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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!" #$# # %&'& & 临床研究 二次活检 宫颈锥切术在子宫颈病变诊治中的临床意义 邴学香 陈 铭 锦州医科大学济南军区总医院妇产科实习基地 辽宁锦州 济南军区总医院妇科 山东济南 # 摘要 目的 探讨二次活检 宫颈锥切术在子宫颈病变诊治中的临床价值及应用指征 方法 选取济南军区总医院妇科 $# 间行宫颈多点活检病理为子宫颈癌 %& 期及以下 采用宫颈环形电切 ' 术行宫颈锥切二次活检的 例患者的病例资料进行回顾性分析 结果 与宫颈多点活检比较 约 # 锥切术后发生病理升级 一致 # 逆转 病理级别下降和转阴 宫颈多点活检与二次活检 宫颈锥切术在诊断宫颈低级别上皮内病变 高级别上皮内病变 %& 期 方面差异有统计学意义 ( ($( # 锥切前高危型人乳头瘤病毒 ) * 感染的阳性率为 锥切后病理升级的高危型 ) * 感染阳性率为 未升级的为 # 锥切前液基薄层细胞学 +,+ 检查阳性 &-,./- 及以上 为 其中 # 锥切后病理升级 对锥切后病理升级与未升级的宫颈病变的高危型 ) * 感染阳性率 +,+ 检测阳性率比较 差异均有统计学意义 (# # ( # 结论 二次活检 宫颈锥切术作为宫颈多点活检术诊治宫颈病变的一种再评价 能显著提高确诊率 减少隐匿性宫颈癌的漏诊 但其在临床应用时有一定的指征 关键词 二次活检 宫颈锥切术 子宫颈病变 宫颈多点活检 人乳头瘤病毒中图分类号 0 文献标志码 & #! "#$% & $ ' $% 1%!".,) ! 2" 6/ 7" ! ",!6!8"1 9" ""8 6)5965: ,5;;3 45!" 8;"5:"565 9"8 9 ""8 6)5965:3 2 68,5;;3 #, ## " # " ##" ### " "( ## & )# " ( *( + # ",#+-!.(("/ #"## ( 01 ####"### #" / ",##& " /# "&.( " / ##( #" ### " #" & # (& " # " " # #& &.#( "#"#### " " " ##/"" ## 01( & ($(&#& # - % #/& / & " "& # "&1" # #./" 1$.$"/& /# &# / #" #& - % #".1$.$" ## " "# / # "" " # (#& &# ( &&#& #" 收稿日期 # 修回日期 通讯作者 陈铭 &( # (&#( 优先出版 ///&#&#(" &&2& & #&&(! "!

2 期 邴学香 陈 铭 二次活检 宫颈锥切术在子宫颈病变诊治中的临床意义 ### #3 ( ## ## " " ( ## "# # ## (""# ( " " ## ###### # ( " #& () * #" ##### ##( ( ( 子宫颈癌是全球妇女第二大常见恶性肿瘤 其死 亡率亦居女性癌症死亡率的第二位 主要发展历程为子宫颈正常上皮 宫颈上皮内瘤变 " " "66 "56 9,% %& 期 和浸润癌 %& 期以上 已证实高危型人乳头瘤病毒 ) * 感染贯穿其中 且具有明确的癌相关性 ) * 感染的高峰年龄多在 岁 与宫颈癌的低龄化趋势呈正相关 从流行病学角度看,% 是一种和 ) * 