HPV 时讯是一份收集有关 HPV 和子宫颈癌筛查的国内外最新权威研究及文章的期刊作为分子诊断的行业领先者, 我们希望通过这种定期的总结报道, 为临床和相关专业的专家学者提供可信可靠和值得参考的信息目录 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的应用 : 一项在中国农村长达六年的前瞻性研究...3 细

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冥孔
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1 HPV 时讯 1February 2010 子宫颈癌筛查与预防 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的应用 : 一项在中国农村长达六年的前瞻性研究细胞学和 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的长期预测价值 : 一项欧洲联合队列研究 HPV 基因分型的临床应用

2 HPV 时讯是一份收集有关 HPV 和子宫颈癌筛查的国内外最新权威研究及文章的期刊作为分子诊断的行业领先者, 我们希望通过这种定期的总结报道, 为临床和相关专业的专家学者提供可信可靠和值得参考的信息目录 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的应用 : 一项在中国农村长达六年的前瞻性研究...3 细胞学和 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的长期预测价值 : 一项欧洲联合队列研究...6 HPV 基因分型的临床应用...9 关于 QIAGEN QIAGEN( 凯杰 ) 是一家荷兰控股公司, 是全球领先的样本制备和分析技术的供应商 QIAGEN( 凯杰 ) 已经开发了 500 多种全面的产品组合, 包括试剂和自动化解决方案, 主要客户包括学术研究领域, 分子诊断实验室制药和生物技术公司, 应用检测用户 ( 例如法医鉴定, 兽医研究, 生物安全以及工业应用 ) QIAGEN( 凯杰 ) 在全球 30 多个国家和地区拥有 3400 多名员工, 产品在 80 多个国家通过专业的销售团队和全球化的分销网络进行销售, 服务于全球超过 40 万客户 QIAGEN( 凯杰 ) 的 digene HC2 HPV 检测技术正迅速成为宫颈癌筛查的标准, 全球权威期刊采用 digene HC2 HPV 技术发表文章超过 300 余篇, 参与研究的妇女超过 850,000, 检测数量超过 40,000,000 次更多关于凯杰的信息请登陆 HPV 时讯 1 02/2010

3 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的应用 : 一项在中国农村长达六年的前瞻性研究 Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Results From a 6-Year Prospective Study in Rural China 作者 : Ju-Fang Shi, Jerome L. Belinson, Fang-Hui Zhao, Robert G. Pretorius, Jing Li, Jun-Fei Ma, Feng Chen, Wang Xiang, Qin- Jing Pan, Xun Zhang, Wen-Hua Zhang, You-Lin Qiao, and Jennifer S. Smith 本文摘自 Am Journal of Epidemiology Sep 15; 170(6): 请参照原文摘要 : 对贫困地区子宫颈癌筛查的长期随访评估较为有限本前瞻性研究对基线 HPV 检测和细胞学结果及其将来发生 CIN2 或 CIN2+ 的风险进行了评估 1999 年, 对中国农村的 1997 名妇女进行 6 项筛查, 包括阴道镜评估和活检 2005 年 12 月, 对 1612 名基线研究中诊断为 CIN1 或低度病变女性采用肉眼观察法液基细胞学和 HPV DNA 检测 (HC2,Qiagen) 再次进行筛查对所有妇女在随访时行阴道镜检查, 对存在可见的明显病变或细胞学异常者进行活检 20 名妇女进展为 CIN2+ 基线 HPV 阳性的妇女发生 CIN2+ 的粗相对危险度为 52 (95% CI: 12.1, 222.5) 基线和随访时 HPV 持续阳性妇女与 HPV 持续阴性的妇女相比, 发展为 CIN2+ 的粗相对危险度为 167 (95% CI: 21.9, 1,265) 在 1374 名基线 HPV 阴性妇女中, 细胞学正常和异常组中分别有 2 例和 0 例 CIN2+ 病例 238 名基线 HPV 阳性妇女中, 18 例发展为 CIN2 的病例中有 6 个其基线细胞学结果正常本研究显示, 对于预测远期 CIN2+ 状态, 单独使用致癌型 HPV DNA 检测比细胞学检查更加有效前言发达国家已经在进行随访筛查研究来评估 HPV DNA 检测的预测价值然而在欠发达地区, 初筛 HPV 阴性的妇女发生 CIN2 或 CIN2+ 的相关数据仍非常有限 HPV 持续感染与妇女发生 CIN2+ 的风险增加之间具有紧密的相关性因此, 未来的子宫颈筛查方案中应考虑确定是否存在 HPV 的持续感染, 为明确这一概念, 需要更多来自于发达和欠发达国家中应用不同筛查间隔的数据在随访筛查研究中对 