中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 &,7,, ,78-+4 A A, +$#-"# 4, +&,-'+$ # "-, # #* , ,-,7# # 8 '# ,-, ',&,7,, ,78-+4 A A,"

Size: px

Start display at page:

Download "中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 &,*7,, *,*78-+4 A A*, +$#-"# *4, *+&,-'+$ # "-,* # * #* *, *,-,7# # 8 '# *,-, ',&,*7,, *,*78-+4 A A,""

越通和
5 years ago
Views:

1 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 论著非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率表现异同性分析李芳贺伟周新华赵春生吕岩李成海王东坡摘要目的探讨非结核分枝杆菌肺病和活动性继发性肺结核的高分辨率表现异同性方法回顾性分析年月至 2 年月首都医科大学附属北京胸科医院住院并经临床及实验室检查确诊为非结核分枝杆菌肺病患者 2 例 0. 肺病组和初治活动性继发性肺结核患者例肺结核组的表现比较两组病变分布及表现采用 2 软件进行统计学分析计数资料采用检验以为差异有统计学意义结果两组患者分型比较 0. 肺病组结节支气管扩张型 2 多于肺结核组两组比较差异有统计学意义 A A 肺结核组结节肿块型多于 0. 肺病组 2 差异有统计学意义 A A 肺结核组病变分布优势部位位于上叶者明显多于 0. 肺病组 2 差异有统计学意义 A2A 0. 肺病组优势部位位于中叶和或舌叶者 2 较肺结核组患者多见差异有统计学意义 AA 比较表现肺结核组支气管扩张的发生率较 0. 肺病组 2 低差异有统计学意义 A A 且 0. 肺病组支气管扩张分布优势部位位于中叶和或舌叶者 2 多于肺结核组差异有统计学意义 AA 而肺结核组分布优势部位位于上叶者 2 多于 0. 肺病组 2 差异有统计学意义 A A 肺结核组实变影较 0. 肺病组 2 2 多差异有统计学意义 A A 0. 肺病组空洞位于肺周边邻近胸膜增厚者较肺结核组多差异有统计学意义 AA 0. 肺病组中结节 '" 者较肺结核组多见差异有统计学意义 AA 肺结核组中多种大小不等的结节混合存在者较 0. 肺病组多见差异有统计学意义 A2 A 肺结核组并发胸腔积液较 0. 肺病组 2 多见差异有统计学意义 AA2 结论 0. 肺病和肺结核表现有一定的相似性及相异性分型支气管扩张的分布及优势部位实变的发生率结节的大小对鉴别诊断有意义紧密结合临床有助于诊断关键词分枝杆菌感染结核肺体层摄影术线计算机诊断鉴别疾病特征数据说明统计 '! -(' )) % $ ) $ 2$& 5 3 $%-!3,- $% -$& 6 6$,-$&%- 5!"4 +$&%. +. $) & 1 * $&,-.,. $ 0 1 * $& 8,- $,.$ $& $ "!*+, *8#*,*, "$#-*, #,-, ', "#8 8,#*+-, &,*7,, *+&,-'+ $+ "'&#'*,-#$0.$+ 8,#, # 4+$" #-*+&,-'+$,!,#*+-, 2 4# *, * -"(# *:,' 27* 4+$" #-0.,'* 7,-,-,*- 4,'*,$# #$,# '"4#-,7* * #* '#,7* -# ",$,'* *,'-, 4 84,-, *, # "-4 $8'#$,#*+-, *,$, 7,-,# #$, 2 *7#-,7# +,'+ *#*#+ 8 *, * 7# ',-,*&, *#* *'#$,-, * - "4#- 8*,"#8,*4, *,* $#-&- ','* *4, ,-,"-,* # *+&,-'+$ 8-+4 *,-,7# # 8 '# *,-, ', 作者单位首都医科大学附属北京胸科医院放射科通信作者贺伟!"#$,7,22 # '"

