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蓉彭
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1 2015 年 4 月摇摇摇摇摇第 36 卷摇第 2 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Apr Vol 郾 36 摇 No 郾 2 [doi: / j. issn 鄄 ] HR 鄄 HPV 感染与宫颈病变的相关问题研究医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系何摇 1 鑫摇 2 1 陶绘丞摇刘摇晨摇 1* 3 王淑珍摇王摇跃摇 3 刁小莉摇 4 曲久鑫 (1. 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 ; 2. 北京市通州区妇幼保健院妇产科, 北京 ; 3. 首都医科大学附属北京朝阳医院病理科, 北京 ; 4. 首都医科大学附属北京朝阳医院检验科, 北京 ) 揖摘要铱摇目的摇研究医院机会性筛查人群高危型人乳头瘤病毒 (high risk 鄄 human papillomavirus,hr 鄄 HPV) 感染的流行病学特征, 探讨 HR 鄄 HPV 感染与宫颈癌前病变的关系方法摇收集 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间, 就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊, 同时接受 HR 鄄 HPV 和宫颈薄层液基细胞学检查 (thinprep cytologic test,tct) 符合纳入标准的例患者资料采用二代杂交捕获法 (hybird capture II,HC 鄄 II) 进行 HR 鄄 HPV 检测结果摇 1) 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染率为 %, 年轻女性 (20 ~ 24 岁 ) 感染率最高 (50. 0% ), 随着年龄的增加, 感染率逐渐下降,45 ~ 49 岁女性感染率最低 (24. 18% ), 逸 55 岁者感染率升高 (47. 02% ), 感染率呈双高现象宫颈薄层液基细胞学异常率的年龄分布特点, 与 HR 鄄 HPV 感染率的年龄分布特点一致 2) TCT 结果为正常或者炎性反应不典型鳞状上皮细胞 (atypical squamous cells undetermined significance,ascus) 低度鳞状上皮内瘤样病变 (low squamous intraepithelial lesion,lsil) 高度鳞状上皮内瘤样病变 (high squamous intraepithelial lesion,hsil) 宫颈鳞状细胞癌 (squamous of cervical carcinoma,scc) 中, HR 鄄 HPV 的感染率分别是 % % % % 100% 宫颈组织活检病理为正常或炎性反应宫颈上皮内瘤样病变 1 级 (cervical intraepithelial lesions 鄄玉,CIN 鄄玉 ) CIN 鄄域 CIN 鄄芋 SCC 患者 HR 鄄 HPV 的感染率分别为 % % % % % 3) 在 ASCUS 患者中, 宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的发生率 %,HR 鄄 HPV 阳性组宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率 %,HR 鄄 HPV 阴性组宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率 %, 两组间的差异具有统计学意义 ( 字 2 =4. 13,P =0. 042) 4) 在 LSIL 患者中, 宫颈高级别病变的发生率 %,HR 鄄 HPV 阳性组宫颈高级别病变的检出率 %,HR 鄄 HPV 阴性组宫颈高级别病变的检出率 %, 两组间的差异具有统计学意义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) 结论摇不同年龄,HR 鄄 HPV 感染率及 TCT 异常率不同, <24 岁和逸 55 岁为 HR 鄄 HPV 感染及异常宫颈薄层液基细胞学高峰年龄 HR 鄄 HPV 感染率和宫颈病变严重程度呈显著正相关 HR 鄄 HPV 检测不能作为 ASCUS 和 LSIL 患者分流管理的唯一手段,HR 鄄 HPV 阴性的 ASCUS 和 LSIL 不能排除逸 CIN 鄄域级病变, 仍然需要做阴道镜检查揖关键词铱摇高危型人乳头瘤病毒 ; 流行病学 ; 宫颈上皮内瘤变揖中图分类号铱摇 R Epidemiologic characteristics of high risk human papillomavirus ( HR 鄄 HPV ) infection in population undergone hospital opportunistic health screening and the relationship between cervical cancer lesion and HR 鄄 HPV infection He Xin 1,Tao Huicheng 2, Liu Chen 1, Wang Shuzhen 1*, Wang Yue 3, Diao Xiaoli 3, Qu Jiuxin 4 (1. Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing , China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, the Maternity and Child Hospital of Tongzhou, Beijing , China; 3. Pathology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing , China; 4. Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University,Beijing , China) Department of Department of Laboratory Medicine, 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To study epidemiological characteristics of population who underwent opportunistic screening for high risk 鄄 human papillomavirus(hr 鄄 HPV) infection, and to explore the relationship between HR 鄄 HPV infection and cervical precancerous lesions. 基金项目 : 北京市自然科学基金 ( ), 北京市科学技术委员会科技计划 ( Z ), 北京市金桥工程种子资金项目 (2014 鄄 2016) This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing( ), Scientific Project of Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z ), Seed Funding of Beijing Jinqiao Project(2014 鄄 2016). * Corresponding author, E 鄄 mail: darrywang2003@ 163. com 网络出版时间 : 摇 08 颐 42 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / r html

2 220 第 36 卷 Methods 摇 Data from patients, according the inclusion criteria, who underwent HR 鄄 HPV DNAs and cervical cytology tests at the outpatient department of OB & GYN, Beijing Chaoyang Hospital from January 1, 2012 to December 31, 2012, were collected. HR 鄄 HPV DNAs were detected by hybrid capture 鄄域 ( HC 鄄域 ) method, cervical exfoliated cells were collected and inspected. SPSS software was used for statistical analysis. Results 摇 1) The infection rate of HR 鄄 HPV of the screening crowd was %, of which the young women(20 鄄 24 years old) is the highest(50. 0% ). With aging, the rate decreased gradually, the lowest rate of women aged 45 鄄 49 years (24. 18% ). It increased again after the age of 55 years(47. 