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某怀
5 years ago
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1 肺癌筛查及早期诊断的研究进展四川大学华西医院呼吸科李为民

2 内容肺癌的危险因素早期肺癌的影像学特征肺癌早期诊断进展

3 肺癌近 30 年肺癌的五年生存率无明显变化

4 I II III IV 肺癌早期诊断困难

5 非小细胞肺癌的分期和生存率分期 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ 发生率 (%) 年生存率 (%) Mountain 吴一龙 > <1 7.0

6 早期肺癌根据 1997 年 UICC 公布最新修订后的国际肺癌 TNM 分期标准, 早期肺癌包括 : Ⅰ 期肺癌 :IA:T1N0M0;IB:T2N0M0 部分 Ⅱ 期肺癌 :ⅡA:T1N1M0;ⅡB: T2N1M0

7 T1: 肿瘤 3cm, 肿瘤没有累及主支气管 T2:1 肿瘤 >3mm;2 累及主支气管, 但距隆突 2cm;3 累及脏层胸膜

8 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和 ( 或 ) 同侧肺门淋巴结, 和原发肿瘤直接侵入肺门淋巴结

9 肺癌早期诊断困难的原因肺癌早期常无特殊症状几乎不被医生和患者警觉 ; 目前常用诊断性手段 ( 包括 CT MRI PET 等 ) 难以做到肺癌早期病理定性诊断 ; 人体唯有肺脏必须随呼吸上下不停移动, 特别是肺小病灶准确定位穿刺诊断更难 ; 国内外肺癌研究的课题往往以病因学及中晚期肺癌的综合治疗研究为多, 而肺癌早期诊断的研究课题太少, 研究报告也不多

10 肺癌的危险因素

11 吸烟 ( 被动吸烟 ) 职业及环境暴露 ( 接触物质如砷镍 ; 吸入物质如氡石棉粉尘等 ) 空气污染接触放射线家族聚集性, 遗传倾向慢性肺疾患心脏移植术后肺癌的危险因素

12 吸烟与肺癌相对危险度性别发表文章数病例对照研究循证研究鳞癌腺癌男性女性 Japanese Journal of Clinical Oncology 2006;36(5):

13 吸烟吸烟 : 最重要的危险因素与吸烟年龄, 持续时间, 吸烟量和吸入深度有关戒烟 5 年后发生肺癌的危险度降低, 而更长期来看, 其危险度仍与戒烟前的吸烟量有关与个体基因的易感性相关, 具较大个体差异

14 吸烟时间与肺癌 Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 6, March 19, 2003

15 吸烟量与肺癌 Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 6, March 19, 2003

16 戒烟年龄与肺癌 Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 6, March 19, 2003

17 吸烟患者年龄与肺癌 Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 6, March 19, 2003

18 吸烟的时间与戒烟 Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 6, March 19, 2003

19 被动吸烟与肺癌据报道, 吸一支香烟, 主流烟中的强致癌物 N- 二甲基亚硝胺为 4.1~31.1 g, 而侧流烟中却为 597~735 g 上海市进行了人群中发病的 1500 对配对调查, 结果说明肺癌和被动吸烟的危险性只存在于 18 岁以前的接触吸烟者, 而 18 岁以后与被动吸烟的相关性不大

20 不同烟草类别与肺癌不同烟草类别中以长期吸香烟最为危险, 比吸雪茄烟斗患病率高香烟在点燃过程中烟叶燃烧点的温度可高达 900~1000 摄氏度, 从而发生一系列的热分解和热合成反应, 形成 4000 余种新的化学物质, 其中绝大部分对人体有害危害最大的是尼古丁 ( 烟碱 ) 一氧化碳和烟焦油烟焦油是致肺癌的元凶, 其内含有以多环芳烃和亚硝胺 2 类为主的多种致癌物和酚类促癌物