感染相关的宫颈癌前病变 而宫颈的癌前病变则指正常的组织细胞发生间变和异常增生并向 恶性肿瘤转化的过程 对不同程度,% 的长期观察随访表明 各个不同级别的,% 有约 的自然 消退率,% 级 级和 级进展为浸润性宫颈 癌的风险是健康人的 # 倍 因此 宫颈癌前病变的早期筛查和治疗是预防宫颈癌发生的关键环节 目前 临床上对于宫颈病变的诊治及 ) * 感染的研究已成为国内外学者关注的重点及热点 近年来 随着宫颈多点活检技术的不断发展和普及 越来越多的宫颈浸润前病变得到及时的诊断及治疗 但因宫颈癌的局部多灶性发生 宫颈管内移行带癌以及管内浸润性癌等特点 其漏诊率亦十分显 # 著 而宫颈锥切术作为一种通过组织学检查和治疗的手段 可以较为完整 全面地将移行带及邻近区域切取 进而能很大程度的弥补前述不足 宫颈环形电切 655"6"859!8 6"9 5 85"!8"' 术是目前诊治宫颈病变最常用的方法 治愈率为 # 该术式因简单 安全 有效及能够保留生育功能等特点在临床得以广泛应用 但近几年过度诊治或诊疗不足的现象逐渐显现 同时 其电灼焦化亦可干扰切缘 ' 术中约有 的标本仍会出现热损伤情 况 约 术后可见病变残留或复发 故目前如何合理而又恰当的使用宫颈二次活检技术是困扰临床医师并亟需解决的一大难题 为此 我们选取济南军区总医院妇科采用 ' 术行二次活检的 例患者的病例资料进行回顾性分析 探讨二次活检 宫颈锥切术的必要性和临床应用指征 + 资料与方法 + + 一般资料 选取 年 月至 # 年 月 间在济南军区总医院妇科行阴道镜下宫颈多点活检和 ) * 液基薄层细胞学 +,+ 检测 并在之后行 ' 术的 例患者 年龄 岁 平均 岁 有生育要求者 例 绝经者 例 主要症状有异常阴道流血 接触性出血 白带异常 月经紊乱等 +, 锥切方法 所有患者均在宫颈局部麻醉下行 ' 术 主要根据阴道镜下醋酸及碘着色试验明确的病变范围决定手术切除宽度及深度 综合患者年龄和对生育的要求及病变级别等因素 一般诊断性质的锥切切除范围包括异常着色外 #; 处 锥深 # #; 患者排空膀胱后取截石位 常规宫颈手术准备 阴道镜下宫颈涂布 # 冰醋酸及复方碘溶液 卢戈液 标记病变范围 阿替卡因肾上腺素注射液 必兰 ;' 宫颈局部注射麻醉 根据病变范围选择合适的电切环 自异常着色部位外 ; 处垂直于宫颈表面进刀 深度约 #; 旋转式切除异常着色组织区域 术中用球形电极或射频电凝止血 术后于阴道内放置碘伏纱布压迫止血 后取出 切除标本甲醛固定送病理 术后予以抗生素预防感染 对希望保留生育能力或首选保守治疗的患者 锥切后不再进一步手术治疗 切缘受累或可疑浸润性病变者 可补充二次锥切或大锥切 深度大于 ; 病理证实为浸润癌 已绝经或不要求保留子宫 附件 合并肌瘤 腺肌病及其他疾病者 可补充全子宫切除和 或 广泛性子宫切除 根据病变残留者在短时间内 周 行子宫切除术后引起的炎性改变可能导致假 阳性结果 本研究均以宫颈多点活检术后 月为最低期限 + - 评估指标 对二次活检 锥切术后病理 阴道镜下宫颈多点活检病理 锥切前 ) * 基因分型检测结果 锥切后的诊治进行整理和分析 病理诊断标准 参考 ) 肿瘤分类及诊断标准 低度鳞状上皮内病变 包括,% 和湿疣 高度鳞状上皮内病变 包括,%,% 原位癌 %& 期 浸润癌 %& 期以上 全部病理切片由两位病理专科医师复核确认 并以组织病理学诊断最高级别作为最后诊断 +. 随访 随访时间为 个月 内容包括并发! "!