CIN2+ 的发病率进行评估比较复杂, 因为妇女最初受访时就有可能存在隐性的子宫颈疾病据我们了解, 目前只有 1999 年进行的山西省子宫颈癌筛查研究 I(SPOCCS-I), 对所有受检者进行了全面的组织学检查, 不论受检者初筛细胞学肉眼观察或 HPV-DNA 的结果如何, 每个参与者都至少进行了 4 点子宫颈活检和一次子宫颈管刮除术因此,SPOCCS-1 基线队列研究为研究者提供了独一无二的机会, 对那些组织学确诊为 CIN1 或较轻病变的女性, 根据初始 HPV 和细胞学检查结果来了解其发展为 CIN2+ 的相对危险度这些数据将有助于指导未来政策制定者考虑最佳的筛查方法和间隔, 并阐明是否需要在 HPV DNA 检测基础上进行其它辅助检测以提高预测价值材料和方法 1999 年基线研究 : 对岁的 1997 名女性进行了 6 项筛查实验 : 自我采集和医生采集 HPV DNA 测试液基细胞学宫颈醋白肉眼观察试验荧光光谱检查和阴道镜检查, 高危型 HPV 检测采用二代杂交捕获法 (HC2, Qiagen) 每位妇女接受一次阴道镜检及多点或四象限活检, 同时行子宫颈颈管刮除术用以组织学诊断 2005 年随访研究 : 对受试者重新进行 HC2 HPV 检测液基细胞学 HPV 时讯 1 02/

4 Table 1. Cumulative Incidence and Relative Risks of CIN2+ for Different HPV Statuses at Baseline and Follow-up, Stratified by Baseline Histologic Status, Shanxi, China, a HPV Status Histologic Normality at Baseline Histologic CIN1 at Baseline Histologic Normality or CIN1 at Baseline At Baseline At Follow-up No. of CIN2+/ No. of Women Cumulative Incidence, % Crude RR 95% CI No. of CIN2+/ No. of Women Cumulative Incidence, % Crude RR No. of CIN2+/ No. of Women Cumulative Incidence, % Crude RR 95% CI HPV negative 2/1, / /1, HPV positive 10/ , / / , HPV negative HPV negative 1/1, / /1, HPV negative HPV positive 0/ / / HPV positive HPV negative 0/ / / , HPV positive HPV positive 7/ , 1, / / , 1,265.0 Total 12/1, / /1, 肉眼观察试验和阴道镜检, 阴道镜检存在异常细胞的情况下进行宫颈活检, 包括轻度或较严重的病变或肿瘤结果表 1 显示, 对先前基线筛查妇女随访 6 年后, 共确诊 20 例 CIN2+ 患者, 总体 CIN2+ 的 6 年累积发病风险为 1.2% ((20/1,612)) CIN3+ 的 6 年累积发病风险相对较低 (0.31%, 5/1,612), 所有 CIN3+ 阳性的病例均为基线检查 HPV 阳性的受检者基线 HPV 阳性妇女 6 年 CIN2+ 累积发病率 7.6% 明显高于 HPV 阴性妇女 0.15% ( 粗 RR=52.0, 95%CI) 基线组织学确诊为正常的妇女中,HPV 阳性者 CIN2+ 累积发生率 (5.7%,10/177) 高于 HPV 阴性者 (0.15%,2/1,332)( 粗 RR=37.6, 95%CI) 初始组织学确诊为 CIN1 HPV 阴性的妇女中未发生 CIN2+ 与之相比, 在整个随访研究中, 基线 HPV 阳性组织学为 CIN1 的妇 Table 2. Sensitivity and Specificity for Histologic CIN2+ at Followup, Stratified by HPV and Cytologic Diagnoses at Baseline, Shanxi, China, Test Sensitivity Specificity % 95% CI % 95% CI HPV-DNA , , 87.9 Cytology ASCUS , , 80.7 Cytology LSIL , , 95.0 HPV-DNA or cytology ASCUS , , 73.1 HPV-DNA or cytology LSIL , , 85.4 女有 13.1%(8/61) 发展为 CIN2 大多数发生 CIN2+ (85.7%,12/14) 的患者为基线和随访研究中 HPV 重复阳性的妇女, 风险高于 HPV 重复阴性的妇女, 粗 RR=166.5, 95% CI 表 2 显示了不同筛查策略使用 HPV 和细胞学作为初筛方法, 预测组织学 CIN2+ 发生的敏感性和特异性 HPV 基线检测显示出最好的结果, 具有最高的敏感度 (90.0%, 95% CI), 特异度为 86.2% (95%CI) 不论以何种结果作为判断异常的标准, 单独使用细胞学, 敏感性小于或等于 60% 讨论本实验是首次在中国农村以人群为基础同时对高危 HPV 检测和液基细胞学检测的远期效应进行评估的前瞻性研究, 在很大程度可以反应欠发达国家的状况也是目前第一个在调查 CIN2+ 发生风险的研究中, 已知所有受检者在入组时的阴道镜 / 组织学结果, 且初筛和随访检查间间隔较长本研究数据表明, 在初筛后近 6 年的随访中,HPV 阴性妇女未发生一例 CIN3+, 再次证实单一 HPV 检测可被用于以人群为基础的筛查, 从而明确哪些妇女远期发展为高度 CIN 的风险较低这些数据是具有独特性的, 因为基线检查时受试妇女已经接受了阴道镜检和多点活检, 故而可以对这一代表性人群中发生 CIN2+ 风险的特征进行描述在本研究中, 对于入组时组织学诊断为正常 (<CIN1) 的妇女, 基线时 HC2 4 HPV 时讯 1 02/2010

