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- 煜 舜
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1 疾病名 老年人肺癌 英文名 senile lung cancer 缩写 别名 senile lung carcinoma;senile pulmonary carcinoma;senile pulmonary carcinosis; 老年肺癌 ICD 号 C34.9 概述 原发于支气管 - 肺的癌, 即原发性支气管肺癌 (Primary Broncho pulmonary Carcinoma), 简称肺癌 (Lung cancer) 单克隆抗体诊断肺癌的研究 : 抗人肺癌单抗 LAe-122(LgM) 在动物体内对肺组织有特异导向性, 故有直接体内定位效果, 对肺癌诊断和导向治疗有一定价值 抗人肺癌单抗 LC-1 对人肺癌和其他肿瘤有抗性, 与 16 种正常人组织和 12 种胎儿组织无交叉反应 LC-1 可能是糖蛋白和脂蛋白的复合物, 抗原中含主要糖类是木糖 半乳糖 葡萄糖胺 岩藻糖, 还有少量黏液酸 LC-1 单抗与 LAC- 122 针对的抗原决定簇无交叉, 取注射标记抗体后的裸鼠脾和肺腺癌制成的细胞悬液, 计算细胞结合的 cpm 值, 表明以肺癌细胞的 cpm 值高脾细胞 4~5 倍 另一组单抗 LC-1 的 FACS 分析表明对肺腺癌细胞的结合率为 61%, 对小细胞癌为 85%, 对肿瘤裸鼠脾的 T 细胞变化不明显, 说明单抗 LC-1 对肺癌诊断和治疗具有潜在应用价值 流行病学 肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤 估计 1985 年全世界肺癌发病人数为 89.6 万例, 占全部恶性肿瘤的 11.8%, 居恶性肿瘤的首位 近半个世纪以来, 世界上许多国家和地区肺癌的发病率和病死率都有所增加, 有些工业发达的国家更为明显, 我国许多地区肺癌亦呈增长趋势, 大城市已占恶性肿瘤的首位 1. 肺癌的地区分布世界上各地区肺癌发病率和病死率相差很大, 一般工业比较发达的国家和地区肺癌发病率高 在男性的常见恶性肿瘤中占首位, 在女性的常见恶性肿瘤中占第 2 3 位 美国从 20 世纪 40 年代到 80 年代, 肺癌发生率在男性提高 22.5 倍, 由 27/10 万人口到 89/10 万人口, 几乎每年增高 3% 但在 1984 年以后, 由于开展戒烟
2 运动, 发病率已不再上升 同期女性肺癌由 7/10 万人口上升到 35/10 万人口, 而且仍在不断升高 自 1987 年以来, 美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌, 已占常见肿瘤的首位 日本从 1950~1980 年, 肺癌病死率在男性提高 10 倍, 女性 7.5 倍 人们预期到本世纪末, 肺癌将占多数发达国家和其他国家常见恶性肿瘤的第 1 2 位 据美国癌症协会 (ACS) 估计, 在 1998 年美国肺癌死亡将占癌症死亡总数的 28%~29% 所以是一个严重威胁人民健康和生命的疾病 我国 1973~1975 年全国肿瘤死亡回顾调查表明, 当时肺癌占男性常见恶性肿瘤的第 4 位, 在女性中占第 5 位 1990~1992 年的抽样调查肺癌调整病死率男性由 70 年代 9.94/10 万提高到 21.96/10 万, 增加 %; 女性由 4.59/10 万提高到 8.74/10 万, 增加 90.41% 在肿瘤死亡中城市由原来的第 4 位上升为第 1 位 ; 农村上升最快的也是肺癌 2. 肺癌发病 死亡的增长趋势肺癌的发病率和病死率在世界上许多国家呈急剧增长的趋势 根据 15 个国家 50~70 年代, 肺癌病死率统计资料 : 除奥地利稍有下降外, 其余 14 个国家都呈不同程度的增长, 增长最多的是日本 408%, 其次是爱尔兰 177%, 美国 148%, 澳大利亚 146%, 新西兰 137%, 挪威 118%, 丹麦 87%, 荷兰 89% 国内肺癌发病与死亡在许多地区都呈上升趋势 上海市区 1987~1989 年与 1972~1974 年比较, 男性肺癌发病率增长了 18.7%, 居各种恶性肿瘤发病率的首位 女性同期增长了 4.5%, 占发病的第 3 位 北京市区肺癌调查发病率 1982~1987 年男性增长了 19.5%, 女性增长了 21.1%, 北京市区肺癌调整病死率 1985~1986 年与 1977~1978 年比较, 男性增长了 11.5%, 女性增长了 11.6% 3. 肺癌的性别和年龄分布几乎在所有的国家和地区, 肺癌的发病和死亡都是男性高于女性 肺癌的发病率随年龄增长而上升, 但 30 岁以前, 肺癌很少见,40 岁以后发病逐渐增多 一般在 65~70 岁病死率达到高峰 病因 1. 吸烟与肺癌根据 1985 年美国的估计, 男性肺癌中的 80% 和女性肺癌中的 79% 归因于吸烟 烟雾中的尼古丁 苯并芘 亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用, 尤其易致鳞癌和小细胞癌 动物实验中也可通过纸烟烟雾和焦油诱发肺癌 严格设计的回顾性和前瞻性调查结果表明, 吸烟量与肺癌之间存
3 在着明显的量 - 效关系, 开始吸烟的年龄越小, 吸烟时间越长, 吸烟量越大, 肺癌的发病率和病死率越高 被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一 2. 职业与肺癌工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉 砷 铬 苯芘 煤焦油 三氯甲醚 烟草的加热产物及铀 镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气 电离辐射和微波辐射等 这些因素可使肺癌的发生危险性增加 3~30 倍 (1) 石棉在各种石棉工业中, 包括矿工 纺织 绝缘材料 造船等工人中的肺癌 间皮瘤和石棉沉着病明显高 在接触石棉强度大 时间长的工人中, 肺癌可占全部死者的 20%, 二次世界大战期间在美国造船厂工作的男性工人肺癌危险性增高 60%~70%, 从接触石棉到发病一般要经过 20 年或更长 石棉与吸烟在引起肺癌发生上有协同作用, 重度吸烟的石棉工人其患肺癌的危险性为不吸烟或不接触石棉工人的 90 倍 (2) 砷可引起皮肤癌 肺癌和肝癌 : 长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞癌为主, 其次是未分化癌 有关砷化物引起的职业癌的报道已有很多, 其中不少为多部位的原发癌 足以诱发癌的吸入量差异很大 我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量 1%, 坑下作业环境中含砷量和矿工肺组织中难溶性砷含量为其他地区肺癌的几十倍, 因之目前认为是主要的致癌因素之一 矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎的相当多见 应用含砷矿尘诱发大鼠的肺鳞癌已获成功 (3) 氯甲醚从 1973 年开始发现生产离子交换树脂时, 暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高发, 为小细胞癌 氯甲醚经呼吸 皮肤或皮下注射对啮齿动物有强致癌作用 商品级的氯甲甲醚经常被氯甲醚所污染 商品级的氯甲甲醚的致癌性比较低 3. 大气污染与肺癌无论是美国还是英国, 城市居民的肺癌病死率均高于乡村, 而且随城市化的程度而升高 在重工业城市大气中, 存在着 3,4- 苯并芘 氧化亚砷 放射性物质 不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质 污染严重的大城市中, 居民每天吸入空气的苯并芘量可超过 20 支纸烟的含量, 并增加纸烟的致癌作用 大气中苯并芘含量每增加 1~6.2µg/1000m, 肺癌的病死率可增加 1%~15%
4 4. 饮食一些研究已表明, 血清中 β- 胡萝卜素水平低的人, 肺癌发生的危险性也高 流行病学调查资料表明, 较多的食用含 β- 胡萝卜素的绿色 黄色和橘黄色的蔬菜和水果, 可减少肺癌发生的危险性 5. 其他危险因素某些肺疾病与肺癌发病相关 如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高 1 倍 ; 已愈合的结核灶斑痕中可发生腺癌 此外病毒和真菌感染 遗传因素也可能与肺癌发生有关 发病机制 1. 早期肺癌的病理改变支气管黏膜上皮受损后, 首先是纤毛上皮消失 杯状细胞过度增生, 若继续刺激 则柱状黏液细胞化生成方形或扁平形复层上皮细胞, 化生的上皮细胞的表面 2 3 层细胞内, 含有许多黏液小滴, 但无纤毛上皮 随着时间的延长, 上皮不断发展成扁平和角化, 形成异型的上皮样化生 1978 年 Trump 根据实验观察, 提出从未分化细胞到变成癌的过程 : 上皮样化生在促癌因素影响下, 细胞异型变 ( 非典型增生 ), 进一步发展成原位癌 原位癌浸润突破基底膜, 则成为微小浸润癌 上皮样化生, 还是属于正常范围细胞增生, 增生细胞多层, 表层细胞扁平或机化, 多呈立方形, 排列整齐, 核与胞质比例正常 当上皮样化生演变成非典型增生时 则细胞呈现排列不整, 核大小不一, 核染色深, 可见核仁 非典型增生亦称癌前变化, 当黏膜上皮细胞呈现大小不等, 排列紊乱, 胞核与胞质比例不协调, 核染色质深, 则是原位癌 原位癌和微小浸润癌均系早期肺癌的病理改变 2. 肺癌的解剖学分类 (1) 中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型, 约占 3/4, 鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见 (2) 周围型肺癌发生在段支气管以下的癌称为周围型, 约占 1/4, 以腺癌较多见 3. 肺癌的组织学分类目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一, 但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌, 小细胞未分化癌, 大细胞未分化癌和腺癌 (1) 鳞癌 ( 表皮样癌 ): 为一种具有角化和 ( 或 ) 细胞间桥的恶性上皮性肿瘤, 按组织学分化程度分为 3 级 :
5 高分化 : 具有组织学和细胞学特征, 如分层明显, 细胞清晰, 间桥和角化, 角珠形成 中分化 : 介于高低分化之间 低分化 : 肿瘤具有角化和 ( 或 ) 间桥, 但大部分呈未分化或难辨认出鳞状细胞癌的特征 鳞癌是肺癌中最常见者, 鳞癌的发病因素与吸烟关系密切 多为男性吸烟者, 年龄在 50 岁以上, 其进展在肺癌各类型中比较慢, 远处转移率较低,5 年存活率较高 但对放射治疗 ( 简称放疗 ) 化学药物治疗( 简称化疗 ) 不如小细胞未分化癌敏感 鳞癌早期侵犯支气管黏膜, 逐渐向管腔内增殖, 常早期引起支气管狭窄, 导致肺不张 肺炎或肺脓肿 癌组织亦可浸润发展包围支气管, 受侵犯的支气管黏膜亦可坏死 溃疡 出血 发生于肺周边区的鳞癌, 有 10%~ 15% 的癌灶中心部发生坏死, 并空洞形成 (2) 小细胞癌可分为 3 个亚型 : 1 燕麦细胞癌 : 为一种由均匀一致的小细胞组成的恶性肿瘤, 一般比淋巴细胞大 核致密呈圆形或卵圆形, 染色质弥散分布, 核仁不显, 胞质极少, 活检标本常因挤压而变形 电镜下, 胞质含有致密轴心颗粒为其特点或见有发育差的桥粒 2 中间细胞型 : 为一种由小细胞组成的恶性肿瘤, 细胞核的特征与燕麦细胞癌相似 但胞质较丰富, 细胞形态较不规则, 可呈多角形或梭形 组织学和生物学特征与燕麦细胞相似 3 复合燕麦细胞癌 : 有明确的燕麦细胞癌成分及鳞癌和 ( 或 ) 腺癌成分的肿瘤 小细胞癌是未分化癌之一种, 常发生于主支气管或叶支气管, 是肺癌中最恶的一种类型 早期在支气管内沿黏膜下扩展生长, 被覆的黏膜上皮稍隆起, 皱襞消失, 但上皮完整, 在痰里很难检查出脱落细胞 因此, 纤维支气管镜检查, 对早期发现很重要 此癌分化差, 生长迅速, 很快通过淋巴和血流播散 肿瘤亦可直接浸润到纵隔 (3) 大细胞癌为一种恶性上皮性肿瘤 细胞核大, 核仁明显, 胞质丰富, 细胞界限清楚, 无鳞癌 小细胞癌及腺癌的特征, 排列紧密的肿瘤细胞较均一, 排列疏松者, 癌细胞常显多形性 分 2 型 :
6 1 巨细胞癌 : 为大细胞癌的一种亚型 : 具有明显的高度异形的巨核和多核细胞成分, 肿瘤细胞可高度畸形 胞质内可含有多核白细胞, 该型不包括伴有瘤巨细胞的鳞癌和腺癌 2 透明细胞癌 : 为大细胞癌的一种罕见类型 癌细胞胞质透明或泡沫状, 没有黏液, 伴或不伴糖原 该型不包括伴有透明细胞的鳞癌和腺癌, 诊断时须排除肾癌转移 大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚, 手术切除机会较大 (4) 腺癌分下列亚型 : 1 腺泡状腺癌 : 以腺结构为主, 即腺泡 腺管状伴或不伴有乳头或实体区域 2 乳头状腺癌 : 以乳头结构为主的腺癌 3 细支气管 - 肺泡细胞癌 : 为一种柱状或高柱状肿瘤细胞沿原有的肺泡壁生长的腺癌 4 实体癌伴黏液形成 : 为一种分化差的腺癌 缺乏腺泡及乳头状结构 但在许多癌细胞内含有黏液空泡 组织学特征是核大, 核仁明显, 胞质丰富, 排列紧密, 此型以是否伴黏液形成与大细胞癌做鉴别, 诊断腺癌时须特别注意排除转移癌的可能 腺癌常见于女性, 多发于肺周边部, 其发生可能与肺慢性炎症及肺内瘢痕灶有关 与吸烟关系不大, 易转移至肝 脑和骨, 更易累及胸膜而引起胸腔积液 (5) 其他类型 : 1 腺鳞癌为一种具有腺癌和鳞癌两种成分的癌 一般观察其生物学行为与腺癌相似 本型在各型肺癌中的比例逐渐上升, 日益引起重视 2 类癌为一种从枯氏 (Kultschitzky) 型细胞来源的内分泌系统肿瘤 肿瘤常为中央型, 细胞呈多角型 胞质透亮或呈嗜伊红颗粒状, 核大小规则呈椭圆形, 核仁明显, 核分裂象罕见 细胞呈镶嵌状或小梁状排列 肺类癌的嗜银染色 Fontana-Masson 染色, 可能阴性, 而大多数病例的嗜银染色可以阳性 肿瘤可以多发 该型属低度恶性, 瘤体小, 通常不伴类癌综合征, 极少肺外转移 临床表现
