第十二章 原发性支气管肺癌

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1 原发性支气管肺癌 吴开松 武汉大学中南医院呼吸内科

2 目的要求 : 掌握原发性支气管肺癌的临床表现 诊断和治疗原则, 熟悉病理特点

3 原发性支气管癌 (primary bronchogenic carcinoma) 简称肺癌 (lung cancer), 为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤

4 流行病学 WHO2008 年报告, 肺癌年发病人数和死亡人数均居全球癌症首位肺癌发病人数 160 万 / 年肺癌死亡人数 140 万 / 年

5 病因和发病机制 肺癌的病因和发病机制尚 不明确, 但通常认为与下列因 素有关

6 1. 吸烟 吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因 烟雾中含多种致癌物质, 苯并芘 尼古丁 亚硝胺及少量放射性元素钋均有致癌作用 1 支烟的致癌危险性相当于 1-4mrad 的射线, 每天吸 30 支纸烟, 相当于 1.2mrad 的放射计量被动吸烟也容易引起肺癌 戒烟 2-15 年发病率可减半, 此后的发病率相当于终身不吸烟者

7 2. 大气污染重工业城市大气中存在苯并芘, 氧化亚砷, 放射性物质, 镍 铬化合物等致癌物在污染严重的大城市中, 居民每日吸入空气中 PM2.5 含有的苯并芘量可超过 20 支纸烟的含量室内小环境的污染也可产生致癌物 : 煤烟或其不完全燃烧物, 烹调过程中可能产生的致癌物

8 3. 职业致癌因子已被确认致人类肺癌的职业因素包括 : 石棉 砷 铬 镍 铍 煤焦油 沥青烟尘 芥子气 三氯甲醚及放射性物质, 如铀 镭及氡及氡子体等在吸烟和非吸烟的石棉工人的肺癌患病率明显增加, 其接触两个因素的危险性较接触其中一个因素的为大 现已证实石棉吸入与吸烟有协同作用

9 4. 电离辐射 : 射线的致肺癌危险性 大于 a 射线 5. 饮食与营养 : 胡萝卜素有保护作用

10 6. 其他 : 结核患者发生肺癌的危险性是正常人群的 10 倍 ( 美国 ) 病毒感染 真菌毒素 ( 黄曲霉素等 ) 对肺癌的发生可能起一定的作用 7. 遗传因素 : 某些癌基因 (ras 和 myc 基因家族 ) 的激活或抗癌基因 (p53 等 ) 的丢失与肺癌的发生有关

11 病理和分类 ( 一 ) 按解剖学部位分类 1. 中央型肺癌 : 发生在段支气管至主支气管的肺癌, 约占 3/4, 以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较为常见 2. 周围型肺癌 : 发生在段支气管以下的肺癌, 约占 1/4, 以腺癌较常见

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15 ( 二 ) 按组织学分类 目前的组织病理学分为两大类 : 非小细胞肺癌和小细胞肺癌

16 1. 非小细胞肺癌 1.1 鳞状上皮细胞癌 ( 简称鳞癌 ) 以中央型肺癌多见, 并有向管腔内生长的倾向, 常早期引起支气管狭窄, 导致肺不张, 或阻塞性肺炎 癌组织易变性 坏死, 形成空洞或癌性肺脓肿包括 : 乳头状型 透明细胞型 小细胞型和基底细胞样型

17 鳞癌 ( (HE 染色, 100)

18 1.2 腺癌 多生长在肺边缘小支气管的粘液腺 腺癌倾向于管外生长, 常在肺边缘部形成直径 2~4cm 的肿块, 局部浸润和血行转移较鳞癌早 易转移至肝 脑, 更易累及胸膜引起胸腔积液包括腺泡状腺癌 乳头状腺癌 细支气管 - 肺泡细胞癌和实体癌粘液形成

19 腺癌 (HE 染色, 100)

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21 1.3 大细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管 癌瘤由大小不一的多边形细胞组成, 癌细胞核大, 核仁明显, 核分裂常见, 胞浆丰富 转移较小细胞未分化癌晚, 手术切除机会较之为多 包括巨细胞癌和透明细胞癌等 1.4 其他鳞腺癌 ( 鳞癌和腺癌混合存在 ) 类癌等

