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诏靖
7 years ago
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1 流行病学宫颈癌仍然是全世界妇女中最常见的癌症之一宫颈癌筛查技术现状与未来从液基细胞学到与 HPV 联合筛查大多数的宫颈癌 (75%-90%) 都是鳞状细胞癌美国宫颈癌发病率和死亡率下降了 70%, 主要归功于细胞学筛查细胞学的发展历史细胞学的发展历史美国开展巴氏涂片后子宫颈癌发病率变化子宫颈癌发病率(/0 万传统巴氏涂片的应用 ) 世纪最成功的癌症防控回顾开始于 20 世纪 50 年代的细胞学方法是现代医学最成功的范例应用细胞学筛查方法使子宫颈癌及其前驱病变的死亡率下降了 70% 以上针对女性健康人群使用宫颈脱落细胞学筛查是取得这一成就的最有价值的途径 Source: American Cancer Society

2 细胞学质量控制的重要性从英国宫颈癌筛查所学到的 948 宫颈脱落细胞学被引入英国 967 引入宫颈癌筛查策略每 5 年随机检查岁的女性 976 筛查的覆盖年龄扩展到岁 987 宫颈刮片的数量每年上升,450 万 / 年, 但是并未减少宫颈癌的发病率没有质量保证时, 仅增加宫颈筛查的数量不能有效减少宫颈癌的发病率因为传统巴氏涂片有高达 55% 的假阴性假阴性结果来源于 : 取样与制备 :2/3 假阴性细胞没有采集到取样器上采集的细胞没有转移到玻片上细胞保存不好筛查与读片 :/3 假阴性细胞学医生错过异常细胞细胞分类错误解决方案质控措施每一位病人都有权获得最准确的诊断结果 (Every patient deserves the GOLD STANDARD) 提高制片质量 CAP( 美国病理学家协会 ) 防止细胞学医生错过异常细胞防止阅片时细胞分类错误 ) 缺乏高级细胞学技术人员对细胞学涂片的准确判读 : 细胞技术人员专业培训加强宫颈细胞学诊断质控解决方案质控措施 2) 巴氏分级诊断分级对临床治疗无明确指导意义临床医生不能理解, 同时也不能与组织学 ( 临床诊断金标准 ) 诊断结果进行对照医学研究方面, 国际主流学术杂志及我国省级以上学术刊物已不接受以巴氏涂片为基础的研究论文 : 废除巴氏五级分类报告系统推广 TBS 描述性诊断报告系统细胞学的发展历史 988 年在美国 Bethasda 城推出 TBS 诊断标准, 它是一个描述性诊断, 并在全球范围内推广. 994 年子宫颈细胞学 TBS 诊断系统正式出版 ( 第一版照片为传统涂片 6 张 ) 目的是为了统一子宫颈细胞学标准提高阅片质量

3 TBS 第二版是子宫颈细胞学阅片诊断的必备工具书增补了液基细胞学发展简史 TBS 第二版 (2004 年 ) 已经于 2005 年以内部读物的方式在国内非正式出版发行并将于 2009 年月人民军医出版社正式出版, 在全国正式发行美国开展液基技术后的宫颈癌发病率变化电脑辅助阅片发展简史宫颈癌新增病例新柏氏市场份额 /0 万人自从 996 年使用新柏氏 TCT 以来, 新柏氏测试量占美国全部细胞学总量的 72%, 占液基细胞学总量的 96% 美国宫颈癌新发病例下降了 28% American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 电脑辅助阅片发展简史客观定量显微镜下图像的早期尝试是从单细胞和细胞核的测量开始的在 960 年代, 计算机技术实现了此项处理的自动化, 并能提供多种其它细胞学特点的分析计算机处理能力的有限阻碍了在该领域内更大的进展, 直到 980 年代, 此时计算机硬件和人工智能技术上的进步又重新点燃了发展自动化宫颈细胞学筛查的兴趣电脑辅助阅片在细胞学质量控制中的应用 992 年 PAPNET 传统涂片 997 年 AUTOPEP 传统涂片 2003 年新柏氏玻片扫描分析影像系统 (TIS) 获得美国 FDA 认证液基涂片 2009 年 8 月,TIS 获得 SFDA 认证 20 年 7 月, 新柏氏集成影像仪 (I2) 获得 SFDA 认证液基涂片 2004 年子宫颈细胞学 TBS 报告系统 ( 第二版 )

