中国内镜杂志第 23 卷伴有针刺突出, 而且多嵌入导管上皮或嵌顿在狭窄处后方, 故常常需要碎石后才能通过内镜取出体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 于 1987 年首次应用于胰管结石的碎石 [4] 治疗, 经过近 30 年

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1 第 23 卷第 5 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 5 月 China Journal of Endoscopy May 2017 DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著体外冲击波碎石联合经内镜逆行胰胆管造影术治疗胰管结石的研究杨晶, 张筱凤 [ 浙江省杭州市第一人民医院 ( 南京医科大学附属杭州医院 ) 消化内科, 浙江杭州 ] 摘要 : 目的探讨体外冲击波碎石术 (ESWL) 联合经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 在慢性胰腺炎 (CP) 合并胰管结石 (>5 mm) 治疗中的适应证疗效安全性麻醉方式和并发症方法观察 2011 年 11 月年 2 月, 通过 ESWL 联合 ERCP 治疗的 33 例 CP 患者碎石取石的成功率并发症情况, 随访治疗后 6 个月和 4 年疗效, 评估联合治疗的有效性结果 33 例患者共进行 52 次 ESWL, 碎石成功率 (100.00%), ESWL 联合 ERCP 取净结石 27 例 (81.82%) 术后 6 个月和 4 年随访患者疼痛脂肪泻缓解, 体重增加结论 ESWL 联合 ERCP 治疗 CP 合并胰管结石安全有效关键词 : 慢性胰腺炎 ; 胰管结石 ; 体外冲击波碎石术中图分类号 :R576 文献标识码 :A Extracorpareal shock wave lithotripsy in combination with endoscopic retrograde eholangiopanereatography for pancreatic duct stones Jing Yang, Xiao-feng Zhang (Department of Gastroenterology, the First Hospital of Hangzhou, Hangzhou Hospital affiliated to Nanjing Medical University, Hangzhou, Zhejiang , China) Abstract: Objective To study the indication, efficacy, safety, anesthesia method, and complication of extracorpereal shockwave lithotripsy (ESWL) in combination with endoscopic retrograde eholangiopanereatography (ERCP) for pancreatic duct stones. Methods From November 2011 to February 2016, we observed the success rate and safety of ESWL in combination with ERCP in treatment of 33 patients with chronic pancreatitis and large pancreatic duct stones and evaluate the efficacy in 6 month and 4 years follow-up. Results All the 33 patients underwent 52 ESWL, the successful fragmentation rate was %; complete clearance was achieved in 27 patients (81.82%) under the treatment of ESWL in combination with ERCP. Their pain and steatorrhea relieved, the weight increased. Conclusions ESWL combined with ERCP is effective, safe for chronic pancreatitis with pancreatic duct stones. Keywords: chronic pancreatitis; pancreatic duct stones; extracorporeal shock wave lithotripsy 慢性胰腺炎 (chronic panereatitis,cp) 是一种复杂的多因素导致的胰腺炎症疾病, 以反复发作或持续存在的腹痛为特征, 其中大约 90.00% 的 CP 患者合并有胰管结石胰管结石和狭窄是引起 CP 腹痛及内外分泌功能受损的主要原因因此, 如何减压和通 [3] 畅胰管成为 CP 治疗的关键经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde eholangiopanereatography, ERCP) 的治疗创伤远小于手术治疗, 却同手术治疗有着类似的早期和中期的临床转归, 内镜治疗的优势已得到公认, 但由于胰管结石一般多发硬度大收稿日期 : [ 通信作者 ] 张筱凤, zxf837@tom.com ;Tel :

中国内镜杂志第 23 卷伴有针刺突出, 而且多嵌入导管上皮或嵌顿在狭窄处后方, 故常常需要碎石后才能通过内镜取出体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 于 1987 年首次应用于胰管结石的碎石 [4] 治疗, 经过近 30 年的发展,ESWL 治疗胰管碎石效果明显, 但在我国, 该技术的发展应用经验较少本文通过对 4

85 岁, 中位年龄 49.00 岁病因 : 特发性 23 例, 酒精性 2 例, 脂源性 1 例, 胆源性 1 例, 胰腺分裂症 6 例病程 0.5 ~ 23.0 年, 平均病程 5.65 年,6 例合并糖尿病, 2 例合并脂肪泻 29 例 (87.88%) 曾尝试 ERCP 胰管取石治疗失败,22 例 (66.67%) 留置胰管支架 6 例 (18.