2 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 &,*7,, *,*78-+4 A A*, +$#-"# *4, *+&,-'+$ # "-,* # * #* *, *,-,7# # 8 '# *,-, ',&,*7,, *,*78-+4 A A," # * *, *,+44,-$&, 4+$" #-*+&,-'+$ 7# "-, * # * #* *,-,7# # 8 '# *,-, ', A2A,,*,'* -#*, 0. "$,$&, -8 *$+ 8# -4+$" #-$ 8+#$,8", * 2 7# 8,-* # * #* 4+$" #-*+&,-'+$ *,-,7# # 8 '# *,-, ', AA # *,,*,'* -#*, &- ','*# *+&,-'+$ # $, * # * #* *, " # * *, &- ','*# "$,$&,# -4+$" #-$ 8+#$,8", * 7# "-,* # * #* 4+$" #-*+&,-'+$ 8-+4 AA*," # * *, &- ','*# 4+$" #-*+&,-'+$ ,-$&,7# "-,* # * #* A A*,,*,'* -#*, ' $#* 4+$" #-*+&,-'+$ # 8,-* # * #* A A *, +&4$,+-#$ '# * # 8 '# *$"-,* # * #* 4+$" #-*+&,-'+$ 8-+4 AA,-,7,-,,-, ', *,, +$, *,$+ 8&,*7,, * $, '" 7,-,"-,'"" * # * #* 4+$" #-*+&,-'+$ 8-+4 *,-,7# # 8 '# *,-, ', A A #-+, +$, 7# "-,'"" 8-+4 * # * #* *,-,7# # 8 '# *,-, ', A 2 A #* *,,*,'* -#*, '"4$'#*,4$,+-#$, + 4+$" #-*+&,-'+$ # 8,-* # * #* *,-,7,-, 8 '# *,-, ', A A2 (, * "#8,,#*+-, #-, "$#- 0.$+ 8,#,# &+**,-, #-,,-, ',,"#8,'$# '#* *, *-&+* # " # * *, &- ','*# *, ', ', ' $#* # *,, +$, "#&,,$4 +$*,-, *#$#8,,*#$,# #$ "#8,,#*+-, # '$,$'"& 87* *,'$ '#$#*#'# &,,$4 +$*#8 #$%!.'&#'*,-+",'* +&,-'+$ 4+$" #- "8-#4 -#'"4+*,:#8,-, *#$:,#,#*-&+*, :#*# *,-4-,*#* *#* *'#$ 近几十年来非结核分枝杆菌 0. 肺病在许多国家的发病率逐渐升高在我国的发病率也逐年升高已成为不可忽视的疾病之一同时我国也是肺结核负担较重的国家之一 0. 肺病与肺结核虽是两种不同细菌所致的不同疾病但病理变化相似因此两种疾病的鉴别诊断有一定困难由于分枝杆菌细菌学培养检查结果费时较长影像学检查可以给临床医生提供一定的诊断方向因此关于 0. 肺病的研究一直是历年来的一个热点本次研究的目的是分析 0. 肺病与肺结核患者的高分辨率表现的异同点以期为临床正确地早期诊断早期治疗提供参考资料和方法一般资料本研究为回顾性研究选取年月至 2 年月首都医科大学附属北京胸科医院住院初诊为 0. 肺病的例患者后经临床及实验室证实资料完整且符合入选标准的 0. 肺病患者为 2 例 0. 肺病组包括脓肿分枝杆菌例堪萨斯分枝杆菌例鸟胞内分枝杆菌 2 例蟾分枝杆菌例苏尔加分枝杆菌例其中男例女例年龄 22 岁平均岁同时按照 0. 肺病患者的住院时间采用数字表法随机抽取同期符合入组标准的初治继发性活动性肺结核患者例肺结核组进行对照其中男例女例年龄岁平均岁 0. 肺病诊断标准参照参考文献执行具有呼吸系统症状和或全身性症状经胸部影像学检查发现空洞性阴影多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等已排除其他疾病在确保标本无外源性污染的前提下符合以下条件之一者可做出 0. 肺病的诊断痰 0. 培养次或以上均为同一致病菌支气管冲洗或支气管灌洗液 0. 培养阳性次或以上阳性度 << 以上经支气管镜或其他途径行肺活组织检查活检发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性并且 0. 培养阳性活检发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性并且次或次以上的痰标本和支气管冲洗液标本中 0. 培养阳性患者入组标准患者符合 0. 肺病的诊断标准既往未经过抗 0. 治疗具有完整的临床及影像资料未并发活动性肺结核未并发其他感染同时排除并发有糖尿病及其他系统免疫缺陷疾病初治活动性继发性肺结核入组标准参照中华