5 检测阳性和阴性结果发生 CIN2+ 的绝对风险分别为 5.65% 和 0.15% 重复 HPV 阳性和阴性妇女的 CIN2+ 相应的绝对风险分别为 13.21% 和 0.09% 1119 名 HPV 和细胞学双阴性妇女中仅 2 名出现 CIN2+( 无 CIN3 病例 ) 我们研究证实 HPV 阴性发展为 CIN2+ 的风险低于 HPV 阳性者, 这与先前数个随访时间为 1-10 年的研究结果类似研究中,242 名 ASCUS 妇女 CIN2+ 的 6 年累积发病率为 1.2%(HPV 阳性妇女为 1.6%,HPV 阴性为 0) 这些基于 6 年随访的数据结果低于美国短期随访研究所报道的结果根据对 ASCUS 的分流研究报道,HPV 阳性合并 ASCUS 的妇女 2 年内 CIN2+ 发病率为 26% 但是, 在上述的这种分流研究中, 其所报告的 CIN2+ 累积发病率中亦包括了基线时子宫颈异常的病例 ( 而在我们的研究中排除了此类病例, 因为多数组织学确诊的 CIN2+ 女性都接受了治疗 ) 因此, 针对伴有某种细胞学诊断如 ASCUS 的女性, 其 CIN2+ 发病风险无法与我们的研究进行比较研究的优势在于所有受试者都通过组织学检查明确了子宫颈疾病的诊断, 因此能更准确地评估 CIN1 和组织学正常伴 HPV+ 妇女 CIN2 的进展情况考虑该研究是一项 6 年无干预性随访, 与其他随访间期相对较短和进行常规筛查的研究相比 ( 这类研究容易过度估计 CIN2+ 的进展率 ), 我们的结果能反应持续时间较长的 CIN2+ 子宫颈病变数据证实, 基线时我们的标准显微镜下活检方法比直接阴道镜活检的检出率高 37%, 显著降低了基线 HPV 阴性女性随访研究中疾病的发生在第一次随访中, 我们使用直接阴道镜活检替代 4 象限检查法, 这可能会在某种程度上低估 CIN2+ 的绝对风险考虑到其它研究的局限性, 我们认为在 6 年的随访中, 一些 CIN2+ 的患者可能自行消退, 特别是先前组织病理学回顾提示 CIN2 的检出重复性不如 CIN3 由于 CIN3 病例有限, 我们的分析很大程度上局限于发生 CIN2+ 风险, 而非 CIN3+ 本研究的年龄范围较小, 因为我们希望获得更多来自 1999 年队列研究筛查所选的病例, 且岁是子宫颈癌前病变的高峰期另外, 相对较小的样本数量以及无法获得的 HPV 分型数据是本研究的另一局限性重要的是, 本研究证实 HC2 检测结果在预测 CIN2+ 的发生中比细胞学检查更加有效研究中新发的 20 例 CIN2+ 病例, 有 6 例未被细胞学方法检出, 但均由 HC2 检测得以确认在 HPV DNA 阴性且细胞学异常的妇女中未发生 CIN2+ 此外, 如前所述, 本研究表明重复 HPV 检测对于识别常规人群中高风险女性更为有效总之, 本研究证实, 与细胞学相比,HPV-DNA 检测在预测 CIN2+ 发生风险上具有更高的敏感性在欠发达地区, 成功建立一种廉价的新型 HPV DNA 检测平台, 单一使用 HPV 检测作为初筛手段, 单次或重复进行, 是非常有前景的对于 HPV 阴性妇女, 至少可将其筛查间期延长到 5-6 年但为了进一步证实我们的结论, 尚需其他关于 CIN2/3 及肿瘤发生率的分析以及对不同筛查策略的成本经济效益分析 HPV 时讯 1 02/

6 细胞学和 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的长期预测价值 : 一项欧洲联合队列研究 Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study 作者 : Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, etc 本文摘自 BMJ.2008 Oct 13; 337: a1754 请参照原文摘要 : 研究目的是为了获取细胞学和人乳头瘤病毒 (HPV) 检测对子宫颈上皮内瘤样病变 3 级或癌 (CIN3+) 发展进程长期预测价值的大规模以及全局性数据联合多国数据库分析进行队列研究, 包括 6 个欧洲国家 7 项 HPV 初筛研究, 名参加 HPV 筛查研究的妇女, 在随访期间至少参加一次宫颈细胞学或组织病理学检查, 以 CIN3+ 长期累积发病率为主要评判指标结果 : 基础 HPV 阴性 (0.27%,95%CI:0.12%-0.45%) 的妇女 6 年后 CIN3+ 累积发病率明显低于细胞学结果阴性 (0.97%,0.53%-1.34%) 的妇女相比而言, 在欧洲, 细胞学阴性者按照通常推荐的筛查间隔 (3 年 ) 进行筛查, 累计发病率为 0.51%(0.23%-0.77%) 细胞学阴性而 HPV 阳性的女性累积发病率随时间的延长而增加, 6 年达到 