1276 第 24 卷 Key words infection initiated by acute cholangitis. The incidence of complications of diagnostic ERCP was lower than that of therapeutic E

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第 24 卷第 9 期 2015 年 9 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.013 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.09.013 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(9):1275 1280.

1 第 24 卷第 9 期 2015 年 9 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(9): Vol.24 No.9 Sep 临床研究内镜逆行性胰胆管造影术后并发症分析 : 附 461 例报告刘国栋, 罗东, 肖瑶, 肖广发, 周军, 李宜雄 ( 中南大学湘雅医院胰腺胆道外科, 湖南长沙 ) 摘要目的 : 探讨经内镜逆行性胰胆管造影 (ERCP) 术后并发症及其预防处理方法 : 回顾性分析 2010 年 12 月 2015 年 5 月在中南大学湘雅医院行 ERCP 患者资料结果 :461 例行 ERCP 患者中成功 394 例 (85.5%) 影响成功的主要因素为肿瘤溃疡或其他因素导致乳头阻塞肠腔狭窄而使内镜或导丝无法通过 394 例中出现并发症 126 例 (27.3%), 包括 ERCP 术后胰腺炎 (PEP)29 例 (6.3%), 一过性高淀粉酶血症 47 例 (10.2%), 胆道感染 25 例 (5.4%), 出血 22 例 (4.7%), 网篮嵌顿断裂 1 例 (0.2%), 胰管支架置入后短时间内堵塞 1 例 (0.2%) 无穿孔病例 ; 死亡 4 例 (0.9%), 原因主要为急性胆管炎导致的全身感染诊断性 ERCP 术后并发症发生率低于治疗性 ERCP(23.4% vs. 34.7%,P<0.05) 结论 :PEP 胆道感染是 ERCP 术后常见的有意义的并发症严格掌握适应证, 提高操作水平, 合理应用相关药物是减少 ERCP 术后并发症发生的有效方法关键词胰胆管造影术, 内窥镜逆行 ; 手术后并发症 ; 胰腺炎 ; 胆管炎中图分类号 :R657.4 Analysis of postoperative complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a report of 461 cases LIU Guodong, LUO Dong, XIAO Yao, XIAO Guangfa, ZHOU Jun, LI Yixiong (Department of Pancreatic-Biliary Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract Objective: To investigate the postoperative complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and the prevention and treatment strategies. Methods: The clinical data of patients undergoing ERCP in Xiangya Hospital of Central South University from December 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed. Results: Among a total of 461 patients undergoing ERCP, successful operation was performed in 394 cases (85.5%), and the causes for operative failure were mainly due to duodenal papilla blockage and intestinal stricture resulting from tumors, ulcers or other factors, which prevented the passage of endoscope or guide wire. Of the 394 patients, complications occurred in 126 cases (27.3%), including post-ercp pancreatitis (PEP) in 29 cases (6.3%), transitional hyperamylasemia in 47 cases (10.2%), biliary tract infection in 25 cases (5.4%), hemorrhage in 22 cases (4.7%), basket incarceration and breakage in one case (0.2%), and pancreatic duct stent obstruction in one case (0.2%); no perforation occurred in any of the cases; 4 cases (0.9%) died, mainly due to systemic 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 刘国栋, 中南大学湘雅医院硕士研究生, 主要从事胰腺胆道疾病及普外内镜方面的研究通信作者 : 李宜雄, liyixiong2011@hotmail.com 1275