3 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 医学会结核病学分会年制定的肺结核诊断标准选取结核分枝杆菌培养阳性简称培阳的初治活动性继发性肺结核患者其他类型肺结核或复治肺结核除外同时排除并发有糖尿病及其他系统免疫缺陷患者未并发 0. 肺病及其他感染具有完整的影像学资料检查方法所有患者均行扫描检查使用美国通用 3! 公司 94*"# E+# *+" 及层 8 * 4,, 机患者吸气状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描层厚层距均为 "" 所有患者均进行层厚 "" 肺重建窗宽窗位分别为肺窗 C ; 纵隔窗 ; 影像分析由位工作满年及以上的副主任医师读片记录所见征象的异常表现本组患者的病变分布范围划分为双肺个叶包括右肺个叶左肺个叶其中左肺上叶舌段单独算叶病变范围在个叶以上称多叶多段优势部位指病变最重且主要累及的肺叶分型空洞为主型结节支气管扩张型结节肿块型空洞和结节支气管扩张的混合型其他类型包括树芽征型间质改变为主型及无法判断型种统计学处理采用 2 统计学软件对两组患者的临床特点进行比较计数资料采用检验对两组的表现常见病变的分布特点等均进行四格表的检验以为差异有统计学意义结果一两组患者病变的分布范围及规律比较 0. 肺病组和肺结核组扫描显示病变的分布范围及规律的比较见表由表显示两组患者病变优势部位比较位于上叶者结核组明显多于 0. 肺病组位于中叶和或中叶者 0. 肺病组较肺结核组患者多见差异均有统计学意义均其余病变分布规律两组比较差异无统计学意义二 0. 肺病与肺结核的分型比较结节支气管扩张型 0. 肺病组多见于肺结核组图结节肿块型肺结核组多于 0. 肺病组以上两组比较差异有统计学意义空洞为主型及空洞和结节支气管扩张混合型图两组比较差异均无统计学意义其他类型者肺结核组多于 0. 组图两组比较差异有统计学意义表表扫描显示病变的分布范围及规律在两组患者中的比较病变分布规律 0. 肺病组 2 例例数构成比例数构成比单或双侧分布 2 单侧双侧优势部位上叶 2 中叶和或舌叶下叶 2 双侧肺门旁表两组患者分型及构成比较组别分型空洞为主型结节支气管扩张型结节肿块型混合型其他 # 合计 0. 肺病组肺结核组合计注表中括号外数为例数括号内数为构成比 # 其他类型包括树芽征型间质改变为主型及无法判断型

4 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 表胸部各种表现在两组患者中的比较表现 0. 肺病组 2 例例数发生率例数发生率肺实变 2 单发或多发结节直径 '" 球性病变及团块影直径 '" 2 空洞 2 上叶空洞支气管扩张树芽征 2 小叶中心结节影 22 肺索条影 2 22 并发叶性肺不张淋巴结肿大 2 淋巴结钙化 2 胸腔积液 2 胸膜增厚表扫描显示支气管扩张的各种特点在两组患者中的比较表现特点 0. 肺病组例例数构成比例数构成比分布一叶分布 2 2 两叶分布 2 2 多叶多段分布优势部位上叶 2 2 舌叶和或中叶 2 下叶 2 类型柱状扩张囊状扩张静脉曲张样扩张 2 混合型 2 表扫描显示肺部空洞的各种特点在两组患者中的比较空洞特点 0. 肺病组例例数发生率例数发生率薄壁空洞 2 厚壁空洞 2 2 无壁空洞 2 2 混合空洞空洞位于肺野周边邻近胸膜空洞并见引流支气管空洞周围可见卫星灶 2

