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1 复旦学报 医学版 超高分辨率 鉴别肺原位腺癌 与微浸润腺癌 肖时满 张 玉 强金伟 叶剑定 复旦大学附属金山医院影像科 上海 上海交通大学附属胸科医院放射科 上海 摘要 目的 分析早期肺腺癌的超高分辨率 ( #!$&$! " #%# # &!%$ )* ( 表现 探讨 )* ( 鉴别肺原位腺癌!+, 与微浸润癌 "!,+ 的价值 方法 回顾性分析经手术和病理证实 直径小于 的早期肺腺癌结节 +, 个,+ 个 的 )* ( 表现 分析和比较 +, 与,+ 在结节的形状 边缘 密度 直径 内部实性成分直径 血管异常 空气支气管征 空泡征 胸膜凹陷征以及是否多发等方面的差异 结果 两组结节在形状 边缘 密度 直径 实性成分直径和密度 肺静脉异常 空气支气管征和胸膜凹陷征上的差异均有统计学意义 +, 常表现为较小的圆形或类圆形的纯磨玻璃结节 &!& ""--.,+ 常为较大 边缘毛刺 实性成分直径大于 的混合 --. 并常伴肺静脉异常 支气管扩张和胸膜凹陷征 结论 )* ( 能显示早期肺腺癌的形态学特征 有助于鉴别肺 +, 与,+ 关键词 ( 高分辨率 肺癌 原位腺癌 +, 微浸润腺癌,+ 中图分类号 * * 文献标志码 + ""! "#$ %& ' $ " '!% " "%%! """% $%! "% & & % ' % ' % ' % #" "% & & % ' /,+0 $ 1)+.-,+.- '&!"# $% &'! # ##! # ##$ # # " &'! # ## #&( )"& "( #!$&$! " #%# # &!%$ )* (%%!"! &!## )* (#$! ##! +, "!,+ " # )* ( %%!" """#$#!! &!!!! #!"%#+ #$ " " " +,",+! %! "!&! %#$ & )* ( #! " &"#$ # &!%"&#$ "$%!& "# #! #! #! " % #"! $& "!! $&!%!## #%#! %! "#$# ##"# "& #! "! 国家自然科学基金 上海市科委临床重点项目!"##$!"!! "%&#$!'! &

2 复旦学报 医学版 年 月 "$%!& "# #!#! "# #! " % #%! $& "!! $&! %!##! "%#+,! # %%! ""!! %! &!& "" --., #!"#,+ "! #!&!"%#!& --. #$#! " % #!&!#$,#,+# $!%!!! $&! %!## %& $#%#)* ( "#!# #$!%$ & #! "! &! "! # # +,,+ *" # %# # &!%$($&$! " # &!! +, "!,+ # + ##$ "", %, $& "%&"- $%% %.//0/1%"*" % & "! ' " & "%&"% "&%!'' #%%! $% &///.2 年一项大样本 多中心研究证实 ( 胸部 筛查可以明显降低肺癌患者的死亡率 因此 ( 胸部筛查将很快成为体检常规 但随之而来的是影像科医师面临大量难于定性的肺小结节和微小结节 有研究显示 在高危人群中检出的肺结节中恶性占 其中多为肺腺癌 发病率约为 ( 上常表现为磨玻璃结节 &!& "" --. 