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1 概述 第二军医大学附属长海医院呼吸内科王昌惠 经支气管肺活检 (transbronchil lung biopsy, TBLB) 是肺部疾病诊断技术上的一项重要突破, 它使临床与病理学 微生物学乃至免疫学得以结合, 既能作出正确诊断, 又将加深对多种肺部疾病病因和发病机理的理解 一 适应症 本方法并发症少, 操作简便, 患者痛苦小, 正确应用常能收到满意效果 ( 一 ) 肺弥漫性病变 不能确定病因者 ; ( 二 ) 局限性肺浸润性病变 ; ( 三 ) 周围型肺肿块或结节 二 禁忌症 严重心肺功能不全者不能合作者肺动脉高压肺大泡出血素质者 三 术前准备 ( 一 ) 按纤维支气管镜检查常规准备 术前用药及麻醉 ( 二 ) 摄正 侧位胸片, 必要时断层或 CT 片, 对病变作出正确的定位, 主要是确定肺段 1

2 四 操作方法 X 线引导下 TBLB: 无 X 线引导下 TBLB: 常规内窥镜检查 五 注意事项 定位必须准确 X 线电视透视引导活检钳至事先选择的段支气管内无胸痛肺外周近胸膜处遇到阻力活检钳后退 1-2cm 推进 1cm 开钳 关闭活检钳 深吸气 深呼气 推进 1cm 开钳 关闭活检钳 五 注意事项 对支气管分支的各开口 ( 特别是段和亚段水平 ) 应十分熟悉, 五 注意事项 大约估计出段支气管分叉处至病灶中心的距离, 上叶尖后段和下叶背段因分支走行角度的关系, 活检钳很难达到病变部位, 中叶支气管钳检过深易损及叶间胸膜, 导致气胸 五 注意事项 仔细观察寻找相应的段和亚段支气管和粘膜的异常分泌物排出情况, 有些病例在段或恶段支气管口粘膜有充血 水肿 分泌物增多等, 这为正确寻找和确定相应支气管开口提供了线索 2

3 六 并发症 肺出血 :TBLB 须穿破或截断个别小支气管壁, 因此不可避免地可能损务其细支小支气管动脉引起出血, 一般可暂时痰血或咯血, 少量出血时可注入 1:20000 肾上腺素 5ml 术前 术中 术后吸氧, 给予镇咳 镇静, 有预防出血的作用 六 并发症 气胸 : 气胸的发生率约 1-10 %, 以弥漫性病变发生率较高, 气胸一般均能自行吸收 少数需胸穿抽气或闭式引流, 张力性气胸少见 临床意义 诊断率 28%-83% 与病变大小 部位 性质 活检方式有关对周围型病变 : 直径在 4-6cm 时诊断率最高 长海医院呼吸内科王昌惠 定义 发展简史 支气管肺泡灌洗 (Bronchoalvedar Lavage BAL) 检查是利用纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸, 收集肺泡表面衬液, 检查其细胞成份和可溶性物质的一种方法 主要用于对有关疾病的临床诊断以及研究肺部疾病的病因, 发病机制, 评价疗效和预后等 1828 年 Green 开始探索气管插管的可能性并注入液体进入支气管 ; 1904 年 Chevalier Jackson 在支气管镜远端装置光源和安置吸引管, 促进了硬质支气管镜的发展 ; 3

4 发展简史 1964 年 Shiigaeo Lkeda 发明纤维支气管镜并使用于临床为 BAL 打下基础 ; 1974 年 Reynolds 与 Newball 等发展了支气管肺泡灌洗技术 ( 治疗肺泡蛋白沉积症 ) 支气管肺泡灌洗的方法全肺灌洗 (whole lung lavage) 大容量全肺灌洗 (massive pulmonary lavage) 低容量全肺灌洗 (Volume controlled pulmonary lavage) 支气管肺泡灌洗的方法肺叶支气管肺泡灌洗 (Lobulous bronchoalveolar lavage,lbal) 适应证 肺泡蛋白沉积症 矽肺 尘肺等 4

5 支气管肺泡灌洗的方法支气管肺泡灌洗 (Bronchoalveolar lavage) 支气管冲洗 (Bronchial washings) 临床分类 支气管肺泡灌洗检查术 (BAL) 治疗性支气管肺泡灌洗术 全肺灌洗 (whole lung lavage) 大容量全肺灌洗 (massive pulmonary lavage) 低容量全肺灌洗 (Volume controlled pulmonary lavage) 肺叶支气管肺泡灌洗 (Lobulous bronchoalveolar lavage,lbal) 支气管冲洗 Procedure Name Bronchial Washings BAL 与支气管冲洗 (Bronchial washings ) 区别 Procedure commonly includes bronchial washings for cytology, fungi, and acidfast bacilli Procedure Name Bronchial Washings Procedure Name Bronchial Washings Technique the bronchoscope is passed in the usual manner. Isotonic saline is instilled through the inner channel of the bronchoscope. Fluid is aspirated into a trap connected in-line to the suction tubing. Usually 2-5 ml aliquots of fluid are instilled with each washing and approximately one-fourth to one-half of this volume is recovered. 5

