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霄吕
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1 第 26 卷第 5 期 CT 理论与应用研究 Vol.26, No 年 10 月 ( ) CT Theory and Applications Oct., 2017 彭浩, 胡俊娇, 黄麟雯, 等. 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨 [J]. CT 理论与应用研究, 2017, 26(5): doi: /j Peng H, Hu JJ, Huang LW, et al. CT findings of lung adenocarcinoma in situ on high-resolution computed tomography[j]. CT Theory and Applications, 2017, 26(5): (in Chinese). doi: /j 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨彭浩 1, 胡俊娇 1, 黄麟雯 1, 缪淑芳 1, 徐健博周莹盈 1, 潘小环 2, 李靖煦 2, 杨新官 2, 关玉宝 1. 广州医科大学第二临床学院, 广州广州医科大学附属第一医院放射科, 广州 , 2 摘要 : 目的 : 分析肺原位腺癌 (AIS) 的高分辨率 CT(HRCT) 表现, 以提高其诊断准确率方法 : 收集经手术病理证实的 45 例患者共 48 个 AIS 的 HRCT 表现, 分析其部位病灶数量大小密度边缘分叶征毛刺征空泡征细支气管含气征胸膜牵拉凹陷征及与邻近胸膜的距离结果 :45 例中, 共 48 个病灶 14 个位于左上肺,16 个位于右上肺,7 个位于左下肺,4 个位于右中肺,7 个位于右下肺 ;32 例为单发 AIS,3 例并发 2 个 AIS,10 例伴发 AAH 和 ( 或 )MIA; 病灶长径 4~19.2 mm, 其中 41 个长径 10 mm; 病灶均为纯磨玻璃密度结节 (pggn), 平均 CT 值为 (-611 ±82.76)HU 结节边缘清晰 39 个, 分叶征 5 个, 毛刺征 3 个, 空泡征 10 个, 细支气管含气征 3 个, 胸膜牵拉凹陷征 8 个 30 个病灶距离邻近胸膜 10 mm, 占 62.5% 结论 : AIS 均表现为 pggn, 平均 CT 值为 (-611 ±82.76)HU, 病灶小于 20 mm, 边缘清楚 ; 分叶征毛刺征空泡征少见 HRCT 有助于 AIS 的显示和早期诊断关键词 : 原位腺癌 ; 磨玻璃密度结节 ; 高分辨率 CT; doi: /j 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 目前肺鳞癌发病率逐年下降, 但肺腺癌发病率显著升高, 现已成为肺癌最为常见的病理类型 [1] 临床研究表明 Ⅰ 期肺癌患者的 5 年生存率可达 60%~90%, 肺原位腺癌术后 5 年生存率接近 100%, 而 Ⅲ b 和 Ⅳ 期肺癌患者的 5 年生存率仅 5%~20%, 提示早期诊断早期治疗是改善肺癌患者预后的关键为了规范多学科对肺癌的诊断, 指导临床治疗,2011 年国际肺癌研究会 (IASLC) 美国胸科学会 (ATS) 和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同提出了肺腺癌国际多学科新分类方法 [2], 引入了原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,ais) 的新概念, 取代原来的单纯型支气管肺泡癌 (BAC), 新分类及新标准对影像学的最大影响是要求 [3-4] 影像学的诊断尽量向组织学分型靠拢国内有关原位腺癌的影像学报道较少, 本文将详细探讨肺 AIS 在 HRCT 上的影像学特征, 期望进一步提高其诊断准确率 1 材料与方法 1.1 临床资料回顾性分析我院 2011 年 7 月至 2015 年 12 月间经病理证实的 45 例患者共 48 个 AIS 的收稿日期 : 基金项目 : 广东省科技计划项目 ( 2014A ); 呼吸疾病国家重点实验室开放研究课题 (SKLRD2016OP011); 广州医科大学附属第一医院科研基金项目 ( gyfyy); 广州医科大学附属第一临床学院年度大学生科技创新项目

