JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences) Sep Vol.53 No 宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤 由于液基细胞学的发明与应用, 全球宫颈癌的患病率明显下降, [1] Foley 等报道英国自 1980 年将细胞学作为宫颈癌筛查

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1 604 郑州大学学报 ( 医学版 ) 2018 年 9 月第 53 卷第 5 期 doi: /j.issn 高危型 HPVE6/E7mRNA 检测对 ASCUS 患者分流价值的系统评价 郎凯楠, 李 文, 李亚平, 刘学友, 刘玉玲 郑州大学第二附属医院妇产科郑州 关键词 ASCUS; 鳞状上皮内高级别病变 ;HPVDNA;HPVE6/E7mRNA 中图分类号 R 摘要 目的 : 系统评价高危型 HPV E6/E7mRNA 检测对意义不明确的非典型鳞状细胞 (ASCUS) 患者分流的 诊断价值 方法 : 通过检索中国生物医学文献数据库 CNKI 万方数据库 PubMed 和 WebofScience 数据库, 收集有关 HPVE6/E7mRNA 和 HPVDNA 检测用于 ASCUS 分流诊断的相关研究, 检索时间自建库至 2017 年 12 月 由 2 位研究者根据包容性和排他性标准独立筛选文献 提取数据 结果 : 共纳入 11 项研究 2026 例患者 Meta 分析结果显示,HPVE6/E7mRNA 检测对 CINⅡ 及以上者的诊断灵敏度 (95%CI) 为 0.84(0.80~0.87), 特异度 (95%CI) 为 0.60(0.58~0.63), 阳性似然比 (95%CI) 为 2.22(1.76~2.81), 阴性似然比 (95% CI) 为 0.30(0.24~0.37), SROC 曲线下面积为 0.826(Q=0.759) HPV DNA 检测的灵敏度 (95% CI) 为 0.92(0.89~0.95), 特异度 (95% CI) 为 0.39(0.37~0.41), 阳性似然比 (95% CI) 为 1.54(1.32~1.79), 阴性似然比 (95% CI) 为 0.24(0.18~ 0.33),SROC 曲线下面积为 0.829(Q=0.761) 结论:HPVE6/E7mRNA 检测对鳞状上皮内高级别病变的诊断优于 HPVDNA, 可用于 ASCUS 患者的分流 Metaanalysisforthevalueofhigh riskhpve6/e7mrnatestintriage ofpatientswithatypicalsquamouscelsofundeterminedsignificance LANGKainan,LIWen,LIYaping,LIUXueyou,LIUYuling DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAfiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou Keywords atypicalsquamouscelofundeterminedsignificance;high gradesquamousintraepitheliallesion;hpv DNA;HPVE6/E7mRNA Abstract Aim:Tosystematicalyevaluatethevalueofhigh riskhpve6/e7mrnatestingintriageofpatientswith atypicalsquamouscelsofundeterminedsignificance(ascus).methods:studiesaboutdiagnosticvalueofhigh riskhpv E6/E7mRNAtestandHPVDNAtestinASCUSpatientswereretrievedinthedatabasesincludingChineseBiomedicalLit erature,cnki,wanfangdatabase,pubmedandwebofsciencedatabasesfrom constructiontodecember2017.twore searchersindependentlyscreenedtheliteraturesaccordingtoinclusionandexclusioncriteria,extracteddata,andassessed