3 西安交通大学学报 医学版 第 卷 症 出血 感染 宫颈狭窄或闭塞甚至机能不全造成的生育问题等 阴道镜检查 必要时宫颈或残端活检 +,+) * 等检测 + / 统计学处理 用 - -- 统计软件进行统计学处理 计数资料用例数 表示 组间率 的比较采用 检验 以 ( # 为检验水准 # 为差异有统计学意义, 结 果, + 阴道镜下宫颈多点活检术及二次活检 宫颈锥切术术后病理情况 二次活检 宫颈锥切术后病理示 炎症 例 低级别上皮内病变 例 高级别上皮内病变 例 包括原位癌 例 %& 期癌 因未对癌组织详细测量浸润范围 未分 %&%& 浸润癌 例 %& 期以上 与宫颈多点活检结果比较 约 # 发生病理升级 # 逆转 包括转阴及病理级别下降 符合 其中病理升级者中 低级别上皮内病变约 # # 升级为高级别 升级为 高级别上皮内病变约 # # 升级为 升级为浸润癌 约 锥切后间质浸润达 %1 及以上 表 表 为了明确宫颈多点活检与二次活检 宫颈锥切术在诊断宫颈低级别上皮内病变 高级别上皮内病变 %& 期 方面是否存在差异 制定配对资料 列联表 表 并用 - -- 统计分析软件进行 检验 得出统计量 (($ ( 差异有统计学意义 # 表 + 阴道镜下宫颈多点活检和宫颈锥切术后病理 ++" 565 :"8"876;!6.559 " 宫颈多点二次活检 宫颈锥切术后病理活检病理炎症低级别高级别浸润癌炎症 低级别上皮内病变 # 高级别上皮内病变 # 代表锥切后病理升级,0, 高危型 1 感染情况 锥切前高危型 ) * 感染阳性率为 锥切后病理升级的高危型 ) * 感染阳性率 结果示多重感染 未升级的为 # 表 两者差异有统计学意义 (# # 表, 锥切前后病理级别变化情况 + +" 565 6"9":58" :"8" 宫颈多点活检病理 升级 术前 术后 宫颈锥切术后病理级别变化 逆转 术前 术后 符合 术前 ( 术后 炎症 低级别上皮内病变 高级别上皮内病变 #,0- 检测结果 +,+ 检查阳性 &-,./- 及以上 为 +,+ 阳性者中约 # 锥切后病理升级 表 # 比较病理升级与未升级的宫颈病变间 +,+ 检查阳性率 差异有统计学意义 ( # 提示 +,+ 结果示 &-,./- 及以上是二次活检 宫颈锥切的重要参考指征 表 - 阴道镜下宫颈多点活检与宫颈锥切在诊断宫颈病变的比较 ++":"8""9" "" "876;!6.559 " "8766"9 59 宫颈多点活检 低级别上皮内病变 宫颈锥切术 高级别上皮内病变 低级别上皮内病变 # 高级别上皮内病变 # %& 期 合 计 # 表. 病理升级与未升级锥切前的高危型 ) * 感染情况 + ).8 9 ) * :" ! 8" 5.! 8"":58"5 45 宫颈多点锥切前高危型 ) * 感染阳性率 活检病理病理升级病理未升级炎症 $ $ 低级别上皮内病变 高级别上皮内病变 # %& 期 # 合 计 # 注 多重 ) * 感染以高危型为主 高危型者为阳性 表 / 病理升级与未升级的病例 检测结果分析 +#+"6 9 95:+,+5: 565 6! 8" 5.! 8" +,+ 检查结果 锥切后病理级别变化 病理升级 病理未升级 %'2 # 阳性 &-,./- '-%' )-%' -,, # %'2 未见上皮内病变及恶性病变! "!

