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坟宿郑
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1 第 26 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.26, No 年 4 月 ( ) CT Theory and Applications Apr., 2017 沈春林, 万柘军, 刘月军, 等. 早期中央型肺癌 MSCT 诊断及漏误诊的分析 [J]. CT 理论与应用研究, 2017, 26(2): doi: /j Shen CL, Wan ZJ, Liu YJ, et al. T Analysis of MSCT diagnosis and misdiagnosis of early central type lung cancer[j]. CT Theory and Applications, 2017, 26(2): (in Chinese). doi: /j 早期中央型肺癌 MSCT 诊断及漏误诊的分析沈春林, 万柘军, 刘月军, 徐小虎 ( 南通大学附属海安医院放射科, 江苏南通 ) 摘要 : 目的 : 探讨早期中央型肺癌的多排螺旋 CT 的征象诊断及漏误诊原因, 以提高早期中央型肺癌的 MSCT 诊断水平方法 : 对 29 例由病理证实的早期中央型肺癌的 CT 资料分析 MSCT 的主要征象诊断及漏误诊的因素结果 :CT 诊断或拟诊中央型肺癌 24 例, 肺炎 1 例, 支气管扩张伴感染 1 例, 结核 1 例, 漏诊 2 例, 并分析出漏误诊病例的原因早期中央型肺癌主要 CT 表现有 : 支气管腔内结节, 支气管管壁的增厚管腔的狭窄, 支气管铸型阴影, 阻塞性肺炎与肺不张等结论 : 早期中央型肺癌的 MSCT 检查多维重建及熟悉 CT 主要征象对发现早期病变并准确诊断具有重要意义, 熟悉掌握支气管的 CT 解剖结构良好的读片观察习惯仔细重建有利于提高早期中央型肺癌的诊断关键词 : 中央型肺癌 ; 多排螺旋 CT; 早期诊断 doi: /j 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 肺癌是最常见的原发性肺部恶性肿瘤, 近年来的发病率明显上升, 死亡率占肿瘤死亡病患的首位 [1] 随着多排螺旋 CT(MSCT) 的发展, 扫描的速度越来越快, 图像显示的质量越来越好, 在肺癌的综合影像诊断中,MSCT 扫描的薄层图像及强大的后处理重建技术明显提高了显示支气管腔及管壁的能力, 为肺癌的早期诊断, 特别是早期中央型肺癌的诊断开辟了新的途径早期中央型肺癌, 临床症状表现不典型, 缺少特异性中央型肺癌大部分诊断时, 已属晚期, 病情已重, 因肿瘤侵犯邻近的纵隔结构及大血管而无法手术切除早期中央型肺癌的 MSCT 检查, 不仅可观察到瘤体的形态征象, 还可获得邻近血管气道及纵隔淋巴结情况我们筛选经病理证实的早期中央型肺癌患者 29 例, 加以研究其 CT 影像征象及漏误诊原因, 以提高早期中央型肺癌的诊断 1 材料与方法 1.1 临床资料病例中, 男 17 例, 女 12 例, 年龄 38~63 岁, 平均 51 岁, 所有病例均由支气管镜或手术病理证实包括鳞癌 14 例, 腺癌 12 例, 腺鳞癌 2 例, 大细胞癌 1 例主要临床表现刺激性干咳 6 例, 有咳嗽气急 2 例, 咳痰 8 例, 痰中带血 5 例 ; 低热 2 例, 轻喘胸闷感 2 例, 胸钝痛 3 例, 有结核病史 1 例收稿日期 :

254 CT 理论与应用研究 26 卷 1.2 扫描方法 CT 检查使用 Aquilion l6 排螺旋 CT, 矩阵 640 640, 电压 120 kv, 电流 130 ma, 层距层厚均为 1 mm, 一次屏气下自肺尖至膈顶进行扫描, 其中 15 例行增强二期扫描, 采用碘海醇 100 ml, 注射速度 2.5~3.

病灶位于右侧主支气管及段支气管 13 例, 位于左侧主支气管及段支气管 16 例, 对于漏误诊病例结合薄层原始图像, 运用 MRP 技术多次反复重建, 观察支气管树分析漏误诊的因素早期中央型肺癌主要 CT 表现有 : 支气管腔内结节 ( 图 1), 支气管管壁的增厚管腔的狭窄 ( 图 2), 支气管铸型阴影, 合并阻塞性炎症与肺不张图 1 左主支气管内结节 Fig.

