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1 宫颈病变诊治中的过度与不足 郑州大学第一附属医院妇科河南省宫颈疾病防治工程中心张梦真 1

2 宫颈病变诊治中存在的问题 筛查不规范 对异常筛查结果管理不规范 对宫颈病变治疗不规范 治疗后管理不规范 特殊时期处理不当 郑州大学第一附属医院张梦真 2

3 一 无宫颈癌筛查意识 筛查不规范 目前已患子宫颈浸润癌者 50% 从未筛查 10% 5 年内未做过筛查 30~40% 筛查异常未进一步诊断治疗者 郑州大学第一附属医院张梦真 3

4 筛查是预防宫颈癌的主要手段 研究发现 99.7% 的宫颈癌与 HPV 感染有关, 证实宫颈癌与 HPV 感染有直接关系 1995 年,WHO 指出高危型 HPV 的持续性感染是宫颈癌的主要病因 宫颈癌是唯一病因明确的癌症 HPV 疫苗是第一个预防癌症的疫苗 目前宫颈癌防治的重点依然是筛查 高危 HPV 检测和宫颈细胞学检查是筛查的 主要方法 2008 年度诺贝尔生理学或医学奖获得者 - 德国科学家哈拉尔德 楚尔 豪森 (Harald zur Hausen) 郑州大学第一附属医院张梦真

5 2013 ASCCP 子宫颈癌筛查指南 (1) 宫颈癌筛查应从 21 岁开始,<21 岁女性不需筛查 (2) 21~29 岁之间的女性应每 3 年 1 次细胞学 (3)30~65 岁的女性每 5 年 1 次细胞学和 HPV 联合检测 ( 首选 ); 也可每 3 年 1 次单纯细胞学检查 (4)>65 岁 此前充分筛查阴性的女性, 不需筛查 ; 但是既往有 CIN2 以上病变, 应继续常规的筛查, 至少进行 20 年 (5) 已经子宫切除且既往 20 年中无 CIN2 以上病史者, 不应筛查 (6) 已接种 HPV 疫苗的女性遵循所属年龄组的筛查建议 一生 8 次筛查即可远离宫颈癌 郑州大学第一附属医院张梦真 5

6 年年过度检查 HPV+TCT, 过度筛查!!!

7 3~6 月 1 次 TCT, 过度筛查!!! 郑州大学第一附属医院张梦真 7

8 二 对异常筛查结果管理不规范 对 HPV 阳性者管理混乱 对单纯 HPV 感染的过度治疗药物治疗 LEEP 甚至子宫切除 未及时转诊阴道镜, 尤其是对 HPV16/18 感染不够重视 郑州大学第一附属医院张梦真 8

9 HPV16/18 阳性未及时转诊阴道镜 如何处理? 干扰素 3 月!!! 宫颈高级别鳞状上皮内病变累腺 宫颈原位腺癌 (AIS), 浸润性腺癌不除外 郑州大学第一附属医院张梦真 9

10 感染 (%) 感染高危 HPV 一定的宫颈癌吗? 可能性? - CIN3+ HPV 持续性感染 一过性的 HPV 感染, 被清除 90% 高危型 HPV 感染在 2 年内清除 只有 10% 高危型 HPV 感染持续超过 3 年 仅 5% 的高危型 HPV 感染在 3 年内发展为 CIN3+ 高危型 HPV 检测后时间 ( 单位 : 年 ) HPV 的一过性和持续性感染 Adapted from Schiffman, Lancet Oncology 2008; 9, 404-6

11 美国 ATHENA 研究数据不同 hrhpv+ 者 3 年 CIN3+ 累计发生率比较 cobas HPV 检测的 3 年随访数据 HPV % CIN3 累计发生率 (%) 17.8% 8.2% 3.9% 0.3% HPV % 其它 12 种 hrhpv+ 5.4% HPV-, 0.3% HPV16/18 阳性的 3 年 CIN3+ 累计发生率远远高于其它 12 种 hrhpv 阳性 Presented to FDA panel, 12 March 2014 郑州大学第一附属医院张梦真 11

12 2015 年 ASCCP 过渡期指南更新要点 间隔 3 年 HPV 检测 Huh W K, Ault K A, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance[j]. Gynecologic Oncology, 2015.

13 中国宫颈癌前高度病变排名前 10 位 HPV 型别的分布 WHO/ICO( 全球 HPV 信息中心 ) 发布 HPV16 HPV52 HPV58 HPV33 HPV18 HPV31 HPV51 HPV53 HPV68 HPV59 全球 HPV 信息中心 (ICO)2016 年发布, 链接网址 :

14 HPV 分型结合定量的临床应用 2017 年美国下生殖道感染期刊研究 16/18+ 阴道镜 10 阴道镜 HPV 分型 其他型别 + 载量 <10 12 个月内随访 NILM 阴性 常规筛查 细胞学 ASC-US 阴道镜 HPV 分型结合载量分流阳性人群, 获得敏感性及特异性的最佳平衡 Luo H, Belinson J L, Du H, et al. Evaluation of Viral Load as a Triage Strategy With Primary High-Risk Human Papillomavirus Cervical Cancer Screening.[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2017, 21:1.