2 1276 第 24 卷 Key words infection initiated by acute cholangitis. The incidence of complications of diagnostic ERCP was lower than that of therapeutic ERCP (23.4% vs. 34.7%, P<0.05). Conclusion: PEP and biliary tract infections are common and significant complications after ERCP. Strict adherence to the indications of ERCP, improvement in surgical skill and appropriate administration of medication are effective methods for reducing the incidence of post-ercp complications. Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Postoperative Complications; Pancreatitis; Cholangitis CLC number: R657.4 自 1968 年内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 用于胰腺胆道疾病的诊断以来 [1], 其逐渐成为胰胆道疾病检查及治疗不可或缺的手段通常认为 ERCP 是安全和有效的, 但同时其并发症在一定程度上是无法避免的一些严重的并发症若无法得到及时和有效的处理, 可能给患者带来永久性的损害, 甚至死亡笔者通过对我院 2010 年 12 月 2015 年 5 月行 ERCP 检查的住院患者临床资料的分析, 探讨其并发症发生的原因及预防处理对策黑便等, 复查术后 h 血淀粉酶或脂肪酶尿淀粉酶, 同时复查血常规肝功能大便隐血实验, 并根据情况复查腹部彩超或 CT 1.3 统计学处理采用 SPSS 22.0 统计软件对收集的数据进行分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 不同组别比较用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 1 资料与方法 1.1 一般资料湘雅医院 2010 年 12 月 2015 年 5 月行 ERCP 患者共 461 例, 其中男 240 例, 女 221 例 ; 年龄 13~83 岁, 平均年龄 (56.9±13.6) 岁 ERCP 成功 394 例, 其中男 202 例, 女 192 例病种主要包括胆石症良恶性肿瘤慢性胰腺炎胆总管炎性狭窄胆源性胰腺炎先天性胆管扩张症原发性硬化性胆管炎胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤等 1.2 方法检查设备 Olympus TJF240 型电子十二指肠镜,Autotome RX 括约肌切开刀,Hydra Jagwire 导丝及相应取石网篮球囊鼻胆 / 胰管引流管等相关附件术前准备术前充分告知患者及家属病情, 签署知情检查同意书术前 6~8 h 禁食禁饮, 碘皮试阴性, 术前 30 min 肌内注射山莨菪碱 10 mg 杜冷丁 50 mg 安定 10 mg 造影剂采用 76% 复方泛影葡胺与生理盐水 2:3 比例稀释后造影用所用器械均严格消毒处理检测指标术前常规查血常规大便隐血实验肝功能血尿淀粉酶腹部彩超等, 术后观察患者有无畏寒发热腹痛黄疸呕血 2.1 完成 ERCP 情况 461 例行 ERCP 患者中, 未成功 67 例未成功患者中恶性肿瘤 36 例, 乳头开口或结构异常 12 例, 患者无法耐受或不配合 6 例, 乳头情况良好反复插管导丝无法进入 12 例, 肝硬化食管胃底静脉重度曲张 1 例其失败原因可能是 :⑴ 患者无法忍受或拒绝配合 ⑵ 肿瘤或溃疡致胃十二指肠腔受压狭窄, 内镜无法通过 ; 十二指肠乳头溃疡或壶腹部占位, 无法找到乳头开口, 导丝无法进入 ⑶ 操作者熟练程度及技术水平欠佳操作成功 394 例, 占 85.5% 其中治疗性 ERCP 300 例, 诊断性 ERCP 94 例治疗性 ERCP 中 ERCP+ 鼻胆管引流 (endoscopic nasobiliary drainage,enbd)/ 鼻胰管引流术 85 例,ERCP+ 胰管 / 胆管支架植入术 27 例,ERCP+ 括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est)20 例, ERCP+EST+ENBD 40 例,ERCP+EST+ 碎石取石 39 例,ERCP+EST+ 碎石取石 +ENBD 66 例, ERCP+EST+ 胆 / 管支架植入术 22 例,ERCP+EST+ 胆管 + 胰管支架植入术 1 例 2.2 ERCP 术后并发症及处理 ERCP 成功的 394 例中出现并发症 126 例, 其中诊断性 ERCP 22 例 (23.4%,22/94), 治疗性 ERCP 104 例 (34.7%,104/300), 诊断性 ERCP