2 254 CT 理论与应用研究 26 卷 1.2 扫描方法 CT 检查使用 Aquilion l6 排螺旋 CT, 矩阵 , 电压 120 kv, 电流 130 ma, 层距层厚均为 1 mm, 一次屏气下自肺尖至膈顶进行扫描, 其中 15 例行增强二期扫描, 采用碘海醇 100 ml, 注射速度 2.5~3.0 ml/s, 通过触发扫描来确定动脉期扫描时间, 触发层面于降主动脉约胸椎 5~6 水平, 触发阈值约 180HU, 延迟扫描时间为 3 min 左右, 扫描后图像传至工作站上利用 Vitrea 2 软件进行多维重建处理观察和分析 2 结果 CT 诊断或拟诊中央型肺癌 24 例, 肺炎 1 例, 结核 1 例 ( 有结核史 ), 支气管扩张合并感染 1 例, 漏诊 2 例, 病灶位于右侧主支气管及段支气管 13 例, 位于左侧主支气管及段支气管 16 例, 对于漏误诊病例结合薄层原始图像, 运用 MRP 技术多次反复重建, 观察支气管树分析漏误诊的因素早期中央型肺癌主要 CT 表现有 : 支气管腔内结节 ( 图 1), 支气管管壁的增厚管腔的狭窄 ( 图 2), 支气管铸型阴影, 合并阻塞性炎症与肺不张图 1 左主支气管内结节 Fig.1 Left main bronchus Lumen nodules 图 2 左主支气管壁的增厚管腔狭窄 Fig.2 Left main bronchial wall thickening, lumen stenosis 3 讨论 3.1 临床与分型 [2] 文献报道中央型肺癌略少于周围型肺癌中央型肺癌诊断时大部分已属晚期, 病例手术率不到 30% 左右, 大部分病例于诊治时已失去手术机会尽管现代医学及外科手术有了很 [3] 大发展, 中央型肺癌 5 年生存率总体上还很低这与征象早期发现率低, 未能早期诊断中央型肺癌有关中央型肺癌的早诊早治对于提高肿瘤的整体治愈率生存率及生活质量有很重要的意义, 这是临床工作中面临的难题对于周围型肺癌的影像早期征象及早期诊断已有比较深入的研究, 相对研究早期诊断中央型肺癌仍较少早期中央型肺癌是指癌组织位于肺段以上较大的支气管, 局限于支气管壁或管腔内, [4] 未超越支管管壁, 不侵袭周围肺组织, 未见局部及远处转移的淋巴结其通常分为 3 种类型 : (1) 原位癌癌细胞局于支气管粘膜上皮内, 基底细胞不典型增生, 粘膜上皮鳞状化生癌变 [5]