7 88% 的肺癌病人的临床表现, 都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位, 肿瘤大小, 对支气管的影响, 邻近气管是否受侵犯或压迫, 远隔脏器是否有转移, 是否有异位内分泌特性等因素的不同, 而出现各种不同的临床表现 1. 症状 (1) 咳嗽 : 主要是由于肿瘤或它的分泌物刺激支气管黏膜所引起, 通常为肺癌的首发症状, 中心型肺癌更为突出 肿瘤在支气管管壁呈浸润性生长时即出现阵发性刺激性呛咳, 亦称为干咳 无痰或存有少量白色泡沫样黏痰 发生混合感染后痰液可呈脓性, 痰量也可增加 若肿瘤位于细小支气管黏膜上, 常无咳嗽或咳嗽不明显, 所以周围型肺癌以咳嗽为首发症者较中央型肺癌为少 (2) 咯血和血痰 : 咯血为肺癌首发症状之一, 患者中以咯血为首发症状者占 35.9%, 其特征为间断性反复少量血痰, 往往血多于痰, 色泽鲜红 偶见大咯血 持续时间不一, 一般较短, 仅数日, 但也有达数月者 在中央型肺癌的发病过程中, 由于肿瘤生长在支气管黏膜上, 其表面血管丰富, 当剧咳后血管溃破, 所以咯血常在中央型肺癌发病早期出现 周围型肺癌在瘤体较小时, 少见咯血, 当瘤体增大到一定程度后, 肿瘤中心缺血发生坏死而伴有出血 (3) 发热 : 肺癌以发热为首发症状者占 21.2%, 发热分为 2 种, 一种是由于支气管阻塞或管腔受压后引起的炎性发热 中央型肺癌常因较大的支气管被肿瘤阻塞或狭窄致远侧的支气管内分泌物滞留而引起感染发热 ; 有些肺癌病人, 发热原因很难用上述理由解释, 即使消炎治疗, 发热不退, 此即所谓癌性发热 临床上经常见到肺癌病人以发热或所谓的感染而起病, 经 X 线透视后以 肺内感染 的诊断进行治疗, 并可获得暂时的效果 但 X 线复查时, 肺内阴影不会完全消失 此外, 若遇病人在同一部位反复发生肺炎时, 应高度怀疑支气管肺癌的可能 (4) 胸痛 : 肺癌早期, 通常可有不定时的胸闷 压迫感或钝痛, 这可能是由于肿瘤侵袭所在组织所致 支气管阻塞发生肺不张, 造成壁层胸膜牵引, 可能引起反射性胸痛 周围型肺癌病人以胸痛 背痛 肩痛 上肢痛 肋间神经痛等为首发症状就诊者占 24% 因而切不可轻易地按 肩关节周围炎 颈椎病 神经性胸痛 等进行治疗, 一定要警惕是否有肺内病变 (5) 胸闷 气急 : 肿瘤在叶支气管或主支气管口时, 大支气管突然被阻, 病虽未属晚期但出现胸闷 气急等症状 弥漫性细支气管 - 肺泡癌和支气管播散性
8 腺癌也常出现气急, 以前者为甚, 因肺泡上皮已变为癌细胞, 通气 / 血流比例严重失常和弥散功能障碍 (6) 锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑 : 同侧或对侧锁骨上淋巴结转移意味着纵隔内淋巴结存在着广泛转移, 无疑属晚期 患侧声带麻痹和声音嘶哑则由于肺癌纵隔淋巴转移或癌瘤直接侵袭喉返神经所致 以往认为这类病人属于肺癌 Ⅲ 期, 不宜手术, 现今学者很多主张仍可手术 (7) 上腔静脉综合征 : 当肿瘤直接侵犯上腔静脉, 或转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉时, 静脉回流受阻, 可产生头晕 眼花 胸闷 头颈部水肿等症状 查体可见头面部和颈部肿胀, 眼结膜充血 水肿, 唇部发绀, 颈部及胸壁静脉怒张 (8) 颈交感神经丛和臂丛神经受侵 : 多见于肺尖癌, 当肿瘤侵及第 7 颈椎和第 1 胸椎外侧近脊柱旁的交感神经节时, 可引起 Horner 氏症, 表现为患侧眼球凹陷 上眼睑下垂 瞳孔缩小 睑裂狭小 同时也可产生臂丛神经的压迫症状, 该侧上肢有火灼样剧痛, 自腋部内侧开始向远端放射, 局部皮肤感觉异常 (9) 胸膜转移 : 多见于未分化癌及腺癌, 鳞癌较少, 为肺癌直接侵犯或种植的结果, 诊断措施为穿刺抽液细胞学检查 临床上常表现为胸液增长极快, 抽后不出 2~3 天, 又复增多 血性胸液中常能找到癌细胞 非血性胸液亦不能除外癌症, 可能由于胸膜癌灶少之故 (10) 血行性转移 : 血行性转移常见部位是骨 肝 脑, 其次为肾 肾上腺 皮下组织等 1 骨转移 : 受累骨常见者为肋骨 椎骨 颅骨 髂骨 骶骨等, 其中以肋骨转移最多 局部疼痛最早出现, 常在骨质破坏 1~2 个月之前, 转为局部剧烈顽固性疼痛 脊柱转移可压迫或侵犯脊髓造成截瘫 2 肝转移 : 表现为食欲减退 恶心 消瘦 肝区痛, 有时可出现黄疸 诊断的主要特点为肝脏在短期内进行性增大, 正常轮廓消失, 柔韧度不一致, 触之有结节 转移灶大于 2cm 时, 超声波 CT 可查出 血清碱性磷酸酶可呈进行性增高, 常超过 20 个金阿单位,γ- 谷氨酰转肽酶 (γ-gt) 可能阳性 谷丙转氨酶及其他肝功能改变不明显 患者多在短期内死亡
9 3 脑转移 : 预后极差, 一般以颅内压增高的表现较为多见, 常有剧烈头痛, 喷射性呕吐或内耳性眩晕症 转移到小脑后, 可有共济失调, 指鼻 眼试验, 膝腱试验阳性 有时有偏瘫 谵妄 眼球震颤 复视等症状出现, 甚至有少数病例可出现幻觉 妄想 性格改变等症状 有时第一症状即出现抽搐和突然昏厥 CT MRI 有助于明确诊断 4 肾 肾上腺及皮下转移 : 当肾上腺转移时可出现阿狄森综合征, 皮下转移时可出现皮下结节等 2. 肺外症状现已发现肺癌分泌的异位激素和类似物质, 主要有促肾上腺皮质激素 (ACTH), 抗利尿激素 (ADH), 促性腺激素 (GTH), 降钙素 (CT), 血清素 (γ-ht), 胰岛素类似物, 肾素样物质等, 均可引起相应的临床表现 (1) 类癌综合征 : 是血清素 (5- 羟色胺 ) 引起的皮肤潮红 腹泻 水肿 喘息以及阵发性心动过速等症状 还有黑色棘皮症及皮肌炎 掌趾皮肤过度角化症 硬皮症, 以及栓塞性静脉炎 非细菌性栓塞性心内膜炎 血小板减少性紫癜 毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现 (2) 库欣综合征 : 是由于未分化细胞癌分泌促肾上腺素皮质激素的结果 临床表现为向心性肥胖, 紫纹, 多血质, 骨质疏松等, 各种表现充分者为数很少, 因癌细胞分化的大分子量 ACTH 的活性仅是脑垂体性 ACTH 的 1/10 为了鉴别, 必须注意其他代谢方面的异常表现, 如低血钾伴有低氯性碱中毒, 血糖值升高及糖尿病等 (3) 未分化细胞癌 : 尤其是燕麦细胞癌尚可分泌抗利尿激素 (ADH), 引起不适当的 抗利尿激素分泌综合征 此综合征表现为低渗透压性低钠血症, 临床表现水过多和水中毒症状, 严重者有脑水肿表现, 尿中持续性排钠, 不伴有肾 肾上腺功能衰竭, 治疗上仅投给钠不足, 必须限制水摄入量, 并辅以强利尿剂才能收效 (4) 某些肺癌产生异位前列腺素, 可有高钙血症表现 常见于鳞癌, 病人表现为嗜睡 厌食 恶心 呕吐和体重减轻及精神变化 (5) 异位促性腺激素综合征 : 主要表现是男性乳房发育及性早熟, 女性月经失调, 多发性卵巢囊肿等, 血浆中黄体生成激素 (LH) 及卵泡刺激素 (FSH) 增高
10 (6) 异位生长激素综合征 : 主要表现为肺原发性肥大性骨关节病, 四肢关节肿胀, 疼痛, 骨膜增生, 杵状指 ( 趾 ) 及肢端肥大症等, 血浆生长激素高达 20mg/ml, 正常为 5~9µg/ml (7) 除此之外还有一些特殊表现, 如神经肌肉系统 : 小脑皮质退行性变, 运动失调, 脑病, 痴呆, 眼球震颤, 重症肌无力, 多发性神经炎等 3. 体征早期肺癌胸部查体, 可表现为部分气道阻塞及肺部感染体征, 听诊时可发现局限或单侧哮鸣音及干 湿啰音, 肺部呼吸音减弱或消失 叩诊呈浊音或实音时, 考虑为部分或完全肺不张及累及胸膜所致 当肿瘤向肺外组织器官浸润生长, 查体可扪及锁骨上或腋下淋巴结肿大 ; 纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时, 表现为头面部 上肢及胸部淤血水肿 颈部肿胀 颈静脉怒张 肺尖部肺癌, 压迫颈部交感神经引起同侧瞳孔缩小, 上眼睑下垂, 额部少汗等体征 肺癌晚期形成颅内 骨 腹部脏器转移时出现项强 偏瘫 小脑定向力和功能障碍, 神经肌肉病变, 意识障碍, 骨折及黄疸 腹水等到全身症状 慢性消耗可致贫血 周身水肿及恶病质状态 并发症 主要并发症有肺不张 阻塞性肺炎 上腔静脉压综合征和肿瘤随伴综合征等 实验室检查 1. 痰细胞学检查一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高 如果痰标本收集得当,3 次以上取系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高 80% 小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高, 其次为鳞癌 腺癌的符合率最低, 主要原因是某些低分化腺癌 鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难, 有时很难定型 阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数 一般认为送检 4~6 次为妥 2. 支气管镜检查纤维内镜检查发展迅速, 目前已成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一 纤维支气管镜可在局麻下进行, 操作方便, 患者痛苦较少, 可视范围大 主支气管 叶支气管 段和次段支气管的病变均可看到并可取活检 刷片 照片 不但可诊断肺癌, 对癌前病变也可确定性质和范围 在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一 气管内的肿瘤通过活检 刷取或冲洗得到细胞学检查来诊断 周边肿瘤也可以通过荧光导引经支气管吸取细胞进行诊
11 断 近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗 经支气管镜活检的主要并发症是出血 喉痉挛 低氧血症 气胸和感染加重 3. 经胸腔的细针穿刺活检经胸腔的针刺活检诊断, 对可疑的周边病灶比支气镜检查更为可靠 通常是在 X 线透视下进行, 如果病灶靠近胸壁在超声指引下进行更有帮助 如果病灶在透视下不容易看到或是靠近致命器官大血管, 在 CT 指引下针刺取活检更好 经胸腔针刺活检的常见并发症是气胸 4. 开胸活检开胸活检是损伤最多的检查方法 但是在其他方法不能作出肯定诊断时, 开胸活检有时也是必要的 对于一个有肺实质孤立结节, 除非放射或临床能够肯定是良性的之外, 观察等待 的态度对肺癌是不可取的 如果病人一般情况好应当开胸活检 肺癌即使肿瘤直径小于 2cm, 仍可以转移至局部淋巴结和全身扩散 5. 血清学检查部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中含有一种或多种生物活性物质, 如激素 酶 抗原和癌胚抗原等 其中神经特异性烯醇化酶 (NEC) 在小细胞癌中的阳性率可达成 100%, 敏感度为 70%, 与病情分期 肿瘤负荷密切相关, 可考虑作为小细胞癌的血清标志物 癌胚抗原 (CEA) 在肺腺癌中阳性率达 60%~80%, 反映病情变化 但是, 上述检查都缺乏特异性, 仅有参考意义 其他辅助检查 1. 影像室检查肺癌的影像诊断中, 最基本的是胸部 X 线摄片, 体层摄影则是胸片的补充检查方法 但我们也得承认随着 CT MRI 在传统的胸部 X 线诊断基础上, 对肺癌的定性 定位 分期的诊断有了很大的提高 (1) 肺癌的 X 线表现 : 1 中央型肺癌 : A. 瘤体征象 : 体层片上可显示病变支气管腔的狭窄和其周围的管壁肿块, 并可显示管内型癌肿在胸片上一般不能明确显示的软组织肿物阴影 支气管体层片上可表现为支气管腔狭窄呈鼠尾状, 或支气管管腔呈局限性环形狭窄 ; 也可见支气管腔突然呈杯口状 ; 或可见支气管管腔闭塞, 渐而变细, 呈漏斗状, 中心常偏一侧 B. 支气管阻塞征象 :
12 a. 局限性肺气肿 : 是中央型肺癌的早期征象, 表现为受累范围内肺体积增大, 肺野透亮度增加, 肺纹理稀少 b. 阻塞性肺炎 : 中央型肺癌 60%~80% 发生于段支气管内, 部分涉及叶支气管 胸片显示段或叶分布的淡薄阴影伴肺纹理增深 c. 肺不张 : 肿瘤增大, 加上炎性分泌物和水肿所致支气管完全阻塞的结果 肺不张的直接征象为 : 叶间裂移位, 阻塞的肺叶 肺段密度增高, 血管和支气管影聚拢 间接征象有纵隔和肺门向患侧牵拉移位, 膈肌升高, 肋间隙狭窄, 胸廓变狭 如肺不张伴有肺门肿块时, 可见肺不张下缘伸横 S 形边缘 2 周围型肺癌 : 表现为密度不匀之不规则浸润样影, 瘤体可呈平滑边缘的无分叶球形, 但多数情况下, 瘤体边缘是分叶状的, 即谓之 分叶征 肺癌的分叶征象出现率较高达 80%, 故对其鉴别诊断有一定意义 瘤体阴影的边缘在 X 线片上常较模糊而不锐利, 典型者为细短状毛刺影 如发生癌性空洞, 形态可分为厚壁空洞 薄壁空洞和多发小空洞 空洞壁的各部分厚薄不匀, 内壁不整, 有时可见附壁结节 空洞多见于鳞癌 3 细支气管 - 肺泡癌 : 有 2 种类型的表现 : 结节型与圆型肺癌的病灶不易区别 弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶, 边界清楚, 密度较深, 随病情发展逐渐增多和增大, 常伴有较深的网织状阴影, 表现颇似血行播散型肺结核, 应予鉴别 4 肺癌转移的 X 线征象 : A. 淋巴结肿大 : 通常 X 线平片上就能够显示, 主要表现为肺门阴影增大, 肺门肿块 B. 血行转移 : 可发生在同侧或对侧肺, 也可两侧肺均发生 X 线表现为肺内多发结节状或小斑片状阴影, 大小不等, 密度均匀较淡, 少部分转移灶可有空洞形成, 单个孤立性转移灶可有分叶 C. 胸腔侵犯 : 肺癌侵犯胸膜, 可产生胸腔积液, 大多数为血性 积液量往往较大, 且发展很快 有时, 胸腔积液可由于包裹局限在叶间裂, 也可在肺底部积聚 D. 胸壁侵犯 : 肺癌直接侵犯胸壁 肋骨 脊柱, 产生软组织肿块和肋骨 脊柱骨破坏