10%, 而 HPV 阴性细胞学阳性的妇女却只有 3% 结论 :HPV 检测阴性女性六年 CIN3+ 的累积发病率较低, 这表明, 在宫颈癌筛查策略中, 女性 6 年进行一次 HPV 检查是安全有效的 HPV 阴性妇女 CIN3+ 的 6 年累计发病率持续偏低表明妇女每 6 年接受一次 HPV 筛查的宫颈筛查计划是安全有效的前言在常规进行有组织筛查的国家中, 细胞学检查对减少子宫颈癌的发病率起到了一定的作用, 但在 1995 年, 欧洲估计发病案例仍有例细胞学检查的可重复性有限, 并且无论是 Meta 分析还是横断面研究的综合分析均证实, 人乳头瘤病毒 (HPV) 检测在诊断高度的宫颈上皮内瘤病变 (CIN) 方面比细胞学具有更高的敏感度, 并且在诊断 CIN 时, 联合 HPV 和细胞学具有更高的阴性预测值大多数的队列研究和随机试验在长期的随访过程中仅观察到了有限的 CIN3+ 病例, 从而降低了预测决定适宜筛查间隔关键因素的统计学效力 : 筛查结果阴性妇女 CIN3+ 的发病率此外, 欧洲各国在临床诊断中的措施各不相同, 不同研究运用不同的评估方法, 从而难以进行 Meta 分析为获取 CIN3+ 长期预测值的大规模和全局性数据, 我们从 6 个欧洲国家的 7 项 HPV 筛查研究中获取原始数据, 调查每一项研究中 HPV 用作初筛对于远期 CIN3+ 的预测值 ; 评估不同研究中的变异性 ; 并估计 CIN3+ 的总体长期预测值方法联合统计分析的共有数据来自丹麦德国英国法国瑞典和西班牙 6 个欧洲国家的 7 项前瞻性 HPV 研究在联合队列研究中, 只纳入了在基线时具有完善的细胞学和 HPV 检测结果 (HC2 检测为主 ) 并在随访中进行至少一次细胞学或组织学检查的妇女, 共名妇女所有统计学分析采用 S-PLUS 6.0 Professional Release 1 进行分析 6 HPV 时讯 1 02/2010

7 主要结果在位参加汇总分析的妇女中, 有 381 例在六年随访中经组织学证实发生了 CIN3+( 表 1) 基线检查时细胞学 +/HPV+ 的妇女, 其远期 CIN3+ 的阳性预测价值最高 ( 累积发病率 34%,95% 可信区间,26.8% 45.4%, 图 1) 细胞学 /HPV+ 的妇女其 CIN3+ 累积发病率持续增长, 最终在六年后达到 10%(6.2% 至 15.1%) 细胞学 +/HPV 的妇女其 CIN3+ 累积发病率为 2.7%(0.6% 至 6.0%) 细胞学 /HPV 的妇女远期 CIN3+ 的发病率很低 (0.28%,0.10% 至 0.47%) 我们比较了细胞学 - /HPV - 妇女与仅细胞学正常或 HPV 检测阴性的妇女 CIN3+ 的累积发病率 ( 图 2) 经六年随访,HPV 阴性 (0.27%,0.12% 至 0.45%) 妇女的 CIN3+ 发病率显著低于细胞学阴性的妇女 (0.97%,0.53% 至 1.34%) 与之相比, 欧洲最常推荐的筛查间隔 ( 三年 ) 中 CIN3+ 的发病率在细胞学阴性妇女中是 0.51%(0.23% 至 0.77%), 在 HPV 检测阴性妇女中只有 0.12%(0.03% 至 0.24%) 在第五年和四年随访调查中,HPV 检测阴性妇女发病率分别为 0.25%(0.12% 至 0.41%) 和 0.19%(0.08% 至 0.32%), 而细胞学阴性妇女的发病率分别为 0.83%(0.50% 至 1.13%) 和 0.69%(0.39% 至 0.98%) 两种检查均阴性的妇女与仅 HPV 结果阴性的妇女 CIN3+ 的发病率差别较小 ( 图 2) 一个涉及所有高度病变 (CIN2 或 CIN2+) 被定义为替代性结局的分析显示出基本相似的结果, 但是其所分析的病例数更多 (n=585) 例如, 经六年随访,HPV 阴性妇女 CIN2+ 的累积发病率是 0.67%(0.39% 至 1.11%), 而细胞学阴性妇女的发病率为 1.76%(1.00% 至 2.47%) 两种检测随访三年后的发病率分别为 0.19%(0.07% 至 0.38%) 和 0.79(0.43% 至 1.16%) Incidence of CIN3+ per Incidence of CIN3+ per Cytology+/HPV+ Cytology-/HPV+ Cytology+/HPV- Cytology-/HPV- Cytology- HPV- Cytology-/HPV Time since intake testing (months) Time since intake testing (months) Fig 1. Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline test results in the first 72 months of follow-up in all seven countries Fig 2. Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline test results in first 72 months of follow-up, excluding Denmark and Tübingen Table 1. Number of women in analysis, and number with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or cancer (CIN3+) diagnosed within 6 years of baseline No still in follow-up Baseline group No at baseline* After 60 months After 72 months No with CIN3+ Cytology-/HPV Cytology-/HPV Cytology+/HPV Cytology+/HPV Total HPV 时讯 1 02/

