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1 第 24 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著经内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效对比蒋孙路 1 2 2, 黄强, 翟东升 (1. 湖北民族学院, 湖北恩施 ;2. 湖北民族学院附属民大医院肝胆胰外科, 湖北恩施 ) 摘要 : 目的对比经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 和经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD) 治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效方法回顾性分析湖北民族学院附属民大医院肝胆胰外科恶性梗阻性黄疸患者 97 例, 其中 ERCP 组 54 例和 PTCD 组 43 例对比两组患者临床疗效术后并发症舒适度评分住院天数和费用结果 1 两组患者症状较术前改善, 生化指标均下降,ERCP 组和 PTCD 组黄疸总缓解率为 77.78% 和 79.07%, 高位梗阻黄疸缓解率为 55.00% 和 89.29%, 低位梗阻黄疸缓解率为 91.18% 和 60.00%, 差异有统计学意义 (P <0.05);2 ERCP 组和 PTCD 组术后并发症发生率为 37.04% 和 16.28%, 差异有统计学意义 (P <0.05); 3 ERCP 组和 PTCD 组舒适度量表评分为 (15.13±3.89) 和 (16.60±3.15) 分, 差异有统计学意义 (P <0.05); 4 ERCP 组和 PTCD 组住院时间分别为 (8.74±4.94) 和 (11.12±4.82)d, 差异有统计学意义 (P <0.05), 住院费用分别为 (2.27±0.63) 和 (2.19±0.34) 万元, 差异无统计学意义 (P >0.05) 结论 ERCP 和 PTCD 对恶性梗阻性黄疸的治疗均可获得满意的临床疗效,ERCP 对低位梗阻患者治疗优于 PTCD,PTCD 对高位梗阻患者治疗优于 ERCP ERCP 并发症高于 PTCD, 舒适评分优于 PTCD 且住院时间短, 两者在费用上无明显差异关键词 : 经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP); 经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD); 恶性梗阻 ; 黄疸中图分类号 :R 文献标识码 :A Comparison of clinical curative effect between ERCP and PTCD in treatment of malignant obstructive jaundice Sun-lu Jiang 1, Qiang Huang 2, Dong-sheng Zhai 2 (1.Hubei University for Nationalities, Enshi, Hubei , China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the affiliated Hospital of Hubei University for Nationalities, Enshi, Hubei , China) Abstract: Objective To compare the clinical curative effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) in treatment of malignant obstructive jaundice. Methods Clinical data of 97 patients with malignant obstructive jaundice were collected and analyzed retrospectively, includs 54 patients in ERCP group and 43 patients in PTCD group. The clinical curative effect, postoperative complications, comfort score and hospitalization time and costs were compared between the two groups. Results The symptoms improved compared with preoperative. The total remission rate of jaundice in ERCP group and PTCD group was 77.78% vs 79.07%, and the remission rate of high obstructive jaundice was 55.00%, vs 89.29%, and the remission rate of low obstruction jaundice was 91.18%, vs 60.00%.There was significant difference between the two groups (P < 0.05); The incidence of postoperative complications in ERCP group and PTCD group 收稿日期 : [ 通信作者 ] 翟东升, zhdsh999@163.com ;Tel :

