肺癌的影像诊断 Imaging Diagnosis of Lung Cancer 昆明医科大学第一附属医院段慧单可记江杰
学习内容 Summarize 概述 Classifications of lung cancer 肺癌的分类 Imaging appearance of central lung cancer 中心型肺癌的影像表现 Imaging appearance of peripheral lung cancer 周围型肺癌的影像表现 Special appearances of lung cancer 肺癌的特殊表现
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献参考原发性支气管肺癌 ( 肺癌 )文概述 文献参考 是近年来发病率最高的恶性肿瘤, 而且其发病率上升速度亦高居各种肿瘤之首 研究报告显示 : 目前全世界发病率最高的癌症是肺癌, 每年新增患者为 120 万人 ; 肺癌 5 年存活率仅 13%;80% 的患者在诊断后 1 年内死亡 ; 肺癌早期诊断率仅 15%, 但这些患者 5 年存活率可达 60%~90%
概述 病因和发病机制 吸烟 职业致癌因素 大气污染 放射线 饮食营养 其他 : 感染 遗传因素 免疫功能低下
病因 吸烟 是公认的肺癌危险因素 烟雾中含 20 多种致癌物 ( 苯并芘 ) 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高 10-20 倍, 死亡率高 10-30 倍 ( 被动吸烟者危险性增加 50%)
病因 职业 已知石棉 煤焦油 沥青 石油 无机砷 烟草加热产物 铬 镍 芥子气等与肺癌有关 石棉工人肺癌发生率高 8 倍 ( 吸烟者 ) 92 倍 ( 非吸烟者 ) 云南锡矿 ( 含氡 ) 的井下工肺癌发生率比地面职工高 23-98 倍
病因 大气污染 煤 石油燃烧废气 公路沥青 厨房油烟气 ( 含苯并芘 ) 放射线 自然界 医疗 工矿产生的辐射线 其他 : 感染 遗传因素 免疫功能低下
概述 临床表现 肿瘤局部扩展引起的症状 : 呼吸困难 咽下困难 ; 侵及胸膜 : 胸痛 血性胸腔积液 ; 纵膈转移 : 上腔静脉梗阻综合征 : 颈胸部静脉怒张 气短 ; 喉返神经及膈神经麻痹 ; 发生于肺尖部肺癌 :(Pancoast 癌 )Horner 综合征 添加标题 添加标题 癌肿本身引起的症状 : 刺激性干咳 咯血 胸闷气急 远处转移引起的症状 脑 骨 淋巴结 肝 肺外表现 ( 副癌综合征 ) 可以出现于肺癌发现前后肥大性肺性骨关节病, 分泌促性腺激素 促肾上腺皮质激素 抗利尿激素, 神经肌肉综合征, 高钙血症
Primary lung cancer 肺癌 primary bronchogenic carcinoma 原发性支气管肺癌 Originated from the mucosa of the bronchi (bronchus) 起源于支气管粘膜上皮和腺体 Question: where does the blood supply of lung cancer come from? 肺癌的血液供应来自哪里?