3 第 9 期刘国栋, 等 : 内镜逆行性胰胆管造影术后并发症分析 : 附 461 例报告 1277 总体并发症发生率低于治疗性 ERCP(P<0.05) 126 例并发症中, 一过性高淀粉酶血症 47 例 (37.3%); 胆道感染 25 例 (19.8%);ERCP 术后胰腺炎 (PEP)29 例 (23.0%); 出血 22 例 (17.5%), 网篮嵌顿断裂 1 例, 胰管支架短时间内堵塞 1 例死亡 4 例, 包括因胆管炎继发脓毒血症感染性休克, 经治疗无效死亡 2 例 ;1 例患者因胆管炎亚急性肝功能衰竭肝性脑病 DIC 经治疗无效死亡 ;1 例患者死亡原因不明一过性高淀粉酶血症者, 无特殊症状, 未经特殊处理, 后复查淀粉酶均恢复正常 ; 胆道感染患者经抗感染禁食补液等对症支持治疗,3 例患者因继发其他严重并发症而死亡, 其余患者均痊愈出院 ;PEP 29 例中无重症急性胰腺炎发生, 均经保守治疗均痊愈出院 ERCP 术后出血均为 EST 或预切开后术中出血, 经观察喷洒或黏膜注射去甲肾上腺素电凝内镜下钛夹止血成功, 无术后迟发型出血网篮嵌顿断裂 1 例, 经外科急诊手术取出 ; 胰管支架短时间内堵塞 1 例, 经胃镜下取出 2.3 ERCP 术后胰腺炎危险因素分析进一步分析 PEP 发生的相关因素, 显示胰管显影 EST 是 PEP 的危险因素 ( 均 P<0.05), 而性别慢性胰腺炎病史与 PEP 发生无关 ( 均 P>0.05) ( 表 1) 表 1 PEP 的相关危险因素分析 [n(%)] Table 1 Analysis of risk factors fort PEP [n (%)] 因素 n PEP 有无 P 胰管显影有 (11.3) 134(88.7) 无 (4.9) 231(95.1) 性别男 (6.9) 188(93.1) 女 (7.8) 177(92.2) EST 有 (10.1) 169(89.9) 无 (4.9) 196(95.1) 慢性胰腺炎病史有 12 1(8.3) 11(91.7) 无 (7.3) 354(92.7) 随访 457 例患者 (4 例死亡 ), 随访 420 例, 失访 37 例 ; 随访时间 1~54 个月其中 390 例 ERCP 成功者失访 27 例,67 例未成功患者失访 10 例, 总失访率 8.1%(37/457) 分别于出院后 1 周个月随访, 以后每 6 个月随访 1 次随访期间再次或多次行 ERCP 患者 45 例, 再次手术率 9.8%(45/457), 再次手术后并发症发生率为 11.1%(5/45), 均经治疗后均痊愈出院 122 例出现并发症患者 ( 除死亡患者外 ) 中随访 108 例, 失访 14 例, 再次入院行检查或治疗患者 11 例, 其余患者恢复良好, 未出现特殊不适 3 讨论自 1968 年内镜技术应用于临床以来,ERCP 已经成为检查及治疗胰腺胆道疾病的重要手段 ERCP 是具有一定风险的一项侵入性操作, 术后并发症并不罕见由于研究设计所致, 目前报 [2] 道其并发症发生率差异较大 Vila 等报道其并 [3] 发症发生率为 5%~40%,Freeman 等报道其发 [4] 生率为 5%~10%,Nicholas 等报道其发生率为 5%~9.8% ERCP 术后常见的并发症包括急性胰腺炎胆道感染出血穿孔等, 不常见的并发症包括气胸空气栓塞心肺并发症脾损伤网篮嵌顿支架全部进入胆管等 [5] 3.1 一过性高淀粉酶血症 ERCP 术后高淀粉酶血症是指血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛或腹部体征一过性血淀粉酶升高非常常见, 但并不等于胰腺炎的发生有 [6] 研究报道其发生率达 22.2%~58.5% 本研究中, 一过性血淀粉酶升高为 10.2%, 通常其无腹痛及其他腹部体征, 无需特殊治疗,2~3 d 后均能自行恢复正常 3.2 PEP PEP 是 ERCP 术后最常见的有意义的并发症, 目前比较公认的定义为 :ERCP 术后出现腹痛或原有腹痛加重,24 h 血淀粉酶升高达正常上限的 3 倍或以上, 需要留观 ( 住院 ) 至少 2 d [4] [4] Nicholas 等 [7] 报道其发生率为 1.0%~15.7%,Nalini 等报道其发生率为 2%~9%, 高危患者甚至可达 30% 有研究 [8-9] 表明 PEP 危险因素包括 : 女性年轻患者胰腺炎病史有 PEP 病史 Oddi 括约肌功能障碍 IPMN 困难插管或插管失败 EST 取石失败或取石不干净乳头预切开多次主胰管注射等本研究性提示胰管显影 EST 与 PEP 发生有关, 而