4 质控措施未来全自动标准化的细胞学筛查流程 3) 防止细胞学筛阅片中的漏诊新柏氏 TIS 在全球医疗机构广泛推广应用全美近 450 家医疗机构和 65% 的实验室使用 TIS 全国目前近 40 家大型医疗机构使用 TIS/I2 新柏氏全自动细胞制片装载系统 ThinPrep 5000 Processor with Autoloader 新柏氏电脑辅助阅片 ThinPrep Imaging System 新柏氏集成影像仪 (I2) 于 20 年 7 月获得 SFDA 认证新柏氏玻片扫描分析影像系统 (TIS) 于 2009 年 8 月获得 SFDA 认证采集全自动标准化大批量制片每年可以完成万份制片 ThinPrep 5000 自动装载系统可装入多达 300 张玻片可装入多达 300 个过滤器 AutoLoader 持续完全的全自动批量制片完全无需人工值守可批量处理 60 份妇科 / 非妇科样本每年制片量可高达 0 万张实验室信息系统 (LIS) 即可处理大量的患者信息, 又能保持高效的批量制片效率确保样本匹配零错误一体化激光玻片打印功能可读取保存液瓶 ID 并自动打印至玻片上机器自动刺破使用后的过滤器并放至废物箱中可装入多达 60 个过滤器 AutoLoader 大型检测中心适用的新柏氏 TIS 灵活兼容样本的不同批量大小可预先装载 : 4 个保存液托盘 *40 个保存液瓶 3 个过滤器托盘 *00 个过滤器 3 个玻片盒 *00 张玻片 8 个固定池共可容纳 60 张制备完成的玻片多种操作模式, 灵活处理不同情况混合操作模式可批量制片妇科或非妇科多种样本类型可在制片过程中任意时间重新装载耗材和取出制完的玻片影像处理器一体化可扩展性可同时满足多名病理医生分别复核玻片, 提高工作效率 2003 年获美国 FDA 认证可同时批量处理 250 张玻片阅片工作站阅片显微镜阅片显微镜阅片工作站阅片显微镜阅片工作站

5 电脑辅助阅片系统 (TIS) 的优势电脑与人工双重筛查阅片细胞学医师检查每张玻片只需要检查很少的视野, 无需大海捞针将精力集中于读片, 而非寻找细胞显著提高工作效率 ; 提高各级别病变检出率 ; 降低假阴性率 ; 加强细胞学诊断质量控制 22FOV TIS 辅助阅片优于单纯人工阅片 ThinPrep Imaging System vs Manual ThinPrep Review 作者 8 年份检出率 LSIL HSIL 假阴性率 Miller et al % 43% Qureshi et al % 33% Iverson % Elishaev et al % Kindelberger et al % Miller S et al % Lozano % 38% Dziura et al % 20%. Abstracts published in Acta Cytol Abstracts published Cancer Cytopathol Acta Cytol May Jun;50(3):309. Note: In the Imager clinical trial, data did not show these increases in LSIL and HSIL detection. Those trial results showed an increase in ASC US+ sensitivity and HSIL+ specificity. 3 TIS 对于检出 HSIL 有显著优势 TIS 对于检出 HSIL 有显著优势 TIS 辅助阅片对 HSIL 的阳性预测值优于人工阅片 Ann Marie West, et al. Validation of the Thinprep Imaging System(TIS)for primary screening in routine clinical practice.cancer (Cancer Cytopathology) :(suppl). 323 TIS 对经活检证实的 HSIL 检出率明显增加 HSIL 检出率增加 20% Bruce Dziura, et al. Performance of an Imaging System vs. Manual Screening in the Detection of Squamous Intraepithelial Lesions of the Uterine Cervix. Acta Cytol May-Jun;50(3):309-. TIS 增加了 38% 的 HSIL 检出率活检验证结果表明, 计算机辅助的 HSIL 诊断的阳性预测值仍然很高, 反映了新柏氏电脑阅片影像系统的准确性 Richard Lozano. Comparison of computer-assisted and manual screening of cervical cytology. Gynecol Oncol Jan;04():34-8. TIS 在实验期间没有漏过任何可以检出的高级别病变,HSIL 检出率为 0.68%, 人工阅片对 HSIL 的检出率为 0.60%, 都经过后续的活检证实,p 值为来自美国匹兹堡大学医疗中心玛吉妇女医院人工阅片例与 TIS 阅片例的对比数据 Mamatha Chivukula, et al. Introduction of the Thin Prep Imaging System(TIS): experience in a high volume academic practice.cytojournal Feb 8;4:6. 在迄今最大的多中心研究对超过 00 万涂片的检查中,TIS 对 HSIL 的检出敏感性增加了 26%, 而没有影响特异性 Kristof Cokelaere. ThinPrep Multicyte imaging in daily practice. Belgium Society of Cytology December Oral Presentation 大幅降低假阴性率保障筛查质量 TIS 介绍 : 大量的学术实践经验 TIS 例, 人工例 TIS HSIL 检出率 0.68%, 人工阅片 0.60%,p=0.022 TIS 的假阴性率为 0.02% 有效识别腺细胞病变 TIS 对腺癌检出率的有效性观察通过完整的双重筛查程序, 新柏氏玻片扫描影像分析系统被证实能有效的在病变标本中识别出非典型腺细胞. Mamatha,et al.,the ThinPrep Imaging System(TIS): experience in a high volume academic practice, CytoJournal 2007, 4:6. MariaA.Friedlander,Dorota Rudomina,OscarLin, Effectiveness of the ThinPrep Imaging System in the Detection of Adenocarcinoma of the Gynecologic System,Cancer(Cancer cytopathology) February 25,2008/ Volume4

