老年人急性心肌梗死

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1 疾 病 名 老 年 人 急 性 心 肌 梗 死 英 文 名 elderly acute myocardial infarction 缩 写 别 名 老 年 急 性 心 肌 梗 死 ; 老 年 人 急 性 心 梗 ICD 号 I21 概 述 急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial infarction,ami) 是 因 严 重 而 持 续 的 心 肌 缺 血 所 致 心 脏 的 部 分 心 肌 急 性 坏 死 按 照 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC)/ 美 国 心 脏 病 学 会 (ACC)/ 美 国 心 脏 学 会 (AHA)/ 世 界 心 脏 联 盟 (WHF)2007 年 10 月 联 合 颁 布 的 定 义, 当 临 床 上 具 有 与 心 肌 缺 血 相 一 致 的 心 肌 坏 死 证 据 时, 应 被 称 为 心 肌 梗 死 心 肌 坏 死 的 证 据 是 心 脏 生 化 标 志 物 [ 心 脏 肌 钙 蛋 白 (cardiac troponin,ctn) 最 佳 ] 水 平 升 高, 至 少 一 个 检 测 值 超 过 参 考 值 上 限 (URL)99 百 分 位 值 缺 血 症 状 包 括 :1 心 电 图 (ECG) 提 示 新 发 缺 血 性 改 变 [ 新 发 ST-T 改 变 或 新 发 左 束 支 传 导 阻 滞 (LBBB)] 2ECG 提 示 病 理 性 Q 波 形 成 3 影 像 学 证 据 提 示 新 发 局 部 室 壁 运 动 异 常 或 存 活 心 肌 丢 失 4 突 发 心 源 性 死 亡 ( 包 括 心 脏 停 搏 ), 通 常 伴 有 新 发 ST-T 改 变 或 新 发 LBBB, 和 ( 或 ) 经 冠 脉 造 影 或 尸 检 证 实 的 新 发 血 栓 证 据 ESC/ACC/AHA/WHF 的 定 义 认 为, 当 临 床 存 在 心 肌 坏 死 的 证 据 并 同 时 至 少 伴 有 上 述 心 肌 缺 血 证 据 之 一 者, 即 可 诊 断 为 心 肌 梗 死 但 此 诊 断 标 准 中 未 包 括 临 床 症 状 ESC/ACC/AHA/WHF 定 义 中 缺 血 的 临 床 症 状 包 括 静 息 或 用 力 时 胸 部 上 肢 下 颌 或 上 腹 部 的 不 适 这 些 与 心 肌 梗 死 相 关 的 不 适 感 通 常 持 续 20 分 钟 以 上, 呈 弥 散 性, 非 局 限 性, 非 体 位 性, 不 受 局 部 运 动 影 响, 有 时 伴 随 呼 吸 困 难 大 汗 恶 心 或 晕 厥 由 于 这 些 症 状 并 非 心 肌 缺 血 的 特 异 性 表 现, 因 而 常 被 误 诊 为 胃 肠 神 经 肺 部 或 骨 骼 肌 系 统 异 常 心 肌 梗 死 有 时 表 现 为 不 典 型 症 状, 甚 至 没 有 任 何 症 状, 仅 能 通 过 ECG 心 肌 标 志 物 升 高 或 影 像 学 检 查 被 发 现 流 行 病 学 急 性 心 肌 梗 死 的 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 增 高 在 男 性, 发 病 高 峰 为 51~ 60 岁, 女 性 为 61~70 岁 在 35~55 岁 之 间, 男 性 患 MI 的 危 险 性 是 女 性 的 6 倍 在 老 年, 女 性 的 雌 激 素 保 护 已 不 存 在, 发 病 的 性 别 差 异 消 失 有 动 脉 粥 样 硬 化 四 大 诱 因 ( 即 高 血 压 高 胆 固 醇 血 症 吸 烟 和 糖 尿 病 ) 的 患 者, 在 青 年 期 即

2 可 发 生 MI AMI 的 病 死 率 和 致 残 率 相 当 高, 已 成 为 西 方 发 达 国 家 的 主 要 死 亡 原 因 如 在 美 国, 每 年 有 近 150 万 人 患 AMI, 其 中 有 1/3 左 右 的 病 人 不 治 而 亡 50% 的 死 亡 发 生 在 发 病 后 的 1h 内 我 国 AMI 的 发 病 率 低 于 西 方 国 家, 但 国 内 北 方 AMI 的 发 病 率 一 般 高 于 南 方, 城 市 高 于 农 村 在 过 去 40 年 里 AMI 的 防 治 已 取 得 了 非 常 显 著 的 进 展, 尤 其 是 西 方 发 达 国 家 AMI 的 发 病 率 正 在 稳 定 的 下 降 这 种 下 降 的 原 因 可 能 与 AMI 发 生 率 减 少 ( 部 分 为 不 稳 定 心 绞 痛 所 代 替 ) 和 发 生 AMI 后 病 死 率 减 少 有 关 另 外, 临 床 医 师 现 在 对 于 识 别 处 理 高 度 危 险 的 AMI 病 人 的 经 验 较 前 丰 富, 对 于 非 心 脏 手 术 的 病 人 采 取 了 更 积 极 的 心 血 管 治 疗 方 法 以 预 防 AMI 的 发 生 降 低 AMI 病 死 率 的 治 疗 手 段 有 几 项 具 有 划 时 代 意 义 的 突 破 20 世 纪 60 年 代 中 叶 发 展 起 来 的 CCU 概 念, 使 得 后 10 年 在 心 律 失 常 的 详 细 分 析 和 有 效 的 处 理 方 面 有 显 著 的 进 展 ; 其 后, 肺 动 脉 球 囊 漂 浮 导 管 的 引 入 建 立 了 AMI 病 人 床 边 血 流 动 力 学 监 测, 有 助 于 更 精 确 地 处 理 心 力 衰 竭 和 心 源 性 休 克 ; 从 冠 状 动 脉 内 发 展 到 静 脉 内 的 溶 栓 治 疗, 加 用 阿 司 匹 林 和 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术 (PTCA) 开 辟 了 AMI 治 疗 的 现 代 再 灌 注 时 代 药 物 治 疗 仍 然 是 AMI 病 人 治 疗 的 重 要 组 成 部 分, 有 价 值 的 进 展 包 括 抗 血 栓 治 疗 系 列 方 案 硝 酸 酯 制 剂 β 受 体 阻 滞 药 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 药 (ACEI) 和 他 汀 类 降 脂 药 的 应 用 等 尽 管 在 AMI 的 治 疗 上 取 得 了 令 人 满 意 的 进 展, 仍 然 有 许 多 有 待 进 一 步 提 高 疗 效 的 问 题 随 机 研 究 提 示, 采 用 积 极 的 再 灌 注 治 疗 的 AMI 病 人 短 期 病 死 率 为 6.5%, 而 不 采 用 再 灌 注 治 疗 的 病 死 率 为 13% 虽 然 老 年 病 人 (>65 岁 ) 心 肌 梗 死 后 的 生 存 率 已 经 显 著 改 善, 但 是 年 龄 增 加 仍 旧 是 决 定 AMI 病 死 率 的 主 要 因 素 之 一 目 前 老 年 AMI 病 人 住 院 期 间 比 以 往 更 多 地 采 用 了 导 管 检 查 和 其 他 创 伤 性 措 施 尽 管 如 此, 研 究 表 明, 在 发 病 后 最 初 24h 的 治 疗 方 式 可 以 使 老 年 病 人 病 死 率 得 到 最 大 程 度 的 下 降, 在 这 段 时 间 里, 迅 速 恰 当 的 药 物 疗 法 具 有 最 重 要 的 意 义 溶 栓 治 疗 阿 司 匹 林 和 β 受 体 阻 滞 药 等 减 少 AMI 病 人 病 死 率 的 药 物 尽 管 正 在 不 断 增 加 使 用, 但 是 仍 然 应 用 不 够, 尤 其 是 老 年 病 人 反 之, 钙 拮 抗 药 的 应 用 却 有 过 多 之 虑 在 具 体 处 理 AMI 病 人 时, 每 个 病 人 有 其 特 殊 性, 因 而 有 相 当 大 的 差 异 这 种 差 异 不 仅 存 在 于 不 同 的 国 家 之 间, 甚 至 也 存 在 于 同 一 国 家 内 部 的 不 同 地 区 和 不 同 的 医 生 之 间 AMI 后 病 人 的 转 归 不 同 与 这 些 医 疗 实 践 差 异 有 关 病 因

3 1. 病 因 急 性 心 肌 梗 死 的 直 接 原 因 是 急 性 冠 状 动 脉 闭 塞, 大 多 由 于 血 栓 形 成 使 冠 脉 管 腔 完 全 阻 塞, 但 血 栓 均 发 生 在 粥 样 斑 块 的 基 础 上 冠 状 动 脉 痉 挛 所 致 的 变 异 性 心 绞 痛 严 重 发 作 时 持 续 不 缓 解, 也 可 导 致 AMI (1) 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 : 动 脉 粥 样 硬 化 是 随 增 龄 而 发 生 的 血 管 改 变 形 成 动 脉 粥 样 硬 化 有 生 理 性 变 化 因 素, 也 有 病 理 性 改 变 因 素 随 年 龄 增 加, 心 血 管 系 统 出 现 生 理 性 老 化 动 脉 壁 弹 性 硬 蛋 白 增 加, 动 脉 内 壁 增 厚, 动 脉 中 膜 弹 性 纤 维 丧 失, 胶 原 纤 维 增 多, 加 之 钙 质 沉 着, 内 膜 粥 样 斑 块 等 致 使 动 脉 硬 化, 小 动 脉 壁 透 明 样 变 性, 血 管 对 收 缩 剂 扩 张 剂 和 神 经 内 分 泌 刺 激 的 反 应 性 发 生 改 变 血 管 内 皮 细 胞 随 衰 老 而 寿 命 变 短, 内 皮 细 胞 功 能 不 良, 其 分 泌 的 生 理 活 性 物 质 发 生 变 化, 有 研 究 发 现, 血 浆 内 皮 素 浓 度 随 年 龄 增 大 而 增 加 高 龄 老 年 人 大 动 脉 内 皮 细 胞 的 分 裂 寿 命 变 短, 在 血 管 分 叉 处, 血 管 内 皮 细 胞 因 受 到 血 流 紊 乱 应 力 的 作 用 而 易 受 损 伤, 内 皮 细 胞 反 复 分 裂 而 发 生 衰 老, 为 动 脉 硬 化 灶 最 常 见 的 部 位 随 年 龄 的 增 加, 体 质 量 指 数 (body mass index,bmi) 血 糖 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (1ow-density lipoprotein cholesterol,ldl-c) 水 平 升 高, 胰 岛 素 抵 抗 增 加 在 老 年 人 中, 高 血 压 糖 耐 量 异 常 2 型 糖 尿 病 血 脂 异 常 冠 心 病 等 的 发 病 率 增 加 因 此, 随 增 龄 而 出 现 的 老 年 糖 脂 代 谢 紊 乱, 性 激 素 水 平 改 变 以 及 随 增 龄 而 发 病 增 加 的 老 年 心 血 管 病 及 等 危 症 如 高 血 压 糖 尿 病 睡 眠 呼 吸 暂 停 - 低 通 气 综 合 征 (sleep apnea-hypopnea syndrome,sahs) 等 是 老 年 患 者 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 的 病 理 性 因 素 高 血 压 与 动 脉 粥 样 硬 化 互 为 因 果 高 血 压 的 患 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 加, 而 其 中 单 纯 收 缩 期 高 血 压 可 占 65% 由 于 收 缩 压 升 高, 心 脏 的 后 负 荷 增 加, 心 肌 常 随 增 龄 而 逐 渐 肥 厚, 心 肌 细 胞 内 出 现 脂 褐 质, 结 缔 组 织 及 胶 原 增 加, 左 室 壁 增 厚 ; 冠 状 血 管 的 内 膜 及 肌 层 进 行 性 损 害 - 钙 化 胶 质 增 多 小 血 管 及 毛 细 血 管 相 对 减 少, 血 管 曲 折 心 肌 的 肥 厚 血 管 的 病 变 ( 管 壁 硬 化, 管 腔 狭 窄, 血 管 减 少 ) 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧 老 年 人 心 功 能 减 退, 静 息 心 搏 量 运 动 试 验 最 大 心 输 出 量 和 最 大 运 动 心 率 均 随 增 龄 而 降 低 高 血 压 可 增 加 心 脏 负 荷 和 氧 耗, 产 生 或 加 重 缺 血 性 心 脏 病 的 发 作, 老 年 高 血 压 患 者 心 肌 梗 死 心 性 猝 死 心 力 衰 竭 的 发 生 率 数 倍 于 血 压 正 常 者

4 糖 尿 病 与 高 血 压 脂 代 谢 紊 乱 关 系 密 切, 是 冠 心 病 的 等 危 症 糖 尿 病 时 的 胰 岛 素 抵 抗 造 成 高 胰 岛 素 血 症, 激 活 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 (renin angiotensin system,ras) 和 肾 上 腺 素 能 系 统, 并 增 加 循 环 儿 茶 酚 胺 去 甲 肾 上 腺 素, 造 成 血 压 和 血 脂 的 升 高, 循 环 中 的 糖 化 血 红 蛋 白 升 高 和 糖 基 化 产 物 增 多, 对 各 级 血 管 均 可 造 成 损 伤, 包 括 心 脏 的 冠 状 动 脉 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 致 病 性 的 危 险 因 素, 血 浆 胆 固 醇 尤 其 是 :LDL-C 升 高 是 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 发 展 的 必 备 条 件 随 着 胆 固 醇 进 入 在 动 脉 内 膜 下 的 单 核 巨 噬 细 胞 进 而 形 成 泡 沫 细 胞, 继 之 产 生 一 系 列 动 脉 粥 样 硬 化 的 病 理 过 程 从 最 早 的 脂 肪 条 纹, 到 中 间 型 的 动 脉 粥 样 硬 化 病 灶, 进 一 步 发 展 为 脂 质 核 心, 并 析 出 胆 固 醇 结 晶, 随 着 动 脉 的 搏 动, 细 胞 破 裂 坏 死 自 溶, 导 致 胆 固 醇 堆 积 的 进 一 步 增 加, 加 上 血 凝 系 统 等 因 素 的 参 与, 最 终 形 成 进 行 性 的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 ; 另 外, 脂 蛋 白 (a) 与 纤 维 蛋 白 的 结 合, 抑 制 纤 溶 酶 原 (plasminogen,pg) 及 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (tissue plasminogen activator,t-pa) 等 的 活 性 使 纤 溶 功 能 低 下 凝 血 功 能 亢 进, 促 使 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 表 面 的 急 性 或 慢 性 血 栓 形 成, 促 进 了 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 的 发 展 ; 而 心 肌 缺 血 的 发 生 不 仅 与 冠 状 动 脉 斑 块 引 起 的 管 腔 严 重 狭 窄 有 关, 也 与 斑 块 破 裂 合 并 血 栓 形 成 有 关 60 岁 以 上 老 年 人 高 胆 固 醇 血 症 的 发 生 率 最 高, 因 此 冠 心 病 是 老 年 人 最 常 见 的 心 血 管 疾 病 睡 眠 呼 吸 障 碍 与 心 脑 血 管 疾 病 关 系 密 切, 具 有 很 高 的 人 群 发 病 率, 尤 其 在 老 年 人 群, 为 年 龄 依 赖 性 疾 患 国 外 流 行 病 学 资 料 提 示,65 岁 以 上 老 年 人 睡 眠 呼 吸 暂 停 一 低 通 气 综 合 征 (SAHS) 的 发 病 率 高 达 20%~40% SAHS 引 起 的 低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症 和 交 感 - 迷 走 神 经 张 力 的 改 变 导 致 心 血 管 系 统 的 神 经 体 液 调 控 紊 乱, 引 起 心 血 管 系 统 的 功 能 紊 乱 以 及 组 织 器 官 受 损 研 究 已 证 实,SAHS 与 高 血 压 冠 心 病 心 律 失 常 心 力 衰 竭 发 病 的 关 系 密 切, 是 高 血 压 冠 心 病 心 肌 梗 死 和 脑 卒 中 的 重 要 危 险 因 素 男 性 性 别 是 心 血 管 疾 病 的 独 立 危 险 因 素, 而 女 性 进 入 绝 经 期 时 心 血 管 疾 病 发 病 率 即 开 始 升 高, 在 绝 经 之 后 心 血 管 疾 病 的 发 病 率 直 追 男 性, 提 示 了 性 激 素 与 心 血 管 疾 病 之 间 的 密 切 内 在 关 系 性 激 素 水 平 随 增 龄 而 下 降, 性 激 素 水 平 的 降 低 与 血 脂 代 谢 的 紊 乱 血 管 内 皮 功 能 的 异 常 以 及 肥 胖 高 胰 岛 素 血 症 等 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 有 密 切 关 系, 生 理 情 况 下 的 性 激 素 水 平 下 降 可 增 加 心 血 管 事 件 的 发 生 男 女 冠 心 病 患 者 性 激 素 水 平 发 生 相 反 的 改 变 男 性 患 者 表 现 为 高 雌 激 素 血 症 和