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23 2. 小细胞未分化癌 ( 简称小细胞癌 ) 包括燕麦细胞型 中间型和复合燕麦细胞型多发于肺门附近的大支气管, 倾向于粘膜下层生长, 早期多转移到肺门 纵膈淋巴结, 易侵犯血管, 肺外转移早 对放疗和化疗特别敏感燕麦细胞型和中间型具有分泌和化学受体功能, 能分泌 5- 羟色胺 儿荼酚胺等肽类物质, 可引起类癌综合征

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25 鳞癌 腺癌 大细胞癌小细胞癌 发病率 (%) 倍增时间 100d 187d 100d 33d 好发年龄老年 较年轻 吸 烟 密切 不明显 有关 解剖部位中央型 周围型 周围型 中央型 生长方式管腔内 管腔外 管腔外 转 移 晚 较早 早 手术机会多 较少 较多 少 放疗敏感中 底 高

26 临床表现 ( 一 ) 原发癌肿引起的症状和体征 1. 咳嗽 : 最常见早期症状 常为无痰或少痰的刺激性持续性干咳, 少数可呈高音调金属音 大量粘液痰常提示肺泡癌 2. 痰血或咯血 : 持续或间断痰内带血 大咯血少见 多见于中央型肺癌

27 3. 气短或喘鸣 : 肿瘤向管腔内生长, 或转移到肺门淋巴结, 压迫主气管或隆突或引起部分气道阻塞, 可出现局限性喘鸣音或单侧哮鸣, 对腔内型肺癌的诊断有重要意义

28 4. 发热多数发热的原因是由于肿瘤引起阻塞性肺炎所致 肿瘤组织坏死可引起癌性发热, 抗生素治疗多数疗效不佳 5. 体重下降 : 消瘦为肺癌的常见症状之一 病情发展至晚期, 由于肿瘤毒素引起的食欲缺乏及体质消耗, 可导致消瘦或恶病质 有些病人可胸部钝痛

29 ( 二 ) 肺外胸内扩展引起的症状和体征 1. 胸痛 : 癌肿直接侵犯胸膜, 可有尖锐的胸痛, 于呼吸 咳嗽时加重 肋骨 脊柱受侵犯时, 则有压痛点, 而与呼吸 咳嗽无关 肿瘤压迫肋间神经, 胸痛可累及其分布区 2. 声音嘶哑 : 肿瘤直接压迫或癌肿转移至纵隔淋巴结, 压迫喉返神经 ( 左侧较常见 ), 可发生声音嘶哑

30 3. 咽下困难 : 癌肿侵犯或压迫食管可引起吞咽困难, 还可引起支气管 - 食管瘘, 导致肺部感染 4. 上腔静脉阻塞综合征 : 由于上腔静脉被转移性淋巴结 右上肺的原发肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞时, 上腔静脉回流受阻, 表现为头面部 颈部和上肢肿胀, 颈静脉扩张, 以及前胸部瘀血和静脉曲张

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32 5. 胸水 :10% 的患者有不同程度的胸水 通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻 6.Horner 综合征 : 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤 (Pancoast 瘤 ), 压迫颈交感神经, 引起病侧瞳孔缩小 眼睑下垂 眼球内陷 同侧额部与胸部少汗或无汗若压迫臂丛神经造成以腋下为主 向上肢内侧放射的火灼样疼痛, 夜间尤甚

33 ( 三 ) 胸外转移引起的症状和体征 1. 转移至中枢神经系统时 : 可发生头痛 呕吐 眩晕 共济失调 脑神经麻痹 一侧肢体无力等 2. 转移至骨骼 : 则有局部疼痛和压痛, 易发生病理性骨折, 可引起关节腔积液 3. 转移至腹部 : 肝 胰腺 可出现厌食 肝肿大 黄疸和腹水等 4. 转移至淋巴结 : 锁骨上和颈部淋巴结肿大是肺癌转移的常见表现 位于前斜角肌区, 固定坚硬, 逐渐增大增多, 融合 无痛感

34 ( 四 ) 胸外表现 又称副癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 指 肺癌非转移性胸外表现, 包括以下几个方面

35 1. 肥大性肺性骨关节病 : 见于肺癌或胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤 ( 胸腺 子宫 前列腺的转移 ) 多侵犯长骨远端, 发生杵状指及肥大性骨关节病 2. 异位促性腺激素 : 常见于大细胞癌, 引起男性轻度乳房发育和增生性骨关节病 3. 分泌促肾上腺皮质激素样物 : 常见于小细胞肺癌和支气管类癌, 引起库欣综合症