2 中国内镜杂志第 24 卷 was 37.04% vs 16.28%. There was significant difference between the two groups (P < 0.05); The comfort scale of ERCP group and PTCD group was (15.13 ± 3.89) points vs (16.60 ± 3.15) points. There was significant difference between the two groups (P < 0.05); The hospitalization time of ERCP group and PTCD group were (8.74 ± 4.94) days vs (11.12 ± 4.82) days, and the hospitalization costs were (22.70 ± 6.30) thousand yuan vs (21.90 ± 3.40) thousand yuan. Conclusion Satisfactory clinical curative effect for patients with malignant obstructive jaundice can be derived from both ERCP and PTCD. The treatment of ERCP has more advantages than PTCD in patients with low obstruction, while PTCD is better than ERCP in patients with high obstruction. But ERCP group is better than PTCD in comfort score and shorter in hospitalization time. There is no obvious difference on hospitalization costs. Keywords: endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP); percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD); malignant obstruction; jaundice 恶性梗阻主要是由肝癌胆管癌胰腺癌及转移性癌等压迫到胆总管肝总管或肝管主干导致胆管狭窄或闭塞, 可引起胆汁淤积和肝功能损害 [1] 胆汁排除受阻以及继发的内毒血症, 引发细胞因子浸润活性氧自由基大量释放及线粒体功能障碍, 致使肝细胞受损出现凋亡并持续减少 [2] 临床上主要以全身皮肤黄染皮肤瘙痒和陶土样大便等为主要表现, 后期甚至发生肝肾功能衰竭凝血功能障碍等严重并发症 [3] 由于黄疸症状发生较晚且早期缺乏特异表现和体征, 大多数患者确诊时已处于肿瘤晚期, 失去根治性治疗机会本研究通过对比经皮肝穿刺胆道引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage PTCD) 和经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ercp) 治疗恶性梗阻性黄疸的临床效果并发症及住院情况, 评价两种途径治疗恶性梗阻性黄疸各自的优势及不足, 能对基层医院在恶性梗阻性黄疸的治疗提供一些临床借鉴 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析湖北民族学院附属民大医院肝胆胰外科 2012 年 9 月年 9 月收治的恶性梗阻性黄疸患者 97 例, 按治疗术式分为 ERCP 组 54 例和 PTCD 组 43 例其中, 男 56 例, 女 41 例, 年龄 26 ~ 87 岁, 平均岁患者均经 B 超磁共振胰胆管造影或内镜逆行胆管造影检查显示胆管梗阻, 肝内外胆管扩张纳入标准 :1 患者有梗阻性黄疸的临床表现 ;2 直接胆红素升高, 尿胆原减少或为阴性 ;3 影像学检查提示肝内胆管扩张肝内外胆管占位或受压情况, 证实为梗阻性黄疸 ;4 无法耐受外科手术治疗排除标准 :1 无法耐受 PTCD 及 ERCP 操作 ; 2 良性疾病引起的梗阻性黄疸 ;3 多次接受 PTCD 或 ERCP 治疗者梗阻部位及病因为高位梗阻 48 例, 低位梗阻 49 例其中, 肝癌并肝门部转移 1 例, 肝门部胆管癌 29 例, 胆囊癌并肝门部浸润 18 例, 胆总管中下段癌 24 例, 胰腺癌 23 例, 十二指肠乳头癌 2 例两组在性别年龄血清总胆红素 (total bilirubin, TBIL) 直接胆红素 (direct bilirubin,dbil) 碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase,akp) 及谷氨酰转肽酶 (glutamyl transpeptidase,ggt) 基本资料上对比差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表研究方法 PTCD 选择右侧腋中线, 第 8 9 肋间隙或 9 10 肋间隙的肋骨上缘为穿刺部位,2% 利多卡因 5 ml 局部浸润麻醉,CF-C 12Ga X 20 cm 一次性使用中心静脉导管穿刺套件, 按超声测量定位的进针深度冠状面横断面的角度进针, 超声下见穿刺针到达扩张的肝内胆管内时抽吸出胆汁穿刺针引入 0.89 mm 导丝入胆管内, 外固定导丝, 退出穿刺针并将 2.95 mm Table 1 表 1 两组患者一般资料比较 Comparison of general data between the two groups 组别性别 ( 男 / 女 )/ 例年龄 / 岁血清 TBIL/(μmol/L) 血清 DBIL/(μmol/L) AKP/(u/L) GGT/(u/L) ERCP 组 (n =54) 31/ ± ± ± ± ± PTCD 组 (n =43) 25/ ± ± ± ± ± t/χ 2 值 P 值注 : 为 χ 2 值 76