2 中国内镜杂志第 23 卷伴有针刺突出, 而且多嵌入导管上皮或嵌顿在狭窄处后方, 故常常需要碎石后才能通过内镜取出体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl) 于 1987 年首次应用于胰管结石的碎石 [4] 治疗, 经过近 30 年的发展,ESWL 治疗胰管碎石效果明显, 但在我国, 该技术的发展应用经验较少本文通过对 4 年来在我科经 ESWL 联合 ERCP 治疗的胰管结石患者进行随访, 探讨该技术的疗效并发症以及生活质量改善情况现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 2011 年 11 月年 2 月, 我科共收治 CP 合并胰管结石 (>5 mm) 行 ESWL 治疗患者共 33 例其中, 女 12 例, 男 21 例年龄 14 ~ 74 岁, 平均岁, 中位年龄岁病因 : 特发性 23 例, 酒精性 2 例, 脂源性 1 例, 胆源性 1 例, 胰腺分裂症 6 例病程 0.5 ~ 23.0 年, 平均病程 5.65 年,6 例合并糖尿病, 2 例合并脂肪泻 29 例 (87.88%) 曾尝试 ERCP 胰管取石治疗失败,22 例 (66.67%) 留置胰管支架 6 例 (18.18%) 为单发结石,X 线阴性结石 5 例 (15.15%), 33 例患者合计 82 枚结石, 其中 53 枚 (64.63%) 位于胰头 1.2 方法术前胰腺 CT 检查排除胰腺肿瘤及胰腺囊腺瘤附壁钙化, 磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 评估胰管狭窄情况预测碎石后取石成功率, 行腹部立位平片检查明确胰管结石位置,X 线下阴性结石术前留置鼻胰管 ESWL 中患者取左侧斜卧位, 采用 Dorinier delta Ⅱ 碎石机, 该碎石机整合 C 臂系统, 等中心设计, 保证冲击波和成像系统围绕单一的点移动, 焦点仅为 5 mm 治疗过程中焦点能量选择 0.4 ~ 0.6 mj/mm 2, 能量级选择从 4 级 (14 kv) 调至 6 级 (16 kv) 定义碎石后结石最大直径 0.3 cm 以下为完全碎石,0.5 cm 以下为部分碎石术中采用盐酸哌替啶或瑞芬太尼静脉镇痛, 结合丙泊酚镇静, 根据患者体动呼吸心率和 [5-6] 血压情况调整药物用量 ERCP 使用奥林帕斯的 TGF260 电子镜, 操作者均有 10 年以上 ERCP 经验, 根据患者胰管碎石情况选择取石网篮及气囊, 如结石未能取净或存在主胰管狭窄则植入胰管支架引流, 术后 3 个月再次 ESWL 或 ERCP 治疗 1.3 统计学方法所有数据采用 SPSS 11.5 统计软件分析计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 各组间数据的比较依据资料的性质, 采用 t 检验以 P <0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 治疗情况过程 33 例患者共进行 52 次 ESWL 其中,1 次 20 例 (60.61%),2 次 ESWL 9 例 (27.27%),3 次 ESLW 3 例 (9.09%),5 次 1 例 (3.03%), 平均每人 (1.58±0.90) 次, 平均能量 (244.21±136.35)J/ 次完全碎石 27 例 (81.82%), 部分碎石 6 例 (18.18%) 在 ESWL 术后结石自行排出 6 例 (18.18%)( 图 1), 经 ERCP 取净结石 21 例 (63.64%), 部分取石 4 例 (12.12%),1 例因胰管狭窄扭曲未能清除,1 例在部分碎石后因费用问题拒绝进一步 ERCP 治疗 2.2 ESWL 术后并发症情况术后有轻微疼痛并于 24 h 内缓解 2 例 (6.06%); 术后并发胰腺炎 1 例 (3.03%); 新增胰管出血 1 例 (3.03%); 术后呕血 1 例 (3.03%), 急诊胃镜表现为胃十二指肠多发黏膜充血水肿, 散在溃疡伴有渗血 ( 图 2); 术后出现畏寒发热 1 例 (3.03%), 经抗感染治疗后缓解 A B A: 胰头位置 3 枚结石 ;B: 经过次冲击波后结石自行排出图 1 ESWL 术前术后对比 Fig.1 The contrast before and after ESWL 84

第 5 期杨晶, 等 : 体外冲击波碎石联合经内镜逆行胰胆管造影术治疗胰管结石的研究 2.3 术后 6 个月随访随访到患者 33 例 ( 随访率 100.00%): 疼痛缓解 32(96.