36 4. 分泌抗利尿激素 : 表现为厌食 恶心, 有低钠 低渗性血症 5. 神经肌肉综合症 : 可发生与各型肺癌, 多见于小细胞癌 如脊髓小脑变性 重症肌无力 周围神经病变等 6. 高血钙血症 : 骨转移或肿瘤分泌过多的甲状旁腺相关蛋白引起, 常见于鳞癌 表现为高血钙 低血磷, 有嗜睡 厌食等

37 7. 类癌综合征 : 典型特征是皮肤 心血管 胃肠道和呼吸功能异常, 表现为面部 上肢躯干潮红或水肿, 胃肠蠕动增强 腹泻, 心动过速, 喘息 皮肤瘙痒和感觉异常 与 5- 羟色胺 缓激肽 儿茶酚胺等有关 8. 其他 : 皮肤病变如黑棘皮症 皮肌炎 掌跖皮肤过度角化症 硬皮症等 循环及血液系统异常, 如栓塞性静脉炎 非细菌性栓塞性心内膜炎 血小板减少性紫癜 毛细血管病性渗血性贫血等

38 影像学及其他检查 ( 一 ) 胸部影像学检查是发现肺癌最重要的方法之一 对肺癌的发现 鉴别诊断 判定类型 选择疗法 观察病变 判定预后均有重要价值 方法包括胸部透视, 正 侧位胸部平片 高电压摄片 体层摄片 电子计算机体 X 线层扫描 (CT) 等 肺癌 X 射线表现主要如下 :

39 1. 中央型肺癌 常为一侧肺门类圆形阴影或不规则肺门部肿块, 边缘大多毛糙, 有分叶表现 ; 多系癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现 可与肺不张或阻塞性肺炎并存, 形成所谓 S 型的典型肺癌的 X 射线征象 肺不张 阻塞性肺炎 局限性肺气肿皆是癌肿致支气管狭窄 阻塞引起的间接征象

40 在体层片 支气管造影片可见到支气管壁不规则增厚 狭窄 中断或腔内肿物 ; 可见不同程度鼠尾状 杯状或截平状中断表现 晚期可见肺门淋巴结肿块 ; 纵隔块状影, 气管向健侧移位 ; 隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹, 气管分叉角度变钝和增宽, 以及食管中段局部受压等 ; 压迫膈神经引起膈肌麻痹, 可出现膈肌高位和矛盾运动 ; 侵犯心包引起心包积液等晚期征象

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43 2 周围型肺癌 早期常呈局限性小斑片状阴影, 边缘不清, 密度较淡, 易误诊为炎症和结核 随肿块增大呈圆形或类圆形时, 密度增高, 边缘清楚常呈分叶状, 有切迹或毛刺 癌肿向肺门淋巴结蔓延, 可见其间的引流淋巴结管增粗呈条索状 ; 亦可引起肺门淋巴结肿大 发生癌性空洞其特点为壁厚, 偏心, 内壁不规则, 凹凸不平, 可伴有液平面 侵犯胸膜, 引起胸腔积液 ; 侵犯肋骨, 导致骨质破坏 ; 侵犯心包, 可引起心包积液

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45 左下叶后基底段腺癌

46 3 细支气管 - 肺泡细胞癌 结节型者与周围型肺癌的圆形病灶不易区别 弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶, 边界清楚, 密度较深, 随病情发展逐渐增多和增大, 常伴有增深的网织状阴影 表现颇似血行播散型肺结核

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50 与 X 线检查比较 CT 的优点 : 1. 发现 X 线片不能发现的病灶 ( 发现小病灶 3mm; 可发现 X 线检查隐藏区, 如心包后, 纵隔处, 脊柱旁等 ) 2. 显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大 3. 更易识别肿瘤有无侵犯邻近器官

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52 ( 二 ) 磁共振显像 (MRI) 了解小病灶较 CT 差 (<5mm) 了解血管与肿瘤关系较 CT 好

53 ( 三 ) 正电子发射计算机体层扫描 (PET)

54 ( 四 ) 痰脱落细胞学检查 最简便有效的的早期诊断方法, 且可提供组织细胞类型 要求痰液新鲜, 反复送检, 一般 3 次以上, 中央型肺癌诊断率可达 80% 周围型肺癌诊断率可达 50%