2 584 CT 理论与应用研究 26 卷高分辨率 (high resolution CT,HRCT) 表现及临床资料, 临床指标包括性别年龄临床症状以及肿瘤标记物等, 其中女性 31 例, 男性 14 例, 年龄 19~75 岁, 平均 (52.8 ±12.1) 岁 32 例 (71.1%) 患者未出现任何症状, 为体检时发现, 另外 13 例 (28.9%) 患者以咳嗽咳痰胸痛等呼吸道症状就诊, 进行 CT 检查发现肺内病变 35 例患者进行了肿瘤标记物检查,30 例有一个或一个以上肺癌标记物阳性,5 例阴性 1.2 检查方法患者采用仰卧位, 应用 Siemens Somatom Deffinitions 128 排多层螺旋 CT, 在患者深吸气末屏气的状态下进行扫描扫描条件 : 管电压 120 kv, 管电流为自动毫安秒, 矩阵 , 采集层厚 1.0 mm, 螺距 1.0, 从肺尖开始至双侧肋膈角消失, 常规采用 2.0 mm 层厚和标准算法重建, 病变区域加做 1 mm 重建, 部分病例采用矢状位冠状位重建显示病灶的形态及与邻近结构的关系 1.3 图像分析所有结节的 HRCT 评价由 2 名具有 5 年以上工作经验的副主任医师共同完成 CT 评价指标包括病灶大小数量边缘密度空泡征分叶征细支气管含气征和胸膜凹陷征纯磨玻璃结节 (pure ground glass nodules,pggn) 为局限性密度增高而不掩盖其内经过的肺纹理, 病灶内部无实性成分且 GGN 比例大于 95% 称为 pggn [5] pggn 密度测量为其最大横截面, 取样框的面积尽量包括结节的全部面积 ( 至少包括结节的 2/3 面积 ), 且取 3 次测量的平均值, 测量时避开血管空泡等非磨玻璃密度成分空泡征指病灶内 1~5 mm 的透亮影, 单个或多个血管聚集是多支血管向结节聚集细支气管含气征是肿瘤细胞附壁式生长, 未破坏肺的支架结构, 细支气管尚能保存, 同时肿瘤细胞及周围纤维组织增生, 牵拉支气管扩张 [6] 胸膜凹陷征: 靠近胸膜的病灶可见线状或幕状影与胸膜相连 1.4 病理诊断标准按照 2011 年版 IASLC ATS 和 ERS 的新分类标准对 AIS 的定义 [2] : 即一类具有局限性的小腺癌 ( 3 cm), 肿瘤细胞仅沿原有的肺泡结构生长 ( 伏壁样生长 ), 无间质血管或胸膜浸润 AIS 以非黏液性为主 2 结果 45 例患者共 48 个 AIS( 图 1~ 图 3) 14 个位于左上肺,16 个位于右上肺,7 个位于左下肺,7 个位于右下肺,4 个位于右中肺 32 例为单发 AIS(32/48,66.7%), 3 例为双发 AIS(6/48,12.5%),10 例 AIS 有伴发病灶 (2 例伴发 AAH,7 例伴发 MIA,1 例同时伴发 AAH 和 MIA) 48 个病灶, 结节长径 4~19.2 mm, 平均长径 (8.36 ±2.95)mm, 其中 41 个长径小于 10 mm,7 个大于 10 mm;48 个结节均为 pggn, 平均 CT 值 (-611 ±82.76)HU, 病灶内部密度不均匀,10 个见空泡征,3 个见细支气管含气征 ;39 个病灶边界清晰,9 个边界模糊 ; 边缘表现方面, 分叶征 5 个毛刺征 3 个, 血管增粗征 16 个, 血管聚集征 14 个, 胸膜牵拉凹陷征 8 个病灶距离邻近胸膜 10 mm 有 30 个 (62.5%), 病灶距离胸膜 > 10 mm 有 18 个 (37.5%) 详细统计结果见表 1