8 HPV 感染率与年龄有关, 且细胞学结果也随着年龄而变化, 因此, 我们通过对年龄进行分层来分析筛查试验的阳性和阴性预测值敏感性与特异性结果显示 : 细胞学检查的敏感性和阴性预测值因年龄变化而改善细胞学和 HPV 检测对于大于 35 岁的妇女均具有较高的特异性 ; 但是在年龄大于 49 岁的妇女中, 其特异性未出现更明显的改善对汇总分析中所涉及七项研究的 CIN3+ 的累积发病率进行了评估, 结果表明, 在细胞学 - /HPV -, 细胞学 - /HPV+, 或细胞学 +/HPV - 妇女中该值无显著差异 (CIN3+:2.48,1.80,2.23;CIN3+ 值和 0.1) 但是, 在细胞学和 HPV 检测均阳性的妇女中其 CIN3+ 累积发病率在不同研究中存在明显差异 ( 规模参数 4.77 ; P=0.01)( 图 3) 主要发现与优势运用六个欧洲国家中七项 HPV 筛查研究的联合数据, 在六年的随访中通过组织学确诊, 对 CIN3+ 远期累积发病率进行了评估细胞学和 HPV 检测均阴性的妇女 CIN3+ 的累积发病率一致偏低, 证实了双阴性结果提供了长期稳定的预防效果长期持续性保护效应在 HPV 检测阴性和两项结果均阴性妇女中相似, 均偏低不同背景国家基础设施和随访强度的数个研究都得出了高度相似的结果是本研究的一项优势这表明, 这些数据在各种背景下具有普遍性同样的, 我们调查的是在不同国家实际所使用的方法, 这也意味着这这些数据具有普遍性, 例如, 联合队列研究中最大的研究 ( 法国 ) 使用的是液基细胞学技术, 而其它一些队列研究使用的是同样的传统常规细胞学检查法, 后者被用于有组织的筛查项目并被证实对肿瘤的预防有效我们的结果与一项涉及名妇女的美国队列研究结果相似, 其细胞学 - /HPV - 妇女在 45 个月和 122 个月后 CIN3+ 的累积发病率分别为 0.16% 和 0.79% 同样, 在由 4034 名妇女参加的德国队列研究中, 细胞学 - /HPV - 妇女在五年随访中发生 CIN3+ 的比率为 0.7%; 在荷兰的队列研究中,2810 名妇女中两项检测均阴性的妇女在 4.6 年的随访中仅 1 例罹患 CIN3+ 总之, 这些联合的欧洲研究数据表明,HPV 检测阴性妇女的筛查间隔可以安全延长至 6 年这至少可以部分补偿由 HPV 筛查所致的转诊率增加 Cytology-/HPV+ France Sweden Hannover UK Spain Pooled Cytology-/HPV- France Sweden Hannover UK Spain Denmark Tübingen Pooled Cytology+/HPV- France Sweden Hannover UK Spain Pooled Cytology+/HPV+ France Sweden Hannover UK Spain Pooled Incidence (%)(95% CI) 0.26 (0.10 to 0.66) 0.12 (0.04 to 0.33) 0.17 (0.02 to 1.20) 0.36 (0.17 to 0.76) 0 (0.00 to 0.38) 0.40 (0.21 to 0.77) 0 (0.00 to 0.66) 0.22 (0.09 to 0.37) 8.28 (6.11 to 11.17) (6.80 to 15.39) 7.84 (5.26 to 11.61) 4.75 (1.79 to 12.26) 2.94 (0.42 to 19.09) 7.12 (4.68 to 8.94) 2.04 (0.66 to 6.20) 7.69 (1.82 to 29.37) 0.78 (0.11 to 5.41) 5.80 (2.22 to 14.72) 0 (0.00 to 9.21) 2.72 (0.60 to 5.99) (24.01 to 32.97) (34.56 to 55.50) (28.36 to 62.82) (28.35 to 51.57) 0 (0.00 to 32.93) (26.80 to 45.38) Fig3. Comparisonofcumulativeincidencerate (95%confidence interval) of CIN3+ at 60 months by country and by baseline test results 8 HPV 时讯 1 02/2010