6 总结 : 目前可用的灵敏度与特异性最高的细胞学检测方式液基细胞学 TCT+ 电脑辅助阅片 TIS HPV 感染与宫颈癌的关系 976 年,zur Hausen 首先提出人乳头瘤病毒与宫颈癌发病可能有关的假想 ; 977 年,Laverty 在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 颗粒 (Laverty CR, et al., Adenovirus infection of the cervix, Acta Cytol, 977, 2(): 4-7); 989 年左右,Johns Hopkins 大学教授 Keerti Shah 和他的同事经过多年的大规模流行病学研究, 发现 99.7% 的宫颈癌与 HPV 感染有关, 证实了宫颈癌与 HPV 感染有直接关系 ( Muñoz N, et al., The causal link between HPV and invasive cervical cancer a 子宫颈细胞学阅片最佳质控措施 population-based case-control study in Colombia and Spain, Int. J. Cancer, 992, 52[5]: ) 共有 4 种 HPV 高危亚型诺贝尔奖 HPV 与宫颈癌关系 2008 年 Harald zur Hausen WHO 于 995 年将 3 种 HPV 亚型确定为高危亚型 6,8,3,33,35,39,45,5,52,56,58,59,68 IARC 于 2009 年将 HPV 66 型确定为高危亚型感染率约为 0.4% (95%CI = %).8% 的 HSIL 2/0 万人因 HPV 66 引起 CIN2+ % 的浸润性宫颈癌 Invader 技术示意总图初级反应分子杂交在同一试管中两个反应同时不断进行 Invader 技术酶切信号放大法次级反应信号放大通常情况下, 每个目标序列的分子信号放大 ~0 7

7 检测 4 种 HPV 高危亚型分型组检测利用仅检测 L 区的 HPV 方法对宫颈癌样本进行检测宫颈癌中 HPV 假阴性结果 HPV 组亚型备注 A5/A A 型与其类似亚型 A 型与其类似亚型 HPV 阴性 4% 38% 原因未知样本量不足 L 区域缺失同一型组内的 HPV 亚型可能有相似的致病机理报告中可提示每个型组的病毒感染结果 HPV 阳性 58% Walboomers,et al. J.PATHOL. 89: 2-9 (999) Cervista HPV HR: 拥有内部质控技术的 FDA 认证产品 HPV DNA 癌变危险性? L 缺失? Human gdna LCR E 6 E 7 E E2 Human gdna YES YES 仅检测 L 区的测试方法可能产生假阴性结果只针对 L 区的 HPV 检测方法可漏诊 5-0% 的宫颈癌最多约有 4% 的浸润性宫颈癌可能存在 L 区域的缺失 2 Cervista 的多区域探针设计可有效避免此类假阴性的发生.Walboomers et al. J Pathol. 999; 89:2-9 2.Karlsen, et al. J Clin Microbiol 996, 349: 内部质控可以确保阴性诊断的准确性其他检测 HPV 技术都只有阴性对照而没有内部控制权威机构要求未来的检验诊断中应具有内部质控内部质控的临床应用为了提供个性化的最佳的管理指南, 需要解决 HPV 测试样本的充足性问题为此, 未来的 HPV 检测需要纳入内部质控方法 2008 年, 美国 ASCCP 关于患者管理指南与优化样本采集指细胞学结果不满意样本中的 HPV 检测结果导意见用于检测病人样本的内部控制序列有助于监测样本的质量和完整性抑制物的存在以及信号放大的准确性 2009 年, 美国 CDC 分子遗传学检测指南 Cervista 的内部质控对样本量进行了监控, 否则会错报为阴性结果. Youens et al. JMD 20 Mar;3(2):60 6