4 1278 第 24 卷性别慢性胰腺炎病史与 PEP 的发生差异无统计 [10] 学意义 Erik 等研究表明原发性硬化性胆管炎是 PEP 独立危险因素, 且该类患者出现 PEP 风险是一般人的 2 倍导丝进入胰管造影剂的浓度与 PEP 发生率无明显关系 [11-12] [13-15] 有研究表明困难插管, 特别是插管时间大于 60 min 时,PEP 发生率明显升高严格掌握 ERCP 适应证, 避免不必要的插管是减少 PEP 发生最有效的方法作为诊断用途, 可选择 MRCP MRCP 在胆总管结石诊断方面, 其敏感性特异性近似于 ERCP(>90%), 而对于胆源性胰腺炎的诊断, 其敏感性和特异性等同于 ERCP 导丝引导下插管能减少反复插管对壶腹部的损伤而减少 PEP 发生预防性临时性胰管支架能促进胰液排出, 降低胰管内压力, 从而能减少 PEP 发生 ; 同时胰管支架能降低 PEP 的严重程度 [16-18] 但由于胰管支架置入难度大对十二指肠乳头损伤可能引起穿孔出血移位等潜在风险, 其使用受到一定的限制硝酸甘油生长抑素奥曲肽及其类似物萘莫司他被证实对预防和治疗 PEP 有效, 而乌司他丁肾上腺素加贝酯抗生素等效果仍需其他研究非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 如双氯芬酸钠吲哚美辛对 PEP, 特别是高风险患者 PEP 的预防有效 [18-19] 3.3 胆道感染胆道感染是 ERCP 术后最严重的并发症之一其常见的体征包括畏寒高热腹痛黄疸, 严重者可导致脓毒症感染性休克, 甚至危及生命 ERCP 术后胆管炎发生率通常低于 1%, 但其病 [20] 死率却很高 Andriulli 等一项大型回顾性研究统计分析表明,ERCP 术后感染率只有 1.4%, 但死亡患者中, 感染因素所占的比例却高达 7.85% 本组 25 例术后胆道感染患者中,2 例患者因脓毒血症感染性休克最后导致多器官功能障碍经治疗无效死亡 ;1 例患者出现胆管炎, 同时合并亚急性肝功能衰竭肝性脑病 DIC 而死亡以下因素容易引起胆道感染 : 造影或消毒方法不严格胆道梗阻引流不充分或引流区域过小胆囊结石或检查时胆囊造影剂充盈过度 ERCP 联合经皮内镜操作等同时, 免疫力低下的患者更有可能出现胆道感染术前 MRCP 检查避免造影剂进入引流不 [21] 到的区域可减少感染的发生 Singh 等研究表明空气胆管造影术可能降低胆道感染的发生率大量的研究评估了预防性抗生素的使用在 ERCP 中的 [22] 作用 Ishigaki 等研究表明预防性使用抗生素不能降低 ERCP 术后胆管炎的发生率已发生胆囊炎的患者需使用抗生素治疗梗阻性黄疸, 特别是引流不充分的患者, 术后应用抗生素可能会降低胆管炎的发生率人工心脏瓣膜置入术后感染性心内膜炎病史心脏移植术后心瓣膜病行姑息性分流术的先心病患者经手术或导管置入人工材料修复的先心病患者术后 6 个月内人工材料修复后附近残余缺损的先心病患者肝移植患者肝硬化胃肠道出血患者推荐预防性使用抗生素 [23] 3.4 出血 [4] 有学者报道 ERCP 术后出血发生率为 2%~5%, 严重的出血发生率约为 0.1%~0.5% 国内例 ERCP 回顾性研究报道出血发生率为 0.7% [24] 出血常发生于 EST 后, 约 10%~30% 出血发生在 EST 术中, 迟发型出血通常发生于 EST 术后 24 h 甚至数周凝血功能障碍 EST 术后 3 d 内抗凝治疗术前胆管炎 EST 开始时出血等是 ERCP 术后出血确定的风险因素 ; 肝硬化壶腹周围憩室胆总管扩张预切开胆总管结石是出血的可能危险因素 ; 而 NSAIDS 括约肌切开的长度壶腹部肿瘤先前切开的括约肌的延长与出血没有明显联系 [7] 准确的切开位置合适的切开设备及避免不稳定的切开是避免出血的重要的方法大多数出血能自行停止, 只有极少数需进一步处理 EST 术后出血治疗方法包括喷洒或黏膜注射肾上腺素气囊填塞压迫止血电凝止血内镜下钛夹止血本研究中出血患者 22 例, 均为 EST 术中出血, 均经以上方法成功止血, 无迟发性出血介入下血管栓塞开腹手术通常用于止血失败或持续性活动性出血的患者 [25] 3.5 穿孔本组研究无穿孔患者 ERCP 相关的穿孔发生率虽然很低, 但如处理不当, 极易导致死亡 ERCP 相关的穿孔发生率约为 0.3%~1% [26], 可分为以下 4 型 :I 型, 十二指肠内侧壁或外侧壁穿孔, 由内镜本身或支架导致 ;II 型, 又称壶腹周围穿孔, 发生在乳头切开过程中, 通常为腹膜后穿孔 ;III 型, 通常由导丝操作或网篮引起, 常发生于胆总管远端 ;IV 型, 由内镜检查时压缩气体引起的腹膜后微小穿孔 [27] 穿孔的初始症状不典型, 只有很少

5 第 9 期刘国栋, 等 : 内镜逆行性胰胆管造影术后并发症分析 : 附 461 例报告 1279 的患者出现严重的呕吐腹痛腹肌紧张等典型症状特别是当患者合并 PEP 时, 初步诊断更加困难当怀疑穿孔时, 应行超声或 CT 检查腹膜后穿孔可能掩盖病情的严重性, 因此即使腹部体 [28] 征阴性, 也不能排除手术 Knudson 等报道, 约 [27] 70% 穿孔可以保守治疗 Stapfer 等建议 I 型患者 [29] 需立即外科手术,Baron 等报道了内镜下成功治 [30] 疗 I 型患者案列 Koc 等建议, 尽管传统的开放手术被推荐用于穿孔的治疗, 但腹腔镜技术可以用来治疗合适的患者, 特别是用于 II III IV 型穿孔患者 3.6 ERCP 术后死亡 [31] 有研究报道 ERCP 术后病死率为 0.5%, 治疗性 ERCP 病死率高于诊断性 ERCP 上述的任何一种并发症都可能引起死亡本研究中死亡患者 4 例 (0.9%),3 例因胆道感染引起,1 例死亡原因不明该死亡原因不明患者为 