02% ), showing second peak of infection. The age distribution of positive rate of cervical cytology tests also had two peaks, consistent with characteristics of age distribution of HR 鄄 HPV infection rate. 2) HR 鄄 HPV infection rates were respectively %, %, %, % and 100% in normal or inflammation, atypical squamous cells undetermined significance( ASCUS), low squamous intraepithelial lesion( LSIL), high squamous intraepithelial lesion( HSIL), squamous of cervical carcinoma(scc), thin preparation test(tct) results, respectively. HR 鄄 HPV infection rates of subjects with normal cervical biopsy or inflammation, cervical intraepithelial lesions(cin) 鄄玉, CIN 鄄域, CIN 鄄芋, ASCUS, LSIL, HSIL and SCC were %, %, %, %, %, respectively. With the increasing level of cervical cytology lesions and cervical histological lesions, the rate of HR 鄄 HPV infection significantly increased. 3) In ASCUS patients, the incidence of high 鄄 grade cervical lesions was %, which in HR 鄄 HPV positive group was % and in negative group was %. The difference was statistically significant between the two groups( 字 2 = 4. 13, P = ). 4) In LSIL patients, the incidence of high-grade cervical lesions was %, which in HR 鄄 HPV positive group was % and in negative group was %. The difference was statistically significant between the two groups( 字 2 = 5. 76, P = ). Conclusion 摇 The infection rate of HR 鄄 HPV and the abnormal rate of cervical cytology are different with different age. Younger than 24 years and 逸 55 years were peak of both of HR 鄄 HPV infection and abnormal cytology. HR 鄄 HPV infection and cervical lesion severity was positively correlated. Patients for ASCUS and LSIL of cervical cytology, if HR 鄄 HPV positive, will increase the probability of CIN 鄄域 and above lesions, but negative patients cannot be excluded from high 鄄 grade cervical lesions, the colpscopic examination is necessary. 揖 Key words 铱摇 high risk 鄄 human papillomavirus(hr 鄄 HPV); epidemiology; cervical intraepithelial neoplasia 摇摇宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一, 发病率居妇科恶性肿瘤之首, 年轻女性宫颈癌的发病率呈逐年升高的趋势中国每年约有万的宫颈癌新发病例, 约占世界发病总数的 1 / 3 [1] 高危型人乳头瘤病毒 (high risk 鄄 human papilloma virus,hr 鄄 HPV) 的持续感染是导致宫颈癌前病变及宫颈癌发生发展的主要因素,99. 8% 的宫颈癌患者癌组织中存在 HR 鄄 HPV 感染 [2] 本文通过对首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊就诊患者 HR 鄄 HPV 感染的机会性筛查, 了解医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及其与宫颈癌前病变及宫颈癌变的关系 1 摇资料与方法 1. 