5 ( 或 ) 低 雄 激 素 血 症 女 性 患 者 则 表 现 为 低 雌 激 素 高 雄 激 素 水 平 临 床 流 行 病 学 和 临 床 试 验 的 结 果 显 示, 当 体 内 性 激 素 的 平 衡 被 打 破 之 后, 心 血 管 事 件 的 发 生 率 上 升 (2) 其 他 少 见 的 原 因 : 1 冠 状 动 脉 栓 塞 : 如 细 菌 性 或 真 菌 性 心 内 膜 炎 的 栓 子 或 血 栓 气 栓 瘤 栓 等 引 起 的 冠 状 动 脉 栓 塞 2 冠 状 动 脉 开 口 处 闭 塞 : 如 主 动 脉 夹 层 梅 毒 性 主 动 脉 炎 等 累 及 冠 状 动 脉 开 口 3 冠 状 动 脉 炎 : 大 动 脉 炎 累 及 冠 状 动 脉, 结 节 性 动 脉 周 围 炎, 病 毒 性 冠 状 动 脉 炎 4 冠 状 动 脉 先 天 性 畸 形, 心 脏 挫 伤 等, 均 可 导 致 AMI 2. 诱 因 体 力 活 动 过 多 过 重 疲 劳 精 神 紧 张 或 情 绪 激 动 强 冷 刺 激 高 脂 肪 餐 或 进 食 过 饱 天 气 变 化 饮 酒 或 频 繁 抽 烟 感 染 腹 泻 脱 水 手 术 等 均 是 老 年 AMI 常 见 的 诱 发 原 因 各 种 诱 因 导 致 心 率 增 快 血 压 急 骤 升 高 血 液 高 凝 均 可 导 致 冠 状 动 脉 痉 挛 冠 脉 内 不 稳 定 斑 块 破 裂 血 栓 形 成 而 导 致 冠 脉 闭 塞 而 发 生 AMI 反 复 频 繁 发 作 的 心 绞 痛 未 能 及 时 去 除 诱 因 和 得 到 有 效 处 理, 可 发 展 为 AMI 天 气 和 气 候 的 变 化 与 AMI 发 病 有 关 北 京 地 区 资 料 逐 步 回 归 分 析 显 示, 与 发 病 有 关 的 最 优 气 象 因 子 为 气 温 日 变 差 ( 相 邻 两 日 的 日 平 均 气 温 之 差 ) 和 平 均 风 速 上 海 地 区 发 病 的 季 节 性 特 点 与 寒 潮 强 冷 空 气 活 动 基 本 一 致, 持 续 低 温 阴 雨 和 大 风 天 气 容 易 发 病 广 州 地 区 回 归 分 析 气 象 最 优 因 子 为 日 变 差 和 相 对 湿 度, 即 在 降 温 和 湿 度 低 的 情 况 下 容 易 发 病 对 心 肌 缺 血 昼 夜 节 律 的 研 究 发 现, 在 晨 6 时 至 午 12 时 的 时 间 段 内, 疼 痛 性 和 无 症 状 性 心 肌 缺 血 多 发,AMI 和 猝 死 发 病 最 高 血 管 造 影 冠 状 动 脉 张 力 在 清 晨 比 下 午 高, 因 而 容 易 引 起 血 管 收 缩 ; 清 晨 醒 后 交 感 神 经 活 动 增 加, 对 体 力 脑 力 或 吸 烟 的 应 激 性 反 应 增 高, 增 加 心 率 血 压 和 心 肌 收 缩 力, 引 起 血 管 收 缩, 增 加 血 小 板 聚 集 性 和 血 液 凝 固 性, 致 使 冠 脉 内 压 力 和 应 切 力 增 加, 斑 块 局 部 压 力 增 高 破 裂, 胶 原 和 基 质 暴 露, 血 栓 形 成 老 年 患 者 尤 其 应 注 意 感 染 诱 发 的 AMI 由 于 老 年 患 者 的 特 点, 一 些 诱 发 因 素 易 被 临 床 忽 视, 如 低 血 钾 血 压 的 骤 然 变 化 以 及 其 他 系 统 疾 病 的 突 然 加 重 等

6 发 病 机 制 1. 病 理 解 剖 (1) 病 理 学 特 征 : 病 理 学 定 义 : 缺 血 时 间 过 长 导 致 的 心 肌 细 胞 坏 死 细 胞 死 亡 从 病 理 学 角 度 可 分 为 细 胞 凝 固 性 坏 死 和 ( 或 ) 收 缩 带 坏 死 急 性 期 时 心 肌 呈 大 片 灶 性 凝 固 性 坏 死, 心 肌 间 质 充 血 水 肿 伴 有 多 量 的 炎 性 细 胞 浸 润, 以 后 坏 死 的 心 肌 纤 维 溶 解 吸 收, 形 成 肌 溶 灶, 随 后 逐 渐 出 现 肉 芽 组 织 病 变 波 及 心 包 可 出 现 反 应 性 心 包 炎, 波 及 心 内 膜 引 起 附 壁 血 栓 形 成 在 心 腔 内 压 力 的 作 用 下, 坏 死 的 心 壁 可 破 裂, 多 发 生 在 心 室 游 离 壁 乳 头 肌 和 心 室 间 隔 处 从 凝 固 性 坏 死 到 肌 溶 约 一 周 时 间, 故 AMI 后 一 周 内 易 发 生 心 脏 破 裂 冠 状 动 脉 痉 挛 引 起 的 严 重 心 肌 缺 血 损 伤 常 表 现 为 心 肌 收 缩 带 形 成 和 坏 死 心 肌 纤 维 几 个 肌 节 收 缩 在 一 起 形 成 收 缩 带, 有 的 收 缩 带 纹 理 消 失 呈 不 规 则 增 粗 断 裂 和 深 嗜 酸 性 染 色, 心 肌 纤 维 呈 不 同 程 度 的 过 度 收 缩, 在 过 度 收 缩 区 域 一 带 相 互 靠 拢 甚 至 完 全 消 失, 肌 原 纤 维 扭 曲 破 坏 甚 至 结 构 完 全 消 失, 各 带 不 能 辨 认, 闰 盘 排 列 紊 乱, 心 肌 细 胞 核 染 色 质 密 度 明 显 降 低, 心 肌 纤 维 间 质 水 肿, 尤 其 心 肌 间 质 毛 细 血 管 周 围 水 肿 明 显, 心 肌 内 小 动 脉 管 腔 变 小 甚 至 完 全 闭 塞, 管 壁 变 厚, 呈 现 收 缩 状 态 超 微 结 构 显 示 线 粒 体 肿 胀 嵴 断 裂 和 排 列 紊 乱, 基 质 空 隙 增 大 和 出 现 不 定 形 基 质, 胞 质 糖 原 减 少 或 消 失 心 肌 缺 血 发 生 后 较 短 时 间 内 ( 通 常 20 分 钟, 有 些 动 物 模 型 甚 至 更 短 ) 就 会 演 变 为 坏 死, 心 肌 细 胞 的 完 全 坏 死 需 要 2~4 小 时 甚 至 更 长 时 间 这 取 决 于 缺 血 区 域 的 侧 支 循 环 冠 脉 闭 塞 的 持 续 性 / 间 歇 性 心 肌 细 胞 对 缺 血 的 敏 感 性 以 及 心 肌 氧 供 和 养 分 的 个 体 需 求 差 异 根 据 心 肌 梗 死 的 面 积 可 分 为 : 局 灶 坏 死 小 面 积 ( 小 于 心 室 肌 的 10%) 中 面 积 ( 左 室 心 肌 的 10%~30%) 和 大 面 积 ( 大 于 左 室 心 肌 的 30%) 坏 死 根 据 心 肌 坏 死 的 部 位 可 分 为 透 壁 性 灶 性 和 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 三 种 类 型, 透 壁 性 心 肌 梗 死 最 为 常 见 (2) 病 理 学 分 期 : 1AMI 在 病 理 学 上 可 分 为 急 性 期 愈 合 期 和 陈 旧 期 A. 急 性 期 : 心 肌 梗 死 的 特 征 是 可 见 多 形 核 白 细 胞 当 缺 血 至 细 胞 坏 死 的 时 间 较 短 ( 如 6 小 时 ) 时, 则 仅 有 少 量 甚 至 无 多 形 核 白 细 胞

7 B. 愈 合 期 : 仅 有 单 核 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 未 见 多 形 核 白 细 胞, 则 提 示 梗 死 已 进 入 愈 合 期 C. 陈 旧 期 : 陈 旧 性 梗 死 表 现 为 没 有 细 胞 浸 润 的 瘢 痕 性 组 织 从 急 性 期 过 渡 到 陈 旧 期 常 至 少 需 要 5~6 周 再 灌 注 会 产 生 具 有 收 缩 带 的 肌 细 胞, 使 大 量 红 细 胞 外 渗 从 而 改 变 坏 死 区 的 宏 观 和 微 观 结 构 2 根 据 临 床 病 理 以 及 其 他 特 征, 心 肌 梗 死 可 分 为 : 进 展 期 (<6 小 时 ) 急 性 期 (6 小 时 ~7 天 ) 愈 合 期 (7~28 天 ) 和 陈 旧 期 ( 29 天 ) 但 临 床 和 ECG 所 记 录 的 心 梗 分 期 与 实 际 病 理 学 分 期 并 不 一 定 完 全 相 符 2. 病 理 生 理 特 征 是 由 于 梗 死 心 肌 丧 失 收 缩 功 能 所 产 生 的 左 室 收 缩 力 降 低 和 舒 张 功 能 异 常, 血 流 动 力 学 异 常 和 左 室 重 构 (1) 左 室 功 能 异 常 : 1 左 室 收 缩 力 降 低 : 在 冠 脉 闭 塞 后 短 时 间 内 缺 血 区 心 肌 几 乎 立 即 发 生 收 缩 障 碍, 根 据 收 缩 失 调 程 度 可 分 为 :A. 收 缩 不 能 B. 收 缩 减 弱 C. 反 常 收 缩 D. 收 缩 不 同 步 心 室 收 缩 不 协 调 的 范 围 和 程 度 均 能 影 响 心 室 作 功 心 肌 梗 死 发 生 后, 梗 死 区 心 肌 收 缩 功 能 很 快 丧 失, 左 室 节 段 性 收 缩 运 动 异 常, 整 体 收 缩 功 能 降 低, 临 床 表 现 为 不 同 程 度 的 泵 衰 竭 其 程 度 取 决 于 心 肌 梗 死 的 面 积 和 左 室 节 段 运 动 异 常 的 范 围, 若 坏 死 心 肌 面 积 达 到 左 室 面 积 的 10%, 左 室 射 血 分 数 可 下 降 ; 达 到 15%, 左 室 舒 张 末 压 将 升 高 ; 梗 死 面 积 >40%, 临 床 可 出 现 心 源 性 休 克 ; 若 节 段 运 动 异 常 的 范 围 >25%, 则 临 床 可 出 现 左 心 衰 2 左 室 舒 张 功 能 异 常 : 心 肌 梗 死 区 水 肿 炎 性 细 胞 浸 润 愈 合 修 复 和 最 终 纤 维 化 均 可 导 致 左 室 顺 应 性 下 降, 舒 张 功 能 异 常 表 现 为 左 室 内 压 下 降 最 大 速 率 (-dp/dt) 下 降 和 等 容 舒 张 期 延 长, 室 壁 张 力 和 心 肌 耗 氧 量 增 加, 心 肌 灌 注 和 心 排 血 量 下 降, 左 室 舒 张 末 压 (LVEDP) 异 常 升 高, 肺 循 环 阻 力 增 高 而 发 生 肺 淤 血 和 肺 水 肿 在 AMI 的 最 初 阶 段, 无 收 缩 功 能 的 梗 塞 区 心 肌 顺 应 性 增 高 梗 塞 6~8 小 时 后 由 于 梗 塞 区 水 肿 及 炎 症 反 应 心 肌 顺 应 性 逐 渐 降 低, 梗 塞 区 的 收 缩 期 膨 出 亦 渐 趋 减 弱 临 床 上 顺 应 性 明 显 降 低 多 见 于 梗 塞 后 48~72 小 时 已 观 察 到 急 性 心 肌 缺 血 时, 舒 张 功 能 开 始 变 化 和 最 大 变 化 时 间 均 先 于 收 缩 功 能 变 化, 舒 张 功 能 的 变 化 甚 至 可 早 于 心 外 膜 心 电 图 ST 段 的 上 移

