研发前沿每年都有大量患者在行 ERCP 术时被发现和证实存在 PAD, 归纳分析 PAD 并发胆胰疾病的成因机制以及讨论总结 PAD 对 ERCP 的手术风险显得尤为重要, 而当下如何处理及预防 PAD 给胆胰疾病的进展 ERCP 操作困难及其手术并发症等所带来的不利影响, 这将是进一步的研究难点和

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语刑卢
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在线投稿 : https://www.baishideng.com DOI: 10.11569/wcjd.v25.i17.

1 在线投稿 : DOI: /wcjd.v25.i 世界华人消化杂志 2017 年 6 月 18 日 ; 25(17): ISSN (print) ISSN (online) 临床经验 CLINICAL PRACTICE 十二指肠乳头旁憩室合并胆胰疾病 ERCP 手术风险分析陈峭峰, 唐志华, 余兴元, 刘志坚, 李国华, 周小江, 陈幼祥, 周晓东陈峭峰, 刘志坚, 李国华, 周小江, 陈幼祥, 周晓东, 南昌大学第一附属医院消化内科江西省南昌市唐志华, 景德镇市第一人民医院消化内科江西省景德镇市余兴元, 南昌大学江西医学院江西省南昌市陈峭峰, 在读硕士, 主要从事消化系肿瘤的病因与防治研究. 作者贡献分布 : 论文撰写与资料收集由陈峭峰与唐志华完成 ; 资料整理由余兴元完成 ; 临床操作由刘志坚李国华周小江陈幼祥及周晓东完成 ; 论文校对审阅由周晓东完成. 通讯作者 : 周晓东, 教授, 主任医师, 硕士生导师, , 江西省南昌市永外正街 17 号, 南昌大学第一附属医院消化内科. yfyzxd@163.com 电话 : 收稿日期 : 修回日期 : 接受日期 : 在线出版日期 : Impact of periampullary diverticula on technical success and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography Qiao-Feng Chen, Zhi-Hua Tang, Xing-Yuan Yu, Zhi-Jian Liu, Guo-Hua Li, Xiao-Jiang Zhou, You-Xiang Chen, Xiao-Dong Zhou Qiao-Feng Chen, Zhi-Jian Liu, Guo-Hua Li, Xiao- Jiang Zhou, You-Xiang Chen, Xiao-Dong Zhou, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , Jiangxi Province, China Zhi-Hua Tang, Department of Gastroenterology, Jingdezhen First People s Hospital, Jingdezhen , Jiangxi Province, China Xing-Yuan Yu, Jiangxi Medical College of Nanchang University, Nanchang , Jiangxi Province, China Correspondence to: Xiao-Dong Zhou, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 17 Yongwaizheng Street, Nanchang , Jiangxi Province, China. yfyzxd@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM To investigate the association of periampullary diverticula (PAD) with pancreaticobiliary diseases as well as the impact of PAD on the technical success and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). METHODS A total of 1455 consecutive patients who underwent ERCP from January 2016 to December 2016 at The First Affiliated Hospital of Nanchang University were analyzed retrospectively. The patients were divided into a PAD group (n = 293) and a non-pad group (n = 1162) according to the presence or absence of PAD. The rate of pancreaticobiliary