theriskofbias.results:elevenstudiesand2026patientswereenroled.thesensitivity(95%ci)ofhpve6/e7mr NAforhigh gradesquamousintraepitheliallesion(cinⅡ +)diagnosiswas0.84( ),thespecificity(95%ci) was0.60( ),thepositivelikelihoodratio(95% CI)was2.22( ),thenegativelikelihoodratio (95%CI)was0.30( ),andtheareaundertheSROCwas0.826(Q=0.759).ThoseofHPV DNA testwas 0.92( ),0.39( ),1.54( ),0.24( ),and0.829(Q =0.761).Conclu sion:hpve6/e7mrnatestinthediagnosisofhigh gradelesionsinsquamousepithelium issuperiortohpv DNAtest, andishelpfulfortriageofascus. 基金项目 河南省科技攻关计划 ( ) 作者简介 刘玉玲, 通信作者, 女,1964 年 5 月生, 本科, 教授, 主任医师, 研究方向 : 妇科肿瘤,E mail:zzly163@163.com

2 JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences) Sep Vol.53 No 宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤 由于液基细胞学的发明与应用, 全球宫颈癌的患病率明显下降, [1] Foley 等报道英国自 1980 年将细胞学作为宫颈癌筛查工具在临床上开始使用,1982 至 2006 年间宫颈癌整体发病率下降了 3.47% 不明确的非典型鳞状细胞 (ASCUS) 是 TBS 分类法从细胞学角度对鳞状细胞异常分类的一个重要概念, 是对存在危险 [2] 病变的提示 Kurman 等研究发现在宫颈液基细胞学检查中 ASCUS 的诊断率为 3% ~10%, 最后发展为宫颈癌的患者仅占 0.2% 2013 年 ASCCP 推荐采用 HPV DNA 检测对细胞学为 ASCUS 的患者进行分流管理, 但其特异度低, 假阳性率高, 极易造成过度治疗 HPV E6/E7 mrna 检测可以反映 HPV 感染, 还可以预测宫颈病变的风险 [3] 现有文 [4 6] 献多比较 HPV E6/E7mRNA 检测和 HPV DNA 检测在宫颈病变筛查中的作用, 但探讨 HPV E6/E7 mrna 检测在 ASCUS 分流中应用价值的文献较少 因此我们对已发表的相关文献进行系统评价, 探讨 HPVE6/E7mRNA 在 ASCUS 分流中的应用价值 1 资料与方法 1.1 文献检索检索中国生物医学文献数据库 CNKI 万方数据库 PubMed 和 WebofScience, 同时检索其他资源 ( 包括中国科技引文数据库 中国医学信息网络 百度学术网络 中国科技引文索引数据库等 ), 收集关于高危型 HPV E6/E7mRNA 和 HPV DNA 检测用于 ASCUS 分流诊断的研究, 检索策略采用主题词加自由词的方式 中文检索词包括 : 宫颈癌 非典型性鳞状细胞 鳞状上皮内高级别病变 HPV ASCUS CIN HPVE6/E7mRNA 英文检索词包括 :cervicalcancer cervicalcarcinoma cervixcanc er cervicalprecancerouslesions high gradesquamous intrae pitheliallesion CIN ASCUS atypicalsquamous celsofundeterminedsignificance HPV humanpap ilom avirus E6/E7 mrna 检索时间为建库至 2017 年 12 月 1.2 文献纳入与排除标准纳入标准 :1 国内外公开发表的 HPV E6/E7mRNA 及 HPV DNA 检查在 ASCUS 人群中应用的文献 2 以阴道镜活检病理学结果为金标准, 病理学分级为 CINⅡ 及以上者为阳性 3 资料完整 排除标准 :1 重复报道 资料不 完整 个案报道及综述文献 2 四格表数据无法提取的文献 1.3 数据提取与质量评价提取符合纳入标准的文献数据, 包括作者信息 发表年份 国家 研究对象样本量 检测方法等, 原始文献中的真阳性 (TP) 假阳性 (FP) 假阴性 (FN) 及真阴性 (TN) 等数据 由 2 名研究者分别使用 Excel 表格独立提取数据, 并借助 QUADAS 2 [7] 对纳入的研究进行偏倚风险和临床适用性评价, 存在异议的与第三者进行讨论分析 1.4 统计学处理使用 Meta Disc1.4 软件探讨异质性, 首先计算 Spearman 相关系数和绘制 ROC 平面图判断是否有阈值效应引起的异质性, 其次通过森林图可视化检验和统计学检验 ( 包括 Cochran Q 和 χ 2 检验等方法 ) 判断是否有非阈值效应引起的异质性 如存在异质性则通过亚组分析或 meta 回归探讨异质性来源, 并采用随机效应模型合并统计量 如不存在异质性则采用固定效应模型合并统计量 采用 Stata12.0 绘制漏斗图进行发表偏倚估计, 通过敏感性分析评价 meta 分析结果的可靠性 检验水准 α= 结果 2.1 文献筛选及纳入文献的基本特征最初检索到 5396 篇文献, 经筛选最终纳入 11 篇文献 [4,8 17] 文献检索及筛选流程见图 1, 纳入文献的基本特征见表 1 图 1 文献筛选流程

3 606 郑州大学学报 ( 医学版 ) 2018 年 9 月第 53 卷第 5 期 表 1 纳入文献的基本特征 作者 国家 例数 HPVE6/E7mRNA 检测 / 例 HPVDNA 检测 / 例 TP FP FN TN TP FP FN TN 陈海迎等 [8] 2015 中国 吕涛等 [9] 2017 中国 张月辉等 [10] 2016 中国 潘琼慧等 [11] 2016 中国 朱远航等 [12] 2017 中国 潘嫱微等 [13] 2015 中国 黄凌霄等 [14] 2015 中国 Li 等 [4] 2017 中国 Ren 等 [15] 2018 中国 Alaghehbandan 等 [16] 2013 丹麦 Waldstrom 等 [17] 2012 加拿大 文献 [4,8 15] 使用 QuantiVirus TM HPVE6/E7mRNA 检测试剂盒 (Kodia 有限公司 ), 文献 [16] 使用 APTIMA TM HPV 检测试剂 ( 豪洛斯公司 ), 文献 [17] 使用 PreTectHPV Proofer(NorChipAS, 挪威 Klokkarstua) 2.2 异质性分析阈值效应分析 :HPVE6/E7mR NA HPVDNA 的 Spearman 相关系数分别为 (P=0.296) 和 (P=0.117);SROC 平面图不呈 臂肩状 分布 ( 图 2), 说明不存在由阈值效应引起的异质性 纳入文献的异质性检验 I 2 >50%, P<0.1, 提示存在由非阈值效应引起的较高的异质 性 按照国家 样本量大小 检测技术及试剂来源进行亚组分析 按照检测技术将文献 [16] 和 [17] 合并为一个亚组, 异质性明显降低, 剔除这两篇研究, 异质性无明显变化, 因此检测方法的差异可能解释部分异质性的来源 左 :HPVE6/E7mRNA; 右 :HPVDNA 图 2 合并 SROC 2.3 Meta 分析结果采用随机效应模型合并统计量 森林图见图 3 4 HPV E6/E7 mrna 合并 SROC 的 AUC=0.826,Q=0.759;HPV DNA 合并 SROC 的 AUC=0.829,Q=0.761 HPVE6/E7mR NA 检测 CINⅡ 及以上者的特异度优于 HPV DNA, 灵敏度低于 HPV DNA, 阳性似然比 阴性似然比两者差异无统计学意义

4 607 J o ur na lo fzh ng z ho uuni v r s i t y M di c a lsc i nc s S p 2018 Vo l 53 No 5 图 3 HPV E6 E7mRNA的合并森林图 图 4 HPV DNA的合并森林图 2 4 发表偏倚的评估 纳入文献发表 偏倚 评估的 2 5 敏感性分析 采用逐一剔除单个研究的方 漏 斗 图 见 图 5 有 关 HPV E6 E7 mrna 和 HPV 法 对剩余研究重 新 进 行 m t a分 析 结 果 显 示 各 结 ksp值分别为 0 164和0 221 DNA方法的文献 D 局指标合并效应量 均 未 发 生 明 显 变 化 提 示 本 研 究 提示不存在明显的发表偏倚 结果稳定 可靠 见图 6