Primary lung cancer 肺癌 Question: where does the blood supply of lung cancer come from? 肺癌的血液供应来自哪里? A review: Blood circulations of lung: 1. Functional: pulmonary artery capillary pulmonary vein 2.Nutritional: bronchial artery
Primary lung cancer 肺癌 I see: the blood supply to Lung cancer comes from bronchial artery! A anatomical basis of interventional therapy. 肺癌血供来自支气管动脉是介入治疗的基础
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病理类型 :( 一 )Cellular 细胞类型 Squamous cell carcinoma 鳞癌 Adenocarcinoma undifferentiated Small cell carcinoma large cell carcinoma (large cell carcinoma belongs to Squamous cell carcinoma under electronic-microscope) Bronchioloalveolar Carcinoma 腺癌未分化癌小细胞癌大细胞癌细支气管肺泡癌
病理类型 :( 一 )Cellular 细胞类型 Squamous cell carcinoma 鳞癌 多中央型, 常见老年人 男性, 与吸烟有关 易致管腔阻塞 肺不张 阻塞性肺炎, 易出现癌性空洞 生长缓慢 转移较晚, 手术机会较多,5 年生存率较高
病理类型 :( 一 )Cellular 细胞类型 Adenocarcinoma 腺癌 占 25%, 多周围型 女性多见, 与吸烟无关 局部浸润及血行转移早 ( 血管丰富 ), 易出现胸水
病理类型 :( 一 )Cellular 细胞类型 Small cell carcinoma 小细胞癌 占 10-15%, 多中央型 年龄较轻 (40 岁左右 ), 与吸烟有关 恶性程度高 生长快 侵袭力强 转移早 large cell carcinoma 大细胞癌 可中央型或周围型 转移较小细胞癌晚, 手术切除机会较多
病理类型 :( 一 )Cellular 细胞类型 Bronchioloalveolar Carcinoma 细支气管肺泡癌 占 2-5%, 属腺癌的亚型 沿肺泡壁生长 可呈弥漫小结节分布或局部肿块
Review 肺的通气系统 Trachea Main bronchus Lobe bronchus Segmental bronchus 气管主支气管叶支气管段支气管 Subsegmental bronchus Sub-sub-sub-bronchus 亚段与亚亚段支气管 Bronchiole Alveolus 细支气管 肺泡
病理类型 :( 二 ) Gross 大体病理类型 1. Central 中心型 ( 中央型 ): 段支气管开口以上 2. Peripheral 外围型 ( 周围型 ): 肺段以下 3. Diffuse ( 弥漫型 ) Bronchioloalveolar Carcinoma 细支气管肺泡癌 BAC
More smoking, More lung cancer. Smoking is proven to be a risk factor of lung cancer. No-smoking, please. 请不要吸烟, 保护自己和周围的人