1 摇临床资料收集 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间, 就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊, 同时接受 HR 鄄 HPV 和宫颈薄层液基细胞学检查 (thinprep cytologic test,tct ) 的患者, 共计例, 其中因 TCT 异常 / HR 鄄 HPV 阳性行阴道镜检查 764 例, 病理活检 282 例排除标准 : 妊娠期哺乳期妇女既往宫颈手术史患者妇科恶性肿瘤病史患者其中妊娠期 46 例宫颈手术史 24 例妇科肿瘤病史 31 例排除本研究, 共例患者纳入本研究年龄 18 ~ 79 岁, 平均年龄岁, 以年龄为分层依据 1. 2 摇 TCT 检查采用新柏氏公司提供的专用宫颈刷和细胞保存液, 收集宫颈脱落细胞, 进行 TCT 检查, 采用 TBS(The Bethesda system,tbs) 分级系统, 由两名病理医师对结果进行判读, 异常结果包括 : 不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells undetermined significance, ASCUS) 不能排除高度病变的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells 鄄 cannot excluding HSIL, ASC 鄄 H); 不典型腺细胞 (atypical glandular cells,agc) 鳞状上皮内低度病变 (low squamous intraepithelial lesion,lsil) 鳞状上皮内高度病变 ( high squamous intraepithelial lesion, HSIL) 宫颈鳞状细胞癌(squamous of cervical carcino 鄄 ma,scc) 1. 3 摇 HR 鄄 HPV 检测采用美国 Digene 公司的第二代杂交捕获试验 (hybrid capture,hc 鄄 II) 的采样工具包从宫颈管采集标本, 进行 HC 鄄 II 检测操作并作出分析检测目前已知的 13 种高危型 HPV 鄄 DNA( 即和 68), HPV 鄄 DNA 逸 1. 0 ng / L 为检测阳性 1. 4 摇阴道镜及阴道镜下活检阴道镜检查指征 :1) 宫颈脱落细胞异常为 ASC 鄄

3 第 2 期何摇鑫等 : 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系 221 H HSIL SCC, 伴或不伴宫颈分泌物 HR 鄄 HPV 感染者 2) 宫颈脱落细胞学为 ASCUS LSIL, 伴或不伴宫颈分泌物 HR 鄄 HPV 感染者 3) 持续 HR 鄄 HPV 阳性的患者 ; 4) 持续接触性阴道出血, 宫颈脱落细胞持续阴性者阴道镜检查时机 : 月经干净后 3 ~ 7 d 阴道镜下宫颈活检指征 : 阴道镜下对白色病变镶嵌腺体开口异型血管阴道镜检查不满意者采取多点取材活检或锥切活检如无异常则不取活检颈管内膜搔刮指征 : 阴道镜检查不满意鳞柱交接部不能完全显示非典型腺细胞 (atypical glandular cells,agc) 或腺癌细胞 1. 5 摇病理学检查活检组织置 40% ( 体积分数 ) 甲醛液中固定保存, 行常规石蜡切片, 由两名病理医师共同阅片诊断, 宫颈病理诊断分级包括 :1) 正常或慢性炎性反应改变 ;2) 宫颈上皮内瘤变 : 低级别病变 (cervical intraepi 鄄 thelial neoplasia 鄄玉, CIN 鄄玉 ) 和高级别病变 ( cervical intraepithelial neoplasia 域 and 芋,CIN 鄄域和 CIN 鄄芋 ); 3) 宫颈鳞状细胞癌 (SCC) 1. 6 摇统计学方法应用 SPSS 统计软件, 对数据进行 Cochran 鄄 Armitage 线性趋势卡方检验和行伊列表卡方检验, 与病理学检查结果相比较的检验真实性评价指标包括 : 灵敏度特异度假阴性值假阳性值, 以 P<0. 05 为差异有统计学意义 2 摇结果 2. 1 摇医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征入选的名患者中,HR 鄄 HPV 阳性者 803 例, 感染率 % (803 / 2 305) 20 ~ 24 岁 25 ~ 29 岁 30 ~ 34 岁 35 ~ 39 岁 40 ~ 44 岁 45 ~ 49 岁 50 ~ 54 岁逸 55 岁组 HR 鄄 HPV 感染率分别是 50% % % % % % % %, 感染率存在 2 个年龄高峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁, 并随着年龄的增加, 感染率逐渐下降, 感染率最低的是 45 ~ 49 岁年龄组, 在 50 岁以后感染率升高详见表 1, 图 1 各年龄组间的 HR 鄄 HPV 感染率差异有统计学意义 ( 字 2 = ,P = ) 2. 2 摇 HR 鄄 HPV 感染和宫颈病变之间的关系摇各年龄组宫颈脱落细胞学检查结果在例患者中, 宫颈脱落细胞异常者 441 例, 表 1 摇各年龄组 HR 鄄 HPV 感染情况 Tab. 1 摇 The state of infection with HR 鄄 HPV in various age groups n(% ) Age / a Positive Negative 臆 24 38(50. 