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第 27 卷第 2 期 2018 年 2 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.02.015 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.02.015 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(2):225-230.

1 第 27 卷第 2 期 2018 年 2 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(2): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.2 Feb 临床研究急性重症胆囊炎手术时机选择分析施凉潘, 黄顺涵, 郑志华, 刘江睿, 苏亦斌 ( 福建医科大学附属泉州第一医院普通外科, 福建泉州 ) 摘要目的 : 探讨急性重症胆囊炎手术时机的选择方法 : 回顾性分析 156 例急性重症胆囊炎 (ASC) 行腹腔镜下胆囊切除术 (LC) 或行经皮经肝胆囊穿刺引流术 (PTGBD) 后择期 LC 患者的临床资料其中 21 例行急诊 LC,89 例于 PTGBD 后 2 个月内行 LC,46 例于 PTGBD 后 2 个月以上行 LC 比较不同手术时机患者的相关临床指标结果 : 与 PTGBD 后择期 LC 患者比较, 急诊 LC 患者的中转开腹例数住院总费用差异无统计学意义 ( 均 P>0.05), 但在术中出血量手术时间术后住院时间术后抗生素使用天数术后疼痛需用镇痛药者术后并发症发生率均明显增加 ( 均 P<0.05) PTGBD 后不同择期 LC 患者比较, 以上指标差异均无统计学意义 ( 均 P<0.05) 结论 : 对于 ASC, 不宜早期行急诊 LC 术, 而行 PTGBD 后 2 个月内或 2 个月以上的择期 LC 术更为合理关键词胆囊炎, 急性 ; 胆囊切除术, 腹腔镜 ; 引流术中图分类号 :R657.4 Analysis of surgical timing for acute severe cholecystitis SHI Liangpan, HUANG Shunhan, ZHENG Zhihua, LIU Jiangrui, SU Yibin (Department of General Surgery, Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou, Fujian , China) Abstract Objective: To investigate the choice of surgical timing for acute severe cholecystitis (ASC). Methods: The clinical data of 156 ASC patients undergoing emergency laparoscopic cholecystectomy (LC) or elective LC after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) were retrospectively analyzed. Of the patients, 21 cases underwent emergency LC, 89 cases underwent LC within 2 months after PTGBD, and 46 cases underwent LC more than 2 months after PTGBD. The main clinical variables were compared between patients with different surgical timings. Results: In patients undergoing emergency LC compared with those undergoing elective LC after PTGBD, the number of open conversion and total hospitalization cost showed no statistical difference (both P>0.05), but intraoperative blood loss, operative time, length of postoperative hospital stay, time period for postoperative antibiotic administration, number of cases requiring postoperative analgesics and incidence of postoperative complications were all significantly decreased (all P<0.05). No significant differences were noted in all above variables between patients undergoing elective LC at different times after PTGBD (all P<0.05). Conclusion: For ASC, performing early emergency LC is inadvisable, while elective LC within or more than 2 months after PTGBD may be more appropriate. 