<4D F736F F D20BAF4CEFCB5C0BCB2B2A1CAB3C1C6CAB3C6D72020CFC2>

Transcription

1 第 十 章 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 第 一 节 概 述 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 (diffuse intersticial lung disease) 是 一 组 不 同 类 型 的 非 特 异 性 的, 侵 犯 肺 泡 壁 及 肺 泡 周 围 组 织 的 疾 病, 有 百 余 种, 大 多 数 病 因 不 明, 发 病 机 制 不 清, 发 病 隐 袭, 呈 慢 性 过 程, 偶 可 见 急 性 发 病 本 组 疾 病 的 病 变 主 要 发 生 于 肺 间 质, 不 仅 限 于 肺 泡 壁, 还 包 含 肺 泡 上 皮 细 胞 肺 泡 毛 细 血 管 内 皮 细 胞, 亦 波 及 细 支 气 管 其 主 要 病 理 改 变 为 肺 间 质 纤 维 化, 使 肺 顺 应 性 降 低, 肺 容 量 减 少, 呈 限 制 性 通 气 和 弥 散 功 能 障 碍 还 因 细 支 气 管 的 炎 变, 以 及 肺 小 血 管 的 闭 塞, 引 起 通 气 与 血 流 比 例 失 调 所 致 的 换 气 功 能 障 碍 性 缺 氧, 患 者 出 现 慢 性 进 行 性 呼 吸 困 难, 最 终 发 生 呼 吸 衰 竭 肺 间 质 的 概 念 肺 间 质 是 指 各 级 支 气 管 和 肺 泡 结 构, 病 理 变 化 主 要 在 肺 泡 和 支 气 管 内, 如 炎 症 肺 水 肿 等 肺 间 质 主 要 由 肺 泡 肺 毛 细 血 管 和 间 质 腔 三 部 分 组 成 电 镜 下 肺 泡 由 两 种 不 同 的 肺 泡 细 胞 组 成 Ⅰ 型 细 胞 体 形 扁 薄, 是 肺 泡 壁 的 主 要 结 构 细 胞, 占 95%, 起 支 撑 肺 泡 的 机 械 作 用 Ⅱ 型 细 胞 占 5%, 其 功 能 为 合 成 贮 存 和 分 泌 肺 泡 表 面 物 质, 有 降 低 肺 泡 表 面 张 力, 保 持 肺 泡 的 大 小 相 对 稳 定, 不 萎 陷 相 邻 肺 泡 之 间 的 空 隙 称 间 质 腔 腔 内 有 毛 细 血 管 及 淋 巴 管 分 布 肺 毛 细 血 管 内 壁 表 面 有 内 皮 细 胞, 其 上 为 基 膜 层 内 皮 细 胞 之 间 的 连 接 较 疏 松, 毗 连 处 有 宽 狭 不 均 的 空 隙, 平 均 在 4-5nm, 最 宽 处 可 达 20nm, 血 管 内 液 体 或 一 些 蛋 白 质 颗 粒 可 由 此 通 过, 进 入 间 质 腔 内 毛 细 血 管 在 间 质 腔 内 紧 贴 肺 泡 壁, 其 间 有 间 质 薄 层 腔, 保 证 血 液 和 气 体 相 隔 最 小 距 离 和 最 高 换 气 效 率 而 厚 层 腔 则 用 于 间 质 液 储 存 和 血 管 - 间 质 腔 - 肺 泡 之 间 水 液 移 动 的 调 节 在 间 质 腔 分 布 的 淋 巴 终 末 端, 可 到 达 肺 泡 周 围 肺 毛 细 血 管 网 络 空 隙, 吸 引 间 质 腔 内 多 余 水 液 和 蛋 白 质 颗 粒, 维 持 间 质 腔 储 水 量 在 一 定 水 平, 防 止 间 质 或 肺 泡 水 肿 发 病 机 制 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 确 切 的 发 病 机 制 尚 未 完 全 阐 明, 但 不 同 病 种 的 肺 间 质 纤 维

2 化 改 变 都 从 肺 泡 炎 开 始, 在 发 展 和 修 复 过 程 中 导 致 肺 纤 维 化 的 倾 向 有 共 同 之 处 正 常 肺 泡 表 面 覆 盖 或 散 布 着 各 种 免 疫 细 胞, 包 括 肺 泡 巨 噬 细 胞 间 质 内 的 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 和 炎 症 细 胞, 如 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 粒 细 胞 非 吸 烟 健 康 人 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 细 胞 总 数 为 每 毫 升 ( ) 104 个, 其 中 肺 泡 巨 噬 细 胞 占 85% -90%, 淋 巴 细 胞 占 10%-15%, 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 粒 细 胞 仅 占 1% 以 下 间 质 性 肺 纤 维 化 肺 泡 炎 可 按 肺 泡 内 炎 性 和 免 疫 效 应 细 胞 的 比 例 不 同 分 为 两 种 类 型 巨 噬 细 胞 - 淋 巴 细 胞 - 中 性 粒 细 胞 型, 可 称 为 中 性 粒 细 胞 型 肺 泡 炎 中 性 粒 细 胞 增 多, 巨 噬 细 胞 稍 减 少, 但 仍 占 多 数 属 本 型 的 病 变 有 特 发 性 肺 纤 维 化 家 族 性 肺 纤 维 化 胶 原 血 管 性 疾 病 伴 肺 间 质 纤 维 化 石 棉 肺 和 组 织 细 胞 增 多 症 X 等 巨 噬 细 胞 - 淋 巴 细 胞 型, 即 称 淋 巴 细 胞 型 肺 泡 炎 淋 巴 细 胞 增 多, 巨 噬 细 胞 稍 减 少 如 肺 结 节 病 过 敏 性 肺 炎 和 铍 中 毒 等 肺 泡 炎 性 和 免 疫 细 胞 分 泌 递 质, 在 引 起 肺 间 质 纤 维 化 的 发 病 上 起 重 要 作 用 活 化 的 肺 泡 巨 噬 细 胞 释 放 的 中 性 粒 细 胞 趋 化 因 子 纤 维 结 合 蛋 白 肺 泡 巨 噬 细 胞 源 性 生 长 因 子 血 小 板 衍 生 长 因 子 及 多 种 递 质 活 化 T 淋 巴 细 胞 分 泌 单 核 细 胞 趋 化 因 子 巨 噬 细 胞 抑 制 移 行 因 子 白 细 胞 介 素 -Ⅱ; 中 性 粒 细 胞 分 泌 胶 原 酶 弹 性 硬 蛋 白 酶 反 应 性 氧 化 代 谢 产 物 肺 实 质 细 胞 受 某 种 致 病 因 素 的 直 接 作 用, 或 通 过 炎 性 和 免 疫 细 胞 系 统 的 间 接 作 用 而 发 生 急 性 肺 泡 炎 在 特 发 性 肺 纤 维 化, 活 化 的 巨 噬 细 胞 释 出 中 性 粒 细 胞 趋 化 因 子, 吸 引 中 性 粒 细 胞 至 下 呼 吸 道 同 时 还 释 放 纤 维 结 合 蛋 白, 吸 引 成 纤 维 细 胞 至 肺 泡 壁 的 发 炎 部 位, 促 使 成 纤 维 细 胞 增 生 ; 而 在 结 节 病, 活 化 T 淋 巴 细 胞 分 泌 白 细 胞 介 素 -Ⅱ, 使 淋 巴 细 胞 数 量 增 多, 释 放 单 核 细 胞 趋 化 因 子, 吸 引 和 激 活 单 核 细 胞, 引 起 肉 芽 形 成 在 肺 泡 炎 症 阶 段, 如 去 除 致 病 因 素, 或 接 受 治 疗, 其 病 变 可 以 逆 转 ; 当 急 性 肺 泡 炎 转 为 慢 性, 中 性 粒 细 胞 分 泌 胶 原 酶 和 弹 性 硬 蛋 白 酶, 破 坏 Ⅰ 型 胶 原 和 肺 泡 壁, 影 响 病 变 的 可 逆 性 ; 如 病 变 进 行 性 加 重, 间 质 内 胶 原 组 织 紊 乱, 镜 检 可 见 大 量 纤 维 组 织 增 生, 肺 泡 壁 破 坏, 形 成 囊 性 纤 维 化, 被 破 坏 的 肺 泡 壁 不 可 复 原 ; 病 变 再 进 一 步 发 展 为 肺 泡 结 构 完 全 损 害, 形 成 广 泛 无 功 能 的 蜂 窝 状 的 囊 性 纤 维 化 改 变

3 分 类 本 组 疾 病 虽 然 类 型 不 一, 但 其 临 床 症 状 和 胸 部 X 线 有 相 似 的 表 现, 并 有 一 致 病 理 和 病 理 生 理 改 变 现 已 知 多 种 疾 病 都 可 以 侵 犯 肺 间 质, 可 为 原 发 病, 亦 可 以 是 多 脏 器 损 害 的 一 部 分, 故 其 分 类 较 困 难 诊 断 虽 间 质 性 肺 病 的 诊 断 技 术 近 十 年 来 有 长 足 的 进 步, 仍 应 结 合 临 床 病 史 等 作 综 合 性 的 各 项 诊 断 检 查 一 胸 部 影 像 学 检 查 早 期 肺 泡 炎 在 X 线 胸 片 为 磨 玻 璃 样 阴 影, 但 常 易 被 忽 略 病 变 进 一 步 发 展, 呈 现 广 泛 散 在 斑 点 结 节 状 阴 影, 有 的 为 网 状 和 网 状 结 节 状 阴 影, 严 重 者 出 现 蜂 窝 肺 近 年 来 高 分 辨 和 放 大 CT 影 像, 对 于 早 期 的 肺 纤 维 化 以 及 蜂 窝 肺 的 诊 断 很 有 价 值 二 呼 吸 功 能 检 查 间 质 性 肺 疾 患 常 为 限 制 性 通 气 功 能 障 碍, 如 肺 活 量 和 肺 总 量 减 少, 残 气 量 随 病 情 进 展 而 减 低 第 1 秒 用 力 呼 气 量 与 用 力 肺 活 量 之 比 值 升 高, 流 量 容 积 曲 线 呈 限 制 性 描 图, 说 明 无 气 道 阻 塞 间 质 纤 维 组 织 增 生, 弥 散 距 离 增 加, 弥 散 功 能 降 低, 肺 顺 应 性 差, 中 晚 期 出 现 通 气 与 血 流 比 例 失 调, 因 而 出 现 低 氧 血 症, 并 引 起 通 气 代 偿 性 增 加 所 致 的 低 碳 酸 血 症 多 数 学 者 证 实 间 质 性 肺 病 在 X 线 影 像 未 出 现 异 常 之 前, 即 有 弥 散 功 能 降 低 和 运 动 负 荷 时 发 生 低 氧 血 症 肺 功 能 检 查 对 评 价 呼 吸 功 能 损 害 的 性 质 和 程 度, 以 及 治 疗 效 果 有 帮 助 三 血 液 检 查 许 多 患 者 血 沉 增 快 血 清 免 疫 球 蛋 白 增 高, 与 肺 纤 维 化 病 变 无 密 切 关 联 对 血 清 免 疫 复 合 体 的 检 查, 如 血 清 血 管 紧 张 素 转 化 酶 的 检 查 对 某 些 疾 病 诊 断 可 提 供 参 考 四 支 气 管 肺 泡 灌 洗 一 般 应 用 纤 支 镜 对 右 肺 中 叶 或 左 肺 舌 叶 进 行 生 理 盐 水 局 部 灌 洗, 收 集 下 呼 吸 道 及 肺 泡 表 面 液 层 及 内 含 效 应 细 胞 释 放 递 质 或 其 他 与 肺 泡 炎 有 关 物 质, 可 对 局 部 炎 症 和 免 疫 情 况 作 出 判 断, 为 诊 断 鉴 别 诊 断 和 治 疗 提 供 有 价 值 的 参 考 资 料 间 质 性 肺 病 患 者 的 效 应 细 胞 总 数 可 达 正 常 的 2-3 倍, 细 胞 类 型 的 比 例 亦 根 据 病

4 种 不 同 而 异, 如 结 节 病 时 T 淋 巴 细 胞 增 加 ; 特 发 性 肺 纤 维 化 则 中 性 粒 细 胞 占 多 数 液 性 成 份 变 化 对 研 究 局 部 炎 症 发 生 机 理 及 致 纤 维 化 有 一 定 意 义 五 肺 活 检 近 年 来 采 用 经 纤 支 镜 肺 活 检 法 摘 取 肺 组 织 标 本 进 行 病 理 检 查, 可 获 得 诊 断 不 能 确 诊 时, 可 作 局 部 性 开 胸, 在 直 视 下 有 选 择 地 摘 取 较 大 的 肺 组 织, 对 病 理 诊 断 更 有 帮 助 如 有 淋 巴 结 或 其 他 脏 器 受 累, 亦 可 进 行 淋 巴 结 活 检, 以 验 证 肺 活 检 的 诊 断 或 提 供 病 因 诊 断 六 放 射 性 核 素 扫 描 用 67 镓 核 素 技 术 检 查,67 镓 聚 集 于 慢 性 炎 性 组 织, 其 敏 感 性 可 达 90%, 但 特 异 性 较 低 本 方 法 系 无 创 伤 性, 结 合 其 他 检 查, 如 肺 活 检 和 支 气 管 肺 泡 灌 洗, 对 肺 泡 炎 的 发 现 及 疗 效 考 核 有 一 定 价 值 第 二 节 特 发 性 肺 纤 维 化 特 发 性 肺 纤 维 化 (idiopathicpulmonaryfibrosis, 简 称 IPF), 亦 称 隐 源 性 纤 维 化 肺 泡 炎 或 特 发 性 间 质 性 肺 炎 等 本 病 病 因 未 明, 弥 散 性 肺 间 质 纤 维 化 局 限 于 肺 部 Hamman 和 Rich 分 别 于 1935 年 和 1944 年 首 先 报 道 数 例, 均 属 急 性 型, 进 展 急 剧, 在 6 周 至 半 年 内 死 亡, 故 又 名 Hamman-Rich 综 合 症 本 病 多 在 岁 发 病, 男 性 稍 多 于 女 性, 是 遍 及 全 世 界 的 疾 病, 近 10 年 来 发 病 率 及 病 死 率 皆 升 高, 绝 大 多 数 为 慢 性 型, 发 病 年 龄 越 高, 病 程 越 长 急 性 型 罕 见 近 年 多 数 学 者 认 为 系 自 身 免 疫 性 疾 病, 可 能 与 遗 传 因 素 有 关 病 理 肺 病 理 变 化 以 肺 泡 壁 细 胞 浸 润 增 厚 间 质 纤 维 化 为 特 点 肉 眼 观 察 肺 脏 质 地 坚 实, 有 橡 胶 触 感, 有 大 小 不 等 的 囊 肿 凸 出 于 肺 表 面, 并 有 交 错 分 布 的 灰 白 色 纤 维 素 条 和 瘢 痕 镜 检 示 肺 组 织 结 构 有 变 形, 肺 泡 表 面 细 胞 肿 胀, 呈 正 方 或 短 柱 形, 肺 泡 壁 增 厚, 内 有 灶 性 出 血 及 成 纤 维 细 胞 增 殖 肺 泡 腔 内 有 来 自 肺 泡 的 单 核 细 胞 组 织 细 胞 嗜 酸 粒 细 胞 及 渗 出 液 间 质 呈 水 肿 有 单 核 细 胞 淋 巴 及 少 量 浆 细 胞 浸 润, 随 后 细 长 成 纤 维 细 胞 和 大 量 胶 原 纤 维 出 现, 部 分 间 质 腔 几 乎 完 全 纤 维 化 晚 期 肺 泡 数 量 明 显 减 少 变 形 闭 锁 或 残 留 裂 隙 状 不 规 则 形 态 细 支 气 管 代 偿 扩 张 成 蜂 窝 肺 受 累 肺 脏 由 于 大 量 纤 维 结 缔 组 织 增 殖 而 收 缩, 毛 细 血 管 数 量 减 少 甚 至 闭 锁 病 情 持 续 发 展, 肺 组 织 病 理 改 变 亦 不 停 地 由 早 期 向 晚 期 发 展,