5 608 郑州大学学报 ( 医学版 ) 2018 年 9 月第 53 卷第 5 期 上 :HPVE6/E7mRNA; 下 :HPVDNA 图 5 Deeks 漏斗图图 6 敏感性分析 3 讨论 HPVmRNA 作为一种新型检测技术, 可以检测 14 种 HPV 高危亚型致癌蛋白的 E6 E7mRNA 在宫颈上皮细胞癌变过程中,HPV 感染的宫颈鳞状上皮细胞通过非同源重组的方式将其 DNA 整合到宿主细胞基因组后可大量转录 E6/E7mRNA, 导致 HPVE6/E7 癌蛋白高表达 [18],E6/E7 癌蛋白分别与 P53 蛋白和 prb 蛋白结合, 使肿瘤抑制基因 p53 与 prb 失活, 从而损伤细胞 DNA, 引起细胞过度增殖, 触发细胞永生化及恶性转化, 最终导致肿瘤发生 [19] 因此, 将 HPVE6/E7 基因产物作为分流 AS CUS 的分子标志物比 HPVDNA 更具有特异性 现 [20] 有文献表明在 ASCUS 人群中,HPV E6/E7mR NA 阳性患者比 HPVDNA 阳性患者更容易发生 CIN Ⅱ 及以上病变 但目前相关研究纳入的样本量均较小, 需进一步大样本证实 故本文对已发表的相关文献进行了系统评价, 以探讨 HPVE6/E7mRNA 检测在 ASCUS 分流中的应用价值 本研究最终纳入 11 项研究, 共计 2026 例患者 分析结果表明,HPVE6/E7mRNA 检测对鳞状上皮内高级别病变的诊断特异度高于 HPV DNA, 对细胞学为 ASCUS 的患者分流的意义更为明确 为提高数据的可靠性, 我们进行了异质性分析, 结果显示 HPVE6/E7mRNA 特异度的异质性较高 因此, 按照国家 样本量大小 检测技术及试剂来源进行亚组分析 经过分析发现, 该组大多使用 Kodia 提供的 QuantiVirus TM HPVE6/E7mRNA 试剂盒, 文献 [16] 和 [17] 的研究分别采用 APTIMA 法 PreTect HPV Proofer, 把这两篇文章归为一亚组, 异质性明显降低 ; 剔除这两篇研究, 异质性无明显变化 ; 因此检测方法的差异可能解释部分异质性的来源 本研究存在的局限性 :1 仅局限于中 英文文献, 其他语种文献未能纳入, 存在语言偏倚 2 所纳入文献为公开发表的文献, 通过检索, 电话联系作者获得原始数据, 但也存在相关未知文献 3 部分研究未使用盲法可能导致偏倚 综上所述,HPVE6/E7mRNA 检测对诊断鳞状上皮内高级别病变的特异度高于 HPVDNA, 对细胞学检查为 ASCUS 患者的分流处理有一定指导意义, 值得在临床推广应用 参考文献 [1] FOLEYG,ALSTON R,GERACIM,etal.Increasingrates ofcervicalcancerinyoungwomeninengland:ananalysis ofnationaldata [j].brjcancer,2011, 105(1):177 [2] KURMANRJ,HENSONDE,HERBSTAL,etal.Interim

6 JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences) Sep Vol.53 No guidelinesformanagementofabnormalcervicalcytology: the1992nationalcancerinstituteworkshop[j].jama, 1994,271(23):1866 [3] S RBYESW,FISMENS,GUTTEBERGTJ,etal.HPV mrnaismorespecificthanhpvdnaintriageofwomen withminorcervicallesions[j].plosone,2014,9(11): e [4] LIY,RONGS,ZHIY,etal.Detectionofcervicalintra epithelialneoplasiawithhpve6/e7mrnaamongwomen withatypicalsquamouscelsofunknownsignificance[j]. IntJGynecolObstet,2017,137(2):145 [5] THOMSENLT,DEHLENDORFFC,JUNGEJ,etal.Hu manpapilomavirusmrnaanddnatestinginwomenwith atypicalsquamouscelsofundetermined significance: a prospectivecohortstudy[j]. IntJCancer,2016,139 (8):1839 [6] DUVLISS,POPOVSKA JANKOVICK,ARSOVA ZS,et al.hpv E6/E7 mrna versushpv DNA biomarkerin cervicalcancerscreeningofagroupofmacedonianwomen [J].JMedVirol,2015,87(9):1578 [7] WHITING PF,RUTJESAW,WESTWOOD ME,etal. QUADAS 2:arevisedtoolforthequalityassessmentofdi agnosticaccuracystudies[j].anninternmed,2011,155 (8):529 [8] 陈海迎, 郑小冬, 郭敏, 等. 