13 E. 心包侵犯 : 主要表现为心包积液, 心影增大, 呈烧瓶样, 心脏搏动减弱 (2) 肺癌的 CT 表现 : 胸部 CT 对常规胸片上难以显示的肺隐蔽部位, 如胸骨后方 心后区 脊椎旁 奇静脉食管窝 肺尖部肺门后方 后肋膈角等处肿瘤的显示明显优于 X 线片 螺旋 CT(spiral CT) 对病灶大于 3mm 者多能发现 它对转移癌的发现率比普通段层高 3. 核素检查应用放射性核素显影的方法诊断肺癌, 已成为肺部疾病的重要辅助诊断方法 根据核素显影方式的不同, 而分为两类 : 一类是由于肺部病变性质不同, 局部肺功能受损状态也不同, 可在核素显像图上呈现相应的放射性缺损区, 从而可做出病变性质的分析, 此种肺显像称为阴性显像 另一类是根据肿瘤对某种核素的特殊亲和性而得出肿瘤部位核素聚集的显影图像, 称为阳性显像 目前对肺癌多用半衰期短的阳性显影剂, 如枸缘酸镓 钴博来霉素等有亲肿瘤特性 在正常和非肿瘤部位浓聚减少, 可以此来鉴别肺肿瘤的良恶性, 但特异性差, 假阳性高达 35.7%( 表 1) 上述分期试用于临床治疗 T N M 的含意, 分别解释于下 : T 原发支气管肺癌 T 未发支气管肺癌 Tx 细胞学阴性, 未找到肿瘤 Tis 原位癌 T 肿瘤的最大直径 3.0cm, 周围为肺组织或脏层胸膜所包绕 支气管镜检查时未见向叶支气管侵犯
14 T 肿瘤的最大直径 >3.0cm, 或侵犯脏层胸膜或扩展到肺门区的肺不张 阻塞性肺炎者 支气管镜可见肿瘤的近端位于叶支气管内或距离支气管隆凸 2.0cm 以上 T 肿瘤大小不论, 直接扩张到胸壁 ( 包括上沟瘤 ), 横膈或纵隔胸膜或心包, 未侵犯心脏 大血管 气管 食管或椎体者或未侵及气管隆凸的位于主支气管离气管隆凸 2.0cm 以内的肿瘤 T 肿瘤大小不论, 侵犯纵隔或心脏 大血管 食管 椎体或气管隆凸者, 或有恶性胸腔积液者 或有 Pancoast 综合征 N 未证实有区域淋巴结的转移 N 转移至支气管周淋巴结或同侧肺门区淋巴结或向二者转移, 包括直接扩展 N 转移至同侧纵隔淋巴结及气管隆凸下淋巴结 N 转移至对侧纵隔淋巴结, 对侧肺门淋巴结, 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 N 尚未有远处转移 M 有远处转移 说明部位 诊断 出现下列症状时应警惕肺癌可能 1 刺激性咳嗽持续 2~3 周, 治疗无效 ; 或原有慢性咳嗽, 咳嗽性质改变 2 持续痰中带血其他原因无法解释者 3 局限性哮鸣音, 咳嗽后无改变 4 反复同部位的肺炎 5 原因不明的肺脓肿, 抗炎效果不佳, 无异物吸入诱因, 无中毒症状 大量脓痰者 6 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指 ( 趾 ) 7X 线上的局性肺气肿, 段 叶性肺不张, 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓 增大者 8 原有的已稳定的肺结核病灶, 在治疗同时阴影反而扩大, 或有偏心性空洞形成, 或出现新病灶, 痰检阴性者 9 不明原因的迁移性 栓塞性下肢静脉炎 鉴别诊断 1. 肺结核 (1) 结核球 : 常位于结核好发部位, 边界清楚, 可有包膜 密度较高时可有钙化点, 周围可见纤维结节状卫星病灶
15 (2) 肺门淋巴结结核 : 多有发热等中毒症状, 结核菌素试验强阳性, 抗结核治疗有效 (3) 粟粒性肺结核 : 发热等全身症状,X 线见双肺病灶呈大小均等 分布均匀 密度较淡的粟粒状结节 2. 肺炎起病急, 有中毒症状, 抗生素治疗病灶吸收快 ; 炎性假瘤往往形态不规整, 边缘不齐, 有密度较深核心, 常伴有胸膜增厚, 病灶长期无变化 但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能 3. 肺脓肿急性起病, 全身中毒症状重伴有大量脓痰,X 线见均匀的大片炎性阴影, 其间可见薄壁空洞和液平 血象明显增高, 中性粒细胞分类增高, 抗生素治疗有效 4. 结核性胸膜炎癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎鉴别, 癌性多无中毒症状, 胸水多为血性, 增长迅速, 有胸痛时呈持续性进行性加重, 胸水反复多次找癌细胞有助于鉴别 治疗 1. 常规治疗 (1) 综合治疗方案 : 对于多数早期 NSCLC 和 SCLC 病例, 通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量 ; 对中晚期病人, 通过综合治疗也有相当部分可得缓解, 并能延长生存期和改善生活质量 不难理解, 肺癌的治疗应当首先考虑病理类型, 其次要明确侵犯的范围, 并且还要注意机体免疫和疾病之间的平衡 实际上是辨证论治的治疗 1SCLC 的综合治疗方案 :SCLC 综合治疗优于单一治疗已为学术界公认 放射治疗和化学治疗的近期疗效都较好, 有效率在 80% 左右, 有 20%~80% 的病人治疗后可达完全缓解, 但远期结果较差 20 年前文献报道中 SCLC 的 5 年生存率局限期为 7%(58/862), 广泛期为 1%(14/1144) 较近的几组报道有了一定提高, 但差异很大 小细胞肺癌全身化疗肯定能延长生存, 改善症状, 对以前未曾治疗过的大多数病人可以缩小肿块 但是单独化疗很少能达到治愈, 由于耐药问题通常缓解不足 1 年 因此综合治疗就是达到根治的关键 A. 局限期 SCLC 的治疗 : a. 首先化疗和放疗, 加或不加颅照射 b. 化疗和放射治疗后手术切除受侵的肺叶
16 B. 广泛期 SCLC 的治疗 : a. 化疗加局部放疗 b. 骨 颅内 脊柱等处病变首选放疗以尽快解除症状 C. 复发 SCLC 的处理 : a. 放疗或化疗以解除症状 b. 试用新药 2NSCLC 的综合治疗 : 尽管多年来人们试图通过综合治疗提高 NSCLC 的治愈率, 但成功的经验不多 目前各期 NSCLC 综合治疗原则, 美国国立癌症研究所各期 NSCIC 的处理方案如下 : A.0 期 NSCLC 的处理 : 在定位前不应贸然手术 对可疑病变应采用激光治疗 争取定位后手术切除 B.Ⅰ 期 NSCLC 的处理 : a. 手术 b. 不能耐受手术的病人酌情放疗 c. 手术后辅助化疗尚无一致意见, 有建议用生物治疗 d. 化学预防 C.Ⅱ 期 NSCLC 的处理 : a. 手术切除肿瘤和区域淋巴结 b. 不能耐受手术的病人可放疗 c. 手术或放疗后较多赞同辅助化疗 D.Ⅲa 期 NSCLC 的处理 : a. 手术术后辅助化疗和 ( 或 ) 放疗 b. 术前诱导化疗后手术, 手术后根据情况进行其他治疗 c. 放疗加化疗 E.Ⅲb 期 NSCLC 的处理 : a. 化疗或加放疗后有条件者争取手术, 术后化疗 b. 放疗 ( 化疗 ) 后手术 c. 化疗 F.Ⅳ 期 NSCLC 的处理 : 化疗或辅以放疗 G. 复发病人的处理 :
17 a. 放疗控制症状 b. 化疗 c. 放疗加化疗 d. 颅内病变如很小可进行 γ 刀治疗 ; 如多发应全颅照射 e. 骨转移可进行内或外照射 f. 局部复发也可考虑再手术 (2) 手术治疗 : 1 非小细胞肺癌 (NSCLC):Ⅱ 期 NSCLC 手术治疗效果良好, 只要病人一般状况允许, 心肺功能能耐受即可行, 可取得良好的效果 对 Ⅲa 病人首先进行手术切除治疗,T 是原发肿瘤已有局部周围组织受侵, 很难完全切净, 远期结果不理想, 所以术后多主张进行化疗 对于 Ⅲb 病人一般认为已无手术指征 但由于袖式手术的开展, 对某些 T 病变如隆突受侵已能完全切除, 所以也有人首先进行手术治疗 现在十分受人重视的是先期化疗, 以后再手术 美国退伍军人肺癌研究组曾将 132 例可手术的 NSCLC 病人随机分为 2 组 : 一组在术前先作化疗 ; 另一组只作手术 结果两组 5 年生存率 T ~T N 病人分别为 60% 及 28%;T ~T N 病人为 31% 和 9%;T 或 N 病人为 3.6% 和 0, 说明先做化疗后手术病人的生存率高于单纯手术的病人 2 小细胞肺癌 (SCLC): 早年的报道在少见的孤立性小细胞肺癌, 手术治疗的效果良好 如 Higgins 在 1975 年报道 11 例 Ⅰ 期病人, 手术切除后 5 年生存率为 36% 但这样的病人只占就诊人数的 1% 近年来很多人重新对 SCLC 的手术治疗有兴趣, 其原因有二 : A. 有效的辅助化疗可以提高 Ⅰ Ⅱ 期 SCLC 患者的生存率 B. 化疗及 ( 或 ) 放疗后手术切除残存的耐药细胞及可能存在的非小细胞成分, 能在相当程度上提高治愈率 SCLC 的手术切除在化疗后进行, 理论上可能比化疗前进行更为有效 化疗可以有效地杀灭潜在的远处转移肿瘤病灶, 后者是治疗失败的主要原因 对化疗有效的病人进行手术治疗才能获得益处 化疗后肿瘤缩小, 可增加手术切除的机会 3 肺癌外科治疗的新发展 :
18 A. 胸腔镜下手术 :1986 年突起在电视监视下经胸镜做肺切除术, 现在许多国家都在开展 通过胸部几个小切口, 经肋间插入胸腔镜管, 从电视屏幕上观察胸内情况, 进行各种胸内手术, 包括肺楔形切除, 肺叶切除, 甚至全肺切除, 纵隔肿瘤切除, 食管部分切除等手术 手术的优点是创伤小, 恢复快, 一般 1 周左右可以出院 术后痛苦少是突出优点 B. 光动力学治疗 : 利用血卟啉 (HPD) 和激光治疗早期肺癌的光动力学治疗 (PDT) 先静脉注射:HPD2.5~5mg/kg 或 photoforⅡ2mg/kg, 用 100J/cm 能量的激光对浅表直径 <0.5cm 的早期鳞癌, 通过支气管镜把肿瘤烧灼切除干净 因此只有在镜下可以完全看到肿瘤者有其适应证 不开胸能切肺是其优点, 但局部复发也常有发生, 而且适应证比较局限 (3) 放射治疗 : 1 非小细胞肺癌 (NSCLC) 的放射治疗 : 放射治疗对较早期病人, 有相当比率可以达到根治效果 A. 根治性放射治疗 : 有关资料报道经放射治疗后肿瘤量达 60Gy 可使 50% 的原发灶消失, 而肺门淋巴结及纵隔淋巴结消失率更高 大多数病人能耐受而无严重的近期或后期并发症 根治性放射治疗一般使用常规照射方法, 即 1 次 /d, 每次 1.8~2Gy, 每周照射 5 次 亚临床灶剂量 45~50Gy, 原发灶和临床可见肺门纵隔淋巴结为 60~65Gy, 腺癌可达 70Gy 采用非常规放射治疗方法者, 一般放疗剂量需增加 10%, 即 70Gy 左右 B. 术前放射治疗 : 目前对肺癌术前放疗价值尚有争论, 但在下列几方面, 其作用是肯定的 1 半数左右病例的局部肺癌及 60% 左右的肺门纵隔淋巴结转移灶, 在较高剂量的术前放疗后可以得到局部控制 2 术前放疗虽未能显著提高肺癌的 5 年生存率, 但它有助于提高肺癌手术切除率 3 术前放疗有助于缩小手术范围, 单纯手术需全肺切除者可改成肺叶切除术, 改善病人生存质量 术前放疗多采用根治剂量 50~69Gy/5~6 周, 休息 4~8 周后手术 ; 多数采用常规放疗方法, 肿瘤量 40~50Gy/4~5 周, 放疗结束后 1 个月左右进行手术 C. 术后放射治疗 : 因肺癌为全身性疾病, 手术切除瘤体的同时, 亦增加了血行 淋巴转移的机会, 故我们的临床治疗体会为术后先内科辅助化疗 4~6 周期, 再行放疗 术后放疗对病理证实手术切缘阳性, 肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例能提高生存率
19 D. 姑息性放射治疗 : 对中晚期肺癌进行姑息性放疗原则上应不增加病人体质负担, 争取减轻痛苦, 缓解症状, 改善其生存质量 对于上腔静脉压迫症的肺癌 (SVCS) 肺癌合并肺不张 肺癌肺内转移 脑转移 骨转移, 放疗有良好的姑息性效果, 可达部分临床缓解, 但不能达到根治 2 小细胞肺癌 (SCLC) 的放射治疗 :SCLC 是全身性疾病, 治疗以全身化疗为主, 放射治疗对局限期小细胞肺癌经很多研究者证实有良好疗效 目前的热点是放疗加化疗的结果 Bunn(1993) 曾分析过去 20 年内 12 组随机对比研究的结果, 不论从完全有效率 局部完全控制率 远期生存情况均说明综合治疗优于单放疗或单化疗 SCLC 放疗技术基本同 NSCLC, 放疗范围应包括原发灶 同侧肺门及纵隔和已有淋巴结转移灶, 并包括较广泛的邻近淋巴引流区 它虽然对放射线最为敏感, 但为有效的控制肿瘤, 总剂量仍需与其他类型肺癌相同, 原发灶肿瘤是 60Gy/(30 次 /6 周 ) (4) 药物治疗 : 由于肺癌病人在诊断时有 2/3 已经超越了手术切除的范围, 1/2 已经有了临床或潜在的播散, 化疗在临床上占较重要的地位 肺癌的药物治疗有化学治疗 生物治疗 中医中药治疗 基因治疗等 1 肺癌有效的抗肿瘤药物 A. 长春碱类 : 有长春新碱 (VCR) 硫酸长春碱( 长春花碱 ;VLB), 它作用于细胞的 M 期, 对 NSCLC 的有效率 (responsive rate)rr 为 22%,SCLC 为 24%, 其主要副反应为神经系和骨髓 近几年问世的长春地辛 ( 长春碱酰胺 ;VDS), 其骨髓抑制介于长春新碱和硫酸长春碱 ( 长春花碱 ) 之间 B. 鬼臼类药物 : 如依托泊苷 ( 鬼臼乙叉甙 ;Vp16-213), 它有 2 种剂型静脉注射和近年研制的口服软胶囊 替尼泊苷 ( 鬼臼噻吩 ;Vm26 威猛 ;SVp-16) 二者对 SCLC 均有效, 且无交叉耐药 后者的口服软胶囊 ( 威克 ) 对复治的 SCLC, 即使以往曾用过依托泊苷 (Vp16) 静脉注液治疗者亦有的 45.5%~55% 的 RR 因此依托泊苷 (Vp16), 软胶囊被誉为治疗 SCLC 的一种新药, 依托泊苷 (Vp16) 软胶囊为 50mg 2 次 /d 10 天, 继以 50mg,1 次 /d 10 天 Vm26 具有能进入血脑屏障的优点, 故可用于脑转移, 其剂量为 100mg,1 次 /d, 静滴 3 次, 它是 1989 年国际肺癌研究协会专题讨论中作为 SCIC 的推荐用药, 并可和铂类化合物合用有一定的协同作用