00) 38(50. 00) 鄄 (40. 52) 229(59. 48) 鄄 (37. 41) 333(62. 59) 鄄 (30. 03) 268(69. 97) 鄄 44 91(28. 71) 226(71. 29) 鄄 49 66(24. 18) 207(75. 82) 鄄 54 59(34. 50) 112(65. 50) 171 逸 55 79(47. 02) 89(52. 98) 168 摇摇 HR 鄄 HPV: high risk 鄄 human paillomavirus. 宫颈脱落细胞阳性率 % (441 / 2 305), 宫颈脱落细胞异常存在 2 个年龄高峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁详见表 2, 图 1 表 2 摇各年龄组宫颈脱落细胞学结果 Tab. 2 摇 The results of TCT in various age groups n(% ) Age / a TCT normal TCT abnormal 臆 24 60(78. 95) 16(21. 05) 鄄 (78. 96) 81(21. 04) 鄄 (82. 14) 95(17. 86) 鄄 (83. 81) 62(16. 19) 鄄 (83. 60) 52(16. 40) 鄄 (84. 25) 43(15. 75) 鄄 (74. 27) 44(25. 73) 171 逸 (71. 43) 48(28. 57) 168 摇摇 TCT: thinprep cytologic test. 摇摇各年龄组间异常宫颈脱落细胞阳性率差异有统计学意义 ( 字 2 = ,P = ) 臆 49 岁的 6 个年龄组做 Cochran 鄄 Armitage 趋势检验 :Z = ,P = , 差异有统计学意义, 随着年龄增加,HR 鄄 HPV 感染率有下降趋势逸 45 岁的 3 个年龄组进行 Cochran 鄄 Armitage 趋势检验 :Z = ,P = , 差异有统计学意义, 随着年龄增加,HR 鄄 HPV 感染率有上升趋势摇 HR 鄄 HPV 感染与宫颈脱落细胞学结果的相关性分析宫颈脱落细胞结果为正常或者炎性反应 AS 鄄 CUS LSIL HSIL SCC 中, HR 鄄 HPV 的感染率分别是 % (447 / ) % ( 111 / 167 ) % (191 / 219) % ( 50 / 51 ) 100% ( 4 / 4 ) 详见表 3

4 222 第 36 卷表 4摇 HR鄄HPV 感染与宫颈活检病理的相关性 Tab. 4摇 The correlation between HR鄄HPV infection and cervical pathology Pathology Normal or 摇 inflammation HR鄄HPV test Positive Negtive Infection rate / % CIN鄄玉 CIN鄄域 45 CIN鄄芋图 1摇医院机会性筛查人群 HR鄄HPV 感染率与宫颈脱落细胞学年龄分布 Fig. 1摇 The distribution of age in the population screened for HR鄄HPV infection and TCT鄄positive HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; TCT: thinprep cytologic test. 表 3摇 HR鄄HPV 感染与宫颈脱落细胞学结果的相关性 Tab. 3摇 The correlation between HR鄄HPV infection and the result of TCT Cervical cytology tests * Normal or 摇 inflammation ASCUS LSIL HR鄄HPV test Positive HSIL 50 SCC Negtive Infection rate / % Squamous鄄cell 摇 carcinom ,随着宫颈细胞学病变级别的升高,HR鄄HPV 感染率显著升高摇 HR鄄HPV 感染与宫颈组织病理的相关性宫颈组织活检病理为正常或炎性反应 CIN鄄玉 CIN鄄域 CIN鄄芋 SCC 中 HR鄄HPV 的感染率分别为 % % % % % 详见表 4 经 Cochran鄄Armitage 线性趋势, Z = , P = ,表明随着宫颈组织学病变级别的升高,HPV 感染率显著升高摇 ASCUS 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检病理检查结果的比较 167 例 ASCUS 患者均行阴道镜检查术,其中 69 例患者阴道镜下除外异型变,未取活检,其余 98 例患者可疑病变取活检,经阴道镜指导下的宫颈活检证实 <CIN鄄域的患者约占 % (45 / 98),而逸CIN鄄域级病变的患者占 % (53 / 98),ASCUS 组逸 CIN鄄域级病变的检出率为 % (53 / 167),HR鄄HPV 阳性组宫颈高级别及以上病变 ( 逸 CIN鄄域) 的检出率为 % ( 41 / 111 ), 阴性组检出率为 % ( 12 / 56) HR鄄HPV 检测作为 ASCUS 患者筛查宫颈高级别病变 ( 逸 CIN鄄域 ) 的灵敏度 % 特异度 % 阳性预测值 % 阴性预测值 % 详见表 5 表 5摇 ASCUS 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检病理检查结果的比较 Tab. 5摇 The HR鄄HPV testing and cervical pathology in patients with ASCUS 摇摇经 Cochran鄄Armitage 线性趋势, Z = , P = 摇摇 HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 100 摇 ASCUS: atypical squamous cells undetermined significance; LSIL: low squamous intraepithelial lesion; HSIL: high squamous intraepithelial lesion; SCC: squamous of cervical carcinoma; * 5 case ASC鄄H include in HISL, 4 case AGC include in ASCUS; HR鄄HPV: high risk鄄 human papillomavirus; TCT: thin preparation test HR鄄HPV Positive Negtive 逸CIN鄄域 <CIN鄄域摇 ASCUS: atypical squamous cells undetermined significance; HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 摇摇经字2 检验,差异具有统计学意义( 字2 = 4. 13,P = ) HR鄄HPV 阳性组的 ASCUS 患者宫颈高级别病变的检出率显著高于 HR鄄HPV 阴性组摇 LSIL 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检病理检查结果的比较 218 例 LSIL 患者均行阴道镜检查术,其中 80 例阴道镜下除外异型变,未取活检,其余 138 例可疑病变取活检 75 例为宫颈高级别及以上病变 ( 逸 CIN鄄域) 宫颈高级别及以上病变 ( 逸 CIN鄄域 ) 检出率 % (75 / 218),HR鄄HPV 阳性组检出率为 71 / 190 (37. 37% ), 阴性组检出率为 4 / 28 ( % ) HR鄄 HPV 检测作为 LSIL 患者筛查宫颈高级别病变

5 第 2 期何摇鑫等 : 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系 223 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的灵敏度为 % 特异度为 % 阳性预测值 % 阴性预测值 %, 详见表 6 摇表 6 摇 LSIL 患者 HR 鄄 HPV 检测与宫颈活检病理检查结果的比较 Tab. 6 摇 The HR 鄄 HPV testing and cervical pathology in patients with LSIL HR 鄄 HPV 逸 CIN 鄄域 <CIN 鄄域 Positive Negtive LSIL: low squamous intraepithelial lesion; HR 鄄 HPV: high risk 鄄 human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 摇摇 HR 鄄 HPV 阳性组的 LSIL 患者宫颈高级别病变的检出率显著高于 HR 鄄 HPV 阴性组, 差异具有统计学意义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) 3 摇讨论 HR 鄄 HPV 是一种能引起人类皮肤及黏膜病变的小型双链 DNA 病毒 [3] [4] 研究已表明,HR 鄄 HPV 感染与宫颈癌及癌前病变有密切关系, 几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到 HR 鄄 HPV 病毒长期的 [5] 流行病学及循证医学研究己证明 HR 鄄 HPV 感染是宫颈癌的主要原因, 也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一一个病因明确的癌症 3. 