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 施凉潘, 福建医科大学附属泉州第一医院主治医师, 主要从事普通外科微创手术方面的研究通信作者 : 苏亦斌, qzsyb@sina.com 225

2 226 Key words Cholecystitis, Acute; Cholecystectomy, Laparoscopic; Drainage CLC number: R657.4 第 27 卷急性重症胆囊炎 (acute severe cholecystitis, ASC), 是指急性胆囊炎 (AC) 合并休克及器官功能的不全或衰竭, 急诊腹腔镜下胆囊切除术 (LC) 可能导致胆道损伤等严重并发症发生, 甚 [1-2] 至危及生命许军等认为 : 急诊 LC 可减少住院时间, 降低伤口感染率, 且没有增加严重的术中出血和胆瘘, 他们建议 : 只要 AC, 无论起病时间的长短, 病情的轻重, 一经诊断, 尽早手术 [3-6] Bickel 等认为 : 在 ASC 中, 先予 PTGBD 再行择期的 LC, 可减少中转率住院时间术中出血炎症扩散, 并且没有增加病死率, 他们主张先予行胆囊造口术, 待炎症控制, 器官功能好转后下再予行择期 LC 在临床中, 对于 ASC, 是否早期行 LC; 若行延期的 LC, 则 PTGBD 后多久行 LC 手术治疗较为合适一直是个有争议的问题针对这些问题, 本研究回顾分析我院从 2008 年 8 月 2015 年 2 月对 156 例 ASC 行手术治疗的临床资料, 评估术中出血量手术时间术后住院时间等指标的变化, 进一步探讨 ASC 手术时机的选择, 希望能为将来进一步研究提供初步的临床数据 1 资料与方法 1.1 临床资料本研究共纳入 156 例患者, 其中 21 例行急诊 LC 的病例,89 例于 PTGBD 后 2 个月内行 LC,46 例于 PTGBD 后 2 个月以上行 LC 3 组不同手术时机患者一般资料差异无统计学意义 ( 均 P>0.05)( 表 1) 表 1 患者术前一般资料 Table 1 General preoperative data of the patients 资料急诊 LC PTGBD 后择期 LC (n=21) 2 个月内 LC(n=89) 2 个月后 LC(n=46) P 性别 [n(%)] 男 8(38.1) 32(35.9) 21(45.7) 女 13(61.9) 57(64.1) 25(54.3) <0.05 平均年龄 ( 岁,x±s) 56.3± ± ±13.1 <0.05 疾病分类 [n(%)] 单纯性急性胆囊炎 2(9.5) 8(8.9) 4(8.7) 急性化脓性胆囊炎 14(66.7) 50(56.2) 29(63.0) <0.05 坏疽穿孔性胆囊炎 5(23.8) 31(34.9) 13(28.3) 合并症 [n(%)] 高血压 10(47.6) 45(50.6) 21(45.7) 糖尿病 4(19.0) 11(12.4) 8(17.4) 肺炎 1(4.77) 5(5.6) 2(4.3) <0.05 肾功能不全 2(9.5) 7(7.9) 3(6.5) 入选标准 [1, 7] 所有入选的患者均满足以下 6 项指标的其中 4 项 :⑴ 白细胞明显升高 (> /L);⑵ 右上腹明显压痛,Murphy 征阳性 ;⑶ 发热 ( 体温 >38 );⑷ 有出现过休克症状 ;⑸ 胆囊壁不同程度增厚 (>5.0 mm); ⑹ 合并有心肺肾糖尿病等排除标准 ⑴ 合并有胆总管结石 ;⑵ 合并有急性胰腺炎 ;⑶ 既往有开腹手术者 ;⑷ 妊娠或哺乳期妇女 1.2 观察指标比较 3 组中转率术中出血量手术时间胆管损伤胆汁漏肠瘘切口感染术后住院时间等指标 1.3 统计学处理应用 SPSS 23.0 统计软件, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计量资料的组间比较采用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义