20 C. 金属铂类药物 : 它在肺癌治疗中也占有重要的地位, 顺铂对 NSCLC 的作用更为重要, 高剂量可提高疗效, 剂量为 80~120mg/m 自从抗 5H3 受体止吐药物的出现为高剂量顺铂的应用创造有利条件 卡铂对 SCLC 的应用颇具前景, 剂量可逐渐增加, 甚至达到 1.6~2g/m, 其呕吐 肾脏的副反应虽轻, 但一旦出现骨髓抑制则持续时间较长不易恢复, 严重者可致死亡 化疗周期结束后应配合应用 G-CSF 等生物反应调节剂 D. 环磷酰胺 (CTX): 环磷酰胺 (CTX) 目前仍常应用于肺癌治疗, 不失为有效的细胞毒药物, 其同类衍生物异环磷酰胺 (Ifos) 对 SCLC 效果令人满意, 如 CAO 方案的 RR 至 45%~60% 间, 异环磷酰胺 (Ifos) 代替环磷酰胺 (CTX) 的 LAO 方案, RR 可达 78.6% E. 紫杉醇 (Paclitaxel): 为一种取自紫杉树皮及针叶中提取的生物碱类药物, 现已半合成成功 ( 紫杉醇 (Taxol)), 其作用在于促使微管集合, 抑制 M 期微管的去聚合作用, 以致微束功能异常 它可用于多种肿瘤, 包括 SCLC NSCLC 在内, 单药 RR 分别为 50% 和 33% 和卡铂或顺铂合用的有效率可达 40%~50%, 和异环磷酰胺合用为 34% 紫杉醇的商品名有: 紫素 ( 北京 ), 特素 ( 海南 ), 泰素 ( 美国 ), 安素泰 ( 澳大利亚 ) 等 一般用法为 135~170mg/m, 静脉滴注 3h, 每 3 周重复 1 次,2~4 周期为 1 疗程 为了防止不良反应需预处理和在第 1 次注射时注意观察病人的症状和生命体征 F. 多西紫杉醇 ( 泰索帝,Taxotere): 对 NSCLC 的作用也比较肯定, 单用有效率为 20%~30%, 对紫杉醇化疗耐药的复发病人亦有较好的临床缓解率 G. 吉西他滨 ( 健择,Gemzar) 为近年来比较突出的对肺癌有效的抗代谢抗肿瘤药, 单药有效率 20% 左右, 和顺铂合用有效率为 42%~58%, 也可和其他抗肿瘤药合用 一般用法为 1000mg/m, 静脉滴注, 每周注射 1 次, 连续 3 周, 休息 1 周后再注射 3 周 H. 长春瑞滨 ( 去甲长春花碱 )( 商品名诺维本,Navelbine): 对肺癌的疗效已经肯定 最近欧洲对以往报道的 612 例进行了随访, 长春瑞滨 (NVB) 单药的 1 2 年生存率分别为 30% 和 9%; 长春瑞滨 (NVB)+DDP 组分别为 33% 和 15%; 长春地辛 (VDS)+DDP 组分别为 27% 和 9% 现在观察长春瑞滨(NVB) 和很多有效新药联合应用的结果 在可统计近期疗效的 552 例中总有效率 47.1%, 单药治疗对肺癌的有效率为 33.3%, 和顺铂全用有效率为 42.0% 一般用法为 25~30mg/m,
21 在第 1 8 天静脉滴注, 每 3 周重复 1 次 2~4 周为 1 疗程 本品对静脉有刺激, 滴注后应用生理盐水冲洗静脉 I. 喜树碱衍生物 : 主要作用于拓扑异构酶 Ⅰ, 目前正在进行临床试用 初步结果说明伊立替康 (CPT-11)( 商品名 Irinotecan) 在 NSCLC 单药有效率为 15%, 和放射并用有效率为 77%, 但由于可能引起严重腹泻临床应用受到一定限制 另一衍生物拓扑替康 (Topotecan) 对小细胞肺癌单药有效率为 10%~33% 拓扑替康单药和常用联合化疗方案 CAV 对比前者的有效率为 25%(16/64),CAV 为 15%(9/61) 2 化疗方案介绍 : 常用的联合化疗方案如下 : SCLC 化疗 : A.EP 依托泊苷 (VP-16) 80mg/m 静脉滴注第 1~5 天 DDP 20mg/m 静脉滴注第 1~5 天每 3 周重复 1 次,3 周期为 1 疗程 B.IEP 异环磷酰胺 (IFO) 1.2/m 静脉滴注第 1~4 天 ( 同时用尿路保护剂美司钠 0.4 静注 q4hx3) 依托泊苷 (VP-16) 80mg/m DDP 20mg/m 静脉滴注 静脉滴注 第 1~3 天 第 1~3 天 每 4 周重复 1 次,3 周期为 1 疗程 C.CAV 环磷酰胺 (CTX)1000mg/m 静脉滴注 第 1 天 ADM 40mg/m 静注 第 1 天 长春新碱 (VCR )1mg/m 静注 第 1 天 每 3 周重复 1 次,6 周期为 1 疗程 D.ACE ADM 40mg/m 静注 第 1 天 环磷酰胺 (CTX ) 600mg/m 静脉滴注 第 1 天 依托泊苷 (VP-16) 100mg/m2 静脉滴注第 1~3 天 每 3 周重复 1 次,3 周期为 1 疗程 E.CVM CBP 300mg/m 静脉滴注第 1 天 硫酸长春碱 (VLB ) 6mg/m 甲氨蝶呤 (MTX ) 30mg/m 静注 静注 第 1 天 第 1 天 每 4 周重复 1 次,3 周期为 1 疗程
22 F.CAVE 环磷酰胺 (CTX) 1000mg/m 静脉滴注第 1 天 ADM 50mg/m 静脉滴注第 1 天 长春新碱 (VCR ) 1.5mg/m 静注 第 1 天 依托泊苷 (VP-16) 60mg/m 静脉滴注第 1~5 天 每 4 周重复 1,3 周期为 1 疗程 3 癌性胸水的腔内注射治疗 : 肺癌恶性胸水多发生在肺癌的中晚期, 目前治疗仅停留在姑息治疗阶段, 通常是以胸腔内局部治疗为主 单纯反复多次抽液会导致蛋白质大量丢失 A. 故临床多采用胸腔内化疗, 能刺激脏层和壁层胸膜间皮纤维化, 抑制癌性积液的再生, 常用的化疗药物有博莱霉素 氮芥 顺铂 多柔比星 ( 阿霉素 ) 依托泊苷(VP16) 5- 氟尿嘧啶 塞替派等 B. 另外, 胸腔内注射生物制剂和免疫调节剂, 不但能使胸膜腔闭塞, 且能诱导产生自然杀伤细胞等免疫效应细胞 常用药物有 CP( 小棒状杆菌 ) OK- 432 阿地白介素(IL-2) BM-828( 高聚金葡素 ) 红色诺卡氏菌细胞壁骨架(M- CWS, 胞必佳 ) 等 4 免疫治疗 : 随着动物肿瘤特异性移植抗原的发现, 开展了一系列特异和非特异性肿瘤免疫治疗的研究 部分免疫调节剂, 如冻干卡介苗 (BCG) 短小棒状杆菌 左旋咪唑, 可溶性肿瘤抗原试用于临床后, 取得了有限的疗效 生物制剂如阿地白介素 ( 白细胞介素 2,IL-2) 干扰素(IFN) 斯普林及保尔佳等, 可杀灭静止期肿瘤细胞, 起到抗肿瘤目的 胸腺素 TIL 细胞 甘露聚糖肽 ( 多抗甲素 ) 核糖核酸等也可起到辅助治疗作用 5 中医 中药治疗 : 临床和实验研究证明, 中医药治疗具有一定的免疫调节作用和抑瘤作用, 不良反应甚小 目前应用到临床的中药主要有康莱特 参麦 岩舒 艾迪等, 可以促进体力恢复, 增强免疫功能, 达到协同增效 减毒抗癌的目的 6 基因治疗 : 肿瘤被称之为基因病, 是由于肿瘤的发生和发展与基因的异常密切相关联 影响细胞正常生长和分化的基因, 包括了原癌基因 抑癌基因 细胞周期调节基因 DNA 修复基因等, 这些基因中的多个基因异常改变, 协同作用的结果产生了肿瘤 根据目前已有的大量研究, 肺癌主要涉及的癌基
23 因有 ras myc erbb 等, 抑癌基因有 3P Rb p53 等, 这些基因的异常改变, 除了与肺癌的发生有关外, 还与肿瘤的浸润 转移和复发有关 2. 择优方案 (1) 对 SCLC 显效的标准方案 : 以应用含有铂类及其衍生物结果优于其他方案, 包括顺铂 + 依托泊苷 (VP-16)(PE) 卡铂 + 依托泊苷 (VP-16)(CE) 环磷酰胺 (CTX)+ADM+ 依托泊苷 (VP-16)(CAE) 和 CE 或 PE 与 CAV 交替, 并加用羟喜树碱 (HCFT10~15mg 第 1~5 天, 静注 ) 均为 4~6 周期, 以减少发生耐药的机会 在适当情况下, 应用能够透过血脑屏 (2) 目前对 NSCLC 较好的化疗方案 : 包括长春瑞滨 ( 诺威本 )+ 顺铂 紫杉醇 + 顺铂 吉西他滨 ( 健择 )+ 顺铂 对于紫杉醇化疗失败的病人, 应用多西紫杉醇 ( 泰索帝 ), 无交叉耐药, 仍可取得一定的缓解率 只是目前紫杉醇, 多西紫杉醇 ( 泰索帝 ) 及吉西他滨 ( 健择 ) 价格昂贵, 限制了其广泛临床应用 3. 康复治疗治疗后康复的目的是防止并发症 改善呼吸功能 减少身体和心理疼痛和帮助病人再适应社会 我们强调以下 3 种治疗方法的效果 对接受手术治疗的病人术后控制疼痛有利于保持胸腔活动和肺的扩张 除了用麻醉镇痛以外, 还应包括肌肉放松和心理治疗等重要的技术 其他增进肺功能的技术有 : 早期下床活动 ; 深呼吸运动, 最好是直立体位 ; 主动增加咳痰等 有时需要支气管镜引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎 重要的长期术后并发症必须控制, 如支气管胸膜瘘或脓胸需要长期引流 对于小剂量姑息放射治疗的病人, 康复可能不是主要的问题 ; 但对于大剂量胸部照射的病人为了保持照射器官的功能, 放疗后处理是必要的 皮肤反应一般无大问题, 但在放射治疗期间和治疗后几星期必须对伴有临床症状的放射性食管炎的处理, 特别是合并化疗的病人 照射部位的正常或有病变的肺脏的肺组织在照射期间和照射后可能有炎性反应并慢慢地进展为纤维化改变, 结果会造成一些功能的丧失 锻炼 活动 及时治疗感染, 和提供建议可以帮助病人适应这些改变 有的病人可在照射区域以外的由于放射诱导的体液因子的过敏反应产生有临床症状的肺炎, 需要激素和其他治疗 长期的化疗可以导致病人一般状况下降, 并加重放射和手术引起的不良反应 但是, 通过仔细监测血象和器官功能, 并给予支持治疗 ( 如新的止呕剂药
24 造血因子等等 ) 目前已经很少发生严重问题 一般用药时应当注意重要器官 ( 肝 肾 心 肺等 ) 的敏感性, 并相应调整剂量 新近的趋向是注意寻找提高病人的生活质量, 充分衡量治疗带来效果和负担以及可能致命的并发症之间的平衡 因之可以理解在这一领域内很多问题有待进一步解决 预后 肺癌的预后取决于早期发现及时治疗 隐性肺癌早期切除可获痊愈 一般认为鳞癌预后较好, 腺癌次之, 小细胞未分化癌最差 近年来对小细胞未分化癌采取化疗和放疗为基础的综合治疗, 预后有所改善 目前采取以手术治疗为主, 放射 化学药物 介入 中医中药 免疫治疗为辅的综合治疗方法 手术治疗的效果最好 (5 年生存率平均为 25%~46%), 放射治疗次之 (1 年生存率为 45.3%,2 年生存率为 10%,3 年生存率为 6.9%), 单纯药物治疗为最差 (1 年生存率为 10%,2 年生存率为 1%) 肺癌死亡平均年龄为 59.6 岁, 男性 59.5 岁, 女性 59.7 岁 肺癌病死率城市明显高于农村, 城市越大病死率越高 大城市 ( 人口 >75 万 ) 的肺癌病死率为 12.92/10 万, 中等城市 ( 人口 25~75 万 ) 为 9.25/10 万, 小城市 ( 人口 <25 万 ) 为 7.34/10 万, 农村为 4.39/10 万 20 世纪 90 年代以后, 在多数沿海省市男性中肺癌占常见恶性肿瘤的首位, 在边远省份中上升到前 3 位, 愈来愈成为一个严重威胁健康和生命的疾病 预防 1. 三级预防一级预防 : 又称病因预防 是针对病因及危险因素采取的预防措施 肺癌防治研究在流行病学 病因学以及早诊早治中均有极其重要地位 建立肺癌防治研究机构, 大力开展防治肺癌的宣传教育工作, 采取各种宣传方式, 普及防治肺癌知识 加强对已知的致癌因素的控制 : 制定环境保护法规, 设立大气污染的监测机构, 严格控制工业三废污染, 以求达到减轻大气污染的目的 对辐射污染问题也应严格控制 控制吸烟, 大力宣传吸烟有引起肺癌的危险 禁止未成年者吸烟, 禁止在公共场所或通风不良的密闭房间里吸烟, 对吸烟指数 ( 每天吸烟的支数和吸烟年数的乘积 ) 达 400 以上的重吸烟者进行定期检查, 建立三
25 防 ( 防癌 防痨 防尘肺 ) 随访卡 ; 采取多种形式宣传阐述戒烟后可降低肺癌的发病率, 鼓励戒烟, 特别是对接触职业性致肺癌因子的职工的宣传, 使之认识到吸烟和职业性致癌因素有相加甚至相乘作用 开展职业性肺癌的流行病学调查, 改革工艺过程, 做好防烟 防尘 防污工作, 最大限度地限制和避免工人和工程技术人员接触已知的职业性致癌物质 在食物方面应经常摄取胡萝卜 菠菜等富于维生素 A 维生素 C 的蔬菜及南瓜 鲜辣椒等, 对预防肺癌的发生也有一定的作用 二级预防 : 由于肺癌临床前期时间较长, 症状和体征不典型 因此对 40 岁以上长期吸烟者 职业接触致癌物质等高危人群开展肺癌的普查是很必要的 普查方法可分为 3 种 : 影像学检查, 即胸透或胸部 X 线摄片检查, 争取每年检查 1 次 ; 细胞学检查, 即痰脱落细胞学检查,3 次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高至 80%; 血清学检查, 如激素 酶 抗原和癌胚抗原 (CEA) 等的水平 CEA 在肺腺癌中阳性率达 60%~80%, 可考虑作为小细胞癌的血清标志物 三级预防 : 呼吸道的慢性炎症以及其他一些慢性呼吸道疾病均可引起气管上皮鳞状化生, 因而积极地防治癌前状态和癌前病变对预防肺癌是有一定意义的 2. 危险因素及干预措施通过对肺癌流行病学及病因学的大量研究工作, 充分反映了肺癌的发生与环境因素的关系极为密切, 因此控制及消除人体内外环境中已知的各种致癌因素, 即有可能降低肺癌的发生率和病死率 大力培养训练肺癌防治研究专业人员, 建立肺癌防治网 对高发地区 高发人群中导致肺癌因素进行管理 对高发人群进行定期综合检查 加强法制, 制定环境保护法规, 对新建的工矿企业, 应统一规划, 合理布局, 严格审查设计方案, 必须要有完善的消除三废污染的措施, 方能准许投建, 要最大限度地减少污染 对现有的企业进行技术改造, 对三废要进行综合治理, 化害为利 制定标准, 严格控制生产环境中有害物质的浓度 大力宣传吸烟的危害, 鼓励戒烟, 加强职业接触致癌物的劳动保护, 减少肺癌的发病危险