8 (2) 血 流 动 力 学 异 常 : 左 室 功 能 下 降 即 可 导 致 特 征 性 的 血 流 动 力 学 异 常, 即 每 搏 输 出 量 心 排 血 量 和 左 室 舒 张 末 压 升 高 前 者 导 致 血 压 下 降 和 组 织 灌 注 不 足, 后 者 引 起 肺 淤 血 肺 水 肿, 临 床 出 现 不 同 程 度 的 左 心 衰 竭, 急 性 肺 水 肿, 心 源 性 休 克 血 流 动 力 学 异 常 的 程 度 取 决 于 心 肌 梗 死 和 缺 血 范 围 的 大 小 和 左 室 功 能 降 低 的 程 度 Swan forrester 根 据 心 肌 梗 死 患 者 心 排 血 量 和 肺 毛 细 血 管 楔 压 将 AMI 的 血 流 动 力 学 分 为 四 型 : Ⅰ 型 : 为 正 常 型, 心 搏 出 量 (cardiac out-put,co) 和 肺 毛 细 血 管 楔 压 (pulmonary capillary wedge pressure,pcwp) 均 在 正 常 范 围, 组 织 灌 注 正 常, 无 肺 淤 血 Ⅱ 型 : 为 肺 淤 血 水 肿 型, 即 CO 正 常,PCWP 增 高, 组 织 灌 注 正 常, 有 肺 淤 血 肺 水 肿 Ⅲ 型 : 为 组 织 低 灌 注 型, 即 CO 降 低,PCWP 正 常, 临 床 外 周 组 织 低 灌 注, 无 肺 淤 血 Ⅳ 型 : 为 心 源 性 休 克 型, 既 有 CO 降 低, 又 有 PCWP 升 高, 临 床 既 有 组 织 低 灌 注 又 有 肺 水 肿 的 典 型 心 源 性 休 克 表 现 (3) 左 室 重 构 : 系 AMI 后 左 室 大 小 形 态 和 室 壁 厚 度 的 变 化 过 程 AMI 激 活 交 感 神 经 系 统 和 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 (renin angiotensin aldosterone system,raas), 启 动 Frank-starling 等 代 偿 机 制, 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放, 心 率 增 快, 梗 塞 区 心 肌 受 牵 张 变 薄 伸 展, 内 膜 面 和 外 膜 面 相 继 向 外 膨 出, 梗 塞 区 表 面 积 扩 大, 形 成 室 壁 瘤 ; 非 梗 塞 区 心 肌 肌 节 长 度 增 加, 代 偿 性 收 缩 增 强, 左 室 舒 张 末 容 积 增 加, 心 肌 产 生 离 心 性 肥 厚 这 些 梗 塞 区 和 非 梗 塞 区 重 构 的 结 果 导 致 左 室 进 行 性 扩 张 和 变 形 ( 球 形 变 ) 并 伴 有 心 功 能 的 下 降, 影 响 AMI 近 远 期 预 后 临 床 表 现 1. 症 状 AMI 的 早 期 临 床 表 现 中, 通 常 有 持 续 30 分 钟 以 上 且 对 硝 酸 甘 油 无 效 的 严 重 胸 痛 病 史, 其 他 常 见 的 表 现 可 有 呼 吸 困 难 虚 弱 或 晕 厥 重 要 的 线 索 是 既 往 冠 心 病 史, 以 及 胸 痛 放 射 至 颈 部 下 巴 或 左 臂 多 数 患 者 有 自 主 神 经 系 统 激 活 的 表 现 :

9 苍 白 大 汗 低 血 压 或 脉 压 变 小, 其 他 体 征 还 包 括 脉 搏 不 齐 心 动 过 缓 或 心 动 过 速 第 三 心 音 奔 马 律 和 肺 底 啰 音 等 不 典 型 的 症 状 可 表 现 为 背 部 上 肢 下 颌 或 上 腹 部 的 不 适 这 种 不 适 呈 弥 散 性, 非 局 限 性, 非 体 位 性, 不 受 局 部 运 动 影 响, 有 时 伴 随 呼 吸 困 难 大 汗 恶 心 或 晕 厥 老 年 患 者 由 于 血 中 β 内 啡 肽 脑 啡 肽 浓 度 增 高, 痛 阈 增 高 ; 脑 动 脉 硬 化, 功 能 障 碍, 对 痛 觉 反 应 迟 钝 ; 糖 尿 病 患 者 神 经 病 变 ; 以 及 长 期 吸 烟 等 对 疼 痛 常 不 敏 感 所 以 在 发 生 AMI 时, 可 表 现 为 多 种 不 典 型 的 临 床 症 状, 有 时 甚 至 完 全 无 任 何 心 脏 方 面 的 症 状, 容 易 导 致 漏 诊 或 误 诊 老 年 AMI 可 以 急 性 左 心 衰 竭 高 度 房 室 传 导 阻 滞 反 复 晕 厥 心 源 性 休 克 脑 供 血 障 碍 甚 至 消 化 道 出 血 急 性 胃 肠 炎 为 首 发 症 状 但 往 往 伴 有 恶 心 呕 吐 面 色 苍 白 大 汗 淋 漓 等 对 老 年 患 者 突 然 发 作 气 促 或 心 衰 恶 化, 突 然 性 精 神 错 乱 意 识 障 碍, 脑 血 管 意 外 晕 厥 眩 晕 肢 体 无 力, 周 围 动 脉 栓 塞 坏 死, 心 悸, 急 性 肾 衰, 反 复 呕 吐, 软 弱 无 力, 肺 栓 塞, 神 志 不 安 出 冷 汗 甚 至 猝 死 等 症 状 时 应 警 惕 AMI 可 能 有 研 究 表 明, 恶 心 呕 吐 在 诊 断 AMI 中 既 不 敏 感 也 不 特 异, 但 合 并 胸 痛 时 则 AMI 的 可 能 性 明 显 增 加 AMI 患 者 的 临 床 表 现 由 于 梗 死 部 位 的 不 同 而 不 同, 下 壁 心 肌 梗 死 由 于 累 及 窦 房 结 动 脉 和 房 室 结 动 脉 可 影 响 窦 房 结 房 室 结 和 希 氏 束 供 血, 多 表 现 为 心 动 过 缓 - 低 血 压 综 合 征, 出 现 房 室 传 导 阻 滞 和 缓 慢 性 心 律 失 常 前 壁 AMI 患 者 则 多 为 交 感 神 经 亢 进 的 表 现, 表 现 为 心 动 过 速 - 高 血 压 综 合 征, 易 出 现 室 性 快 速 性 心 律 失 常 但 如 果 心 排 血 量 明 显 下 降, 也 可 出 现 血 压 降 低 的 现 象 2. 体 征 临 床 症 状 典 型 者 呈 重 病 容, 面 色 苍 白, 烦 躁 不 安, 脉 搏 细 弱, 皮 肤 湿 冷, 血 压 多 偏 低 合 并 高 血 压 或 心 力 衰 竭 者, 心 脏 向 左 扩 大 心 尖 搏 动 可 能 弥 散, 心 尖 部 第 一 心 音 减 低, 可 听 到 第 三 心 音 和 / 或 第 四 心 音 奔 马 律, 并 发 心 律 失 常 者 可 听 到 各 种 相 应 的 心 律 紊 乱 ; 有 高 血 压 者 常 有 主 动 脉 区 第 二 心 音 亢 进 ; 伴 有 左 束 支 传 导 阻 滞 者 可 听 到 反 常 的 第 二 心 音 分 裂 体 征 中 还 应 注 意 有 无 颈 静 脉 压 增 高 肝 脾 肿 大 两 肺 湿 啰 音 的 存 在, 检 查 外 周 动 脉 搏 动, 四 肢 循 环 状 况 和 精 神 神 志 情 况,

10 注 意 尿 量 的 多 少, 以 综 合 判 断 心 肌 梗 死 面 积 心 功 能 和 血 流 动 力 学 状 况 老 年 患 者 尤 其 患 有 慢 性 支 气 管 炎 者, 平 时 肺 内 即 有 湿 性 啰 音, 但 一 般 较 为 固 定 较 广 泛 的 透 壁 心 肌 梗 死 在 发 病 次 日 至 一 周 内 可 听 到 心 包 摩 擦 音, 是 由 于 梗 死 处 纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 所 致 如 心 包 摩 擦 音 在 梗 死 后 10 日 出 现, 应 考 虑 为 梗 死 后 综 合 征 的 可 能 性 病 程 中 在 心 尖 部 出 现 新 的 收 缩 期 杂 音, 多 为 乳 头 肌 缺 血 或 坏 死 引 起 功 能 不 全 所 致 的 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 杂 音 呈 喷 射 状, 常 为 全 收 缩 期 杂 音 如 胸 骨 旁 的 全 收 缩 期 粗 糙 杂 音 伴 有 震 颤, 提 示 室 间 隔 穿 孔 可 能 心 肌 梗 死 后 24~48 小 时 患 者 可 出 现 低 至 中 度 发 热, 为 非 特 异 性 炎 性 反 应 和 坏 死 心 肌 吸 收 所 致 并 发 症 1. 乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 AMI 时, 由 于 乳 头 肌 缺 血 缺 氧 坏 死, 收 缩 无 力 造 成 房 室 瓣 脱 垂 及 关 闭 不 全, 主 要 为 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 心 尖 部 出 现 响 亮 的 吹 风 样 收 缩 期 杂 音 和 收 缩 中 晚 期 喀 喇 音, 可 引 起 心 力 衰 竭 乳 头 肌 断 裂 可 导 致 严 重 心 衰, 迅 速 发 生 肺 水 肿 2. 心 脏 破 裂 为 AMI 早 期 的 严 重 并 发 症, 常 在 发 病 的 一 周 内 出 现, 透 壁 性 心 肌 梗 死 时 容 易 发 生 发 生 的 部 位 多 为 左 心 室 游 离 壁, 偶 为 心 室 间 隔 破 裂 穿 孔 前 者 可 因 心 包 积 血 致 急 性 心 包 填 塞 电 - 机 械 分 离 而 猝 死, 后 者 则 迅 速 引 发 心 力 衰 竭 死 亡 3. 室 壁 瘤 为 急 性 透 壁 性 心 肌 梗 死 的 较 常 见 并 发 症 之 一, 主 要 见 于 左 心 室 为 心 脏 收 缩 时 梗 死 部 位 心 室 壁 在 心 室 腔 压 力 影 响 下 向 外 膨 出 而 形 成 患 者 可 出 现 难 治 性 心 力 衰 竭 心 律 失 常, 附 壁 血 栓 形 成 和 栓 塞 4. 血 栓 形 成 与 栓 塞 透 壁 性 心 肌 梗 死 伴 发 室 壁 瘤 时, 左 室 心 内 膜 常 可 形 成 附 壁 血 栓, 血 栓 脱 落 可 致 体 循 环 动 脉 栓 塞 同 时, 由 于 AMI 患 者 的 血 液 处 于 高 凝 状 态, 发 病 后 卧 床 休 息, 可 能 导 致 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成, 深 静 脉 血 栓 脱 落 引 起 肺 动 脉 栓 塞, 产 生 相 应 的 症 状 5. 心 肌 梗 死 后 综 合 征

11 多 在 AMI 后 数 周 至 数 月 内 出 现, 少 数 也 可 在 发 病 后 数 日 之 内 出 现 表 现 为 心 包 炎 胸 膜 炎 或 肺 炎, 临 床 出 现 发 热 胸 痛 呼 吸 急 促 咳 嗽 等 症 状 发 病 的 原 因 可 能 是 机 体 对 心 肌 组 织 的 一 种 自 身 免 疫 反 应 此 心 包 炎 主 要 应 与 AMI 早 期 并 发 纤 维 素 性 心 包 炎 鉴 别, 后 者 发 生 于 AMI 后 2~5 天, 一 般 持 续 2~4 天 多 见 于 急 性 前 壁 透 壁 性 心 肌 梗 死, 早 期 出 现 一 过 性 心 包 摩 擦 音, 伴 有 胸 痛, 临 床 无 心 包 积 液 体 征, 提 示 心 肌 梗 死 累 及 心 外 膜 下 心 肌 实 验 室 检 查 AMI 后 心 肌 细 胞 发 生 不 可 逆 损 伤, 细 胞 膜 损 伤 引 起 细 胞 内 大 分 子 物 质 - 心 肌 酶 和 结 构 蛋 白 ( 心 肌 损 伤 标 志 物 ) 的 释 放 通 过 检 测 坏 死 心 肌 细 胞 释 放 入 血 中 的 蛋 白 物 质, 如 肌 红 蛋 白 心 脏 肌 钙 蛋 白 T(cTnT) 和 肌 钙 蛋 白 I(cTnI) 肌 酸 激 酶 (creatine kinase,ck) 乳 酸 脱 氢 酶 (1actate dehydrogenase,ldh) 等 可 以 识 别 心 肌 细 胞 的 坏 死 1. 心 脏 标 志 物 (1) 肌 钙 蛋 白 :ctni 或 ctnt 几 乎 完 全 具 有 心 肌 组 织 特 异 性 并 具 有 高 度 敏 感 性, 即 使 心 肌 组 织 发 生 微 小 区 域 的 坏 死 也 能 检 查 到 ctn 的 升 高 因 此 是 心 肌 坏 死 的 首 选 标 志 物 ctn 与 CK-MB 同 步 释 放, 血 清 ctn 水 平 多 于 发 病 后 3~6 小 时 升 高 ctn 的 升 高 对 于 诊 断 AMI 至 关 重 要, 应 在 初 诊 及 6~9 小 时 后 重 复 测 定, 如 初 期 ctn 检 测 阴 性 而 临 床 又 高 度 怀 疑 AMI 时, 应 在 12~24 小 时 后 再 次 测 定 AMI 患 者 ctn 水 平 升 高 可 持 续 7~14 天 没 条 件 检 测 ctn 时, 肌 酸 激 酶 同 工 酶 (CK-MB) 为 最 佳 替 换 指 标 与 传 统 采 用 的 CK-MB 检 测 比 较,cTn 在 血 中 出 现 升 高 的 时 间 及 峰 值 时 间 均 与 CK-MB 相 似, 但 升 高 的 持 续 时 间 明 显 长 于 CK-MB, 为 发 病 48~72 小 时 后 入 院 AMI 患 者 的 诊 断 提 供 了 依 据 Bertinchant 报 告 疼 痛 发 作 后 ctni 的 检 出 时 间 (4.5±2.3 小 时 ) 明 显 早 于 CK-MB(6.3±3.6 小 时 ), 消 失 时 间 (165±51 小 时 ) 则 明 显 晚 于 CK-MB(49.5±10.6) ctn 可 以 用 来 检 测 再 发 心 肌 梗 死 AMI 患 者 再 发 心 梗 症 状 时, 应 在 发 作 当 时 及 3~6 小 时 后 重 复 检 测 心 脏 标 志 物 重 复 检 测 标 志 物 水 平 较 之 前 升 高 20% 以 上 时, 定 义 为 再 发 心 肌 梗 死 (2) 肌 红 蛋 白 (myoglobin,mb): 肌 红 蛋 白 存 在 于 平 滑 肌 骨 骼 肌 和 心 肌 细 胞 的 胞 浆 中, 以 心 肌 中 含 量 最 高 3.0 克 心 肌 坏 死 即 可 出 现 血 清 Mb 升 高 血 清 Mb