3 5 期彭浩等 : 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨 585 表 1 48 个 AIS 病灶的 HRCT 表现 Table 1 HRCT findings of 48 AIS lesions 结节影像学表现 HRCT 表现个数所占比例 /% 大小病灶数量部位 10mm > 10mm 单发双发伴发 AAH 伴发 MIA 同时伴发 AAH MIA 左上肺左下肺右上肺右中肺右下肺密度 pggn 内部特征边界空泡征细支气管含气征清楚不清楚边缘及周围分叶征特征距离胸膜毛刺征血管增粗征血管聚集征胸膜牵拉凹陷征 mm > 10 mm 讨论 3.1 AIS 的病理及临床情况 2011 版肺腺癌国际多学科新分类对 AIS 进行了新的严格的定义 [2], 即直径 3 cm, 肿瘤细胞生长沿着预先存在的肺泡结构伏壁生长 (1epidic 增长 ), 缺乏基质, 血管或胸膜入侵非黏液型 AIS 最多见, 极少为黏液型和混合型 [6] 原位腺癌多无临床表现, 女性多于男性本组 45 例 48 个 AIS 病灶为体检或因其他疾病常规检查时发现, 女与男比例为 , [2] 平均年龄 52.8 岁, 与文献报道基本一致 3.2 AIS 的 HRCT 表现 AIS 的病理特征, 决定其相应的 HRCT 表现, 即非黏液性 AIS 的 CT 多表现为典型的 pggn, [7] 绝大多数不超过 20 mm, 但有时也可表现为部分实性, 极少数表现为实性结节且生长缓慢本组 48 个结节直径均小于 20 mm, 平均直径为 8.36 mm, 其中 41 个病灶 10 mm, 占 85.4%, [8] [9] 与文献报道一致中华医学会放射学分会心胸学组认为 < 10 mm 的 pggn 大多数为浸润前

586 CT 理论与应用研究 26 卷病变, 但是大小对磨玻璃结节 (GGN) 的定性诊断价值有限,

对于 pggn, 其最大直径 < 10 mm 有助于区别浸润前病变和浸润性肺腺癌本组 48 个

lung.(a)pathology (HE),adenocarcinoma in situ (a)

posterior segment (b)pathology (HE), adenocarcinoma

4 586 CT 理论与应用研究 26 卷病变, 但是大小对磨玻璃结节 (GGN) 的定性诊断价值有限, 需密切结合形态及密度的 [10] 改变 Lee 等对 253 例患者的 272 个 GGN 研究发现, 对于 pggn, 其最大直径 < 10 mm 有助于区别浸润前病变和浸润性肺腺癌本组 48 个 AIS 病灶的均表现为 pggn, 反应了其病 (a) (b) 图 1 (a) 左上肺尖后段 pggn;(b) 病理图 (HE), 肺原位腺癌 Fig.1 (a)pggn in the left upper posterior tip of the lung.(a)pathology (HE),adenocarcinoma in situ (a) (b) 图 2 (a) 右上肺后段 pggn;(b) 病理图 (HE), 肺原位腺癌 Fig.2 (a)pggn in the right upper lung posterior segment (b)pathology (HE), adenocarcinoma in situ (a) (b) 图 3 (a) 右上肺尖段 pggn;(b) 病理图 (HE), 肺原位腺癌 Fig.3 (a)pggn in the right upper lung posterior segment. (b)pathology (HE), adenocarcinoma in situ