26 3. 社区干预采取宣传栏等多种形式宣传吸烟有引起肺癌的危险, 促使公民禁烟或戒烟, 宣传吸烟对胎儿的危害, 极力提倡孕妇戒烟 ; 饮食方面多摄入富于维生素 A C,β- 胡萝卜素等新鲜水果蔬菜, 对预防肺癌有一定作用 增强群众环保意识, 种植花草树木, 美化及改善环境 减轻大气污染, 发展电动车辆, 民用燃料电气化, 发展太阳能, 应用无害能源
第六章 按摩与保健 ２０５ 图 ６唱 １７ 常用穴位示意图 三 选穴原则 穴位按摩是针对穴位进行点 按 揉 推等多种手法的刺激 引起局部出现 酸 麻 胀 痛或温热感觉 一般每天按摩 １ ２ 次 每次可选用 ３ ６ 个 对 穴 位交替进行按摩 同时 穴位的选择应根据人体的体质和病情 从全身的穴位中 选出一些对某种病症有效的穴位 也称配穴 才能达到应有的治疗效果 一 一般规律 虽然全身的穴位很多 每个穴位的主治功能又有不同
食 品 与 生 物 技 术 学 报 第 卷 列入我国 的植物多酚黄酮抗氧剂 防治高血脂和心血管疾病
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大 学 化 学 第 卷 第 期 年 月 微 囊化技 术 在 生 物 医 学 中的 应 用 俞 耀 庭 陈 长 治 南 开 大学分 子 生物研 究 所 本 文 概 述 了微囊 固 定化技术基 本 应 用 原 理 摘要 的生 物 血液 相溶性 及 通透 性能 胞 在治 疗 肾 衰 肝 衰 及 清除 人体 内 中毒药物 般 性介 绍 微 囊 人 工 细 胞 的 一 般制 备方 法 各种 膜 材 料 对 人
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肺癌 南方医院放疗科 目录 一. 疾病概况 1. 流行病学 2. 病因学 3. 扩散途径 4. 病理学 二. 临床表现及体征 1. 呼吸道症状 2. 全身症状 3. 肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象 4. 肺外表现 5. 远处转移引起的征象 三. 辅助检查 四. 分期 五. 放射治疗 六. 放疗并发症及后遗症 七. 疗效与预后 一 疾病概况 一 疾病概况 ㈠流行病学特征 ⒈ 发病率逐年, 尤其女性患者逐年
方 展 强 等 罗 非 鱼 脑垂 体结 构 研 究 期 结 腺 垂体 前 叶 的 超 微 结构 果 脑 垂 体 的般 结 构 性成熟 的 尼 罗 非 卿 脑 垂 体 呈 鸡 心 形 实 心 腺 体 图 版 和 腺 垂体 两 部分 构 成 和 脑垂体 细胞 维 叶 形 成 树 根 状 结构 分布 到
方 展 强 等 罗 非 鱼 脑垂 体结 构 研 究 期 结 腺 垂体 前 叶 的 超 微 结构 果 脑 垂 体 的般 结 构 性成熟 的 尼 罗 非 卿 脑 垂 体 呈 鸡 心 形 实 心 腺 体 图 版 和 腺 垂体 两 部分 构 成 和 脑垂体 细胞 维 叶 形 成 树 根 状 结构 分布 到 腺 垂 体各 腺 垂 体 由前 叶 由神 经 垂 体 神经 垂 体 由 不 同 类 型 的神 经 分
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件内酸 胺 酶 抑制剂 的 研 究 进 展 胡 宗礼 朱铃 英 第 二 军 医 大 学 基 础 部药 理 教研 室 当 今 在 国 内 外 临 床 细 菌 的 耐 药性 普 遍 上海 困 扰着 医 生 与 患 者 对 感染 性疾 病 特 别是 危 重 感 染构成 威 肋 内酞 胺类 抗生 素 甲 氧 苯青 霉素 金 葡 菌 尤 其是 耐 产生 耐 药性 的 重 要机 制 之 卜 内 酞胺 酶 抑 制
穆迎春 王 芳 董双林 董少帅 朱长波 研究了盐度波动幅度对中国明对虾稚虾 蜕皮和生长的影响 实验 在水族箱内进行 实验对虾的初始体重为 投喂人工配合饲料 实验结果表 明 不同盐度波动幅度对中国明对虾稚虾的蜕皮周期有显著的影响 其中 能明 显抑制对虾的蜕皮 则能促进对虾的蜕皮 前者较后者蜕皮周期延长 不同盐度波动幅度对中国明对虾的特定生长率有显著影响 其中 和 两组对虾的特定生长率最 大 分别大于
中 草 药
中 草 药 致 谢 李 沛 赵 继 敏 郑 智 敏 江 亚 楠 等 病 理 生 理 学 教 研 室 老 师 在 实 验 中 给 予 的 指 导 和 帮 助 狄 建 彬 顾 振 纶 赵 笑 东 钱 培 刚 蒋 小 岗 郭 次 仪 中 草 药 中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 41 卷第 8 期 10 年 8 月 1324 LDL C 非常明显升高 (
中国社会科学 年第 期,,. % 1,,,. %,. % 2,, %, ;,,,, 3,,,, 4 ( ) ( ) ( ) (),, %, 5,,,,,,,,, 1 :,, ://.. / / - / /., 2 :,, 3 :, 4,,, 5 ( ),,, ( ),, ( ), ( ), ( );
近年来农民工的经济状况和社会态度 李培林李炜 : 改革开放 年来, 农民工作为中国产业工人的组成部分, 成为支撑中国经济持续快速增长的重要力量 基于 年和 年 中国社会状况综合调查 的数据, 对近年来 特别是在国际金融危机背景下农民工的经济状况和社会态度进行分析, 结果显示, 年数据反映出农民工在收入水平较低 劳动强度较高的情况下, 却保持着较为积极的社会态度 ; 近两年的新变化是, 农民工的收入水平和社会保障水平都有了显著的提高,
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涂正革 肖 耿 本文根据中国 个省市地区 年规模以上工业企业投入 产出和污染排放数据 构建环境生产前沿函数模型 解析中国工业增长的源泉 特别是环境管制和产业环境结构变化对工业增长模式转变的影响 研究发现 现阶段中国工业快速增长的同时 污染排放总体上增长缓慢 环境全要素生产率已成为中国工业高速增长 污染减少的核心动力 环境管制对中国工业增长尚未起到实质性抑制作用 产业环境结构优化对经济增长 污染减少的贡献日益增大
灵芝与肿瘤
灵芝 与 肿瘤 Ganoderma lucidum and tumor 现代药理研究汇编 定位灵芝在肿瘤应用中的作用和价值 药理研究 学者观点 病例亲述 灵芝的现代药理研究已有40多年历史 肿瘤应用是 前言 其研究重点 大众对灵芝抗肿瘤虽有一定认知 然而 这种认知仍较模糊甚至是误解 本资料在学术研究基 础上 以尽可能通俗的语言 使大众了解灵芝研究状 况并正确定位灵芝在肿瘤治疗中的三个层级 目录 第一部分
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 ( 草案 ) 作者 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组 作者单位 : 刊名 : 国际呼吸杂志 英文刊名 : International Journal of Respiration 年, 卷 ( 期 ): 2012,32(22) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_gwyx-hxxt201222001.aspx
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疾病名 肺癌 英文名 lung cancer 缩写 别名 lung carcinoma;pulmonary carcinoma;pulmonary carcinosis ICD 号 C34 概述 肺癌发生于支气管黏膜上皮, 近 50 年来肺癌的发病率显著增高, 在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中, 肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位, 在女性发病率也迅速增高, 占女性常见恶性肿瘤的第 2 位或第
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
巩 雪 宿 燕 岗 潘 文 志 崔 洁 潘 翠 珍 王 蔚 柏 瑾 秦 胜 梅 葛 均 波 舒 先 红 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2011年 1 月第 5卷第 2期 370 Ch in J C lin icins( E lectron ic Ed ition ), Jnury 15, 2011, V o.l 5, N o. 2 12例, 有效率 61% ( 43 / 70) 术前一般情况如年龄
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., 卢学峰 陈桂琛 彭敏 刘光秀 沈永平 (, ) (, ) 本文研究了乌鲁木齐河上游大西沟地区的种子植物区系特征 调查表明, 该地区现有种子植物 种, 隶属 属, 科 种子植物科的组成以世界分布型 科为主 ; 属的组成以北温带分布型为主 ; 种的组成以温带亚洲分布为主 区系成分的分析结果说明, 该地区植物区系是东天山植物区系的组成部分, 具有典型的北温 带植物区系特征 该地区植物区系具有山地植物区系和垂直变化的特点,
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2014 年修订版 ) 作者 : 作者单位 : 刊名 : 英文刊名 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组 国际呼吸杂志 年, 卷 ( 期 ): 2014,34(1) International Journal of Respiration 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_gwyx-hxxt201401001.aspx
赵世嘏 高乃云 楚文海 微曝气工艺是在常规 基础上发展起来的 试验表明在紫外光强 投加量为 三氯乙酸 初始浓度约为 的情况下 后该工艺对 的去除达到 以上 工艺效果受 光强 投加量 初 始浓度和 的影响 其他条件一定时 随着 光强和 投加量的增大 去除率增加 然而 投加量超过 后 去除效果增加缓慢 对不同初始浓度 时去除率最 高 而后浓度增加 去除率下降 中性或弱酸性 条件下更有利于降解 消毒副产物
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张海峰 姚先国 张俊森 借鉴 的有效教育概念 本文利用 年间的中国省级面板数据估计了平均教育年限 教育数量 和平均师生比率 教育质量 对地区 劳动生产率的影响 本文的实证分析结果表明 以师生比率衡量的教育质量对劳动生产 率有显著且稳健的正效应 在均值处师生比率每上升一个标准差 有助于提高地区劳动生产率约 教育数量对劳动生产率的影响大小部分取决于教育质量的高低 教育质量越高教育数量对劳动生产率的促进效应越大
(9) 颌下腺癌的好发肿瘤及临床表现 治疗原则及术后放疗的适应证 (10) 临床表现和诊断方法及治疗原则 7. 口腔恶性肿瘤 (1) 口腔的解剖分区 (2) 口腔癌的病因及好发部位顺序 (3) 口腔癌的病理类型 (4) 各部位口腔癌的病理特点及生物学行为特点 (5) 各部位口腔癌的临床表现 治疗原则
342 肿瘤外科学 专业知识 单 元 细 目 要 点 要求 一 头颈部肿瘤 1. 头颈部肿瘤总论 (1) 头颈肿瘤的范围和相关解剖 (2) 头颈肿瘤的发病情况 (3) 头颈肿瘤病理的多样性 (4) 头颈肿瘤的诊断方法及 TNM 分期 (5) 头颈肿瘤的治疗原则 (6) 各种治疗手段在头颈肿瘤治疗中的作用 (7) 头颈肿瘤的治疗进展和新方法 (8) 头颈肿瘤的预后情况 2. 眼部肿瘤 (1) 眼部肿瘤的病理类型
避孕方法的医控模式和自控模式有变化吗 郑晓瑛 任 强 避孕节育是生殖健康极为重要的内容 文章利用国家人口和计划生育委员会 年至 年全国生育节育抽样调查和全国计划生育 生殖健康调查数据 分析了已婚育龄人口在避孕模式上的 时空变化特征 在此基础上进一步研究了在已婚育龄人口的年龄 子女数和生活的不同区域环境等方 面避孕模式的时空变化 结果表明 在我国人口转变的过程中 低生育水平下的避孕模式以及推行避 孕节育知情选择后已婚育龄人口的避孕模式
5. 声音嘶哑有 5%~18% 的肺癌患者以声嘶为第一主诉, 通常伴随有咳嗽 声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹 声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻 ( 二 ) 全身症状 1. 发热以此首发症状者占 20%~30% 肺癌所致的发热原因有两种, 一为炎性发热, 中
肺癌的临床表现 肺癌的临床表现比较复杂, 症状和体征的有无 轻重以及出现的早晚, 取决于肿瘤发生部位 病理类型 有无转移及有无并发症, 以及患者的反应程度和耐受性的差异 肺癌早期症状常较轻微, 甚至可无任何不适 中央型肺癌症状出现早且重, 周围型肺癌症状出现晚且较轻, 甚至无症状, 常在体检时被发现 肺癌的症状大致分为 : 局部症状 全身症状 肺外症状 浸润和转移症状 ( 一 ) 局部症状 局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激