12 明 显 增 高 是 AMI 的 早 期 定 量 指 标 研 究 表 明,AMI 的 症 状 一 出 现, 血 清 Mb 水 平 立 即 升 高,6~12 小 时 内 达 到 高 峰, 然 后 迅 速 下 降,3~4 天 恢 复 到 原 来 的 水 平 临 床 研 究 发 现,AMI 患 者 血 清 Mb 在 发 病 后 1.6±0.4 小 时 即 明 显 升 高,3 小 时 阳 性 率 接 近 100%, 达 峰 值 时 间 为 8.2 士 2.1 小 时, 明 显 早 于 CK 血 清 Mb 与 梗 塞 面 积 呈 高 度 相 关 由 于 Mb 可 以 较 快 地 从 血 液 中 清 除, 故 AMI 后 Mb 升 高 恢 复 正 常 的 速 度 比 CK 快, 这 对 于 确 定 酶 水 平 升 高 期 间 是 否 再 发 生 心 肌 梗 死 很 有 价 值, 血 清 Mb 的 屡 屡 增 高 提 示 原 有 心 肌 梗 死 的 延 续 正 常 人 尿 Mb 定 性 阴 性,24 小 时 尿 中 含 量 <4mg 尿 Mb 在 AMI 后 5~40 小 时 开 始 排 泄, 持 续 时 间 平 均 为 83 小 时 急 性 肌 损 伤 各 种 原 因 引 起 的 肌 病 急 性 或 慢 性 肾 功 能 衰 竭 严 重 的 充 血 性 心 力 衰 竭 及 长 时 间 的 休 克 等 均 会 引 起 Mb 的 升 高 因 此, 采 用 血 清 Mb 作 为 早 期 定 量 诊 断 AMI 的 指 标 仅 限 于 不 患 有 上 述 或 与 之 有 关 的 疾 病 AMI 发 病 18 小 时 内 的 患 者 2. 血 清 酶 血 循 环 中 有 关 酶 活 性 升 高, 提 示 心 肌 发 生 不 可 逆 损 伤 AMI 早 期, 心 肌 细 胞 释 出 的 酶 为 胞 浆 酶, 可 溶 性 的 线 粒 体 酶 亦 可 被 释 出, 但 在 血 循 环 中 出 现 较 晚 血 清 酶 的 释 出 受 下 列 因 素 影 响 :1 受 损 心 肌 血 液 灌 注 情 况 : 受 损 心 肌 循 环 恢 复 较 好, 即 血 液 灌 注 较 好 时, 酶 进 入 血 循 环 的 时 间 早 而 快 ; 反 之 则 酶 进 入 血 循 环 的 速 度 明 显 减 慢 2 酶 分 子 量 的 大 小 : 分 子 量 小 的 酶 出 现 早, 分 子 量 大 的 酶 则 出 现 晚 3 心 脏 循 环 系 统 解 剖 情 况 : 如 左 室 心 内 膜 下 心 肌 供 血 较 差, 此 处 发 生 心 肌 梗 死 时 细 胞 死 亡 最 快, 但 由 于 侧 枝 循 环 血 流 缓 慢, 酶 进 人 血 循 环 的 速 度 延 缓 (1) 肌 酸 激 酶 (CK) 肌 酸 激 酶 同 工 酶 (CK-MB): 为 AMI 后 血 清 中 最 早 出 现 改 变 的 心 肌 酶, 通 常 在 AMI 疼 痛 症 状 出 现 后 4~6 小 时 开 始 升 高,CK 一 般 在 12~36 小 时 ( 平 均 24 小 时 ) 达 高 峰,3~4 天 降 至 正 常 ;CK-MB 在 12~24 小 时 ( 平 均 18 小 时 ) 达 高 峰,24~48 小 时 降 至 正 常 基 线 水 平 由 于 CK 广 泛 分 布 于 骨 骼 肌, 缺 乏 特 异 性, 目 前 已 不 推 荐 用 于 诊 断 心 肌 梗 死 为 了 明 确 诊 断 心 肌 梗 死, 应 在 初 诊 及 6~9 小 时 后 重 复 检 测 CK-MB 以 动 态 观 察 其 变 化 的 幅 度

13 AMI 后 施 行 溶 栓 治 疗 的 患 者, 血 清 CK-MB 酶 峰 提 前 在 发 病 14 小 时 以 内 提 示 冠 脉 再 通 (2) 天 门 冬 氨 酸 转 氨 酶 (aspartase tranasaminase,ast):ami 发 病 6~12 小 时 内 AST 显 著 升 高,12~72 小 时 内 达 高 峰,6~12 天 内 恢 复 正 常 发 病 4 日 内 连 续 检 测 AST 活 力, 如 均 正 常 可 排 除 AMI 红 细 胞 中 AST 水 平 高, 故 溶 血 标 本 不 能 采 用 磷 酸 吡 多 醛 (Vit B6) 为 AST 的 辅 酶, 在 维 生 素 B 严 重 缺 乏 患 者,AST 测 定 结 果 严 重 偏 低 由 于 心 肝 骨 骼 肌 和 肾 脏 组 织 的 AST 含 量 相 近, 因 此,AST 的 升 高 特 异 性 不 强, 但 可 提 示 体 内 存 在 组 织 损 害 (3) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH):LDH 为 AMI 时 变 化 出 现 较 晚 的 酶,AMI 后 12~48 小 时 ( 平 均 24 小 时 ) 开 始 升 高,3 天 左 右 达 高 峰, 变 化 时 间 可 持 续 约 2 周 LDH 同 工 酶 的 变 化 较 LDH 的 特 异 性 高, 由 于 LDH-1 仅 存 在 于 心 肌 肾 脏 和 红 细 胞 中, 故 LDH-1 升 高 仅 见 于 心 肌 梗 死 肾 皮 质 梗 死 以 及 溶 血 性 贫 血 LDH-1 的 变 化 较 AST 敏 感, 当 心 肌 梗 死 面 积 较 小 时,AST 可 能 正 常, 而 LDH-1 会 升 高 (4) 羟 丁 酸 脱 氢 酶 (hydroxybutyrate dehydrogenase,hbd or HBDH): 为 用 α - 羟 丁 酸 代 替 乳 酸 或 丙 酮 酸 作 底 物 测 定 LDH 总 活 性 实 际 为 间 接 测 定 LDH-l 2 HBDH 在 AMI 后 的 变 化 规 律 与 LDH 相 同 对 于 AMI 后 上 述 各 酶 的 变 化 时 间, 不 同 作 者 报 告 略 有 不 同 ( 表 1), 但 总 的 规 律 为 AMI 后 血 清 CK CK-MB 首 先 升 高, 随 后 为 AST 改 变, 然 后 LDH HBDH 升 高 这 一 时 间 顺 序 对 于 AMI 的 鉴 别 心 梗 面 积 扩 大 或 再 发 梗 塞 的 诊 断 均 有 帮 助 根 据 AMI 后 血 清 酶 变 化 的 规 律, 应 在 适 当 的 时 间 多 次 采 取 标 本 3. 坏 死 组 织 和 炎 症 反 应 的 非 特 异 性 指 标 同 各 种 组 织 细 胞 损 伤 一 样, 心 肌 细 胞 损 伤 后 蛋 白 分 解 增 加, 各 种 细 胞 因 子 炎 性 反 应 物 质 产 生 增 多, 促 进 红 细 胞 的 缗 钱 状 聚 集 及 骨 髓 贮 备 池 粒 细 胞 释 放 增 加 引 起 红 细 胞 沉 降 率 增 快 白 细 胞 计 数 增 加 以 及 全 身 炎 性 反 应 等 变 化

14 (1) 白 细 胞 计 数 : 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 升 高 AMI 后 1~2 天 内, 白 细 胞 计 数 明 显 增 高, 可 增 至 ~ /L, 中 性 粒 细 胞 多 在 75%~90%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 减 少 或 消 失 数 日 后 恢 复 正 常 (2) 红 细 胞 沉 降 率 :AMI 发 病 后 1 周 左 右 红 细 胞 沉 降 率 增 快, 可 持 续 2~3 周 心 绞 痛 时 血 沉 正 常 (3) 白 细 胞 介 素 (interleukin,il):ami 时 血 清 IL-1 IL-6 IL-8 浓 度 明 显 升 高, 且 与 AMI 的 病 理 变 化 及 病 情 严 重 程 度 有 关 IL-6 于 AMI 发 病 24 小 时 已 显 著 升 高,72 小 时 达 高 峰, 以 后 逐 渐 下 降, 至 4 周 仍 高 于 正 常 ;AMI 合 并 心 力 衰 竭 及 心 律 失 常 者 明 显 高 于 不 合 并 者 在 AMI 的 极 早 期 IL-8 浓 度 呈 一 过 性 增 高, IL-8 可 于 症 状 发 生 24 小 时 内 测 出 ( 双 抗 体 夹 心 ELISA 法, 浓 度 范 围 301.8±105.39pg/m1), 随 后 迅 速 消 失 其 水 平 随 梗 塞 面 积 增 大 相 应 渐 增 而 呈 正 相 关 (4) 超 敏 C 反 应 蛋 白 (super C-reactive protein,sc-rp): 为 非 特 异 性 炎 性 反 应 指 标 心 肌 梗 死 急 性 期 与 心 肌 酶 同 步 升 高, 其 升 高 的 程 度 提 示 炎 性 反 应 的 程 度, 并 可 提 示 预 后 (5) 其 他 : 血 液 流 变 学 检 查 发 现,AMI 患 者 红 细 胞 变 形 能 力 明 显 降 低, 血 液 黏 度 增 加 对 单 胺 类 物 质 及 递 质 氨 基 酸 检 查 发 现,AMI 时 血 浆 5- 羟 色 胺 (5-HT) 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 多 巴 胺 (DA) 含 量 均 较 对 照 组 升 高, 提 示 AMI 发 病 时 机 体 释 放 增 强 而 递 质 氨 基 酸 则 发 生 不 同 改 变 γ - 氨 基 丁 酸 (GABA) 甘 氨 酸 (Gly) 含 量 增 高, 谷 氨 酸 (Glu) 天 冬 氨 酸 (Asp) 和 牛 磺 酸 (Tau) 含 量 降 低 这 些 变 化 均 可 进 一 步 加 重 心 肌 损 害 AMI 患 者 红 细 胞 内 的 氧 化 与 抗 氧 化 失 衡,AMI 时 红 细 胞 丙 二 醛 (MDA) 显 著 增 高, 而 谷 胱 甘 肽 过 氧 化 物 酶 (GSH-Px) 显 著 降 低 但 这 些 检 查 尚 未 作 为 临 床 诊 断 应 用 4. 其 他 项 目 对 AMI 患 者 还 应 检 查 肝 肾 功 能 凝 血 功 能 血 糖 血 脂 手 术 感 染 八 项 动 脉 血 气 以 及 尿 便 常 规 大 便 潜 血 等 为 了 解 判 断 病 情 用 药 及 手 术 提 供 依 据 其 他 辅 助 检 查 1. 心 电 图 (electrocardiography,ecg) 检 查 由 于 AMI 的 血 清 生 物 学 改 变 多 出 现 于 发 病 数 小 时 之 后, 因 此 AMI 的 早 期 诊 断 主 要 根 据 临 床 表 现 及 心 电 图 改 变 由 于 少 数 患 者 缺 乏 典 型 的 临 床 表 现, 心 电 图 作

15 为 客 观 判 定 指 标, 无 疑 地 具 有 其 特 殊 重 要 性 应 尽 可 能 进 行 12 导 联 心 电 图 检 查, 必 要 时 加 作 V 7~9,V 3 R~V 5 R, 并 应 重 复 有 条 件 时, 应 将 发 病 时 心 电 图 与 既 往 心 电 图 进 行 比 较 心 电 图 ST-T 和 Q 波 的 急 性 或 进 展 性 改 变 有 助 于 识 别 心 肌 梗 死 的 发 生, 并 提 示 梗 塞 相 关 血 管 及 梗 死 心 肌 的 范 围 冠 脉 的 供 血 优 势 大 小 分 布 侧 支 循 环 血 管 狭 窄 程 度 均 可 影 响 心 电 图 的 表 现 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 的 心 电 图 异 常 包 括 PR 段 QRS 波 群 ST 段 或 T 波 的 改 变 心 肌 缺 血 最 早 期 的 表 现 为 ST 段 和 T 波 的 改 变, 相 邻 两 个 以 上 导 联 T 波 波 幅 对 称 性 增 高 提 示 随 后 ST 段 可 能 抬 高 ST 段 抬 高 的 导 联 往 往 可 见 R 波 波 幅 增 高 增 宽 而 T 波 增 高 往 往 反 映 了 缺 血 心 肌 的 传 导 延 迟 一 过 性 Q 波 有 时 可 见 于 急 性 缺 血 发 作 或 偶 尔 见 于 成 功 再 灌 注 的 AMI 患 者 O Rourke 等 经 对 505 例 胸 痛 患 者 及 胸 痛 发 作 24 小 时 内 发 生 AMI 的 2l 例 患 者 的 心 电 图 分 析, 提 出 就 地 诊 断 心 肌 梗 死 的 ECG 标 准,1 相 邻 几 个 导 联 ST 段 抬 高 lmm(v 1 ~V 3 应 2mm) 2 至 少 一 个 导 联 有 对 应 性 的 ST 段 压 低 0.5mm 3 典 型 损 伤 型 或 坏 死 型 图 形 可 能 发 生 AMI 的 缺 血 性 心 电 图 改 变 见 ( 表 2) J 点 用 于 决 定 ST 段 抬 高 的 幅 度 相 邻 导 联 是 指 前 壁 导 联 (V 1 ~V 6 ) 下 壁 导 联 (Ⅱ Ⅲ avf) 侧 壁 或 心 尖 导 联 (Ⅰ avl),v 3 R 和 V 4 R 导 联 反 映 右 心 室 情 况 尽 管 要 求 ST 段 移 位 至 少 在 相 邻 两 个 以 上 的 导 联, 但 有 时 急 性 心 肌 缺 血 在 某 一 导 联 表 现 为 ST 段 明 显 移 位, 而 在 相 邻 导 联 仅 有 轻 度 移 位, 故 ST 段 移 位 程 度 较 轻 且 不 伴 有 高 大 R 波 并 不 能 排 除 急 性 心 肌 缺 血 或 梗 死 某 些 局 部 导 联 ST 段 抬 高 或 病 理 性 Q 波 比 ST 段 压 低 更 具 有 特 异 性 V 1 ~V 3 导 联 ST 段 压 低, 尤 其 是 终 末 T 波 阳 性 往 往 提 示 心 肌 缺 血, 而 且 可 能 伴 随 V 7 ~V 9 导 联 ST 段 抬 高 0.1mV 下 壁 心 梗 患 者 应 同 时 记 录 右 胸 导 联 (V 3 R V 4 R) 以 明 确 是 否 合 并 右 心 室 梗 死 急 性 胸 部 不 适 发 作 时, 倒 置 T 波 的 假 性 正 常 化 提 示 可 能 存 在 急 性 心 肌 缺 血 肺 栓 塞 颅 内 病 变 心 肌 炎 或 心 包 炎 等 均 可 导 致 ST-T 异 常, 需 进 行 鉴 别 诊 断