5 故 在 同 一 视 野 中 可 看 到 各 阶 段 的 病 理 变 化, 即 肺 泡 炎 肺 泡 结 构 紊 乱 和 蜂 窝 肺 临 床 表 现 以 隐 袭 性 进 行 性 呼 吸 困 难 为 其 突 出 的 症 状, 体 力 衰 弱, 可 有 盗 汗 食 欲 减 退 体 重 减 轻 消 瘦 无 力 等 轻 度 干 咳 偶 有 痰 血 体 检 : 呼 吸 浅 速, 两 肺 底 吸 气 期 啰 音 似 Velcro 尼 龙 带 拉 开 音 50% 患 者 有 杵 状 指 ( 趾 ) 和 紫 绀 晚 期 病 例 右 心 受 累, 显 示 肺 心 病 症 状 和 体 征, 最 后 多 死 于 呼 吸 循 环 衰 竭 早 期 虽 有 呼 吸 困 难 症 状, 但 X 线 胸 片 可 能 基 本 正 常 ; 中 后 期 可 出 现 两 肺 中 下 野 弥 散 性 网 状 或 结 节 状 阴 影, 偶 见 胸 膜 腔 积 液 增 厚 或 钙 化 肺 功 能 表 现 为 进 行 性 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 和 弥 散 量 减 少 实 验 室 检 查 示 血 乳 酸 脱 氢 酶 增 高 ; 类 风 湿 因 子 抗 核 抗 体 和 丙 种 球 蛋 白 可 增 高 治 疗 在 急 性 病 例 用 糖 皮 质 激 素, 通 常 泼 尼 松 0.5-1mg/kg d, 分 3 次 服 用,1-2 个 月, 待 主 观 和 客 观 指 标 (X 线 和 肺 功 能 ) 达 最 佳 水 平, 不 断 继 续 好 转 时, 逐 渐 减 量 至 25mg/d, 晨 15mg, 下 午 10mg, 维 持 2 个 月, 再 减 至 20mg/d, 分 两 次 服 用 2-3 个 月 20mg/d 后 每 次 减 量 2-5mg 最 后 维 持 量 为 5-7.5mg/d, 空 腹 一 次 服 用, 疗 程 不 少 于 1 年 但 在 治 疗 期 间, 要 注 意 并 发 肺 结 核, 应 及 时 诊 治 老 年 病 人, 发 绀 杵 状 指 低 氧 血 症, 胸 片 示 广 泛 肺 纤 维 化, 蜂 窝 肺 者, 只 对 症 治 疗, 吸 氧, 不 宜 用 糖 皮 质 激 素 皮 质 激 素 无 效 或 不 能 接 受 者, 可 应 用 免 疫 抑 制 剂 如 小 剂 量 硫 唑 嘌 呤 继 发 感 染 常 是 病 情 恶 化 导 致 死 亡 的 因 素, 故 预 防 和 及 时 控 制 呼 吸 道 感 染 是 治 疗 中 不 可 忽 视 的 环 节 第 三 节 肺 泡 蛋 白 质 沉 积 症 肺 泡 蛋 白 质 沉 积 症 (pulmonary alveolar proteinosis, 简 称 PAP), 又 称 Rosen-Castle-man-Liebow 综 合 征 以 肺 泡 和 细 支 气 管 腔 内 充 满 PAS 染 色 阳 性, 来 自 肺 的 富 磷 脂 蛋 白 质 物 质 为 其 特 征 好 发 于 青 中 年, 男 性 发 病 约 3 倍 于 女 性 病 因 未 明, 可 能 与 免 疫 功 能 障 碍 ( 如 胸 腺 萎 缩 免 疫 缺 损 淋 巴 细 胞 减 少 等 ) 有 关 粉 尘 尤 以 接 触 矽 尘 的 动 物 可 引 起 PAP, 故 认 为 可 能 是 对 某 些 刺 激 物 的 非 特 异 反 应, 导 致 肺 泡 巨 噬 细 胞 分 解, 产 生 PAS 阳 性 蛋 白 质

6 病 理 肺 大 部 分 呈 实 变, 胸 膜 下 可 见 黄 色 或 黄 灰 色 结 节, 切 面 有 黄 色 液 体 渗 出 镜 检 示 肺 泡 及 细 支 气 管 内 有 嗜 酸 PAS 强 阳 性 物 质 充 塞, 是 Ⅱ 型 肺 泡 细 胞 产 生 的 表 面 活 性 物 质 磷 脂 与 肺 泡 内 液 体 中 的 其 他 蛋 白 质 和 免 疫 球 蛋 白 的 结 合 物, 肺 泡 隔 及 周 围 结 构 基 本 完 好 电 镜 可 见 肺 泡 巨 噬 细 胞 大 量 增 加, 吞 噬 肺 表 面 活 性 物 质, 胞 浆 肿 胀, 呈 空 泡 或 泡 沫 样 外 观 临 床 表 现 发 病 多 隐 袭, 典 型 症 状 为 活 动 后 气 急, 以 后 进 展 至 休 息 时 亦 感 气 急, 咳 白 色 或 黄 色 痰 乏 力 消 瘦 继 发 感 染 时, 有 发 热 脓 性 痰 少 数 病 例 可 无 症 状, 仅 X 线 有 异 常 表 现 呼 吸 功 能 障 碍 随 着 病 情 发 展 而 加 重, 呼 吸 困 难 伴 紫 绀 亦 趋 严 重 胸 部 X 线 表 现 为 从 两 侧 肺 门 向 外 放 散 的 弥 散 性 边 缘 模 糊 细 小 结 节 阴 影, 常 融 合 成 片 状, 病 灶 之 间 有 代 偿 性 气 肿 或 形 成 小 透 亮 区 诊 断 主 要 根 据 支 气 管 肺 泡 灌 洗 物 检 查 或 经 纤 支 镜 或 剖 胸 活 检 作 出 病 理 诊 断 咳 出 的 痰 经 80% 乙 醇 固 定,PAS 染 色 有 15% 阳 性 的 脂 质 治 疗 主 要 针 对 如 何 清 除 沉 着 于 肺 泡 内 蛋 白 样 物 质 近 年 来 用 双 腔 气 管 导 管 (Carlen 导 管 ) 或 纤 支 镜 作 一 侧 肺 或 肺 叶 的 生 理 盐 水 灌 洗, 定 期 交 替 进 行 近 期 疗 效 显 示 患 者 呼 吸 困 难 和 肺 功 能 均 有 改 善, 半 数 患 者 X 线 胸 片 可 变 清 晰 远 期 效 果 则 多 数 保 持 缓 解 状 态, 少 数 患 者 复 发, 常 在 6-24 个 月 内, 可 再 作 肺 灌 洗 第 四 节 慢 性 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎 本 病 是 寄 生 虫 ( 钩 虫 蛔 虫 等 ) 和 药 物 ( 呋 喃 妥 因 等 ) 所 致 的 变 态 反 应, 为 肺 部 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 的 一 种 消 耗 性 疾 病 病 理 肺 间 质 肺 泡 和 细 支 气 管 内 有 白 细 胞 浸 润, 主 要 为 成 熟 嗜 酸 粒 细 胞, 少 量 组 织 细 胞 和 淋 巴 细 胞, 肺 泡 中 可 见 细 胞 内 含 有 嗜 酸 性 颗 粒 和 尖 棱 结 晶 的 多 核 巨 细 胞, 此 为 本 病 的 病 理 特 点 有 些 肺 小 血 管, 主 要 是 肺 静 脉 有 血 管 炎, 有 时 见 多 核 巨 细 胞 及 嗜 酸 肉 芽 肿 临 床 表 现

7 患 者 多 见 于 中 青 年 女 性, 发 热 体 重 减 轻 盗 汗 咳 嗽 多 黏 痰, 伴 气 急 和 咯 血 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 多 在 20%-70% 胸 部 X 片 显 示 不 呈 段 或 叶 性 分 布 的 周 围 片 状 阴 影, 常 为 双 侧 分 布 糖 皮 质 激 素 治 疗 后 48h 内 症 状 和 胸 片 可 迅 速 消 失 在 同 一 局 部 可 反 复 发 生, 数 年 后 变 为 纤 维 化 或 蜂 窝 状 改 变 诊 断 和 鉴 别 诊 断 根 据 典 型 病 史 病 程 及 X 线 表 现 等 可 作 出 诊 断 但 与 其 他 嗜 酸 性 细 胞 增 多 伴 肺 部 病 变 需 作 鉴 别 单 纯 性 肺 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 症 亦 为 寄 生 虫 和 药 物 所 引 起 的 变 态 反 应, 在 肺 间 质 肺 泡 壁 及 终 末 细 支 气 管 壁 有 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 灶, 可 无 临 床 症 状, 轻 咳 少 量 黏 液 痰, 胸 部 X 线 示 小 片 或 大 片 模 糊 阴 影, 呈 游 走 性 一 般 无 需 治 疗 哮 喘 型 肺 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症 是 以 曲 菌 为 主 所 致 的 反 复 哮 喘 发 作 为 特 征 的 变 态 反 应 在 肺 泡 和 间 质 有 多 量 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润, 终 末 细 支 气 管 扩 张 并 充 满 稠 性 黏 痰, 可 找 到 真 菌 丝 胸 部 X 片 多 见 于 两 肺 上 部 游 走 阴 影 用 糖 皮 质 激 素 和 抗 真 菌 药 物 治 疗 可 使 哮 喘 控 制, 阴 影 消 散 热 带 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症 为 丝 虫 等 感 染 所 致, 肺 部 嗜 酸 粒 细 胞 和 组 织 细 胞 浸 润, 可 呈 支 气 管 肺 炎 分 布, 伴 小 支 气 管 坏 死 和 嗜 酸 性 脓 肿 有 哮 喘 样 发 作 性 剧 咳 痰 少, 不 易 咳 出, 感 胸 闷 乏 力 纳 差 X 胸 片 示 两 肺 纹 理 增 多, 伴 粟 粒 或 模 糊 阴 影, 慢 性 者 可 有 间 质 纤 维 化 经 抗 丝 虫 药 治 疗 后, 症 状 数 天 缓 解, 肺 部 病 变 较 慢 消 失 治 疗 糖 皮 质 激 素 治 疗 效 果 显 著, 常 可 恢 复 正 常, 因 停 药 较 易 复 发, 故 全 疗 程 需 在 一 年 以 上 第 五 节 其 他 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 按 病 因 分 类, 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 还 包 括 药 物 诱 发 自 体 免 疫 高 过 敏 性 遗 传 性 和 放 射 性 等 疾 病 一 药 物 性 肺 纤 维 化 引 起 弥 散 性 间 质 性 肺 炎 和 肺 纤 维 化 药 物 日 益 增 多, 最 常 见 的 是 细 胞 毒 素 药 物 肺 纤 维 化 可 因 使 用 麦 角 新 碱 肼 肽 嗪 (hydralazine) 胺 碘 酮 甲 氨 蝶 呤

8 博 来 霉 素 等 而 引 起 用 药 到 发 病 间 隔 的 时 间 不 一, 可 为 急 性 型 或 慢 性 型, 患 者 感 气 促 或 X 线 胸 片 肺 间 质 性 炎 变, 停 服 药 后 大 多 可 恢 复, 但 发 展 到 纤 维 化 则 吸 收 困 难 至 今 对 发 生 肺 纤 维 化 的 机 理 还 不 很 清 楚 如 博 来 霉 素 对 肺 脏 上 皮 细 胞 和 内 皮 细 胞 具 有 直 接 的 细 胞 毒 性, 能 引 起 Ⅱ 型 上 皮 细 胞 增 生 及 中 性 粒 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 的 肺 泡 炎 肺 泡 巨 噬 细 胞 等 炎 症 细 胞 可 释 放 肿 瘤 坏 死 因 子 血 小 板 衍 生 长 因 子 等 细 胞 因 子, 这 些 均 对 肺 纤 维 化 的 形 成 产 生 作 用, 最 后 导 致 广 泛 肺 纤 维 化, 糖 皮 质 激 素 治 疗 可 有 一 定 效 果 二 胶 原 性 疾 病 所 致 肺 间 质 性 疾 病 如 类 风 湿 关 节 炎 进 行 性 系 统 性 硬 皮 症 系 统 性 红 斑 性 狼 疮 结 节 性 多 动 脉 炎 Wegener 坏 死 性 肉 芽 肿 等 均 可 累 及 肺, 产 生 肺 间 质 纤 维 化 和 呼 吸 功 能 障 碍 等 病 理 病 理 生 理 和 临 床 表 现 三 肺 出 血 - 肾 炎 综 合 征 (Goodpasture 综 合 征 ) 本 综 合 征 以 肺 弥 散 性 出 血 肺 泡 内 纤 维 素 沉 着 和 肾 小 球 肾 炎 为 特 征 病 因 不 明, 有 人 认 为 病 毒 感 染 使 肺 肾 小 球 基 底 膜 发 生 抗 原 性 改 变, 抗 原 产 生 抗 基 底 膜 抗 体 而 致 病, 故 可 以 为 是 自 身 免 疫 性 疾 病 病 理 肉 眼 可 见 肺 脏 外 形 增 大, 表 面 有 广 泛 出 血, 切 面 呈 水 肿, 有 新 旧 出 血 灶 镜 检 可 见 肺 泡 内 出 血, 间 质 腔 可 见 含 铁 血 黄 素 的 巨 噬 细 胞 肺 泡 结 构 保 持 完 整, 无 小 动 脉 或 血 管 炎 症 病 变, 但 局 灶 性 肺 泡 纤 维 化 多 见 电 镜 见 肺 泡 壁 基 底 膜 有 改 变, 荧 光 染 色 有 肺 泡 基 底 膜 抗 体 沉 着, 肺 毛 细 血 管 内 膜 基 本 正 常 本 征 好 发 于 年 轻 人, 男 女 之 比 为 4 1, 病 程 长 短 不 一 肺 出 血 可 因 轻 微 而 被 忽 略, 亦 可 因 严 重 而 危 及 生 命 最 初 为 咳 嗽 气 急 和 咯 血, 常 伴 贫 血 血 尿 蛋 白 尿, 肺 部 症 状 早 于 肾 脏 病 程 较 短 的 患 者 多 数 死 于 咯 血 呼 吸 衰 竭 或 尿 毒 症 肺 部 X 线 显 示 弥 散 性 点 状 浸 润 阴 影, 从 肺 门 向 外 围 散 射, 肺 尖 常 清 晰 威 胁 到 生 命 的 肺 出 血 对 短 期 大 剂 量 甲 基 泼 尼 松 龙 (10mg-15mg/kg) 可 起 暂 时 效 果 加 强 血 浆 置 换, 结 合 细 胞 毒 性 药 物, 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗 对 缓 解 肺 出 血, 改 善 肾 小 球 损 害 有 较 明 显 疗 效 四 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 (idiopathic pulmonary hemosiderosis) 为 病 因 未 明 的 少 见 病 本 症 以 弥 散 性 肺 泡 出 血 和 继 发 性 缺 铁 性 贫 血 为 特 征 并 无 其 他 器 官 受 累

9 由 於 肺 毛 细 血 管 反 复 出 血, 渗 出 的 血 液 溶 血, 其 中 珠 蛋 白 部 分 被 吸 收, 含 铁 血 黄 素 沉 着 于 肺 上 起 反 应 病 理 见 肺 重 量 增 加 切 面 有 广 泛 棕 色 色 素 沉 着 镜 检 肺 泡 和 间 质 内 含 有 含 铁 血 黄 素 的 巨 噬 细 胞 肺 内 有 程 度 不 等 的 弥 散 性 纤 维 化, 肺 泡 间 质 及 血 管 弹 力 纤 维 变 性 电 镜 见 弥 散 性 毛 细 血 管 损 害, 伴 内 皮 细 胞 水 肿 及 蛋 白 沉 着 于 基 底 膜 上 本 症 好 发 于 儿 童 和 年 轻 人, 临 床 症 状 与 肺 出 血 及 期 限 有 关 阵 发 性 或 持 续 性 咳 嗽 咯 血 和 气 促 咯 血 持 续 数 小 时 或 数 天, 逐 渐 自 行 缓 解, 此 时 除 脸 色 苍 白 疲 乏 外, 基 本 无 症 状, 但 数 周 数 月 后 又 可 复 发 胸 部 体 征 多 无 异 常 由 于 贫 血, 紫 绀 常 被 遮 掩 重 症 患 者 常 伴 肺 心 病 或 杵 状 指 大 咯 血 是 致 死 的 常 见 原 因 胸 部 X 线 示 两 肺 门 或 中 下 内 带 散 在 小 结 节 阴 影, 严 重 者 可 融 合 成 毛 玻 璃 片 状 阴 影 症 状 缓 解 时 可 好 转, 甚 至 吸 收 治 疗 用 糖 皮 质 激 素 可 控 制 出 血, 但 不 能 长 期 稳 定 病 情 和 预 防 复 发, 以 慢 性 病 例 疗 效 不 显 著, 铁 剂 可 缓 解 严 重 贫 血 五 真 菌 孢 子 或 有 机 粉 尘 过 敏 所 致 肺 间 质 性 疾 病 外 源 性 变 应 性 肺 泡 炎 是 吸 入 外 界 有 机 粉 尘 所 引 起 的 过 敏 性 肺 泡 炎, 为 免 疫 复 合 体 疾 病, 抗 原 - 抗 体 复 合 物 沉 着 于 肺 泡 壁, 组 织 学 变 化 的 特 征 为 肺 泡 炎 和 慢 性 间 质 性 肺 炎 本 组 疾 病 近 年 来 不 断 增 加, 如 农 民 肺 蘑 菇 肺 甘 蔗 渣 肺 养 鸽 ( 鸟 ) 肺 制 槭 树 皮 肺, 还 可 因 吸 入 空 调 或 湿 化 器 的 抗 原 而 得 病 本 病 的 发 病 机 制 比 较 复 杂 农 民 肺 患 者 血 清 中 可 查 到 沉 淀 抗 体, 抗 体 属 IgG, 能 与 补 体 相 结 合, 属 Ⅲ 型 变 态 反 应 经 纤 支 镜 肺 活 检 发 现 肺 组 织 有 多 量 肉 芽 肿 形 成 巨 噬 细 胞 抑 制 因 子 阳 性 以 及 淋 巴 细 胞 转 化 率 降 低 等, 亦 符 合 Ⅳ 型 变 态 反 应 部 分 患 者 吸 入 抗 原 后 立 即 引 起 哮 喘 样 发 作, 属 Ⅰ 型 变 态 反 应, 激 发 皮 肤 试 验 阳 性, 血 清 IgE 升 高 病 理 变 化 于 急 性 期 呈 肉 芽 肿 性 间 质 性 肺 炎, 由 上 皮 细 胞 巨 噬 细 胞 和 程 度 不 等 的 纤 维 化 所 组 成 肺 泡 间 隔 肿 胀, 有 多 量 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 的 浸 润 慢 性 期 呈 弥 散 性 间 质 纤 维 化, 严 重 者 出 现 峰 窝 肺 临 床 上 表 现 为 接 触 抗 原 后 立 即 出 现 发 热 呼 吸 困 难 干 咳 不 适 等 症 状 ; 亦 可 因 反 复 或 持 续 接 触 抗 原 起 病 缓 渐, 呼 吸 困 难 呈 进 行 性 加 重, 体 重 减 轻, 重 者 出 现 紫 绀 等 胸 部 X 片 在 急 性 期 呈 中 下 肺 野 弥 散 性 细 小 边 缘 模 糊 的 结 节 状