高危型人乳头瘤病毒 E6/ E7 检测在宫颈细胞学 ASC US 分流管理中的应用 [J]. 中国妇幼保健,2015,30(35):6186 [9] 吕涛, 吴忧, 廖秦平, 等. 高危型人乳头瘤病毒 E6/E7 mrna 在宫颈细胞学 ASCUS/LSIL/ASC H 分流中的意义 [J]. 现代妇产科进展,2017,26(9):670 [10] 张月辉, 潘嫱微, 张红萍, 等. 高危型 HPVE6/E7mR NA 检测在 ASC US 分流中的诊断价值 [J]. 医学研究杂志,2016,45(11):157 [11] 潘琼慧, 黄凌霄, 朱雪燕, 等.HR HPV E6/E7mRNA 在宫颈细胞学 ASCUS 分流诊断中的意义 [J]. 浙江医学,2016,38(13):1089 [12] 朱远航, 任琛琛, 张小安, 等.HPVE6/E7mRNA 检测 对 ASCUS 患者临床分层处理价值评价 [J]. 实用妇产科杂志,2017,33(8):595 [13] 潘嫱微, 陈育梅, 潘嘉佳, 等.HPVE6/E7mRNA 检测用于 ASCUS 患者诊断分流的临床研究 [J]. 中国计划生育学杂志,2015,23(7):471 [14] 黄凌霄, 潘琼慧, 郑建琼, 等.HPV E6/E7mRNA 在 CINI 及以上病变中的诊断价值 [J]. 温州医科大学学报,2015,45(8):583 [15]RENC,ZHUY,YANGL,etal.Diagnosticperformance ofhpve6/e7mrnaassayfordetectionofcervicalhigh gradeintraepithelialneoplasiaand canceramongwomen withascuspapanicolaousmears[j].archgynecolob stet,2018,297(2):425 [16]ALAGHEHBANDAN R,FONTAINE D,BENTLEY J,et al.performanceofproexcandpretecthpv ProoferE6/ E7mRNA testsincomparisonwiththehybridcapture2 HPVDNAtestfortriagingASCUSandLSILcytology[J]. DiagnCytopathol,2013,41(9):767 [17]WALDSTROM M,ORNSKOV D.Comparisonoftheclini calperformanceofanhpv mrna testandanhpv DNA testintriageofatypicalsquamouscelsofundetermined significance(asc US)[J].Cytopathology,2012,23(6): 389 [18]VINOKUROVAS,WENTZENSEN N,KrausI,etal.Type dependentintegrationfrequencyofhumanpapilomavirus genomesincervicallesions[j].cancerres,2008,68(1): 307 [19]BRANISLAVRN,ANAMARIAJJ,LUKASN,etal.Rele vanceofinfectionwithhumanpapilomavirus:theroleof thep53tumorsuppressorproteinande6/e7zincfinger proteins(review)[j].intjoncol,2013,43(6):1754 [20]PIERRY D,WEISSG,LACK B,etal.Intracelularhuman papilomavirus E6, E7 mrna quantification predicts CIN2+ in cervicalbiopsies beter than Papanicolaou screeningforwomenregardlessofage[j].archpathollab Med,2012,136(8):956 ( 收稿责任编辑王曼 )

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