2 Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Jan. 2017, Vol. 16, No.1 淋巴瘤是常见恶性肿瘤, 临床表现多样, 但早期症状常不典型, 容易误诊漏诊 现收集我院以呼吸道症状为首发表现而最终确诊为淋巴瘤的

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1 1 论著 以呼吸道症状为首发表现的淋巴瘤九例报告并文献复习 沈旦, 曾大雄, 陈延斌, 蒋军红, 黄建安 苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 ( 苏州 ) 摘要 目的探讨以呼吸道症状为首发表现的淋巴瘤患者的临床特点 方法回顾性分析 2014 年 1 月至 2015 年 12 月因呼吸道症状首诊于呼吸内科的 9 例淋巴瘤患者的临床资料, 结合文献复习并讨论 结果 9 例患者中, 男 7 例, 女 2 例, 平均年龄 48.2 岁, 中位病程约 20 d 所有患者均行病理检查明确诊断, 其中颈部淋巴结活检 2 例,CT 引导下经皮肺穿刺活检 2 例, 气管镜黏膜活检 2 例, 气管镜纵隔淋巴结穿刺活检 1 例, 胸腔镜肺活检 1 例, 腹水细胞块检查 1 例 患者症状主要为咳嗽 (7/9) 咳痰(3/9) 发热(3/9) 喘息(2/9) 胸部 CT 表现为肺部肿块 (3/9,1 例多发 ) 纵隔淋巴结肿大(6/9) 肺门淋巴结肿大(3/9) 肺实变(3/9) 胸腔积液(6/9,3 例双侧 ) 胸膜增厚(2/9) 肺不张(2/9) 斑片状影(7/9) 心包积液(1/9) 实验室检查发现 7 例患者癌抗原 125(CA125) 升高,4 例乳酸脱氢酶 (LDH) 升高 住院期间死亡 1 例, 自动出院 1 例 随访过程中死亡 1 例,5 例患者目前仍随访中 结论淋巴瘤患者的呼吸道症状不典型, 胸部影像学表现各异,CA125 LDH 等指标对判断病情及评价预后可起到一定作用 关键词 淋巴瘤 ; 呼吸道症状 ; 肺部影像 ; 癌抗原 125; 乳酸脱氢酶 Lymphoma Manifested Firstly as Symptoms in Respiratory System: Nine Cases Report and Literature Review SHEN Dan, ZENG Daxiong, CHEN Yanbin, JIANG Junhong, HUANG Jianan Department of Respiratory and Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu , P.R.China Corresponding author: HUANG Jianan, huang_jian_an@163.com Abstract Objective To explore the clinical characteristics of patients with lymphoma firstly manifested as symptoms in respiratory system. Methods and discussed with literature review. Results The clinical data of 9 patients with lymphoma were analyzed retrospectively There were 7 males and 2 females with an average age of 48.2 years and a median disease course of 20 days. All patients were diagnosed by pathology while specimens were obtained by cervical lymph node biopsies in 2 cases, by CT-guided percutaneous lung biopsies in 2 cases, by bronchoscope mucosal biopsies in 2 cases, by transbronchial needle aspiration biopsies in 1 case, by thoracoscope lung biopsies in 1 case, and by ascites cell block inspection in 1 case. The main symptoms were cough (7/9), expectoration (3/9), fever (3/9) and wheeze (2/9). Chest CT showed tumors (3/9, multiple in 1 case), enlarged mediastinal lymph nodes (6/9), enlarged hilar lymph nodes (3/9), pulmonary consolidation (3/9), pleural effusion (6/9, bilateral in 3 cases), pleural thickening (2/9), pulmonary atelectasis (2/9), patchy shadow (7/9), pericardial effusion (1/9). Laboratory examination demonstrated elevated cancer antigen 125 (CA125) in 7 cases while elevated lactic acid dehydrogenase (LDH) in 4 cases. One patient died during hospitalization in the respiratory department, 1 patient auto-discharged without further treatment, 1 patient died in follow-up period. Five patients remain alive up to now. Conclusions The symptoms of patients with lymphoma are atypical while the chest radiological findings are varied. CA125 and LDH play important role in evaluating disease and predicting prognosis in patients with lymphoma. Key words Lymphoma; Symptoms in respiratory system; Lung image; Cancer antigen 125; Lactic acid dehydrogenase DOI: / 通信作者 : 黄建安, huang_jian_an@163.com

2 2 Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Jan. 2017, Vol. 16, No.1 淋巴瘤是常见恶性肿瘤, 临床表现多样, 但早期症状常不典型, 容易误诊漏诊 现收集我院以呼吸道症状为首发表现而最终确诊为淋巴瘤的 9 例患者, 总结如下, 同时结合国内外相关文献复习, 以提高对本疾病的认识 1 资料与方法收集 2014 年 1 月至 2015 年 12 月以呼吸道症状就诊于我院呼吸内科并最终诊断为淋巴瘤的患者 9 例, 其中男 7 例, 女 2 例, 年龄 15~80, 平均年龄 48.2 岁 病程从 1 周到 1 个月不等, 中位病程约 20 d 所有患者均通过病理学检查明确诊断, 其中颈部淋巴结活检 2 例, 经皮肺穿刺 2 例, 气管镜黏膜活检 2 例, 气管镜纵隔淋巴结穿刺 1 例, 胸腔镜肺活检 1 例, 腹水细胞块检查 1 例 2 结果 2.1 临床表现 9 例患者中, 症状主要为咳嗽 (7/9) 咳痰 (3/9) 发热(3/9) 气喘(2/9) 1 例患者因体检发现肺部占位而就诊,1 例患者伴有腹水, 同时出现腹胀等症状 1 例患者因病情进行性加重考虑重症肺炎可能, 转入呼吸危重症病房 (RICU) 治疗, 后行胸腔镜肺活检而明确诊断 2.2 影像学检查所有患者均行胸部 CT 检查 ( 图 1): 发现肺部肿块 (3/9,1 例双肺多发 ) 纵隔淋巴结肿大(6/9) 肺门淋巴结肿大 (3/9) 肺实变(3/9) 胸腔积液 (6/9,3 例双侧 ) 胸膜增厚(2/9) 肺不张(2/9) 肺部炎症 (7/9) 心包积液(1/9 少量 ) 2 例患者同时行腹部 CT 检查, 均见有腹膜后淋巴结肿大,1 例见大量腹腔积液, 右肾上腺巨大占位, 同时有大网膜及肠系膜增厚 1 例患者行正电子发射计算机断 层显像 (PET-CT) 检查, 结果示两侧颈部 纵隔及腋窝多处淋巴结肿大, 右侧大量胸腔积液, 右肺及右侧胸膜多发病灶, 后腹淋巴结肿大, 均伴葡萄糖代谢增高, 考虑恶性病变伴淋巴结转移可能 ; 右下肺膨胀不全, 两侧上颌窦炎 影像学初步诊断淋巴瘤 (2 例 ) 肺癌(2 例 ) 结节病(1 例 ) 恶性肿瘤 (1 例 ) 肺炎(3 例, 其中 1 例考虑重症肺炎,2 例不能排除肺结核 ) 2.3 实验室检查所有患者均行血常规及生化全套检查 ( 表 1 ) 血白细胞总数升高 3 例, 降低 4 例 ;1 例血红蛋白轻度下降 ;3 例血小板升高,1 例轻度下降 ;4 例乳酸脱氢酶 (LDH) 升高,1 例出现谷丙转氨酶轻度升高 8 例患者行肿瘤指标检查, 其中 7 例患者出现癌抗原 125(CA125) 升高, 升高程度不等 ;4 例神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 升高 ;1 例甲胎蛋白 (AFP) 升高 ; 3 例细胞角蛋白 19 片段抗原 21-1 (CYFRA21-1) 升高 6 例患者行结核感染 T 细胞检测 (T-SPOT), 均阴性 1 例患者行骨髓穿刺, 形态学检查未见明显异常 2 例患者行胸膜腔穿刺检查, 胸水均为渗出液, 细胞比例以淋巴细胞为主, 胸水癌胚抗原 (CEA) 不高 ( 表 2) 2.4 病理检查所有患者病理组织均行免疫组织化学染色, 结果考虑经典霍奇金淋巴瘤 2 例,T 细胞淋巴瘤 2 例,B 细胞淋巴瘤 5 例 (1 例富含 T 细胞,1 例黏膜相关淋巴瘤 ) 2.5 预后 9 例患者中, 住院期间因病情恶化死亡 1 例, 自动出院 1 例 ( 病情恶化 ), 转至血液科治疗 5 例, 其中 1 例化疗后行骨髓移植术,1 例化疗后病情进展死亡,1 例黏膜相关性淋巴瘤未行任何治疗,1 例因电话号码改变而失访 现有 5 例患者随 图 1 胸部 CT 像图中均可见支气管充气征 a. 右肺实变, 右侧胸腔积液, 左肺结节 ; b. 右肺肿块伴周围炎症, 左肺不张, 双侧 少量胸腔积液 ; c. 双肺炎性病变伴双侧少量胸腔积液

3 3 表 1 患者临床资料 编号 性别 WBC LY Hb (g/l) PLT LDH (U/L) CA125 (U/ml) NSE (ng/ml) AFP (μg/ml) CYFRA211 (ng/ml) 1 男 男 男 NA NA NA NA 4 男 男 女 男 男 女 编号 T-SPOT 胸部影像学诊断 病理诊断 治疗 预后 1 NA 右肺肿块 双肺炎症 纵隔及右肺门淋巴结肿大 恶性 B 细胞性淋巴瘤 化疗 随访 2 阴性 右上叶肿块伴纵隔 右肺门淋巴结肿大, 右中叶炎 症, 右胸腔积液 B 细胞性淋巴瘤化疗死亡 3 阴性右肺门实变影, 纵隔淋巴结肿大, 右肺局部肺不张经典型霍奇金淋巴瘤 ( 结节硬化型 ) 化疗随访 4 阴性 右肺下叶实变影, 双肺炎症右肺门及纵隔淋巴结肿 大, 右侧胸膜增厚 5 阴性 重症肺炎伴两侧胸膜增厚, 纵隔淋巴结肿大, 双侧 胸腔积液 B 细胞黏膜相关淋巴瘤未治疗随访 恶性 T 细胞性淋巴瘤对症治疗 ( 自动出院 ) 死亡 6 NA 纵隔淋巴结肿大, 右胸腔少量积液, 心包少量积液经典型霍奇金淋巴瘤化疗 + 骨髓移植随访 7 阴性双侧胸腔积液 ( 右肾上腺肿块, 腹腔积液 ) 富于 T 的弥漫大 B 细胞淋巴瘤对症治疗死亡 8 NA 右肺大叶性肺炎, 两肺多发性结节, 右侧大量胸腔 积液伴右肺膨胀不全 恶性小 B 细胞性淋巴瘤失访未知 9 阴性两肺炎症, 左上肺肺不张, 双侧胸腔积液恶性 T 细胞性淋巴瘤化疗随访 注 : - 表示在正常参考值范围内, NA 表示未查 ;WBC: 白细胞 ;LY: 淋巴细胞 ;Hb: 血红蛋白 ;PLT: 血小板 表 2 胸水检查结果 编号 外观 李凡他试验 总蛋白 (g/l) ADA(U/L) CEA(ng/mL) LDH(U/L) WBC( 10 6 /L) LY(%) NE(%) 1 橘红 阳性 < % 25% 2 橘红 阳性 % 6% 注 :ADA: 腺苷脱氢酶 ;NE: 中性粒细胞 访中, 一般情况尚可 3 讨论 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织, 可发生于身 体任何部位, 通常表现为无痛性的淋巴结肿大, 同 时有发热 盗汗等全身症状, 亦可侵犯身体多个器 官, 引起相应症状 咳嗽为呼吸系统非特异性症 状, 本组病例中, 仅 2 例患者未出现咳嗽 其中 1 例 因体检发现双肺炎症, 右下肺实变, 纵隔及肺门淋 巴结肿大, 最终诊断为黏膜相关性淋巴瘤, 该类型 [1] 为低度恶性的惰性淋巴瘤, 生长缓慢 另 1 例为 大量胸腹水, 进展迅速, 以胸闷为主要症状, 病程 初期是否有咳嗽患者并未提及 发热是肺炎的常见临床表现, 也见于淋巴瘤患者的 B 症状 ( 发热 盗汗 体重下降 ) 本组 3 例患者出现发热, 影像学表现为肺实变 局部肺不张 纵隔淋巴结肿大 1 例 ; 重症肺炎伴两侧胸膜增厚, 双侧少量胸腔积液 1 例 ; 两肺炎症, 左上肺肺不张 1 例 而另有 4 例患者胸部 CT 虽提示有炎症改变, 却无发热征象 该 7 例患者接受经验性抗感染治疗, 但发热患者体温并未明显下降, 且部分患者复查胸部影像学并未见理想吸收 因此, 从症状结合相关影像学检查来看, 淋巴瘤一旦侵犯肺部, 咳嗽为其主要临床表现, 而低度恶性淋巴瘤无论其影像学改变如何严