16 患 者 存 在 LBBB 时 会 为 AMI 的 诊 断 带 来 困 难, 对 比 患 者 以 往 的 心 电 图 有 助 于 诊 断 ; 存 在 右 束 支 传 导 阻 滞 (RBBB) 的 患 者,V 1 ~V 3 导 联 ST-T 异 常 十 分 常 见, 但 出 现 ST 段 抬 高 或 Q 波 时 则 应 考 虑 缺 血 或 心 梗 数 个 导 联 同 时 发 现 Q 波 对 诊 断 心 肌 梗 死 具 有 很 高 的 特 异 性 ST 段 压 低 或 单 纯 性 T 波 改 变 对 诊 断 心 梗 不 具 有 特 异 性, 但 与 Q 波 同 时 出 现 在 相 同 导 联 则 心 梗 的 可 能 性 增 大 以 下 情 况 出 现 的 Q 波 属 正 常 :V1 导 联 呈 QS 型 ; 额 面 电 轴 介 于 0~30 度,Ⅲ 导 联 Q 波 <0.03s 且 <1/4R 波 ; 额 面 电 轴 介 于 60~90 度,aVL 导 联 出 现 Q 波 ; Ⅰ avl avf V 4 ~V 6 导 联 的 非 病 理 性 室 间 隔 Q 波 <0.03s 且 <1/4R 波 再 发 心 梗 : 缺 血 症 状 持 续 20 分 钟 以 上 或 伴 有 2 个 以 上 相 邻 导 联 新 发 Q 波 或 ST 段 较 之 前 抬 高 0.1mV 考 虑 为 再 发 心 梗 ST 段 再 次 抬 高 也 可 见 于 致 死 性 心 脏 破 裂 ST 段 抬 高 持 续 不 恢 复, 提 示 室 壁 运 动 障 碍 或 室 壁 瘤 形 成 心 电 图 出 现 异 常 的 导 联 可 作 出 心 肌 梗 死 定 位 前 壁 :V 1~ 4 导 联, 侧 壁 :V 4~6 导 联, 前 间 壁 为 V 1~2 导 联, 高 侧 壁 为 Ⅰ avl, 下 壁 为 Ⅱ Ⅲ avf 导 联, 正 后 壁 :V 7~9, 右 室 导 联 :V 3 R~V 5 R 2. 影 像 技 术 (1) 各 种 影 像 技 术 简 介 : 1 超 声 心 动 图 : 具 有 良 好 空 间 和 时 间 分 辨 率, 在 评 价 心 肌 厚 度 肥 厚 性 和 静 息 运 动 等 方 面 具 有 优 势 2 放 射 性 核 素 成 像 技 术 : 为 目 前 唯 一 直 接 评 价 心 肌 细 胞 活 性 的 检 查 手 段 201 铊 99m 锝 - 甲 氧 基 异 丁 基 异 腈 (MIBI) 氟 脱 氧 葡 萄 糖 ( 18 F-FDG) 等 放 射 性 核 素 追 踪 剂 通 过 心 肌 细 胞 代 谢 可 直 接 对 心 脏 进 行 成 像, 其 中 ECG 门 控 的 核 素 成 像 是 心 肌 运 动 肥 厚 度 和 整 体 功 能 的 可 靠 评 估 方 法 3 磁 共 振 技 术 (magnetic resonance imaging,mri): 心 血 管 系 统 MRI 具 有 高 质 量 的 空 间 分 辨 率 和 良 好 的 时 间 分 辨 率, 已 成 为 评 估 心 肌 功 能 的 标 准 方 法, 在 理 论 上 MRI 检 测 心 梗 的 效 力 与 超 声 心 动 图 相 似, 但 由 于 费 时 较 长 而 较 少 应 用 于 急 诊 顺 磁 性 造 影 剂 的 应 用 有 助 于 评 价 心 肌 灌 注 4 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography,ct): 梗 死 心 肌 起 初 在 CT 下 呈 现 局 部 性 左 室 增 强 减 弱, 而 后 在 MRI 钆 造 影 剂 对 比 下 呈 现 增 强 延 迟 近 年 来 应 用 于 临 床 的 双 源 CT 显 著 提 高 了 时 间 分 辨 率, 无 需 心 率 控 制 就 能 完 成 冠 状 动 脉 成 像

17 有 报 道 对 冠 状 动 脉 狭 窄 的 敏 感 性 特 异 性 阳 性 和 阴 性 预 测 值 达 到 96.4% 97.5% 85.7% 99.4%, 对 心 脏 运 动 功 能 提 供 高 质 量 的 影 像 在 急 性 胸 痛 时 可 用 于 鉴 别 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 或 壁 间 血 肿 等 心 肺 血 管 疾 病 (2) 心 梗 急 性 期 的 影 像 学 应 用 : 超 声 心 动 图 可 用 于 发 现 多 种 缺 血 性 急 性 胸 痛 的 原 因, 如 心 包 炎 心 肌 炎 瓣 膜 性 心 脏 病 心 肌 病 肺 栓 塞 和 主 动 脉 夹 层 等 ; 还 可 发 现 急 性 心 梗 的 并 发 症, 如 游 离 壁 破 裂 急 性 室 间 隔 穿 孔 以 及 乳 头 肌 断 裂 或 缺 血 引 起 的 二 尖 瓣 反 流 二 维 超 声 心 动 图 有 助 于 评 价 左 室 壁 节 段 性 运 动 异 常 如 室 壁 瘤, 了 解 乳 头 肌 功 能 情 况 及 有 无 附 壁 血 栓 形 成, 脉 冲 多 谱 勒 能 较 好 地 观 察 左 室 舒 张 功 能, 对 右 室 梗 死 节 段 运 动 不 正 常 与 右 室 功 能 不 全 具 有 鉴 别 意 义 彩 色 多 谱 勒 则 可 较 好 地 观 察 冠 状 动 脉 的 血 流 量 超 声 心 动 图 或 ECG 门 控 的 核 素 成 像 结 果 正 常, 对 AMI 具 有 95%~98% 的 阴 性 预 测 值 由 于 局 部 室 壁 运 动 异 常 或 室 壁 变 薄 既 可 能 由 AMI 引 起, 也 可 能 由 陈 侣 性 心 梗 急 性 缺 血 心 肌 顿 抑 或 冬 眠 引 起, 且 其 他 非 缺 血 性 疾 病 也 可 导 致 局 部 存 活 心 肌 的 丢 失, 因 此 影 像 学 技 术 对 于 AMI 的 阳 性 预 测 价 值 较 低, 排 除 诊 断 的 意 义 大 于 诊 断 意 义 诊 断 按 照 以 往 的 诊 断 标 准, 根 据 典 型 的 临 床 表 现 特 征 性 的 心 电 图 改 变 和 血 液 心 脏 生 化 标 志 物 ( 结 构 蛋 白 和 心 肌 酶 ) 水 平 动 态 变 化 三 项 中 具 有 两 项 即 可 确 诊 对 于 无 典 型 临 床 表 现 的 老 年 患 者, 及 时 的 心 电 图 检 查 和 心 肌 生 化 标 志 物 检 测 以 及 动 态 观 察 对 于 确 定 诊 断 尤 其 重 要 AMI 患 者 约 有 15%~20% 无 疼 痛 症 状, 尤 其 80 岁 以 上 老 年 人, 原 患 脑 血 管 病 糖 尿 病 等 或 手 术 后 患 者, 常 可 发 生 无 痛 性 心 肌 梗 死 凡 老 年 患 者 突 然 出 现 呼 吸 困 难 较 重 而 持 久 的 胸 闷 或 胸 痛 而 原 因 未 明, 严 重 的 心 律 失 常 心 力 衰 竭 或 原 有 的 慢 性 心 力 衰 竭 突 然 加 重, 或 者 突 然 出 现 精 神 错 乱 意 识 不 清, 晕 厥 眩 晕, 极 度 乏 力, 上 腹 胀 痛 或 反 复 呕 吐, 频 繁 便 意, 烦 躁 不 安, 出 冷 汗, 突 然 发 生 休 克 甚 至 猝 死 时, 均 应 考 虑 AMI 的 可 能 性 鉴 别 诊 断 1. 不 稳 定 性 心 绞 痛 心 绞 痛 疼 痛 部 位 和 心 肌 梗 死 相 同, 但 发 作 时 间 较 短, 一 般 不 超 过 30 分 钟 ; 临 床 症 状 较 心 肌 梗 死 轻, 一 般 不 伴 有 恶 心 呕 吐 休 克 心 力 衰 竭 等 ; 发 作 时 虽 有 心 电 图 ST 段 和 T 波 的 改 变, 但 为 一 过 性 ; 实 验 室 检 查 无 血 清 酶 学 的 改 变, 但

18 可 有 心 肌 结 构 蛋 白 的 轻 度 一 过 性 升 高 心 绞 痛 发 作 时 ST 段 下 降 明 显 或 伴 有 T 波 倒 置, 应 注 意 与 心 内 膜 下 心 梗 鉴 别 如 T 波 倒 置 24h 仍 未 恢 复, 应 复 查 血 清 酶 以 排 除 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 如 心 绞 痛 频 繁 发 作, 心 肌 缺 血 的 累 积 影 响 可 使 缺 血 最 严 重 的 心 内 膜 下 心 肌 发 生 坏 死, 应 注 意 血 清 酶 学 改 变 和 ST-T 衍 变 心 绞 痛 时 一 般 不 出 现 异 常 Q 波, 但 心 肌 缺 血 特 别 严 重 时, 可 以 出 现 异 常 Q 波, 有 时 伴 有 典 型 的 缺 血 性 ST-T 改 变, 是 继 发 于 严 重 心 肌 缺 血 损 伤 后 的 心 肌 电 位 暂 时 性 丧 失 随 心 肌 缺 血 损 伤 的 逆 转, 心 肌 电 功 能 恢 复,R 波 能 在 数 小 时 内 再 现 缺 血 性 心 肌 暂 时 出 现 电 激 动 消 失, 随 后 数 小 时 完 全 或 部 分 恢 复 的 现 象 称 为 心 肌 震 荡 综 合 征, 易 与 AMI 混 淆 2. 主 动 脉 夹 层 起 病 有 类 似 AMI 的 前 胸 痛, 但 更 为 突 然, 起 始 即 较 为 剧 烈 随 夹 层 累 及 的 部 位 不 同, 疼 痛 可 以 极 为 广 泛, 同 时 出 现 相 应 脏 器 受 累 的 症 状 和 体 征 发 病 时 常 伴 有 焦 虑 不 安 大 汗 淋 漓 面 色 苍 白 和 四 肢 厥 冷 等 休 克 症 状, 但 与 血 压 不 相 符, 血 压 可 以 很 高 主 动 脉 夹 层 也 常 有 恶 心 呕 吐 症 状 主 动 脉 夹 层 累 及 升 主 动 脉 时 可 出 现 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 体 征 ; 累 及 腹 主 动 脉 及 其 大 分 支 时, 影 响 腹 腔 脏 器 的 供 血, 可 出 现 各 种 类 似 急 腹 症 表 现, 腹 部 有 压 痛 ; 主 动 脉 夹 层 引 起 周 围 动 脉 阻 塞 和 脑 血 管 症 状 多 在 发 病 后 数 小 时 之 内 X 线 检 查 主 动 脉 进 行 性 增 宽, 超 声 CT 和 MRI 检 查 可 明 确 诊 断 主 动 脉 夹 层 累 及 冠 状 动 脉 开 口 时 可 并 发 AMI, 心 包 积 血 时 也 可 出 现 急 性 心 包 炎 的 心 电 图 改 变, 应 注 意 鉴 别 3. 肺 动 脉 栓 塞 肺 动 脉 栓 塞 时 可 出 现 突 然 发 作 的 胸 痛 憋 闷 气 促 和 休 克 等, 但 临 床 体 征 方 面 无 急 性 左 心 衰 的 表 现, 可 有 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 亢 进, 心 动 过 速 心 房 扑 动 心 房 颤 动 等 快 速 性 心 律 失 常, 心 电 图 表 现 为 电 轴 右 偏, 极 度 顺 钟 向 转 位,S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ,T V1~4 倒 置,aVF 导 联 和 右 胸 导 联 R 波 增 高,T 波 倒 置 等, 可 出 现 肺 性 P 波 CT 肺 动 脉 造 影 有 助 于 确 诊 4. 急 性 心 包 炎 常 急 性 起 病, 临 床 表 现 急 性 胸 痛 发 热 和 气 短, 心 电 图 出 现 普 遍 导 联 的 ST 段 抬 高, 继 之 T 波 倒 置 急 性 心 包 炎 常 有 胸 痛 同 时 或 之 前 的 发 热 和 白 细 胞 增 高, 疼 痛 常 于 深 呼 吸 和 咳 嗽 时 加 重, 坐 位 前 倾 时 减 轻, 临 床 病 情 一 般 不 如 AMI 严 重, 早 期 可 发 现 心 包 摩 擦 音, 其 后 可 出 现 心 包 积 液 甚 至 心 包 填 塞 的 症 状 体 征 心 电 图

19 表 现 为 除 avr 以 外 的 导 联 ST 段 凹 面 向 上 的 抬 高, 无 异 常 Q 波 ; 血 清 心 肌 酶 学 正 常 等 可 资 鉴 别 5. 急 腹 症 急 性 胆 囊 炎 胆 石 症, 溃 疡 病 穿 孔, 急 性 胰 腺 炎 及 急 性 胃 肠 炎 等 常 有 上 腹 疼 痛 并 伴 有 恶 心 呕 吐 或 休 克, 易 与 AMI 患 者 相 混 淆 但 根 据 病 史 腹 部 体 征, 结 合 心 电 图 和 血 清 心 肌 生 化 标 志 物 检 查 可 作 鉴 别 冠 心 病 合 并 胆 石 症 患 者, 胆 绞 痛 发 作 时 可 诱 发 心 绞 痛, 出 现 心 肌 缺 血 的 心 电 图 改 变, 应 予 注 意 6. 其 他 疾 病 肺 炎 急 性 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 纵 隔 气 肿 胸 部 带 状 疱 疹 等 均 可 引 起 胸 痛, 注 意 相 应 的 临 床 征 状 体 征, 结 合 X 线 胸 片 和 心 电 图 特 征 以 及 血 清 心 肌 生 化 标 志 物 检 查 不 难 鉴 别 治 疗 AMI 急 性 期 治 疗 应 着 重 于 降 低 心 肌 耗 氧 量, 尽 快 开 通 急 性 堵 塞 的 冠 状 动 脉, 恢 复 严 重 缺 血 心 肌 的 灌 注, 挽 救 濒 死 心 肌 ; 同 时 尽 量 减 少 再 灌 注 损 伤 和 防 止 血 管 再 堵 塞, 改 善 冠 状 动 脉 残 余 血 流 量 或 侧 支 血 流, 从 而 缩 小 梗 死 范 围 ; 防 治 各 种 急 性 严 重 并 发 症, 保 护 和 维 持 左 室 功 能, 以 改 善 急 性 期 和 远 期 预 后 病 理 学 及 实 验 心 脏 病 研 究 表 明,AMI 初 期 100 分 钟 是 治 疗 的 最 佳 时 间 1. 院 前 急 救 和 转 运 (1) 院 前 急 救 :AMI 常 发 生 于 院 外, 并 可 因 早 期 发 生 的 严 重 心 律 失 常 而 致 猝 死, 因 此 院 前 阶 段 的 急 救 处 理 对 于 降 低 AMI 的 死 亡 率 至 关 重 要 AMI 患 者 在 医 疗 过 程 中 常 因 多 种 因 素 而 造 成 有 效 治 疗 的 延 误 及 时 而 有 效 的 院 前 抢 救, 医 院 内 急 救 绿 色 通 道 的 开 通, 可 减 少 转 运 和 在 医 院 内 耽 搁 的 时 间, 使 患 者 得 到 尽 早 的 治 疗, 对 于 早 期 挽 救 濒 死 心 肌, 防 止 猝 死 发 生, 保 护 心 脏 功 能, 改 善 预 后, 提 高 生 存 质 量 有 重 要 意 义 院 前 急 救 的 医 疗 处 理 将 在 其 后 的 急 救 处 理 中 详 述 根 据 ST 段 抬 高 急 性 心 肌 梗 死 (ST elevated myocardial infarction,stemi) 诊 疗 指 南, 如 不 能 在 预 期 时 间 内 行 经 皮 冠 脉 内 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci), 可 在 院 前 进 行 溶 栓 治 疗 AMI 的 院 前 急 救 中, 良 好 装 备 的 流 动 救 护 系 统, 迅 速 的 急 救 反 应 能 力, 熟 练 掌 握 AMI 急 救 业 务 的 医 护 人 员, 是 必 不 可 少 的 条 件