肺窗上呈密度轻度增高 边缘清楚的区域内支气管 血管可见 不仅常见于早期肺腺癌系列病 变 也常发生于一系列良性病变 如炎性病变 局灶性纤维化 出血 年美国联合欧洲对肺腺癌进行国际多学科病理分型 将肺腺癌分为浸润前病变 包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌! +, 微浸润腺癌 "!,+ 浸润性腺癌 术前准确区分 +, 和,+ 有重要临床意义 +, 可随访而不急于手术切除 以排除不典型腺瘤样增生或其他良性病变 不仅避免过度治疗 而且不影响患者的生存率,+ 需及时手术切除 以防止发展为浸润性癌及远处转移 后两者将显著降低患者的生存率 目前尚无关于两者的影像学鉴别诊断的报道 本研究回顾性分析了 个 +, 结节和 个,+ 结节的超高分辨率 ( #!$&$! " # %# # &!%$ )* ( 表现 旨在明确两者的特异性 ( 鉴别征象 材料和方法 一般资料 本研究经复旦大学附属金山医院伦 理委员会批准 并免除患者知情同意 入组 年 月至 年 月期间经 )* ( 发现并经手术和病理证实为 +, 或,+ 的 例患者共计 个直径小于 的肺部结节 个 +, 结节 其中 例为单个结节 例为 个结节 个,+ 结节 其中 例为单个结节 例为 个结节 另 例为 个 +, 和 个,+ 结节 病理诊断标准采用 年国际多学科分型 男性 例 女性 例 年龄 岁 平均 岁 +, 组年龄 岁 平均 岁,+ 组年龄 岁 平均 岁 两组年龄差异无统计学意义 患者均无淋巴结转移 胸膜侵犯或远处转移 扫描方法 应用飞利浦 2! 层螺旋 ( 机进行扫描 所有患者均先行常规 ( 扫描 范围从肺尖至肺底 参数 准直 螺距 34 + 扫描时间 "04 重建层厚和间隔均为 滤过函数 图像矩阵 发现病灶后 再对病灶行超高分辨率靶扫描 参数 准直 螺距 34 + 扫描时间 "04 重建层厚和间隔均为 滤过函数 图像矩阵 图像分析 所有 ( 图像在 5$ %" 工作站进行重建 纵隔窗的窗位 ) 窗宽 ) 肺窗的窗位 ) 窗宽 ) 由 名高年资放射科医师在不知晓病理结果的情况下独立阅片 如意见相左 再共同阅片 协商达成一致 观察指标 形状分为圆形 类圆形 分叶状和不规则形状 密度分为纯磨玻璃结节 %! &!& ""

3 肖时满 等 超高分辨率 ()* ( 鉴别肺原位腺癌 +, 与微浸润腺癌, 混合磨玻璃结节 &! & "" --. 和实性结节 " 06,7 测量密度时面积尽可能大 避开血管结构 直径为三维上最大直径 实性成分直径为三维上实性成分最大直径 毛刺 空气支气管征 血管变化追踪确定为肺动脉或肺静脉 异常血管变化包括血管数目增多 管径增粗 僵直 纠集 扭曲 若有多个变化计 例 胸膜凹陷征 空泡征 多发 两肺见 个以上 的 --. 结节 统计学方法 病灶直径 实性成分直径 结节的 ( 值测量根据数据特征选择 检验 近似 检验或 8 秩和检验 病灶形状 边缘 密度 空气支气管征 胸膜凹陷征 血管变化 空泡征 是否多发采用 检验 为差异有统计学意义 结 果 +, 和,+ 结节的 )* ( 表现见表 两组形态分布的差异有统计学意义 其中圆形 类圆形多见于 +, 组 两组间分叶状及不规则形态的差异无统计学意义 图 毛刺见于 的,+ 明显高于 +, 的 两组间病灶密度类型的差异有统计学意义 +, 组中有 个 5--. 余 个为 --. 未见实性结节,+ 组中有 个 5--. 个 --. 仅 个实性结节 5--. 以 +, 多见 --. 以,+ 多见 在 --. 中 +, 组实性密度区的平均 ( 值为 ) 明显低于,+ 组的 例,+ 组 例 差异无统计学意义 多发病灶的发生率在两组间的差异亦无统计学意义 图 表 / 组与 组的 特征 /'! & " $ "# $%!%!%$ &#! " +,,+ " $% *0 6#,!! &! %#!& 7 "# ,7 7#! 7#! +!# 5+ +!# 54 +!! $&! 4 5!## #%# 5--.5! &!& "" --. &!& "" 06,7% #5+5!!#! 