1 摇 HR 鄄 HPV 感染率与年龄的关系不同文献中 HR 鄄 HPV 感染率的报道差异较大, 本 [6] 组病例的 HR 鄄 HPV 感染率明显高于其他文献报道的普通筛查人群 % 的检出率, 可能与本组患者因为有临床症状就诊妇科门诊有关, 而不同于普通人群的防癌筛查 HR 鄄 HPV 感染的相关因素包括初次性生活的年龄性伴侣数吸烟长期口服避孕药免疫缺陷与抑制等, 年龄是影响 HR 鄄 HPV 感染率最重要的因素之一 [7] [8 9] 国外流行病学调查发现, HR 鄄 HPV 感染率随年龄分布呈 V 形, 感染率最低的为 30 ~ 34 岁年龄组, 两个高峰分别为 20 ~ 24 岁和 40 ~ 49 岁年龄组而本组研究结果显示 HR 鄄 HPV 感染率 [8 9] 随年龄分布也呈 V 形, 与国外的研究结果一致, 但是感染率最低的年龄组是 45 ~ 49 岁组, 两个高峰年龄分别是 <20 ~ 24 岁和逸 55 岁组第一个感染的高峰年龄组与国外资料一致, 但是感染率最低的年龄组和第二个感染高峰的年龄组均较国外资料延迟 15 年左右本研究结果还显示,20 ~ 24 岁年龄组 HR 鄄 HPV 感染率明显高于其他各年龄组, 同 20 ~ 24 岁为性生活活跃, 宫颈局部免疫系统未被致敏, 感染率较高有关较高的感染率持续到 34 岁,35 岁以后感染率下降明显, 对于 35 ~ 54 岁的女性,HR 鄄 HPV 感染率下降的原因可能是由于对已存在病毒的自身免疫清除或抑制以及由于性伴侣相对固定, 性生活的频率降低, 较少再感染新的病毒亚型的缘故, 但是不能自身清除病毒而造成 HR 鄄 HPV 持续感染的妇女就成为宫颈癌的高危人群对于 50 岁以上的妇女, 多数进入绝经期, 雌激素水平降低, 生殖道局部免疫功能低下对外界有害因素的抵抗力降低, 容易导致 HR 鄄 HPV 感染, 同时也容易激活潜伏感染, 并且生殖道清除病毒的能力逐渐减弱, 因此 50 岁以后妇女 HR 鄄 HPV 感染率开始升高, 逸 55 岁组 HR 鄄 HPV 的感染率出现第 2 个高峰, 感染率高达 %, 与 20 ~ 24 岁的感染率 (50% ) 接近因此不能忽视对绝经后妇女早期宫颈癌的筛查, 尤其是 55 岁以上的妇女 [10] 3. 2 摇 HR 鄄 HPV 感染与宫颈癌前病变的关系宫颈癌自然病程是一个从宫颈上皮不典型增生 [11 12] 到原位癌浸润癌的连续发生发展过程, 研究显示从不典型增生到原位癌要经历 10 年左右据流行 [11 12] 病学调查实验研究数据均显示 HR 鄄 HPV 感染是宫颈癌前病变和宫颈浸润癌发生的必要条件,HR 鄄 HPV 的持续感染强烈预示着宫颈上皮内瘤变的存在本研究显示, 宫颈脱落细胞学异常存在两个年龄高峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁, 基本上与 HR 鄄 HPV 感染的 2 个年龄高峰一致本研究显示,2 305 例患者不同细胞学结果中 HR 鄄 HPV 感染率分别是无异型细胞 % ASCUS % LSIL % HSIL98. 04%, 随着细胞学诊断级别升高,HR 鄄 HPV 感染率显著上升, 差异有统计学意义 ( P <0. 01) 但是仍有脱落细胞学异常患者 HR 鄄 HPV 阴性, 分析原因可能是由于 HR 鄄 HPV 感染造成细胞形态和结构的异常, 随着 HR 鄄 HPV 感染逐渐消退, 细胞形态结构也恢复正常, 但是细胞学的转阴明显晚于 HR 鄄 HPV 的转阴, 多数妇女会在病毒清除后 3 ~ 4 个月左右脱落细胞学转为正常, 这时检查可能得到这样的结果, 而那些不能自身清除 HR 鄄 HPV 的患者, 则病变进展不同病理结果 HR 鄄 HPV 的感染率不同, CIN 鄄玉的 HPV 感染率为 %, CIN 鄄域为 %,CIN 鄄芋为 %, 宫颈浸润癌为 %, 随着病理学诊断级别的升高,HR 鄄 HPV 感染率明显上升, 说明 HR 鄄 HPV 感染与宫颈细胞学病变和宫颈组织 [13] 学病变的发生发展呈正相关, 与文献报道一致

6 224 第 36 卷但是宫颈癌中 HR 鄄 HPV 的感染率较前下降, 是 % (38 / 42), 这 4 例 HR 鄄 HPV 阴性的宫颈癌, 其中有 2 例病理提示为宫颈腺癌, 其余 40 例 HR 鄄 HPV 阳性的病例均为宫颈鳞癌表明 HR 鄄 HPV 感染与宫颈鳞癌及其癌前病变的发生密切相关, 而宫颈腺癌与 HR 鄄 HPV 感染的关系尚不明确 [14 16], 由于本研究宫颈腺癌的病例数较少, 需要扩大样本量进行进一步的研究在 TBS 诊断系统中, 异常细胞学报告以 ASCUS 最为常见, 在美国, 每年进行宫颈细胞学检查约 500 万人次,ASCUS 所占比例最大, 约 4. 5% [17] ASCUS 的诊断标准是 : 细胞异常较反应性改变明显, 但未达到鳞状上皮内病变的程度, 可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性改变, 不能对其明确分类 [17] 它是对病变危险的提示, 而不是异常病变的明确诊断美国阴道镜与宫颈病理协会对 ASCUS 的处理规范提示 4 种方案 : 淤复查宫颈细胞学 ; 于对 ASCUS 做进一步分类 ; 盂立即阴道镜检查 ; 榆 HR 鄄 HPV 检测 [18] 这 4 种方法无优先和主次之分, 无统一意见, 国内也存在这个问题, 如何预测 ASCUS 的恶性改变是其处理分类的关键本研究中,2 305 例病例均行 TCT 和 HR 鄄 HPV 检查, 对于 ASCUS 患者, 经阴道镜指导下的宫颈活检证实炎性反应和 CIN 鄄玉的患者 ( <CIN 鄄域 ) 约占 % ( 45 / 98 ), 而逸 CIN 鄄域级病变的检出率为 % (53 / 98), 因此, 因 ASCUS 行阴道镜检查活检, 约有一半的患者存在过度医疗的可能本研究同时发现,HR 鄄 HPV 阳性和 HR 鄄 HPV 阴性对于高级别宫颈病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率分别是 % 和 %,HR 鄄 HPV 阳性组的检出率明显高于阴性组, 差异有统计学意义 ( 字 2 = 4. 