10 阴 影, 如 脱 离 病 原 体 或 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 可 以 吸 收 慢 性 期 呈 部 弥 散 性 间 质 纤 维 化, 伴 多 发 性 小 囊 状 透 明 区 的 蜂 窝 肺 本 病 诊 断 主 要 依 靠 病 史 症 状 及 典 型 X 线 胸 部 表 现, 血 清 特 异 抗 体 阳 性 过 敏 原 激 发 试 验 只 能 谨 慎 应 用, 纤 支 镜 活 检 有 一 定 价 值 脱 离 过 敏 原 糖 皮 质 激 素 治 疗 是 终 止 急 性 发 作 的 最 好 办 法, 亦 是 防 止 肺 纤 维 化 的 有 效 措 施 第 六 节 矽 肺 ( 硅 沉 着 病 ) 矽 肺 (silicosis) 是 尘 肺 中 最 为 常 见 的 一 种 类 型, 是 由 于 长 期 吸 入 大 量 含 有 游 离 二 氧 化 硅 粉 尘 所 引 起, 以 肺 部 广 泛 的 结 节 性 纤 维 化 为 主 的 疾 病 严 重 时 影 响 呼 吸 功 能, 丧 失 劳 动 能 力 病 因 约 有 95% 的 矿 石 含 不 同 比 例 的 石 英, 在 一 些 工 业 生 产 中 原 料 亦 有 含 不 同 量 的 石 英 砂, 如 玻 璃 耐 火 材 料 搪 瓷 陶 瓷 等 石 英 含 有 97% 以 上 的 游 离 二 氧 化 硅, 所 以 矽 肺 可 以 在 从 事 接 触 二 氧 化 硅 粉 尘 的 矿 工 工 人 工 种 兵 和 农 民 ( 参 加 铁 路 建 设 乡 镇 工 业 接 触 粉 尘 的 工 种 ) 中 发 生 接 触 石 英 粉 尘 是 否 会 发 病 取 决 于 多 种 因 素, 如 粉 尘 中 游 离 二 氧 化 硅 含 量 愈 高, 环 境 空 气 中 的 浓 度 愈 大, 粉 尘 的 颗 粒 越 小 (0.5-2um), 接 触 时 间 长, 再 加 上 机 体 呼 吸 道 的 防 御 功 能 差 ( 慢 性 鼻 炎 支 气 管 炎 肺 结 核 等 ), 则 矽 肺 的 发 生 发 展 越 快 还 可 因 在 短 期 内 吸 入 大 量 游 离 二 氧 化 硅 粉 尘, 即 使 脱 离 接 触, 也 可 能 若 干 年 后 出 现 晚 发 性 矽 肺 接 触 粉 尘 快 干 不 到 1 年, 慢 者 10 多 年 可 以 发 生 矽 肺 发 病 机 制 二 氧 化 硅 尘 粒 ( 矽 尘 ) 吸 入 肺 泡 后 被 肺 巨 噬 细 胞 吞 噬 ( 尘 细 胞 ), 含 有 矽 尘 的 吞 噬 小 体 与 溶 酶 体 合 并 成 为 次 级 溶 酶 体 二 氧 化 硅 对 巨 噬 细 胞 有 明 显 毒 性 作 用, 石 英 表 面 的 羟 基 与 溶 酶 体 膜 的 磷 脂 或 蛋 白 形 成 氢 键, 导 致 吞 噬 细 胞 溶 酶 体 崩 解, 最 后 细 胞 膜 本 身 也 被 破 坏, 矽 尘 释 出, 后 又 被 其 他 巨 噬 细 胞 吞 噬, 如 此 反 复 进 行 受 损 或 已 破 坏 的 巨 噬 细 胞 释 放 致 纤 维 化 因 子, 并 激 活 成 纤 维 细 胞, 导 致 胶 原 纤 维 增 生 巨 噬 细 胞 崩 解 时 释 放 抗 原 ( 二 氧 化 硅, 刺 激 免 疫 活 性 细 胞, 产 生 抗 体, 抗 原 抗 体 反 应 产 生 复 合 物 和 补 体 一 起, 形 成 玻 璃 样 物 质 沉 积 在 胶 原 纤 维 上, 使 新 形 成 的 结 缔 组 织 呈 透 明 样 外 观 在 矽 结 节 的 发 展 过 程 中, 其 周 围 有 较 多

11 的 浆 细 胞 病 理 矽 结 节 是 矽 肺 的 特 征 性 病 灶, 尘 细 胞 的 聚 集 是 矽 结 节 形 成 的 基 础 当 尘 细 胞 集 团 形 成 后, 其 周 围 有 成 纤 维 细 胞 增 生 和 网 状 纤 维 的 出 现 后 者 增 粗 和 变 性 而 成 为 胶 原 纤 维, 最 后 形 成 胶 原 结 节, 其 中 央 出 现 玻 璃 样 变 镜 检 矽 结 节 位 于 支 气 管 和 血 管 周 围, 直 径 为 mm 典 型 的 矽 结 节 呈 同 心 圆 排 列 的 玻 璃 样 变 的 胶 原 纤 维 胶 原 纤 维 之 间 可 有 矽 尘 颗 粒, 矽 尘 可 随 组 织 液 流 向 他 处 引 起 新 的 矽 结 节 所 以 脱 离 粉 尘 作 业 后, 矽 肺 仍 可 继 续 发 展 多 个 结 节 聚 集 成 大 结 节, 很 多 大 结 节 融 合 成 大 的 玻 璃 样 团 块 矽 尘 进 入 肺 泡 后, 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 尘 细 胞 可 进 入 淋 巴 系 统, 到 达 肺 门 淋 巴 结 由 于 尘 细 胞 不 断 堆 积, 造 成 淋 巴 管 的 阻 塞 及 淋 巴 液 淤 滞 和 逆 流 至 胸 膜 下 淋 巴 管 从 而 使 肺 泡 间 隔 和 血 管 支 气 管 周 围 尘 细 胞 聚 集, 发 生 结 节 性 纤 维 化 纤 维 团 块 的 挤 压 或 收 缩, 使 肺 间 质 扭 曲, 变 形 细 小 支 气 管 和 毛 细 血 管 管 腔 狭 窄 而 影 响 通 气 和 血 流 尘 细 胞 聚 集 在 肺 门 淋 巴 结, 造 成 纤 维 组 织 增 生, 形 成 矽 结 节, 出 现 肺 门 淋 巴 结 肿 大 硬 化, 可 在 淋 巴 结 内 或 其 周 围 出 现 钙 盐 沉 着, 在 X 线 胸 片 上 出 现 肺 门 淋 巴 结 蛋 壳 样 钙 化 胸 膜 上 也 可 形 成 矽 结 节, 胶 原 纤 维 大 量 增 生 并 发 生 透 明 样 变 胸 膜 纤 维 化 引 起 胸 膜 增 厚 粘 连 临 床 表 现 一 般 在 早 期 可 无 症 状 或 症 状 不 明 显, 随 着 病 变 发 展, 症 状 增 多 由 于 矽 尘 吸 入 刺 激 呼 吸 道 引 起 反 射 性 咳 嗽, 但 咳 嗽 的 程 度 和 痰 量 的 多 少 与 呼 吸 道 感 染 密 切 相 关, 而 与 矽 肺 病 变 程 度 并 不 一 致 少 数 患 者 可 有 痰 血 若 有 反 复 大 咯 血, 应 考 虑 合 并 肺 结 核 或 支 气 管 扩 张 早 期 常 感 前 胸 中 上 部 与 呼 吸 体 位 及 劳 动 无 关 的 针 刺 样 疼 痛, 常 在 气 候 多 变 时 发 生 胸 闷 和 气 急 的 程 度 与 病 变 范 围 及 性 质 有 关 病 变 广 泛 且 进 展 快, 则 气 急 明 显, 并 进 行 性 加 重 患 者 尚 可 有 头 昏 乏 力 失 眠 心 悸 胃 纳 不 佳 等 症 状 早 期 矽 肺 可 无 异 常 体 征 三 期 矽 肺 由 于 大 块 纤 维 化 使 肺 组 织 收 缩, 导 致 气 管

12 移 位 和 叩 诊 浊 音 若 并 发 慢 支 肺 气 肿 和 肺 心 病, 可 有 相 应 体 征 呼 吸 功 能 检 查 因 肺 组 织 代 偿 能 力 强, 早 期 患 者 肺 功 能 损 害 不 明 显 随 着 肺 纤 维 化 增 多, 肺 弹 性 减 退, 可 出 现 限 制 性 通 气 改 变, 如 肺 活 量 肺 总 量 和 残 气 均 降 低, 而 用 力 肺 活 量 和 最 大 通 气 量 尚 属 正 常 若 伴 阻 塞 性 通 气 时, 肺 活 量 用 力 肺 活 量 和 最 大 通 气 量 均 减 少, 而 残 气 量 及 其 占 肺 总 量 百 分 比 增 加, 弥 散 功 能 障 碍, 严 重 时 可 有 低 氧 血 症 和 ( 或 ) 二 氧 化 碳 潴 留 呼 吸 功 能 测 定 在 诊 断 上 意 义 不 大, 主 要 是 作 为 劳 动 能 力 鉴 定 的 依 据 诊 断 患 者 有 密 切 的 矽 尘 接 触 史 及 详 细 的 职 业 史, 结 合 临 床 表 现, 再 根 据 X 线 胸 片 进 行 综 合 分 析, 作 出 诊 断 分 期 矽 肺 的 胸 部 X 线 表 现, 接 触 含 矽 尘 量 高 和 浓 度 大 的 粉 尘 患 者, 常 以 圆 形 或 类 圆 形 阴 影 为 主, 早 期 出 现 于 两 肺 中 下 肺 的 内 中 带, 后 逐 渐 向 上 扩 展, 亦 可 先 出 现 在 两 上 肺 野 含 矽 尘 量 低 或 为 混 合 性 粉 尘, 多 以 类 圆 或 不 规 则 阴 影 为 主 大 阴 影 一 般 多 见 于 两 肺 上 野 中 外 带, 常 呈 对 称 性 具 跨 叶 的 八 字 形, 其 外 缘 肺 透 亮 度 较 增 高 因 大 块 肺 纤 维 化 收 缩 使 肺 门 上 移 肺 门 阴 影 密 度 增 加, 有 时 可 见 蛋 壳 样 钙 化 的 淋 巴 结 胸 膜 可 有 增 厚 粘 连 或 钙 化 的 改 变 我 国 于 1986 年 12 月 公 布 了 尘 肺 诊 断 标 准 及 处 理 原 则, 现 将 尘 肺 X 线 诊 断 分 期 的 标 准 叙 述 如 下 : 一 无 尘 肺 ( 代 号 0) ( 一 )0 无 尘 肺 的 X 线 表 现 ( 二 )0+ X 线 表 现 尚 不 够 诊 断 为 I 者 二 一 期 尘 肺 ( 代 号 I) ( 一 )I 有 密 集 度 I 级, 即 有 肯 定 的, 直 径 在 2cm 范 围 内 有 10 个 上 下 的 类 圆 形 小 阴 影 (<1cm), 分 布 范 围 至 少 在 两 个 肺 区 内 ( 左 右 肺 上 中 下 共 6 个 区 ) 各 有 一 处 ; 或 有 密 集 度 I 级 的 不 规 则 小 阴 影 ( 一 群 粗 细 长 短 形 态 不 一 的 致 密 阴 影 ), 其 分 布 范 围 不 少 于 两 个 肺 区, 肺 纹 理 清 晰 可 见 ( 二 )I+ 小 阴 影 明 显 增 多, 但 密 集 度 与 分 布 范 围 中 有 一 项 不 够 定 为 Ⅱ

13 者 三 二 期 尘 肺 ( 代 号 Ⅱ) ( 一 )Ⅱ 有 密 集 度 2 级, 即 多 量 的 类 圆 形 或 不 规 则 形 小 阴 影, 分 布 范 围 超 过 四 个 肺 区, 肺 纹 细 尚 可 辨 认 或 部 分 消 失 ; 或 有 密 集 度 3 级, 即 有 很 多 类 圆 形 或 不 规 则 阴 影, 分 布 范 围 达 到 4 个 肺 区, 肺 纹 理 部 分 或 全 部 消 失 ( 二 )Ⅱ+ 有 密 集 度 为 3 级 的 小 阴 影, 其 分 布 范 围 超 过 四 个 肺 区 ; 或 有 大 阴 影 尚 不 够 为 Ⅲ 者 四 三 期 矽 肺 ( 代 号 Ⅲ) ( 一 )Ⅲ 有 大 阴 影 出 现, 其 长 径 不 小 于 2cm, 宽 径 不 小 于 1cm ( 二 )Ⅲ+ 单 个 大 阴 影 面 积 或 多 个 大 阴 影 面 积 的 总 和 超 过 右 上 肺 区 面 积 者 鉴 别 诊 断 一 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 Ⅱ 期 矽 肺 须 与 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 相 鉴 别 后 者 无 矽 尘 接 触 史, 有 明 显 的 全 身 中 毒 症 状,X 线 胸 片 显 示 两 肺 粟 粒 病 灶 阴 影 致 密 大 小 一 致, 两 上 肺 尖 更 为 密 集, 无 网 状 和 肺 纹 理 改 变 经 抗 结 核 治 疗 粟 粒 病 灶 可 以 吸 收 二 细 支 气 管 肺 泡 癌 表 现 为 两 肺 弥 漫 性 结 节 阴 影 的 肺 泡 癌, 应 与 Ⅱ Ⅲ 期 矽 肺 相 鉴 别 肺 泡 癌 X 表 现 为 结 节 性 或 浸 润 性 病 变, 分 布 不 均, 大 小 不 等, 不 成 团 块 或 大 片 融 合, 很 少 有 网 织 阴 影 和 肺 气 肿, 且 病 情 和 病 变 进 展 快, 痰 中 可 找 到 癌 细 胞 患 者 无 矽 尘 接 触 史 三 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 本 症 可 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 的 风 湿 性 心 脏 病, 有 反 复 发 作 心 力 衰 竭 的 患 者, 无 矽 尘 接 触 史 其 X 线 表 现 为 两 肺 弥 散 性 小 结 节 阴 影, 与 Ⅱ 期 矽 肺 相 似, 但 本 症 近 肺 门 处 阴 影 较 密, 中 外 带 变 稀, 心 影 示 左 心 房 扩 大 四 肺 泡 微 结 石 症 为 一 种 不 明 原 因 的 少 见 病, 往 往 有 家 族 史 无 粉 尘 接 触 史 X 线 胸 片 示 两 肺 满 布 细 砂 粒 状 结 节 阴 影, 大 小 1mm 左 右, 边 缘 清 楚, 以 肺 内 侧 多 见, 肺 门 影 不 大, 无 肺 纹 理 改 变 病 程 进 展 缓 慢, 可 达 数 十 年 并 发 症