5 中国防痨杂志%$0年1月第2%卷第1期!>? # -@AB # B C8D E 9#F5 <" 6 &2%# H"+ 1 G%$0# $1%'$ 三,两组患者 :L>O 表现及特点者2例#多发者1P例#结节直径#$94 者12例# $" 两组患者的各种常见 >O 表现的比较见表 ' '94 者例#大小结节混合者 1 例0肺结核组患者各种 >O 表现在两组患者中的发生率超过 1%= 者具有结节者 ($ 例#单发者 0 例#多发者 0' 例#结节有肺实变,索条影,结节影,支气管扩张,树芽征,空直径#$94 者1%例# $"'94 者$例#大小结节混洞,胸膜增厚其中#肺实变,支气管扩张,并发叶性合者(例两组比较#单发及多发结节差异无统计肺不张,胸腔积液,纵隔淋巴结钙化的发生率#两组学意义结节大小特点两组比较#差异有统计学意比较差异均有统计学意义'! 均#% &%1( 义' &%1(# &%%%(0其中 HOF 肺病组中 # e$( 两组患者病变特点与发生部位!' $(支气管扩张结节直径均#$94 者较肺结核组多见#差异有统计的分布#两组比较差异有统计学意义HOF 肺病学意义 ' &%1(# &%%%(0肺结核组中多种 # e$( 组多叶多段分布明显多于肺结核组#而肺结核组单大小不等的结节混合存在者较 HOF 肺病组多见# 叶分布多于 HOF 肺病组支气管扩张优势部位# 肺结核组上叶优势多见# HOF 肺病组中叶和 '或 ( 差异有统计学意义' ' $ &P 0 2# &% % $( 2( HOF # e$ 肺病组患者出现胸膜增厚))例#未见并发胸膜结核舌叶优势多见 '图 $# (#两组比较差异均有统计学瘤者0肺结核组患者出现胸膜增厚 01 例#其中 P 例意义比较两组患者支气管扩张形态# HOF 肺病并发胸膜结核瘤并发胸膜结核瘤的发生率#两组组囊状支气管扩张发生率较肺结核组多#差异有统比较差异有统计学意义 ' &P1# &%$P(#肺 # e1 结核组并发胸膜瘤者较 HOF 肺病组多见计学意义'!#% &%1(#而其他形态两组比较差异均无统计学意义 '表 2(' (空洞位于肺野周边邻近讨!!论胸膜增厚'图 )(者较肺结核组多见#差异有统计学意义其他表现两组比较差异均无统计学意义 '表1(' '( HOF 肺病患者具有结节者 )$ 例#单发随着我国 HOF 肺病发病率的逐年增高#已经成为当前结核病防治领域得关注的问题之一图<$ =!HOF 肺病患者#女# P$ 岁#脓肿分枝杆菌肺病>O 扫描显示右中叶及舌叶支气管扩张#双肺多发小叶中心结节影及树芽征图>!HOF 肺病患者#女# 1%岁>O 扫描显示左肺上叶薄壁空洞#周围见卫星灶及引流支气管#右肺可见斑片索条状影者#男# 12岁>O 扫描显示双肺上叶多发薄壁空洞#周围可见卫星灶#邻近胸膜增厚粘连双侧肺门对称分布的实变影#内见支气管气象#周围见卫星灶肺厚壁空洞#空洞位于肺野周边#且邻近胸膜增厚图?! 肺结核患图L!HOF 肺病患者#男# 12 岁>O 扫描显示图F!HOF 肺病患者#女# 1' 岁#鸟胞内分枝杆菌肺病>O 扫描显示左上