21 室内污染与肺癌 Agnihotram 等就加拿大蒙特利尔州就室内用生活燃料和烹调油烟与肺癌危险关系进行了一病例对照研究, 校正了其他因素后, 结果显示在男性没有显著差异 ; 在同时暴露于室内采暖和烹调油烟的女性, 其 OR 值 = 2.5 [ 95% CI: ( 1.5, 3.6)] 烹饪油烟与肺癌危险度的关系还与烹饪强度和种类有关

22 烹饪油烟与肺癌关系烹饪盘年对照肺癌 n (%) n (%) OR (95% CI) (43.2) 64 (32) (35.8) 62 (31) 1.17 ( ) (13.3) 38 (19) 1.92 ( ) (6) 20 (10) 2.26 ( ) >200 5 (1.8) 16 (8) 6.15 ( ) Cancer Research 2006 May 1;66:

23 采暖用煤的燃烧物中含有大量的苯并芘为代表的致癌性多环芳烃类化合物, 具有致突变性致癌性等特性烹饪食用油在 200 左右的高温下可发生一系列化学变化并产生油烟, 这些油烟携带着大量苯并芘, 厨房空气中苯并芘的含量比普通房间要高好几倍, 这些与肺癌发生有关

24 职业与环境男性职业暴露因素 : 制造业 : 造船 / 铁路制造工人 ; 漆工人 ; 矿工非制造业 : 木工 ; 装配工 ; 公交司机及铁路工人女性职业暴露因素 : 洗衣 / 干洗店女工 ; 橡胶业 ; 陶瓷业 / 玻璃制造业非吸烟患者中职业和环境的暴露可能是其重要的因素

25 职业与环境中的致癌物质长期接触或大量吸入放射性物质 : 如铀镭及其衍化物氡等长期接触煤气含放射性的金属矿及微波辐射等职业性短期接触二氧化硅无机砷石棉铬镍焦油芥子体二氯甲醚氯甲甲醚氯乙烯丙烯腈等

26 氡与肺癌氡是一种放射性的天然物质, 无色无味, 具有易扩散, 溶于水, 且极易溶于脂肪的特点, 是铀镭自然衰减时产生的放射性气体, 广泛存在于自然界的土壤岩石建筑材料中氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体, 只要有氡的地方就会伴存着氡子体英国学者 Darby 等将欧洲 13 个研究住房氡暴露与肺癌危险性关系的研究综合分析后得出住宅氡暴露是人群肺癌的危险因素之一, 并且与肺癌发生率之间是呈直线相关的剂量反应关系

27 肺癌家族史与肺癌 HR 95% CI 一级亲属男性女性鳞癌 Chest 2006;130:

28 CT 多数的研究发现检出肺癌人群中临床 Ⅰ 期占 60%, 而临床常规诊治中 Ⅰ 期肺癌仅占 16% Ⅲ/Ⅳ 期病人仅占 14% 结节平均直径小 15mm 未明确结节性质者占 10%-41% 经开胸肺活检明确者占 60%-89%.

29 早期肺癌的影像学特征

30 病变的边缘征象毛刺征粗毛刺 ( 直径 >2mm) 在肺癌是常见表现, 细毛刺 ( 直径 <2mm) 是由于小叶间隔纤维性增厚分叶征分叶征包括脐凹征棘状突起征和锯齿征边缘光滑良恶性病变均可表现为光滑边缘, 但以良性病变多见

31 毛刺征粗毛刺 ( 直径 >2mm) 在肺癌发生率高达 70%~90%, 主要是肿瘤病变直接浸润邻近的支气管血管鞘粗毛刺在良性病变为 9 %~33%

32 分叶征恶性病变中, 分叶征占 25%~76% 在良性病变中, 分叶占 4 % 29%

33 病变的密度征象钙化钙化的 CT 值一般为 100~200HU 以上良性病变钙化的类型有中心钙化条形钙化爆米花样钙化弥漫性钙化高度良性结节的钙化表现为 :1 病变的中心条形或弥漫钙化, 至少为横断面的 10%;2 良性钙化至少在两个连续薄层层面上出现 ;3 病变边缘光滑, 无毛刺直径 2cm 以下的结节出现钙化多为结核球和错构瘤