14 一 肺 结 核 是 矽 肺 常 见 的 并 发 症, 高 达 20%-50%, 尸 检 较 生 前 发 现 的 更 多, 约 36% -75% 此 并 发 率 随 矽 肺 病 期 的 进 展 而 增 加,Ⅰ-Ⅱ 期 并 发 肺 结 核 者 为 20%- 40%,Ⅲ 期 达 70%-95% 矽 肺 直 接 死 因 中 肺 结 核 占 45% 矽 肺 并 发 结 核 时, 相 互 影 响, 加 速 恶 化 可 出 现 结 核 中 毒 症 状, 痰 中 找 到 结 核 菌 结 核 空 洞 常 较 大, 形 态 不 规 则, 多 为 偏 心, 内 壁 有 乳 头 状 凸 起, 形 如 岩 洞 结 核 病 变 周 围 胸 膜 增 厚 二 慢 性 支 气 管 炎 及 阻 塞 性 肺 气 肿 长 期 吸 入 粉 尘 使 支 气 管 纤 毛 上 皮 受 到 损 伤, 由 于 两 肺 弥 散 性 结 节 纤 维 化, 使 支 气 管 狭 窄, 引 流 不 畅, 易 发 生 病 毒 细 菌 感 染, 并 发 慢 支 和 肺 气 肿, 严 重 者 继 发 肺 心 病, 常 因 呼 吸 道 感 染 诱 发 呼 吸 衰 竭 和 右 心 衰 竭 三 自 发 性 气 胸 晚 期 矽 肺 在 剧 咳 或 过 度 用 力 时, 因 肺 大 泡 破 裂 发 生 自 发 性 气 胸 由 于 胸 膜 粘 连, 局 限 性 气 胸 多 见, 常 可 被 原 有 呼 吸 困 难 症 状 所 掩 盖, 当 X 线 检 查 时 才 被 发 现 气 胸 可 反 复 发 生 或 两 侧 交 替 出 现, 因 肺 组 织 和 胸 膜 纤 维 化, 破 口 较 难 愈 合, 气 体 吸 收 缓 慢 治 疗 对 矽 肺 患 者 应 采 取 综 合 性 措 施, 包 括 脱 离 粉 尘 作 业, 另 行 安 排 适 当 工 作, 加 强 营 养 和 妥 善 的 康 复 锻 炼, 以 增 强 体 质 预 防 呼 吸 道 感 染 和 合 并 症 状 的 发 生 关 于 矽 肺 药 物 治 疗, 多 年 来 我 国 进 行 大 量 研 究, 通 过 动 物 实 验, 并 在 临 床 试 用 了 一 些 药 物, 取 得 一 定 疗 效 ( 一 ) 克 矽 平 ( 聚 2- 乙 烯 吡 啶 氮 氧 化 合 物, 简 称 P204) 是 高 分 子 氮 氧 化 合 物, 实 验 证 明 它 在 矽 尘 破 坏 巨 噬 细 胞 过 程 中 起 保 护 作 用, 具 有 阻 止 或 延 缓 矽 肺 进 展 的 作 用, 临 床 试 用 克 矽 平 后,X 线 胸 片 示 病 变 发 展 延 缓, 故 对 Ⅰ Ⅱ 期 矽 肺 有 一 定 疗 效,Ⅲ 期 矽 肺 疗 效 则 不 明 显 对 改 善 患 者 的 一 般 情 况 及 呼 吸 道 症 状 较 明 显 用 法 : 以 4% 克 矽 平 水 溶 液 8-10ml, 每 日 喷 雾 吸 入 1 次,3 个 月 为 一 疗 程, 间 隔 1-2 个 月 后, 复 治 2-4 疗 程, 以 后 每 年 复 治 2 个 疗 程, 本 药 喷 雾 吸 入 副 作 用 甚 少 ( 二 ) 其 他 有 哌 喹 类 ( 以 磷 酸 哌 喹 和 羟 基 磷 酸 哌 喹 为 主 ) 汉 防 己 甲 素 铝 制 剂 ( 柠 檬 酸 铝 山 梨 醇 铝 ) 等 药 物 经 治 疗 后, 矽 肺 患 者 主 观 症 状 有 不 同 程 度

15 改 善, 有 的 可 延 缓 病 情 的 进 展 预 后 矽 肺 患 者 一 旦 确 诊, 即 应 脱 离 粉 尘 作 业, 并 给 予 积 极 综 合 治 疗, 寿 命 可 以 延 长 到 一 般 人 的 平 均 寿 命, 但 其 劳 动 力 可 能 不 同 程 度 的 丧 失 矽 肺 的 致 死 常 因 并 发 严 重 肺 结 核 自 发 性 气 胸 和 呼 吸 衰 竭 预 防 控 制 或 减 少 矽 肺 发 病, 关 键 在 于 防 尘 工 矿 企 业 应 抓 改 革 生 产 工 艺 湿 式 作 业 密 闭 尘 源 通 风 除 尘 设 备 维 护 检 修 等 综 合 性 防 尘 措 施 加 强 个 人 防 护, 遵 守 防 尘 操 作 规 程 对 生 产 环 境 定 期 监 测 空 气 中 粉 尘 浓 度, 并 加 强 宣 传 教 育 做 好 就 业 前 体 格 检 查, 包 括 X 线 胸 片 凡 有 活 动 性 肺 内 外 结 核, 以 及 各 种 呼 吸 道 疾 病 患 者, 都 不 宜 参 加 矽 尘 工 作 加 强 矽 尘 工 人 的 定 期 体 检, 包 括 X 线 胸 片, 检 查 间 隔 时 间 根 据 接 触 二 氧 化 硅 含 量 和 空 气 粉 尘 浓 度 而 定 还 需 加 强 工 矿 区 结 核 病 的 防 治 工 作 对 结 核 菌 素 试 验 阴 性 者 应 接 种 卡 介 苗 ; 阳 性 者 预 防 性 抗 结 核 化 疗, 以 降 低 矽 肺 合 并 结 核 的 发 病 第 十 一 章 结 节 病 第 一 节 总 论 结 节 病 (sarcoidosis) 是 一 种 多 系 统 多 器 官 受 累 的 肉 芽 肿 性 疾 病 常 侵 犯 肺 双 侧 肺 门 淋 巴 结, 临 床 上 90% 以 上 有 肺 的 改 变, 其 次 是 皮 肤 和 眼 的 病 变, 浅 表 淋 巴 结 肝 脾 肾 骨 髓 神 经 系 统 心 脏 等 几 乎 全 身 每 个 器 官 均 可 受 累 本 病 为 一 种 自 限 性 疾 病, 大 多 预 后 良 好, 有 自 然 缓 解 的 趋 势 结 节 病 的 发 病 情 况, 世 界 各 地 颇 有 不 同, 在 寒 冷 的 地 区 和 国 家 较 多, 热 带 地 区 较 少 瑞 典 年 发 病 率 最 高, 为 64/10 万, 尸 检 实 际 患 病 率 可 达 267/10 万 -641/10 万 其 他 北 欧 地 区 年 发 病 率 为 17.6/10 万 -20/10 万 美 国 年 发 病 率 为 11/10 万 -40/10 万, 以 黑 人 居 多 日 本 自 1912 年 于 1990 年 已 报 道 3106 例, 我 国 1958 年 报 道 首 例, 至 1991 年 全 国 已 报 道 了 400 余 例 结 节 病 多 见 于 中 青 年 人, 儿 童 及 老 人 亦 可 罹 患 据 统 计,20-40 岁 患 者 占 总 人 数 的 55.4%,19 岁 以 下 占 12.9%, 60 岁 以 上 占 8.3% 我 国 平 均 发 病 年 龄 为

16 38.5 岁,30-49 岁 占 55.6% 男 女 发 病 率 大 致 相 同, 女 略 多 于 男 ( 女 : 男 为 7:5), 黑 人 女 性 为 男 性 的 2 倍 病 因 和 发 病 机 制 病 因 尚 不 清 楚 曾 对 感 染 因 素 ( 如 细 菌 病 毒 支 原 体 真 菌 类 等 ) 进 行 观 察, 未 获 确 切 结 论 对 遗 传 因 素 也 进 行 过 研 究, 未 能 证 实 近 年 有 作 者 以 PCR 技 术 在 结 节 病 患 者 中 发 现 结 核 杆 菌 DNA 阳 性 率 达 50%, 因 此 提 出 结 节 病 是 分 支 杆 菌 侵 入 组 织 的 结 果, 但 许 多 实 验 未 证 实 此 论 点 现 多 数 人 认 为 细 胞 免 疫 功 能 和 体 液 免 疫 功 能 紊 乱 是 结 节 病 的 重 要 发 病 机 制 在 某 种 ( 某 些 ) 致 结 节 病 抗 原 的 刺 激 下, 肺 泡 内 巨 噬 细 胞 (Am) 和 T4 细 胞 被 激 活 被 激 活 的 Am 释 放 白 细 胞 介 素 -1(IL-1),IL-1 是 一 种 很 强 的 淋 巴 因 子, 能 激 发 淋 巴 细 胞 释 放 IL-2, 使 T4 细 胞 成 倍 增 加 并 在 淋 巴 激 活 素 的 作 用 下, 使 B 淋 巴 细 胞 活 化, 释 放 免 疫 球 蛋 白, 自 身 抗 体 的 功 能 亢 进 被 激 活 的 淋 巴 细 胞 可 以 释 放 单 核 细 胞 趋 化 因 子 白 细 胞 抑 制 因 子 和 巨 噬 细 胞 移 行 抑 制 因 子 单 核 细 胞 趋 化 因 子 使 周 围 血 中 的 单 核 细 胞 源 源 不 断 地 向 肺 泡 间 质 聚 集, 结 节 病 时 其 肺 泡 内 浓 度 约 为 血 液 的 25 倍 在 许 多 未 知 的 抗 原 及 介 质 的 作 用 下,T 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 巨 噬 细 胞 等 浸 润 在 肺 泡 内, 形 成 结 节 病 早 期 阶 段 -- 肺 泡 炎 阶 段 随 着 病 变 的 发 展, 肺 泡 炎 的 细 胞 成 分 不 断 减 少, 而 巨 噬 细 胞 衍 生 的 上 皮 样 细 胞 逐 渐 增 多, 在 其 合 成 和 分 泌 的 肉 芽 肿 激 发 因 子 (granuloma-inciting factor) 等 的 作 用 下, 逐 渐 形 成 典 型 的 非 干 酪 性 结 节 病 肉 芽 肿 后 期, 巨 噬 细 胞 释 放 的 纤 维 连 结 素 (fibronectin,fn) 能 吸 引 大 量 的 成 纤 维 细 胞 (Fb), 并 使 其 和 细 胞 外 基 质 粘 附, 加 上 巨 噬 细 胞 所 分 泌 的 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 (growth factor of fibroblasts,gff), 促 使 成 纤 维 细 胞 数 增 加 ; 与 此 同 时, 周 围 的 炎 症 和 免 疫 细 胞 进 一 步 减 少 以 致 消 失, 而 导 致 肺 的 广 泛 纤 维 化 总 之, 结 节 病 是 未 知 抗 原 与 机 体 细 胞 免 疫 和 体 液 免 疫 功 能 相 互 抗 衡 的 结 果 由 于 个 体 的 差 异 ( 年 龄 性 别 种 族 遗 传 因 素 激 素 HLA) 和 抗 体 免 疫 反 应 的 调 节 作 用, 视 其 产 生 的 促 进 因 子 和 拮 抗 因 子 之 间 的 失 衡 状 态, 而 决 定 肉 芽 肿 的 发 展 和 消 退, 表 现 出 结 节 病 不 同 的 病 理 状 态 和 自 然 缓 解 的 趋 势 病 理 结 节 病 肉 芽 肿 在 组 织 切 片 上 可 见 为 皮 样 细 胞 的 聚 集, 其 中 有 多 核 巨 噬 细 胞, 周 围 有 淋 巴 细 胞, 而 无 干 酪 样 病 变 在 巨 噬 细 胞 的 泡 浆 中 可 见 有 包 涵 体, 如 卵 圆

17 形 的 舒 曼 (Schaumann) 小 体, 双 折 光 的 结 晶 和 星 状 小 体 (asteroid body) 肺 结 节 病 的 初 发 病 变 有 较 广 泛 的 单 核 细 胞 巨 噬 细 胞 淋 巴 细 胞 浸 润 的 肺 泡 炎, 累 及 肺 泡 壁 和 间 质 肺 泡 炎 和 肉 芽 肿 都 可 能 自 行 消 散 但 在 慢 性 阶 段, 肉 芽 肿 周 围 的 纤 维 母 细 胞 胶 原 化 和 玻 璃 样, 成 为 非 特 异 性 的 纤 维 化 肉 芽 肿 的 组 织 形 态 学 表 现 并 无 特 性, 可 见 于 分 支 杆 菌 和 真 菌 感 染, 或 为 异 物 或 外 伤 的 组 织 反 应, 亦 可 见 于 铍 病 第 三 期 梅 毒 淋 巴 瘤 和 外 源 性 变 态 反 应 性 肺 泡 炎 等, 应 行 鉴 别 但 在 多 器 官 中 见 到 同 样 的 组 织 病 变, 结 合 临 床 资 料, 可 诊 断 本 病 临 床 表 现 结 节 病 的 临 床 表 现 视 其 起 病 的 缓 急 和 累 及 器 官 的 多 少 而 不 同 胸 内 结 节 病 早 期 常 无 明 显 症 状 和 体 征 有 时 有 咳 嗽, 咳 少 量 痰 液, 偶 见 少 量 咯 血 ; 可 有 乏 力 发 热 盗 汗 食 欲 减 退 体 重 减 轻 等 病 变 广 泛 时 可 出 现 胸 闷 气 急 甚 至 发 绀 可 因 合 并 感 染 肺 气 肿 支 气 管 扩 张 肺 原 性 心 脏 病 等 加 重 病 情 如 同 时 结 节 病 累 及 其 他 器 官, 可 发 生 相 应 的 症 状 和 体 征 如 皮 肤 最 常 见 者 为 结 节 性 红 斑, 多 见 于 面 颈 部 肩 部 或 四 肢 也 有 冻 疮 样 狼 疮 (lupus pernio) 斑 疹 丘 疹 等 有 时 发 现 皮 下 结 节 侵 犯 头 皮 可 引 起 脱 发 大 约 有 30% 左 右 的 病 人 可 出 现 皮 肤 损 害 眼 部 受 损 者 约 有 15% 的 病 例, 可 有 虹 膜 睫 状 体 炎 急 性 色 素 层 炎 角 膜 - 结 膜 炎 等 可 出 现 眼 痛 视 力 模 糊 睫 状 体 充 血 等 表 现 有 部 分 病 人 有 肝 和 ( 或 ) 脾 肿 大, 可 见 胆 红 素 轻 度 增 高 和 碱 性 磷 酸 酶 升 高, 或 有 肝 功 能 损 害 纵 隔 及 浅 表 淋 巴 结 常 受 侵 犯 而 肿 大 如 累 及 关 节 骨 骼 肌 肉 等, 可 有 多 发 性 关 节 炎 X 线 检 查 可 见 四 肢 手 足 的 短 骨 多 发 性 小 囊 性 骨 质 缺 损 ( 骨 囊 肿 ) 肌 肉 肉 芽 肿 可 引 起 局 部 肿 胀 疼 痛 等 约 有 50% 的 病 例 累 及 神 经 系 统, 其 症 状 变 化 多 端 可 有 脑 神 经 瘫 痪 神 经 肌 病 脑 内 占 位 性 病 变 脑 膜 炎 等 临 床 表 现 结 节 病 累 及 心 肌 时, 可 有 心 律 失 常, 甚 至 心 力 衰 竭 表 现, 约 有 5% 的 病 例 累 及 心 脏 亦 可 出 现 心 包 积 液 结 节 病 可 干 扰 钙 的 代 谢, 导 致 血 钙 尿 钙 增 高, 引 起 肾 钙 盐 沉 积 和 肾 结 石 累 及 脑 垂 体 时 可 引 起 尿 崩 症, 下 视 丘 受 累 时 可 发 生 乳 汁 过 多 和 血 清 乳 泌 素 升 高 对 腮 腺 扁 桃 体 喉 甲 状 腺 肾 上 腺 胰 胃 生 殖 系 统 等 受 累 时, 可 引 起 有 关 的 症 状 和 体 征, 但 较 少 见 结 节 病 可 以 累 及 一 个 脏 器, 也 可 以 同 时 侵 犯 多 个 脏 器 实 验 室 和 其 他 检 查