6 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 0. 肺病与肺结核在影像学表现上有许多相似性亦有很多差异根据本研究结果两组患者病灶均以双侧分布为主与戴洁等报道一致各种表现两组患者均可出现空洞结节树芽征小叶中心结节淋巴结肿大胸膜增厚的发生率两组患者比较差异均无统计学意义从病变分布上看两组病变分布上有不同肺结核组上叶分布优势患者明显多于 0. 肺病组而 0. 肺病组则中叶和或舌叶分布优势多于肺结核组两组比较差异均有统计学 2 意义 $,- 等对例免疫功能正常阴性的 0. 肺部感染患者的表现进行分析病变出现于中叶和舌叶者最多与本研究相似比较两组的征象肺实变影纵隔淋巴结钙化的发生率肺结核组较 0. 肺病组高两组比较差异均有统计学意义与戴洁等的研究结果一致分析原因可能 0. 肺病的病理改变主要为肉芽肿性病变有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶但不如结核结节典型与病灶内干酪样坏死灶钙化灶少有关笔者推测亦可能与 0. 毒力较结核分枝杆菌低有关而支气管扩张的发生率则 0. 肺病组高于肺结核组分型中结节支气管扩张型在 0. 肺病组的发生率亦多于肺结核组两组比较差异均有统计学意义有研究者推测鸟胞内分枝杆菌复合体 0 $. 7.) 感染首先侵犯终末细支气管形成肉芽肿再经支气管播散而形成结节空洞和支气管扩张大量研究表明 0. 肺病常并发支气管扩张尤其是中叶及舌叶支气管扩张是 0. 肺病的特征性表现本研究也得出相同结论同时本研究亦发现肺结核组支气管扩张发生部位以上叶多见因此支气管扩张发生部位也是 0. 肺病组与肺结核组的一个重要鉴别点肺结核组的支气管扩张主要为纤维组织牵拉或毁损肺内代偿性支气管扩张所致而 0. 肺病是感染侵犯细支气管所致孙勤和沙巍的研究结果显示 0. 肺病多为柱状扩张本研究表明两组柱状支气管扩张差异无统计学意义肺结核组中囊状支气管扩张多于 0. 肺病组与孙勤和沙巍的研究有一定差异有待于扩大样本例数做进一步研究空洞是 0. 肺病较常见的影像学表现关于空洞类型的影像学比较文献报道较多并且众说纷纭尽管上叶空洞型是 0. 肺病的一种影像学类型但本研究显示空洞上叶空洞的发生率空洞壁的厚薄差异均无统计学意义与文献的研究结果一致空洞位于肺周边邻近胸膜者较肺结核组多这个结论与其他研究结果是一致的有研究表明 0. 肺病薄壁空洞较肺结核多本次研究中两组患者空洞壁比较差异无统计学意义但可以看出厚壁空洞 0. 肺病组有多于肺结核组的趋势各研究结果的差异推测可能与薄壁和厚壁空洞是 0. 肺病不同时期的表现有关本研究显示结节小叶中心结节树芽征的发生率两组患者差异均无统计学意义与小叶中心性结节腺泡结节在肺结核组的检出率明显高于 0. 肺病组的研究结果不一致可能与肺结核组的选取标准不同有关但是本研究显示两组结节大小差异存在统计学意义 0. 肺病组结节直径 '" 者较肺结核组更多肺结核组大小结节混合较 0. 肺病组更多提示结节的大小可能对鉴别诊断有一定帮助本研究 0. 肺病组中发现例单发肿块影无播散灶或卫星灶此时需与肺恶性肿瘤相鉴别一篇对肺内孤立干酪样肉芽肿结节的年回顾性单中心研究表明 2 例肺孤立干酪性结节中例为结核分枝杆菌感染例为 0. 感染可见孤立结节或肿块也是 0. 肺病的表现之一在今后的诊断中需要被考虑到从表可见 0. 肺病组和肺结核组的胸膜增厚发生率均较高超过但两组比较差异无统计学意义本研究表明肺结核组并发胸膜结核瘤胸腔积液较 0. 肺病组多见这与一些研究结 2 果基本吻合胸腔积液的出现及胸膜结核瘤的发生可能对鉴别诊断有一定意义综上所述 0. 肺病和继发性肺结核的影像表现有一定的相似性但是结节支气管扩张型在 0. 肺病组多于肺结核组两组患者的病变分布优势支气管扩张的发生率及分布实变的发生率空洞是否位于周围肺野邻近胸膜的比率是否并发胸腔积液胸膜结核瘤等差异均有统计学意义可以作为鉴别诊断依据同时紧密结合临床进行分枝杆菌的培养菌种鉴定及药物敏感性试验可以尽早做