34 恶性病变的钙化多为偏心性细小的斑点状钙化, 钙化范围小于结节横断面的 10%, 肿瘤的钙化常是纤维瘢痕钙化或肿瘤内部营养不良性钙化

35 空泡征是指结节病灶中 <5mm 的低密度影, 肺癌有此征象者为 24 %~48%, 主要为细支气管肺泡癌和腺癌空泡征

36 支气管或细支气管充气征是指结节内宽度 1.5cm 以上的条状含气影像, 又称空气支气管征肺癌有此征象者可达 70%, 多见于腺癌

37 毛玻璃样密度及周围晕轮征多见于孤立性细支气管肺泡癌, 为肿瘤沿肺泡间质或沿肺泡壁生长, 肺泡腔未被肿瘤完全占据或肺泡腔内大部分被脱落细胞占据或被粘液占据, 形成结节内玻璃样密度如果结节内毛玻璃样密度内出现空泡征, 诊断为细支气管肺泡癌可能性很高伴咯血的肺结核结节中可有此征象

38 病变周围的征象血管聚集征可表现为 :1 肺内血管穿过病变 ;2 肺内血管受牵拉向病变移位 ;3 肺内血管在结节周边截断 ;4 肺内血管受压移位, 此征在肺癌中的出现率约为 80%, 主要为腺癌有报道, 当病变与血管连接时, 其为恶性病变的危险度是良性病变的 61 倍

39 肿块与支气管的关系 1 支气管被肿瘤切断 ; 2 肿瘤包含支气管 ; 3 肿瘤压迫支气管 ; 4 支气管不规则狭窄增厚右肺中央型肺癌 ( 横轴位及冠状重建像 ) 右肺门形状不规则边界不清的软组织肿块, 右肺上下叶支气管狭窄

40 胸膜凹陷征肺癌中约占 50%, 以腺癌多见肺结核瘤及其他炎性结节可因胸膜粘连, 发生率为 19% 如胸膜凹陷征形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿块广基胸膜粘连, 常常是炎性肿块的重要征象

41 病变的增强扫描特征增强后 CT 值的变化 Swensen 等报道, 恶性病变 CT 增强扫描后,CT 值增强 HU, 中位数为 40HU; 而肉芽肿与良性肿瘤则为 4 58HU, 中位数为 12HU 若以 CT 值增强 ~>20HU 为恶性病变强化的最低值, 其诊断敏感性为 100%, 特异性为 76%, 准确率为 92%. 若强化值在 16-24HU 时仍应称为不定性结节

42 增强后密度形态的改变 Yamashita 等将其分为 4 型 :1 中央增强型 : 增强位于占病变 60% 的中央部 ;2 周围增强型 ;3 完全增强型 ;4 包裹增强型 : 仅周围部的最外围增强完全增强型多提示肺癌结核瘤和大多数错构瘤常为周围增强型和包裹增强型

43 肺癌早期诊断的研究进展

44 影像学检查 A B A CT显示右肺中叶外侧段近胸膜处直径为5mm非实性结节 B 组织病理提示为胸膜下混合型腺癌 N Engl J Med 2005;352:

45 CT 尽管 CT 筛查显示出希望, 但 CT 筛查在降低肺癌死亡率这一评价金标准方面尚缺乏足够的证据北美欧洲的多数随机临床试验报告并未有确切数据证明其降低肺癌的死亡率仅来自日本的一项观察研究报道了 CT 检查降低了肺癌病人的死亡率

46 CT 另一需要关注的方面是 : 过度诊断过度诊断是指在可能死于其他疾病以前, 临床长期保持隐蔽的一些小肿瘤病灶通过 CT 筛查得以提早发现过度诊断将导致筛查结果更偏向于有利的临床分期和 5 年生存率, 但其对肺癌总体死亡率的降低并无影响

47 螺旋 CT 尽管螺旋 CT 是一个有前景的筛查工具, 仍有许多潜在的限制需值得关注 : 高敏感性, 低特异性 ; 小结节病灶鉴别的困难, 而进一步确诊检查的伤害 ; 经济 - 效益评价差 ; 假阳性高 ; 放射线的危害 ;