3 第 2 期施凉潘, 等 : 急性重症胆囊炎手术时机选择分析结果 2.1 各组患者手术情况本组 156 例均完成手术, 术中术后无出现死亡病例 2.2 急诊 LC 与 PTGBD 后择期 LC 比较与 PTGBD 后择期 LC 患者比较, 急诊 LC 患者中转开腹例数住院总费用 (PTGBD 后择期 LC 患者为 2 次住院费用总和 ) 差异无统计学意义 ( 均 P>0.05), 但在术中出血量手术时间术后住院时间术后抗生素使用天数术后疼痛需用镇痛药者术后并发症发生率均明显增加 ( 均 P<0.05)( 表 2) 表 2 急诊 LC 与 PTGBD 后择期 LC 患者的临床资料比较 Table 2 Comparison of the clinical variables between patients undergoing emergency LC and elective LC after PTGBD 指标急诊 LC(n=21) PTGBD 后择期 LC(n=135) t/χ 2 P 中转率 [n(%)] 3(14.3) 9(6.7) 术中出血量 (ml,x±s) 184±122 90± 胆管损伤 [n(%)] 1(4.8) 0(0.0) 胆汁漏 [n(%)] 2(9.5) 5(3.7) 肠瘘 [n(%)] 1(4.8) 0(0.0) 切口感染 [n(%)] 3(14.3) 4(3.0) 总并发症 [n(%)] 7(33.3) 9(6.7) 手术时间 (min,x±s) 120±40 88± 术后住院时间 (d,x±s) 9.4± ± 术后抗生素使用天数 (d,x±s) 6.8± ± 术后疼痛需用镇痛药者 [n(%)] 16(76.2) 28(20.7) 住院总费用 ( 元,x±s) ± ± PTGBD 后不同时间行 LC 者比较 PTGBD 后 2 个月组与 PTGBD 后 2 个月以上组比较 :LC 中转开腹例数术中出血量手术时间术后住院时间术后抗生素使用天数术后疼痛需用镇痛药者及术后并发症的比较, 差异无统计学意义 (P<0.05)( 表 3) 表 3 PTGBD 后不同时间行 LC 患者的临床资料比较 Table 3 Comparison of the clinical variables between patients undergoing LC at different times after PTGBD 指标 2 个月内 LC(n=89) 2 个月后 LC(n=46) t/χ 2 P 中转率 [n(%)] 6(6.7) 3(6.5) 0 1 术中出血量 (ml,x±s) 96±87 77± 胆管损伤 [n(%)] 0(0.0) 0(0.0) 胆汁漏 [n(%)] 3(3.4) 2(3.1) 0 1 肠瘘 [n(%)] 0(0.0) 0(0.0) 切口感染 [n(%)] 2(2.2) 2(4.3) 总并发症 [n(%)] 5(5.6) 4(8.7) 手术时间 (min,x±s) 93±50 80± 术后住院时间 (d,x±s) 5.5± ± 术后抗生素使用天数 (d,x±s) 4.1± ± 术后疼痛需用镇痛药者 [n(%)] 17(19.1) 11(23.9) 住院总费用 ( 元,x±s) ± ± 讨论 3.1 是否急诊行 LC 术在腹腔镜技术发展初期,AC 一度被列为 LC 禁忌证 ; 对于 ASC, 急诊 LC 更难以得到广泛开展 [8-9] [1] 许军等认为 : 在 AC 中, 通过急诊 LC 可减少住院时间, 降低伤口感染率, 且没有明显增加的严重术中出血和胆瘘, 他们建议 : 只要 AC, 无论起病时间的长短, 病情的轻重, 一经诊断, 尽早手 [10] 术孙明明等对早期不同时间点行 LC 治疗急性结石性胆囊炎 (acute calculous cholecystitis, ACC) 疗效及安全性的 Meta 分析后指出 : 在发病

4 228 第 27 卷 48 h 内行 LC 具有较好的疗效及安全性但是, [8] Melloul 等对 42 例 ASC 患者的治疗进行回顾性研究发现 :PTGBD+ 择期 LC 和急诊 LC 都是有效的治疗方法急诊 LC 中转开腹率高, 胆瘘胆道损伤 [9] 及大出血等并发症较多 Huang 等对 33 例急性胆囊穿孔的患者进行回顾性研究发现 : 经胆囊穿刺引流 + 择期手术较急诊行胆囊切除术有更长的生 [11] 存率江培朝等认为 :PTGBD 联合 LC 治疗高危急性胆囊炎患者较单纯的 LC 手术更有利于患者术 [12] 后恢复马博等也认为 :PTGBD 是治疗妊娠中晚期 ACC 有效安全和简便的方法可见, 不同的医生因为本身的手术经验设备支持等条件的不同, 对 ASC 的早期治疗持有不同的态度为规 [13] 范 AC 的诊治,2013 年的东京指南依据 AC 的严重程度将 AC 分为轻中重度 3 种级别, 并且推荐了处理方法对于轻症的 AC, 推荐早期行 LC 对于中症的 AC, 可以选择早期或者延期的胆囊切除术, 但是, 早期 LC 应被有经验的高年资医生执行, 如果术中因解剖辨认困难, 需迅速终止手术而转为开放手术对于重症 AC, 建议早期非手术治疗 ( 经皮胆囊造瘘术抗生素等 ) 而后行延期的 LC 本研究中,21 例患者行急诊 LC, 中转开腹有 3 例 (14.5%), 术中出血量 (184±122)mL, 手术时间 (120±40)min, 术后住院时间 (9.4± 6.7)d, 术后抗生素使用天数 (6.8±4.1)d, 术后疼痛需用镇痛药者 16 例 (76.2%), 住院总费用 (19 359±22 