18 一 血 液 检 查 活 动 进 展 期 可 有 白 细 胞 减 少 贫 血 血 沉 增 快 约 有 1/2 左 右 的 患 者 血 清 球 蛋 白 部 分 增 高, 以 IgG 增 高 者 多 见, 其 次 是 IgG IgM 增 高 较 少 见 血 浆 白 蛋 白 减 少 血 钙 增 高, 血 清 尿 酸 增 加, 血 清 碱 性 磷 酸 酶 增 高 血 清 血 管 紧 张 素 转 化 酶 (SACE) 活 性 在 急 性 期 增 加 ( 正 常 值 为 u/ml), 对 诊 断 有 参 考 意 义, 血 清 中 白 介 素 -2 受 体 (IL-2R) 和 可 溶 性 白 介 素 -2 受 体 (sil-2r) 升 高, 对 结 节 病 的 诊 断 有 较 为 重 要 的 意 义 也 可 以 a1- 抗 胰 蛋 白 酶 溶 菌 酶 2- 微 球 蛋 白 (2-MG) 血 清 腺 苷 脱 氢 酶 (ADA) 纤 维 连 结 蛋 白 (Fn) 等 升 高, 在 临 床 上 有 一 定 参 考 意 义 二 结 核 菌 素 试 验 约 2/3 结 节 病 人 对 100u 结 核 菌 素 的 皮 肤 试 验 无 反 应 或 极 弱 反 应 三 结 节 病 抗 原 (Kveim) 试 验 以 急 性 结 节 病 人 的 淋 巴 结 或 脾 组 织 制 成 1 10 生 理 盐 水 混 悬 液 体 为 抗 原 取 混 悬 液 ml 作 皮 内 注 射,10 天 后 注 射 处 出 现 紫 红 色 丘 疹,4-6 周 后 扩 散 到 3-8mm, 形 成 肉 芽 肿, 为 阳 性 反 应 切 除 阳 性 反 应 的 皮 肤 作 组 织 诊 断, 阳 性 率 为 75%-85% 左 右 有 2%-5% 假 阳 性 反 应 因 无 标 准 抗 原, 故 应 用 受 限 制, 近 年 逐 渐 被 淘 汰 四 活 体 组 织 检 查 取 皮 肤 病 灶 淋 巴 结 前 斜 角 肌 脂 肪 垫 肌 肉 等 组 织 作 病 理 检 查 可 助 诊 断 在 不 同 部 位 摘 取 多 处 组 织 活 检, 可 提 高 诊 断 阳 性 率 五 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 检 查 结 节 病 患 者 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF) 检 查 在 肺 泡 炎 阶 段 淋 巴 细 胞 和 多 核 白 细 胞 明 显 升 高, 主 要 是 T 淋 巴 细 胞 增 多,CD4+ CD4+/CD8+ 比 值 明 显 增 高 此 外 B 细 胞 的 功 能 亦 明 显 增 强 BALF 中 IgG IgA 升 高, 特 别 是 IgG1 IgG3 升 高 更 为 突 出 有 报 道 若 淋 巴 细 胞 在 整 个 肺 效 应 细 胞 中 的 百 分 比 大 于 28% 时, 提 示 病 变 活 动 六 经 纤 维 支 气 管 镜 肺 活 检 (TBLB) 结 节 病 TBLB 阳 性 率 可 达 63%-97%,0 期 阳 性 率 很 低,Ⅰ 期 50% 以 上 可

19 获 阳 性,Ⅱ Ⅲ 期 阳 性 率 较 高 七 X 线 检 查 异 常 的 胸 部 X 线 表 现 常 是 结 节 病 的 首 要 发 现, 约 有 90% 以 上 患 者 伴 有 胸 片 的 改 变 目 前 普 通 X 线 片 对 结 节 病 的 分 期 仍 未 统 一 1961 年,Scandding 将 结 节 病 分 为 四 期 (1-4 期 ), 近 年 又 将 其 分 为 五 期 (0,1-4 期 ) 而 目 前 较 为 常 用 的 仍 是 Siltzbach 分 期, 国 内 亦 采 用 此 分 类 方 法 0 期 肺 部 X 线 检 查 阴 性, 肺 部 清 晰 Ⅰ 期 两 侧 肺 门 和 ( 或 ) 纵 隔 淋 巴 结 肿 大, 常 伴 右 气 管 旁 淋 巴 结 肿 大, 约 占 51% Ⅱ 期 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 伴 肺 浸 润 肺 部 病 变 广 泛 对 称 地 分 布 于 两 侧, 呈 1-3mm 的 结 节 状 点 状 或 絮 状 阴 影 少 数 病 例 可 分 布 在 一 侧 肺 或 某 些 肺 段 病 灶 可 在 一 年 逐 渐 吸 收, 或 发 展 成 肺 间 质 纤 维 化, 约 占 25% Ⅲ 期 仅 见 肺 部 浸 润 或 纤 维 化, 而 无 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 约 占 15% 以 上 分 期 的 表 现 并 不 说 明 结 节 病 的 发 展 的 顺 序 规 律,Ⅲ 期 不 一 定 从 Ⅱ 期 发 展 而 来 八 胸 部 计 算 机 体 层 扫 描 (CT) 普 通 X 线 胸 片 对 结 节 病 诊 断 的 正 确 率 仅 有 50%, 甚 至 有 9.6% 胸 片 正 常 的 人 肺 活 检 为 结 节 病 因 此, 近 年 来 CT 已 广 泛 应 用 于 结 节 病 的 诊 断 能 较 准 确 估 计 结 节 病 的 类 型 肺 间 质 病 变 的 程 度 和 淋 巴 结 肿 大 的 情 况 尤 其 是 高 分 瓣 薄 层 CT, 为 肺 间 质 病 变 的 诊 断 更 为 精 确, 其 层 厚 为 1-2mm 九 67 镓 (67Ga) 肺 扫 描 检 查 肉 芽 肿 活 性 巨 噬 细 胞 摄 取 67Ga 明 显 增 加, 肺 内 结 节 病 肉 芽 肿 性 病 变 和 肺 门 淋 巴 结 可 被 67Ga 所 显 示, 可 协 助 诊 断, 但 无 特 异 性 诊 断 结 节 病 的 诊 断 决 定 于 临 床 症 状 和 体 征 及 组 织 活 检, 并 除 外 其 他 肉 芽 肿 性 疾 病 其 诊 断 标 准 可 归 纳 为 :1 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 双 侧 肺 门 及 纵 隔 淋 巴 结 对 称 肿 大, 伴 或 不 伴 有 肺 内 网 格 结 节 状 或 片 状 阴 影 ;2 组 织 学 活 检 证 实 有 非 干 酪 性 坏 死 性 肉 芽 肿, 且 抗 酸 染 色 阴 性 ;3SACE 或 SL 活 性 增 高 ;4 血 清 或 BALF 中 sil-2r 高 ;5 旧 结 核 菌 素 (OT) 或 PPD 试 验 阳 性 或 弱 阳 性 ;6BALF 中 淋 巴 细 胞 >10

20 %, 且 CD4+/CD8+ 比 值 3;7 高 血 钙 高 尿 钙 症 ;8Kveim 试 验 阳 性 ;9 除 外 结 核 病 或 其 他 肉 芽 肿 性 疾 病 以 上 九 条 条 件 中,1 2 3 为 主 要 条 件, 其 他 为 次 要 条 件 鉴 别 诊 断 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 : 一 肺 门 淋 巴 结 结 核 患 者 较 年 轻 多 在 20 岁 以 下, 常 有 低 度 毒 性 症 状, 结 核 菌 素 试 验 多 为 阳 性, 肺 门 淋 巴 结 肿 大 一 般 为 单 侧 性, 有 时 钙 化 可 见 肺 部 原 发 病 灶 二 淋 巴 瘤 常 见 全 身 症 状 有 发 热 消 瘦 贫 血 等, 胸 膜 受 累, 出 现 胸 腔 积 液, 胸 内 淋 巴 结 肿 大 多 为 单 侧 或 双 侧 不 对 称 肿 大, 常 累 及 上 纵 隔, 隆 凸 下 和 纵 隔 淋 巴 结 纵 隔 受 压 可 出 现 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 结 合 其 他 检 查 及 活 组 织 检 查 可 作 鉴 别 三 肺 门 转 移 性 肿 瘤 肺 癌 和 肺 外 癌 肿 转 移 至 肺 门 淋 巴 结, 皆 有 相 应 的 症 状 和 体 征, 对 可 疑 的 原 发 灶 作 进 一 步 检 查 可 助 鉴 别 四 其 他 肉 芽 肿 病 如 外 源 性 肺 泡 炎 铍 病 矽 肺 感 染 性 化 学 性 因 素 所 致 的 肉 芽 肿, 应 与 结 节 病 相 鉴 别, 结 合 临 床 资 料 及 有 关 检 查 综 合 分 析 判 断 治 疗 因 多 数 病 人 可 自 行 缓 解, 病 情 稳 定 无 症 状 的 病 人 不 需 治 疗 凡 症 状 明 显 的 Ⅱ Ⅲ 期 病 人 及 胸 外 结 节 病 如 眼 部 结 节 病 神 经 系 统 有 结 节 病 侵 犯 皮 肤 心 肌 受 累 血 钙 尿 钙 持 续 增 高,SACE 水 平 明 显 增 高 等 可 用 激 素 治 疗 常 用 泼 尼 松 每 日 30-60mg, 一 次 口 服 ( 或 分 次 服 用 ), 用 4 周 后 逐 渐 减 量 为 15-30mg/d, 维 持 量 为 5-10mg/d 用 一 年 或 更 长 长 期 服 用 糖 皮 质 激 素 应 严 密 观 察 激 素 的 副 作 用, 其 次 可 选 用 氯 喹 甲 氨 蝶 呤 硫 唑 嘌 呤 等 治 疗 凡 能 引 起 血 钙 尿 钙 增 高 的 药 物 如 维 生 素 D, 列 为 禁 忌 预 后 与 结 节 病 的 病 情 有 关 急 性 起 病 者, 经 治 疗 或 自 行 缓 解, 预 后 较 好 ; 而 慢 性 进 行 性, 侵 犯 多 个 器 官, 引 起 功 能 损 害, 肺 广 泛 纤 维 化, 或 急 性 感 染 等 则 预

21 后 较 差 死 亡 原 因 常 为 肺 原 性 心 脏 病 或 心 肌 脑 受 侵 犯 所 致 有 报 道 平 均 5 年 随 访 中 34% 病 例 完 全 恢 复,30% 改 善,20% 不 变, 病 情 恶 化 和 死 亡 各 占 8% 第 十 二 章 原 发 性 支 气 管 肺 癌 第 一 节 总 论 原 发 性 支 气 管 肺 癌 (primary bronchogenic carcinoma) 简 称 肺 癌 (lung cancer), 是 最 常 见 的 肺 部 原 发 性 恶 性 肿 瘤, 是 一 种 严 重 威 胁 人 民 健 康 和 生 命 的 疾 病 半 个 世 纪 以 来 世 界 各 国 肺 癌 的 发 病 率 和 死 亡 率 逐 渐 上 升, 尤 其 在 发 达 国 家 世 界 上 至 少 有 35 个 国 家 的 男 性 肺 癌 为 各 癌 肿 死 因 中 第 一 位, 女 性 仅 次 于 乳 腺 癌 的 死 亡 人 数 本 病 多 在 40 岁 以 上 发 病, 发 病 年 龄 高 峰 在 岁 之 间 男 女 患 病 率 为 种 族 家 属 史 与 吸 烟 对 肺 癌 的 发 病 均 有 影 响 在 我 国 肿 瘤 死 亡 回 顾 调 查 表 明, 肺 癌 在 男 性 占 常 见 恶 性 肿 瘤 的 第 四 位, 在 女 性 中 占 第 五 位, 全 国 许 多 大 城 市 和 工 矿 区 近 40 年 来 肺 癌 发 病 率 也 在 上 升, 个 别 大 城 市 肺 癌 死 亡 率 已 跃 居 各 种 恶 性 肿 瘤 死 亡 的 首 位 病 因 病 因 和 发 病 机 制 迄 今 尚 未 明 确 一 般 认 为 肺 癌 的 发 病 与 下 列 因 素 有 关 : 一 吸 烟 已 经 公 认 吸 烟 是 肺 癌 的 重 要 危 险 因 素 国 内 外 的 调 查 均 证 明 80%-90% 的 男 性 肺 癌 与 吸 烟 有 关, 女 性 约 19.3%-40% 吸 烟 者 肺 癌 死 亡 率 比 不 吸 烟 者 高 倍 吸 烟 量 越 多 吸 烟 年 限 越 长 开 始 吸 烟 年 龄 越 早 肺 癌 死 亡 率 越 高 戒 烟 者 患 肺 癌 的 危 险 性 随 戒 烟 年 份 的 延 长 而 逐 渐 降 低, 戒 烟 持 续 15 年 才 与 不 吸 烟 者 相 近 吸 纸 烟 者 比 吸 雪 茄 烟 斗 者 患 病 率 高 经 病 理 学 证 实, 吸 烟 与 支 气 管 上 皮 细 胞 纤 毛 脱 落 上 皮 细 胞 增 生 鳞 状 上 皮 化 生 核 异 形 变 密 切 相 关 动 物 实 验 也 证 明, 吸 入 纸 烟 可 使 田 鼠 狗 诱 发 肺 癌 纸 烟 中 含 有 各 种 致 癌 物 质, 如 苯 并 芘 (benzopyrene), 为 致 癌 的 主 要 物 质 被 动 吸 烟 也 容 易 引 起 肺 癌 1979 年 第 四 届 国 际 肺 癌 会 议 中 报 告 女 性 中 丈 夫 吸 烟 者 肺 癌 危 险 性 增 加 50%, 其 危 险 度 随 丈 夫 的 吸 烟 量 增 加 而 增 高, 停 止 吸 烟

22 则 减 少 上 海 市 进 行 了 人 群 中 发 病 的 1500 例 配 对 调 查 结 果 说 明 肺 癌 和 被 动 吸 烟 的 危 险 性 只 存 在 于 18 岁 以 前 接 触 吸 烟 者, 而 18 岁 后 与 被 动 吸 烟 的 相 关 不 大 二 职 业 致 癌 因 子 已 被 确 认 的 致 人 类 肺 癌 的 职 业 因 素 包 括 石 棉 无 机 砷 化 合 物 二 氯 甲 醚 铬 及 某 些 化 合 物 镍 冶 炼 氡 及 氡 子 体 芥 子 体 氯 乙 烯 煤 烟 焦 油 和 石 油 中 的 多 环 芳 烃 烟 草 的 加 热 产 物 等 约 15% 的 美 国 男 性 肺 癌 和 5% 女 性 肺 癌 与 职 业 因 素 有 关 ; 在 石 棉 厂 工 作 的 吸 烟 工 人 肺 癌 死 亡 率 为 一 般 吸 烟 者 的 8 倍, 是 不 吸 烟 也 不 接 触 石 棉 者 的 92 倍 可 见 石 棉 有 致 癌 作 用, 还 说 明 吸 烟 与 石 棉 有 致 癌 的 协 同 作 用 三 空 气 污 染 空 气 污 染 包 括 室 内 小 环 境 和 室 外 大 环 境 污 染 如 室 内 被 动 吸 烟 燃 料 燃 烧 和 烹 调 过 程 中 可 能 产 生 的 致 癌 物 有 资 料 表 明, 室 内 用 煤, 接 触 煤 烟 或 其 不 完 全 燃 烧 物 为 肺 癌 的 危 险 因 素, 特 别 是 对 女 性 腺 癌, 烹 调 时 加 热 所 释 放 出 的 油 烟 雾 也 是 致 癌 因 素, 不 可 忽 视 城 市 中 汽 车 废 气 工 业 废 气 公 路 沥 青 都 有 致 癌 物 质 存 在, 其 中 主 要 是 苯 并 芘, 有 资 料 统 计, 城 市 肺 癌 发 病 率 明 显 高 于 农 村, 大 城 市 又 比 中 小 城 市 的 发 病 率 高 上 海 某 橡 胶 厂 12 年 前 瞻 性 调 查 分 析, 表 明 橡 胶 行 业 的 防 老 剂 虽 然 是 橡 胶 工 人 患 肺 癌 增 高 的 一 个 原 因, 但 不 如 吸 烟 危 害 性 大, 吸 烟 和 橡 胶 职 业 暴 露 有 明 显 相 加 作 用 云 南 锡 矿 中 肺 癌 发 病 特 别 高, 井 下 工 人 肺 癌 发 病 率 /10 万, 认 为 与 吸 烟 因 素 平 衡 后, 吸 烟 仍 为 致 矿 工 患 肺 癌 的 主 要 因 素 因 此, 城 市 大 气 污 染 应 包 括 吸 烟 职 业 暴 露 等 因 素 四 电 离 辐 射 大 剂 量 电 离 辐 射 可 引 起 肺 癌, 辐 射 的 不 同 射 线 产 生 的 效 应 也 不 同, 如 日 本 广 岛 释 放 的 是 中 子 和 α 射 线, 长 崎 则 仅 有 α 射 线, 前 者 患 肺 癌 的 危 险 性 高 于 后 者 美 国 1978 年 报 告 一 般 人 群 中 电 离 辐 射 的 来 源 约 49.6% 来 自 自 然 界,44.6% 为 医 疗 照 射, 来 自 X 线 诊 断 的 电 离 辐 射 可 占 36.7% 五 饮 食 与 营 养 动 物 实 验 证 明 维 生 素 A 及 其 衍 生 物 β 胡 萝 卜 素 能 够 抑 制 化 学 致 癌 物 诱 发 的 肿 瘤 一 些 调 查 报 告 认 为 摄 取 食 物 中 维 生 素 A 含 量 少 或 血 清 维 生 素 A 含 量 低 时,

