第三篇

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1 第二讲胸部病变基本 X 线表现及 气管支气管疾病 福建医科大学附属协和医院放射科 唐守滦

2 胸部病变基本 X 线表现 支气管阻塞性改变 肺部基本病变 肺门的改变 胸膜改变 纵隔改变 膈的改变

3 支气管阻塞性改变 分为先天和后天, 后天又分为腔内机械性和腔外压迫性 程度上分为部分阻塞性肺气肿 完全阻塞性肺不张

4 阻塞性肺气肿 1 局限性肺气肿 : 支气管部分阻塞后产生活瓣作用, 空气能被吸入, 而不能完全呼出, 该支气管所属的肺泡过度充气而膨胀形成肺气肿 X 线示 : 局部透亮度增高, 肺纹理减少或消失, 支气管异物引起者可伴纵隔摆动 2 弥漫性阻塞性肺气肿 : 多为慢性支气管炎及支气管哮喘, 两肺末梢细支气管由于炎症和 ( 或 ) 痉挛发生活瓣性狭窄, 产生终末细支气管以远的肺泡过度充气 X 线示 : (1) 两肺透亮度增高, 呼气相与吸气相改变不明显 (2) 两肺纹理稀疏 纤细, 中外带可消失, 而近肺门处增粗 伴有肺间质纤维化时, 纹理增强并可呈网状或蜂窝状 (3) 出现肺大泡 : 壁薄, 单发或多发, 大小不一 (3) 横膈低平, 活动明显受限, 可见波浪膈 (4) 心影呈垂直型 (5). 胸廓呈桶状, 肋间隙增宽, 肋骨平举 (6). 侧位片见胸骨后间隙增宽

5 局限性肺气肿 ( 图 )

6 肺纹理减少 横膈变平 桶状胸 心影狭长

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8 阻塞性肺不张 : 病理 : 1. 支气管完全阻塞引起肺内气体减少 ( 少气或无气 ) 伴肺体积缩小的一种病理状态 2. 一侧主支气管完全阻塞, 产生一侧性肺不张 肺叶支气管完全阻塞, 产生肺叶不张 肺段支气管完全阻塞, 可造成肺段不张 末梢支气管阻塞, 可造成小叶不张

9 X 线表现 1. 一侧性肺不张 (1) 患侧胸部密度均匀性增高 (2) 患侧横膈升高 (3) 纵隔向患侧移位 (4) 同侧胸廓塌陷 肋间隙变窄 (5) 患侧心缘与膈面不清 (6) 对侧肺叶可有代偿性肺气肿 (7) 并可疝入患侧 2. 肺叶不张 (1) 患叶体积缩小 密度增高, 均匀一致, 边缘清楚锐利 (2) 叶间裂向心性移位 ( 重要线索 ), 肺门及纵隔等不同程度向患侧移位 ; (3) 邻近肺叶出现代偿性肺气肿 3. 肺段不张三角形致密影, 尖指向肺门, 基底朝外 4. 小叶不张斑点状密度增高影, 周围绕以气肿透亮区

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11 右肺上叶不张 ( 图 )

12 右上叶肺不张

13 左上叶不张

14 右肺下叶不张

15 右中叶肺不张

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18 盘状肺不张

19 肺部基本病变 1. 渗出性病变指肺泡内气体被从血管渗出的液体 蛋白质及细胞替代 X 线表现 : (1) 大小不一 形态各异的片状阴影, 密度均匀, 边缘模糊 (2) 病变可相互融合, 范围可小片状 大片状 一段一叶甚至一侧肺 (3) 有时在片状影中可见空气支气管征 (4) 病变变化快, 肺炎 1-2 周内可吸收, 肺 TB 病灶周围渗出性病变,4 周左右可明显吸收 (5) 病变中心密度高, 边缘部分淡

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21 2. 增殖性病变 (proliferative lesion) 为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织 其主要病理特点是以成纤维细胞 血管内皮细胞和组织细胞增生为主 其成分多为细胞和纤维, 实变程度较重, 病变与周围正常组织分界清楚 见于各种慢性肺炎 肺结核 矽肺等 X 线表现有如下特点 : 增殖性病变一般不大 一般肉芽肿病变多呈结节状, 炎性假瘤多呈球形或肿块状, 慢性肺炎多为肺段或肺叶影 ( 较正常肺段肺叶小 ) 密度高 边缘较清楚, 无融合倾向 动态变化慢