13,P = ), 所以对 AS 鄄 CUS 患者进行 HR 鄄 HPV 检测非常必要, 如果 ASCUS 伴有 HR 鄄 HPV 阳性应立即行阴道镜检查及活检但是 HR 鄄 HPV 检测作为 ASCUS 患者筛查宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的阴性预测值 % 较低, 即使 HR 鄄 HPV 阴性, 逸 CIN 鄄域级病变的检出率仍高达 %, 所以细胞学为 ASCUS 也应行阴道镜检查这与国内 [6,14] 外其他文献报道的 HR 鄄 HPV 阴性的 ASCUS 可以不做阴道镜检查继续随访的结论不一致美国阴道镜与宫颈病理协会建议 ASCUS 的发生率应低于 5%, 如果明显高于 5%, 说明病理科医生可能对 ASCUS 的诊断标准掌握有误 [19] 本研究的数据中 ASCUS 所占比例高达 7. 24% (167 / 2305), 本研究结论与其他国内外研究的结论不一致, 可能与病理科医生对 ASCUS 诊断标准的掌握存在个体差异有关本研究分析了 HR 鄄 HPV 检测能否作为分流 LSIL 患者是否行阴道镜下活检的参考指标研究结果显示, 脱落细胞学为 LSIL 患者,HR 鄄 HPV 阳性组和 HR 鄄 HPV 阴性组对于宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率分别是 % 和 %,HR 鄄 HPV 阳性组的检出率明显高于阴性组, 差异有统计学意义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) HR 鄄 HPV 检测作为 LSIL 患者筛查宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的灵敏度 % 特异度 % 阳性预测值 % 阴性预测值 %, 虽然有较高的灵敏度和阴性预测值, 但是 HR 鄄 HPV 阴性的 LSIL 患者中仍有 % 的患者为 CIN 鄄域级及以上病变, 因此, 细胞学为 LSIL 时应立即行阴道镜指导下的宫颈活检, 减少漏诊本研究结论与国内其他 [19 20] 文献报道的结论一致本研究采用第二代杂交捕获试验 HC 鄄 II 检测法进行 HR 鄄 HPV 检测, 未行 HR 鄄 HPV 的分型检测, 在后续的检测中, 笔者采取 HR 鄄 HPV 的分型检测, 将对型别和宫颈病变的关系做进一步阐述 4 摇参考文献 [1] 摇郎景和. 子宫颈癌预防的现代策略 [ J]. 中国医学科学院学报,2007,29(5): [2] 摇 Bao Y P, Li N, Smith J S, et al. Human papillomavirus type 鄄 distribution in the cervix of Chinese women:a meta 鄄 a 鄄 nalysis[ J]. Int J STD AIDS, 2008,19(2): [3] 摇 Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of Human papillomaviruses[ J]. Lancet Oncol, 2005,6 (4): 204. [4] 摇 Pinto L A, Viscidi R, Harro C D, et al. Cellular immune responses to UPV 鄄 18, 鄄 31, and 鄄 53 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV 鄄 16 L1 virus 鄄 like particles [ J]. Virology, 2006,353(2): [5] 摇李静然, 魏丽惠. 子宫颈癌筛查研究新进展研讨会纪要 [J]. 中国妇产科临床杂志,2013,14(4): [6] 摇刘春燕, 卞美璐, 等. 高危型人乳头瘤病毒第二代杂交捕获试验筛查宫颈癌及其癌前病变的验证研究 [ J]. 中国肿瘤,2009,18(12): [7] 摇 Martinez S B, Palomares J C, Artura A, et al. Comparison of cobas 4800 human papillomavirus test against acombina 鄄 tion of the amplacor human papillomavirus and the linear ar 鄄 raytests for detection of HPV types 16 and 18 in cervical samples[j]. J Virol Methods, 2012,180(1 鄄 2):7 10.

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度