4 术后 4 年随访截止 2016 年 10 月,16 例患者满术后 4 年, 随访到 15 例,1 例因胰腺癌死亡失访 : 疼痛缓解共 12 例 (80.00%), 其中完全缓解 5 例 (33.33%), 总缓解率较术后 6 个月下降 (P =0.115), 合并糖尿病 6 例, 未出现糖尿病进展, 糖化血红蛋白无显著性升高或需要降糖药物调整体重增加 13 例, 平均体重增加 (1.

3 第 5 期杨晶, 等 : 体外冲击波碎石联合经内镜逆行胰胆管造影术治疗胰管结石的研究 2.3 术后 6 个月随访随访到患者 33 例 ( 随访率 %): 疼痛缓解 32(96.97%) 例, 部分缓解 1 例 ; 合并糖尿病的 6 例患者未出现糖尿病进展, 糖化血红蛋白无显著性升高或需要降糖药物调整 ; 脂肪泻患者 2 例较前改善不明显 ; 体重增加 12 例, 平均体重增加 (0.21±0.09)kg (P =0.134) 2.4 术后 4 年随访截止 2016 年 10 月,16 例患者满术后 4 年, 随访到 15 例,1 例因胰腺癌死亡失访 : 疼痛缓解共 12 例 (80.00%), 其中完全缓解 5 例 (33.33%), 总缓解率较术后 6 个月下降 (P =0.115), 合并糖尿病 6 例, 未出现糖尿病进展, 糖化血红蛋白无显著性升高或需要降糖药物调整体重增加 13 例, 平均体重增加 (1.27±0.27)kg(P =0.027) 3 讨论 A B A: 胰体对应位置胃体见溃疡伴血痂 ;B: 胰头结石对应十二指肠球部见溃疡伴黏膜充血图 2 ESWL 术后消化道出血 Fig.2 Bleeding after ESWL CP 反复发作或持续存在的腹痛为特征, 约 90.00% 的 CP 患者合并有胰管结石中国人群发病率尚无正式的数据公布, 但一项全国多中心流行病学调查研究提示我国 CP 发病率呈逐年升高趋势, 且酒精性因素患者占 35.40% [7] CP 诊断主要依靠腹痛胰腺外分泌功能受损等典型症状, 如有 CT 等影像学检查提示胰管扩张结石表现, 或存在病理依据, 则 [8] 可确诊胰管结石和狭窄是引起 CP 严重腹痛及内外分泌功能受损的主要原因, 如何减压和通畅胰管使腹痛 [3] 缓解成为慢性胰腺炎治疗的关键传统药物治疗作用时间短有成瘾性, 开腹手术治疗创伤大, 远期复发率较高, 不利于保护胰腺内外分泌功能 ; 微创的内镜治疗创伤小疗效好, 但由于胰管结石一般多发硬度大伴有针刺突出嵌入导管上皮或嵌顿在狭窄处后方,ERCP 取石难度高特别是对于较大的结石, 单 [9-11] 纯 ERCP 取石成功率不足 40.00%, 需碎石后取出虽然越来越多的碎石方法应用于临床, 但各有局限性, 如机械碎石有可能难以抓持到结石, 而电动液压碎石 [12] 可能因子镜无法通过狭窄而失败 [4] 冲击波在 80 年代开始用于胰管结石, 其最佳适应证为主胰管或分支胰管的单发或多发结石且没有伴随胰管狭窄, 此类患者 ESWL 治疗的清除率可达到 90.00%, 但如结石被挡在狭窄后面胰管多处狭窄结石位于胰尾以及伴有胰头炎性包块及复杂胰管病变患者虽可以通过 ESWL 治疗减小结石体积, 但由于不能自行排出或通过 ERCP 取石, 治疗成功率大大下降, 约 40.00% 左右在 ESWL 治疗过程中患者躯体活动疼痛谈话引起体位改变等会影响定位准确性, 使得增加涉嫌暴露的同时成功率降低并发症增加笔者曾使用哌替啶 75 mg 作为镇痛药物联合丙泊酚镇静, 但术中体动及呼吸抑制次数较多 ; 随后选择瑞芬太尼诱导及维 [13] 持镇静, 但患者呼吸抑制的情况出现仍相对频繁最终, 笔者选择瑞芬太尼 10μg 诱导剂量给药后单一丙泊酚泵注, 取得较好的麻醉效果有些学者更主张 [14] 硬膜外麻醉, 但考虑到患者接受程度, 笔者未采纳此种麻醉方式文献报道 ESWL 碎石率为约 76.00% ~ %, 其中大约 49.00% ~ 60.00% 的患者可达到完全碎石 (<3 mm) [2,10,15-18] 本研究中完全碎石 27 例 (81.82%), 部分碎石 6 例 (18.18%),4 例 (12.12%) 自行排石, 同国外研究基本相仿冲击波碎石治疗后约 20.00% 的患者可发现轻微的并发症, 包括术后腹痛 2.00% ~ 5.00% 的胰腺炎 1.00% 胰管出血和 8.00% ~ 10.00% 的十二指肠损伤, 胆胰道感染较少见, 但也有术后出现严重败血症病 [19] 例在本研究中, 存在有术后腹痛 6.06%, 术后胰 85