3 第 1 期蒋孙路, 等 : 经内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效对比扩张管沿导丝送入扩张胆管内外固定导丝, 退出扩张管, 将引流导管沿导丝送入胆管内, 进一步将其送入胆总管内拔除导丝, 抽出胆汁, 固定引流管, 接上引流袋 ERCP 常规行胆管造影的准备, 先行经乳头胆管插管, 注入适量泛影葡胺溶液进行胆管造影明确狭窄部位程度及长度导丝穿过狭窄段, 选择进入胆管扩张显著引流最广泛的胆管内, 根据患者具体情况选择是否进行胆管扩张沿导丝送入形状记忆钛镍合金医用胆管支架, 支架下端一般以越过狭窄段各为 ~ mm 低位梗阻者, 支架下端以出乳头左右为佳 ; 高位梗阻者, 若累及二级胆管, 可以将导丝分别插入左右肝内胆管内, 放置塑料双支架行造影检查再次确定支架引流部位以及金属支架的扩张情况术后处理术后常规抗感染护肝护胃等对症支持治疗, 症状改善后 3 d 复查肝功能 1.3 观察指标观察患者症状改善情况和血清 TBIL 直接 DBIL AKP 及 GGT 变化情况以及黄疸缓解率 ( 术后 1 周内 TBIL 下降 1/3 以上为缓解 ) [4-6] 观察患者术 Table 2 表 2 后并发症发生情况, 以及术后患者舒适程度情况在上级医师指导下根据外科术后舒适度评分设计评估调查表 [7], 内容包括腹痛腹胀恶心呕吐及引流管牵制, 舒适度评分参考疼痛视觉模拟评分法 [8], 分值从 0 ~ 10, 即 0 分为舒适状态,10 分为无法忍受, 均在术后 24 h 内完成填写记录手术住院天数及手术费用 1.4 统计学方法采用 SPSS 13.0 软件进行数据分析, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 使用 t 检验, 计数资料比较采用 χ 2 检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床疗效比较两组患者术后临床症状均好转, 巩膜皮肤黄染情况减轻, 皮肤瘙痒情况及饮食较前改善 ; 生化指标明显下降, 但下降程度对比差异无统计学意义 (P >0.05), 见表 2 ERCP 组和 PTCD 组黄疸总缓解率为 77.78% 和 79.07%, 两组间差异无统计学意义 (P >0.05), 但 ERCP 组中低位梗阻患者缓解率高于 PTCD 组,PTCD 组对高位梗阻缓解率高于 ERCP 组, 比较差异均有统计学意义 (P <0.05), 见表 3 两组患者术后生化指标下降水平比较 (x±s) Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation (x±s) 组别血清 TBIL 差值 /(μmol/l) 血清 DBIL 差值 /(μmol/l) AKP/(u/L) GGT/(u/L) ERCP 组 (n =54) ± ± ± ± PTCD 组 (n =43) ± ± ± ± t 值 P 值组别 Table 3 表 3 两组患者术后黄疸缓解率 % Comparison of rate of jaundice remission between the two groups after operation % 总缓解率高位缓解率不同位置缓解率低位缓解率 ERCP 组 (n =54)77.78(42/54) 55.00(11/20) 91.18(31/34) PTCD 组 (n =43)79.07(34/43) 89.29(25/28) 60.00(9/15) χ 2 值 P 值注 : 采用 χ 2 检验的校正公式 2.2 术后并发症发生率 ERCP 组和 PTCD 组患者术后总并发症发生率分别为 37.04% 和 16.28%, 对比差异有统计学意义 (P <0.05) 胆道感染急性胰腺炎两种并发症对比差异有统计学意义 (P <0.05), 胆瘘和出血两种并发症对比差异无统计学意义 (P >0.05) 胆道感染患者抗感染治疗, 急性胰腺炎患者给予禁食水抑酸抑酶, 胆瘘患者保守治疗, 出血患者给予止血对症处理后均得到好转见表患者术后舒适度量表两组患者术后出现不同并发症症状和不适, ERCP 患者舒适度量表评分优于 PTCD 组,ERCP 组腹痛腹胀恶心呕吐评分高于 PTCD 组,PTCD 组不适感觉和食欲不佳评分高于 ERCP 组, 对比差异均有统计学意义 (P <0.05) 见表 5 77

4 中国内镜杂志第 24 卷 2.4 住院天数和住院费用比较住院时间 ERCP 组为 (8.74±4.94)d, 明显短于 PTCD 组的 (11.12±4.82)d, 两组差异有统计学意义 (t =-2.39,P =0.019); 住院费用 ERCP 组 (2.27±0.63) 万元,PTCD 组为 (2.19±0.34) 万元, 两组比较差异无统计学意义 (t =0.75,P =0.454) Table 4 表 4 两组患者术后并发症比较例 Comparison of complications between the two groups after operation n 组别总并发症胆道感染急性胰腺炎胆漏出血 ERCP 组 (n =54) PTCD 组 (n =43) χ 2 值 ) ) ) ) P 值注 :1) 采用 χ 2 检验的校正公式 ;2) 采用 χ 2 检验 Fisher 确切概率法 Table 5 表 5 两组患者术后舒适度量表评分比较 ( 分,x±s) Comparison of comfort scale between the two groups after operation (score,x±s) 组别腹痛腹胀恶心呕吐不适感觉食欲不佳总计 ERCP 组 (n =54) 5.26± ± ± ± ±3.89 PTCD 组 (n =43) 4.07± ± ± ± ±3.15 t 值 P 值讨论胆道恶性梗阻患者临床上有明显的黄疸, 长期胆汁淤积也会对肝细胞产生破坏, 导致肝功能不全并进行性加重, 严重时可能出现肝衰竭肝性脑病等严重并发症, 危及患者生命出现恶性梗阻黄疸患者往往一般情况差, 难以行根治性手术, 姑息性治疗成为缓解症状延长生存时间及改善生存质量的主要治疗手段针对黄疸的治疗包括胆道外引流及支架植入术内镜下鼻胆管引流术内镜超声引导下胆 - 肠造瘘术和管腔内射频消融术, 目前主要介入治疗方式仍以胆道内支架置入及胆管外引流为主 [9] 两者均可获得满意临床效果, 在降低黄疸指数上无明显差异, 通过这些手段的应用患者中位生存时间延长和生存质量提高 [10-12] 本研究中两种方式对黄疸缓解均有显著效果且两种方式总体治疗效果无明显差异, 患者住院费用对比也无明显差异本研究对亚组分析表明,ERCP 更适用于低位梗阻患者, 而 PTCD 更适用于高位梗阻患者两组患者舒服度评分 ERCP 组明显优于 PTCD 组, 在治疗方法的选择上临床医师应该重视患者的主观感受, 使治疗更具人性化 SOEHENDRA 等 [13] 首次报道经内镜顺利放置胆道金属支架成功后, 经 ERCP 内引流逐渐开始应用于治疗梗阻 ERCP 