9 HPV 基因分型的临床应用 Clinical utility of HPV genotyping 作者 : Chris J. Meijer, Peter J. Snijders, Philip E. Castle 本文摘自 Gynecologic Oncology 103(2006) 请参照原文前言及 HPV 检测子宫颈癌筛查目前采用的是子宫颈细胞学或巴氏涂片检查但是, 细胞学检查的作用并不完全可靠在发现子宫颈癌及癌前病变方面, 子宫颈细胞学检查并不敏感, 需进行多次筛查才能达到筛查效用当前, 人们认识到实际上所有的子宫颈癌, 无论鳞癌还是腺癌, 发病均与子宫颈感染 14 种型别的致癌型人乳头瘤病毒有关 (HPV 16,18,31,33,35,39,45,51, 52,56,58,59,66 和 68) 随着可以同时检测几乎所有致癌型 HPV 的新方法出现, 是否可以通过检测致癌型 HPV 来提高检出子宫颈癌及其癌前病变 (CIN2 和 CIN3) 的可靠性, 这种疑问也随之增多有证据表明, 在检测 CIN2 或更为严重的病变 CIN2+ 时, 致癌型 HPV 检测比细胞学检测具有更好的敏感度及阴性预测值 (NPV), 但其特异性和阳性预测值稍低 HPV 检测结果可以在病变早期提示异常子宫颈病变发展为癌症的可能, 即对于那些 HPV 阴性的妇女而言, 其安全的随访间期可大大延长高度的敏感性和 NPV 使 HPV 检测很少出现漏诊癌症和 CIN2+ 病变的情况因此,HPV 检测阴性可将筛查间隔安全延长许多大规模随机对照临床试验正在探索哪种方法用于初筛时, 对于 CIN2+ 的检出最有效最符合成本经济效益在未来的两三年中, 这些临床试验将得出结论, 且最有可能的结论是 :HPV 检测在初筛中优于细胞学检测已有证据证实, 在 CIN2+ 治疗后的随访, 以及因细胞学意义不明确 ( 美国称为非典型鳞状上皮细胞,ASC; 欧洲称为边界或中度核异常,BMD) 而采用分流的妇女中, 致癌型 HPV 检测的敏感度和性价比最高目前已经确定, 致癌型 HPV 检测应该用于对 CIN3 治疗后妇女的管理, 可单独使用, 也可与细胞学联合使用, 因为 HPV 检测对检出 CIN 病变更为敏感, 且不易受组织修复反应的影响, 而后者通常在治疗后早期几个月对细胞学检查产生影响更重要的是, 该疾病的复发危险率为 5-10%, 其发病率显著高于普通人群, 因此, 在随访中应该采用敏感度较高的检测方法致癌型 HPV 检测阴性则意味着获得一个即刻保证, 受检者可转入常规筛查中研究表明, 对 ASC 或 BMD 的妇女通过 HPV 分流再确定是否转诊阴道镜进行子宫颈评估, 可减少随访中涂片检查数量, 且并未因此增加费用, 相比采用细胞学在 6 和 18 个月时随访, 其性价比更高对于致癌型 HPV 检测的敏感度需要特别注意如用于临床目的, 需要注意不能应用最敏感的检测方法分析敏感度过高的检测所带来的临床后果就是, 许多检测阳性的女性会被转诊进行不必要的阴道镜检查因此, 一个极为敏感的检测并不意味着具有较好的临床意义, 其特异性可能较低因此, 用以检出 CIN3+ 的致癌型 HPV 检测在用于临床之前, 需通过对照的临床试验加以验证, 以避免导致过多的随访应该检测哪些 HPV 基因型别当前, 有 14 型 HPV 被认为具有致癌性, 而有 3 型 ( 例如, HPV 26,73 和 82) 被认为可能具有致癌性人们争论的问题之一就是, 哪些型别的 HPV 应纳入致癌型 HPV 检测中, 增加一些较少出现 ( 可能会致癌的 ) 的致癌型 HPV 的意义何在研究表明, 在以人群为基础的筛查实验中, 通过大量的临床验证, 证实有些致癌型 HPV 检测 ( 例如, 分别检测 13 和 14 种致癌型 HPV 的 Hybrid Capture 2 以及 GP5+/6+PCR-EIA) 对 CIN2+ 具有良好的临床敏感度和特异性其它的 ( 可能的 ) 致癌型 HPV, 在子宫颈癌中流行率较低, 但在无症状感染女性中的感染率较高, 增加这类型别的检测会对检出 CIN3+ 的特异性产生显著的负面影响, 如导致过多的女性接受阴道镜检查, 但 CIN3+ 的检出数量并未明显增加因此, 在筛查中减少致癌型 HPV 检测的型别并不是理想的选择, 但增加致癌型 HPV 检测的型别对临床敏感度的增加也是有限的, 反而会显著降低临床特异性 HPV 时讯 1 02/

10 特异性 HPV 型别检测证据表明 HPV16 与 HPV18 是最常见的致癌基因型, 在对致癌型 HPV 检测阳性者进行分流时可单独对其进行检测, 也可同时和其它致癌 HPV 型别一起被检测问题在于, 是否有必要对其他基因型别单独进行检测对于任何风险标志物或生物标志物, 通过比值比 ( 和队列研究中的相对危险度 ) 来评测其关联强度, 该值必须大于等于 25 才具有临床意义直观而言, 选择对何种型别进行检测的标准应该是, 单独检测具备较高的阳性预测值 (PPV)( 绝对风险 ) 以及病因学因素 ( 例如, 某种基因型别引起子宫颈病变的比例 ) 对于任何基因型而言, 较低的 PPV 或病因学因素会限制到该型别检测的临床应用或性价比第三个标准是, 该基因型别感染后进展为癌症的可能性既然检测的最终目标是预防肿瘤, 而不是发现 CIN2+, 因此那些引起 CIN2+ 但却很少与浸润性癌症相关的基因型别不应该单独进行检测, 尽管这些型别可能会被纳入多种型别的联合检测中以保证筛查实验较高的敏感度那些可以引发 CIN2 或 CIN3, 但绝不导致肿瘤的基因型别不应被加入到任何检测中继 HPV16 和 HPV18 之后较为重要的型别似乎存在地域差异一项研究发现, 在细胞学正常的女性中,HPV33 阳性女性容易出现 CIN2+ 另一项研究发现,HPV58 是继 HPV16 和 HPV18 之后最危险的基因型别在其他地域, 继 HPV16 和 HPV18 后, 存在不同的重要危险型别似乎不可能开展针对特异性基因型别的验证和辅助性实验以满足不同地域的需要, 因此一种解决办法就是测定所有致癌型 HPV 型别目前, 尚无通过 FDA 认证的 HPV 基因型别检测此外, 这里也存在实际应用问题, 