4 中国内镜杂志第 23 卷腺炎 3.03%, 新增胰管出血 3.03%, 畏寒发热 3.03%, 并发症主要集中在使用 6 级能量治疗以及使用哌替啶麻醉阶段, 降低冲击波能量和换用瑞芬太尼治疗后患者体动减少, 并发症率亦相应减少, 其中相关性有待进一步扩大样本量证实早期的一些相关研究建议在 ESWL 碎石后等待碎块自然排出, 仅对于一些难于粉碎的残块行 ERCP [10] 取石篮取石近期的文献报道中多建议 ESWL 治疗 [10,18] 后行 ERCP 取石及胰管支架, 目的在于取出残余结石, 维持胰管引流, 改善胰腺症状本研究中, 选择在 ESWL 治疗 2 d 后行 ERCP 以得到更高的成功率, [20] 与 MERRILL 等的研究相符在经过胰管支架植入术的患者中, 可有部分患者出现支架移位或脱落, 甚 [21] 至有学者曾使用 ESWL 来处理钙化的胰管支架, 但本研究中未发现 ESWL 引起胰管支架移位, 却体会到留有胰管塑料支架的患者,ESWL 所使用的冲击波次数碎石所需要总能量少于无胰管支架的患者, 但两者之间对比缺乏统计学意义, 故 ESWL 术前置入胰管支架利弊, 有待于进一步大样本对照研究证实多数患者在 ESWL 完成当时即有疼痛缓解表现, 结合内镜治疗后, 患者疼痛完全缓解率为 32.00% ~ 75.00%, 疼痛减轻率为 65.00% ~ % [19,22] 本研究中, 术后 6 个月随访到患者 33 例中疼痛完全缓解 32 例, 部分缓解 1 例, 而在术后 4 年随访到的 15 例患者中疼痛缓解共 12 例, 其中完全缓解 5 例, 总缓解率较术后 6 个月下降 (P =0.115), 不缓解的 3 例患者中, 1 例为胰腺分裂症,1 例合并胰管狭窄, 另 1 例为胰管狭窄合并有胰管结石复发, 提示胰管结石并非 CP 疼痛的唯一因素, 部分患者疼痛可能由于胰管狭窄胰 [2,15] 腺发育异常, 更长期的疗效评价有赖于更多的样本量以及观察时间的延长胰腺内分泌功能经过 ESWL 及取石治疗是否改 [23] 善仍不明确 :DELHAYE 等报道 10.00% 的患者糖尿病趋于好转,12.00% 继续进展 BRAND 等报道经治疗后 CP 患者平均糖化血红蛋白水平 (n =35) 由 6.9(4.5 ~ 13.2) 降至 6.1(4.5 ~ 9.4) 本研究合并糖尿病患者较少, 所观察到的糖尿病患者疾病均无进展综上所述, 通过对本研究 33 例患者的长期观察, 笔者认为 ESWL 是一项安全有效的治疗胰管结石的方法, 联合 ERCP 可以清除大部分胰管结石, 使患者腹痛情况得到缓解成功取石后是否能改善胰腺内外分泌功能, 有待于进一步大样本长时间的随访研究参考文献 : MAYDEO A, SOEHENDRA N, REDDY N, et al. Endotherapy for chronic pancreatitis with intracanalar stones[j]. Endoscopy, 2007, 39(7): BRAND B, KAHL M, SIDHU S, et al. Prospective evaluation of morphology, function, and quality of life after extracorporeal shockwave lithotripsy and endoscopic treatment of chronic calcific pancreatitis[j]. Am J Gastroenterol, 2000, 95(12): [3] MULLADY D K, YADAV D, AMANN S T, et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study[j]. Gut, 2011, 60(1): [4] SAUERBRUCK T, HOLL J, SACKMANN M, et al. Disintegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with chronic pancreatitis[j]. Endoscopy, 1987, 19(5): [5] LEE B U, KIM M H, CHOI J H, et al. Safety and effectiveness of successive extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatolithiasis under intravenous bolus pethidine administration alone[j]. Korean J Gastroenterol, 2014, 63(4): [6] YANG Y G, HU L H, CHEN H, et al. Target-controlled infusion of remifentanil with or without flurbiprofen axetil in sedation for extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones: a prospective, open-label, randomized controlled trial[j]. BMC Anesthesiol, 2015, 15: 161. [7] 王洛伟, 李兆申, 李淑德, 等. 慢性胰腺炎全国多中心流行病学调查 [J]. 胰腺病学, 2007, 7(1): 1-5. [7] WANG L W, LI Z S, LI S D, et al, Multicentre epidemiological survey of chronic pancreatitis in China[J]. Pancreatology, 2007, 7(1): 1-5. Chinese [8] 中华胰腺病杂志编委会. 慢性胰腺炎诊治指南 (2012, 上海 )[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(11): [8] Editorial board of Chinese Journal of Pancreatic Diseases. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (2012, Shanghai)[J]. Chinese Journal Internal Medicine, 2012, 51(11): Chinese [9] KOZAREK R A, BRANDABUR J J, BALL T J, et al. Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis[j]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(4): [10] TANDAN M, REDDY D N, SANTOSH D, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and endotherapy for pancreatic calculi-a large single center experience[j]. Indian J Gastroenterol, 2010, 29(4): [11] INUI K, TAZUMA S, YAMAGUCHI T, et al. Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy: results of a multicenter survey[j]. Pancreas, 2005, 30(1): [12] SMITS M E, RAUWS E A, TYTGAT G N, et al. Endoscopic treatment of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis[j]. Gastrointest Endosc, 1996, 43(6): [13] CANNATA F, SPINOGLIO A, DI M P, et al. Total intravenous 86