4 4 Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Jan. 2017, Vol. 16, No.1 重亦可无症状 ; 对于影像学上表现为炎症性改变, 无论其是否有发热, 当经验性抗感染效果不理想 时, 在排除其他特殊类型的感染后, 需警惕淋巴瘤 可能 本组 2 例患者出现胸闷,1 例考虑为大量胸腹 水所致 ;1 例影像学表现为右上叶肿块伴纵隔 右 肺门淋巴结肿大, 压迫上腔静脉, 右中叶炎症, 右 侧少量胸腔积液, 考虑因肿块压迫气道以及上腔静 脉回流受阻所致 以胸腔积液为首发表现的的淋 [2] 巴瘤患者并不少见, 诊断主要依靠胸水细胞学以 及胸腔镜检查, 同时需借助 T-SPOT 胸水生化 ADA CEA 等检查排除恶性胸腔积液及结核性胸膜 炎 不少淋巴瘤患者胸腔积液中 ADA 亦可见升 [3] 高, 与结核性胸膜炎鉴别困难, 甚至不少患者在 明确诊断前已行抗痨治疗 有研究甚至认为淋巴 瘤合并胸腔积液的发生率仅次于肺癌及乳腺癌, 占 [4] [5] 恶性胸腔积液的第 3 位, 且预后相对较差 故对 于合并有胸腔积液的患者, 思路不应局限于呼吸系 统内 本组 3 例死亡病例均合并有胸腔积液, 与文 献报道一致 本组病例中, 肺部影像学表现多样, 纵隔肺门 淋巴结肿大 胸腔积液 结节肿块影 肺不张 胸膜 增厚 肺实变等炎症性改变均有发现 ( 图 1) 杜红 [6] 文等研究 135 例淋巴瘤患者, 发现 62 例有胸部病 变, 主要表现为纵隔肺门淋巴结肿大 肿块结节 [7] 影 渗出实变影 粟粒影及胸腔积液 柳毅等研究 11 例原发性肺非霍奇金淋巴瘤, 患者影像学上主要 表现为实变影 斑片状影 结节肿块影及间质性改 变, 其中 3 例胸膜增厚,2 例胸腔积液,4 例胸内淋 巴结肿大 值得注意的是支气管充气征, 这一常见 于大叶性肺炎的影像学改变, 也同时多见于淋巴瘤 的肺部浸润 其形成主要由肿瘤细胞向肺泡腔内 浸润, 形成大小不等的结节 肿块, 严重时可出现 肺实变, 甚至肺不张 在淋巴瘤患者中最具特征 [8] 性的改变为位于结节及肿块间的支气管充气征 ( 图 1B) 本组 7 例炎症性病变中,3 例出现肺实 变,2 例出现肺不张, 且均出现典型的支气管充气 征, 符合文献报道, 且部分患者出现发热, 需要严 格与大叶性肺炎相鉴别 而影像学上出现纵隔肺 门淋巴结肿大 结节肿块影 胸腔积液等, 除常规 考虑肺癌 结节病 结核性胸膜炎等, 也需要排除 淋巴瘤的肺部浸润 原发于肺部的淋巴瘤并不多 见, 约占全部淋巴瘤的 0.4% [9], 在所有肺恶性肿瘤 中比例小于 1 % [10], 其诊断标准为 :(1) 明确的组织 病理学诊断 ;(2) 病变局限于肺, 可伴或不伴纵 隔 肺门淋巴结受累 ;(3) 发病后 3 个月后仍未出 [11] 现胸外淋巴瘤的征象 结合本组病例特点, 仅 1 例患者符合原发性肺淋巴瘤诊断 LDH 是一种糖酵解酶, 当正常组织恶变之后, LDH 合成释放增多 国际淋巴瘤预后指标评分 (IPI, 包括年龄 体能状态 节外病灶 Ann Arbor 分 期 血清 LDH) 中,LDH 被认为是独立的预后因 [12] [13] 素 王晶等研究弥漫大 B 细胞淋巴瘤的预后相 关因素分析中发现, 血清 LDH 越高, 预后越差 本 组病例中,4 例患者出现 LDH 升高, 其中 3 例死 亡, 预后差, 与文献报道一致 CA125 是一种糖蛋 白性肿瘤相关抗原, 主要用于卵巢癌及盆腔肿瘤的 鉴别诊断, 也分布于胸腹膜等间皮细胞中, 炎症或 肿瘤刺激也会导致升高 有研究认为在非霍奇金 淋巴瘤中,CA125 升高代表着肿瘤潜在的侵袭可 [14] [15] [16] 能 而隋小璐等和李斌等研究也发现 CA125 升高与非霍奇金淋巴瘤患者的临床症状 LDH 浆 膜腔积液等呈正相关, 可作为检测疾病进展 评价 预后等的指标 本组病例中, 除 1 例年轻患者未查 外,7 例患者出现 CA125 不同程度升高, 仅低度恶 性的黏膜相关淋巴瘤 CA125 阴性 在合并有胸腔 积液的患者中,CA125 全部升高, 而 CA125 是否可 预测胸腔积液的产生, 仍需要大样本来证实 3 例 死亡病例中,CA125 全部升高, 故临床上考虑淋巴 瘤的诊断时, 建议常规完善 LDH CA125 等检查以 初步判断病情及评价预后 淋巴瘤患者的血白细胞数多正常, 伴有淋巴细 胞绝对或相对增多, 部分患者可出现轻或中度贫 血, 晚期发生淋巴瘤细胞白血病时, 可出现白血病 样血象 本组病例中, 血白细胞总数升高 3 例, 下降 4 例, 淋巴细胞数升高 