5 5 期彭浩等 : 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨 587 理学特征, 即肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁生长, 肺泡内残存气体且不伴肺泡结构的破坏本组资料未见部分实体或实体结节, 可能与样本量较少有关, 但同时也证明 pggn 为 AIS 的典型表现 [11-12] 本组资料中,48 个 AIS 病灶平均 CT 值 ( -611 ±82.76)HU, 与文献报道一致 Eguchi [11] 等对 124 例 pggn 进行研究发现, 当 pggn 平均 CT 值 -670 HU 时, 具有更高的生长可能 [12] Jiang 等报道,AAH AIS 的平均 CT 值分别为 (-718 ±53)HU ( -600 ±35)HU, 组间差异 [13] 有统计学意义 (P = 0.013) Xiang 等对于 10 mm 的 pggn 进行研究发现,CT 值 < -520 HU 为 AIS 或 AAH 的可能性比 MIA 大 ; 直径 6.5 mm 且边界清楚边缘毛糙的 pggn, 为 AIS 或者 MIA 的可能性比 AAH 要大 ; 直径 < 5 mm 的 pggn 一般认为是 AAH 总之,AIS 的多表现为 pggn, 且平均密度较低, 最大径多小于 20 mm [14] 肿瘤内部结构情况 : 空泡征是指病灶内 < 5 mm 的透亮区, 其病理学基础是由于瘤细胞沿肺泡壁增生过程中伴周围含气肺组织受压, 致局灶性肺泡或小支气管呈充气性改变 [8] Lee 等认为空泡征的发生率随 GGN 内实性成分的增加而增加本组 48 个 AIS 中, 空泡征较少,10 个有空泡征 (20.83%,10/48) 细支气管含气征是肿瘤细胞附壁式生长, 未破坏肺的支架结构, 细支气管尚能保存, 同时肿瘤细胞及周围纤维组织增生, 牵拉支气管扩张, HRCT 上表现为一种在含气少的致密肺的背景上见到含气支气管的表现本组病例中,3 个病灶 (6.25%,3/48) 细支气管含气征, 并均出现于直径不大于 10 mm 的结节 [12] 肿瘤边缘情况 : 分叶征是由于肿瘤细胞增生过程中分化速度不同及向各个方向浸润的程度不同, 肿瘤内部血管纤维化收缩导致结节的边缘出现分叶表现本组显示 5 个病灶 (10.42%,5/48) 具有分叶征, 出现比例低, 反应了 AIS 沿肺泡壁生长, 各个方向上相对均衡生长的特点毛刺征是由于肿瘤细胞向各个方向浸润生长, 导致结节的边缘出现细小毛刺样表现 [12], 本组仅 3 例出现毛刺征 (6.25%,3/48), 分析其原因可能与 AIS 不侵犯基质胸膜或血管, 且病灶体积较小有关胸膜凹陷征系病灶内纤维化牵拉胸膜所致表 [2] 现为病灶与胸膜间的线状三角形或幕状影, 尖向病灶, 底为胸膜此征并非等同于侵犯胸膜, 出现胸膜凹陷征的病灶可以有良性和恶性两种情况, 理论上 AIS 没有促使结缔组织生成, 不会造成胸膜凹陷, 但病灶内部出现良性的结构塌陷, 比如不张或纤维化 ( 炎症性 ) 同样可以形成胸膜凹陷征因此, 胸膜凹陷征并非恶性病变的特异性表现, 本组有 8 例 (16.67%) 出现, 且多与胸膜邻近, 与病灶内部不张或纤维化有关本组资料中, 出现分叶征空泡征毛刺征充气支气管征及胸膜凹陷征等征象的比 [3] 率均较低, 反应了其典型病理特征, 与文献报道一致病灶距胸膜距离 10 mm 有 30 例 (62.50%),> 10 mm 有 18 例 (37.50%), 我们认为腺癌多发生于肺外周带, 大部分表现为周围型肺癌, 可能与腺管的分布有关 3.3 本文研究不足及小结本组研究有一定的局限性 :1 对一些密度欠均匀结节 CT 值的测量上可能存在误差 2 本组选择的病例是病理证实的结节, 会存在选择性偏倚综上所述,AIS 的 HRCT 表现具有一定特征性, 多表现为 pggn,ct 值为 (-611 ±82.76) HU, 病灶小于 20 mm, 边缘清楚, 少部分可出现分叶征毛刺征空泡征等征象 HRCT 可以清楚显示 AIS 大小密度病灶边缘征象及周围情况, 有助于 AIS 的早期诊断