22 增殖

23 3. 纤维性病变肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中, 纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕, 称为纤维性病变或纤维化 可分为局限性与弥漫性两类, 前者常为慢性肺炎与肺结核愈合后果, 后者原因多, 如胶原性疾病 尘肺 慢支等 纤维化可引起呼吸性支气管以下肺气腔扩大或支扩 X 线表现特点 : 局限性纤维化表现为结节 肿块 肺段 肺叶阴影时, 纤维化与增殖性病变不能鉴别 范围小的纤维化可表现为索条状僵直的高密度影 局限性纤维化占据肺叶以上范围时, 常可引起气管及纵隔向患侧移位 上叶大范围纤维化可引起肺门上提, 下肺纹理被牵拉伸直呈垂柳状, 多见于继发性肺结核 ( 以纤维化为主 ) 及矽肺 弥漫性纤维化主要表现为弥漫性分布的网状 线状及蜂窝状影, 自肺门向外伸展至肺野外带 在弥漫性网状纤维化的背景上可见弥漫的颗粒状或小结节状影, 称网状结节病变, 见于尘肺或慢性间质性肺炎

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25 图 31- 肺间质病变 螺旋薄层 CT 扫描, 骨算法重建

26 图 32- 肺间质病变 薄层 (1mm) 高分辨法 CT 扫描 重建

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28 4. 钙化 (calcification) 病理上属于变质性病变, 受破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度发生变化时, 钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来, 一般发生在退变或坏死的组织内, 多见于肺或淋巴结干酪样 TB 病灶的愈合阶段 某些肺内肿瘤组织内或囊壁也可发生钙化 两肺多发钙化除 TB 外还可见矽肺, 骨肉瘤肺内转移 肺泡微石症等 X 线特征 : 表现为密度很高 边缘清楚锐利 大小形状不同的阴影, 可为斑点状 块状或球形 肺 TB 或淋巴结 TB 钙化呈单发或多发斑点状 ; 错构瘤的钙化呈爆米花样等

29 钙化

30 5. 肿块 (mass) 肺内肿瘤均以形成肿块为特征, 良性者呈膨胀性生长, 多呈球形, 多有包膜且生长缓慢, 因此边缘光滑锐利 ;MT 中肺癌呈浸润性生长, 肿块各处生长速度不同, 因而多呈分叶状, 多无包膜且生长较快, 故边缘多不锐利或有毛刺 肉瘤和转移瘤虽为恶性肿瘤, 但多呈球形, 肿块一般密度均匀 但肺癌特别是鳞癌可形成空洞 非肿瘤性病变也可形成块影, 如 TB 瘤及炎性假瘤

31 错构瘤

32 分叶 毛刺

33 胸膜凹陷征

34 6. 空洞与空腔 1). 空洞 (cavity) 指部分肺组织坏死液化经支气管引流排出后所遗留下来的大小 形态不同的透明区, 可分为 : (1) 虫蚀状空洞 : 大片状致密影中出现多个小的透明区, 似蜂窝状或虫蚀状, 无洞壁, 如干酪性肺炎 (2) 薄壁空洞 : 洞壁为薄层纤维组织, 肉芽组织及干酪组织, 厚度在 3 mm以下, 呈圆形 椭圆形或不规则的环形, 内外壁光滑清楚, 多无液平, 其周围无大片状阴影, 可有斑点状病灶, 多见于肺 TB (3) 厚壁空洞 : 洞壁厚于 3 mm, 多在 5 mm以上, 空洞周围有高密度实变区, 内壁光滑或凹凸不平, 形态不一, 其中有或无液平 多见于肺脓肿 周围型肺癌 肺 TB 等 2) 空腔 (intrapulmonary air containing space) 肺内生理性腔隙的病理性扩大, 如肺大泡 含气肺囊肿 肺气囊等 构成空腔壁薄而均匀, 周围无实变, 腔内无液体

35 空洞 空腔

36 脓肿空洞癌性空洞 TB 薄壁空洞 虫蚀样空洞

37 肺门的改变 1. 肺门大小改变 : 肺门大小正常变异较大, 需根据胸部正侧位片 (1) 肺门增大 : 可见于肺血管病变 淋巴结肿大及支气管腔内外肿瘤等 一侧性 淋巴结肿大, 多见于 TB 及肺癌转移 中央型肺癌 一侧性肺 A 或肺 V 扩大 双侧性 结节病 淋巴瘤 双侧肺 A 瘤 肺 A 高压等 (2) 肺门缩小主要为血管细小所致 一侧性 肺 A 狭窄或闭锁 双侧性 法四 ( 先心 ) 2. 肺门密度的改变 : 肺门增大多伴密度增高 中央型肺 ca 管壁型或管外型肿块大小未超出肺 A 上干及下干的横径时, 可仅表现肺门密度增高 百日咳 麻疹肺炎 慢支等引起肺门血管及支气管周围间质病理改变时, 也可只表现密度增高 3. 肺门位置的改变 正常肺门位于中肺野内带, 左侧略高 1-2cm, 心肺疾病均可使肺门移位 上叶不张常使肺门升高, 下叶不张可使肺门下移