20 (2) 转 运 :AMI 患 者 经 院 前 急 救 处 置 后, 若 病 情 相 对 稳 定, 生 命 指 征 基 本 平 稳, 就 应 使 用 配 备 监 护 抢 救 设 备 的 救 护 车 (mobile coronary care unite,mccu) 尽 快 将 患 者 转 送 医 院 患 者 转 运 过 程 中 的 处 置 是 否 得 当 亦 是 整 体 抢 救 取 得 成 功 的 关 键 环 节 文 献 报 告 转 运 途 中 发 生 心 律 失 常 及 心 性 猝 死 者 占 院 前 死 亡 的 10%~ 20% 转 运 前, 应 做 好 各 项 准 备 工 作 : 1 与 医 院 取 得 联 系, 通 报 病 情, 安 排 床 位 及 协 调 有 关 科 室, 必 要 时 通 过 绿 色 通 道 直 接 PCI 2 向 患 者 家 属 说 明 病 情 途 中 可 能 出 现 的 情 况 及 发 生 意 外 的 可 能, 取 得 同 意 和 谅 解, 必 要 时 签 署 有 关 协 议 3 对 患 者 做 好 解 释 工 作, 解 除 焦 虑 紧 张, 取 得 配 合 4 准 备 好 途 中 所 需 药 品 5 搬 动 患 者 前 测 定 各 项 生 命 指 征, 可 根 据 需 要 给 予 镇 静 及 抗 心 律 失 常 药 物 转 运 途 中 应 不 间 断 地 监 护 患 者 的 心 电 血 压 等 生 命 指 征 及 病 情, 保 护 好 静 脉 通 道, 一 旦 出 现 心 跳 骤 停, 应 立 即 复 苏 抢 救 2. 急 救 及 综 合 处 理 (1) 急 救 处 理 : 1 缓 解 疼 痛, 解 除 焦 虑 :AMI 抢 救 中, 缓 解 疼 痛 是 重 要 的 措 施 之 一 因 疼 痛 与 交 感 神 经 激 活 有 关, 而 交 感 神 经 激 活 可 引 起 血 管 收 缩, 释 放 多 种 活 性 物 质, 加 重 心 肌 梗 死 A. 吗 啡 : 常 选 用 吗 啡 静 脉 给 药 2~4mg 静 脉 注 射,5~15min 可 重 复 老 年 患 者 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 注 意 可 能 的 呼 吸 抑 制 吗 啡 的 副 作 用 有 恶 心 呕 吐 低 血 压 伴 心 动 过 缓 以 及 呼 吸 抑 制, 阿 托 品 和 纳 洛 酮 可 对 抗 之 B. 静 脉 注 射 β 受 体 阻 滞 剂 或 硝 酸 盐 制 剂 对 缓 解 疼 痛 亦 常 有 效 C. 如 患 者 焦 虑 不 安, 可 适 当 用 安 定 类 药 注 意 非 甾 体 类 抗 炎 药 可 增 加 死 亡 再 梗 死 高 血 压 心 衰 及 心 肌 破 裂 危 险, 故 AMI 时 不 应 使 用 ( 阿 司 匹 林 除 外 ) 2 给 氧 : 通 常 采 用 鼻 塞 给 氧,3~5L/min, 应 保 证 动 脉 血 氧 饱 和 度 大 于 90% 如 合 并 左 心 衰 肺 水 肿, 可 给 予 高 流 量 吸 氧 或 面 罩 给 氧, 必 要 时 应 用 无 创 呼 吸 机 辅 助 通 气 治 疗

21 3 建 立 静 脉 通 道 : 方 便 静 脉 给 药 及 保 证 急 救 用 药 之 需 但 要 注 意 控 制 液 体 入 量, 防 止 加 重 老 年 患 者 的 容 量 负 荷 而 导 致 肺 水 肿 4 生 命 指 征 监 测 :AMI 早 期, 可 能 发 生 的 心 律 失 常 心 力 衰 竭 心 源 性 休 克 均 会 出 现 生 命 指 征 的 变 化, 尤 其 AMI 早 期 的 心 律 失 常, 特 别 是 室 性 心 律 失 常 可 导 致 严 重 的 血 流 动 力 学 障 碍 甚 至 猝 死 因 此, 应 尽 早 进 行 心 电 血 压 血 氧 饱 和 度 的 监 测, 并 注 意 观 察 患 者 的 神 志 呼 吸 出 汗 和 末 梢 循 环 情 况 及 尿 量, 以 及 时 发 现 病 情 变 化, 及 时 处 理 5 心 律 失 常 防 治 :AMI 早 期 的 心 律 失 常, 尤 其 是 室 性 心 律 失 常 可 导 致 严 重 的 血 流 动 力 学 障 碍 而 导 致 心 力 衰 竭 猝 死, 患 者 发 生 严 重 心 律 失 常 的 最 大 危 险 是 在 症 状 出 现 后 的 最 初 4 小 时 内 Lown 的 心 律 失 常 分 级 在 AMI 中 具 有 实 际 意 义 目 前 对 无 心 律 失 常 者 多 不 主 张 预 防 性 用 药, 但 在 搬 动 转 运 患 者 前, 可 给 予 小 剂 量 利 多 卡 因 (50~75mg) 肌 内 注 射 以 防 止 发 生 致 命 性 室 性 心 律 失 常 AMI 时 一 旦 出 现 室 性 心 律 失 常 应 高 度 重 视 对 伴 有 血 流 动 力 学 障 碍 的 快 速 心 律 失 常 首 选 电 复 律, 药 物 治 疗 可 给 予 利 多 卡 因 75~100mg 静 脉 注 射, 必 要 时 重 复, 心 律 失 常 控 制 后 以 1~4mg/min 静 脉 滴 注 维 持 若 负 荷 剂 量 达 5mg/kg 仍 不 能 控 制, 就 应 改 用 胺 碘 酮 普 鲁 卡 因 酰 胺 或 心 律 平 等 药 物 对 伴 有 心 功 能 不 全 的 患 者 应 首 选 胺 碘 酮, 首 剂 150mg 缓 慢 静 脉 注 射 后 以 1~1.5mg/min 持 续 静 脉 点 滴,24 小 时 总 量 可 达 2000~ 3000mg 对 缓 慢 性 心 律 失 常 者, 可 给 予 阿 托 品 山 莨 菪 碱 静 脉 注 射, 有 条 件 可 安 装 体 外 起 搏 除 颤 电 极, 以 备 必 要 时 之 用 6 实 验 室 检 查 : 接 诊 后 应 及 时 抽 血 查 血 常 规 凝 血 三 项 心 肌 生 化 标 志 物 ( 结 构 蛋 白 心 肌 酶 等 ) 肝 肾 功 能 手 术 感 染 八 项 等, 了 解 病 情, 掌 握 患 者 脏 器 功 能 基 本 状 况, 为 介 入 治 疗 和 用 药 做 好 准 备 对 心 肌 损 伤 生 化 标 志 物, 应 动 态 随 访 观 察, 以 明 确 诊 断, 了 解 血 管 再 通, 掌 握 病 情, 判 断 预 后 (2) 一 般 治 疗 处 理 : 1 休 息 : 患 者 应 卧 床 休 息, 避 免 情 绪 激 动 用 力 饱 餐 等 应 注 意 保 持 环 境 安 静, 防 止 不 良 刺 激, 适 当 应 用 镇 静 剂 和 通 便 药 物 无 并 发 症 患 者 严 格 卧 床 3 天, 以 后 可 轻 微 床 上 活 动, 适 当 坐 起, 防 止 下 肢 深 静 脉 血 栓 和 坠 积 性 肺 炎 一 周 后 可 视 病 情 开 始 室 内 活 动, 活 动 量 应 逐 渐 增 加, 循 序 渐 进 有 并 发 症 者 视 病 情 相 应 延 长 卧 床 时 间

22 2 饮 食 : 发 病 初 期 有 恶 心 呕 吐 症 状 者, 可 肌 注 甲 氧 氯 普 胺 ( 胃 复 安 灭 吐 灵 ), 如 进 食 即 引 起 呕 吐 者 可 暂 不 进 食, 静 脉 补 液 应 注 意 控 制 总 入 量 和 速 度, 保 持 血 电 解 质 平 衡, 但 应 尽 可 能 给 予 肠 内 营 养, 以 防 止 静 脉 入 量 增 加 而 加 重 老 年 患 者 心 功 能 不 全 饮 食 以 低 脂 低 胆 固 醇 容 易 消 化 吸 收 为 宜, 适 当 限 盐, 少 食 多 餐 对 合 并 糖 尿 病 高 尿 酸 血 症 患 者 应 作 相 应 的 饮 食 控 制 3 保 持 大 便 通 畅 : 老 年 患 者 胃 肠 动 力 减 弱, 常 合 并 排 便 困 难, 加 之 卧 床 应 用 多 种 抑 制 平 滑 肌 功 能 药 物, 或 合 并 糖 尿 病 等, 均 可 造 成 胃 肠 动 力 进 一 步 减 弱, 加 重 便 秘 和 排 便 困 难 对 AMI 患 者 注 意 给 予 润 肠 通 便 药 物, 如 患 者 排 便 困 难 可 给 予 开 塞 露 纳 肛, 必 要 时 给 予 甘 油 硫 酸 镁 溶 液 保 留 灌 肠, 以 防 止 排 便 时 过 度 用 力 造 成 不 测 4 原 发 病 治 疗 : 感 染, 尤 其 肺 部 感 染 是 老 年 患 者 多 种 疾 病 加 重 的 诱 因, 也 常 是 诱 发 AMI 的 原 因 应 注 意 可 能 合 并 的 感 染, 选 用 适 当 的 抗 生 素 控 制 感 染, 并 注 意 避 免 抗 生 素 的 肾 毒 性, 保 护 肾 功 能 3. 综 合 药 物 治 疗 (1) 硝 酸 酯 类 : 因 可 直 接 扩 张 静 脉 动 脉 和 小 动 脉, 从 而 降 低 心 脏 前 后 负 荷, 减 轻 双 侧 心 室 压 力 和 容 量, 减 低 心 室 壁 张 力 及 心 肌 耗 氧 量 ; 扩 张 冠 状 动 脉 改 善 心 肌 供 氧, 扩 张 侧 支 循 环 增 加 血 流 量, 使 局 部 心 肌 缺 血 区 血 流 再 分 布, 因 而 减 少 心 肌 缺 血, 缩 小 梗 死 范 围, 改 善 左 室 功 能 发 病 早 期 立 即 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 0.5~ 1mg 或 吸 入 硝 酸 甘 油 后 静 脉 滴 注 选 用 短 效 的 硝 酸 酯 类 较 为 适 宜, 因 其 半 衰 期 短 而 易 于 调 控 对 血 流 动 力 学 的 影 响 可 以 硝 酸 甘 油 15mg 加 入 5% 葡 萄 糖 注 射 液 250ml 中 ( 以 此 配 比, 每 小 时 输 入 ml 数 即 为 滴 入 药 物 速 率 μ g/min) 静 脉 滴 注, 可 以 l0 μ g/min 起 始, 逐 渐 增 至 50~100μ g/min 临 床 应 用 老 年 患 者 20ml/h(20μ g/min) 起 始 并 维 持 即 可 获 良 好 疗 效, 且 较 为 安 全 治 疗 可 视 病 情 血 压 调 整 滴 速 在 静 点 硝 酸 甘 油 24~48 小 时, 心 绞 痛 得 以 控 制 后, 可 改 硝 酸 异 山 梨 酯 口 服, 可 在 停 止 输 液 前 30min 给 药, 防 止 更 换 药 物 过 程 中 出 现 反 跳 静 脉 滴 注 一 般 不 要 超 过 72 小 时, 以 防 止 发 生 耐 药 当 下 壁 梗 死 并 有 右 室 梗 死 容 量 负 荷 不 足 低 血 压 时 应 慎 用 或 不 用 硝 酸 甘 油 (2)β 受 体 阻 滞 剂 : 无 论 STEMI 或 非 ST 段 抬 高 急 性 心 肌 梗 死 (non-st elevated myocardial infarction,nstemi) 患 者, 有 胸 痛 发 作 及 无 禁 忌 证 的 患 者, 均 应 给 予 β 受 体 阻 滞 剂 根 据 2007 ACC/AHA ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMI) 诊

23 疗 指 南 更 新 版, 对 无 心 衰 低 心 输 出 量 心 源 性 休 克 危 险 增 加 和 其 他 β 受 体 阻 滞 剂 相 对 禁 忌 证 (PR>0.24s Ⅱ~Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 哮 喘 发 作 或 反 应 性 气 道 疾 病 ) 的 患 者, 应 在 24 小 时 内 开 始 口 服 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 心 源 性 休 克 危 险 因 子 包 括 : 年 龄 >70 岁, 收 缩 压 <120mmHg, 窦 性 心 动 过 速 >110 次 /min 或 心 率 <60 次 /min, 以 及 距 STEMI 症 状 发 作 的 时 间 较 长 几 乎 所 有 的 AMI 患 者 都 有 自 主 神 经 系 统 的 活 性 增 强 合 并 交 感 神 经 兴 奋 者 由 于 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放, 患 者 呈 高 动 力 循 环 状 态, 表 现 为 血 压 增 高, 心 率 增 快, 以 及 快 速 性 心 律 失 常 对 此 类 患 者, 可 给 予 β 受 体 阻 滞 剂 静 脉 注 射, 适 应 证 为 : 胸 痛 ( 给 予 吗 啡 后 仍 未 缓 解 ) 反 复 发 作 的 心 肌 缺 血 需 要 控 制 的 高 血 压 心 动 过 速 或 心 律 失 常 ( 持 续 室 速 或 室 上 性 心 动 过 速 ) 药 物 可 选 用 美 托 洛 尔 静 脉 注 射, 标 准 的 方 法 为 5mg(0.2mg/kg) 稀 释 后 缓 慢 静 注 (1mg/min),5 分 钟 后 检 查 血 压 脉 搏, 如 患 者 脉 搏 <60 次 /min 平 时 血 压 正 常 的 患 者 收 缩 压 <100mmHg 高 血 压 患 者 的 血 压 < 平 时 的 70% 停 止 注 射, 如 无 变 化 或 未 达 上 述 标 准 可 重 复 注 射, 注 射 5min 后 再 次 检 测, 总 剂 量 为 3 次 15mg 但 美 托 洛 尔 的 药 物 半 衰 期 为 3~5 小 时, 老 年 患 者 可 能 更 为 延 长, 间 隔 5 分 钟 重 复 注 射 间 隔 略 嫌 过 短, 老 年 患 者 心 功 能 减 退, 使 用 尤 需 慎 重 从 安 全 的 角 度 考 虑, 老 年 患 者 可 选 用 超 短 效 β 受 体 阻 滞 剂 艾 司 洛 尔, 该 药 分 布 半 衰 期 仅 2 分 钟, 消 除 半 衰 期 约 9 分 钟, 具 有 起 效 快 停 药 后 作 用 迅 速 消 失 的 特 点, 便 于 对 急 性 患 者 处 理 和 控 制 用 药 ; 小 剂 量 即 可 达 到 β 受 体 阻 滞 效 果 而 不 引 起 明 显 的 血 流 动 力 学 变 化 ; 而 其 血 流 动 力 学 效 应 及 电 生 理 学 效 应 均 可 在 停 用 后 30 分 钟 恢 复 用 药 前 水 平, 可 用 于 COPD 左 心 功 能 不 全 等 心 肺 功 能 受 损 患 者 剂 量 可 用 0.5~1mg/kg 稀 释 10ml 静 脉 注 射, 然 后 以 0.05~0.15mg/(kg min) 持 续 静 点, 每 4~5min 递 增 0.05mg/(kg min), 最 大 剂 量 0.3mg/(kg min)(6ml/min), 一 般 以 0.2mg/(kg min) 维 持 静 点 口 服 药 物 主 要 为 美 托 洛 尔, 推 荐 剂 量 可 用 至 100mg~200mg/d; 实 际 应 用 可 口 服 12.5mg~50mg,q6~12h 对 老 年 患 者 尤 其 应 注 意 小 剂 量 (6.25mg~12.5mg/ 次 ) 起 始, 观 察 心 率 血 压, 逐 渐 达 目 标 水 平 循 证 医 学 证 实 对 AMI 后 具 有 二 级 预 防 作 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 有 普 萘 洛 尔 美 托 洛 尔 卡 维 地 洛 噻 吗 洛 尔 醋 丁 洛 尔 等