48 低剂量螺旋 CT (LDCT) 低剂量螺旋 CT 是指采用螺旋 CT 扫描时, 设定电压为 140 kv, 电流 40 ma, 螺距 10 mm, 呼气末 15~20 S 重建, 仅提供肺窗 ( 窗宽 1 500, 窗位 650) 由于电流减少, 辐射量降低, 放射剂量仅是常规 CT 的 1/6 与常规 CT 相比, 对肺内小结节的检出率有较高的敏感性

49 低剂量螺旋 CT 扫描在肺癌普查中的研究 J Occup Environ Med. 2006;48:

50 低剂量螺旋 CT 基线普查与随访的对比研究 N Engl J Med 2005;352:

51 单次扫描与重复扫描的对比研究 Journal of Thoracic Oncology Volume 1, Number 2, February 2006

52 低剂量螺旋 CT 小结检出肺内小结节的能力是普通 x 线胸片的 10 倍, 能够发现尚未远处转移, 仅有局部浸润, 直径小于 1cm 的周围性小肺癌低剂量 CT 筛选能帮助无症状人群早期肺癌的检出率, 对高低危人群均有显著的意义

53 荧光纤维支气管镜 (UFE) 用波长 400~440nm 的兰色光照射支气管树, 支气管镜连接高分辨照相机将光敏物质血卟啉衍生物 (HgD) 静脉注入人体后, 因 HgD 与癌细胞有较强的亲和力, 且滞留时间长, 在给药 24~72 h 荧光纤支镜检查, 原位癌和早期浸润癌在兰色光照射下可发出轻微的红色荧光, 而正常组织则发出绿光, 这样区别早期癌变组织和正常组织, 有助于早期诊断及定位

54 采用荧光纤支镜对不典型增生及原位癌的检出率提高 50% Hirsch 等通过对 55 个高危人群进行荧光纤维支气管镜和白光纤维支气管镜的对比研究, 显示前者对发现癌前病变鳞状上皮不典型增生更敏感 (68.8%:21.9%)

55 LIFE 和 WLB 在肺癌中的诊断价值不典型增生原位癌浸润癌正常组织 WLB 38.5% 40% 98.4% 91.1% LIFE 73.1% 91.4% 100% 86% 233 例肺癌和肺癌高危人群

56 PET/CT 在肺癌诊断中的原理恶性肿瘤无氧糖酵解明显加速细胞分裂速率增加, 由于 DNA 合成增加, 肿瘤组织中胸腺嘧啶脱氧核苷的浓聚也增加, 氨基酸穿过肿瘤细胞膜的转移速率增加 ; 测定 18F 标记的脱氧葡萄糖 (18F-FDG) 在恶性肿瘤聚集并持续时间较长

57 PET/CT 在肺癌诊断的应用正电子发射计算机断层 (Positron emission tomography, 简称 PET) 能够无创性探测正电子放射性核素在机体内分布状况

58 FDG PET 在肺单发结节鉴别诊断中的应用作者时间病例数灵敏度 (%) 特异性 (%) 准确性 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) Dewan % 78% 94% 93% 100% Duhaylons % 82% 92% 92% 92% Gupta % 88% 92% 95% 82% Inoue % 62% 87% 83% 100% Knight % 58% 81% 74% 100% Lowe % 77% 89% Lowe % 90% 91% 94% 84% Prauer % 83% 92% 88% 86% 华山 PET % 90% 96.9% 95.8% 100%

59 可能的假阳性或假阴性陈旧性结核与稳定期结核 FDG PET 显像, 结核病灶一般不摄取 FDG 显像阳性的肺结核往往是增殖性病变或以增殖性病变为主的结核结节, 此类病变有大量的类上皮细胞郎罕巨细胞和淋巴细胞等, 外缘包有网状纤维, 这些细胞代谢旺盛, 摄取 FDG 而呈阳性对于 1cm 的结节灵敏度为 96%, 准确度为 91% 结节 6mm 时, 意义不大肺部的一些良性疾病也可摄取 FDG