diseases was analyzed and compared between the PAD group and non-pad group, and the technical success rate of ERCP and the incidence of postoperative complications were also compared. RESULTS The rate of PAD increased with age (P < 0.05). The incidence rates of suppurative cholangitis and acute pancreatitis (AP) and carcinoma of the pancreatic head in patients with PAD were significantly higher than those in patients 背景资料近年来, 随着内镜下逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 的发展和应用使胆胰疾病的诊治不断向前迈进, 已成为诊治胆胰疾病的重要手段, 与此同时, 十二指肠乳头旁憩室 (periampullary diverticula, PAD) 的检出频繁出现, PAD 的存在对胆胰疾病发生率 E R C P 术成功率及其并发症发生率的影响, 便成为当下消化界研究热点. 同行评议者白松, 主任医师, 昆明医科大学第一附属医院 ; 江建新, 教授, 主任医师, 湖北省肿瘤医院肝胆胰腺外科 ; 江丽萍, 副主任护师, 浙江省中医院护理部 WCJD

2 研发前沿每年都有大量患者在行 ERCP 术时被发现和证实存在 PAD, 归纳分析 PAD 并发胆胰疾病的成因机制以及讨论总结 PAD 对 ERCP 的手术风险显得尤为重要, 而当下如何处理及预防 PAD 给胆胰疾病的进展 ERCP 操作困难及其手术并发症等所带来的不利影响, 这将是进一步的研究难点和重点. without (P < 0.05). The rates of postoperative complications, such as hemorrhage, perforation, post-ercp pancreatitis (PEP) and hyperamylasemia, were significantly higher in patients with PAD (P < 0.05). No significant differences was observed in the success rate of ERCP (P > 0.05). CONCLUSION PAD is associated with an increased rate of pancreaticobiliary diseases as well as the occurrence of postoperative complications of ERCP. However, the presence of PAD dose not affect the technical success rate of ERCP. The Author(s) Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Periampullary diverticula; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Biliary calculi; Pancreatitis; Complication; Incidence Chen QF, Tang ZH, Yu XY, Liu ZJ, Li GH, Zhou XJ, Chen YX, Zhou XD. Impact of periampullary diverticula on technical success and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(17): URL: DOI: 结论 PAD 容易并发胆胰疾病, 会增加 ERCP 并发症发生率, 但对 ERCP 术成功率没有影响. The Author(s) Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 关键词 : PAD; ERCP; 胆系结石 ; 胰腺炎 ; 并发症 ; 发生率核心提要 : 本文通过对南昌大学第一附属医院行内镜下逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 的 1455 例临床资料进行回顾性分析, 发现合并有十二指肠乳头旁憩室 (periampullary diverticula, PAD) 的患者更易并发多数胆胰疾病, 但也存在少数例外. 此外, PAD 无疑会增加 ERCP 并发症发生率, 却在注意术式细节及熟练内镜操作技巧的前提下, 不会明显影响 ERCP 手术成功率. 