4 期 邴学香 陈 铭 二次活检 宫颈锥切术在子宫颈病变诊治中的临床意义,. 随访情况 锥切后 例宫颈创面大出血或弥漫性渗血不断 例宫颈狭窄或闭塞导致的痛经 闭经 例妊娠期流产 有生育要求者中 术后足月产 例 锥切后,% 病变残留 其 ) * 检测结果均显示多重高危型感染 及部分 %& 期 经补充锥切或大锥切 锥切深度 ; 后 病变残留 合并肌瘤 腺肌病及已绝经或不坚持保留生育行全子宫切除和 或 广泛性子宫切除的 例患者中 术后残端病变残留 # 晚期转移或合并其他肿瘤 例 复发 例 死亡 例 - 讨 论,% 是宫颈癌的癌前病变 又分低级别和高级 别 其级别越高 发展为浸润癌的机率越大 近年来 阴道镜下宫颈多点活检被认为是诊断,% 的 金标准 但临床发现其过度诊断和漏诊现象亦十分突出 低级别病变诊断准确性为 而 ' 术作为宫颈锥切术中的一种新型电切疗法 具有缩短手术时间 减少术中出血及术后并发症 疗效显著等特点 被越来越多的临床医生所认可 其作用原理主要是电极尖端产生 2)4 的高频交流电磁波接触身体后 组织吸收电磁波的瞬间产生阻抗而出现高热效应 从而使组织在瞬间快速变性 脱落 而本组资料显示 较之阴道镜下宫颈多点活检 二次活检 宫颈锥切术后病理发现有 # 升级 尤其是高级别上皮内病变有 升级为浸润癌 提示宫颈锥切术具有较阴道镜下宫颈多点活检较高的宫颈病变检出率 尤其是对于高级别上皮内病变和 %& 期浸润癌 能够减少漏诊 避免诊断误差 实现宫颈癌的早发现 早预防 早治疗 但是应用早期 对切缘碳化情况分析发现 该技术在锥切 切缘判断上存在一定的局限性 且 ' 术虽作为一种微创技术 其术中及术后的并发症并不可完全 避免 另外 宫颈癌前病变的多中心性及病变程度不一致特点 决定了 ' 术可能会因锥切方式 切除范围的欠缺而遗漏病灶 因此 临床上对于严格掌握 ' 术的手术指征并正确处理并发症存在不同观点 且已引起临床和病理学家的重视 ' 术作为诊治癌前病变的有效手段 具有以下优势 可以切除病灶和易发生病变的宫颈移行带 阻止疾病进展 可以明确病变的范围及程度 防止过度治疗或治疗不足 但是 对于围绝经期患者的 # 移行带内移 ' 术显示出不彻底性 同时,&0*&') 等 在评估宫颈锥切术时提出 # #; 的锥高深度 临床上仅可以达到 的有效 率 <% + 0&<' 和 )& 2.2& )&2% 等发现宫颈锥切切缘阳性率 而本研究首次锥切术后,% 残留病灶为 不彻底的锥切是病变治疗后复发或持续存在的主要危险因素 根据最新的 &-,, 诊疗指南 对于不彻底的 锥切 随访和补充手术都是可行的 有学者推荐重复锥切可以作为确认更广泛浸润性病变的方法 我们的经验是 年轻患者多建议随访 必要时补充再次锥切 对于无生育要求的年长患者 多建议补充子宫切除 针对广泛性子宫切除术后的残留病灶或高度可疑复发者 可联合放 化疗消灭肿瘤细胞 以提高其 # 年生存率及预后 对于锥切切缘阴性的仍不能排除残留病灶的存在 故此 二次活检 宫颈锥切术后患者定期随访 宫颈脱落细胞学检查 ) *.& 检测 多点活检等 仍是必要的 流行病学和分子生物学资料表明 高危型 ) * 的持续性感染是引起,% 及子宫颈癌发生的最主要因素 亦是锥切术后肿瘤残留和复发的重要风险因 素 而基因学研究已证实 高危型 ) * 特别是 ) * ) * 基因只在 )%-' 及宫颈癌细胞中持续表达 该基因编码的原癌蛋白 蛋白 是导致子宫颈上皮癌变的重要因子 其主要机制为 蛋白通过结合并降解 # 蛋白 破坏正常的细胞周期调控 促使细胞永生化 蛋白则通过结合并降解 0 蛋白而使其丧失抑癌功能 目前 临床上宫颈疾病的常规筛查手段中 ) * 检测的敏感性较单独细胞学检测高 本组资料显示 锥切后病理升级的宫颈病变较未升级的高危型 ) * 感染阳性率偏高 这与宫颈癌病因学观点相符 同时表明锥切前对 ) * 示高危型的患者应高度重视 特别是阴道镜活检阴性 或炎症 而 ) * 示高危型或多重高危感染者易被忽视而致更高级别病变的漏诊 另外 本文比较病理升级与未升级的宫颈病变间 +,+ 检测阳性率的情况 结果显示差异亦有统计学意义 因此 临床上对于 +,+ 为 &-,./- 及以上 ) * 示高危型感染而首次活检 阴道镜下宫颈多点活检 术后病理在宫颈上皮内病变至 %& 期癌间者应进行二次活检术 诊断性宫颈锥切 宫颈病变的处理一般要根据患者的具体情况 级 别分层采取不同的策略 现阶段 宫颈癌筛查的 三阶梯 已成为我国妇女保健工作中的重点 然而 作为妇科专业临床医师 如何分析和处理筛查的结果显得十分重要 阴道镜下活检的病理结果应结合 +,+) * 和阴道镜检查的初始状况来决定是否进行二次活检术以达到精确诊断 二次活检 宫颈锥! "!