3 2 期沈春林等 : 早期中央型肺癌 MSCT 诊断及漏误诊的分析 255 (2) 腔内型肿瘤向管腔内突入生长, 呈息肉状, 但完全局限在支气管腔内, 易引起阻塞性肺炎与肺不张 (3) 管壁型肿瘤沿管壁深层浸润生长不形成明显肿块, 可透过软骨环至外膜, 可见 [6] 支气管壁的增厚, 不侵及肺实质 3.2 后处理技术熟练掌握薄层图像后处理技术, 熟知支气管 CT 解剖学特点及 MSCT 诊断征象, 才能对中央型肺癌做出准确诊断 MSCT 能提供多种形式的图像后处理 MSCT 对中央型肺癌分析处理主要为多平面重建 (MPR), 可沿着气管支气管的长轴从横断面冠状面矢状面及任意角度重建观察 MPR 显示支气管腔内肿瘤是横断面 CT 的重要补充, 显示腔内肿瘤的大小及形态均优于普通横断面 CT [7] ;MPR 对支气管壁增厚也有多角度观察的优势 ;MPR 亦可显示支气管长轴上的病变形态, 可得出各向同性的高质量影像图像, 从任意角度的平面显示气管支气管树及病变与周围结构的关系等 3.3 CT 征象及病理基础早期中央型肺癌的 CT 征象及其病理基础 : (1) 腔内结节型癌肿从支气管粘膜表面向管腔内生长, 癌细胞形态大多呈息肉状或结节状的肿块 (2) 支气管管壁的增厚与管腔的狭窄支气管管壁局限性增厚, 管腔内壁不规则狭窄, 但无肺内继发表现, 主要为癌细胞沿支气管管壁浸润生长, 使支气管轻重不一增厚, 造成管腔不同程度狭窄 [8] (3) 支气管铸型阴影支气管腔内的小结节或管腔狭窄而致远端粘液潴留, 可伴亚段支气管扩张, 形成粘液嵌塞, 表现为伴行于支气管的条状高密度影, 增强扫描不强化 [9] (4) 阻塞性肺炎与肺不张肺炎表现为肺实质内斑片状大片状实变影, 除感染因素, 还与肿瘤的分泌异常出血及瘤组织的脱落有关 ; 多平面重建显示为近端支气管闭塞引流不畅, 早期为可逆, 晚期发展为肺不张 ;CT 可用于了解支气管壁及腔内外情况, 早期发现病变, 准确评价病变的部位范围及病变与周围结构关系, 区别不张的肺组织与肿块 3.4 误诊原因分析影响支气管多维重建图像质量的主要因素有 : 1 重建层厚间隔准直螺距等参数 ;2 图像后处理多种技术要求 ;3 窗位与窗宽当支气管腔走行与 MPR 重建层面不在同一层面 ( 支气管走行与重建层面成角度 ) 时, 可引起观察上的困难, 而容易发生早期中央型肺癌漏诊误诊 [10] 本组有误诊断为肺炎支气管扩张结核 3 例, 漏诊 2 例, 最长的诊疗时间延误达 5 个月早期中央型肺癌误诊与漏诊原因主要有以下几点 : (1) 只关注肺内的一些改变, 而忽略观察其近端支管腔内与气管管壁病变本组有 1 病例只注意到右肺下叶片状致密影, 而忽略观察右肺下叶前基底段支气管狭窄闭塞, 只诊断了继发性改变肺部炎症另一有支气管扩张史病例, 见片状渗出影, 边缘模糊, 误诊断支气管扩张合并感染, 未注意下叶支气管开口部狭窄, 管壁增厚

256 CT 理论与应用研究 26 卷 (2) 与病变的部位有关, 位于上叶尖段尖后段及下叶基底段支气管走行上下方向, 横轴位图像上管腔内病灶呈圆形或类圆形结节状, 易误观察为血管断面或肺实质内良性病变, 是常引起漏诊病例的因素 (3) 只关注厚层 (7~10 mm) 图像, 而忽略观察薄层图像 (1~2 mm 图像 )( 图 3 和图 4) 薄层扫描图像可明显提高对支气管细微病变的检出率

4 Clearly showing the cavity occupied (layer thickness 2 mm) (4) 观察者的认识水平, 缺乏观察段与亚段支气管的意识熟悉正常支气管解剖及其变异, 是诊断支气管病变的基础, 若对段与亚段支气管的解剖不熟悉, 即使重建图像上对病变已清晰显示, 仍可能导致视而不见 3.