陈峭峰, 唐志华, 余兴元, 刘志坚, 李国华, 周小江, 陈幼祥, 周晓东. 十二指肠乳头旁憩室合并胆胰疾病 ERCP 手术风险分析. 世界华人消化杂志 2017; 25(17): URL: DOI: 摘要目的探讨十二指肠乳头旁憩室 (periampullary diverticula, PAD) 与胆胰疾病的关系, 及其对内镜下逆行胰胆管造影 (e n d o s c o p i c retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 的成功率和手术相关并发症的影响. 方法回顾性分析 / 在南昌大学第一附属医院接受 ERCP 术的 1455 例患者的病例资料, 按患者是否有 PAD, 分为 PAD 组 (293 例 ) 和非 PAD 组 (1162 例 ), 分析并比较 2 组之间胆胰疾病的发生率 ERCP 手术成功率及其术后并发症发生率. 结果 PAD 发生率随年龄的增大而升高 (P <0.001). PAD 组胆系结石发生率高于非 PAD 组 (P = 0.012). PA D 组化脓性胆管炎急性胰腺炎胰头癌发生率均高于非 PAD 组 (P <0.05). PAD 组 ERCP 术后出血穿孔术后胰腺炎高淀粉酶血症等并发症发生率均高于非 PAD 组 (P <0.05). 2 组 ERCP 术成功率无明显差异 (P >0.05). 0 引言十二指肠乳头旁憩室 (periampullary diverticula, PA D) 通常是十二指肠降段内侧距离大乳头 2-3 cm 以内的局部肌层先天缺陷而导致的黏膜或黏膜下层组织的囊袋状膨出 [1,2], 是次于结肠憩室之后最常见的消化道憩室 [3] 年由 Chomel 首次报道 PAD, 其检出率因检查方式而异, 如磁共振胆胰管成像多层螺旋 CT 胃肠钡餐造影内镜下逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 等, 其中在 ERCP 术中的检出率为 5%-23% [4]. 这种病理性疝多为后天形成 [5], 发病率与年龄成正相关, 发病高峰于岁之间. 临床发现, 绝大多数 PAD 无典型的临床症状 [6], 只有约 5% 的患者会出现并发症, 如出血穿孔胰腺炎等, 通常将 PAD 合并肝胆胰等疾病统称为乳头旁综合征或 Lemmel 症候群 [7]. 那么, PAD 是否跟胆胰疾病有关, 抑或跟哪些胆胰疾病有关 ; PAD 的存在是否会增大 ERCP 手术的难度, 影响手术成功率以及对 ERCP 手术并发症是否产生影响均有待相关研究进一步证实, 这便是本文研究重点. WCJD

3 表 1 PAD 组与非 PAD 组患者性别年龄分布 n (%) 项目 n PAD 组 (n = 293) 非 PAD 组 (n = 1162) P 值性别男 (20.88) 576(79.12) 女 (19.39) 586(80.61) 年龄 ( 岁 ) <0.001 < (3.74) 335(96.26) (13.46) 418(86.54) (28.06) 100(71.94) (33.74) 108(66.26) > (37.58) 201(62.42) 相关报道现有研究报道 PAD 对 Oddis 括约肌功能及 EST 胆总管取石的影响, 以及 PAD 与胆管结石复发的风险分析. PAD: 十二指肠乳头旁憩室. 1 材料和方法 1.1 材料收集 / 在南昌大学第一附属医院行 ERCP 的手术患者 1455 例. 首次检出合并有 PAD 的患者 293 例, 其中男性 152 名, 女性 141 名, 平均年龄为 66 岁 ; 非 PAD 的患者有 1162 例, 男性 576 名, 女性 586 名, 平均年龄为 54 岁. 采用日本 Olympus TJF-240 TJF-260v 及配套的冷光源智能高频电发生器, 乳头切开刀, 造影导管, 取石网篮, 扩张球囊, Boston 公司黄斑马导丝, 鼻胆管, 胆管支架, 胰管支架等. 1.2 方法结合患者术前腹部彩超腹部 CT MRCP 以及血常规凝血功能肝肾功能血淀粉酶等实验室检查, 初步了解患者一般情况. 规范的术前准备后由内镜专家按常规 E R C P 方法操作, 镜下观察十二指肠乳头位置形态开口及 PAD 的类型直径数目等情况, 切开刀循导丝选择性胆管胰管插管造影, 明确是否合并相关胆胰病变并根据术中情况采取相应处理方案, 如内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (magnetic resonance cholangiopancreatography, EST) 内镜下乳头球囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) 网篮球囊取石及碎石胆道支架植入胰管支架植入鼻胆管引流术等, 观察治疗效果, 包括取石成功率及术后并发症情况等. 统计学处理所有数据均应用 SPSS19.0 软件包分析处理, 分类变量采用 χ 2 检验或 Fisher 精确检验, P <0.05 表示差异有统计学意义. 