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39 胸膜改变 胸膜腔积液 气胸与液气胸 胸膜肥厚 粘连 钙化 胸膜肿瘤

40 胸膜腔积液 游离性胸腔积液 局限性胸腔积液

41 1 游离性胸腔积液 (free pleural effusion) (1) 少量 : 最先积聚于位置最低的后肋膈角, 液量达 250ml 左右时, 于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝 变浅或填平 透视下见液体随呼吸及体位变化而移动, 以此与轻微胸膜粘连鉴别

42 (2) 中量 : A 下胸均匀致密影, 上缘呈外高内低的弧线 液曲线, 为游离胸腔积液特征性 X 线表现, 是由于胸腔内负压状态 液体表面张力 肺组织张力 液体重力 液体在胸腔内的虹吸作用等因素所致, 其上缘超过第四前肋端水平 B 纵隔可向或不向健侧移位 C 阴影内肋间隙可增宽

43 (3) 大量 : A 患侧胸中下部均匀致密影, 上缘超过第二前肋端平面 B 肋间隙增宽, 纵隔向健侧移位, 心缘不清

44 少量中量大量

45 局限性胸腔积液 1) 包裹性积液 (encapsulated effusion) 概念 : 胸膜炎时, 壁脏层胸膜粘连, 使积液局限于胸腔的某一部位称之 多见于侧后胸壁 X 线表现 : 切线位上呈一半圆形或梭形致密影, 自胸壁向肺野突出, 密度均匀, 边缘光滑锐利, 基底宽紧贴胸壁, 多上宽下窄, 其上下缘与胸壁成钝角

46 包裹积液

47 2) 叶间积液 (interlobar effusion) 概念 : 液体局限于叶间裂内称叶间积液, 可单独存在, 也可与游离性积液并存 X 线表现 : 横裂积液 正侧位均见横裂部位梭形影, 边缘锐利, 两尖端与横裂相连 斜裂积液 可局限于上部或下部, 正位多难以诊断, 侧位则易于发现, 呈梭形, 与斜裂走行一致, 密度均匀, 边缘清楚 游离性积液进入叶间斜裂时局限于斜裂下部, 表现为尖端向上的三角形影

48 叶间积液

49 3) 肺下积液 (subpulmonary effusion) 概念 : 积液位于肺底与膈之间的胸膜腔称为肺下积液 右侧多见 X 线表现 : 似患侧膈肌升高, 具有以下特点 : A 膈园顶 最高点偏向外侧 1/3, 且肋膈角深而锐利 B 立位 身体向患侧倾斜 60 度, 可见游离积液征象 C 仰卧位患侧肺野密度均匀性增高, 同时可见患侧膈肌位置正常

50 肺底积液 ( 立位 ) 肺底积液 ( 仰卧位 )

51 气胸与液气胸 1 气胸 (pneumothorax) 概念空气进入胸膜腔内称之 X 线表现 : A 患侧胸腔内见高度透亮空气腔, 其中无肺纹理, 其内侧可见压缩肺的边缘, 呈纤细的线状致密影 B 患侧肋间隙增宽, 横膈下降, 纵隔向健侧移位, 严重者可产生纵隔疝

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53 2 液气胸 (1) 概念 : 胸膜腔内有液体与气体共存 (2)X 线表现 : A 立位胸片可见横贯一侧胸腔的液平面, 上方为高度透亮空气带及被压缩的肺组织, 其下方为致密的液体影 ; B 液平面可随体位而改变, 但始终保持与地面平行

54 液气胸

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56 胸膜增厚 粘连 钙化 概念 : 各种胸膜疾病后期, 由于炎性病变产生纤维素渗出 肉芽组织增生, 外伤出血机化均可以引起胸膜后遗这些改变 胸膜增厚和粘连多同时存在, 钙化常继发于肥厚 X 线表现 : (1) 轻度胸膜增生 粘连 : 显示肋膈角变钝 变浅 透视下可见膈运动受限或固定 (2) 广泛胸膜增生 粘连 : A 患侧肺野广泛密度增高 B 沿侧胸壁可见带状致密影 C 边缘锐利 D 纵隔向患侧移位 E 横膈升高 E 胸壁塌陷 F 肋间隙变窄 G 脊柱侧弯