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中央型肺癌的影像表现 -X-ray CT 1.Direct signs: tumor mass, Bronchial obstruction 直接征象 : 肺门肿块, 支气管阻塞 2.Indirect signs: signs of obstructive complications 间接征象 : 即支气管阻塞所致肺部征象 1)Obstructive emphysema 2)Obstructive pneumonia 3)Obstructive atelectasis 阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张
中央型肺癌的影像表现 直接征象 直接征象 肺门肿块,支气管阻塞 左肺中央型肺癌
中央型肺癌的影像表现 直接征象 直接征象 肺门肿块,支气管阻塞 左上中央型肺癌
病例 右侧支气管粘膜正常 管腔通畅 病理 中等分化鳞状细胞癌 左侧支气管粘膜轻度充血 左肺下 叶开口粘膜增生肥厚狭窄 左肺上叶开 口被新生物堵塞 红箭头 夹取组织 病检并刷片 X-ray: 左上中央型肺癌
中央型肺癌的影像表现 直接征象 直接征象 : 肺门肿块, 支气管阻塞 ( 右上中央型肺癌 )
中央型肺癌的影像表现 直接征象 直接征象 : 早期中央型肺癌, 可在 CT 平扫中见到肺门肿块 ( 箭头 ), 但支气管尚未阻塞
中央型肺癌的影像表现 直接征象 直接征象 : 支气管阻塞导致左肺不张, 肺门截断征 ( 箭头 ) ( 左肺中央型肺癌 )
中央型肺癌的影像表现 间接征象 金 S 征 (Golden S sign) 间接征象 : 中央肿块 ( 白箭头 )+ 外周肺不张 ( 红箭头 ) 金 S 征 ( 红线条 ) 右肺上叶不张 ( 红色区域 ) 右肺上叶肿块阻塞上叶支气管导致右肺上叶不张, 水平裂上移, 呈 S 征改变
中央型肺癌的影像表现 间接征象 金 S 征 (Golden S sign) 直接征象 : 左肺上叶肿块 ( 白箭头 ), 纵膈及左肺门淋巴结肿大 间接征象 : 阻塞上叶支气管导致左肺上叶部分不张 ( 红色区域 ), 水平裂上移, 呈 S 征改变 ( 红线条 )
中央型肺癌的影像表现 间接征象 间接征象 : 中央肿块 ( 白线区域 )+ 外周肺不张金 S 征 ( 红线条 ) 右肺上叶不张 右肺上叶肿块阻塞上叶支气管导致右肺上叶不张, 水平裂上移, 呈 S 征改变
中央型肺癌的影像表现 癌性空洞 直接征象 : 肺门肿块可以看到空洞形成 ( 右上中央型肺癌 )
中央型肺癌的影像表现 诊断 要点 诊断 支气管腔内结节或肿块 支气管壁增厚 狭窄或闭塞 肺门肿块和伴发的阻塞性改变 纵隔内结构受侵犯 脂肪界面不清, 血管受压移位 淋巴结肿大 肺门淋巴结 >10mm 纵隔淋巴结 >15mm
中央型肺癌的影像表现 鉴别诊断 鉴别诊断 阻塞性肺炎与一般肺炎和干酪性肺炎鉴别 阻塞性肺不张与肺结核性肺不张的鉴别 阻塞性肺炎 : 同一部位反复发作的顽固性炎症, CT 检查可显示支气管的改变及有无淋巴结的增大一般肺炎 : 抗炎治疗吸收较快干酪性肺炎 : 抗痨治疗有效, 有虫蚀样空洞 阻塞性肺不张与肺结核性肺不张的鉴别 肺癌的支气管病变较局限, 常伴肺门肿块 支气管内膜结核病变范围较长, 无肺门肿块
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周围型肺癌的影像表现 X-ray CT 表现表现 : 可以观察到肺内的结节 肿块影 : 直接征象 直接征象清晰显示肿块边缘 形态 周围及内部结构 密度变化肿块可呈分叶状, 伴短毛刺 ; 分叶征 毛刺征 癌性空洞及胸膜凹陷征中心可坏死形成偏心空洞, 厚壁 内壁不规则 ; 中心可坏死形成偏心空洞可有胸膜凹陷征, 厚壁 内壁不规则 ; 病灶直径 <3cm 时, 肿块内可见空泡征, 含气支气管征 ; 增强时一过性中等或以上强化 分叶征 毛刺征胸膜凹陷征癌性空洞很少见钙化
周围型肺癌的影像表现 X-ray 右肺下叶周围型肺癌
周围型肺癌的影像表现 X-ray 左肺下叶周围型肺癌 X-ray: 肺内分叶的孤立性肿块, 位于左肺下叶
周围型肺癌的影像表现 CT 左肺上叶周围型肺癌 CT( 纵隔窗 增强 ): 左肺上叶可见肺内分叶的孤立性肿块, 位于左肺上叶, 增强可见轻度强化
周围型肺癌的影像表现 CT 纵隔窗 CT 平扫 : 左肺上叶肿块可见分叶胸腔积液胸膜凹陷 肺窗
肺癌的主要恶性征象 大小与形态 支气管气像 空洞和空泡 毛刺样改变 胸膜牵拉征