关于罗斯福时代新政 宪法革命 的几点浅见 韩 铁 美国宪法的若干重要法理原则及其运用在富兰克林 罗斯福总统任内 发生了巨大变化 史称新政 宪法革命 不过 这种变化并不是在所谓 年最高法院的 及时转向 中一锤定音的 最高法院在正当程序 商业权 公众福利条款上的态度及其变化充分说明 新政宪法革命无论是从当时还是其后的发展来看都有它的连续性 局限性和复杂性 只有认识到了这一点 我们对新政宪法革命乃至于整个新政的历史评价才会比较准确
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疾 病 名 肺 癌 英 文 名 lung cancer 缩 写 别 名 肺 部 恶 性 肿 瘤 ICD 号 C34 概 述 肺 癌 发 生 于 支 气 管 黏 膜 上 皮, 近 50 年 来 肺 癌 的 发 病 率 显 著 增 高, 在 欧 美 工 业 发 达 国 家 和 我 国 的 一 些 工 业 大 城 市 中, 肺 癌 发 病 率 在 男 性 恶 性 肿 瘤 中 已 居 首 位, 在 女 性
! -"J! 临床与实验病理学杂志&!"# $ % &' ()*+,# &,)() F< "#&#-$ 均匀&边界欠清' 考虑为肝内占位&性质待定&遂行 (# 0E(( 0E() 0&境界尚清(质实(无坏死和出 肝左叶切除术' 患者手术后未行任何化疗或放疗& 血&周围肝组织基本正常' 随访., 个月
临 床 与 实 验 病 理 学 杂 志. 肝 脏 钙 化 性 巢 状 间 质 上 皮 肿 瘤 例 报 道 及 文 献 复 习 黄 文 斌 王 焱 赵 建 华 王 劲 松 摘 要 目 的 探 讨 肝 脏 钙 化 性 巢 状 间 质 上 皮 肿 瘤 的 临 床 病 理 学 特 征 免 疫 表 型 诊 断 和 鉴 别 诊 断 方 法 对 例 肝 脏 的 钙 化 性 巢 状 间 质 上 皮 肿 瘤 进 行
机 械 工 程 材 料 大连理工大学三束材料改性国家重点实验室 材料科学与工程学院 辽宁大连 对铝热焊接不同预热时间 下 钢轨焊缝的显微组织 力学 性能和断裂机制等进行了研究 结果表明 在上述预热工艺下铝热焊缝处的组织均为铁素体和珠光体 焊缝中心处的硬度最低 缩短预热时间硬度值稍有提高 随着离开焊缝中心距离的增加硬度 值提高 热影响区靠近焊缝处硬度较大 向母材一侧逐渐降低 焊缝处轨头部位的抗拉强度最高
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第 十 章 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 第 一 节 概 述 弥 散 性 肺 间 质 疾 病 (diffuse intersticial lung disease) 是 一 组 不 同 类 型 的 非 特 异 性 的, 侵 犯 肺 泡 壁 及 肺 泡 周 围 组 织 的 疾 病, 有 百 余 种, 大 多 数 病 因 不 明, 发 病 机 制 不 清, 发 病 隐 袭, 呈 慢 性 过 程, 偶
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` ¹ º ¹ º» ¹ º ō óùó ! !! ` ` ` 一 一 严 笔 者根 据 性 中风 病 人 单 独 用 补 阳 还 五 汤 的疗 效 远 不 缺 血 性 中风 病 人 往往 正 气 亏 虚 脉 络 痕 阻 的 如 加 用 水 蛙后 的疗 效 高 说 明 功 于 破 寮 逐血 的 中 医 药治 疗 方法
日本学刊 年第 期!!
日本对华直接投资与贸易增长变化分析 裴长洪 张青松 年日本丧失中国最大贸易伙伴的地位 这与日本 年以来对华投资增速放缓 占外商对华投资中的比重下降有着密切关系 只要日资企业继续提升投资结构和技术水平 从边际产业转向比较优势产业 从劳动密集型转向资本和技术密集型 就能带动设备和产品对中国的出口 使中国从日本进口增长速度和规模始终保持领先地位 这样 日本仍有可能恢复中国最大贸易伙伴的地位 对华直接投资
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药学 实践 杂志 药理 年第 卷第 期 生 物 技 术 药 品 近年 来 的 发 展 杨玉 龙 任海 祥 南 京军 区 南京 总 医 院 南京 本 文 概 述 了 近 年 来 国 内 外 生 物 技 术 药 品 与 生 化 药 品 的 研 究 与 发 展 论 述 了生 物 技 术与 生 物 药 品 摘要 间 的 关 系 介 绍 了 近 代 生物 技 术 在某 些 生 物 药 品 生 产 中 的应 用
总量开始减少的欧洲人口形势分析
总量开始减少的欧洲人口形势分析 张善余 彭际作 俞 路 自 世纪 年代以来 欧洲人口增长率持续下降 年人口开始负增长 这无疑是其人口发展的一个转折点 在欧洲各个地区中 东欧是 年以前全球第一个也是仅有的一个人口有所减少的地区 在北欧和西欧地区 如果没有国际移民的净流入 人口增长率也将很低 大约在 年间 预计欧洲所有地区的人口都将出现负增长 由于自然增长率在过去一个世纪乃至未来的变动 欧洲人口已不可逆转地老龄化
生命科学研究 房 蓓 武泰存 王景安 以玉米沈单 号为材料 用溶液培养的方法研究了缺锌 低锌和正常供锌对玉米生长发育的影响 进一步明确了一定量低锌比缺锌对玉米的伤害更大 并对其 同工酶谱及蛋白质表达进行了分析 结果表明 一定浓度的低锌培养使玉米生长受抑及受害最重 且地上部分比地下部分更敏感 低锌和缺锌处理时 种同工酶的酶谱和蛋白表达与正常供锌时均有明显的差异 尤其在一定量低锌浓度时 有些同工酶的表达增强或被特异性诱导
慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版 ) 作者 : 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 作者单位 : 刊名 : 中华结核和呼吸杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年, 卷 ( 期 ): 2013,36(4) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhjhhhx201304007.aspx
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第 林浩 然 等 期 多 巴 胺 拮抗 物 诱 导 排 卵 效 应 的 研究 增强 材 料 和 方 法 士 选 腹 部 圆 而 松 软 的 雌鱼 体长 来 自 本 系 实 验 鱼场 周 左右 的 驯 养 合 饵料 部 分购 于 附 近 农 贸 市 场 试 验 在 泥 鳅 的 繁 殖季 节 克 士 试
第 卷 第 水 生 生 物 学 报 期 月 年 毛 多 巴 胺拮 抗 物 增 强 丘 脑下部 促 黄 体 素释 放 激 素 类似 物 诱 导大 鳞 副 泥 鳅 排卵 效 应 的 研 究 林浩然 彭 纯 林鸿平 中山 大 学 生 物 系 提 在注 射低 剂 量 导 的 排卵 效应 的 的 同 时注 射 多 巴 胺 拮抗 物 能促 进 脑 垂 体 释 放活 动 细 胞 的 合 成和 分 泌 而注 射 多
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实现政治问责的三条道路 马 骏 建立一个对人民负责的政府是现代国家治理的核心问题 实现这一目标 需要解决两个最基本的问题 谁来使用权力 如何使用权力 选举制度是解决前一问题相对较好的制度 而预算制度是解决第二个问题最好的制度 通过历史比较分析 可以总结出三条实现政治问责的道路 世纪的欧洲道路 从建国到进步时代改革的美国道路以及雏形初现的中国道路 这意味着 西方经验并不是唯一的实现政治问责的道路 相对于西方经验来说
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624 1 2 1 2 1HCGDIC HPL E 3 2B 1 2 3 4 1 1 2E HCG 2 112 212 3 3 1 2 3 4 1 2 3 4 12 20 625 1 2 3 4 5 1 2 1 1 2 HCG HCG HCG 2 B B 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 1 2 3 2 1 1 2 3 4 HCG 5 2 1 2 626 1 0.2g/ 3 10 2 1
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一 生 要 预 防 的 32 种 重 大 疾 病 ( 下 ) 姜 玉 胜 编 著 哈 尔 滨 出 版 社 书 名 一生要预防的３２种重大疾病 下 作 者 姜玉胜 出 版 社 哈尔滨出版社 ＣＩＰ数据核字 ２００６ 第０５５０４２号 出版日期 ２００６年３月第１版 ＩＳＢＮ ７ ８０６９９ ０３８ １ Ｂ ５５ 定价 ５ ００元 目 录 十 七 痛 风 痛 风 的 症 状 痛 风 的 病 因 痛 风
学习内容 Summarize 概述 Classifications of lung cancer 肺癌的分类 Imaging appearance of central lung cancer 中心型肺癌的影像表现 Imaging appearance of peripheral lung canc
肺癌的影像诊断 Imaging Diagnosis of Lung Cancer 昆明医科大学第一附属医院段慧单可记江杰 学习内容 Summarize 概述 Classifications of lung cancer 肺癌的分类 Imaging appearance of central lung cancer 中心型肺癌的影像表现 Imaging appearance of peripheral
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张 翼 本文对近年来我国人口出生性别比失衡原因作了社会学意义的探索和研究 认为家族主义与以家庭为最小生产单位的农业劳作方式, 家庭人口再生产对男婴的需 求与国家人口再生产对出生人数的限定, 以及妇女经济地位的相对低下等, 是造成出 生性别比升值的基本社会动因 指出, 在影响人口再生产的三只手 国家 家庭和市场中, 惟有借助于国家强有力的调控手段, 才能使失衡的出生性别比在短期内渐次 回落 作者 :
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AMRC Chin copiable_2
AMRC Chin copiable_2.pdf 1 11/6/2013 2:35:25 PM C M Y CM MY CY CMY K 职业中毒 在中国 AMRC Chin copiable_2.pdf 2 11/6/2013 2:35:27 PM C M Y CM MY CY CMY K 目录 引言 2 中国职业中毒概况 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012
福建农业学报 材料与方法 试验菌株 引物 主要仪器 主要试剂 细菌培养 模板的制备 反应条件 扩增产物的检测 特异性试验 敏感性试验 分离菌株检测 产物的克隆及序列测定 结果与分析
抗战时期湖南教育发展述论 # # # # #
暨爱民 抗战时期湖南教育在其他各业遭严重破坏的情况下取得罕见的发展 小学教育 中等教育 职业教育 师范教育和高等教育 规模空前扩大 教学质量提高 全省各级各类教育布局进一步合理 尤其是中等教育的发展跃居全国前列 为湖南后来教育的全面发展奠定坚实基础 湖南战时教育既具满足战争需要 服务抗战 又有发展不平衡的特点 教育在战时湖南之所以有如此进展 是由于湖南各界军政领导的重视 湖湘人民的共同努力和湖湘文化精神的支承
临床神经外科杂志 ２０１４ 年第 １１ 卷第 ５ 期 ３３１ 例 内 １ ３ 共 ４ 例 鞍结节 ８ 例 颅内外沟通 ２ 例 １ 例为颅眶沟通 １ 例为顶部凸面骨质破坏 海绵窦内 ２ 例 其中有 ２７ 例影响静脉回流 有瘤周水肿的 ４５ 例 占 ５２ 水 肿 指 数 ＥＩ Ｖ 水肿 Ｖ肿瘤 Ｖ肿 瘤
临床神经外科杂志 ２０１４ 年第 １１ 卷第 ５ 期 ３３１ 例 内 １ ３ 共 ４ 例 鞍结节 ８ 例 颅内外沟通 ２ 例 １ 例为颅眶沟通 １ 例为顶部凸面骨质破坏 海绵窦内 ２ 例 其中有 ２７ 例影响静脉回流 有瘤周水肿的 ４５ 例 占 ５２ 水 肿 指 数 ＥＩ Ｖ 水肿 Ｖ肿瘤 Ｖ肿 瘤 为 １ ３４ ±１ １７ 临床表现 头痛 头晕 ６３ 例 行走不稳或一侧肢体麻木无力 ３３ 例 精神症状
陈鹭真 王文卿 林 鹏 模拟正规半日潮淹水的条件下 不同淹水时间对秋茄 幼苗生长的影响 应用沙和土两种培养基质 制备盐度为 的人工海水栽培幼苗培养时间为 不淹水 和长时间淹水 对秋茄幼苗的生长有一定的抑制作用 而短时间淹水 淹水 对 幼苗生长有所促进 较长时间的淹水可促进贮气根的数量增加和长度的增长 在当前培养条件下 秋茄幼苗生长的最佳淹水时间是每个潮水循环淹水 处理的沙培秋茄幼苗总生物量和成熟叶面积最大
李集临 徐香玲 大豆的电离辐射诱发突变 １ Ｍ１ 茎扁化 叶片畸形 ２ Ｍ２ 弱株矮生型 ３ Ｍ 无主茎类型 斗 Ｍｚ 典型矮生型 Ｍｅ 茎扁化 主茎分裂为２ 一个结实 一个完全不孕 ６ Ｍ 主茎不孕 侧枝结实 ７ Ｍ２ 十胜长叶 中出现的多分枝 两侧分枝 株形收敛 分枝少类型及不孕株 Ｂ Ｍ２ 短果校 长花序突变单株 图版 Ｉ 李集临 徐香玲 大豆的电离辐射诱发突变 ９ 对照 减数分裂中期 Ｘ１