24 (3) 钙 拮 抗 剂 : 对 β 受 体 阻 滞 剂 禁 忌 且 心 肌 缺 血 频 发, 没 有 严 重 左 室 功 能 受 损 或 其 他 禁 忌 证 者 可 应 用 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 维 拉 帕 米 ( 异 搏 定 ) 或 地 尔 硫 卓 ( 合 心 爽 ) 治 疗 此 类 钙 拮 抗 剂 扩 张 心 外 膜 冠 状 动 脉, 增 加 冠 状 动 脉 的 血 流 量, 同 时 具 有 负 性 心 率 负 性 肌 力 作 用, 可 以 降 低 心 肌 耗 氧 量, 但 应 注 意 避 免 与 β 受 体 阻 滞 剂 合 用 长 效 钙 拮 抗 剂 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 和 硝 苯 地 平 控 释 片 等 具 有 改 善 心 肌 缺 血 显 著 减 少 心 血 管 事 件 的 作 用, 循 证 医 学 证 据 已 证 实 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 非 洛 地 平 缓 释 片 等 对 心 功 能 无 负 性 影 响 对 于 强 化 β 受 体 阻 滞 剂 及 硝 酸 酯 类 治 疗 仍 有 反 复 胸 痛 发 作 且 无 禁 忌 证 者 可 口 服 长 效 钙 拮 抗 剂 (4) 他 汀 类 :AMI 急 性 期 他 汀 强 化 调 脂 可 降 低 急 性 期 病 死 率 并 明 显 改 善 预 后 已 得 到 循 证 医 学 证 实, 故 AMI 后 应 尽 早 开 始 使 用 他 汀 类 药 物 此 外, 他 汀 具 有 抗 血 小 板 抗 凝 作 用, 防 止 血 栓 形 成 ; 上 调 血 管 内 皮 一 氧 化 氮 合 成 酶, 改 善 内 皮 功 能 ; 增 加 斑 块 内 胶 原 蛋 白 含 量, 稳 定 斑 块 ; 显 著 降 低 C 反 应 蛋 白 (C-reactive protein,crp) 及 其 他 炎 症 因 子 水 平, 抑 制 斑 块 内 炎 症 ; 抑 制 平 滑 肌 细 胞 增 殖 迁 移 ; 抗 氧 化, 减 少 自 由 基 对 心 肌 的 损 伤 ; 稳 定 心 脏 电 生 理 等 调 脂 以 外 的 心 血 管 保 护 作 用, 可 以 改 善 心 肌 供 血, 稳 定 易 损 心 肌, 减 少 冠 脉 事 件 他 汀 对 老 年 人 还 具 有 减 少 骨 折 危 险, 降 低 糖 尿 病 危 险, 减 少 深 静 脉 血 栓 形 成 等 益 处 注 意, 应 在 AMI 发 病 后 24 小 时 内 测 定 血 脂 水 平, 因 AMI 发 病 24 小 时 后 血 胆 固 醇 水 平 可 自 然 下 降 (5) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) 或 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (angiotensin receptor blockor,arb):acei 类 药 物 阻 断 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统, 具 有 抗 心 肌 重 塑 作 用 所 有 的 AMI 患 者 均 应 使 用 ACEI 对 ACEI 不 耐 受 者, 可 服 用 ARB 对 老 年 患 者,ACEI 类 药 物 宜 从 小 剂 量 起 始, 逐 渐 增 加 剂 量, 以 防 止 血 压 降 至 过 低 (6) 抗 栓 治 疗 : 1 抗 血 小 板 治 疗 : 无 论 STEMI 或 NSTEMI 均 为 适 应 证 A. 阿 司 匹 林 : 为 首 选, 无 禁 忌 者 即 开 始 服 用 溶 栓 和 PCI 患 者 可 首 次 顿 服 300mg 水 溶 片, 以 后 以 肠 溶 片 100mg/d 维 持 以 往 一 直 服 用 者 可 继 续 维 持 服 用 B. 氯 吡 格 雷 : 血 小 板 ADP 受 体 拮 抗 剂 阿 司 匹 林 不 耐 受 者 服 用 或 与 阿 司 匹 林 联 用 首 剂 300mg, 以 后 75mg/d 维 持 STEMI 患 者 PCI 置 入 药 物 涂 层 支 架 者 应 持 续 服 药 1 年

25 2 抗 凝 治 疗 :STEMI 溶 栓 再 灌 注 治 疗 患 者 应 至 少 接 受 48 小 时 抗 凝 治 疗 未 行 再 灌 注 患 者 应 接 受 抗 凝 治 疗, 持 续 时 间 最 长 8 天 (2007 ACC/AHA) 对 老 年 患 者, 充 分 掌 握 适 应 证 应 用 低 分 子 肝 素 抗 凝 治 疗 是 安 全 和 有 效 的 尽 管 有 临 床 研 究 表 明 依 诺 肝 素 的 收 益 大 于 普 通 肝 素 和 与 之 疗 效 相 似 的 达 肝 素 ( 法 安 明 ) 那 屈 肝 素 ( 速 碧 林 ), 但 老 年 患 者 仍 建 议 选 择 达 肝 素 ( 法 安 明, 吉 派 林 ), 因 其 分 子 量 较 大 而 不 易 在 体 内 蓄 积, 安 全 性 与 年 轻 人 无 差 异, 无 需 调 整 剂 量 依 诺 肝 素 在 老 年 患 者 应 用 时 应 注 意 下 调 剂 量 作 者 对 老 年 PCI 围 手 术 期 患 者 采 用 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 低 分 子 肝 素 联 合 抗 栓 治 疗, 观 察 疗 效 和 安 全 性 良 好 低 分 子 肝 素 的 常 规 用 量 为 5000IU,q12h 皮 下 注 射 4. 再 灌 注 治 疗 早 期 施 行 再 灌 注 治 疗, 可 通 过 重 建 阻 塞 的 梗 死 相 关 冠 状 动 脉 血 流, 尽 早 恢 复 缺 血 心 肌 的 血 流 灌 注 对 于 挽 救 濒 死 心 肌 提 高 STEMI 患 者 的 生 存 率 降 低 病 死 率 至 关 重 要 一 旦 确 定 为 STEMI, 应 尽 快 决 定 再 灌 注 策 略 发 病 在 12 小 时 之 内 应 首 选 再 灌 注 治 疗, 包 括 溶 栓 ( 院 前, 来 院 30min 内 ) 和 急 诊 PCI(90min 内 ) 对 于 NSTEMI 患 者 建 议 早 期 侵 入 治 疗, 包 括 PCI 和 冠 状 动 脉 搭 桥 (coronary artery bypass grafting,cabg) (1) 溶 栓 治 疗 : 临 床 研 究 表 明, 溶 栓 治 疗 的 时 间 与 AMI 面 积 死 亡 率 具 有 相 关 性 AMI 早 期 溶 栓 能 使 可 逆 性 损 伤 的 心 肌 得 到 再 灌 注, 因 此 限 制 了 梗 塞 范 围, 保 护 了 左 心 室 功 能 及 降 低 了 AMI 早 期 及 远 期 死 亡 率 溶 栓 的 获 益 主 要 取 决 于 治 疗 时 间 和 达 到 的 梗 死 心 肌 中 的 溶 栓 血 流, 开 始 治 疗 的 时 间 与 溶 栓 后 患 者 的 转 归 似 乎 并 非 呈 线 性 关 系, 再 灌 注 出 现 越 早, 获 益 越 大 在 症 状 出 现 2~3 小 时 内 进 行 溶 栓 治 疗 的 患 者 生 存 机 会 最 大,12 小 时 后 进 行 溶 栓 治 疗 几 乎 看 不 到 什 么 益 处, 很 可 能 是 同 时 丧 失 了 挽 救 心 肌 和 恢 复 血 流 的 机 会, 随 着 时 间 推 移, 血 栓 在 冠 状 动 脉 内 逐 渐 机 化 因 此, 有 条 件 者 应 开 展 院 前 溶 栓 溶 栓 治 疗 仅 针 对 STEMI 患 者, 对 NSTEMI 患 者 不 主 张 溶 栓 治 疗 对 于 STEMI 患 者, 如 首 诊 医 院 不 具 备 直 接 PCI 条 件, 溶 栓 治 疗 应 在 到 诊 后 30 分 钟 内 进 行 高 龄 老 年 (>75 岁 ) 溶 栓 的 总 体 获 益 小 于 年 轻 患 者, 但 高 龄 不 再 成 为 溶 栓 治 疗 的 主 要 禁 忌 证

26 1 溶 栓 治 疗 的 适 应 证 : A. 无 溶 栓 禁 忌 STEMI 症 状 出 现 12 小 时 内, 心 电 图 两 个 胸 前 相 邻 导 联 ST 段 抬 高 0.2mV 或 以 上, 肢 体 导 联 >0.1mV 或 以 上, 新 出 现 或 可 能 新 出 现 的 左 束 支 传 导 阻 滞 患 者 B. 无 溶 栓 禁 忌 STEMI 症 状 出 现 12~24 小 时, 仍 有 缺 血 症 状 以 及 心 电 图 仍 有 ST 段 抬 高 再 梗 死 患 者 如 症 状 发 作 60 分 钟 内 不 能 立 即 血 管 造 影 和 PCI, 应 给 予 溶 栓 治 疗 2 溶 栓 治 疗 的 禁 忌 证 : A. 绝 对 禁 忌 证 : a. 既 往 任 何 颅 内 出 血 史 b. 已 知 结 构 性 脑 血 管 病 变 c. 已 知 恶 性 颅 内 肿 瘤 ( 原 发 或 转 移 ) d.3 个 月 内 的 缺 血 性 中 风 ( 除 外 3 小 时 内 的 急 性 缺 血 性 中 风 ) e. 可 疑 主 动 脉 夹 层 f. 活 动 性 出 血 或 出 血 性 素 质 g.3 个 月 内 闭 合 性 头 部 或 面 部 创 伤 B. 相 对 禁 忌 症 : a. 收 缩 压 >180mmHg 或 舒 张 压 >110mmHg b.3 个 月 前 的 缺 血 性 中 风 c. 痴 呆 或 其 他 颅 内 病 变 ( 除 绝 对 禁 忌 证 外 ) d. 创 伤 性 或 长 时 间 心 肺 复 苏 (>10min) 或 3 周 内 的 大 手 术 e. 近 期 (<2~4 周 ) 内 出 血 f. 不 能 压 迫 部 位 的 血 管 穿 刺 g. 曾 经 (5d 之 前 ) 使 用 该 制 剂 ( 链 激 酶 或 阿 尼 普 酶 ) 或 有 既 往 对 该 制 剂 过 敏 史 h. 妊 娠 i. 活 动 性 消 化 性 溃 疡 j. 正 在 使 用 抗 凝 剂 :INR 较 高, 出 血 风 险 大 >75 岁 者 主 张 首 选 PCI 3 溶 栓 药 物 :

27 A. 尿 激 酶 (urokinase,uk):150 万 U(2.2U/kg) 以 10ml 生 理 盐 水 溶 解, 再 加 入 100ml 5%~10% 葡 萄 糖 溶 液 中 30min 内 静 脉 滴 入 UK 滴 完 12 小 时 后, 肝 素 7500U 皮 下 注 射, 每 12 小 时 1 次, 持 续 3~5 天 B. 链 激 酶 (streptokinase,sk) 或 重 组 链 激 酶 (rsk):150 万 U 用 10ml 生 理 盐 水 溶 解, 再 加 入 100ml 5%~10% 葡 萄 糖 溶 液 中,60min 内 静 脉 滴 入 C. 阿 替 普 酶 [ 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (recombinant tissue plasminogen activator,rt-pa)]: 使 用 前 先 给 予 肝 素 5000U 静 脉 滴 注, 选 用 下 述 方 法 之 一 给 药 : a. 加 速 给 药 法 :rt-pa 15mg 静 脉 推 注,0.75mg/kg( 不 超 过 50mg)30min 静 脉 滴 注, 随 后 0.5mg/kg( 不 超 过 35mg)60min 内 静 脉 滴 注 总 量 100mg b. 小 剂 量 法 :rt-pa 8mg 静 脉 推 注,42mg 于 90min 内 静 脉 滴 注 总 量 为 50mg 滴 毕 后 应 用 肝 素 每 小 时 700~1000U, 静 脉 滴 注 48 小 时, 监 测 APTT 在 60~80 秒 以 后 皮 下 注 射 肝 素 7500U, 每 12 小 时 1 次, 维 持 3~5 天 国 内 研 究 证 实 小 剂 量 法 rt-pa 治 疗 可 达 到 良 好 效 果 D. 目 前 第 三 代 溶 栓 药 物 已 应 用 于 临 床 为 采 用 基 因 工 程 改 良 天 然 溶 栓 药 物, 为 t-pa 的 衍 生 物 其 溶 栓 的 选 择 性 更 强, 血 浆 半 衰 期 更 长, 药 物 剂 量 和 不 良 反 应 减 少, 适 于 静 脉 注 射, 便 于 院 前 给 药 已 用 于 临 床 的 有 瑞 替 普 酶 (reteplase, r-pa) 兰 替 普 酶 (n-pa) 和 替 奈 普 酶 (tenecteplase,tnk) 等 4 选 药 方 法 : 对 发 病 6 小 时 内 就 诊 的 患 者 推 荐 使 用 阿 替 普 酶 和 替 奈 普 酶, 对 链 激 酶 过 敏 的 患 者 推 荐 使 用 阿 替 普 酶 瑞 替 普 酶 和 替 奈 普 酶, 再 梗 死 患 者 避 免 使 用 链 激 酶 国 内 观 察 平 均 年 龄 59±12 岁 的 AMI 患 者 应 用 瑞 替 普 酶 的 安 全 性, 常 规 剂 量 为 10U 静 脉 注 射 ( 2min),30min 后 重 复 1 次 10U 静 脉 注 射 ; 同 时 给 予 肝 素 75U/kg 静 脉 注 射 溶 栓 结 束 后 继 续 使 用 肝 素 持 续 静 脉 滴 注 48 小 时, 维 持 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT) 为 正 常 对 照 的 1.5~2 倍 (50~75s), 认 为 可 安 全 应 用 (2) 经 皮 穿 刺 冠 状 动 脉 内 介 入 治 疗 (PCI): 1STEMI: A. 直 接 PCI: 即 没 有 先 前 或 伴 随 溶 栓 治 疗 而 直 接 进 行 PCI 及 时 而 高 质 量 的 PCI 治 疗 效 果 优 于 溶 栓, 如 生 存 率 增 加, 颅 内 出 血 率 和 再 梗 死 率 较 低 等, 尤 其 对 于 高 龄 老 年 有 溶 栓 禁 忌 患 者 对 于 直 接 接 受 PCI 治 疗 的 STEMI 患 者, 进 门 至 球