正如下面我们会谈到的, 限制了全基因分型的应用也许, 最合理的临床应用设计是, 联合检测致癌 HPV 型别, 只是对 HPV16 和 HPV18 进行分型检测基于基因分型的临床管理检测更多的生物标志物, 无论是特异的 HPV 基因型别或是其他生物标志物, 目的都是根据发生癌前病变或癌症的风险进一步对女性进行分层管理直观而言, 可以根据风险程度做出临床决策 ; 对风险非常高的女性可积极治疗, 而风险较低者可以先进行观察因此, 临床资源将集中用于对可能出现癌症女性的管理, 对风险度较低女性的临床关注度可相应减少, 从而实现较高的成本效益以及减少过度治疗值得关注的是, 尤其在美国, 这种分层管理可能会导致临床对肿瘤患者采取更为积极的治疗, 但却没有减少对低危人群的过度治疗在这种情况下, 对于女性而言几乎并无额外获益反而增加了花费和过度治疗, 而后者目前被认为对生育能力有不良影响在常规筛查中, 存在联合应用细胞学和 HPV 检测的情况, 临床的难处在于如何处理那些致癌型 HPV 阳性而细胞学阴性的女性一些研究证实, 细胞学阴性但 HPV16 或 HPV18 阳性的女性存在或发生 CIN3+ 的风险高于细胞学为 LSIL 的女性因此基于过去的临床管理标准, 对于 HPV16 或 HPV18 阳性的女性, 即使细胞学阴性也应进行阴道镜检查与之相比, 致癌型 HPV 阳性, 但 HPV16 和 HPV18 阴性, 并且细胞学阴性的女性发生 CIN3+ 的风险相对较低因此, 对其它致癌型 HPV 阳性 (HPV16 与 HPV18 阴性 ) 及细胞学阴性的女性, 似乎可以根据可接受的风险, 在 1 到 2 年后复查, 允许由致癌性较弱的 HPV 引起的一过性感染在此期间被自体清除存在特异性致癌型 HPV 持续感染证据的女性应进行阴道镜检查 ; 在缺乏基因分型检测的情况下,1-2 年内重复致癌型 HPV 阳性可作为 30 岁及以上细胞学阴性的女性持续感染的证据致癌型 HPV 检测正成为子宫颈癌筛查的首选方法, 如果将 HPV 基因分型用于对致癌型 HPV 阳性结果的分流或作为初级筛查方法, 则很可能应用相似的临床决策 : 致癌型 HPV 检查阳性后, 分型检测 HPV16 和 18 的结果也是阳性时 (HPV16 和 18) 应即刻进行阴道镜检查或进行更紧密的随访 (6-12 个月随访 ), 因其发生 CIN3+ 的风险升高 ; 然而, 致癌型 HPV 阳性,16 和 18 型 HPV 检测阴性的女性可能随访密集度较小 (1-2 年随访 ), 从而减少阴道镜的转诊率对于后者中, 如果重复致癌型 HPV 检测阳性, 则证实存在持续感染, 应转诊阴道镜全基因分型虽然一些证据表明, 基因分型在某些程度上可指导临床进行积极治疗, 但究竟以何种方式尚不清楚对基因分型潜在效用的评估, 需要权衡其所增加的患者花费实验室检查的复杂性以及临床医生对这些数据解释的难度应依据几个重要因素来决定是否进行部分或全基因分型 :(1) 检测的性能是否通过 FDA 认证 ( 临床敏感度和特异性 ; 可靠性 )(2) 自动化和高通量性以适用于临床实验室 ;(3) 病毒型别组合临床意义的解释 (4) 临床医生所能接受的子宫颈癌病毒学 ( 相比组织病理学 ) 模式 10 HPV 时讯 1 02/2010

11 基因分型检测目前, 没有任何一个基因分型检测通过 FDA 认证临床实验室可能尝试在内部建立基于 DNA 扩增技术 (PCR) 的检测方法这些实验通常在临床效用和可靠性方面缺乏充分的临床验证, 因此, 使用这些自制的或特异性分析试剂 (ASRs) 需要谨慎, 且不应该鼓励检测方法必须说明其临床效用, 以严格的检测终点为指标, 如 CIN3+ 临床效用不单纯是指良好的敏感度, 还应包括好的阳性预测值因为, 一个过于敏感的分析性筛查实验将仅仅导致过多的转诊率, 并不能增加检出 CIN3+ 的人数因此, 备选的基因分型检测应该在敏感度和特异性方面, 与已有的经过临床验证的致癌型 HPV 检测技术具有一致性第二, 检测方法必须是可靠的, 这包括批内批间和不同操作者间的重复性, 以及随着时间延长检测所表现的一致性 ( 例如, 检出 CIN3+ 的敏感度和 PPV) 例如,HC2 检测不但具有良好的试验重复性 ( 多个临床实验室重复 ), 并且在检测 CIN2+ 方面具有良好的一致性 ( 整个欧洲及北美 ) 通常, 慎重的临床验证花费巨大, 但目前尚无他法利用可方便获得的样本, 将一种检测方法和另外一种已经被验证的方法进行比较, 这种简单的关联性研究并非真正意义上的临床验证要获得 FDA 认证, 通常需证实检测方法发现 CIN2+ 的能力如果一种检测方法对 CIN2+ 的敏感度被预测为 90%, 那么要达到 95% 的可信区间 (85-95%) 则需要 134 例的 CIN2+ 样本 ; 在 CIN2 + 风险为 2% 的高危人群中, 这意味着样本量需要达到 6700 人在重复性方面, 批次间的几次重复试验不能用以确定这些实验是否会随时间而改变, 只有通过严格的质量控制才能对其进行评估如果缺乏临床验证以及质量控制和确认的前期保证, 基因分型将极有可能带来危害而非益处为了增加临床验证的有效性, 可选择那些已经将细胞学和 HC2 检测作为常规检查的临床实验室因为细胞学和 HC2 联合检测对 CIN2+ 敏感度很高, 可以采用分层随机抽样的方法减少受试者的数目, 选取细胞学阳性 ( ASC) 或 HC2+ 二者任何一种情况, 以及随机抽取两种检测均为阴性的女性入组在 CIN2+ 风险较低的人群中, 这种方法可疑减少检测样本的数量, 例如那些细胞学和 