545! 表 3 与 结节各种成分的 值 3 "%$ %$"# " "% & '%"% # % "%$ "#% 7 "# +, ),+ ) " !& ""! --.! ! &!& "" --. &!& "" ) 差异有统计学意义 5--. 及 --. 中磨玻璃密度区的平均 ( 值的差异在两组间均无统计学意义 表 在结节直径和 --. 内实性成分的直径方面 +, 组均小于,+ 组 表 在病灶内肺静脉异常 空气支气管征和胸膜凹陷征的发生率方面,+ 组均高于 +, 组 差异有统计学意义 图 肺动脉异常在两组间的差异无统计学意义 空泡征共 例 其中 +, 组 图 / 右肺上叶 女 30 岁 -!/30 "'% % % "! $"" $%! + +! 2)* ( & ""$ 5--. #! $ $" #$# "% #! #!&

4 复旦学报 医学版 年 月 图 3 右肺上叶 女 岁 -!3 "'% % "! $"" $%! ++2!)* ( & ""$ --. #! $ $$""% ##!& #!&%!!#!!! +!! $&!!! 2%!## 讨 论 图 1 左肺下叶 女 3 岁 -!1 3 "'% % " " "" $%! + +! )* ( & ""$ --. #!!! &! "$!%!! $&!!!"! 图 左肺上叶 女 岁 -!"'% % " "$"" $%! ++2"&#!)* ( & " "$ # --. #$ #% # "" % #!!#!&%!! $ 肺腺癌国际多学科病理新分型不仅考虑了病理学表现 还结合了临床 影像 分子遗传学等学科内容 新分型取消了 细支气管肺泡癌 这个名词 增 加了 +, 和,+ 的概念 +, 直径 相当于 年和 年世界卫生组织分型中的 细支气管肺泡癌 显微镜下见肺泡结构存在 肺泡间隔增厚 间质增生 细胞呈立方形或柱状 核异型性不显著 无分层现象,+ 直径 病理表现为伏壁样生长为主的病灶 浸润表现为肿瘤细胞穿透基底膜 浸润纤维间质 细胞出现分层现象 排列成腺泡样 乳头状 微乳头状或实体形亚型 但最大浸润范围 肿瘤周边见纤维化改变 与 +, 一样,+ 无淋巴结转移 无血管或胸膜 受累 本研究显示两组病灶的形态不同 +, 组结节以圆形 类圆形为主,+ 组呈分叶状及不规则形的结节均多于 +, 组 毛刺主要见于,+ 组 其病理基础为肿瘤内不规则增生的纤维收缩或肿瘤细 胞的浸润性生长 有研究显示在 --. 中腺癌的毛刺征象明显高于良性病灶与不典型腺瘤样增生 以往研究显示 +, 的 ( 表现为类圆形结节状 磨玻璃密度影 有或无实性成分 本研究发现 +, 以 5--. 为主 病理上相当于 年.& $ 病理学分型的 + 型 也可表现为 --. 结节内密度增高区在病理上是由于塌陷肺泡或纤维 组织增生所致 相当于.& $ 2 型 在 5--. 和 --. 的磨玻璃密度区平均 ( 值方面

5 肖时满 等 超高分辨率 ()* ( 鉴别肺原位腺癌 +, 与微浸润腺癌,+ +, 组均低于,+ 组 但差异无统计学意义 +, 病灶继续发展则出现浸润成分 形成,+ 浸润成分在 ( 上大多表现为 --. 中的实性密度区 少数也可位于伏壁样生长区 无明显肺泡塌陷或纤维化区域 表现为 5--. 后者在本组的发生率为 本研究,+ 组实性密度区的平均 ( 值高于 +, 组 差异有统计学意义 反映出两者的病理成分不同 本研究发现,+ 组直径大于 +, 组 与.3# 等研究结果一致 即在低剂量 ( 扫描发现的 --. 中 肺泡细胞癌的平均直径为 腺癌的平均直径为 在 --. 中 实性成分直径在,+ 组明显大于 +, 组 与以往研究结 果一致 即相同大小的病灶内实性成分比例可作为预后指标 早期肺癌表现为 5--. 或 --. 