2 结果 2.1 PAD 与性别年龄的关系 2 组不同性别 PAD 发病率进行统计学分析比较, 差异无统计学意义 (P >0.05), 说明 PAD 发病率与性别无明显关联. 不同年龄段患者 PAD 发病率比较, 差异具有统计学意义 (P <0.001), 且 PAD 的发病率随年龄的增长而逐渐增高, 具体如表 1 所示. 2.2 PAD 的类型与胆胰疾病 ERCP 术后并发症 PAD 的直径的关系 PAD 按与十二指肠大乳头的相对位置不同分为 3 型 : Ⅰ 型 ( 包绕型 ): 56 例 (19.11%); Ⅱ 型 ( 边缘型 ): 85 例 (29.01%); Ⅲ 型 ( 并列型 ): 152 例 (51.88%), 其中单发憩室 272 例 (92.83%) [1,8,9]. 通常把直径 >3 cm 的憩室归为巨大憩室 [10]. 不同类型的 PAD 胆系结石急性胰腺炎术后胰腺炎 (post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP) 高淀粉酶血症的发生率均无统计学差异性 (P >0.05), 而化脓性胆管炎巨大憩室的发生率均有统计学差异 (P <0.05), 其中并列型中化脓性胆管炎以及包绕型中巨大憩室的发生率均较其他 2 组更高, 且与其他 2 组比较差异都有统计学意义 (P <0.015), 具体如表 2 所示. 2.3 PAD 与胆总管结石直径数量的关系对临床资料分析发现, 胆总管结石的直径在 PAD 组与非 PAD 组间分布各有不同, 且胆总管结石直径 2 cm 时, 2 组分布差异明显, 差异具有统计学意义 (P <0.05, 表 3). 另外, 胆总管结石的数量在 2 组之间分布亦有差异, 且差异有统计学意义 (P = 0.002). 2.4 PAD 与胆胰疾病的关系 PAD 组原发性胆总管结石化脓性胆管炎急性胰腺炎等发生率均高于非 PAD 组, 胆囊结石合并胆总管结石及胆道支架取除发生率却在非 PAD 组中更高, 但差异都具有统计学意义 (P <0.05), 具体如表 4 WCJD

4 创新盘点本研究以大样本临床资料, 揭示了 PAD 与多种胆胰疾病的发生密切相关, 特别在不同憩室类型中某些疾病尤为多发, 以及 PAD 易并发多发性小结石而更有利于某些疾病的发生等方面凸显亮点, 本文重点分析总结了 PAD 与胆胰疾病 ERCP 手术风险的密切联系, 能为广大读者提供必要临床经验. 表 2 PAD 类型与 PAD 直径大小胆胰疾病 ERCP 并发症的关系 n (%) 憩室类型胆系结石化脓性胆管炎急性胰腺炎 PEP 高淀粉酶血症巨大憩室包绕型 44(78.57) 5(8.93) 10(17.86) 5(8.93) 10(17.86) 12(21.43) 边缘型 67(78.82) 10(11.76) 20(23.53) 8(9.41) 10(11.76) 6(7.06) 并列型 129(84.87) 41(26.97) 36(23.68) 11(7.24) 15(9.87) 13(8.55) P 值 PAD: 十二指肠乳头旁憩室 ; ERCP: 内镜下逆行胰胆管造影 ; PEP: 术后胰腺炎. 表 3 PAD 与胆总管结石直径数量的关系 n (%) 项目 n PAD 组非 PAD 组 P 值胆总管结石直径 (cm) < (83.33) 663(76.12) (11.67) 163(18.71) (2.92) 33(3.79) >3 17 5(2.08) 12(1.38) 胆总管结石数量多发 (68.33) 498(57.18) 单发 (31.67) 373(42.88) PAD: 十二指肠乳头旁憩室. 所示. 在 1455 例患者中, ERCP 术前合并急性胰腺炎有 158 例 (PAD 组 66 例, 非 PAD 组 92 例 ). 按急性胰腺炎病因不同进行分组, 胆囊结石合并胆总管结石患者中 73 例合并急性胰腺炎 (PAD 组 39.66%; 非 PAD 组 15.38%); 原发性胆总管结石 112 例 (PAD 组 20.54%; 非 PAD 组 8.67%), 胆囊切除术后胆总管结石 70 例 (PAD 组 15.71%; 非 PAD 组 3.66%), 胆管癌 25 例 (PAD 组 16.00%; 非 PAD 组 2.50%), 胰头癌 14 例 (PAD 组 28.57%; 非 PAD 组 3.70%), 各自进行统计学分析, 差异均有统计学意义 (P <0.05), 具体如表 5 所示. 2.5 PA D 与 E R C P 手术成功率并发症关系 ERCP 术失败总共 15 例, PAD 组 3 例 (1.02%), 非 PAD 组 12 例 (1.03%), 2 组差异无统计学意义 (P >0.05). E R C P 并发消化道出血总共 67 例, PAD 组 21 例 (7.17%), 包括术中出血 18 例 (6.14%) 和术后出血 3 例 (1.02%), 非 PAD 组 46 例 (3.96%), 包括术中出血 42 例 (3.61%) 和术后出血 4 例 (0.34%), 2 组差异有统计学意义 (P <0.05). ERCP 并发消化道穿孔共 4 例, PAD 组 3 例 (1.02%), 包括术中发现 1 例和术后发现 2 例, 非 PAD 组术中发现 1 例 (0.09%), 2 组差异有统计学意义 (P <0.05). PAD 组术后并发胰腺炎 24 例 (8.19%) 高淀粉酶血症 35 例 (11.95%); 非 PAD 组术后并发胰腺炎 30 例 (2.58%), 高淀粉酶血症 81 例 (6.97%), 差异有统计学意义 (P <0.05). 