5 第 5 期杨晶, 等 : 体外冲击波碎石联合经内镜逆行胰胆管造影术治疗胰管结石的研究 anesthesia using remifentanil in extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Comparison of two dosages: a randomized clinical trial[j]. Minerva Anestesiol, 2014, 80(1): [14] ONG W C, TANDAN M, REDDY V, et al. Multiple main pancreatic duct stones in tropical pancreatitis: safe clearance with extracorporeal shockwave lithotripsy[j]. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(10): [15] KORPELA T, UDD M, TENCA A, et al. Long-term results of combined ESWL and ERCP treatment of chronic calcific pancreatitis[j]. Scand J Gastroenterol, 2016, 51(7): [16] MOOLE H, JAEGER A, BECHTOLD M L, et al. Success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the chronic calcific pancreatitis management: a meta-analysis and systematic review[j]. Pancreas, 2016, 45(5): [17] SUZUKI Y, SUGIYAMA M, INUI K, et al. Management for pancreatolithiasis: a Japanese multicenter study[j]. Pancreas, 2013, 42(4): [18] TANDAN M, REDDY D N. Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones[j]. World J Gastroenterol, 2011, 17(39): [19] GUDA N M, PARTINGTON S, FREEMAN M L. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of chronic calcific pancreatitis: a meta-analysis[j]. JOP, 2005, 6(1): [20] MERRILL J T, MULLADY D K, EARLY D S, et al. Timing of endoscopy after extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic pancreatitis[j]. Pancreas, 2011, 40(7): [21] HAYES J M, DING S L. Pancreatic stone and treatment using ERCP and ESWL procedures: a case study and review[j]. N Z Med J, 2012, 125(1361): [22] TANDAN M, REDDY D N, TALUKDAR R, et al. Long-term clinical outcomes of extracorporeal shockwave lithotripsy in painful chronic calcific pancreatitis[j]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(5): [23] DELHAYE M, ARVANITAKIS M, BALI M, et al. J. Endoscopic therapy for chronic pancreatitis[j]. Scand J Surg, 2002, 94(2): ( 吴静编辑 ) 87

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079