23 患 肺 癌 的 危 险 性 增 高 维 生 素 A 类 能 作 为 抗 氧 化 剂 直 接 抑 制 甲 旦 蒽 苯 并 芘 亚 硝 酸 铵 的 致 癌 作 用 和 抑 制 某 些 致 癌 物 和 DNA 的 结 合, 拮 抗 促 癌 物 的 作 用, 因 之 可 直 接 干 扰 癌 变 过 程 美 国 纽 约 和 芝 加 哥 开 展 前 瞻 性 人 群 观 察 而 结 果 也 说 明 食 物 中 天 然 维 生 素 A 类 β 胡 萝 卜 素 的 摄 入 量 与 十 几 年 后 癌 症 的 发 生 呈 负 相 关, 其 中 最 突 出 的 是 肺 癌 此 外, 病 毒 的 感 染 真 菌 毒 素 ( 黄 霉 曲 菌 ) 结 核 的 瘢 痕 机 体 免 疫 功 能 的 低 落 内 分 泌 失 调 以 及 家 族 遗 传 等 因 素 对 肺 癌 的 发 生 可 能 也 起 一 定 的 综 合 作 用 病 理 和 分 类 一 按 解 剖 学 部 位 分 类 ( 一 ) 中 央 型 肺 癌 发 生 在 段 支 气 管 以 上 至 主 支 气 管 的 癌 肿 称 为 中 央 型, 约 占 3/4, 以 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 和 小 细 胞 未 分 化 癌 较 多 见 ( 二 ) 周 围 型 肺 癌 发 生 在 段 支 气 管 以 下 的 肿 瘤 称 为 周 围 型, 约 占 1/4, 以 腺 癌 较 为 多 见 二 按 组 织 学 分 类 目 前 国 内 外 对 癌 组 织 学 分 类 仍 不 十 分 统 一, 但 多 数 按 细 胞 分 化 程 度 和 形 态 特 征 分 为 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 小 细 胞 未 分 化 癌 大 细 胞 未 分 化 癌 和 腺 癌 ( 一 ) 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 ( 简 称 鳞 癌 ) 是 最 常 见 的 类 型, 约 占 原 发 性 肺 癌 的 40%-50%, 多 见 于 老 年 男 性, 与 吸 烟 关 系 非 常 密 切 以 中 央 型 肺 癌 多 见, 并 有 向 管 腔 内 生 长 的 倾 向, 常 早 期 引 起 支 气 管 狭 窄, 导 致 肺 不 张, 或 阻 塞 性 肺 炎 癌 组 织 易 变 性 坏 死, 形 成 空 洞 或 癌 性 肺 脓 肿 鳞 癌 生 长 缓 慢, 转 移 晚, 手 术 切 除 的 机 会 相 对 多,5 年 生 存 率 较 多, 但 放 射 治 疗 化 学 药 物 治 疗 不 如 小 细 胞 未 分 化 癌 敏 感 由 于 支 气 管 黏 膜 柱 状 上 皮 细 胞 受 慢 性 刺 激 和 损 伤 纤 毛 丧 失 基 底 细 胞 鳞 状 化 生 不 典 型 增 生 和 发 育 不 全, 最 易 突 变 成 癌 典 型 的 鳞 状 上 皮 样 排 列 电 镜 检 查 : 癌 细 胞 间 有 大 量 核 粒 与 张 力 纤 维 束 相 连 接 有 时 偶 见 鳞 癌 和 腺 癌 混 合 存 在 称 混 合 型 肺 癌 ( 鳞 腺 癌 ) ( 二 ) 小 细 胞 未 分 化 癌 ( 简 称 小 细 胞 癌 ) 是 肺 癌 中 恶 性 程 度 最 高 的 一 种, 约 占 原 发 性 肺 癌 的 1/5 患 者 年 龄 较 轻, 多 在 岁 左 右, 多 有 吸 烟 史 多 发 于 肺 门 附 近 的 大 支 气 管, 倾 向 于 黏 膜 下 层 生 长, 常 侵 犯 管 外 肺 实 质, 易 与 肺 门

24 纵 隔 淋 巴 结 融 合 成 团 块 癌 细 胞 生 长 快, 侵 袭 力 强, 远 处 转 移 早, 手 术 时 发 现 60%-100% 血 管 受 侵 犯, 尸 检 证 明 80%-100% 有 淋 巴 结 转 移, 常 转 移 至 脑 肝 骨 肾 上 腺 等 脏 器 本 型 对 放 疗 和 化 疗 比 较 敏 感 癌 细 胞 多 为 类 圆 形 或 菱 形, 胞 浆 少, 类 似 淋 巴 细 胞 燕 麦 细 胞 型 和 中 间 型 可 能 起 源 于 神 经 外 胚 层 的 Kulchitiky 细 胞 或 嗜 银 细 胞 核 细 胞 浆 内 含 有 神 经 分 泌 型 颗 粒, 具 有 内 分 泌 和 化 学 受 体 功 能, 能 分 泌 5- 羟 色 胺 儿 茶 酚 胺 组 胺 激 肽 等 肽 类 物 质, 可 引 起 副 癌 综 合 征 (paraneoplastic syndrome) ( 三 ) 大 细 胞 未 分 化 癌 ( 大 细 胞 癌 ) 可 发 生 在 肺 门 附 近 或 肺 边 缘 的 支 气 管, 细 胞 较 大, 但 大 小 不 一, 常 呈 多 角 形 或 不 规 则 形, 呈 实 性 巢 状 排 列, 常 见 大 片 出 血 性 坏 死 ; 癌 细 胞 核 大, 核 仁 明 显, 核 分 裂 象 常 见, 胞 浆 丰 富, 可 分 巨 细 胞 型 和 透 明 细 胞 型 巨 细 胞 型 癌 细 胞 团 周 围 常 有 多 核 巨 细 胞 和 炎 症 细 胞 浸 润 透 明 细 胞 型 易 误 认 为 转 移 性 肾 腺 癌 大 细 胞 癌 转 移 较 小 细 胞 未 分 化 癌 晚, 手 术 切 除 机 会 较 大 ( 四 ) 腺 癌 女 性 多 见, 与 吸 烟 关 系 不 大, 多 生 长 在 肺 边 缘 小 支 气 管 的 黏 液 腺, 因 此, 在 周 围 型 肺 癌 中 以 腺 癌 为 最 常 见 腺 癌 约 占 原 发 性 肺 癌 的 25% 腺 癌 倾 向 于 管 外 生 长, 但 也 可 循 肺 泡 壁 蔓 延, 常 在 肺 边 缘 部 形 成 直 径 2-4cm 的 肿 块 腺 癌 富 血 管, 故 局 部 浸 润 和 血 行 转 移 较 鳞 癌 早 易 转 移 至 肝 脑 和 骨, 更 易 累 及 胸 膜 而 引 起 胸 腔 积 液 典 型 的 腺 癌 细 胞, 呈 腺 体 样 或 乳 头 状 结 构, 细 胞 大 小 比 较 一 致, 圆 形 或 椭 圆 形, 胞 浆 丰 富, 常 含 有 黏 液, 核 大 染 色 深, 常 有 核 仁, 核 膜 比 较 清 楚 细 支 气 管 - 肺 泡 癌 ( 简 称 肺 泡 癌 ) 是 腺 癌 的 一 个 亚 型, 发 病 年 龄 较 轻, 男 女 发 病 率 近 似, 约 占 原 发 性 肺 癌 的 2%-5%, 病 因 尚 不 明 确 有 人 认 为 其 发 生 与 慢 性 炎 症 引 起 的 瘢 痕 和 肺 间 质 纤 维 化 有 关, 而 与 吸 烟 关 系 不 大 其 表 现 有 结 节 型 与 弥 漫 型 之 分 前 者 为 肺 内 孤 立 圆 形 灶, 后 者 为 弥 漫 性 播 散 小 结 节 灶 或 大 片 炎 症 样 浸 润, 可 能 由 于 癌 细 胞 循 肺 泡 孔 (Kohn 孔 ) 或 经 支 气 管 直 接 播 散 引 起, 亦 有 认 为 是 多 源 性 发 生 它 的 组 织 起 源 多 数 认 为 来 自 支 气 管 末 端 的 上 皮 细 胞 电 镜 检 查 发 现 癌 细 胞 浆 内 含 有 似 Ⅱ 型 肺 泡 细 胞 内 的 板 层 包 涵 体 典 型 的 本 型 癌 细 胞 呈 高 柱 状, 核 大 小 均 匀, 无 畸 形, 多 位 于 细 胞 基 底 部 胞 浆 丰 富, 呈 嗜 酸 染 色, 癌 细 胞 沿 支 气 管 和 肺 泡 壁 生 长 肺 泡 结 构 保 持 完 整, 肺 泡 内 常 有 黏 液 沉 积 单 发 性 结

25 节 型 肺 泡 癌 的 病 程 较 长, 转 移 慢, 手 术 切 除 机 会 多, 术 后 5 年 生 存 率 较 高 但 细 胞 分 化 差 者, 其 预 后 与 一 般 腺 癌 无 异 临 床 表 现 肺 癌 的 临 床 表 现 与 其 部 位 大 小 类 型 发 展 的 阶 段 有 无 并 发 症 或 转 移 有 密 切 关 系 有 5%-15% 的 患 者 于 发 现 肺 癌 时 无 症 状 主 要 症 状 包 括 以 下 几 方 面 一 由 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 ( 一 ) 咳 嗽 为 常 见 的 早 期 症 状, 肿 瘤 在 气 管 内 可 有 刺 激 性 干 咳 或 少 量 黏 液 痰 肺 泡 癌 可 有 大 量 黏 液 痰 肿 瘤 引 起 远 端 支 气 管 狭 窄, 咳 嗽 加 重, 多 为 持 续 性, 且 呈 高 音 调 金 属 音 是 一 种 特 征 性 的 阻 塞 性 咳 嗽 当 有 继 发 感 染 时, 痰 量 增 高, 且 呈 黏 液 脓 性 ( 二 ) 咯 血 由 于 癌 肿 组 织 血 管 丰 富 常 引 起 咯 血 以 中 央 型 肺 癌 多 见, 多 为 痰 中 带 血 或 间 断 血 痰, 常 不 易 引 起 患 者 重 视 而 延 误 早 期 诊 断 如 侵 蚀 大 血 管, 可 引 起 大 咯 血 ( 三 ) 喘 鸣 由 于 肿 瘤 引 起 支 气 管 部 分 阻 塞, 约 有 2% 的 患 者, 可 引 起 局 限 性 喘 鸣 音 ( 四 ) 胸 闷 气 急 肿 瘤 引 起 支 气 管 狭 窄, 特 别 是 中 央 型 肺 癌, 或 肿 瘤 转 移 到 肺 门 淋 巴 结, 肿 大 的 淋 巴 结 压 迫 主 支 气 管 或 隆 突, 或 转 移 至 胸 膜, 发 生 大 量 胸 腔 积 液, 或 转 移 至 心 包 发 生 心 包 积 液, 或 有 腺 麻 痹 上 腔 静 脉 阻 塞 以 及 肺 部 广 泛 受 累, 均 可 影 响 肺 功 能, 发 生 胸 闷, 气 急, 如 果 原 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 或 合 并 有 自 发 性 气 胸, 胸 闷 气 急 更 为 严 重 ( 五 ) 体 重 下 降 消 瘦 为 肿 瘤 的 常 见 症 状 之 一 肿 瘤 发 展 到 晚 期, 由 于 肿 瘤 毒 素 和 消 耗 的 原 因, 并 有 感 染 疼 痛 所 致 的 食 欲 减 退, 可 表 现 为 消 瘦 或 恶 液 质 ( 六 ) 发 热 一 般 肿 瘤 可 因 坏 死 引 起 发 热, 多 数 发 热 的 原 因 是 由 于 肿 瘤 引 起 的 继 发 性 肺 炎 所 致, 抗 生 素 药 物 治 疗 疗 效 不 佳 二 肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状 ( 一 ) 胸 痛 约 有 30% 的 肿 瘤 直 接 侵 犯 胸 膜 肋 骨 和 胸 壁, 可 引 起 不 同 程 度 的 胸 痛 若 肿 瘤 位 于 胸 膜 附 近 时, 则 产 生 不 规 则 的 钝 痛 或 隐 痛, 疼 痛 于 呼 吸 咳 嗽 时 加 重 肋 骨 脊 柱 受 侵 犯 时, 则 有 压 痛 点, 而 与 呼 吸 咳 嗽 无 关 肿 瘤 压 迫 肋 间 神 经, 胸 痛 可 累 及 其 分 布 区

26 ( 二 ) 呼 吸 困 难 肿 瘤 压 迫 大 气 道, 可 出 现 吸 气 性 呼 吸 困 难 ( 三 ) 咽 下 困 难 癌 肿 侵 犯 或 压 迫 食 管 可 引 起 咽 下 困 难, 尚 可 引 起 支 气 管 - 食 管 瘘, 导 致 肺 部 感 染 ( 四 ) 声 音 嘶 哑 癌 肿 直 接 压 迫 或 转 移 至 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 后 压 迫 喉 返 神 经 ( 多 见 左 侧 ), 可 发 生 声 音 嘶 哑 ( 五 ) 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 癌 肿 侵 犯 纵 隔, 压 迫 上 腔 静 脉 时, 上 腔 静 脉 回 流 受 阻, 产 生 头 面 部 颈 部 和 上 肢 水 肿 以 及 胸 前 部 淤 血 和 静 脉 曲 张, 可 引 起 头 痛 或 头 昏 或 眩 晕 ( 六 )Horner 综 合 征 位 于 肺 尖 部 的 肺 癌 称 上 沟 癌 (Pancoast 癌 ), 可 压 迫 颈 部 交 感 神 经, 引 起 病 侧 眼 睑 下 垂 瞳 孔 缩 小 眼 球 内 陷, 同 侧 额 部 与 胸 壁 无 汗 或 少 汗, 也 常 有 肿 瘤 压 迫 臂 丛 神 经 造 成 以 下 腋 下 为 主 向 上 肢 内 侧 放 射 的 火 灼 样 疼 痛, 在 夜 间 尤 甚 三 由 癌 肿 远 处 转 移 引 起 的 症 状 1. 肺 癌 转 移 至 胸 中 枢 神 经 系 统 时, 可 发 生 头 痛 呕 吐 眩 晕 复 视 共 济 失 调 脑 神 经 麻 痹 一 侧 肢 体 无 力 甚 至 半 身 不 遂 等 神 经 系 统 症 状 严 重 时 可 出 现 颅 内 高 压 的 症 状 2. 转 移 至 骨 骼, 特 别 是 肋 骨 脊 椎 骨 骨 盆 时, 则 有 局 部 疼 痛 和 压 痛 3. 转 移 至 肝 时, 可 有 厌 食, 肝 区 疼 痛, 肝 肿 大 黄 疸 和 腹 水 等 4. 肺 癌 转 移 至 淋 巴 结 锁 骨 上 淋 巴 结 常 是 肺 癌 转 移 的 部 位, 可 以 毫 无 症 状, 病 人 自 已 发 现 而 来 就 诊 典 型 的 多 位 于 前 斜 角 肌 区, 固 定 而 坚 硬, 逐 渐 增 大 增 多, 可 以 融 合 淋 巴 结 大 小 不 一 定 反 映 病 程 的 早 晚, 多 无 痛 感, 皮 下 转 移 时 可 触 及 皮 下 结 节 四 癌 肿 作 用 于 其 他 系 统 引 起 的 肺 外 表 现 包 括 内 分 泌 神 经 肌 肉 结 缔 组 织 血 液 系 统 和 血 管 的 异 常 改 变, 又 称 副 癌 综 合 征 有 下 列 几 种 表 现 : 1. 肥 大 性 肺 性 骨 关 节 病 (hypertrophic pulmonry osteoarthropathy) 常 见 于 肺 癌, 也 见 于 胸 膜 局 限 性 间 皮 瘤 和 肺 转 移 瘤 ( 胸 腺 子 宫 前 列 腺 的 转 移 ) 多 侵 犯 上 下 肢 长 骨 远 端, 发 生 杵 状 指 ( 趾 ) 和 肥 大 性 骨 关 节 病 前 者 具 有 发 生 快 指 端 疼 痛 甲 床 周 围 环 境 红 晕 的 特 点 两 者 常 同 时 存 在, 多 见 于 鳞 癌 切 除 肺 癌 后,

