133 手术 17 例经肺穿刺病理证实 其中肺癌 62 例, 男 40 例, 女 22 例, 平均年龄 51 岁 (31 ~ 76 岁 ) 23 例良性病变, 男 9 例, 女 14 例, 平均年龄 45 岁 (33 ~ 73 岁 ) 采用德国西门子公司 biograph 16 HR PET/CT

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1 132 研究论著 PET/CT 在诊断周围型肺癌中的作用 [ ] 探讨 PET/CT 诊断周围型肺癌的作用 85 例疑周围型肺癌病人行 PET/CT 检查, 68 例经手术 17 例经肺穿刺活检病理确诊, 分析周围型肺癌和良性病变的 PET/CT 差异和误诊原因, 评价 CT 征象在诊断中的作用 最终诊断 62 例肺癌和 23 例良性病变,2 例周围型肺癌分别误诊为肺炎和肺结核,7 例良性病变误诊为肺癌,PET/CT 诊断肺癌的敏感性分别为 96.8 %, 特异性为 69.6 % 16.7 %的周围型肺癌 CT 表现不典型 周围型肺癌与肺部良性病变的 FDG 最大标准摄取值 (SUV max ) 分别为 ± 5.48,5.14 ± 4.74(P < 0.001) 多数周围型肺癌具有典型 PET/CT 表现, 其糖代谢水平高于良性病变, 典型 CT 表现有利于诊断, 部分良性病变与周围型肺癌表现相似是误诊的主要原因 [ ] 肺癌 ; 体层摄影术, 发射型计算机 ; 体层摄影术,X 线计算机 ; 鉴别诊断 [ ] R445.2;R817.4;R734.2 [ ] A [ ] (2012) The role of PET/CT in diagnosis of peripheral lung cancer GAO Hong, QU Xian-li, CHEN Xiao-jun, XU Xuan, WU Jian-wei *. Department of Imaging, the 81th Hospital of People's Liberation Army, Nanjing , China *Corresponding author, wujianwei81@163.com [Abstract] Objective To discuss the role of PET/CT in diagnosis of peripheral lung cancer. Methods PET/CT was performed in 85 cases with suspected lung malignancy, and the diagnosis was confirmed by surgery (n = 68), and biopsy of percutaneous lung puncture( n = 17 ). The difference of findings between peripheral lung cancer and benign as well as the causes of misdiagnosis were analysed.the role of CT findings in diagnosis was assessed. Results 62 peripheral lung cancer and 23 benign entity were confirmed finally. 2 of peripheral lung cancer was misdiagnosed as pneumonia and tuberculosis respectively, 7 benign lesions were misdiagnosed as peripheral lung cancer. The sensitivity and specificity of PET/CT for peripheral lung cancer were 96.7 % and 69.6 % respectively % of peripheral lung cancer had atypical findings.the SUVmax(maximal standard uptake value) of peripheral lung cancer and benign lesions were ± 5.48 and 5.14 ± 4.74 respectively ( P < 0.001). Conclusion Most of peripheral lung cancer had typical manifestations on PET/CT and showed higher FDG maximal standard uptake value(suv max ) than benign lesions. Typical CT findings were helpful for the diagnosis, and the PET/CT signs of a few benign lesions mimicing the peripheral lung cancer were the main causes of misdiagnosis. [Key words] peripheral lung cancer;tomography, emission-computed;tomography, X-ray computed; differential diagnosis 周围型肺癌与结核球 炎性假瘤等病变的鉴别诊断历来是放射学专家关注的焦点,PET/CT 的出现带来了新的希望, 尽管研究肺癌报道较多, [ ] 高红, 医学硕士, 副主任医师 主要从事磁共振和 PET/CT 诊断 [ ] 南京解放军第八十一医院影像科 [ ] 吴建伟, wujianwei81@163.com 但依然有漏诊误诊 本研究通过对 85 例怀疑周 围型肺癌病人的 PET/CT 手术和病理等资料分 析, 以提高诊断及鉴别诊断能力 1 选取 2006 年 3 月至 2011 年 10 月在本院行 PET/CT 检查并经病理确诊的 85 例患者,68 例经

2 133 手术 17 例经肺穿刺病理证实 其中肺癌 62 例, 男 40 例, 女 22 例, 平均年龄 51 岁 (31 ~ 76 岁 ) 23 例良性病变, 男 9 例, 女 14 例, 平均年龄 45 岁 (33 ~ 73 岁 ) 采用德国西门子公司 biograph 16 HR PET/CT 机, 检查前空腹 4 ~ 6 h, 控制血糖均在 7.0 mmol/l 以内, 静脉注射 18 F-FDG 4.2 ~ 6.3 Mbq/kg 后平卧休 息 40 ~ 60 min 后做 PET/CT 全身扫描, 检查范围 自头顶至大腿中部,3 min/ 床位, 共 6 ~ 7 个床位 三维采集, 并用 CT 数据进行衰减校正, 迭代法重 建获得全身各方位重建的融合图像 根据需要 32 例行 PET/CT 延迟扫描 除常规定位用低剂量 CT 外, 每一病例均有层厚 5 mm 的胸部平扫标准重建图像和 2 mm 的高分辨率图像, 根据需要对病灶进行冠状位和矢状位重建, 观察病灶特征 由 2 位主治医师以上成员依据 CT 表现典型程度对周围型肺癌从病灶形态 边缘 密度 血管支气管集束征 阻塞性肺炎 亚段以下支气管狭窄或中断 空洞和胸膜凹 [1] 陷 8 方面进行分类,5 项以上符合典型表现, 3 ~ 4 项符合较典型表现,2 项以下不典型表现 PET/CT 诊断周围型肺癌正确与否的界定 : 把肺部病变分成两类, 即肺癌和良性病变 病理确诊肺癌患者,PET/CT 诊断考虑肺癌就认为诊断正确, 否则为错误 肺部良性病变患者 PET/CT 第一诊断为炎症 肉芽肿和结核等良性病变就认为诊断正确, 否则为错误 根据最终诊断计算 PET/CT 诊断肺癌的计算敏感性和特异性 测量病灶最大标准摄取值 (maximum standard uptake value,suv max ), 并采用 秩和检验比较肺癌患者与肺部良性病变 SUV max 的差异 分析 CT 征象对诊断的影响和 PET/CT 误诊原因 PET/CT 诊断周围型肺癌的敏感性和特异性本组肺癌 62 例, 其中鳞癌 20 例, 腺癌 37 例, 小细胞癌 2 例, 大细胞癌 2 例, 未分化癌 1 例 44 例肺癌有胸部 甚至远处淋巴结转移,16 例有骨骼系统转移,2 例肺癌分别误诊肺结核和肺炎 23 例良性病变, 其中机化性肺炎 7 例, 结核 7 例, 炎症 6 例, 炎性假瘤 3 例 正确诊断 16 例,3 例机化性肺炎 3 例结核和 1 例炎性假瘤误诊为肺癌, 因此 PET/CT 诊断肺癌的敏感性为 96.8 %, 特异性为 69.6 % 2 例肺结核尽管 