同时还具有诊断作用, 可为明确梗阻原因提供证据 [14] 经 ERCP 从十二指肠乳头肌在狭窄胆管内置入支架迅速解除梗阻, 且未破坏胆汁正常代谢途径, 胆汁能够通过胆道顺利进入十二指肠, 故对消化功能的影响不大, 术后患者食欲改善放置支架引起患者不适感较低, 提高了患者生活质量支架能够在梗阻部位起到很好的扩张作用, 时间过长也会出现脱落或再次狭窄, 但胆瘘的发生少见十二指肠乳头肌的损伤破坏了正常生理结构, 容易出现返流导致急性胰腺炎的发生临床研究表明 ERCP 后胰腺炎的发生与患者自身因素和操作因素均有相关性 [15] 自身因素包括反复胰腺炎病史括约肌功能障碍壶腹周围憩室等, 在保证操作精细的情况下应尽量避免因患者自身因素导致胰腺炎的发生 PTCD 途径在超声引导下操作能够安全准确定位扩张的胆管, 顺胆汁流动方向成功率较高且高位梗阻病例中效果优于 ERCP 途径文献报道 PTCD 在肝门部恶性肿瘤梗阻取得显著效果 [16], 但在穿刺过程中容易误伤血管 PTCD 将梗阻处的胆汁引流出体外, 患者容易出现消化不良以及水电解质紊乱, 在治疗过程中需警惕其发生临床研究通过随访发现患者通过 PTCD 外引流治疗后再次入院发生率较高 PTCD 会导致感染风险增加,PTCD 患者围手术期护理需对多 [17] 种因素采取相应措施防止并发症的出现 78

5 第 1 期蒋孙路, 等 : 经内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效对比综上所述, 两种方法各有利弊, 在恶性梗阻性黄疸患者的治疗选择上应该严格把握适应证, 多角度权衡治疗利弊包括心理因素及经济状况并预估患者获益大小, 使患者切实受益参考文献 : [1] 沈浩, 丁浩, 杜芳腾. 176 例梗阻性黄疸病因及诊治分析 [J]. 实用临床医学, 2016, 17(11): 1-4. [1] SHEN H, DING H, DU F T. Etiology, diagnosis and treatment of obstructive jaundice:an analysis of 176 cases[j]. Practical Clinical Medicine, 2016, 17(11): 1-4. Chinese [2] 李达民, 关养时. 梗阻性黄疸致肝细胞凋亡的研究进展 [J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(7): [2] LI D M, GUAN Y S. Hepatic cell apoptosis in obstructive jaundice[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(7): Chinese [3] ADDLEY J, MITCHELL R M. Advances in the investigation of obstructive jaundice[j]. Curr Gastroenterol Rep, 2012, 14(6): [4] 吴林波, 顾俊鹏, 迪里木拉提巴吾冬, 等. 经皮经肝胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效观察 [J]. 临床放射学杂志, 2012, 31(1): [4] WU L B, GU J P, DILIMULATI B, et al. The clinical observation of interventional therapy for malignant obstructive jaundice[j]. Journal of Clinical Radiology, 2012, 31(1): Chinese [5] 曹驰, 程隆, 李国均, 等. 胆道支架植入联合高强度超声聚焦刀治疗恶性梗阻性黄疸 [J]. 介入放射学杂志, 2011, 20(10): [5] CAO C, CHENG L, LI G J, et al. Biliary stent implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant biliary obstruction[j]. Journal of Interventional Radiology, 2011, 20(10): Chinese [6] 赵秋盛, 黄少辉. 射频消融导管联合支架介入治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究 [J]. 中华介入放射学电子杂志, 2016, 4(1): [6] ZHAO Q S, HUANG S H. Clinical study of percutaneous intraductal radiofrequency ablation plus biliary stenting for malignant biliary obstruction[j]. Chinese Journal of Interventional Radiology: Electronic Edition, 2016, 4(1): Chinese [7] 张琪. 肝胆外科患者术后舒适度的调查及护理对策 [J]. 临床合理用药杂志, 2012, 5(17): [7] ZHANG Q. The investigation of the comfort of patients with hepatobiliary surgery and the nursing countermeasures[j]. Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use, 2012, 5(17): Chinese [8] 高万露, 汪小海. 患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析 [J]. 实用医学杂志, 2013, 29(23): [8] GAO W L, WANG X H. The selection of pain scoring method in the preoperative and the analysis of the effect of pain assessment in the postoperative in patients[j]. The Journal of Practical Medicine, 2013, 29(23): Chinese [9] 李志杰, 张洪义, 黄子明. 