6 Procedure Name Bronchial Washings Procedure Name Bronchial Washings For endoscopically visible lesions, the fluid is washed directly over the area in question. For lesions which are not visible, the bronchoscope is wedged in the respective segment and washings are aspirated. For tumors which are diagnosed on sputum cytology, but remain radiographically and endobronchially invisible, washings of each segment can be performed for localization of the tumor. Specimen 5-30 ml aspirated 0.9% normal saline along with bronchial secretions BAL 的应用范围和适应征 BAL 检查禁忌征 一 肺部感染的病原体检查 二 诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤 三 对间质性肺疾病的诊断, 疗效及预后评估 四 对其他一些疾病的诊断及治疗 五 在一些肺部疾病研究中的应用 一 严重心 肺功能损害者, 如心力衰竭, 严重心律失常, 呼吸衰竭 ; 二 新近发生急性心肌梗死的病人 ; 三 新近大咯血的患者 ; 四 活动性肺结核未经治疗者 安全性 BAL 检查的安全性和并发症 当灌入液量低于 300ml 时, 未发现病理组织学的改变, 检查时出现的一些生理性改变与纤支镜的其他操作相似,BAL 的危险性也主要与支气管镜检查的操作有关 6

7 并发症 发热 ( 与残余液体吸收有关 ) 低氧血症 ( 通气 / 血流比例失调 ) BAL 检查方法和步骤 肺泡浸润 ( 术后 24hr, 可自行消失 ) BAL 检查过程中的注意事项 BAL 标本的要求 咳嗽反射须基本抑制, 灌洗的生理盐水必须加温至 37 0 C BAL 过程中, 纤支镜必须保持楔入位置, 以防灌洗液逸流及大气道分泌物污染 负压吸引应保持在 50-80mmHg 之间, 吸引应为间段性 BALF 中没有大气道分泌物的混入 回收率 >40%, 活细胞占 95% 以上 红细胞 <40%, 上皮细胞 <3% 7

8 BAL 的临床应用 肺部感染的病原体检查 BAL 主要应用于 ICU 病房的重症病人, 经抗生素治疗未获改善的病人, 机械通气肺部感染的病人, AIDS 病人, 痰检阴性, 疑肺 TB 或支气管结核者 特点 : 可收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本 因此在诊断广泛性气道感染时,BAL 具有更强的论断意义 一般以 BAL 细菌培养大于或等于 10 5 cfn/ml, 为确定感染的阈值 不足 : BAL 检查时咽喉部上呼吸道分泌物常可污染标本, 使标本检测结果不可靠, 另外, 在急性感染期 BAL 检查有导致感染播散的可能 保护性支气管肺泡灌洗 (Protectel bronchoalveolar Lavage) 保护性支气管肺泡灌洗 (Protectel bronchoalveolar Lavage) 该方法采用远端带气囊的保护性导管 (PBT) 能保证所取的标本不受污染 通过 BALF 检查恶性肿瘤细胞 该方法对诊断呼吸道原发性或继发性肿瘤, 尤其是周围型恶性肿瘤肺泡细胞癌, 肺转移癌等均有较高的阳性率 肺泡细胞癌 腺癌 鳞癌

9 各种活检方法的阳性率 对肺间质性疾病的诊断, 疗效和预后估计 毛刷活检导管细管 BAL 外源性变应性肺泡炎 结节病 BAL 是诊断外源性复应性肺泡炎最敏感的手段, 优于 X 线胸片, 肺功能以及血液沉淀素检查 急性期 BALF 细胞总数明显增加, 达对照的 4 倍 ; 早期肥大细胞增多 ( 大于 1%), 淋巴细胞其次, 并主要是 CD8 + 淋巴细胞占优势 表现为 BALF 细胞总数的增高和灌洗液 ACE 浓度增高 主要以 T 淋巴细胞增加, 并以 CD4 + 增加为主, CD4 + /CD8 + 明显增高 BALF 的分析有助于结节病和其他肉芽肿疾病 ( 包括外源性变应性肺泡炎 ) 鉴别 原发性肺间质纤维化 BALF 细胞分类, 主要是中性粒细胞增多, 嗜酸性粒细胞可能增加 与淋巴细胞增多为主的其他肉芽肿肺部疾病相鉴别 ; BALF 细胞学检查对估计 IPF 皮质激素的疗效有一定意义 治疗性支气管肺泡灌洗术 肺嗜酸细胞浸润性疾病 ; 矽肺 ; 肺含铁血黄素沉着症 ; 肺泡蛋白沉着症 9

10 肺泡蛋白沉着症一例 BAL 在一些肺部疾病的发病机理及诊断指征研究中的应用 BAL 检查存在的问题及应用前景 BAL 在肺部感染的病原学诊断和周围型肺癌细胞学诊断上具有重要地位, 对间质性肺疾病的及对一些疾病的发病机理的研究只具有其他方法无法替代的作用 目前的检查方法以及 BALF 中可溶性成份的检测方法上仍不同一, 目前尚无理想和可靠的方法评估可溶性成份的绝对浓度 10

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