具体如表 6 所示. 3 讨论诸多文献表明, PAD 的发病率与性别差异无明显关联, 本文中 PAD 在男女中的发病率相当, 差异无统计学意义, 而 PAD 的发病却与年龄有关, 并随着年龄的增长, PAD 检出率逐渐增加 [11], 年龄在 40 岁以下很少发病, 却在 50 岁以上发病明显增长. 本研究中 PAD 组平均年龄比非 PAD 组大 12 岁, 且年龄 60 岁的 PAD 患者占所有 PAD 患者的 60% 以上 [9], 这说明 PAD 好发于老年人, 可能是由于迷走神经局部解剖结构等随着年龄的增长而发生退行性病变, 导致肠道平滑肌功能缺陷, 肌力减退 [12-14]. 另外, 乳头部 ( 前肠和后肠的结合部 ) 以及胆管胰管汇合处恰恰是肠壁的先天薄弱区, 肠管内压力增高而使肠壁疝状膨出就不难解释. 近年来, PA D 与诸多胆系疾病的关系已成为临床研究的热点, 国内外大量研究认为 PAD 容易并发胆系结石 [15], 尤其是原发性胆总管结石 [16]. 本研究中, PAD 组胆系结石的发生率 (81.91%) 比非 PAD 组 (74.96%) 要高, 且原 WCJD

5 表 4 憩室组与非憩室组并发疾病情况 n (%) 并发疾病憩室组非憩室组 P 值胆系结石 240(81.91) 871(74.96) 胆囊结石合并胆总管结石 58(19.80) 325(27.97) 原发性胆总管结石 112(38.23) 300(25.82) <0.001 胆囊切除术后胆总管结石 70(23.89) 246(21.17) 急性胰腺炎 66(22.53) 92(7.92) <0.001 化脓性胆管炎 56(19.11) 127(10.93) <0.001 胆管癌 25(8.53) 120(10.33) 十二指肠乳头癌 2(0.68) 16(1.38) 十二指肠腺瘤 1(0.34) 10(0.86) 胰头癌 14(4.78) 27(2.32) 取出胆道支架 4(1.37) 88(7.57) <0.001 慢性胰腺炎 3(1.02) 11(0.95) 胆道蛔虫 1(0.34) 1(0.09) 胆总管扩张原因不明 3(1.02) 18(1.55) 应用要点本文就行 ERCP 患者的临床资料进行了回顾分析, 有助于明确 PAD 相关胆胰疾病的发生成因并作出相应处理, 降低 ERCP 操作难度, 减少 P A D 患者 ERCP 相关并发症的发生. 表 5 憩室组与非憩室组急性胰腺炎发生情况 n (%) 急性胰腺炎病因憩室组非憩室组 P 值胆囊结石合并胆总管结石 23(39.66) 50(15.38) <0.001 原发性胆总管结石 23(20.54) 29(8.67) 胆囊切除术后胆总管结石 11(15.71) 9(3.66) <0.001 胆管癌 4(16.00) 3(2.50) 胰头癌 4(28.57) 1(3.70) 原因不明 1 0 表 6 十二指肠乳头旁憩室与 ERCP 并发症的关系 n (%) 并发症憩室组非憩室组 P 值出血 21(7.17) 46(3.96) 穿孔 3(1.02) 1(0.09) 术后胰腺炎 24(8.19) 30(2.58) <0.001 高淀粉酶血症 35(11.95) 81(6.97) ERCP 失败 3(1.02) 12(1.03) ERCP: 内镜下逆行胰胆管造影. 发性胆总管结石在 2 组间的差异尤为明显, 与既往国内外研究结果一致. 目前诸多报道认为 PAD 容易导致胆石及胆管炎形成, 可能是 : (1)PAD 与胆总管下端的解剖位置邻近, 会压迫胆管, 使胆管压力增高, 导致胆汁排泄障碍 [17] ; (2)PAD 因储积食物残渣而易继发细菌感染并发憩室炎, 长期刺激十二指肠乳头致使其慢性纤维化, 乳头开口狭窄, 阻碍胆汁或胆泥排至肠道 ; (3)PAD 会使 Oddis 括约肌功能障碍, 胃肠道消化液和食物容易返流至胆管, 增加胆管细菌感染的几率, 从而导致胆管炎和胆管结石的形成 [8,18,19]. 分析本研究数据, 观察到 PAD 组胆系结石及原发性胆总管结石发生率均较非 PAD 组高, 但发现胆囊结石合并胆总管结石发生率却在非 PAD 组中多发, 由此推测可能是由于憩室中食物潴留, 使 PAD 增大而压迫胆总管, 致使胆总管局部狭窄, 近段扩张, 当憩室中食物被细菌分解排出后, 胆管压迫解除, 但扩张的胆管不能及时恢复, 由胆囊排至胆总管的结石反而易于排出, 但目前尚无相关文献证实此 WCJD