27 症 状 可 减 轻 或 消 失, 肿 瘤 复 发 又 可 出 现 2. 分 泌 促 性 激 素 引 起 男 性 乳 房 发 育, 常 伴 有 肥 大 骨 关 节 病 3. 分 泌 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 样 物, 可 引 起 Cushing 综 合 征, 表 现 为 肌 力 减 弱 浮 肿 高 血 压 尿 糖 增 高 等 4. 分 泌 抗 利 尿 激 素 引 起 稀 释 性 低 钠 血 症, 表 现 为 食 欲 不 佳 恶 心 呕 吐 乏 力 嗜 睡 定 向 障 碍 等 水 中 毒 症 状, 称 抗 利 尿 激 素 分 泌 不 当 综 合 征 (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,siadh) 5. 神 经 肌 肉 综 合 征 包 括 小 脑 皮 质 变 性 脊 髓 小 脑 变 性 周 围 神 经 病 变 重 症 肌 无 力 和 肌 病 等 发 生 原 因 不 明 确 这 些 症 状 与 肿 瘤 的 部 位 和 有 无 转 移 无 关 它 可 以 发 生 于 肿 瘤 出 现 前 数 年, 也 可 作 为 一 症 状 与 肿 瘤 同 时 发 生 ; 在 手 术 切 除 后 尚 可 发 生, 或 原 有 的 症 状 无 改 变 它 可 发 生 于 各 型 肺 癌, 但 多 见 于 小 细 胞 未 分 化 癌 6. 高 血 钙 症 肺 癌 可 因 转 移 而 致 骨 骼 破 坏, 或 由 异 生 性 甲 状 旁 腺 样 激 素 引 起 高 血 钙 可 与 呕 吐 恶 心 嗜 睡 烦 渴 多 尿 和 精 神 紊 乱 等 症 状 同 时 发 生, 多 见 于 鳞 癌 肺 癌 手 术 切 除 后, 血 钙 可 恢 复 正 常, 肿 瘤 复 发 又 可 引 起 血 钙 增 高 此 外 在 燕 麦 细 胞 癌 和 腺 癌 中 还 可 见 到 因 5- 羟 色 胺 分 泌 过 多 所 造 成 的 类 癌 综 合 征, 表 现 为 哮 鸣 样 支 气 管 痉 挛 阵 发 性 心 动 过 速 水 样 腹 泻 皮 肤 潮 红 等 还 可 有 黑 色 棘 皮 症 及 皮 肤 炎 掌 跖 皮 肤 过 度 角 化 症 硬 皮 症 以 及 栓 塞 性 心 内 膜 炎 血 小 板 减 少 性 紫 癜 毛 细 血 管 病 性 渗 血 性 贫 血 等 肺 外 表 现 影 像 学 及 其 他 检 查 一 胸 部 X 线 检 查 本 项 检 查 是 发 现 肺 癌 的 最 重 要 的 一 种 方 法 可 通 过 透 视, 正 侧 位 胸 部 X 线 摄 片, 发 现 块 影 或 可 疑 肿 块 阴 影 进 一 步 选 用 高 电 压 摄 片 体 层 摄 片 电 子 计 算 机 体 层 扫 描 (CT) 磁 共 振 (MRI) 支 气 管 或 血 管 造 影 等 检 查, 以 明 确 肿 块 的 形 态 部 位 范 围 与 心 脏 大 血 管 的 关 系, 了 解 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 的 肿 大 情 况 和 支 气 管 阻 塞 变 形 的 程 度 以 及 肺 部 有 无 转 移 性 病 灶, 以 提 供 诊 断 和 治 疗 的 依 据 肺 癌 的 胸 部 X 线 检 查 表 现 有 如 下 几 种 主 要 形 式 ( 一 ) 中 央 型 肺 癌 多 为 一 侧 肺 门 类 圆 性 阴 影, 边 缘 大 多 毛 糙 有 时 有 分 叶 表 现, 或 为 单 侧 性 不 规 则 的 肺 门 部 肿 块, 癌 肿 与 转 移 性 肺 门 或 纵 隔 淋 巴 结 融 合 而

28 成 的 表 现 ; 也 可 以 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 并 存, 形 成 所 谓 S 型 的 典 型 肺 癌 的 X 线 征 象 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 局 限 性 肺 气 肿 皆 由 于 癌 肿 对 支 气 管 完 全 阻 塞 或 部 分 阻 塞 引 起 的 间 接 征 象 在 体 层 摄 片 支 气 管 造 影 可 见 到 支 气 管 壁 不 规 则 增 厚 狭 窄 中 断 或 腔 内 肿 物 ; 视 支 气 管 阻 塞 的 不 同 程 度 可 见 鼠 尾 状 杯 口 状 或 截 平 状 中 断 肿 瘤 发 展 至 晚 期 侵 犯 邻 近 器 官 和 转 移 淋 巴 结 肿 大, 可 见 有 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 纵 隔 块 状 影, 气 管 向 健 侧 移 位 ; 隆 凸 下 淋 巴 结 肿 大 可 引 起 左 右 主 支 气 管 的 压 迹, 气 管 分 叉 角 度 变 钝 和 增 宽, 以 及 食 管 中 段 局 部 受 压 等 ; 压 迫 膈 神 经 引 起 膈 麻 痹, 可 出 现 膈 高 位 和 矛 盾 运 动 ; 侵 犯 心 包 时, 可 引 起 心 包 积 液 等 晚 期 征 象 ( 二 ) 周 围 型 肺 癌 早 期 常 呈 局 限 性 小 斑 片 状 阴 影, 边 缘 不 清 密 度 较 淡, 易 误 诊 为 炎 症 或 结 核 如 动 态 观 察 肿 块 增 大 呈 圆 形 或 类 圆 形 时, 密 度 增 高 边 缘 清 楚 常 呈 叶 状, 有 切 迹 或 毛 刺, 尤 其 是 细 毛 刺 或 长 短 不 等 的 毛 刺 如 癌 肿 向 肺 门 淋 巴 结 蔓 延, 可 见 其 间 的 引 流 淋 巴 管 增 粗 呈 条 索 状, 亦 可 引 起 肺 门 淋 巴 结 肿 大 如 发 生 癌 性 空 洞, 其 特 点 为 壁 膜 较 厚, 多 偏 心, 内 壁 不 规 则, 凹 凸 不 平, 也 可 伴 有 液 平 面, 易 侵 犯 胸 膜, 引 起 胸 腔 积 液, 也 易 侵 犯 肋 骨, 引 起 骨 质 破 坏 ( 三 ) 细 支 气 管 - 肺 泡 癌 有 两 种 类 型 的 表 现 结 节 型 与 周 围 型 肺 癌 的 圆 型 病 灶 不 易 区 别 弥 漫 型 者 为 两 肺 大 小 不 等 的 结 节 状 播 散 病 灶, 边 界 清 楚, 密 度 较 深, 随 病 情 发 展 逐 渐 增 多 和 增 大 常 伴 有 增 深 的 网 织 状 阴 影 表 现 颇 似 血 行 播 散 型 肺 结 核 应 予 鉴 别 二 电 子 计 算 机 体 层 扫 描 (CT) CT 的 优 点 在 于 能 发 现 普 通 X 线 检 查 不 能 显 示 的 解 剖 结 构, 特 别 对 于 位 在 心 脏 后 脊 柱 旁 沟 和 在 肺 尖 近 膈 面 下 及 肋 骨 头 部 位 极 有 帮 助 CT 还 可 以 辨 认 有 无 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 如 纵 隔 淋 巴 结 直 径 大 于 20mm, 肿 瘤 侵 入 纵 隔 脂 肪 间 隙 或 包 绕 大 血 管, 则 基 本 不 能 手 术 CT 还 能 显 示 肿 瘤 有 无 直 接 侵 犯 邻 近 器 官, CT 对 病 灶 大 于 3mm 的 多 能 发 现 CT 对 转 移 癌 的 发 现 率 比 普 通 断 层 高 三 磁 共 振 (magnetic resonance imaging,mri) MRI 在 肺 癌 的 诊 断 价 值 基 本 与 CT 相 似, 在 某 些 方 面 优 于 CT 但 有 些 方 面 又 不 如 CT 如 MRI 在 明 确 肿 瘤 与 大 血 管 之 间 关 系 方 面 明 显 优 于 CT, 在 发 现 小 病 灶 (<5mm) 方 面 又 远 不 如 薄 层 CT 在 钙 化 灶 显 示 方 面 也 很 困 难, 且 MRI 易 受 呼 吸 伪 影 干 扰, 一 些 维 持 生 命 的 设 施 如 氧 气 瓶 呼 吸 机 等 不 能 带 入 磁 场 因

29 此, 病 情 危 重 或 严 重 呼 吸 困 难 者, 一 般 不 宜 选 用 MRI 检 查 有 心 脏 起 搏 器 者 为 绝 对 禁 忌 证 因 此,MRI 只 适 用 于 如 下 几 种 情 况 : 临 床 上 确 诊 为 肺 癌, 需 进 一 步 了 解 肿 瘤 部 位 范 围, 特 别 是 了 解 肺 癌 与 心 脏 大 血 管 支 气 管 胸 壁 的 关 系, 评 估 手 术 切 除 可 能 性 者 ; 疑 为 肺 癌 而 胸 片 及 CT 均 为 阴 性 者 ; 了 解 肺 癌 放 疗 后 肿 瘤 复 发 与 肺 纤 维 化 的 情 况 四 痰 脱 落 细 胞 检 查 当 怀 疑 肺 癌 时, 胸 部 X 线 检 查 之 后 的 下 一 个 诊 断 步 骤, 为 获 取 组 织 标 本 进 行 组 织 学 检 查 痰 细 胞 学 检 查 的 阳 性 率 取 决 于 标 本 是 否 符 合 要 求 细 胞 学 家 的 水 平 高 低 肿 瘤 的 类 型 以 及 送 标 本 的 次 数 ( 以 3-4 次 为 宜 ) 等 因 素, 非 小 细 胞 癌 的 阳 性 率 较 小 细 胞 肺 癌 的 阳 性 率 高, 一 般 在 70%-80% 左 右 五 纤 维 支 气 管 镜 检 查 ( 简 称 纤 支 镜 检 ) 对 明 确 肿 瘤 的 存 在 和 获 取 组 织 供 组 织 学 诊 断 均 具 有 重 要 的 意 义 对 位 于 近 端 气 道 内 的 肿 瘤 经 纤 支 镜 刷 检 结 合 钳 夹 活 检 阳 性 率 为 90%-93% 对 位 于 远 端 气 道 内 而 不 能 直 接 窥 视 的 病 变, 可 在 荧 光 屏 透 视 指 导 下 作 纤 支 镜 活 检 对 于 直 径 小 于 2cm 的 肿 瘤 组 织 学 阳 性 诊 断 率 为 25%, 对 于 较 大 肿 瘤 阳 性 率 为 65%, 也 可 采 用 经 支 气 管 针 刺 吸 引 对 外 周 病 灶 可 在 多 面 荧 光 屏 透 视 或 胸 部 计 算 机 体 层 扫 描 引 导 下 采 用 经 胸 壁 穿 刺 进 行 吸 引 有 报 道 成 功 率 达 90% 此 外 还 可 以 和 血 卟 啉 衍 化 物 结 合 激 光 或 用 亚 甲 蓝 支 气 管 内 膜 染 色 活 检, 以 提 高 早 期 诊 断 的 阳 性 率 有 肺 动 脉 高 压 低 氧 血 症 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 和 出 血 体 质 应 列 为 肺 活 检 禁 忌 证 六 开 胸 手 术 探 查 若 经 痰 细 胞 学 检 查 支 气 管 镜 检 查 和 针 刺 活 检 均 未 能 确 立 细 胞 学 诊 断, 则 考 虑 开 胸 手 术 探 查, 但 必 须 根 据 病 人 年 龄 肺 功 能 手 术 并 发 症 等 仔 细 权 衡 利 弊 后 决 定 七 其 他 检 查 癌 相 关 抗 原, 如 癌 胚 抗 原, 神 经 肽 类 和 神 经 元 类 等 检 查 对 于 发 现 肺 癌 均 缺 乏 特 异 性, 对 判 断 转 移 或 复 发 均 无 肯 定 的 应 用 价 值 诊 断 肺 癌 的 治 疗 效 果 取 决 于 肺 癌 的 早 期 明 确 诊 断, 一 般 依 靠 详 细 的 病 史 询 问 体 格 检 查 和 有 关 的 辅 助 检 查, 进 行 综 合 判 断, 约 80%-90% 的 病 人 可 以 得 到 确 诊

30 肺 癌 的 早 期 诊 断 包 括 两 方 面 的 重 要 因 素, 其 一 是 病 人 对 肺 癌 的 防 治 知 识 应 得 到 普 及, 对 任 何 可 疑 的 肺 癌 症 状 应 及 时 进 一 步 检 查, 其 二 是 医 务 人 员 应 对 肺 癌 的 早 期 征 象 提 高 警 惕, 避 免 漏 诊 误 诊 对 高 发 癌 肿 区 或 有 高 危 险 因 素 的 人 群 宜 定 期 或 有 可 疑 征 象 时, 进 行 防 癌 或 排 除 癌 肿 的 有 关 检 查 特 别 对 40 岁 以 上 长 期 重 度 吸 烟 ( 吸 烟 指 数 >400 年 支 ) 有 下 列 情 况 者 应 作 为 可 疑 肺 癌 对 象 进 行 有 关 排 癌 检 查 ; 无 明 显 诱 因 的 刺 激 性 咳 嗽 持 续 2-3 周, 治 疗 无 效 ; 或 原 有 慢 性 呼 吸 道 疾 病, 咳 嗽 性 质 改 变 者 ; 持 续 或 反 复 在 短 期 内 痰 中 带 血 而 无 其 他 原 因 可 解 释 者 ; 反 复 发 作 的 同 一 部 位 的 肺 炎, 特 别 是 段 性 肺 炎 ; 原 因 不 明 的 肺 脓 肿, 无 中 毒 症 状, 无 大 量 脓 痰, 无 异 物 吸 入 史, 抗 炎 治 疗 效 果 不 显 著 者 ; 原 因 不 明 的 四 肢 关 节 疼 痛 及 杵 状 指 ( 趾 );X 线 上 的 局 限 性 肺 气 肿 或 段 叶 性 肺 不 张 ; 孤 立 性 圆 形 病 灶 和 单 侧 性 肺 门 阴 影 增 大 者 ; 原 有 肺 结 核 病 灶 已 稳 定, 而 形 态 或 性 质 发 生 改 变 者 ; 无 中 毒 症 状 的 胸 腔 积 液, 尤 以 血 性, 进 行 性 增 加 者 ; 尚 有 一 些 上 述 的 肺 外 表 现 的 症 状, 皆 值 得 怀 疑, 需 进 行 检 查 鉴 别 诊 断 肺 癌 常 与 某 些 肺 部 疾 病 共 存, 或 其 影 像 学 形 态 表 现 与 某 些 疾 病 相 类 似, 故 常 易 误 诊 或 漏 诊, 必 须 及 时 进 行 鉴 别, 以 利 早 期 诊 断, 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 一 肺 结 核 ( 一 ) 肺 结 核 球 多 见 于 年 轻 患 者, 多 无 症 状, 多 位 于 结 核 好 发 部 位 ( 上 叶 后 段 和 下 叶 背 段 ) 病 灶 边 界 清 楚, 可 有 包 膜, 内 容 密 度 高, 有 时 含 有 钙 化 点, 周 围 有 纤 维 结 核 灶, 在 随 访 观 察 中 多 无 明 显 改 变 如 有 空 洞 形 成, 多 为 中 心 性 空 洞, 洞 壁 规 则 较 薄, 直 径 很 少 超 过 3cm, 常 需 与 周 围 型 肺 癌 相 鉴 别 ( 二 ) 肺 门 淋 巴 结 结 核 易 与 中 央 型 肺 癌 相 混 淆, 应 加 以 鉴 别 肺 门 淋 巴 结 结 核 多 见 于 儿 童 或 老 年, 多 有 发 热 等 结 核 中 毒 症 状, 结 核 真 菌 试 验 多 呈 强 阳 性 抗 结 核 药 物 治 疗 有 效 中 央 型 肺 癌 其 特 殊 的 X 线 征 象, 可 通 过 体 层 摄 片 CT MRI 和 纤 支 镜 检 查 等 加 以 鉴 别 ( 三 ) 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 应 与 弥 漫 性 肺 泡 癌 相 鉴 别 粟 粒 性 肺 结 核 发 病 年 龄 相 对 较 轻, 有 发 热 等 全 身 中 毒 症 状 X 胸 片 上 病 灶 为 大 小 一 致, 分 布 均 匀, 密 度 较 淡 的 粟 粒 结 节 而 肺 泡 癌 两 肺 多 有 大 小 不 等 的 结 节 状 播 散 病 灶, 边 界 清 楚 密 度 较 深 进 行 性 发 展 和 扩 大, 且 有 进 行 性 呼 吸 困 难 根 据 临 床 实 验 室 等 资 料

