 等. 高危型人乳头瘤病毒载量预测宫颈病变和分流人乳头瘤病毒阳性人群的价值 [J]. 中华肿瘤杂,20, 36(): ] [5] Zhao FH, Lin MJ, Chen F, et al. Performance of high-risk human papillomavirus DNA testing as a primary screen for cervical cancer: a pooled analysis of individual patient data from 7 populationbased studies from China[J]. Lancet Oncol, 200, (2):60-7. [6] Shi JF, Canfell K, Lew JB, et al. The burden of cervical cancer in China: synthesis of the evidence[j]. Int J Cancer, 202, 30(3): [7] Zhang R, Velicer C, Chen W, et al. Human papillomavirus genotype distribution in cervical intraepithelial neoplasia grades or worse among 25 Chinese women in a population-based study[j]. Cancer Epidemiol, 203, 37(6): [8] Liu B, Taioli E. Associations between human papillomavirus and history of cancer among U.S. adults in the National Health and Nutrition Examination Survey ( ) [J]. Br J Cancer, 20, (7): [9] Schlecht NF, Trevisan A, Duarte-Franco E, et al. Viral load as a predictor of the risk of cervical intraepithelial neoplasia[j]. Int J Cancer, 2003, 03(): [0] Ogembo RK, Gona PN, Seymour AJ, et al. Prevalence of human papillomavirus genotypes among African women with normal cervical cytology and neoplasia: a systematic review and meta- analysis[j]. PLoS One, 205, 0():e [] Nakamura Y, Matsumoto K, Satoh T, et al. HPV genotyping for triage of women with abnormal cervical cancer screening results: a multicenter prospective study[j]. Int J Clin Oncol, 205, 20(5): [2] Datta P, Bhatla N, Pandey RM, et al. Type-specific incidence and persistence of HPV infection among young women: a prospective study in North India[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 202, 3(3): [3] Di J, Rutherford S, Chu C. Review of the cervical cancer burden and population-based cervical cancer screening in China[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 205, 6(7): [] Chen W, Zheng R, Zhang S, et al. Report of cancer incidence and mortality in China, 200[J]. Ann Transl Med, 20, 2(7):6-65. ( 收稿 ) ( 修回 ) ( 编辑 : 张抿亻校对 : 武斌 ) 作者简介李凌专业方向为妇科肿瘤与宫颈癌及癌前病变的人群防治等 lilingjxnc@hotmail.com

卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是