55 ( 五 ) 纤维支气管镜检查 纤支镜是目前肺癌主要的诊断方法之一 肿瘤活检诊断率为 93%, 刷检诊断率为 92%; 经纤支镜肺活检 (TBLB) 可提高周围型肺癌的诊断率 对直径大于 4cm 病变诊断率达 50%-80%, 但对直径小于 2cm 病变, 诊断率达仅 20% 左右

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61 原因不明的肺不张

62 ( 六 ) 单光子发射计算机断层显像 ( 七 ) 针吸细胞学检查 ( 八 ) 纵膈镜检查 ( 九 ) 胸腔镜检查 ( 十 ) 其他细胞或病理检查 ( 十一 ) 开胸肺活检

63 ( 十二 ) 肿瘤标记物检查 目前研究表明, 联合检测癌胚抗原 (CEA) 神经特异性烯醇酶 (NSE) 细胞角质蛋白 (cyfra21-1) 对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值

64 诊断 治疗取决于早期明确诊断 晚期伴明显转移者, 诊断较易, 但预后不良 诊断依靠询问病史, 全面体检结合各项有关的检查, 进行综合判断 一般约 80~90% 的患者可得到确诊

65 在肺癌高发区 有高危险因素的人群中, 特别是对男性 40 岁以上长期重度吸烟 ( 吸烟指数 >400 年支 ) 有下列情况者, 应以可疑肺癌对象进行有关排癌检查

66 1. 刺激性咳嗽持续 2~3 周, 治疗无效 ; 或原有慢性呼吸道疾病, 近期咳嗽性质改变者 2. 持续痰中带血而无其它原因可解释者 3. 反复发作的同一部位的肺炎, 特别是节段性肺炎 4. 原因不明的肺脓肿, 无毒性症状, 无大量脓痰, 无异物吸入史, 抗炎治疗效果不显著者 5. 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 ( 趾 )

67 6.X 线上的局限性肺气肿或段 叶性肺不张 ; 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 7. 原有肺结核病灶已稳定, 而其它部位出现新增大的病灶者 8. 无中毒症状的胸腔积液, 尤以血性进行性增加者 9. 另有上述的肺外表现者, 如不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎, 应提高警惕, 进一步检查

68 鉴别诊断 肺癌常与肺部某些疾病同时并存, 或其形态表现与其类似, 易误诊或漏诊 ( 一 ) 肺结核 1. 肺结核球 2. 肺门淋巴结结核 3. 急性粟粒性肺结核 ( 二 ) 肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴 ( 三 ) 肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别 ( 四 ) 结核性渗出性胸膜炎 ( 五 ) 纵隔淋巴瘤和肺部良性肿瘤

69 临床分期 ( 肺癌的 TNM 分期,2009.7) 隐性癌 TxN 0 M 0 IIb 期 T 2b N 1 M 0, T 3 N 0 M 0 0 期 Tis N 0 M 0 Ⅲa 期 T 1-3 N 2 M 0, T 3 N 1-2 M 0, Ia 期 T 1 N 0 M 0 T 4 N 0-1 M 0 Ib 期 T 2a N 0 M 0, Ⅲb 期 T 1-4 N 3 M 0, T 4 N 2-3 M 0 IIa 期 T 1 N 1 M 0, T 2b N 0 M 0, Ⅳ 期 T 1-4 N 0-3 M 1 T 2a N 1 M 0

70 治疗方案的选择 非小细胞癌 : Ⅰ~Ⅲa 期 Ⅲb 期 Ⅳ 期 手术为主的综合治疗 放疗为主的综合治疗 化疗为主的综合治疗 小细胞癌 : 化疗为主的综合治疗

71 预防 戒烟, 控制和降低环境污染, 加强劳动保护, 以防止致癌因子侵入机体 开展防治肺癌宣传教育 预后 疗 肺癌的预后取决于早发现 早诊断和早治

72 谢 谢

以往癌症治疗方法的分布 诊断时 抗癌治疗 姑息治疗 死亡 今后癌症治疗方法应行分布 抗癌治疗 姑息治疗 诊断时 死亡 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤 释放降低痛阈物质孕郧尧运垣尧缘原匀栽尧缓激肽尧组胺等 痛感受器 皮肤尧内脏尧肌肉尧骨尧关节 粤原啄纤维疼痛 悦纤维 中枢 脊髓 丘脑 大脑 原发的尧尖刺样局限性疼痛 继发的尧烧灼样酸痛 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤

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