4 256 CT 理论与应用研究 26 卷 (2) 与病变的部位有关, 位于上叶尖段尖后段及下叶基底段支气管走行上下方向, 横轴位图像上管腔内病灶呈圆形或类圆形结节状, 易误观察为血管断面或肺实质内良性病变, 是常引起漏诊病例的因素 (3) 只关注厚层 (7~10 mm) 图像, 而忽略观察薄层图像 (1~2 mm 图像 )( 图 3 和图 4) 薄层扫描图像可明显提高对支气管细微病变的检出率段与亚段支气管壁的增厚或微小病变由于容积效应在厚层图像上常常难以显示, 而薄层图像上则清晰显示图 3 左舌段支气管腔内占位显示欠佳 ( 层厚 10 mm) Fig.3 Left lingual segment of the gas lumen in the lumen of the poor (layer thickness 10 mm) 图 4 清楚显示腔内占位 (2 mm 层厚 ) Fig.4 Clearly showing the cavity occupied (layer thickness 2 mm) (4) 观察者的认识水平, 缺乏观察段与亚段支气管的意识熟悉正常支气管解剖及其变异, 是诊断支气管病变的基础, 若对段与亚段支气管的解剖不熟悉, 即使重建图像上对病变已清晰显示, 仍可能导致视而不见 3.5 减少漏误诊的要点提高早期中央型肺癌的诊断准确性, 减少漏误诊, 需要注意的要点 : (1) 早期发现病灶首先应熟悉支气管 CT 的解剖, 特别是亚段支气管的解剖及走行特点 [11] (2) 减少漏误诊要养成良好的看片习惯仔细对支气管树进行观察 (3) 显示段及亚段支气管的微小病变要重视薄层图像 (1mm) 及其重建的图像, 多运用 MRP 技术, 以不同的角度观察病变与支气管树的结构关系, 同时也有利于鉴别诊断 (4) 熟悉掌握早期中央型肺癌的 MSCT 征象及病理学特点, 是影像学准确诊断的基础, 一些病例必要时行增强检查 3.6 鉴别诊断主要与下列引起肺段及以上支气管壁的增厚狭窄及阻塞的疾病相鉴别 : (1) 长期的慢性炎症引起的支气管壁增厚,CT 上可见扭曲变形的支气管, 扩张与狭窄并存, 结合病史可诊断与鉴别 (2) 支气管腔内膜结核引起的管腔狭窄,CT 上肺部可有其他部位的结核灶, 增强后见轻度环行强化, 也可结合临床化验检查, 可诊断 (3) 血凝块所致的管腔狭窄与闭塞, 结合近期出血及咯血病史,CT 增强后腔内病灶无强化管壁无明显增厚与僵硬, 可鉴别诊断

5 2 期沈春林等 : 早期中央型肺癌 MSCT 诊断及漏误诊的分析 257 (4) 支气管壁淀粉样变性的管壁增厚, 少局灶结节样隆起, 薄层仔细观察常见钙化, 且范围较长, 可以鉴别 (5) 需鉴别其他良恶性肿瘤, 如错构瘤乳头状瘤类癌及转移瘤等总之, 运用 MSCT 对中央型肺癌进行早期检查, 是安全快捷和经济的检查方法熟练掌握早期中央型肺癌的 CT 影像表现并有良好的影像诊断基础, 充分应用任意角度的重建后处理, 培养和形成良好的看片习惯, 有助于对中央型肺癌作出早期诊断参考文献 [1] 刘华军, 杨登会. CT 扫描对周围型小肺癌的诊断价值 ( 附 31 例病例 )[J]. 实用中西医结合临床, 2012, 12(3): Liu HJ, Yang DH. CT scan on the diagnosis of peripheral small lung cancer (31 cases)[j]. Practical Clinical Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2012, 12(3): (in Chinese). [2] 韩英, 蔡长忠, 马大庆. 多层螺旋 CT 多平面重建对气管主支气管腔内少见肿瘤的鉴别诊断 [J]. 中国医学影像技术, 2009, 25(4): Han Y, Cai CZ, Ma DQ. Multi planar reconstruction of multi-slice spiral CT in the diagnosis and differentiation of the trachea, the main branch of gas lumen[j]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology, 2009, 25(4): (in Chinese). [3] 张春秋. 64 层螺旋 CT 低剂量与常规剂量对早期肺癌诊断的对比研究 [J]. 当代医学, 2013, 19(21): 5-6. Zhang CQ. Comparative study on the diagnosis of early lung cancer and 64 slice spiral CT low dose and conventional dose[j]. Contemporary Medicine, 2013, 19(21): 5-6. (in Chinese). [4] 桂东川, 朱明生, 唐敬. 双排螺旋 CT 重建技术在中央型肺癌对在纵膈气管和血管受侵评价中的诊断价值 [J]. 新疆医学, 2009, (1): Gui DC, Zhu MS, Tang J. Double row spiral CT reconstruction technique in central type lung cancer in mediastinal trachea and vascular invasion in the evaluation of the diagnostic value of[j]. Xinjiang Medical Journal, 2009, (1): (in Chinese). [5] 邢雪莲. 多层螺旋 CT 低剂量扫描在监测早期肺癌动态进展的应用价值研究 [J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(3): Xing XL. Application value of multi slice spiral CT low dose scanning in monitoring the early stage lung cancer[j]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2013, 18(3): (in Chinese). [6] Zycinska K, Wardyn KA, Zycinski Z, et a1. Association between clinical activity and high-resolution tomography findings in pulmonary Wegener s granulomatosis[j]. Journal of Physiology and Pharmacology, 2008, 59(Z6): [7] 谢万猛. 64 排螺旋 CT 诊断早期中心型肺癌的临床价值 [J]. 影像技术, 2014, 26(1): 3-5. Xie WM. Clinical value of 64 slice spiral CT in the diagnosis of early central lung cancer[j]. Imaging Technology, 2014, 26(1): 3-5. (in Chinese). [8] 蒋丹, 徐香玖, 黄刚. 中央型肺小细胞癌和鳞癌的鉴别诊断 : MSCT 征象对照及其回归分析 [J]. 实用放射学杂志, 2008, 24(2): Jiang D, Xu XJ, Huang G. Differential diagnosis of central pulmonary small cell carcinoma and squamous cell carcinoma: Comparison of MSCT findings and regression analysis[j]. Journal of Practical Radiology, 2008, 24(2): (in Chinese). [9] Henschke CI, Yankelevtz DF. CT screening for lung cancer: Update 2007[J]. The Oncologist, 2008, 13(1):