FDG 摄取较低,CT 征象却类似周围型肺癌, 其中 1 例伴纵隔淋巴结肿大并高摄取 ( 图 1) 2 例机化性肺炎中 1 例类似肺部肿块伴肺门淋巴结转移 ( 图 2), 另 1 例为小病灶, 似有空泡征,FDG 摄取较低 1 例炎性假瘤类 CT 上似周围型肺癌,SUV max 为 6.0( 图 3) 62 例肺癌的 SUV max 值为 ± 5.48,23 例良性病变 SUV max 值为 5.14 ± 4.74, 采用秩和检验比较肺癌患者与肺部良性病变 SUV max 的差异 : Z = ,P < 0.001, 即肺癌与良性病变之间 SUV max 有统计学意义 2.2 肺癌和良性病变之间以及不同病理类型肺癌 SUV max 差别尽管肺癌的 SUV max 高于良性病变, 但有 3 例肺癌 SUV max 在 3.0 以下 ( 图 4) 本组以鳞癌和 注 : 图 a ~ c 分别为肺窗 纵隔窗和 PET 图像, 右肺上叶 2.0 cm 的软组织结节, 有长短不一毛刺,SUV max 为 2.3, 肺门有一高摄取的淋巴结, 考虑右肺癌伴肺门淋巴结转移可能 手术病理示右肺浸润性肺结核 男性,69 岁, 吸烟史 30 年, 体检发现右肺上叶占位

3 134 注 : 图 a ~ c 分别为肺窗 纵隔窗和 PET 图像, 右肺下叶背段肿块,FDG 高摄取, 右肺们淋巴结肿大, 提示右肺癌伴肺门淋巴结转移 支气管镜找到可疑癌细胞 手术病理诊断为支气管扩张及机化性肺炎, 伴肺门淋巴结炎症 男性,54 岁, 咳嗽胸闷 1 周 注 : 图 a ~ c 分别为肺窗 纵隔窗和 PET 图像, 左肺下叶后基底段约 2.0 cm 的结节, 有短毛刺和胸膜牵拉征,SUV max 为 6.0, 诊断周围型肺癌 手术病理为炎性假瘤 女性,40 岁, 反复咳嗽数年, 发现左下肺病灶 1 周 注 : 图 a ~ c 分别为肺窗 纵隔窗和 PET 图像, 右肺中叶 1.5 cm 结节, 有分叶和胸膜牵拉征,SUV max 为 2.2, 考虑肺癌可能大 手术切除病理示腺癌 男性,80 岁, 发现肺部病灶 1 周 腺癌最多, 两者 FDG 摄取也有明显不同, 它们的 SUV max 分别为 ± 4.05,9.72 ± 5.72, 经秩和 检验 :Z = ,P = 0.01, 即鳞癌和腺癌 SUV max 差异有统计学意义 2.3 CT 征象对诊断影响正确诊断 60 例周围型肺癌, 其中 23 例周围型肺癌病灶具有典型表现,27 例周围型肺癌具有较典型表现, 而 10 例为表现不典型的周围型肺 癌, 仅 2 例误诊为良性病变 3 周围型肺癌一直是放射学家探讨的议题, FDG PET/CT 从病灶的糖代谢水平为诊断和鉴别诊断带来新的思路 众多文献显示 PET/CT 对于肺癌的诊断和鉴别诊断在常规胸部平片和 CT 基础上提供了更多的信息

4 PET/CT 诊断周围型肺癌的敏感性 特异性 有关肺癌的 PET/CT 检查多集中在非小细 [2] 胞肺癌方面 关志伟等对一组肺部病变研究发现在 121 例中, 最后证实恶性 94 例, 良性 27 例 以 SUV 2.5 为诊断标准,PET 正确诊断恶 性 69 例, 良性 23 例, 其灵敏度和特异性分别为 73.4 %和 85.2 %, 细支气管肺泡癌在假阴性病例中 占 68 %, 析因结果显示,SUV 值受病理类型和病 灶大小的影响意义显著 本组病例没有单纯的肺泡细胞癌病例, 仅有 2 例腺癌伴肺泡细胞癌, 因此 PET/CT 诊断肺癌的敏感性为 96.7 %, 特异性为 69.6 % 同时出现了较多的假阳性, 这和文献报道 PET/CT 无论在肺部病灶, 还是淋巴结分期方面具有较低的特异性一致 [3] 3.2 SUV 值对诊断的影响就 FDG PET/CT 而言,SUV 值反映病灶糖代谢活跃程度 SUV 受多种因素影响, 病灶大小影响对其影响显著 [4-5], 本研究也发现病灶大小与 SUV max 有一定影响, 但部分病灶外围有炎症和肺不张, 影响病灶边缘的界定, 因此未进行病灶大小对摄取值影响的评估 糖转运蛋白 1 是调节肿瘤细胞摄取葡萄糖和 FDG 的决定因素,SUV 与病灶糖转运蛋白 1 呈线性相关 [6], 因此肺癌糖代谢活跃, 一般良性病变代谢缓慢, 摄取值低, 本组资料发现肺癌 SUV max 明显高于肺部良性病变, 有 [7] 利于诊断,Cho 等报告一组 84 例气管内病变的 