6 588 CT 理论与应用研究 26 卷参考文献 [1] 杨拴盈. 肺癌早期诊断的现状困惑和希望 [J]. 西安交通大学学报 ( 医学版 ), 2011, 32(1): 1-5. Yang SY. The status quo, confusion and prospect of early diagnosis for lung cancer[j]. Journal of Xi an Jiaotong University (Medical Sciences), 2011, 32(1): 1-5. (in Chinese). [2] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[j]. Journal of Thoracic Oncology, 2011, 6(2): [3] 孙姗姗, 李惠民, 虞崚崴, 等. 肺原位腺癌的超高分辨率 CT 表现 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2016, 22(2): Sun SS, Li HM, Yu LW, et al. CT findings of lung adenocarcinoma in situ in ultra-high-resolution computed tomography[j]. Chinese Computed Medical Imaging, 2016, 22(2): (in Chinese). [4] 严金岗, 张铁英, 王兆宇, 等. 肺原位腺癌的 CT 主要征象探讨 [J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(6): Yan JG, Zhang TY, Wang ZY, et al. Analysis of CT findings in adenocarcinoma in situ[j]. Journal of Medical Imaging, 2013, 23(6): (in Chinese). [5] 李西, 范丽, 肖湘生. 肺部纯磨玻璃结节的 CT 研究进展 [J]. 国际医学放射学杂志, 2016, 39(1): Li X, Fan L, Xiao XS, The advances of CT research in pulmonary pure ground-glass nodules[j]. International Journal of Medical Radiology, 2016, 39(1): (in Chinese). [6] 叶小青, 陈秋樾, 罗萍, 等. 肺微浸润性腺癌 92 例的高分辨率 CT 表现分析 [J]. 中华临床医师杂志 ( 电子版 ), 2016, 10(3): Ye XQ, Chen QY, Luo P, et al. High-resolution CT manifestations of minimally invasive adenocarcinoma: Analysis of ninety-two cases[j]. Chinese Journal of Clinicians (Electronic Edition), 2016, 10(3): (in Chinese). [7] Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung[j]. Radiology, 2013, 266(1): [8] Lee SW, Leem CS, Kim TJ, et al. The long-term course of ground-glass opacities detected on thin-section computed tomography[j]. Respiratory Medicine, 2013, 107(6): [9] 中华医学会放射学分会心胸学组. 肺亚实性结节影像处理专家共识 [J]. 中华放射学杂志, 2015, 49(4): [10] Lee SM, Park CM, Goo JM, et al. Invasive pulmonary adenocarcinomas versus preinvasive lesions appearing as ground-glass nodules: Differentiation by using CT features[j]. Radiology, 2013, 268(1): [11] Eguchi T, Kondo R, Kawakami S, et al. Computed tomography attenuation predicts the growth of pure ground-glass nodules[j]. Lung Cancer. 2014, 84(3): [12] Jiang B, Wang J, Jia P, et al. The value of CT attenuation in distinguishing atypical adenomatous hyperplasia from adenocarcinoma in situ[j]. Chinese Journal of Lung Cancer, 2013, 16(11): [13] Xiang W, Xing Y, Jiang S, et al. Morphological factors differentiating between early lung adenocarcinomas appearing as pure ground-glass nodules measuring 10 mm on thin-section computed tomography[j]. Cancer imaging, 2014, 14: 33. [14] 邢彦粉, 李振, 魏生峰, 等. 肺不典型腺瘤样增生与原位腺癌的多层螺旋 CT 征象对照分析 [J]. 肿瘤学杂志, 2014, 20(11): Xing YF, li Z, Wei SF, et al. Comparison analysis of MSCT between atypical adenomatous hyperplasia and adenocarcinoma in situ of lung[j]. Journal of Chinese Oncology, 2014, 20(11): (in Chinese).