大小与形态 直径大于 3cm 者 分叶状 复习 : 结节和肿块怎么区分? 结节 d<3cm 肿块 d>3cm
支气管气像 多见于肺癌,CT 肺窗上可以直观显示到小支气管截断征 ( 箭头 ) MPR 可以更有助于显示支气管截断的情况
空洞和空泡 癌性空洞 癌性空洞为厚壁空洞 CT 轴位上可以看到凹凸不平的内壁
空洞和空泡 空泡 是指 CT 上看到的 1mm 左右小空腔 常见于腺癌和细支气管肺泡癌
毛刺样改变 病灶周边的短毛刺, 由于肿块的过快生长, 周边的血管受压, 导致毛刺征
胸膜牵拉征 和周边的胸膜粘连导致胸膜牵拉 凹陷改变
周围型肺癌的影像表现 诊断 要点 诊断 肺内结节或肿块 分叶征, 毛刺征, 空泡征, 胸膜凹陷征 癌性空洞 肺门和纵隔淋巴结肿大 肺门淋巴结 >10mm 纵隔淋巴结 >15mm
周围型肺癌的影像表现 鉴别诊断 鉴别诊断 周围型肺癌结核球 肺内结节或肿块分叶征, 毛刺征, 空泡征, 胸膜凹陷征癌性空洞肺门和纵隔淋巴结肿大增强轻中度强化 多位于上肺, d<3cm 边缘光滑清晰少分叶无毛刺有钙化卫星病灶增强扫描仅见边缘强化, 中心无强化
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肺癌的特殊表现 Pancoast s tumor 肺尖癌 Bronchioloalveolar carcinoma BAC 细支气管肺泡癌
Pancoast s tumor 肺尖癌 Clinical specialties 临床特点 : Invasion of brachial plexus causes shoulder and scapular pain 压迫臂丛引起臂肩痛 Invasion of the stellate ganglion: Horner s 压迫交感神经引起 Horner 综合征 : 同侧眼睑下垂, 瞳孔缩小和眼球下陷
Pancoast s tumor 肺尖癌 Imaging appearances 影像表现 : apical mass or opacity 肺尖部肿块或致密灶 bone destruction of the ribs preferably 2-4 ribs 伴肋骨破坏,2-4 肋常见
病例 左肺上沟癌, 左肺上叶尖后段见肿块影 ( 红圈区域 ), 密度均匀, 边缘毛糙, 边界不清
病例 左肺尖癌肋骨转移, 左肺上叶肺尖处见肿块 ( 红圈区域 ), 左侧第 2 3 肋骨骨质结构破坏 转移
BAC 细支气管肺泡癌 1.Origin: from the terminal bronchiole or the alveolus. 起源 : 细支气管或肺泡 2. Imaging appearances: diffuse nodules or masses on both lungs 表现 : 两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶 The lesions are different in size,with the biggest as the primary lesion. But in many cases it is impossible to tell the primary lesion.
BAC 细支气管肺泡癌 弥漫型 两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶
BAC 细支气管肺泡癌 弥漫型 细支气管肺泡癌:两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶右 肺上叶前段可见一较大结节 箭头 肺泡癌 BAC:diffuse nodules or masses on both lung
BAC 细支气管肺泡癌 弥漫型 细支气管肺泡癌 : 两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶 BAC:diffuse nodules or masses on both lung
BAC 细支气管肺泡癌 结节型 肺内小结节样肿块