012) 元 ; 在并发症中, 出现胆管损伤 1 例 (4.8%) 胆汁漏 2 例 (9.5%) 肠瘘 1 例 (4.8%) 切口感染 3 例 (14.3%); 与 PTGBD 后择期 LC 的比较, 除了中转率住院总费用差异无统计学意义 ( 均 P>0.05), 在术中出血量手术时间术后住院时间术后抗生素使用天数术后疼痛需用镇痛药者及术后总并发症的比较, 两组均有差异 ( 均 P<0.05) 资料表明: 对于 ASC,PTGBD 后择期 LC 没有出现严重的并发症, 并且总住院费用并无明显增多, 相对急诊 LC 更为安全有效因此笔者认为 : 对于是否急诊行 LC 应当依据病情严重程度和医生的技术水平而定 ; 但对于合并有心肺功能不全的 ASC 患者, 勉强施行 LC 可能误伤肝外胆道损伤肠管, 宜先给予行 PTGBD, 待炎症消退后, 再择期行 LC 3.2 何时中转开腹对于外科医生进 LC 应该意识到 :⑴ 并非所有 AC 患者 ( 尤其是危重 AC) 均可顺利完成腹腔镜治疗, 存在一定的中转开腹率 (5%~30%) [2, 14] ; ⑵ 中转开腹是腹腔镜手术的必要补充措施, 并非手术的失败 ;⑶ 中转开腹是由术者的技术水平设备条件以及病变程度术中情况所决定过多地强调腹腔镜的微创效果, 往往会错失中转开腹的最佳时机而造成不良后果因此, 术前评估预测中转及术中决策中转时机及其重要 Brodsky [14] 认为需要中转开腹的预先情况包括 : 症状持续时间超过 72~96 h, 白细胞计数超过 , 年龄 >60 岁在术中决策方面, 一般认为, 当术者犹豫是否中转开腹或无把握继续完成 LC 时, 即是中转开腹的时机本组 156 例 ASC 患者行腹腔镜手术, 共有 12 例行中转开腹, 中转率为 7.9%; 其中急诊 LC 中转开腹有 3 例 (14.5%),PTGBD 后择期 LC 中转开腹有 9 例 (6.7%), 中转率差异无统计学意义 (P>0.05) 在对中转开腹的原因分析, 术中大出血胆囊三角解剖不清术中发现意外损伤为其主要原因其中, 出现过 1 例患者行急诊 AC 时, 因与横结肠粘连严重, 在手术过程中未能及时发现横结肠损伤, 术后出现肠瘘而再次行横结肠部分切除的惨重教训若术中不予强行分离, 能够及时中转开腹, 那则不会出现类似肠瘘这种严重 [15] 的并发症发生 Nebiker 等对 238 名住院医生在动物上进行培训, 然后比较其在开腹和腔镜下胆囊切除术中的不同表现, 结果发现 : 在胆囊穿孔率胆囊三角的分离手术时间等, 开放组中均能较出色完成从而推断出, 在抢救 AC 患者时, 开腹胆囊切除术 (OC) 较 LC 更为出色可见, 虽然 LC 治疗 ASC 是一种安全可靠的方法, 但及时中转开腹手术仍是手术医师最明智的选择 [16] 中转开腹手术的时机应该是以术者操作经验和设备条件为依托的一个安全的解剖指标笔者建议 : 腹腔镜手术达不到安全的解剖程度即应中转开腹因此, 探索 AC 中转开腹手术的时机对最大程度地发挥腹腔镜技术结合开腹手术的杂交优势和降低并发症发生率意义重大 3.3 什么时间择期 LC 合理 ASC 患者经 PTGBD 后, 胆囊得到减压, 局部血液循环得到改善, 辅以广谱抗生素, 感染得到迅速有效控制 PTGBD 在局麻下进行, 创伤小, 避免急诊手术带来的巨大风险, 特别对于合并有心肺功能疾病的 ASC 患者来说, 它可有效

5 第 2 期施凉潘, 等 : 急性重症胆囊炎手术时机选择分析 229 迅速控制急性炎症, 待平稳度过急性期, 经过充分的围手术期的准备, 择期开展 LC 手术, 对减少术后并发症降低病死率有重要意义 [8-9] 但对于 PTGBD 后进一步手术时机的选择, 目前尚无统 [17] 一的标准在国内, 费洪江等对 386 例急性重症胆囊炎行 PTGBD+ 择期 LC 治疗进行分析指出 : PTGBD 后 3~4 周择期 LC 可应用于治疗急性重症胆囊炎, 并具有创伤小恢复快并发症少安全 [18] 性高等特点赵红光等通过经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术治疗对 60 岁以上急性重症胆囊炎患者的最佳时机探讨指出 : PTGBD 术后 2~4 个月内择期行 LC 治疗老年急性重 [19] 症胆囊炎效果显著, 且安全性高 Watanabe 等对 4 例 ASC 进行急诊 LC, 其中 1 例术后出现中毒性休克而死亡, 此后几年他们又对 14 例 ASC 患者行 PTGBD+ 择期的 LC( 平均 PTGBD 后 34.3 d), 无中 [20] 转开腹, 无死亡病例的出现 ;Kim 等对 738 例 AC 的患者行急诊 LC 和 PTGBD+LC 的比较分析得出, PTGBD+1 周内行择期 LC 的患者可降低中转率并且更少并发症的发生本研究为探究是否延期手术时间越长对患者越有利, 对 135 例行 PTGBD 后的患者进 2 个月内和 2 个月后不同时间段的 LC 比较发现 : 两组在中转率术中出血量手术时间术后住院时间术后抗生素使用天数术后疼痛需用镇痛药者住院总费用及术后总并发症差异均无统计学意义 ( 均 P<0.05) 该结果说明 ASC 