结节内可见重叠的血管 本研究通过追踪发现这些血管为肺动脉或肺静脉 形态正常或表现为血管增多 增粗 僵直和纠集 结节内实性成分较多时可见血管边缘模糊 本研究显示肺静脉变化在 +, 和,+ 中明显不同 后者出现肺静脉增粗 僵直 纠集 扭曲的机率明显增加 而肺动脉变化在两者中未见明显异常 推测血管病变原因可能是由于病灶内纤维组织收缩所致 因静脉壁较动脉壁薄且缺乏弹性 易受病灶内纤维组织收缩的影响 故这类静脉血管的变化反映 了瘤内的纤维化 3 等的研究提示 肺癌内的纤维化程度与病期成正比 而与预后成反比 $ 等 研究发现 腺癌及细支气管肺泡癌内常见开放的支气管 而鳞癌中常见截断的支气管 "$ 等研究发现 肺腺癌 期 病灶内空气支气管征患者的 年无瘤生存率明显高于阴性患者 提示空气支气管征是预后较好的征象之一 但本研究显示空气支气管征在,+ 组较 +, 组更多 见 意义似乎与 "$ 等的研究结果相反 我们推测早期肺癌的空气支气管征与瘤内纤维化收缩牵拉有关,+ 内纤维化较 +, 更明显 故空气支气管征发生率较高 肿瘤进一步进展则压迫 浸润或破坏支气管 使瘤内支气管消失 表现为支气管在 肿瘤边缘截断 本研究结果与高丰等的研究结果一致 即实性成分较多的浸润性腺癌内支气管常表现为截断或在实性成分中走行,+ 常为支气管在磨玻璃成分中走行并伴扭曲 扩张 而浸润前病变很少见到空气支气管征 胸膜凹陷征亦由瘤内纤维 化收缩牵拉引起 在,+ 组较 +, 组更多见 肖 湘生等的研究也显示胸膜凹陷征是由于瘤内纤维化 瘢痕所导致 本研究还存在以下不足之处 首先 在薄层高分辨图上测量的 ( 值可能比实际值高 其次 样本较小 一些征象发生率不高 可能影响统计学效能 第三 未进行病理对照研究 且由于,+ 结节浸润成分少 可能因取材不足而被低估 进一步研究将扩大样本量并进行严格的病理对照研究,+ 由 +, 发展而来 病理上仅有少量浸润成分 虽然 ( 表现与 +, 有较多重叠 但也随肿瘤进展而呈现出不同的 ( 特征 本研究显示 +, 多为较小的 圆形或类圆形 密度较低的 5--.,+ 常表现为较大的 有毛刺 实性成分直径超过 且密度较高的 --. 并常伴肺静脉异常 空气支气管征和胸膜凹陷征 )* ( 可显示早期肺癌结节中微浸润成分的各种征象 有助于鉴别诊断 +, 和,+ 参 考 文 献 ) " $3,2 #5-! 0+"" ""# &!!# #!#! (!& 7! $ 8! "7 3!&!! &! #$" "%!(%! "%# # " 3!"! ) " $3, 3 # 7 % *6&! &" #("!& &#"! )" & (3"$-! #$!# " &!" ##"" ("!& " 6!!(" - 6# ( $&! #!"# "! " &&!%& ""% # " & "!&%!&!( " -!&99 #$*62!"(*#! #!#$" "%!(! &!"!& "# "# %!!! " #"! $!6*! 27 )&$! " # %# # &!%$ "!&! &!%# &" #!!" "! &!&! &"" )# # *+ 65!3 - (!"#%!#" "# "!& #$"# (! &! %!" #$ %!""# # %!#" "

6 复旦学报 医学版 年 月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高丰 葛羉俊 李铭 等 经多层螺旋 ( 探讨肺磨玻璃结节与支气管的关系 中华放射学杂志 肖湘生 吴华伟 李惠民 等 周围型肺癌胸膜凹陷征的 ( 和 *, 表现与病理对照 临床放射学杂志 收稿日期 编辑 段佳

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