15 细胞学异常的管理不规范 TBS 报告常见的细胞学异常的类型 低度鳞状上皮内瘤变 LSIL 高度鳞状上皮内瘤变 HSIL 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 ASCUS 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞, 不除外高度病变 ASC-H 未明确诊断意义的不典型腺细胞 AGC 可疑癌细胞或癌细胞 郑州大学第一附属医院张梦真 15

16 ASCUS ASCUS: 意义不明确的非典型鳞状上皮细胞 鳞状上皮细胞有异常增生, 但未达到鳞状上皮内病变的程度, 够不上非典型增生诊断标准 ASCUS 检出率 5%, 占细胞学异常的 50%, 是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断 CIN2 以上病变发生率 5%~17%, 早期浸润癌 0.1~0.2% 郑州大学第一附属医院张梦真 16

17 ASCUS 的风险 hpv 阳性 ASCUS 比 hpv 阴性的 ASCUS 5 年内 CIN2 以上病变的风险明显增加 郑州大学第一附属医院张梦真 17

18 ASCUS 的管理流程 建议使用 HPV 检测进行 ASCUS 的分流管理, 尤其是分 型检测, 因为 HPV16 型或 18 型阳性的 ASCUS 患者发生 CIN3 风险比其它高危 HPV 型别阳性者要加倍 ASC-H 与 ASCUS 被视为两个不同的等级 妊娠和 岁 ASCUS 的管理趋于保守 ASC-US 的 郑州大学第一附属医院张梦真 18

19 LSIL: 鳞状上皮内低度病变 检出率 0.9% HPV 感染率 83% 初次阴道镜 CIN2+ 的概率 12~16% 郑州大学第一附属医院张梦真 19

20 LSIL 的风险 LSIL 发生 CIN2 以上的风险高于 ASCUS HPV+/LSIL 和 HPV-/LSIL 发生 CIN2 以上的风险相差很大 郑州大学第一附属医院张梦真 20

21 LSIL 的管理流程 ⑴ 首选重复联合检测, 间隔 1 年 ⑵ 无论 HPV 状态如何, 转诊阴道镜 (3) 妊娠期也可推迟阴道镜至产后 6 周 郑州大学第一附属医院张梦真 21

22 ASC-H 检出率 0.42% ASC-H: 非典型鳞状细胞, 不除外鳞状上皮内高度病变, 具有 HSIL 特征, 但证据不足 高危型 HPV 感染率 74~88% CIN2+ 的检出率 26~68% 郑州大学第一附属医院张梦真 22

23 ASC-H 管理流程 无论 HPV 状态如何, 转诊阴道镜 妊娠和 岁妇女会有所差异 郑州大学第一附属医院张梦真 23

24 病理学诊断 ----HSIL(CINIII) 病例 45 岁 TCT:ASC-H HPV:16+ 病理诊断 : HSIL(CINIII ) 郑州大学第一附属医院张梦真 24

25 HSIL 鳞状上皮内高度病变 预示宫颈疾病的高风险, 1 次阴道镜 CIN2 检出率 53%~66% LEEP CIN2 的检出率 84%~97% 浸润癌发生率 2% 未检出不意味病变不存在 郑州大学第一附属医院张梦真 25

26 鳞状上皮内高度病变 (HSIL) 的风险 郑州大学第一附属医院张梦真 26

27 HSIL 的管理流程 (1) LEEP 术 (2) 转诊阴道镜 ( 结合颈管评价 ) 即查即治 (See and treat): 可直接诊断性 LEEP 年龄 21~24 岁 HSIL 多数可逆转, 直接 LEEP 不恰当 妊娠妇女应转诊经验丰富的阴道镜专家 郑州大学第一附属医院张梦真 27

28 AGC AGC: 不典型腺细胞, 发生率 <0.5% AGC 的来源 AGC 宫颈管 子宫内膜 卵巢和输卵管 AGC 的风险 9-38% 有 CIN2 3 和 CIS 3-17% 浸润癌 郑州大学第一附属医院张梦真 28

29 AGC 的管理流程 (1) (2) AGC( 除外非典型子宫内膜细胞 ) 都要进行阴道镜检查 非典型子宫内膜细胞 结合宫颈管取样 35 岁以上和子宫内膜癌高风险人群进行子宫内膜取样 虽然不多, 也要重视即使很小, 也会要命 子宫内膜细胞取样及宫管取样 没有子宫内膜病理改变 阴道镜 郑州大学第一附属医院张梦真 29