5 期彭浩等 : 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨 589 CT Findings of Lung Adenocarcinoma in Situ on High-resolution Computed Tomography PENG Hao 1, HU Jun-jiao 1, HUANG Lin-wen 1, MIU Shu-fang 1, XU Jian-bo 1, ZHOU

7 5 期彭浩等 : 肺原位腺癌的高分辨率 CT 表现探讨 589 CT Findings of Lung Adenocarcinoma in Situ on High-resolution Computed Tomography PENG Hao 1, HU Jun-jiao 1, HUANG Lin-wen 1, MIU Shu-fang 1, XU Jian-bo 1, ZHOU Ying-ying 1, PAN Xiao-huan 2, LI Jing-xu 2, YANG Xin-guan 2, GUAN Yu-bao 2 1.The Second Clinical College of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China 2.Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China Abstract: Objective: To imporove the diagnostic level of lung adenoeareinoma in situ (AIS) by analyzing the high - resolution CT (HRCT) performance of lung adenoeareinoma in situ (AIS). Materials and Methods: The HRCT findings of 48 AIS patients were collected from 45 patients who were confirmed by operation and pathology. HRCT features as location, number, margi, size, density, lobulation sign, spiculation, vocule sign, bronchiolectasis sign, pleural indentation and the distance from the adjacent pleura were respectively analyzed. Results: Of the 45 cases (total of 48 lesions), 14 lesions were located in the upper right lung, 16 in the right upper lung, 7 in the lower left lung, 4 in the right middle lung, 7 in the lower right lung. 32 patients showed single lesion, 3 patients showed two lesions, 10 were complicated with AAH and/or MIA. The maximal diameter were 4 ~ 19.2 mm, of which 41 lesions maximal diameter less than 10mm. All lesions were pure ground glass density nodules (pggn). The average CT value of all lesion was (-611 ± 82.76) HU. 39 lesions had clear margin, 5 cases had lobulation sign, 3 cases had spiculation,10 cases had vacuole sign, 3 cases had bronchiolectasis sign, 8 cases hadpleura indentation. 30 lesions from the adjacent pleura distance 10 mm, accounting for 62.5%. Conclusion: The HRCT of AIS were characterized by pggn, (-611 ± 82.76) HU, less than 20mm, clear edge; the lobulation, spiculation, and vacuole sign were rare. HRCT helps AIS display and early diagnosis. Keywords: adenocarcinoma in situ; ground-glass nodule (GGN); high-resolution computed tomography 作者简介 : 彭浩 (1994-), 男, 广东省梅州市人, 广州医科大学在读学生,Tel: , @qq.com; 关玉宝 (1969 -), 男, 广州医科大学附属第一医院放射科教授, 主任医师, 博士生导师, 长期从事影像医学诊断与研究工作,Tel: , yubaoguan@163.com

8 590 CT 理论与应用研究 26 卷欢迎订阅 2017 年中国医学影像技术中国医学影像技术杂志于 1985 年创刊, 是由中国科学院主管, 中国科学院声学研究所主办的国家级学术期刊刊号 :ISSN ,CN /R 曾获百种中国杰出学术期刊, 现为中国精品科技期刊中国科技核心期刊中国科学引文数据库核心期刊中文核心期刊要目总览收录期刊荷兰医学文摘收录源期刊英国科学文摘收录源期刊俄罗斯文摘杂志收录源期刊波兰哥白尼索引收录源期刊日本科学技术振兴机构中国文献数据库 (JSTChina) 收录期刊中国医学影像技术杂志是临床医学影像学与影像医学工程及理论研究相结合的综合性学术期刊, 刊登放射超声核医学介入治疗影像技术学医学物理与工程学等方面的基础研究及临床实验研究的最新成果以论文质量优刊载信息量大发刊周期短为其特色, 是我国影像医学研究探索和学术交流的良好平台中国医学影像技术为月刊,160 页, 大 16 开本, 彩色印刷单价 20 元, 全年定价 240 元订户可随时向当地邮局订阅, 邮发代号 ; 亦可向编辑部直接订阅, 免邮寄费 ( 欢迎通过银行转账, 附言栏请注明订阅杂志名称 ) 联系电话 : 传真 : cjmit@mail.ioa.ac.cn 网址 : 微信公众号 :cjmit1985 编辑部地址 : 北京市海淀区北四环西路 21 号大猷楼 502 室邮编 : 银行账户名 : 中国医学影像技术期刊社账号 : 开户行 : 招商银行北京分行清华园支行联系人 : 田苗

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