PET/CT 也发现, 良性病灶 SUV 较恶性病变要低, 认为 SUV 的高低可以作为良恶性鉴别的依据之一 但肿瘤组织的特异性 乏氧 供应肿瘤的血流量及患者胰岛素的水平等因素也影响 FDG 的摄取 [8], 因此少数肺癌 SUV 较低 相反, 一些炎性病灶糖代谢活跃, 因此肺癌与肺部良性病变的 SUV 部分交叉, 这给诊断带来一定的困难 不同病理类型的肺癌其 FDG 摄取值有一定 [6] 的差别, 段钰等研究发现鳞癌的 FDG 摄取值较腺癌要高, 本研究也得出相似的结果, 不过对鉴别肺癌还是良性病变价值有限 不同 SUV 值作为域值影响肺癌诊断的敏感性和特异性 多数研究使用 SUV max 大于 2.5 作为 [4] 参考值, 而陈虞梅等对 84 例肺癌和良性病变研究发现以 SUV max 为 5.2 和 SUV ave 为 4.4 时, 其 诊断敏感度 特异度 准确率均为 89.8 % 80.0 %和 86.5 %, 其准确率最高 假阳性和假阴性均为 6 例 虽然特异性较高, 但是 6 例假阴性后果严重 [9] Lan 等认为双时相 PET/CT 对鉴别肺部良恶性病变可能有帮助 如果病灶大小和代谢活性长期稳定, 那么根据肿瘤生长特点这个病灶可能不是肿瘤 [10], 因此有些病例随访是必须的 3.3 PET/CT 诊断是综合诊断 [11] 刘欣等研究结果显示病灶分叶征 长毛刺征和 18 F-FDG 摄取对病变判断的影响有统计学意义, 诊断肺癌的灵敏性 68.8 % 特异性 94.9 % 准确性 87.3 % 认为 CT 征象对最大 SUV 值法诊断肺癌具有修正作用, 其中长毛刺征和周围病灶的观察能明显降低最大 SUV 值法的假阳性率, 该文献显示典型周围型肺癌 CT 表现对诊断具有重要作用 本研究把 59 例周围型肺癌根据 CT 表现大致分为典型 较典型和不典型三类, 资料显示典型的 CT 表现有利于诊断 CT 表现较典型和不典型的肺癌基本都能够正确诊断, 这是由于 PET/CT 是一个综合诊断 在 PET/CT 用于临床前, 单纯胸部 CT 常很难发现肺外的转移灶, 尤其是细小又比较隐蔽的病灶, 如局灶性成骨性转移 而 PET/ CT 是影像学和核医学的结合, 在发现和诊断肺癌的同时可以了解全身各脏器的状况, 本组周围型肺癌病例多数具有肺外病灶, 这对于肺部病灶定性具有重要的意义 另外相关肿瘤标志物是否增高和病史资料等因素也影响着最终诊断 3.4 误诊分析文献报道机化性肺炎和炎性假瘤在 PET/CT 上与周围型肺癌相似, 不典型的结核和炎症是误诊为肺癌的两大类疾病 [12-13] 本组资料中部分良性病变 CT 表现也具有周围型肺癌的一些特征, 而且 FDG 摄取较高, 因而出现较多假阳性 少数周围型肺癌缺乏典型 CT 表现, 而且文献和本研究的资料显示小病灶 SUV 相对较低, 这使得极少数病例鉴别诊断更加困难 Sathekge [14] 等认为 PET/CT 不能鉴别肺癌和结核, 不能用 [15] 来降低穿刺和开胸手术率 Suzuki 等认为诊断性抗结核治疗可以鉴别肺癌和结核 PET/CT 检查目的在于确定该病灶是不是肺

5 136 癌以及分期, 这直接影响到患者的治疗 预后 如果把肺癌误诊为良性病变, 由此失去最佳治疗机会, 这种结果医患双方都难以接受, 这也是导致较多假阳性原因之一 PET/CT 诊断肺癌具有很多优越性, 但随着更深入应用于临床, 其价值以及限度也将得到进一步验证 本研究资料显示 PET/CT 和其他影像检查一样同样存在假阳性和假阴性, 因此结合临床资料, 甚至有创检查也是必须的, 但作为影像科医生需要进一步提高对肺癌的诊断和鉴别诊断能力 [1] 曹丹庆, 蔡祖龙. 全身 CT 诊断学 [M]. 北京 : 人民军医出版社, 2009: [2] 关志伟, 姚树林, 田嘉禾. PET 诊断肺部肿瘤的 SUV 值和灵敏度分析 [J]. 中国临床医学影像学杂志, 2003, 14(3): [3] Quaia E, Tona G, Gelain F, et al. Integrated fluorine-18 fluorodeoxyglucose ( 18 F-FDG) PET/CT compared to standard contrast-enhanced CT for characterization and staging of pulmonary tumors eligible for surgical resection[j]. Acta Radiol, 2008, 49(9): [4] 陈虞梅, 黄钢, 孙晓光, 等. PET 标准化摄取值在肺癌诊断中的价值及其影响因素的探讨 [J]. 