258 CT 理论与应用研究 26 卷 [10] 卓建平, 嬴洁, 葛德亮. CT 诊断支气管内膜结核的临床价值 [J]. 右江医学, 2012, 40(5): 688-689. Zhuo JP, Ying J, Ge DL. CT diagnosis of endobronchial tuberculosis clinical value[j].

6 258 CT 理论与应用研究 26 卷 [10] 卓建平, 嬴洁, 葛德亮. CT 诊断支气管内膜结核的临床价值 [J]. 右江医学, 2012, 40(5): Zhuo JP, Ying J, Ge DL. CT diagnosis of endobronchial tuberculosis clinical value[j]. Youjiang Medical Journal, 2012, 40(5): (in Chinese). [11] 俞羚, 韩雪盈. 多层螺旋 CT 在早期肺癌诊断中的临床价值研究 [J]. 中外医学研究, 2012, 10(3): Yu L, Han XY. Study on the clinical value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of early lung cancer[j]. Chinese and Foreign Medical Research, 2012, 10(3): (in Chinese). Analysis of MSCT Diagnosis and Misdiagnosis of Early Central Type Lung Cancer SHEN Chun-lin, WAN Zhe-jun, LIU Yue-jun, XU Xiao-hu (Department of Radiology, the Affiliated Hai an Hospital of Nantong University, Nantong , China) Abstract: Object: To investigate the MSCT signs, diagnosis and misdiagnosis causes of early central lung cancer in order to improve the MSCT diagnostic level of early central lung cancer. Methods: CT data of 29 cases of early central type lung cancer confirmed by pathology were analyzed and the main features, diagnosis and misdiagnosis factors of MSCT were analyzed. Results: CT diagnosis or diagnosis of central lung cancer in 24 cases, pneumonia in 1 case, bronchial dilatation with infection in 1 case, tuberculosis in 1 case, missed diagnosis in 2 cases, and analysis of the causes of misdiagnosis cases. In early stage, the main CT features of the central lung cancer include: the bronchial lumen, the thickening of the bronchial tube wall, the lumen of the stenosis, bronchial casts shadow, obstructive pneumonia and pulmonary stenosis, etc. Conclusion: Early central lung cancer with MSCT, multidimensional reconstruction and CI main signs to find the disease early and accurate diagnosis is of great significance, familiar with CT of bronchial anatomy structure, good read piece habits of observation, careful reconstruction is helpful to improve the diagnosis of early central lung cancer. Keywords: central type lung cancer; MSCT; early stage diagnosis 作者简介 : 沈春林 (1972-), 男, 本科学历, 江苏南通大学附属海安医院放射影像中心副主任医师, 主要从事胸腹部影像诊断及放射质量控制工作,Tel: , scl148@163.com

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