82 岁高龄男性, 临床诊断为胰腺癌侵犯十二指肠及胆总管下端, 伴肝脏多发转移, 术前无感染, 肝功能示 : 总蛋白 42.9 g/l, 白蛋白 32.1 g/l, 总胆红素 μmol/l, 直接胆红素 μmol/l, 碱性磷酸酶 U/L, 谷氨酰转肽酶 U/L, 经 ERCP 行胆管金属支架置入, 术后第 1 天患者发热腹痛腹胀, 体温最高达 38.8, 无呕血及黑便, 复查血红蛋白较前无明显变化, 白细胞 : /L, 中性粒细胞百分比 88.3%, 肝功能示总胆红素 μmol/l, 直接胆红素 μmol/l, 复查 2 次血淀粉酶正常, 术后第 1 天晚上患者突发呼吸困难意识障碍, 经抢救无效死亡家属拒绝尸检, 死亡原因不明分析其死亡的可能原因为 :⑴ 患者为肿瘤晚期的高龄患者, 癌栓可能脱落导致肺栓塞而死亡 ;⑵ 患者肝功能差, 胆红素及转氨酶极高, 术后胆红素较前升高, 可能因肝功能衰竭肝性脑病死亡 ;⑶ 患者为胆道梗阻患者, 术后发热, 血象高, 可能出现胆道感染, 继发脓毒血症感染性休克而死亡 ; ⑷ 患者为 82 岁高龄患者, 术前有高血压病, 术后可能出现心脑血管意外而死亡 3.7 不常见的并发症本研究中, 网篮嵌顿断裂 1 例, 经外科急诊手术取出 ; 胰管支架短时间内堵塞 1 例, 经胃镜下取出 ERCP 不常见的并发症包括 : 心肺并发症气胸空气栓塞脾损伤网篮嵌顿支架全部进入胆管等 [5], 这些难以预料的不常见的并发症, 可能延长住院时间需要急诊手术治疗给患者带来痛苦导致功能障碍, 甚至死亡医生在行 ERCP 前应做好充分准备, 充分预料各种并发症, 做到早发现, 早治疗, 以期达到最好的治疗效果 ERCP 是胰胆道疾病重要的检查及治疗手段, 今后必将发挥更加重要的作用胰腺炎胆道感染出血穿孔是 ERCP 常见的并发症, 胰管显影反复多次的胰管注射 EST 等是 PEP 的风险因素一些严重的并发症甚至可能危及到患者的生命合理的选择患者避免不必要的 ERCP 提高内镜医生的操作水平术前充分预估 ERCP 风险等可以减少并发症的发生参考文献 [1] McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report[j]. Ann Surg, 1968, 167(5): [2] Vila JJ, Artifon EL, Otoch JP. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: How can they be avoided?[j]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(6): [3] Freeman ML. Adverse outcomes of ERCP[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(6 Suppl):S273-S282. [4] Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them[j]. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2013, 9(8): [5] Kwon CI, Song SH, Hahm KB, et al. Unusual complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography and its endoscopic treatment[j]. Clin Endosc, 2013, 46(3): [6] Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[j]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): [7] Guda NM, Reddy DN, Kumar A. Complications of ERCP[J]. Indian J Gastroenterol, 2014, 33(1):1-9. [8] Ding X, Zhang F, Wang Y. Risk factors for post-ercp pancreatitis: A systematic review and meta-analysis[j]. Surgeon, 2015, 13(4): [9] Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post- ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study[j]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(4): [10] von Seth E, Arnelo U, Enochsson L, et al. Primary sclerosing cholangitis increases the risk for pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[j]. Liver Int, 2015, 35(1):

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of