60 PETCT 在肺癌临床分期中的应用作者例数灵敏性 (%) 特异性 (%) 准确性 (%) 阳性预测值 (%) Chin 30 77% 81% 80% 64% 89% 56% 86% 77% 63% 82% Sasaki 71 76% 98% 93% 93% 93% 65% 87% 82% 61% 89% Wahl 27 82% 81% 81% 75% 87% 64% 44% 52% 44% 64% 82% 81% 81% 75% 87% 阴性预测值 (%) PETCT 能够准确定位异常肿大的淋巴结, 判断是否由肿瘤转移或炎性增生引起, 在淋巴结未肿大之前就可检出有否肿瘤的转移

61 分子标志物检测 HnRNP B1 mrna 在肺癌患者血清中检测到, 用 PCR 技术扩增 18 例患者血清中 HnRNP B1 mrna 14 例阳性, 这项技术可被用于早期肺鳞癌的筛选

62 RT-PCR 检测外周血 HnRNP A2/B1 mrna 在肺癌诊断中的价值 HnRNP A2/B1 组别例数 + 敏感性特异性肺癌组 % 对照组 %

63 外周血 HnRNP B1 水平测定在肺癌诊断中的价值 HnRNP B1 蛋白组别例数 + 敏感性特异性肺癌组 % 非肺癌组 %

64 P16 基因 Belinsky 发现鳞癌旁灶 75% 出现 p16 基因甲基化, 而随细胞从过度增生鳞状化生至原位癌的不同阶段, p16 基因甲基化发生率分别达 17% 24% 至 50% Honch 等研究发现非小细胞肺癌肿瘤组织中,p16 基因异常甲基化的检出率高达 70.6%. 由此提示, p16 基因甲基化检测可能成为肺癌及其他肿瘤早期诊断的预测指标

65 李士军等检测 26 例肺癌患者支气管灌洗液及相应全血中 DNAp16 基因的异常甲基化状态结果显示 34.6% (9/26) 肺癌组织出现 p16 基因甲基化, 出现甲基化组织对应的血液标本中 88.9%(8/9) 出现 p16 基因甲基化支气管灌洗液中 p16 基因的甲基化状况与全血中是否出现 p16 基因甲基化关系密切 (P<0.01) 结论肺癌患者支气管灌洗液及血液标本中 p16 基因甲基化的检测可能有助于肺癌的早期诊断现代检验医学杂志 2005 年 9 月第 20 卷第 5 期 21-23

66 FHIT 基因 FHIT 基因 FHIT 定位于染色体 3P 年 Sozzi 首次报道肺癌中 80%SCLC 和 40% NSCLC 存在 FHIT 基因的 mrna 转录异常,76% 存在 FHIT 等位基因的杂合缺失 1998 年 Sozzi 等对 NSCLC 进行免疫组化检测结果显示 73%NSCLC 和 93% 的癌前病变有 FHIT 蛋白的表达降低, 且鳞癌发生率 (87%) 明显高于腺癌 (57%) 进一步研究证实 FHIT 基因异常在控制支气管上皮转化中起重要作用, 检测 FHIT 蛋白有助于肺癌早期诊断

67 谢谢大家!

肺癌的CT诊断及技术进展

肺癌的CT诊断及技术进展周围型肺癌的 CT 诊断山东省肿瘤医院影像科 2015-11 黄勇背景肺癌半数以上为周围型肺癌周围型肺癌一直是肺癌诊断中的难点 CT 技术的飞速发展使早期肺癌原位癌和癌前病变的诊断成为现实 95% 以上的肺占位可以确诊扫描技术的重要性好的图像质量是胸部影像学诊断的基础 CT 参数应调整到最佳 : 合适的窗宽和窗位, 肺窗必须是肺算法 ( 肺窗 :W1600,C-600; 纵隔窗 :W400,C40)