中 国 实 用 外 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 909 临 床 表 现 二 期 治 疗 直 径 >4 cm 切 缘 阳 性 甲 状 腺 外 侵 犯 肉 眼 多 发 病 灶 3) 不 良 病 理 变 型 全 甲 状 腺 切 除 术 + 中 央 区 淋 巴 清 扫 术
908 中国实用外科杂志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 指南与规范 文章编号 1005-2208 2011 10-0908-07 分化型甲状腺癌诊治指南 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 甲状腺结节的处理 甲状腺结节 可疑恶性 高度可疑恶性 有放射性暴露史 结节快速增大 超声检查可疑表现 结节坚硬 有甲状腺癌相关疾病史 与周围组织固定 嗜铬细胞瘤 甲状腺癌家族史 MEN2 声带麻痹
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患者信息 5 3 中文 转移性肾癌 有下划线的术语可在术语汇编中找到 肾肿瘤可扩散至其他器官或远处淋巴结 这被称为转 移性疾病 在转移性疾病中 肾肿瘤被称为原发性肿 瘤 在其他器官中的肿瘤被称为转移瘤 您的医生可 能建议您通过手术治疗转移性疾病 通常会结合抗新 生血管生成疗法 后者也被称为靶向治疗 在极少情 况下 也采用免疫治疗 在转移瘤的治疗中 可建议 采用放射疗法 总体而言 转移性疾病无法治愈
姓名 : 陈东红院系 : 北大医院学号 :ZLB24018 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果 对
医学部 在职人员申请博士学位论文 论文题目 : 肺癌手术后局部 / 区域复发及防局部 / 区域复发手术方法的临床研究 学院 : 北京大学第一医院 专业 : 姓名 : 胸外科 陈东红 导师 : 李简教授 完成时间 : 二〇〇七年四月 - 1 - 北京大学第一医院胸外科 姓名 : 陈东红院系 : 北大医院学号 :ZLB24018 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明本人郑重声明 :
论高校薪酬制度改革与人才强校战略 三 实施薪酬制度改革的效果 分配制度的改革就是在提高广大职工收入水平的基础上 重点要提高拔 尖人才的工资性收入及各种福利待遇 自从实施薪酬制度改革以来 我校职 工的工资性收入普遍有了大幅度的提高 薪酬改革方案得到了广大教师的支 持和欢迎 根据我们的调查 自 １９９９ 年薪酬制度改革以来我校职工的工资性 收入增长了近 ３畅 ５ 倍 具体增长情况见下图 １ 图 １ １９９９
中 国 中 西 医 结 合 杂 志 年 月 第 卷 第 期! 0 & /9&1 4&(/ 0 (+1& /&4 (4 0 & /9&1 4& 1 0 1 0& 4&+1& /&4 ( 0 & 01& 0 &(0 )1 9 (4 0 & 91& &( 0 ( )1 9 # (4&1 0 & ) 0 +
中 国 中 西 医 结 合 杂 志 年 月 第 卷 第 期! 桦 褐 孔 菌 多 糖 对 微 波 辐 射 致 睾 丸 损 伤 的 防 护 研 究 赵 丽 微 钟 秀 宏 孙 艳 美 杨 淑 艳 沈 楠 张 以 忠 杨 宁 江 任 旷 # % 吕 士 杰 摘 要 目 的 探 讨 桦 褐 孔 菌 多 糖 对 高 功 率 微 波 辐 射 致 大 鼠 睾 丸 损 伤 的 影 响 方 法 /0 1 雄 性 大
) E:A) 肾脏病与透析肾移植杂志!第 $" 卷!第 D 期!$"&& 年 Q 月! m o c t. d n c nj. www 志 杂 植 移 肾 析 透 与 图 A;静脉用免疫球蛋白$ B CB?% 的作用机制 "K# 7)$巨噬细胞*<96 X,, $自然杀伤细胞*gV * 02, / 6
- 3 B :7 8 @ 68 97 " # #, # 肾 脏 病 临 床 静 脉 用 免 疫 球 蛋 白 在 系 统 性 红 斑 狼 疮 治 疗 中 的 应 用 李 世 军 综 述 胡 伟 新 审 校 摘 要 静 脉 用 免 疫 球 蛋 白 主 要 通 过 &$ 受 体 介 导 免 疫 调 节 作 用 治 疗 系 统 性 红 斑 狼 疮 其 他 机 制 包 括 抑 制 补 体 介 导 的 损 伤
国际政治科学 ¹ º ¹ º
印度学者对中国的安全认知 司乐如 一轨 外交和 二轨 外交都是国际关系研究中值得重视的内容 前者有助于说明两国在政府外交层面的表现 对后者的研究则有助于了解在外交现象背后起作用的观念因素 本文的研究试图把社会心理学中的一些核心概念融入国际关系的研究之中 并在此基础上探讨印度学者对中国的安全认知 本文通过提供关于 认知 的更为精确的概念和理论框架 并通过术语统计和定性的案例分析 深入印度专家的视角 深化人们对中印安全互动的了解
会议日程 10 月 11 日北京康源瑞庭酒店 5 层报告厅 大会开幕式 (08:30-09:20) 主持人 : 支修益 石远凯 赖基铭 中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部主任首都医科大学肺癌诊疗中心主任中国医学科学院肿瘤医院副院长中国抗癌协会临床肿瘤化疗专业委员会主任委员财团法人台湾癌症基金会执行长
2014 年全国肺癌诊疗新技术新进展学习班 通知 项目负责人 : 项目编号 : 报到时间 : 报到地点 : 入住酒店 : 酒店电话 : 会议日程 10 月 11 日北京康源瑞庭酒店 5 层报告厅 大会开幕式 (08:30-09:20) 主持人 : 支修益 石远凯 赖基铭 中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部主任首都医科大学肺癌诊疗中心主任中国医学科学院肿瘤医院副院长中国抗癌协会临床肿瘤化疗专业委员会主任委员财团法人台湾癌症基金会执行长
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廖光洪 朱小华 杨成浩 徐晓华 基于南海 年夏季调查航次诊断计算的流函数场 选取越南以东偶极子发生海域 进行 不同的声层析观测站位设置实验 模拟计算声线传播时间信息 然后应用基函数重建方法进行了 流函数场的模拟反演研究 讨论了不同随机观测误差对反演结果的影响 研究结果表明该方法是 可行的 在所选取的约 海域内 在观测海域外围配置 个声层析观测站位就能够很好地重构原流函数场 空间分辨率约为 可以分辨模拟海域中尺度涡场结构
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& 抗日战争研究 年第 期 # % & & & # & ( ) & & & & & & & & & & & & & # % & & #
江 沛 张 丹 本文以过去史学界较少论及的抗日战争后期国统区 知识青年从军运动为研究对象 从运动的缘起 运动在国统区的扩展 运动背后的党团纷争等几个方面 力求对知识青年从军运动进行较为完整而准确的理解和评价 本文认为 应肯定青年学生从军的爱国热情 客观考察当时国民党政权开展知识青年从军运动的目的和正反两方面的作用 从军运动及青年军在促进战时国统区社会风气的转变 提高国民革命军素质乃至促进军队改革 国民党整党及行政效率的改革方面
沈 雷 等 乳腺癌新辅助化疗的研究进展 的关注 新辅助化疗最初应用于不可手术的局部晚期乳腺癌 # /5 患者 通过术前给予化疗 缩小肿瘤 使得许多原本不可手术的患者获得了手术治疗的机会 从而提高患者的生活质量 改善生存期 新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同 随后的临床试验也证明 原本肿块
复旦学报 医学版 乳腺癌新辅助化疗的研究进展 沈 雷 综述 张宏伟 审校 复旦大学附属中山医院普外科 上海 摘要 近年 乳腺癌新辅助化疗的研究不再局限于局部晚期乳腺癌 炎性乳腺癌或肿块较大不可保乳的乳腺癌患者 研究的范围进一步扩大到可手术的早期乳腺癌 这得益于进一步认识到新辅助化疗的优势 新辅助化疗不仅提高了保乳率 更便于了解患者对化疗方案的敏感性 甚至预测患者的预后 从而指导临床化疗方案的调整 本文将对新辅助化疗药物的选择
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江红英 国民政府在抗战这一特殊时期 面对战争带来的新情况 顺应时势需要 将职业介 绍管理作为政府的一项常态工作 采取了许多发展职业介绍的措施 如设专门机构管理 办理难民 职业介绍 发展公立职业介绍机构 加强对私人职业介绍机构的管理 指导职业介绍机构规范化运 作等 从效果上看 职业介绍对解决失业者的就业难题有所帮助 但职业介绍的作用因各种原因而 有限 特别是政府赋予职业介绍以沉重的社会责任 这是当时历史条件下不可能实现的
文化遗产的法律保护始于近代西方国家 现代以来呈现出法典化 系统化趋势 法国文化遗 产法历经两百多年的发展 迄今已形成以 遗产法典 为核心 以物质文化遗产保护为主体的比较完善的 法律保护体系 颇具典型性 法国文化遗产法律保护在立法体系 制度设计 理念应用等方面的经验 对于完善和发展中国文化遗产法律保护具有重要的借鉴意义 法国 文化遗产 法律保护 中国 借鉴 叶秋华 中国人民大学法学院教授 博士生导师
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梅 Aug 2014 Vol. 1 Issue 7 + 1 常 的 糖尿病篇 Page 1 Ø Ø 我不需要自己, 那是 生的事情? Ø Ø Ø Ø 么 时 药 + more on 2 Lorem 梅 Aug 2014 Vol. 1 Issue 7 Ipsum 于血糖 : 我不需要自己, 那是 生的事情 2 梅 Aug 2014 Vol. 1 Issue 7 Lorem Ipsum 1) 2) 晚
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世纪 年代以来 中国社会的城市化日新月异 全球化的消费社会也开始进入 我们的生活 中国的城市文学趋向活跃 年轻一代的作家表达了对城市的感受和反思 积极地探寻着新的审美表现力 但总体看来 城市文学依然很不充分 作家的视野中并没有深刻和开放的城市精神 文学作品没有找到表现更具有活力的城市生活状况的方式 城市文学依然是一种无法解放和现身的 他者 并且被无限期延搁于主体的历史之侧 城市 现代性 乡土 幽灵化
三 消除阶段的监测 2
中疾控传防发 2015 139 号附件 全国消除疟疾监测方案 (2015 版 ) 一 原则与目的 二 监测相关定义 1 三 消除阶段的监测 2 3 4 5 6 7 8 四 消除后阶段的监测 9 10 11 五 数据的收集 分析和反馈 六 监测能力维持 12 13 七 质量控制 14 八 组织管理 15 九 附件和附表 16 附件 1 一 调查时间 二 调查方法 三 注意事项 17 附件 2 一 监测时间
经 济理论与经 济管理 第 期 我 国 汽 车产 业 政 策 和 发 展 战 略 陈建 国 国 家 发 展 与 改 革 委 员会 工 业 司 张宇贤 北京 国 家信 息 中心 发 展 研 究 部 实现 利 润 总 额 结构调整步 伐加快 我 国 汽 车产 业 发 展 基 本 情 况 加人 以来 在 投 资 消 费 的双 重拉 动下 国 汽 车产 业 摆 脱 了 长 达 了 个 快 速 发 展 阶段
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: 李明欢 内容提要 : 本文以对身处欧洲的温州移民的经验研究为基础, 提出对 跨国移民 的研究, 不能基于单一理论进行阐述, 除了考察他们迁移的经济动因外, 还要考察 文 化小传统 的影响 ; 而在长期移民历史中形成的社会网络, 则成为信息传递和移居治 业的桥梁,,,,,,, 1,, :, ;, ( &,, - ),,, ; ( - ),,,, 2,,,, ( ), 1 2,,,,,, : :,
上海现代设计集团建筑协同设计平台研究与应用
邓雪原 苏 昶 孙 朋 王国俭 上海交通大学土木工程系 上海 上海现代建筑设计 集团 有限公司 上海 本文首先分析了建筑 协同设计发展过程中存在的问题 指出建筑 协同设计的发展需要经过二维协同设计向三维协同设计的过渡 接着对适合于大型建筑设计企业的建筑 协同设计平台的关键问题进行了阐述 通过上海现代建筑设计集团一个实际工程项目 详细描述了建筑工程协同设计的方法与过程 然后对建筑协同设计的标准统一 工种协同等特点和高效沟通及超大项目的应用优势进行了讨论
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非 小 细 胞 肺 癌 临 床 实 践 指 南 ( 中 国 版 ) 2007 一 ( 源 自 英 文 版 V.1.2007) Copyright National Comprehensive Cancer Network 2007. All rights reserved. NCCN, the NCCN logo, and National Comprehensive Cancer Network
第 期 甘金华等 强力霉素人工抗原的合成与抗体制备 材料与方法 试剂及溶液
第 卷第 期 年 月 食品与生物技术学报 强力霉素人工抗原的合成与抗体制备 甘金华 邓薇 李进平 艾晓辉 中国水产科学研究院长江水产研究所 湖北荆州 武汉纺织大学环境与城建学院 湖北武汉 采用改进的碳二亚胺两步法将强力霉素半抗原与载体蛋白 连接制备强力霉素 牛血清白蛋白 人工免疫抗原 并用同样方法将强力霉素与载体蛋白 连接制备人强力霉素 卵清白蛋白 人工包被抗原 经紫外扫描分析和动物免疫试验证实 强力霉素人工抗原合成成功