57 (3) 膈胸膜粘连 : 膈面呈幕状突起 (4) 胸膜顶的胸膜增厚 : 位于肺尖 呈帽状 (5) 叶间胸膜增厚 : 呈线状致密影, 宽度大 1mm (6) 纵隔胸膜增厚粘连 : 可见纵隔边缘呈尖刺状阴影向肺野内突出 (7) 胸膜钙化 : 表现为片状 条状和不规则斑点状高密度影, 大都位于肺的外周, 有时包绕在肺表面呈壳状, 与骨性胸壁之间有透亮的间隔相隔

58 胸膜增厚 粘连 钙化

59 胸膜肿瘤 x 线表现为半球形 扁丘状或不规则形肿块, 密度均匀, 边缘清楚 常见有间皮瘤 肉瘤及转移瘤

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61 胸膜结节 肿块 弥漫型胸膜间皮瘤

62 纵隔的改变 纵隔本身病变及肺内病变引起 纵隔形态的改变 纵隔密度的改变 纵隔位置的改变

63 气管 支气管疾病 支气管扩张 气管肿瘤

64 支气管扩张 支气管扩张是比较常见的一种慢性支气管疾病, 指的是支气管 ( 多为中 小支气管 ) 内径持久不可恢复性扩张 多见儿童与青年, 分为先天性和后天性两种

65 病理 : 先天性 : 支气管壁弹性纤维不足或软骨发育不全, 出生后因受呼吸运动的影响, 形成扩张 后天性 : (1) 慢性感染引起支气管壁破坏 (2) 支气管内分泌物淤积及长期剧咳引起支气管内压增高 (3) 肺不张 肺纤维化对支气管产生外在性牵引 这三个因素互为因果 促成并加剧支扩 支气管扩张一般发生在 3-6 级分支, 根据形态分为 : (1) 柱状扩张 (2) 囊状扩张 (3) 静脉曲张型支扩 (4) 混合型

66 临床 : (1) 慢性咳嗽 咳大量浓痰 (2) 反复咯血为典型表现 (3) 个别病人只有咯血而无咳嗽 咳痰称为 干性支扩

67 X 线表现 : 平片 (1) 早期阴性 (2) 肺纹理增多增粗, 可出现 双轨征 或杵状纹理 (3) 多发薄壁囊状透亮区 (0.5-3cm) 似蜂窝状或卷发 状, 其中可见液平, 是特征表现 (4) 常伴肺叶 肺段不张, 其中可见柱状或囊状透亮影 (5) 继发感染 : 可见斑片状模糊影 (6) 病变好发左下肺叶, 其次为中叶 右下叶 (7) 多伴胸膜增厚 粘连

68 支气管造影 : 可明确诊断, 并可确定支扩的部位 范围 与类型, 为手术切除提供可靠的依据 柱状扩张 : 多见于亚段及其分支, 支气管呈柱状或杵状增粗 囊状扩张 : 多见 5-6 级以下的小支气管 支扩呈葡萄状 静脉曲张型扩张 : 扩张程度大于柱状扩张, 病变示支气管粗细不均, 管腔形态不规则, 末端呈囊状增宽 CT: 目前 CT 特别是薄层 高分辨 CT 检查可替代支气管造影, 成为诊断的首选方法

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77 气管肿瘤 较少见, 由于 CT 等现代影像诊断技术的广泛应用, 其检出率大大提高 1. 病理 良性 : 多为良性, 以骨软骨瘤 乳头状腺瘤, 纤维瘤 血管瘤 腺 瘤及错构瘤多见 恶性 : 大多为癌, 其中半数为鳞癌, 多位于气管下 1/3 2. 临床 绝大多数发生于成人, 突出症状为吸气性呼吸困难, 呼吸时有喘鸣 音, 并有咳嗽及咯血 3 X 线表现 (1) 常规后前位胸片, 多无阳性征象, 或仅见两侧阻塞性肺气肿表现 (2) 正侧位高 kv 摄影可发现 (3) 体层可显示气管腔内结节影 分析边缘是否光整 是否带蒂 基底宽窄 邻近气管是否增厚等, 可推测其良恶性

78 气管肿瘤

79 肺先天性疾病 肺发育异常 肺隔离症 肺动静脉瘘

80 肺发育异常 肺发育不良 一侧肺不发育

81 左肺不发育

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83 肺隔离症 肺叶内型 肺叶外型

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85 肺动静脉瘘 肺 A 与肺 V 直接交通 体循环与肺循环的直接交通

86 动静脉瘘

87 动静脉瘘 动静脉瘘介入术后

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