1 例, 降低 4 例 ; 血红 蛋白轻度下降 1 例, 血小板上升 3 例, 下降 1 例 以上指标均未见明显特异性, 故血常规的检测在淋 巴瘤的早期诊断中意义不大, 但可以与一些血象明 显异常的恶性血液系统疾病相鉴别 其他肿瘤标 志物如 NSE CYFRA211 AFP 以及结核相关检查 T-SPOT 等检测在淋巴瘤的诊治过程中主要起到鉴 别诊断的作用, 相关文献报道不多, 拟行进一步研 究探索 参考文献 1 2 Chan JK, Ng CS, Isaacson PG. Relationship between high-grade lymphoma and low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma) of the stomach. Am J Pathol, 1990, 136(5): 谭建龙, 刘志光, 邓红英, 等. 以胸腔积液为首发表现的非霍奇金

5 淋巴瘤七例报告并文献复习. 中华血液学杂志, 2016, 37(1): 周庆涛, 朱红, 贺蓓. 伴胸部受累的淋巴瘤 25 例临床分析. 中华内科杂志, 2009, 48(10): Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou DS, et al. Pleural effusions in hematologic malignancies. Chest, 2004, 125(4): Chang MH, Kim SJ, Kim K, et al. Clinical features and treatment outcomes of adult B- and T-lymphoblastic lymphoma: results of multicentre analysis in Korea. Leuk Lymphoma, 2009, 50(7): 杜红文, 付和睦, 张蕴, 等. 胸部恶性淋巴瘤的影像学表现. 中国医学影像技术, 2000, 16(10): 柳毅, 胡燕霞, 童国强, 等. 11 例原发性肺非霍奇金淋巴瘤患者临床及影像学特点分析. 中华血液学杂志, 2013, 34(12): Wislez M, Cadranel J, Antoine M, et al. Lymphoma of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue: CT scan findings and pathological correlations. Euro Respir J, 1999, 14(2): Ferraro P, Trastek VF, Adlakha H, et al. Primary non-hodgkin's lymphoma of the lung. Ann Thorac Surg, 2000, 69(4): Graham BB, Mathisen DJ, Mark EJ, et al. Primary pulmonary lymphoma. Ann Thorac Surg, 2005, 80(4): Cordier JF, Chailleux E, Lauque D, et al. Primary pulmonary lymphomas. A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients. Chest, 1993, 103(1): Factors A. A predictive model for aggressive non-hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med, 1993, 329(14): 王晶, 克晓燕, 赵灵芝, 等. 74 例弥漫大 B 细胞淋巴瘤的预后相关因素分析. 中华血液学杂志, 2007, 28(10): Wei G, Yuping ZW, Bing Y, et al. CA125 expression in patients with non-hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma, 2006, 47(7): 隋小璐, 李艳, 高然, 等. 糖类抗原 CA125 在非霍奇金淋巴瘤中的临床诊断意义研究. 中国实用内科杂志, 2009, 29(3): 李斌, 刘巍, 卢景琛, 等. 血清 CA125 水平与淋巴瘤细胞浸润及疗效的关系. 肿瘤防治研究, 2008, 35(9): 收稿日期 : 修回日期 : 本文编辑 : 许扬

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