核技术, 2007, 30(1): [5] 李乐宝, 彭翔, 叶惠, 等. 18 F-FDG PET/CT 对周围型肺癌的诊断价值研究 [J]. 国际放射医学核医学杂志, 2010, 34(4): [6] 段钰, 于丽娟卜, 韩波, 等. 非小细胞肺癌 18 F-FDG PET/ CT 显像标准化摄取值与肿瘤分子标志物表达的相关性 [J]. 中国医学影像技术, 2009, 25(7): [7] Cho A, Hur J, Kang WJ, et al. Usefulness of FDG PET/ CT in determining benign from malignant endobronchial obstruction[j]. Eur Radiol, 2011, 21(5): [8] Yang XF, Zhang CL, Fu ZL, et a1. Experimental study of influencing factors on uptake of 18 F-deoxyglueose(FDG)in tumor[j]. Chin J Med Imaging Technol, 2003, 19(3): [9] Lan XL, Zhang YX, Wu ZJ, et al. The value of dual time point 18F-FDG PET imaging for the differentiation between malignant and benign lesions[j]. Clin Radiol, 2008, 63(7): [10] Wan DQ, Xu AD, Manner CE Jr. False positive for malignancy of a lung nodule on FDG PET/CT scans a lesion with high FDG uptake but stable in size[j]. Clin Imaging, 2010, 34(5): [11] 刘欣, 陈萍, 陈仰纯, 等. 结合 PET/CT 中 CT 征象与 18 F-FDG 最大 SUV 值提高诊断肺癌水平之方法学研究 [J]. 中国医学影像杂志, 2008, 16(4): [12] Zheng Z, Pan Y, Guo F, et al. Multimodality FDG PET/ CT appearance of pulmonary tuberculoma mimicking lung cancer and pathologic correlation in a tuberculosis-endemic country[j]. South Med J, 2011, 104(6): [13] Marques G, Annweiler T, Raoux D, et al. Nodular presentation of a cryptogenic organizing pneumonia[j]. Rev Pneumol Clin, 2011, 67(5): [14] Sathekge MM, Maes A, Pottel H, et al. Dual time-point FDG PET/CT for differentiating benign from malignant solitary pulmonary nodules in a TB endemic area[j]. S Afr Med J, 2010, 100(9): [15] Suzuki H, Takeda H. Role of PET/CT in tuberculosis-can we distinguish tuberculoma from lung cancer by PET/CT examination[j]. Nihon Rinsho, 2011, 69(8): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 蔡晓珍 )

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