7 中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 出相应诊断及规范治疗参考文献 1 * -46.',$,!6, #$,*#$ +$" #- *+&,-'+$+ "'&#'*,-#$,#, 4-, #$, ', # '$ '#$,#*+-, #,",-8 84+&$',#$*,#, )"(, 4- -* #-,., 222 -, * : #7 ) *-' $# :,*#$ 0 *+&,-'+$+ "'&#'*,-#$$+ 8,#,4-, #$, ',#* +- *,8-#*,,#$* '#-,,$,- *," )"(, 4- -* #-,., 22 2 尤正千朱晓华肺非结核分支杆菌病的影像表现中国临床医学影像杂志马关注非结核分枝杆菌肺病的诊断与治疗中华结核和呼吸杂志中华医学会结核病学分会非结核分支杆菌病诊断与处理指南中华结核和呼吸杂志戴洁史景云梁丽等非结核分枝杆菌肺病的表现与继发性肺结核表现比较中国防痨杂志 $,- 3+#-,) #$, *-!,*#$ 8 -, $+* *+&,-'+$+ "'&#'*,-#4+$" #-,'* ""+ '"4,*, * 4 *,4#*, * #$., 6" 6 1( # (,*#$ 4*, *,, $+* '# *#-$, *+&,-'+$+ "'&#'*,-#$4+$" #-,'* *,'* # *4#* $8''--,$#* )( )"(, *8, $ 2 ) #"* $,( 3- * :! 0 *+&,-'+$+ "' &#'*,-#$0.$+ 8,#,*,*4*,,, *#$, 4-., 2 孙勤沙巍非结核分枝杆菌肺病与肺结核患者的临床特征对比分析中国防痨杂志.*',$(: 4) # #-),*#$ ) #*"'$+ 8-,,' * - *+&,-'+$+ "'&#'*,-#$,#, ) -#' 张贤兰梁敏青肖秡例非结核分枝杆菌肺病临床分析中国防痨杂志姚景江贺亚琼张亚林非结核分枝杆菌肺病的临床与. 表现中国医学影像技术 2 宁峻岩刘新忠徐伟非结核分枝杆菌肺病与培阳肺结核的影像学表现对照分析临床放射学杂志 1#*# #&, ;-+"#,*#,*#$ $*#-4+$" #-'#,# * 88-# +$"# ),#--,*- 4,'*, 8$,', *,-# #$.$ $ 9 '$ 2 余庭山沈晓兰龙显荣等非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的影像对比分析天津医药 2 2 薛卉邢志珩秦超等非结核分枝杆菌肺病患者的胸部影像学特点分析中国全科医学 2 2 吴龙章蔡杏珊关玉华等例非结核分支杆菌肺病的临床分析中国防痨杂志 2 收稿日期本文编辑范永德

htp: //www chinagp net E net cn 2573 非结核分枝杆菌 (nontuberculousmycobacteria,ntm) 是指结核分枝杆菌 (mycobacteriumtuberculosis,mtb) 复合群和麻风分枝杆菌以

htp: //www chinagp net E net cn 2573 非结核分枝杆菌 (nontuberculousmycobacteria,ntm) 是指结核分枝杆菌 (mycobacteriumtuberculosis,mtb) 复合群和麻风分枝杆菌以 2572 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 临床诊疗提示非结核分枝杆菌肺病患者的胸部 CT 影像学特点分析薛卉, 邢志珩, 秦超, 李志媛, 邢丽华, 杜钟珍摘要目的探讨非结核分枝杆菌 (NTM) 肺病的胸部 CT 影像学特点, 并与耐多药肺结核 (MDR TB) 的影像学特点进行比较方法收集 2014 年 1 月 2015

中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 () **+&,-'.# $ 0 &,*7,, *,*78-+4 A A*, +$#-"# *4, *+&,-'+$ # "-,* # * #* *, *,-,7# # 8 '# *,-, ',&,*7,, *,*78-+4 A A,"

中国防痨杂志年月第卷第期 () **+&,-'.# $ 0 &,7,, ,78-+4 A A, +$#-"# 4, +&,-'+$ # "-, # #* , ,-,7# # 8 '# ,-, ',&,7,, ,78-+4 A A,"