30 转诊阴道镜指征 ASCUS+HPV 阳性 LSIL, ASC-H,HSIL,AGC, AIS, HPV16/18 阳性 临床转诊 接触性出血, 不规则出血水样分泌物超声或 CT MRI 提示宫颈占位妇检 : 宫颈质地硬, 触血, 溃疡状或浸润感 郑州大学第一附属医院张梦真 30

31 病例 35 岁,HPV 16+;TCT: HSIL 病理 : 宫颈 HSIL 郑州大学第一附属医院张梦真 31

32 宫颈病变的命名变化 WHO 2003 WHO 2014 宫颈上皮内瘤变 鳞状上皮病变鳞状上皮病变 CIN1 + 湿疣 LSIL CIN2 CIN3 HSIL: 癌前病变 宫颈腺上皮病变 : 宫颈腺癌前驱病变 腺体非典型增生原位腺癌 (AIS) 原位腺癌或 HGCGIN

33 三 对宫颈病变治疗不规范 对 LSIL 的过度治疗 治疗范围和指征掌握不准确无指征 LEEP, 子宫切除替代锥切 特殊时期处理不当 : 孕期对 HSIL 或 LSIL 过多干预, 绝经期子宫切除替代锥切 郑州大学第一附属医院张梦真 33

34 CIN 的自然病程和转归 CIN1 CIN2 CIN3 LSIL HSIL 自然消退 57% 43% 32% 持续存在 11% 35% 56% 进展 HSIL 进展为癌 1.0% 0.3% 22% 14% 43%CINII 属于真正 CINII,27% 提高级别为 CINIII,29% 下调级别为 CINI --Am J Clin Pathol 2007:127:805-15

35 2013 ASCCP 子宫颈癌筛查及筛查异常者管理指南

36 CIN1(LSIL) 处理 (ASCCP 2013) 细胞学为 HSIL ASC-H 的 CINI 阴道镜检查不满意者, 持续 2 年以上, 绝经后,HPV16 18+, 隐藏较高 CINII 以上风险, 建议治疗必要时宫颈诊断性锥切术 ASCCP 指南将先前细胞学检查和 HPV 检测结果已成为推荐 CIN1 处理的主要依据

37 2013 ASCCP 子宫颈癌筛查及筛查异常者管理指南 子宫切除术不是 HSIL 的首选, 即使没有生育要求的妇女!!! CIN 治疗后残留 复发和持续发生率 5-15 %, 大多数发生在治疗后 1 年内随访是必需的!

38 2013 ASCCP 子宫颈癌筛查及筛查异常者管理指南 如果阴道镜充分, 可以接受治疗或随访 当指定为 CIN2 时, 首选随访观察 当指定为 CIN3 或阴道镜不充分时, 首选治疗

39 宫颈病变的处理 宫颈病变治疗原则 LSIL(CIN1) HSIL(CIN2-3) 宫颈原位腺癌 (AIS) 随访不治疗 消融 : 物理治疗 手术治疗 手术治疗 持续 LSIL 年龄大 绝经后 HPV16 和 18 持续阳性才考虑治疗 消融 : 冷冻, 电 灼, 激光, 微波, 光动力治疗 宫颈锥切术 全子宫切除术 不是首选

40 腹腔镜下保留子宫的宫颈广泛切除 23 岁, 已婚未孕,HPV16+,TCT 正常, 活检 : 宫颈 ; 鳞癌,FIGO 分期 IB1 期, 成功实施了腹腔镜下保留子宫的宫颈广泛切除 + 前哨淋巴结显影活检 郑州大学第一附属医院张梦真 40

41 小 结 规范筛查 : 筛查是预防宫颈癌的重要环节 HPV 检测是筛查宫颈癌的主要手段, 联合筛查仍是最佳选择 筛查异常及时转诊阴道镜 : 确诊的重要手段 规范治疗 : 合理的手术范围 锥切是治疗宫颈高级别病变的主要方法, 早期宫颈癌保留生理功能是趋势 特殊时期需特别关注 : 孕前筛查, 绝经后 HSIL 易漏诊宫颈癌 治疗后常规随访 郑州大学第一附属医院张梦真 41

42 郑州大学一附院郑东院区地址 : 郑州市北三环与龙湖中环路西南角张梦真教授联系方式 : 门诊 : 周一 五上午, 郑州大学一附院河医院区周二 周四上午 : 郑州大学一附院郑东院 42

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統計名詞0925 衛 生 統 計 名 詞 定 義 一 人 口... 2 二 婚 育... 3 三 死 因 統 計... 5 四 癌 症 統 計... 5 五 醫 療 資 源... 7 六 傳 染 病 監 測... 11 七 預 防 接 種... 12 八 食 品 衛 生 管 理... 18-1- 一 人 口 1. 年 底 人 口 數 ( 人 ): 指 該 年 底 人 口 總 數 2. 戶 量 ( 人 / 戶 ): 指

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