经 PTGBD+ 抗生素治疗 1 个月后, 其炎症控制有立竿见影的效果, 胆囊周围特别是 Calot 三角的粘连得到明显缓解, 并随着时间的推移其粘连程度未能得到明显改善, 手术的难度亦无明显改变, 并且 PTGBD 本身不能对疾病起到根治, 约 15%~20% 的患者有持续性的症状存在或因控制不佳而需要比预期提前的手术治疗 [2] 它也有自己一些特殊的并发症 [21-22] : 如出血低血压胆瘘导管错位导管脱出胆道感染急性胰腺炎等一旦并发症出现, 则可能导致病情加重, 甚至需要急诊手术处理, 增加患者痛苦加重经济负担且加大手术风险因此, 行 PTGBD 后, 待患者病情平稳, 心肺功能控制良好时, 争取早期手术 (1~2 个月 ), 可适当减少并发症, 提高患者的生活质量本研究为回顾性研究, 未能够严格设计随机对照试验, 对于组别很多依据病情轻重而决定, 在住院时间抗生素使用天数疼痛需用镇痛药者均为术后指标, 未能准确反应整个疾病过程的真实情况, 今后应该进一步设计严格的随机对照试验以进一步研究, 以为急性重症胆囊炎手术时机的选择提供更有力的理论依据参考文献 [1] 许军, 董杰杰. 腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及争议 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(5): Xu J, Dong JJ. Reasonable options and controversies of laparoscopic treatment for acute cholecystitis[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(5): [2] Coccolini F, Catena F, Pisano M, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis[j]. Int J Surg, 2015, 18: doi: / j.ijsu [3] Bickel A, Hoffman RS, Loberant N, et al. Timing of percutaneous cholecystostomy affects conversion rate of delayed laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis[j]. Surg Endosc, 2016, 30(3): doi: /s y. [4] Chou CK, Lee KC, Chan CC, et al. Early Percutaneous Cholecystostomy in Severe Acute Cholecystitis Reduces the Complication Rate and Duration of Hospital Stay[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(27):e1096. doi: /MD [5] Siddiqui T, Macdonald A, Chong PS, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis of randomized clinical trials[j]. Am J Surg, 2008, 195(1): [6] Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[j]. Br J Surg, 2010, 97(2): doi: / bjs [7] 施凉潘, 苏亦斌, 郑志华, 等. 经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性重症胆囊炎的应用 [J]. 赣南医学院学报, 2017, 37(1): doi: /j.issn Shi LP, Su YB, Zheng ZH, et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage for the treatment of severe acute cholecystitis[j]. Journal of Gannan Medical University, 2017, 37(1): doi: /j.issn [8] Melloul E, Denys A, Demartines N, et al. Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients: does it matter?[j]. World J Surg, 2011, 35(4): doi: /s y. [9] Huang CC, Lo HC, Tzeng YM, et al. Percutaneous transhepatic gall

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of