6 名词解释十二指肠乳头胖憩室 : 通常是十二指肠降段内侧距离大乳头 2-3 cm 以内的局部肌层先天缺陷而导致的黏膜或黏膜下层组织的囊袋状膨出, 是次于结肠憩室之后最常见的消化道憩室 ; 乳头旁综合征 : 指十二指肠乳头旁憩室合并肝胆胰等疾病, 如压迫胆总管影响胆汁及胰液排出而引起的梗阻性黄疸或胰腺炎, 严重淤胆甚至可引起肝细胞损害的一组症候群. 观点, 具体机制有待进一步明确. 本研究还发现 PAD 的类型对胆系结石的发生无影响. 此外, 并列型 PAD 更易并发化脓性胆管炎, 包绕型 [8] [10] PAD 更易并发巨大憩室, Ozogul 等及 Kim 等 [20,21] 亦分别证实了这一点. 有研究表明, 在胆总管结石患者中, PAD 组较非 PAD 组更容易并发化脓性胆管炎, 本研究结果亦支持此观点, 更有趣的是, 本研究发现 PAD 组更易并发多发性小结石 (D<1 cm, N>2 cm), 由此推断, 小结石易随胆汁排至 PAD 患者本就容易狭窄的十二指肠乳头开口而发生嵌顿, 从而诱发化脓性胆管炎. 另外, 通过分析比较 2 组胆道支架取出率, 非 PAD 组更高, 可能是由于 PAD 增加了胆总管结石复发的风险 [10], 而本研究中将此类因复发性结石入院行 ERCP 取石的同时取除胆管支架的患者归为胆总管结石患者, 不纳入取出胆道支架患者, 因此得出此结论, 但有待进一步研究. [22] Zoepf 等认为 PAD 是通过影响胆管结石的形成间接导致急性胰腺炎的发生, 与急性 [23] 胰腺炎没有直接的关联, 而有些报道则认为 PAD 会直接导致急性胰腺炎的发生, 认为其是老年患者急性胰腺炎发生的独立危险因素, 可能是由于憩室内浓缩食物或巨大憩室直接压迫胰管, 触发胰腺炎 ; 抑或憩室距离乳头开口较近, 严重压迫胆总管下端, 致使胰液排出不畅, 导致胰腺炎产生. 本研究对 2 组急性胰腺炎病因进行分类比较时, 发现 PAD 组胆系结石胆管癌胰头癌合并急性胰腺炎的发生率均比非 PAD 组高, 但本研究的临床资料均为行 ERCP 的胆胰疾病患者, 对急性胰腺炎的发生是由胆源性因素胰头癌等间接造成还是 PAD 本身直接导致, 尚不能明确. 因此, 本文猜想 PAD 可能更容易并发急性胆源性胰腺炎和急性特发性胰腺炎. 然而, 分析比较 PAD 类型与急性胰腺炎发生率的关系时, 却发现 PAD 的类型对急性胰腺炎无影响. 迄今为止, PAD 与慢性胰腺炎之间的关系尚无定论, 有相关文献认为, 由于 PAD 容易并发急性胆源性胰腺炎急性特发性胰腺炎复发性胰腺炎 [23], 为此推断 PAD 与慢性胰腺炎的发生有关联. 本研究数据提示 PAD 组合并慢性胰腺炎发生率更高, 但并无统计学意义 (P >0.05), 可能与本文所收集的慢性胰腺炎病例较少有关, 需进一步累积资料研究 [24]. 本文发现 PAD 组较非 PAD 组更容易并发胰头癌, 可能是 PAD 容易并发胆系结石或胆系感染, 从而容易并发急性胰腺炎慢性胰腺炎损伤胰腺细胞并导致其异型增生进而导致癌变 [25], 但具体机制有待进一步证实. [2,5,6,9,11] 既往研究表明, PAD 是 ERCP 手术失败的主要原因之一, PAD 的存在加大了 ERCP 术的难度, 大大降低了手术成功率. PAD 患者胆管插管失败率较非 PAD 患者明显增高 [26], 且 ERCP 操作时间延长 [2,5]. 但随着 ERCP 技术成熟及对 PAD 的认识, 研究者认为巨大多发的 PAD 可能会使十二指肠乳头变形异位而不易发现, 从而增加手术的难度, 但是对 ERCP 手术成功率并无太大影响 [1,5,27] [13,28], 甚至有研究发现, PAD 的存在能够增加插管的成功率. 本研究发现, 2 组 ERCP 手术失败率相当 (1.02% vs 1.03%; P >0.05), 与 PAD 的存在无明显关联. ERCP 作为一种侵入性操作, 难免出现相 [29,30] 关并发症. 据文献报道, ERCP 术后高淀粉酶血症发生率为 7.7%-19.7%, PEP 发生率为 [5] 约为 5%. 有研究认为, 术后并发症发生率在 PAD 与非 PAD 中没有明显差异, 而本研究中, PAD 组高淀粉酶血症 PEP 均比非 PAD 组高, [31] 与 Parlak 等研究结果相符. 而 PAD 不同类型间的高淀粉酶血症 PEP 发生率差异无统计学意义, 说明 PAD 会增加高淀粉酶血症 PEP 的发生率, 但 PAD 的类型对 PEP 高淀粉酶血症的发生无影响. 这可能与 PAD 增加了 ERCP 手术难度, 造成多次插管, 使十二指肠乳头水肿导致胰液排泄不畅有关 ; 此外, 为了减少多次插管, 通常采用的十二指肠乳头预切开留置胰管导丝等方法也会提高 PEP 高淀粉酶血症的发生率 [32]. ERCP 也容易并发消化道出血, 包括术中出血和术后出血. 而 PAD 被认为是 ERCP 并发消化道出血的危险因素之一 [22], 可能与下列因素有关 : (1)PAD 增加了手术难度, 需要行 EPBD EST 及多次插管, 难免会增加出血的风险 ; (2) 十二指肠乳头和胆总管下端周围有较多血管, PAD 可能使其变形, 行 EST 时更容易损伤血管, 造成出血 [33]. 本研究分析比较 2 组消化道出血发生率, 发现 PAD 组发生率更高, 且 2 组差异具有统计学意义, 这说明 PAD 会增加 ERCP 并发消化道出血的概率. 国内 E R C P 并发消化道穿孔的发生率为 WCJD