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肺癌的化学治疗规范 上海同济大学附属肺科医院 周彩存 肺癌概述 肺癌的化学治疗 概述 非小细胞肺癌的化学治疗 小细胞肺癌的化学治疗 化学治疗的支持治疗 主要内容 肺癌概述 肺癌的化学治疗 概述 非小细胞肺癌的化学治疗 小细胞肺癌的化学治疗 化学治疗的支持治疗 主要内容 肺癌是我国癌症死因首位 卫生部全国第三次死因调查 (2004-2005 年 ) 结果 22.7% 肺癌 与 70 年代相比, 肺癌死亡率
1 中国防痨杂志 年 月第 1 卷第 期 -*))'%$/"1 支气管色素沉着纤维化 %$*"")*%"$7 是一种以支气管黏膜色素沉积和支气管管腔炎性狭窄或闭塞为特征的临床综合征 1 年由 -*'& 等首次阐述 其发病原因和机制尚不清楚 可能与纵隔淋巴结结核或支气管内膜结核有关 目
中国防痨杂志 年 月第 1 卷第 期 -*))'%$/"1 1 论著 支气管色素沉着纤维化的临床表现 支气管镜改变和 -. 特征分析 孙小丽 朱艳艳 王仁贵 侯代伦 摘要 目的分析支气管色素沉着纤维化 %$*"")*%"$7%@ 的临床表现 支气管镜和 -. 检查特征 方法选取 1 年 月至 年 月于首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心经支气管镜检查发现支气管黏膜色素沉积并伴有主支气管或叶段支气管狭窄
国际政治科学 ¹ ¹
中国在领土争端中的政策选择 聂宏毅 李 彬 新中国成立后 中国能够同多数国家通过和平谈判方式顺利解决边界问题 但同印度 苏联和越南曾一度兵戎相见 在解决与陆地邻国边界问题上 中国为何有宽和与强硬两种不同的政策选择 作者发现 邻国的边界政策属性对中国的政策选择具有不可忽视的重要影响 中国的政策选择是 强硬对扩张 宽和对现状 即如果邻国奉行扩张性边界政策 中国的态度趋于强硬 反之 如果邻国奉行维持现状的边界政策
王道尊等 期 表 背 甲 肌 肉 中 矿 物 元 素 的组 成 中华 盆 肌 肉 背 甲 中矿 物 元 康 的 含 肌肉 背甲 钾 锑 镁 锰 名 铬 石 锌 镍 两 # 磷 % #% # 锡 (S n ) 汞 (H g ) 鳃 (S r) 锡 (C d )
卷 第 第 年 水 生 生 物 学 报 期 兀 月 中华 鳖 生 化 组 成 的分 析 背 甲 肌 肉 中矿 物 元 素 的 组成 王 道尊 汤 峥嵘 上 海 水 产 大学 摘要 本 文 对 中华 鳖 谭玉 钧 上海 龄 鳖 体重 叮 二 龄 鳖 体重 和 三 龄 鳌 体重 结 果 表 明 中华 鳖 体 内含 有 含 量 丰富 在 肌 肉 中含 量 分别 为 单 位 创 中华鳖 创 犯 在 背 甲
中国与欧洲关系 年
中国与欧洲关系 年 周 弘 本文全面回顾了中国与欧洲共同体 欧洲联盟及其成员国 年至 年间政治和经济关系的发展历程 分析了当前中欧关系取得的进展和存在的问题 作者认为 年来中国与欧洲关系的发展变化见证并体现了世界格局的演变以及中国和欧洲这两大很不相同的世界力量自身的发展变化 中欧之间不断深入和拓展的交往使双方都从中获益 而这种交往所创造出来的体制机制和方式方法也堪为人先 中欧关系能否在第二个 年中顺利发展
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卢 简 言 福 建 医 科 大 学 医 学 技 术 与 工 程 学 院 影 像 系 放 射 诊 断 学 教 研 室 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 一 乳 房 的 解 剖 乳 房 外 形 :1 圆 丘 型 2 半 球 型 3 圆 锥 型 4 下 垂 型 临 床 上 乳 房 分 区 : 内 上 内 下 外 上 外 下 中 央 区 ( 乳 晕 ) 乳 房 构 成 : 皮 肤
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(CIP) 2009 3 ISBN978 7 5091 2516 8 / - : Ⅰ Ⅱ 1 2 3 Ⅲ Ⅳ R730 6 CIP (2009) 012625 : : : : : : 100036 188 :100036 :(010)51927270;(010)51927283 :(010)5192
DIAGNOSISAND THERAPEUTICS OFTUMORCOMPLICATION 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 欈 (CIP) 2009 3 ISBN978 7 5091 2516 8 / - : Ⅰ Ⅱ 1 2 3 Ⅲ Ⅳ R730 6 CIP (2009)
一 土著华人! 二 逃亡移民 #!!! 三 早期的旅俄商人! 四 劳工
邓兰华 张 红 一 土著华人! 二 逃亡移民 #!!! 三 早期的旅俄商人! 四 劳工 五 十月革命后的华侨华人! 一 改革与两国关系正常化给中俄两国人民提供了重新往来的机会 ! 二 早期留学生为两国间的民间交往和商贸穿针引线!! ! 三 留学垃圾 损坏中国人形象! 四 战挫败 国营公司进军独联体市场首 五 从! 倒爷 生意一波三折中成长起来的中国民营企业!!!!!! 六 独特的华人群体 七 中的地位
抗战时期沦陷区的电影检查 #
汪朝光 抗战时期 日本扶植的沦陷区伪政权实行了不同形式的电影检查 从沦陷初期各地各自为政的电影检查 到沦陷中后期分别集中于汪伪 华北和东北三个伪政权统治地域内的统一电影检查 从汪伪政权表面上沿袭国民政府的电影检查制度 到华北伪政权另行自己的电影检查 再到东北伪政权基本上照搬日本电影检查制度 但万变不离其宗 沦陷区电影检查的实质是为日本侵略中国服务的 是为了禁止可能出现的反映中国人民的反抗意识 独立精神和民族感情的影片
工程项目进度管理 西北工业大学管理学院 黄柯鑫博士 甘特图 A B C D E F G 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 甘特图的优点 : 直观明了 ( 图形化概要 ); 简单易懂 ( 易于理解 ); 应用广泛 ( 技术通用 ) 甘特图的缺点 : 不能清晰表示活动间的逻辑关系 WBS 责任分配矩阵 ( 负责〇审批
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第八章呼吸系统疾病 A 1 型题 8.001 以下有关慢性支气管炎发病因素的描述中, 哪项最正确? A. 与吸烟有关 B. 机体抵抗力低下时易发病 C. 与大气污染有关 D. 反复呼吸道病毒感染 E. 以上都包括 8.002 慢性支气管炎的发病与下述哪一项有关? A. Ⅰ 型变态反应 B. 饮酒过度 C. 白喉杆菌感染 D. 呼吸道反复感染 E. 支气管壁先天发育障碍 8.003 慢性支气管炎的主要病变有
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刘世定 内容提要 : 本文在嵌入性视角的引导下, 进入关系合同理论领域 对关系合同的 分析, 以威廉姆森的合同治理结构理论作为基点 在分析了他的理论脉络和隐含假 设后, 本文提出了三个假定, 即约前关系导入 多元关系属性 对关系属性的有限控 制 在新的假设下, 首先讨论了合同治理结构和嵌入关系结构之间不同的对应关系, 并特别探讨了两者间的结构性摩擦 继而, 在关系合同的研究中引入了委托 - 代理关系,
中国脑血管病一级预防指南 2015 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(8) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国脑血管病一级预防指南 2015[ 期刊论文 ]- 中
肌电图规范化检测和临床应用共识修订版 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图 与临床神经生理学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(11) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.
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深度学习 项目简介 葛丽丽 译 西蒙菲沙大学 教育学院 富有想像力的教育研究中心 电邮 ierg-ed@sfu.ca 网址: http://www.ierg.net 基本思想 开学的第一个星期 每个学生都会接到一个任意布置的主题 从此将围绕这个主题 进行深度学习 这些主题可能包括 鸟 苹果 马戏团 火车 和 太阳系 等内容 在接下来的小学 初中以及高中阶段 除了基本课程以外 学 生将继续深入地学习指定的题目
抗日战争研究 # 年第 期 % % % # % % % % # # # # # #
林 星 在以往的抗战内迁研究中 人们多关注中国沿海地区政府机构 工厂 学校 银行等向西南地区的迁移及其影响 但内迁还有一个重要构成部分 即在本省范围内的迁移 抗战爆发 后 随着省会迁往内地山区 东南沿海省份的工厂 学校 银行等纷纷迁移到本省内地山区 给当地 社会发展注入了新的活力 对内地城市现代化以及本省区域内城市体系的变动产生了深远的影响 为抗战的最终胜利提供了支持 然而内地城市的这种发展随着抗战结束后的回迁而又趋于沉寂
三国时期墓葬特征述论 韩国河 朱 津 三国时期墓葬制度是从 汉制向 晋制的转变过渡时期 这一时期墓葬形制同东汉时期相比有较大的改变 突出表现在曹魏和东吴地区 随葬器物组合方面基本沿用东汉晚期 但又 出现了一些新器型 此外各区域间的墓葬文化表现出频繁交流的特点 综合以上诸要素可知 晋制 的形成主要源自于中原地区的曹魏墓葬 种类亦被中原地区所接纳 成为西晋墓中典型的器物组合 三国 汉制 薄葬 晋制 突出表现在墓葬形制和葬俗方面
结核病与肺部健康杂志 年 月第 卷第 期!" #$%&'' ' 例肺癌,* 例 人 年 : 线胸片组诊断出 7* 例肺癌 例 人 年 肺癌特异性死亡率分析显示 " 组癌症死亡 * 例 人 年 而 : 线胸片组 7 例 人 年 " 筛查使肺癌患者病死率相对降低 8 使全因死亡患者显著减少了,98 由于
结核病与肺部健康杂志 年 月第 卷第 期!" #$%&'' ' 专家论坛 早期肺癌诊疗新进展 支修益 摘要 外科手术是早期肺癌治疗方式的首选 早期肺癌的标准手术方式是肺叶切除加淋巴结清扫 近年来以胸腔镜为代表的微创外科技术在临床广泛开展 胸腔镜肺叶切除的安全性已得到认可 近年来 随着医学影像技术的进步 临床发现了更多的早期肺癌 对于直径小于!. 的早期周围型肺癌 肺段切除或楔形切除能否取代肺叶切除成为此类型肺癌的标准手术方式
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常 见 肿 瘤 的 中 医 防 治 沈 英 森 赵 长 鹰 王 奕 鸣 编 著 暨 南 大 学 出 版 社 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 常 见 肿 瘤 的 中 医 防 治 / 沈 英 森, 赵 长 鹰, 王 奕 鸣 编 著 畅 2 版 畅 广 州 : 暨 南 大 学 出 版 社, 2005 畅 11 ( 教 授 门 诊 系 列 ) ISBN 7-81029 -692-2 Ⅰ 畅 常
第三篇
第二讲胸部病变基本 X 线表现及 气管支气管疾病 福建医科大学附属协和医院放射科 唐守滦 胸部病变基本 X 线表现 支气管阻塞性改变 肺部基本病变 肺门的改变 胸膜改变 纵隔改变 膈的改变 支气管阻塞性改变 分为先天和后天, 后天又分为腔内机械性和腔外压迫性 程度上分为部分阻塞性肺气肿 完全阻塞性肺不张 阻塞性肺气肿 1 局限性肺气肿 : 支气管部分阻塞后产生活瓣作用, 空气能被吸入, 而不能完全呼出,
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/ / 河北师范大学学报 // / /... 人本与物本 翻译 与 语义谱系分析比较 牛云平, 杨秀敏 (., ;., ) : 翻译 与 的语义谱系有着根本不同之处 : 前者的本义是语官及其解释活动, 具有明显的人文特征 ; 后者的本义则是物体搬移行为, 具有明显的物化特征 两词的语义谱系不同, 决定了各自理论发展形态有别, 证明了中西翻译学自然而然地有着不同的研究重心和研究取向 因此, 中国学人强求与西人苟同乃是不智之举,
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:?? * 张军高远傅勇张弘 : 本文在中国的政治经济体制的框架内解释了改革以来, 尤其是上世纪 年代以来中国在建设和改善物质基础设施上所取得的显著成就 文章依据现有的文献和 省级面板数据, 不仅度量了改革以来中国的基础设施的存量变化和地区差距, 而且运用 方法检验了可解释基础设施投资支出变动模式的重要变量 本文发现, 在控制了经 济发展水平 金融深化改革以及其他因素之后, 地方政府之间在 招商引资
! 小时 然 而 已有 文 献 报 导 力 量 训 练 的 运 动 员 使 用 刹 量有 小时 军成 绩 卜时 和 义 小 时 排文 献 报 导 的 流 传 消 息 说 有 些 竞争 者 为 了争 取 冠 最 广 的 促 合 成 代 谢 雄 性类 固 醉 是 川 日被 制 造 厂 从 市 场 上 撤 销 月 欲 的 药物 在 幼 小 儿 童 中 厂 泛 使 用 二 和 通 常 在臀 部肌 肉注 射
第四章 １０２ 图 ４唱１６ 基于图像渲染的理论基础 三张拍摄图像以及它们投影到球面上生成的球面图像 拼图的圆心是相同的 而拼图是由球面图像上的弧线图像组成的 因此我 们称之为同心球拼图 如图 ４唱１８ 所示 这些拼图中半径最大的是圆 Ｃｋ 最小的是圆 Ｃ０ 设圆 Ｃｋ 的半径为 ｒ 虚拟相机水平视域为 θ 有 ｒ Ｒ ｓｉｎ θ ２ ４畅１１ 由此可见 构造同心球拼图的过程实际上就是对投影图像中的弧线图像