8 全长探针可能对常见低危 HPV 亚型的交叉反应, 会产生假阳性结果, 从而导致不必要的阴道镜检查 Cervista HPV HR 不与常见低危 HPV 亚型反应更有效的工作时间安排 HC2 说明书第 25 页 Cervista 可有效避免此类假阳性发生 Am J Clin Pathol 2008;30: Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test package insert #L00665, Rev. 2, Castle PE, Solomon D., et al. A Comparison of Two Methods to Determine the Presence of High-Risk HPV Cervical Infections. 孵育 4 小时完全不需人工参与, 时间安排更自由由荧光阅读仪判读诊断结果, 更客观更准确不必在实验结束时立即读取结果可在完成实验后 24 小时内随时读取报告美国 FDA 临床试验概况筛选了 >50,000 名女性 ; 招入 ~4,000 从 23 个州的 89 个研究点收集样本同时包括 ASC-US 与细胞学正常分支 ASC-US: (>,300 人 ) 主要意图表明细胞学结果异常且 HPV 阴性的女性出现宫颈病变 (CIN2/3) 的可能性 <%, 或其 NPV>99% 同时意图表明对宫颈病变的检测敏感性 90% 细胞学正常 (NILM) 分支 : (>2,000 人 ) 意图建立 HPV 阳性的研究对象比 HPV 阴性的研究对象在 3 年的时间里更容易发展为 CIN2+ 的宫颈病变研究数据与结果 ALTS Cervista HR HPV 入选场地州的数量 4/4 89/23 研究对象的平均年龄完成阴道镜检查的病例正常并未进行组织学检查的比例 25% 28% 活检检查结果正常的比例 49% 53% 检出 CIN 的比例 5% 4% 检出 CIN2 的比例 % 5% CIN2+ 检出率 96% 93% CIN3+ 检出率 96% 00% CIN2+ 阴性预测值 98.9% 99.% CIN3+ 阴性预测值 99.5% 00.0% Cervista 针对 CIN3+ 病变, 无一漏诊! SFDA 临床研究多中心双盲临床试验 : 北大一院人民医院北京妇产同时包括 ASC-US 与细胞学正常分支, 共计 64 例 ASC-US: (520 人 ) 主要意图表明细胞学结果异常且 HPV 阴性的女性出现宫颈病变 (CIN2/3) 的可能性 <%, 或其 NPV>99% 同时意图表明对宫颈病变的检测敏感性 90% 细胞学正常 (NILM) 分支 : (626 人 ) 意图建立 HPV 阳性的研究对象比 HPV 阴性的研究对象在 3 年的时间里更容易发展为 CIN2+ 的宫颈病变 Cervista 与阴道镜 / 活检比较 (CIN2+) 灵敏度 98.59% 阴性预测值 98.76% SFDA 试验发现统计学上,A9 型组与 CIN2+ 有相关性 ; A9 型组对于 CIN2+ 敏感度 87.97%; 阴性预测值 97.85%; OR 值为 26.39; A9 阳性的患者建议进一步行阴道镜检测确诊 ; Chan Joo Kim 等 2 发现感染 A9 组的 HPV 亚型的女性患 CIN 病变的风险更高 ; OR 值为 22.7; 在中国本土的临床试验研究,Cervista 依然成功. 已被 ASCCP 主办的 Journal of Lower Genital Tract Disease 杂志接收 2. International Journal of Gynecological Cancer, Volume 20, Number 6, August 200

9 美国 ASCCP: 对于 30 岁妇女, 细胞学与高危型 HPV 联合筛查最完美的宫颈癌筛查解决方案 HPV(-) TCT(-) HPV(+) TCT 结果为 ASCUS 及其以上病变一次取样两种检测专利新柏氏保存液全自动制片自动化标准化制片及染色 3 年常规筛查年重复 TCT 和 HPV 检查按 ASCCP 指南处理新柏氏染色都为 (-) TCT(-) HPV(+) TCT(+) 不管 HPV 是否正常 3 年常规筛查阴道镜含内部质控的检测技术 Cervista 高危型 HPV 及 6/8 检测新柏氏玻片扫描分析影像系统 (TIS ) 新柏氏集成影像仪 (I2) 全自动电脑辅助阅片谢谢!

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幻灯片 1 成都工人疗养院健康体检中心子宫颈癌早诊早治项目技术第一部分宫颈癌及筛查新技术介绍宫颈癌筛查技术精确界定健康重新定义生命 --- 细胞 DNA 定量分析技术癌症癌症的发生都是从细胞恶变开始, 即细胞核的改变开始癌是起源