检查方法评价 检查方法 X-ray CT 优点 是诊断肺癌的最基本检查方法 可观察胸部全貌, 空间分辨力高 是诊断肺癌的最佳检查方法 密度分辨力高, 局部病灶可薄层扫描 缺点 密度分辨力低, 隐蔽部位病变易漏误诊 空间分辨力低, 接受检查时受到的辐射剂量相对较大
小结 如何在肺内占位性病变中发现肺癌 4 3 识别征象, 建立诊断思维 应用影像后处理技术 2 1 分析获得的影像资料结果 正确的检查程序
正确的检查程序 Phase 1 Phase 2 Phase 3 正侧位胸片 ( 摄片质量必须符合要求 ) 发现肺内占位性病变后常规抗炎 7-10 天 重新做原始检查 ( 正侧位胸片 ) 观察病灶变化, 缩小为炎性病灶继续原治疗 没有变化建议 CT
如何分析获得的影像资料结果 胸片是影像学诊断的基础 要重视对肺门结构的观察 看胸片, 不注重肺门, 只看到了 30% 胸片是制定 CT 扫描程序的重要依据
如何分析获得的影像资料结果 左肺中央型肺癌 经X-ray检查后认为左肺门有肿块 建议CT检查 确 认肿块位置及纵膈淋巴结肿大 相应支气管阻塞 在CT基础上行支气管 内镜检查活检后得到病理结果为腺癌
如何分析获得的影像资料结果 合理使用后处理技术显示病变的特征性征象 识别基本影像征象, 把握其病理意义 建立诊断思维, 综合分析影像学信息 与临床密切结合, 分析符合点和矛盾点
影像学后处理技术在病变显示中的应用 M-81 岁, 体检常规胸片, 未发现病变, 被遗漏, 必须进一步寻找影像证据!!! 5mm 层厚 CT 扫描, 右上叶小结节 ( 箭头 ), 难以定性
影像学后处理技术在病变显示中的应用 三维表面重建 (SSD) 示病灶表面形态凹凸不平, 与支气管关系密切 多平面重建 (MPR) 显示病灶位于小支气管之间, 并起源于其中一支支气管壁, 不均匀性环形生长 多平面重建 (MPR) 显示病变向腔外生长, 推挤邻近支气管, 形成一小结节向腔内生长, 导致管腔狭窄和阻塞 经手术病理证实 : 此例患者为低分化腺癌
识别影像征象, 建立诊断思维 中央型肺癌 中央型肺癌的影像表现 : 直接征象 : 肺门肿块 间接征象 : 三阻征 : 阻塞性肺炎 肺不张 肺气肿 应注重对支气管形态的观察 全面观察骨骼 甲状腺 腋窝 锁骨上淋巴结 膈脚后间隙
建立诊断思维 应注重对支气管形态的观察 肺癌常侵犯气道肺鳞癌 : 平扫及增强可, 显示气道变化是最有诊断价见右上叶后段支气管截值的征象断 ( 箭头 ), 周边环绕肿块 支气管突然截断 ( 黄色区域 ) 支气管壁局限性增厚 SSD 示支气管不均匀性狭窄截断 ( 箭头 ) 仿真支气管镜显示气道腔内狭窄 ( 箭头 )
识别影像征象, 建立诊断思维 周围型肺癌 周围型肺癌形态学征象病例对照研究显示空泡征 短毛刺 非实性结节与肺癌生物学行为存在相关性, 是恶性结节较为特征的表现 胸膜凹陷征 支气管征与血管聚集征虽然与肺癌生物学行为暂未见明确相关性, 但因为其在恶性结节中发生率均高于 80%, 一旦出现要引起警惕
识别影像征象, 建立诊断思维 周围型肺癌 空泡征 支气管征 低分化腺癌 毛刺征 中分化腺癌 胸膜凹陷征 低分化腺癌 非实性结节 细支气管肺泡癌
Question 病史 : 男,42 岁, 干咳, 少量白粘痰, 伴痰中带血 3 月余, 左胸痛 20 余天, 抗炎后上症消失, 无发热 吸烟史 :60 支 X20 年 PE: 无阳性体征
X-ray 正侧位片 抗炎二周后复查, 病灶未见变小
CT 检查 平扫及增强 左肺门肿块, 轻度分叶, 增强有中度强化 CT--28Hu CT--52Hu
正确答案 你的诊断 备选诊断 中央型肺癌 周围型肺癌 炎性假瘤 错构瘤
主要征象 CT 图像 左肺门肿块, 可见分叶, 邻近支气管受压, 左上叶开口内侧壁局限性狭窄, 左下叶开口明显狭窄 病灶增强中度强化
结果 纤支镜 : 左主支气管下端左下叶开口上方粘膜不光滑, 左上叶开口内侧壁局限性肿胀, 凹凸不平, 左下叶开口明显狭窄 术中 : 左下叶背段 5cmX4cm 肿块, 累及肺门结构, 包括左上叶支气管及左主支气管, 左下肺静脉亦受累 病理结果 : 中分化鳞癌
参考资料
huierxiao1122@163.com