31 进 行 综 合 判 断 可 以 鉴 别 二 肺 炎 应 与 癌 性 阻 塞 性 肺 炎 相 鉴 别 肺 炎 起 病 急 骤, 先 有 寒 战 高 热 等 毒 血 症 状, 然 后 出 现 呼 吸 道 症 状, 抗 菌 药 物 治 疗 多 有 效, 病 灶 吸 收 迅 速 而 完 全, 而 癌 性 阻 塞 性 肺 炎 炎 症 吸 收 较 缓 慢, 或 炎 症 吸 收 后 出 现 块 状 阴 影, 且 多 为 中 央 型 肺 癌 表 现, 纤 支 镜 检 查 细 胞 学 检 查 等 有 助 于 鉴 别 三 肺 脓 肿 应 与 癌 性 空 洞 继 发 感 染 相 鉴 别 原 发 性 肺 脓 肿 起 病 急, 中 毒 症 状 明 显, 常 有 寒 战 高 热 咳 嗽 咳 大 量 脓 臭 痰, 周 围 血 像 白 细 胞 总 数 和 中 性 粒 细 胞 分 类 计 数 增 高 X 线 胸 片 上 空 洞 壁 薄, 内 有 液 平, 周 围 有 炎 症 改 变 癌 性 空 洞 常 先 有 咳 嗽, 咯 血 等 肿 瘤 症 状, 然 后 出 现 咳 脓 痰 发 热 等 继 发 感 染 的 症 状 胸 片 可 见 癌 肿 块 影 有 偏 心 空 洞, 壁 厚, 内 壁 凹 凸 不 平 结 合 纤 支 镜 检 查 和 痰 脱 落 细 胞 检 查 可 以 鉴 别 四 结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎 应 与 癌 性 胸 水 相 鉴 别, 参 见 本 篇 第 十 三 章 胸 腔 积 液 治 疗 肺 癌 的 治 疗 是 根 据 病 人 的 机 体 状 况 ; 肿 瘤 的 病 理 类 型 侵 犯 的 范 围 和 发 展 趋 向 合 理 地 有 计 划 地 应 用 现 有 的 治 疗 手 段, 以 期 较 大 幅 度 地 提 高 治 愈 率 和 病 人 的 生 活 质 量 治 疗 的 联 合 方 式 是 : 小 细 胞 肺 癌 多 选 用 化 疗 和 放 疗 加 手 术, 非 小 细 胞 肺 癌 首 先 选 用 手 术, 然 后 是 放 疗 或 化 疗 这 种 治 疗 模 式 并 非 千 篇 一 律, 也 要 看 具 体 情 况, 如 小 细 胞 肺 癌 少 数 Ⅰ Ⅱ 期 病 人 可 选 用 手 术 治 疗, 然 后 用 化 疗 和 放 疗, 而 非 小 细 胞 肺 癌 因 肺 功 能 或 病 人 机 体 情 况 不 允 许 手 术 或 肿 瘤 部 位 或 Ⅲ 期 部 分 病 人 失 去 手 术 机 会 者 可 先 行 放 疗 和 化 疗, 其 后 争 取 手 术 治 疗 一 手 术 治 疗 局 限 性 肿 瘤 切 除 手 术 可 取 得 相 当 于 广 泛 切 除 者 的 疗 效 一 般 推 荐 肺 叶 切 除 术 肺 段 切 除 术 和 楔 形 切 除 等 范 围 更 小 的 手 术, 一 般 仅 用 于 外 周 性 病 变 患 者 或 肺 功 能 不 良 者, 因 此, 有 所 谓 扩 大 手 术 治 疗 的 适 应 证, 缩 小 手 术 切 除 的 范 围 以 及 气 管 隆 凸 成 形 术 视 为 当 今 手 术 治 疗 的 新 进 展 非 小 细 胞 肺 癌 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 病 人 应 行 以 治 愈 为 目 标 的 手 术 切 除 治 疗 对 以 同 侧

32 纵 隔 淋 巴 结 受 累 为 特 征 的 Ⅲ 期 病 人 应 行 原 发 病 灶 及 受 累 淋 巴 结 手 术 切 除 治 疗 Narke 报 告 对 819 例 N2 者 采 用 创 造 的 胸 内 淋 巴 结 图 (LN Map) 逐 个 清 除 淋 巴 结, 术 后 5 年 生 存 率 高 达 48%, 胸 壁 受 侵 犯 亦 行 手 术 治 疗, 术 后 5 年 生 存 率 可 达 17%-20% 对 肺 上 沟 瘤 尚 无 纵 隔 淋 巴 结 或 全 身 转 移 者 应 行 手 术 前 放 疗 及 整 体 手 术 切 除 对 T4N2 或 M1 认 为 是 扩 大 手 术 的 禁 忌 证 一 般 N0 者 手 术 后 5 年 生 存 率 33.7%-53.7%,N1 者 为 17.4%-31%,N2 者 为 8.9%-23%, 鳞 癌 比 腺 癌 和 大 细 胞 癌 术 后 效 果 好, 肿 瘤 直 径 小 于 3.5cm 者, 术 后 5 年 生 存 率 为 50% 左 右, 淋 巴 结 包 膜 完 整 的 比 穿 破 者 效 果 好 小 细 胞 肺 癌 的 90% 以 上 在 就 诊 时 已 有 胸 内 或 远 处 转 移, 在 确 诊 时 11%-47 % 有 骨 髓 转 移 14%-51% 有 脑 转 移 此 外, 尚 有 潜 在 性 血 道 淋 巴 道 微 转 移 灶 因 此, 国 内 主 张 先 化 疗 后 手 术,5 年 生 存 率 28.9%-51%, 而 单 一 手 术 的 5 年 生 存 率 仅 8%-12% 肺 功 能 为 估 价 病 人 是 否 应 行 手 术 治 疗 时 需 要 考 虑 的 另 一 重 要 因 素, 若 用 力 肺 活 量 超 过 2L, 且 第 一 秒 用 力 呼 气 量 (FEV1) 占 用 力 肺 活 量 的 50% 以 上, 可 考 虑 行 手 术 治 疗 二 化 学 药 物 治 疗 ( 简 称 化 疗 ) 小 细 胞 肺 癌 对 于 化 疗 有 高 度 的 反 应 性, 有 较 多 的 化 疗 药 物 能 提 高 小 细 胞 肺 癌 的 缓 解 率, 如 足 叶 乙 甙 (VP-16) 鬼 臼 噻 吩 甙 (VM26) 卡 铂 (CBP) 及 异 环 磷 酰 胺 (IFO) 等, 其 单 药 的 缓 解 率 约 为 60%-77% 还 有 环 己 亚 硝 脲 (CCNU) 顺 铂 (DDP) 长 春 碱 酰 胺 (VDS) 表 阿 霉 素 (EPI) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 等 亦 均 被 认 为 对 小 细 胞 肺 癌 有 效, 使 小 细 胞 化 疗 有 新 的 发 展, 缓 解 率 提 高 到 50%- 90% 因 此, 化 疗 成 为 治 疗 小 细 胞 肺 癌 的 主 要 方 法, 尤 其 对 Ⅳ 期 小 细 胞 肺 癌 的 价 值 更 大 化 疗 获 得 缓 解 后, 约 25%-50% 出 现 局 部 复 发 由 于 小 细 胞 肺 癌 有 3 个 亚 型, 即 纯 小 细 胞 肺 癌 型 小 细 胞 - 大 细 胞 型 和 混 合 型, 后 两 种 因 混 有 非 小 细 胞 肺 癌, 化 疗 只 杀 伤 小 细 胞 肺 癌 细 胞, 剩 下 的 对 化 疗 不 敏 感 的 非 小 细 胞 肺 癌 细 胞 是 构 成 复 发 的 原 因 之 一 因 此, 化 疗 缓 解 后 局 部 治 疗 亦 很 重 要 化 疗 结 合 局 部 治 疗 后, 尚 残 存 微 转 移 灶, 因 此 继 续 全 身 化 疗 有 其 重 要 性 如 一 组 59 例 小 细 胞 肺 癌 化 疗 缓 解 后 作 手 术 切 除, 术 后 11 例 未 用 化 疗, 均 于 13 个

33 月 内 死 亡, 而 余 48 例 术 后 化 疗 者 5 年 生 存 率 达 33.2% 对 小 细 胞 肺 癌 有 活 力 的 化 疗 药 物, 要 求 它 们 对 未 用 过 化 疗 病 人 的 缓 解 率 为 20% 已 治 者 要 求 >10%, 以 往 经 常 采 用 环 磷 酰 胺 (CTX)+ 阿 霉 素 (ADR) + 长 春 新 碱 (VCR) 组 成 的 CAO 方 案, 其 缓 解 率 高 达 78.6%, 也 有 用 CAO+VP -16 者, 对 病 变 超 过 同 侧 胸 腔 和 所 有 N2, 即 广 泛 期 病 人 有 较 好 作 用 VP-16 取 代 CAO 方 案 的 ADR, 广 泛 期 病 人 的 中 数 缓 解 期 得 到 改 善 对 未 经 治 疗 的 小 细 胞 肺 癌 病 人 CAO+VP-16+ 顺 铂 ( 剂 量 20mg/m2 3~4d) 较 CAO+VP-16 优 先, 二 者 的 缓 解 率 分 别 为 53% 和 48%, 近 年 国 外 在 研 究 VM-26 或 CAP( 碳 铂 ) 为 主 的 联 非 小 细 胞 肺 癌 对 化 疗 的 反 应 较 差, 目 前 还 无 任 何 单 一 的 化 疗 药 物 可 使 非 小 细 胞 肺 癌 的 缓 解 率 达 到 20% 者 因 此, 化 疗 主 要 用 于 失 去 手 术 及 放 射 性 治 疗 的 缓 解 化 疗, 或 做 手 术 后 的 辅 助 化 疗 或 播 散 性 非 小 细 胞 肺 癌 的 联 合 化 疗 三 放 射 治 疗 ( 简 称 放 疗 ) 放 射 线 对 癌 细 胞 有 杀 伤 作 用 癌 细 胞 受 照 射 后, 射 线 可 直 接 作 用 于 DNA 分 子, 引 起 断 裂, 射 线 引 起 的 电 离 物 质 又 可 使 癌 细 胞 发 生 变 性, 被 吞 噬 细 胞 吞 噬, 最 后 被 纤 维 母 细 胞 所 代 替, 但 放 疗 的 生 物 效 应 受 细 胞 群 的 增 殖 动 力 学 的 影 响 放 疗 可 分 为 根 治 性 和 姑 息 性 两 种, 根 治 性 对 于 病 灶 局 限 因 解 剖 原 因 不 便 手 术 或 病 人 不 愿 意 手 术 者, 有 报 道 少 部 分 病 人 5 年 无 肿 瘤 复 发 若 辅 以 化 疗, 则 可 提 高 疗 效 姑 息 性 放 疗 目 的 在 于 抑 制 肿 瘤 的 发 展, 延 迟 肿 瘤 扩 散 和 缓 解 症 状 对 控 制 骨 转 移 性 疼 痛 骨 髓 压 迫 上 腔 静 脉 综 合 征 和 支 气 管 阻 塞 及 脑 转 移 引 起 的 症 状 有 肯 定 的 疗 效, 可 使 60%-80% 咯 血 症 状 和 90% 的 脑 转 移 症 状 获 得 缓 解 放 疗 对 小 细 胞 肺 癌 效 果 较 好, 其 次 为 鳞 癌 和 腺 癌, 其 放 射 剂 量 以 腺 癌 最 大, 小 细 胞 癌 最 小 一 般 GY( rad) 为 宜, 分 5-7 周 照 射 常 用 的 放 射 线 有 60 钴 γ 线, 电 子 束 β 线 和 中 子 加 速 器 等, 精 心 制 定 照 射 方 案, 严 密 观 察 病 情 动 态 变 化, 控 制 照 射 剂 量 和 疗 程, 常 可 减 少 和 防 止 放 射 反 应 如 白 细 胞 减 少 放 射 性 肺 炎 放 射 性 肺 纤 维 化 和 放 射 性 食 管 炎 对 全 身 症 状 太 差, 有 严 重 心 肺 肝 肾 功 能 不 全 者 应 列 为 禁 忌 重 症 阻 塞 性 肺 气 肿 患 者, 易 并 发 放 射 性 肺 炎, 使 肺 功 能 受 损 害, 宜 慎 重 应 用 放 射 性 肺 炎 可 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 治 疗

34 四 其 他 局 部 治 疗 方 法 近 几 年 来 用 许 多 局 部 治 疗 方 法 来 缓 解 病 人 的 症 状 和 控 制 肿 瘤 的 发 展 如 经 支 气 管 动 脉 和 ( 或 ) 肋 间 动 脉 灌 注 加 栓 塞 治 疗 经 纤 维 支 气 管 镜 用 电 刀 切 割 瘤 体 激 光 烧 灼 及 血 卟 啉 衍 生 物 (HPD) 静 脉 注 射 后, 用 Nd:YAG 激 光 局 部 照 射 产 生 光 动 力 反 应, 使 瘤 体 组 织 变 性 坏 死 此 外, 经 纤 支 镜 引 导 腔 内 置 入 放 疗 作 近 距 离 照 射 也 取 得 较 好 的 效 果 五 生 物 缓 解 调 解 剂 (BRM) BRM 为 小 细 胞 肺 癌 提 供 了 一 种 新 的 治 疗 手 段, 如 小 剂 量 干 扰 素 (2 106 单 位 ) 每 周 3 次 间 歇 疗 法, 转 移 因 子 左 旋 咪 唑 集 落 刺 激 因 子 (CSF) 在 肺 癌 的 治 疗 中 都 能 增 加 机 体 对 化 疗 放 疗 的 耐 受 性, 提 高 疗 效 六 中 医 药 治 疗 祖 国 医 学 有 许 多 单 方, 配 方 在 肺 癌 的 治 疗 中 可 以 与 西 药 治 疗 协 同 作 用, 减 少 病 人 对 放 疗 化 疗 的 反 应, 提 高 机 体 抗 病 能 力, 在 巩 固 疗 效, 促 进 恢 复 机 体 功 能 中 起 到 辅 助 作 用 预 防 肺 癌 的 预 防 一 方 面 是 减 少 或 避 免 吸 入 含 有 致 癌 物 质 污 染 的 空 气 和 粉 尘, 另 一 方 面 对 高 发 病 人 群 进 行 重 点 普 查, 早 期 发 现 及 时 治 疗 预 后 肺 癌 的 预 后 取 决 于 早 期 发 现, 及 早 治 疗 隐 性 肺 癌 早 期 治 疗 可 获 痊 愈 一 般 认 为 鳞 癌 预 后 较 好, 腺 癌 次 之, 小 细 胞 未 分 化 癌 较 差, 近 年 来 采 用 综 合 治 疗 后 小 细 胞 未 分 化 癌 的 预 后 有 很 大 改 善 第 十 三 章 胸 腔 积 液 脏 层 和 壁 层 胸 膜 之 间 为 一 潜 在 的 胸 膜 腔, 在 正 常 情 况 下, 胸 膜 内 含 有 微 量 滑 液 体, 其 产 生 和 吸 收 经 常 处 于 动 态 平 衡 任 何 病 理 原 因 加 速 其 产 生 和 ( 或 ) 减 少 其 吸 收 时, 就 出 现 胸 腔 积 液 (pleural effusion) 胸 腔 积 液 和 吸 收 的 机 制 健 康 人 胸 膜 腔 为 负 压 ( 呼 吸 时 平 均 为 -0.5kpa, 即 -5cmH2O), 胸 液 中 含 蛋 白 质, 具 有 胶 体 渗 透 压 (0.8kpa, 即 8cmH2O) 胸 液 的 积 聚 与 消 散 还 与 胸 膜 毛 细 血 管 中 渗 透 压 静 水 压 有 密 切 关 系 壁 层 胸 膜 由 体 循 环 供 血, 毛 细 血 管 静 水 压 高