7 0.5%-1.8%, 国外为 0.3%-0.6%, 穿孔部位以十二指肠降部及乳头周围为主 [34]. 相关研究认为 PAD 会增加 ERCP 合并消化道穿孔的发生率, 可能与憩室壁结构仅有黏膜层和浆膜层, 比正常肠壁更薄弱有关 [35]. 本研究比较 2 组消化道穿孔发生率, PAD 组发生率更高, 且差异具有统计学意义, 这说明 PAD 可能是 ERCP 并发消化道穿孔原因之一. 4 结论总之, PAD 的发病与性别无关, 而与年龄成正相关. PAD 患者容易并发胆系结石化脓性胆管炎急性胰腺炎胰头癌, 可能容易并发胆管结石复发慢性胰腺炎. 另外, 并列型 PAD 更易并发化脓性胆管炎, 包绕型更易发生巨大憩室. PAD 会增加 ERCP 手术并发症 ( 如出血穿孔 PEP 高淀粉酶血症 ) 发生率, 但在熟练内镜操作技巧注意手术方式下, PAD 对 ERCP 手术成功率无明显影响. 5 参考文献 1 Sun Z, Bo W, Jiang P, Sun Q. Different Types of Periampullary Duodenal Diverticula Are Associated with Occurrence and Recurrence of Bile Duct Stones: A Case-Control Study from a Chinese Center. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016: [PMID: DOI: /2016/ ] 2 Altonbary AY, Bahgat MH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in periampullary diverticulum: The challenge of cannulation. World J Gastrointest Endosc 2016; 8: [PMID: DOI: /wjge.v8.i6.282] 3 Osipenko MF, Bikbulatova EA. [Colon diverticula: origin, prevalence, clinical manifestations]. Ter Arkh 2007; 79: [PMID: ] 4 Kim KH, Kim TN. Endoscopic papillary large balloon dilation in patients with periampullary diverticula. World J Gastroenterol 2013; 19: [PMID: DOI: /wjg. v19.i ] 5 Katsinelos P, Chatzimavroudis G, Tziomalos K, Zavos C, Beltsis A, Lazaraki G, Terzoudis S, Kountouras J. Impact of periampullary diverticula on the outcome and fluoroscopy time in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2013; 12: [PMID: DOI: /S (13) ] 6 Coman IS, Radu EV, Șandru V, Bârsan IC, Badiu CD, Constantinescu G, Grigorean VT. Retained Common Bile Duct Lithiasis at a Pacient with Periampullary Duodenal Diverticulum. Chirurgia (Bucur) 2016; 111: [PMID: DOI: /chirurgia ] 7 Kang HS, Hyun JJ, Kim SY, Jung SW, Koo JS, Yim HJ, Lee SW. Lemmel s syndrome, an unusual cause of abdominal pain and jaundice by impacted intradiverticular enterolith: case report. J Korean Med Sci 2014; 29: [PMID: DOI: /jkms ] 8 Ozogul B, Ozturk G, Kisaoglu A, Aydinli B, Yildirgan M, Atamanalp SS. The clinical importance of different localizations of the papilla associated with juxtapapillary duodenal diverticula. Can J Surg 2014; 57: [PMID: DOI: /cjs ] 9 Zippi M, Traversa G, Pica R, De Felici I, Cassieri C, Marzano C, Occhigrossi G, Paoluzi P. Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performed in patients with Periampullary duodenal diverticula (PAD). Clin Ter 2014; 165: e291-e294 [PMID: ] 10 Kim CW, Chang JH, Kim JH, Kim TH, Lee IS, Han SW. Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameter and recurrence of bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: [PMID: DOI: /jgh.12184] 11 Mohammad Alizadeh AH, Afzali ES, Shahnazi A, Mousavi M, Doagoo SZ, Mirsattari D, Zali MR. ERCP features and outcome in patients with periampullary duodenal diverticulum. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: [PMID: DOI: /2013/217261] 12 Boix J, Lorenzo-Zúñiga V, Añaños F, Domènech E, M o r i l l a s R M, G a s s u l l M A. I m p a c t o f periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a proposed classification of periampullary duodenal diverticula. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: [PMID: DOI: / ] 13 Tyagi P, Sharma P, Sharma BC, Puri AS. Periampullary diverticula and technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc 2009; 23: [PMID: DOI: /s ] 14 Yun AJ, Bazar KA, Lee PY. A new mechanism for diverticular diseases: aging-related vagal withdrawal. Med Hypotheses 2005; 64: [PMID: DOI: /j.mehy ] 15 Lee JJ, Brahm G, Bruni SG, Thipphavong S, Sreeharsha B. Biliary dilatation in the presence of a periampullary duodenal diverticulum. Br J Radiol 2015; 88: [PMID: DOI: /bjr ] 16 Major P, Dembiński M, Winiarski M, Pędziwiatr M, Rubinkiewicz M, Stanek M, Dworak J, Pisarska M, Rembiasz K, Budzyński A. A Periampullary D u o d e n a l D i v e r t i c u l a i n P a t i e n t w i t h Choledocholithiasis - Single Endoscopic Center Experience. Pol Przegl Chir 2016; 88: [PMID: DOI: /pjs ] 17 Miyazaki S, Sakamoto T, Miyata M, Yamasaki Y, Yamasaki H, Kuwata K. Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula: evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load. World J Surg 1995; 19: [PMID: DOI: /BF ] 18 Egawa N, Anjiki H, Takuma K, Kamisawa T. Juxtapapillary duodenal diverticula and 同行评价本文逻辑性强, 研究的内容提供了充足的信息, 具有一定的新颖性科学性. WCJD

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079