介入治疗在恶性梗阻性黄疸中的研究进展 [J]. 中国医刊, 2013, 48(8): [9] LI Z J, ZHANG H Y, HUANG Z M. The research progress of interventional therapy in malignant obstructive jaundice[j]. Chinese Journal of Medicine. 2013, 48(8): Chinese [10] 马少军, 翟仁友, 赵峰. 恶性梗阻性黄疸的介入治疗进展 [J]. 中华介入放射学电子杂志, 2016, 4(2): [10] MA S J, ZHAI R Y, ZHAO F. Advances in interventional therapy of malignant obstructive jaundice[j]. Chinese Journal of Interventional Radiology: Electronic Edition, 2016, 4(2): Chinese [11] 沈建伟, 张立明, 贾晓伟. 经内镜下逆行胰胆管造影置入支架治疗恶性胆管梗阻的临床研究 [J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(2): [11] SHEN J W, ZHANG L M, JIA X W. Clinical research of ERCP biliary stent placement for treating the patients with malignant biliary obstruction[j]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(2): Chinese [12] 杨生旭, 林雪燕, 王永忠, 等. 超声引导下 PTCD 姑息治疗恶性梗阻性黄疸 [J]. 中华全科医学, 2011, 9(4): 542. [12] YANG S X, LIN X Y, WANG Y Z, et al. Palliative treatment of malignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangio drainage under ultrasonic guidance[j]. Journal of General Practice, 2011, 9(4): 542. Chinese [13] SOEHENDRA N. H. Joachim Burhenne Lecture. Common areas of interest between interventional biliary radiology and endoscopy[j]. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164(3): [14] 刘军, 陈超伍, 陈娟, 等. 经内镜逆行胰胆管造影术导丝辅助胆道活检技术在胆道恶性梗阻中的临床应用 [J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(5): [14] LIU J, CHEN C W, CHEN J, et al. Clinical application of guidewire-assisted biopsy through ERCP in treatment of biliary malignant obstruction[j]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(5): Chinese [15] 肖茂林, 缪林, 李全朋. 内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关危险因素分析及对策 [J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(6): [15] XIAO M L, MIAO L, LI Q P. Analysis of the risk factors for Post ERCP pancreatitis and its prevention[j]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(6): Chinese [16] 王晨, 刘江文, 王忠敏, 等. 经皮肝胆管引流术在肝门部恶性肿瘤胆道梗阻中的应用 [J]. 局解手术学杂志, 2017, 26(4): [16] WANG C, LIU J W, WANG Z M, et al. Application of percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of bile duct obstruction with malignant hilar bile duct carcinoma[j]. Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery, 2017, 26(4): Chinese [17] 王桂珍, 齐少春, 刘洪珍, 等. PTCD 治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会 [J]. 护理实践与研究, 2011, 8(15): [17] WANG G Z, QI S C, LIU H Z, et al. The nursing experience of PTCD for malignant obstructive jaundice[j]. Nursing Practice and Research, 2011, 8(15): Chinese ( 吴静编辑 ) 79

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联

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