HC2 均阴性的人群, 仍可用以测定一个新方法的临床特异性如果 FDA 接受这种方法, 可能使更多的公司去寻求 FDA 的认证而不是尝试通过 ASR 方法规避这种许可人群疫苗接种 HPV 疫苗是由自我组装的 L1 病毒样颗粒 (VLP) 组成, 该疫苗对预防 HPV16 型和 HPV18 型感染具有良好的前景假设在较为富有的人群中将广泛接种疫苗, 并且这种疫苗足以使接种者在较长的时间内不受 HPV16 和 HPV18 的感染, 我们认为这将同时对致癌型 HPV 检测和细胞学的筛查产生直接影响特别是, 这可能导致两种检测的阳性预测值均下降, 但是因为细胞学检查随着发病率的降低其敏感度和特异性似乎会有所下降, 因此其下降的幅度可能更多在这些人群中, 如果得到充分验证, 对于致癌型 HPV 持续感染这类风险的评估, 可能需要特异性更强的检测方法, 如特异的转化标志物 p16ink4a 和致癌基因 E6/E7 的表达发展中国家 HPV 基因分型可以将资源根据风险更好地分配, 所以其临床应用可以使目前的筛查程序更加有效超过 80% 的子宫颈癌病例和死亡发生在发展中国家, 而在这些地区, 筛查项目或者无效或者根本没有, 尚不清楚是否 HPV 基因分型可被应用且具有意义在那些女性一生只进行一次或两次筛查和治疗的地区, 检测方法的高敏感度可能比根据风险进行分层管理更为重要目前,PATH( 用于健康的适宜技术,People for Appropriate Technology in Health,) 组织正在开发一种花费较少的致癌型 HPV DNA 检测, 并且将很快对该方法进行评估然而, 并未有任何相似的 HPV 基因分型检测正被开发因此, 正如目前制备的 HPV16 和 HPV 18 L1 VLP 疫苗一样, 尚无法确定是否及何时将 HPV 基因分型检测技术用于低收入人群总结总之, 子宫颈癌筛查目前进入了一个新纪元, 我们将更加依赖于对致病性病毒感染的检测, 检出致癌型 HPV, 而不是检测感染所致的多种细胞学改变对接种疫苗的女性进行持续性的队列研究并定期用 HPV 检测进行筛查为监测疫苗的保护作用提供了有益的方法随着我们从细胞学基础的筛查到 HPV 基础的筛查, 基因分型可能被证实对 HPV+ 女性的分流管理起作用, 根据感染风险或初始的癌前病变和癌症而确定适宜的治疗策略但是, 为了使患者受益, 绝对不能在子宫颈癌筛查中滥用基因分型, 否则会导致过多的阴道镜转诊和过度治疗, 而使用那些缺乏验证的检测方法, 这一现象将更为严重 HPV 时讯 1 02/

12 国际会议预告 2010 年 2 月日 n 欧洲生殖道感染与肿瘤研究机构 EUROGIN 2010 大会会址 : 摩纳哥, 蒙特卡洛 n peter.mattonet@eurogin.com n overview 2010 年 3 月日 n 2010 年第二届世界疫苗大会 (WCV) 会址 : 中国, 北京 n sean@vaccinecon.com n 年 3 月日 n 亚洲大洋洲生殖道感染及肿瘤国际学术会议 (AOGIN) 会址 : 印度, 新德里 n secretariat@aoginindia.org n 年 4 月 3-7 日 n 第五届亚太肿瘤预防大会 (APOCP) 会址 : 土耳其, 伊斯坦布尔 n info@apocp.net n 年 4 月日 n 2010 年世界疫苗大会会址 : 美国, 华盛顿 n gina.geldenhuys@terrapinn.com n 年 4 月日 n 第 23 届国际抗病毒研讨会 (ICAR) 会址 : 美国, 旧金山 n ISAR@courtesyassoc.com n isar.phrm.cf.ac.uk/node/ 年 5 月日 n 第 17 届国际细胞学大会会址 : 苏格兰, 爱丁堡 n cytology2010@meetingmakers.co.uk n 年 5 月日 n 第五届欧洲阴道镜及宫颈病理联盟会议会址 : 德国, 柏林 n SHagenstedt@cpo-hanser.de n 年 7 月 3-8 日 n 第 26 届国际乳头瘤病毒会议及临床研讨会会址 : 加拿大, 蒙特利尔 n info@iseventsolutions.com n 国内会议预告 2010 年 8 月日 n 世界癌症大会 UICC 会址 : 中国, 深圳 n 年 4 月日 n 第八次全国子宫颈癌协作组工作会议会址 : 中国, 北京 2010 年 6 月日 n 2010 妇科新进展大会 ( 华润会 ) 会址 : 中国, 北京 2010 年 7 月 8-11 日 n 中国医师协会妇产科医师年会会址 : 中国, 广州 2010 年 9 月 n 全国细胞病理年会会址 : 中国, 成都凯杰生物技术 ( 上海 ) 有限公司技术支持热线 : 上海 : n 北京 : n 广州 : /2010

4??16?? Roche China - Tom Wright?????????? [????????]

4??16?? Roche China - Tom Wright?????????? [????????] 子宫颈癌筛查 : 在美国的改进 ( 中文版仅供参考 ) Thomas C. Wright, Jr. MD Department of Pathology and Cell Biology Columbia University, New York Financial Disclosure: Dr. Wright is a consultant to Roche Molecular Systems,