5 西安交通大学学报 医学版 第 卷 切术是对宫颈多点活检病理的一种再评价 本研究显示 二次活检术后病理有 # 病例升级 尤其是高级别上皮内病变有 升级为浸润癌 对于 +,+ 为 &-,./- 及以上 ) * 示高危型感染而首次活检术后病理在宫颈上皮内病变至 %& 期癌间者 二次活检 诊断性宫颈锥切术是必要的 另外 阴道镜下宫颈多点活检与二次活检 宫颈锥切术在诊断子宫颈低级别上皮内病变 高级别上皮内病变 %& 期 方面亦有差异 这与 刘钰的研究结果不同 分析原因可能为 比较方法不同 阴道镜下宫颈多点活检在宫颈病变诊治的局限性及准确性 其他主观因素 阴道镜下宫颈多点活检和二次活检 宫颈锥切术是诊断宫颈病变的有效方法 但对于上述情况及有生育要求的患者 宫颈二次活检可视为宫颈病变诊治中的具有重要临床价值的技术 同时 二者在宫颈上皮内病变和的诊断上存在差异 故不能相互取代 参考文献 1*14- *4+2,% 2 1-&2 " /" (" ( / # #"#### (&.#2 #& ),,*!1'..,0'$$&)0'2 - &' ## ( (( # /( " # " & # # & 4 2!1'2& (#! &#"'/ 5 $% ## & 郎景和 & 子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗 & 中华妇产科杂志 # & #0 )1'+ 60 &0" # ## / / / #( 7"#"( (""#" # / ( ## # " ( & $& $,!!1.188 *20990 '2,1$ 8 &1 #" #" #( " ## # " 3#.18&13.!"# # & +01.1,' ' &2 "(" " #(/ #3##" 7#&+ #,# # # & $1201',* 2.-10'$81'*21* 1 &- % *'1"( " # ""# " / # #7# #" "## &+ #, # &.-1!,81+12,, + 12.,'02 & "##( ## # ##/ 1#" &.!" 2###& 40!!440!!140!) &# #7 # #" " " #/ #### " # &0 + #.# & 徐水芳 徐凤英 王桂芳 等 & 术后病理检查与阴道镜宫颈活检对宫颈癌前病变的诊断准确性 & 实用癌症杂志 # & $20$,!,,' 1' ,'+.1 - $1)1'+ 5 &# ##### " ##&!" 1# & 69-1' & ##" # # # ( ( 3(### ##1#" // &+ #,##& $.-)129!4, ' +1)1$ &.( /#("(.0'# # 9 7# ( " # # ## " #"("# "&#& " & # & # 01'+ 051'+ ) &.# ### "( # ## (&$,# &.12%1 -,.12%1 -,8! 0'. 21,4! &. #7( " "# ( ( "## &2 -. 8#!"$ # & ,,.4- '1!,2','+$$20$,!,,' &.# $ / "## #( (## # " #"" &, + # 2 #& +-1!!1+-1!0$*$0 %1 * 0$! & * (## ## &,+& 2+-12*,$,2 18, -&/80+," ####01# 3&+ #,# # #& $,!1$ $ 1$-)0' 42&! ( ####&2 2#. # & 刘钰 李丛铸 & 宫颈上皮内瘤变及宫颈微小浸润癌的临床分析 * & 汕头 汕头大学 & 编辑 邱 芬! "!

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