28 囊 扩 张 时 间 (door-to balloon time) 是 治 疗 质 量 的 一 个 关 键 指 标, 患 者 应 在 到 诊 后 90min 内 实 施 B. 转 运 PCI: 如 首 诊 医 院 不 具 备 直 接 PCI 条 件, 且 不 能 在 90 分 钟 内 转 运 实 施 PCI 时, 应 考 虑 溶 栓 治 疗 和 转 运 PCI 溶 栓 治 疗 应 在 到 诊 后 30 分 钟 内 ( 除 外 有 禁 忌 证 者 ) 进 行 一 些 临 床 试 验 提 示, 即 使 有 所 延 迟, 转 运 PCI 仍 可 能 优 于 就 地 溶 栓 对 于 大 面 积 心 肌 梗 死 心 源 性 休 克 Killip Ⅲ~Ⅳ 级 和 溶 栓 失 败 的 患 者, 即 使 预 期 到 诊 至 PCI 的 时 间 >2h, 仍 可 考 虑 转 运 PCI C. 晚 期 PCI: 对 发 病 至 就 诊 时 间 >12h 的 STEMI 患 者, 晚 期 直 接 PCI 可 能 有 益 D. 溶 栓 后 PCI: 溶 栓 后 立 即 PCI 是 易 化 PCI 的 一 种 高 危 患 者 90 分 钟 内 无 法 立 即 PCI 及 出 血 风 险 小 ( 年 龄 较 轻 无 控 制 不 佳 的 高 血 压 体 重 正 常 ) 的 患 者 可 将 非 足 量 溶 栓 治 疗 的 易 化 PCI 作 为 再 灌 注 策 略 ; 但 研 究 没 有 发 现 易 化 PCI 能 够 减 小 梗 死 面 积 和 改 善 预 后, 低 危 患 者 无 益, 而 高 危 患 者 出 血 并 发 症 明 显 增 加, 尤 其 是 老 年 人, 因 此 不 主 张 常 规 应 用 足 量 溶 栓 后 立 即 PCI 治 疗 可 能 有 害 E. 已 行 溶 栓 治 疗 并 具 有 下 列 情 况 之 一 患 者, 建 议 冠 脉 造 影 并 拟 行 PCI 或 急 诊 冠 脉 搭 桥 (CABG): a.<75 岁 适 宜 血 运 重 建 的 心 源 性 休 克 患 者 b. 重 度 充 血 性 心 力 衰 竭 和 ( 或 ) 肺 水 肿 c. 导 致 血 流 动 力 学 紊 乱 的 室 性 心 律 失 常 证 据 年 龄 75 岁 适 宜 血 运 重 建 的 溶 栓 后 且 发 生 心 源 性 休 克 患 者 亦 为 适 应 证 范 围 F. 挽 救 性 PCI: 伴 有 以 下 一 项 或 多 项 的 患 者 可 接 受 挽 救 性 PCI: a. 血 流 动 力 学 或 电 活 动 不 稳 定 b. 持 续 的 缺 血 症 状 c. 溶 栓 治 疗 失 败 ( 初 始 损 伤 导 联 ST 段 在 溶 栓 治 疗 90 分 钟 后 回 落 幅 度 小 于 50%) 且 具 有 中 度 或 大 面 积 心 肌 梗 死 风 险 ( 前 壁 心 梗 合 并 右 室 心 梗 或 心 前 区 ST 段 压 低 的 下 壁 心 梗 2NSTEMI:NSTEMI 高 危 患 者 应 采 取 早 期 侵 入 治 疗, 即 早 期 ( 发 病 24 小 时 内 ) 进 行 心 导 管 检 查, 根 据 检 查 结 果 选 择 PCI 或 CABG 进 行 冠 状 动 脉 血 运 重 建 具 有 下 列 高 危 因 素 者, 建 议 早 期 有 创 治 疗 :

29 A. 反 复 发 作 的 静 息 心 绞 痛 B. 动 态 ST 段 变 化 [ST 段 压 低 >0.1mV 或 暂 时 的 (<30min)ST 段 抬 高 < 0.1mV] C.cTnI ctnt 或 CK-MB 升 高 D. 观 察 期 间 血 流 动 力 学 不 稳 定 E. 出 现 严 重 的 心 律 失 常 ( 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 ) F. 心 肌 梗 死 后 早 期 出 现 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 G. 糖 尿 病 H. 伴 有 充 血 性 心 衰 症 状, 第 三 心 音 奔 马 律 肺 水 肿 肺 部 啰 音 增 多 或 新 出 现 或 恶 化 的 二 尖 瓣 关 闭 不 全 I. 左 心 收 缩 功 能 障 碍 (INEF<0.40) >70 岁 的 老 年 人, 糖 尿 病 既 往 心 肌 梗 死 心 功 能 不 全 及 吸 烟 等 患 者 早 期 侵 入 治 疗 (PCI 或 CABG) 较 保 守 治 疗 获 益 更 大 对 NSTEMI 患 者 急 性 期 的 危 险 性 分 层 ( 表 3) 为 预 测 患 者 14 天 的 三 重 终 点 不 良 后 果 ( 死 亡 非 致 命 性 再 梗 死 或 严 重 缺 血 必 须 血 运 重 建 ) 的 可 能 性, 4 分 为 高 危 人 群 较 高 积 分 的 高 危 患 者 早 期 PCI 获 益 更 大 老 年 NSTEMI 患 者 多 属 中 高 危 人 群, 属 介 入 和 手 术 治 疗 的 适 应 证 高 龄 本 身 不 是 PCI 和 OPCAB 治 疗 的 禁 忌, 老 年 患 者 可 以 和 中 青 年 患 者 一 样 很 好 地 耐 受 PCI 和 OPCAB 治 疗 并 获 得 良 好 疗 效 对 老 年 NSTEMI 患 者, 在 条 件 许 可 的 状 况 下 应 尽 早 冠 脉 造 影, 视 病 变 行 PCI 或 搭 桥 手 术, 可 有 效 地 改 善 患 者 心 肌 供 血, 保 护 心 功 能, 显 著 减 少 死 亡 心 肌 梗 死 反 复 发 作 心 绞 痛 等 心 血 管 事 件, 使 患 者 获 得 良 好 的 生 活 质 量

30 3 造 影 剂 ( 对 比 剂 ) 肾 病 (contrast -induced nephropathy,cin) 的 预 防 : 造 影 剂 相 关 肾 病 (CIN) 是 指 经 过 放 射 学 造 影 后 发 生 的 急 性 肾 功 能 损 害, 诊 断 主 要 依 据 血 清 肌 酐 浓 度 的 升 高 而 定, 即 在 使 用 造 影 剂 后, 血 清 肌 的 酐 浓 度 升 高 至 少 为 0.5mg/dl(44.2μ mol/l) 或 1.0mg/dl(88.4μ mol/l), 或 血 肌 酐 相 对 增 加 值 较 基 线 值 至 少 升 高 25% 或 50% 虽 然 目 前 PCI 中 使 用 的 非 离 子 型 碘 造 影 剂 的 肾 毒 性 低 于 离 子 型 造 影 剂, 但 相 关 分 析 表 明 造 影 剂 的 肾 毒 性 存 在 剂 量 依 赖 关 系 老 龄 高 血 压 糖 尿 病 合 并 糖 尿 病 肾 病 原 有 肾 功 能 不 全 脱 水 充 血 性 心 力 衰 竭 以 及 造 影 剂 用 量 过 大 等 均 是 造 成 CIN 高 发 的 危 险 因 素, 其 中 原 有 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 肾 病 脱 水 等 是 主 要 的 危 险 因 素 有 关 CIN 的 预 防 目 前 尚 无 公 认 的 药 物, 有 研 究 发 现 速 尿 不 仅 不 能 预 防 CIN, 反 而 加 速 肾 功 能 的 恶 化 对 于 水 化 治 疗 预 防 CIN 的 效 果 评 价 不 一, 以 往 曾 用 0.45% 的 低 渗 盐 水, 但 目 前 主 张 应 用 等 渗 盐 水 有 报 告 应 用 碳 酸 氢 钠 液 水 化 较 氯 化 钠 液 水 化 更 为 有 效 有 关 血 管 扩 张 剂 作 用 的 评 价 也 不 一 致 因 此, 对 老 年 高 危 人 群 在 PCI 过 程 中, 应 注 意 严 格 掌 握 适 应 证, 尽 量 减 少 造 影 剂 的 用 量, 避 免 短 期 内 重 复 造 影 等 目 前 常 规 水 化 治 疗 主 张 在 术 前 12 小 时 及 术 后 6~24 小 时 给 予 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 1~1.5ml/kg h 持 续 静 点, 但 此 方 案 在 老 年 患 者 尤 其 在 心 功 能 不 全 患 者 很 难 完 全 做 到, 临 床 可 在 术 前 2~4 小 时 开 始 水 化 治 疗, 持 续 至 术 后 6~8 小 时, 输 入 液 体 的 速 度 在 80ml~120ml/h, 总 量 在 1000ml 比 较 安 全 对 CIN 高 危 患 者 可 采 用 预 防 性 血 液 透 析 或 血 滤, 对 减 少 避 免 CIN 的 发 生 有 一 定 价 值 (3) 冠 状 动 脉 搭 桥 :AMI 患 者 经 冠 脉 造 影 后 根 据 血 管 病 变 的 情 况, 选 择 PCI 或 CABG 严 重 左 主 干 病 变 三 支 血 管 病 变 两 支 血 管 病 变 伴 左 前 降 支 近 段 冠 状 动 脉 病 变 以 及 左 心 室 功 能 不 全 (EF<0.5) 或 负 荷 试 验 心 肌 缺 血 者, 大 隐 静 脉 桥 多 处 狭 窄 尤 其 是 到 左 前 降 支 的 桥 血 管 严 重 狭 窄, 多 支 血 管 病 变 且 有 糖 尿 病 者, 以 及 PCI 失 败 后 出 现 并 发 症 等, 适 合 选 择 CABG 老 年 患 者 由 于 多 支 病 变 严 重 病 变 多, 需 CABG 者 多 又 由 于 老 年 患 者 脏 器 功 能 减 退, 常 规 CABG 手 术 的 风 险 高 于 年 龄 较 轻 者 是 不 争 的 事 实 多 元 回 归 分 析 表 明, 老 年 CABG 围 手 术 期 死 亡 的 术 前 独 立 危 险 因 素 为 肾 功 能 不 全 应 用 体 外 循 环 心 外 部 位 血 管 粥 样 病 变 及 近 期 心 肌 梗 死 史 等, 其 中 应 用 体 外 循 环 是 主 要 危 险 因 素 目 前 多 采 用 非 体 外 循 环 下 冠 脉 搭 桥 (off-pump coronary artery bypass grafting,opcab), 为 常 温 心 脏 不 停 跳 搭 桥 心 脏 不 经 受 缺 血 - 再 灌 注 损 伤,

31 无 体 外 循 环 下 搭 桥 引 起 的 全 身 炎 性 反 应, 对 年 龄 大 肾 功 能 差 的 患 者 更 为 安 全, 可 显 著 减 少 老 年 患 者 术 后 并 发 症, 降 低 围 手 术 期 死 亡 率 不 同 年 龄 组 老 年 患 者 初 次 冠 脉 搭 桥 术 的 住 院 死 亡 率 无 明 显 差 别, 高 龄 并 不 明 显 增 加 OPCAB 的 危 险 性 5. 合 并 临 床 情 况 的 处 置 (1) 心 律 失 常 : 为 AMI 最 常 见 的 并 发 症, 发 生 率 60%~100% AMI 时 各 种 致 死 性 心 律 失 常 是 导 致 死 亡 的 主 要 原 因 AMI 的 各 个 阶 段 均 可 发 生 心 律 失 常, 其 发 生 和 程 度 不 可 预 知 极 早 期 由 于 心 肌 缺 血 和 迷 走 神 经 兴 奋, 以 窦 性 心 动 过 缓 和 房 室 传 导 阻 滞 (AVB) 较 多, 早 期 心 肌 缺 血 坏 死 炎 症 水 肿, 以 室 性 心 律 失 常 多 见, 后 期 则 由 于 坏 死 心 肌 的 修 复, 心 律 失 常 减 少 AMI 时 出 现 的 起 搏 传 导 功 能 损 害 和 传 导 阻 滞 的 严 重 程 度 与 梗 死 部 位 和 传 导 系 统 的 血 液 供 应 有 关 前 壁 心 肌 梗 死 时, 由 于 冠 状 动 脉 前 降 支 病 变 影 响 束 支 系 统 的 供 血, 且 梗 死 范 围 较 大, 常 引 起 室 性 心 律 失 常 及 室 内 传 导 阻 滞, 房 室 传 导 阻 滞 的 部 位 在 希 氏 束 内 或 其 分 叉 远 端, 逸 搏 心 率 常 低 于 40 次 /min,qrs 波 增 宽, 逸 搏 点 不 稳 定 ; 下 壁 心 肌 梗 死 时 右 冠 状 动 脉 病 变 影 响 窦 房 结 房 室 结 的 供 血, 常 引 起 窦 性 缓 慢 性 心 律 失 常 及 房 室 传 导 阻 滞, 但 下 壁 梗 死 时 的 房 室 传 导 阻 滞 多 在 房 室 结 水 平, 逸 搏 心 律 多 在 40 次 /min 以 上, 多 数 QRS 波 不 宽 急 性 心 肌 梗 死 时 心 律 失 常 的 治 疗, 首 先 是 改 善 缺 血 的 治 疗,β 受 体 阻 滞 剂 抗 交 感 风 暴 纠 正 电 解 质 紊 乱 等 均 可 预 防 或 减 少 心 律 失 常 的 发 生 1 室 性 心 律 失 常 : A. 心 室 颤 动 持 续 性 多 形 性 室 性 心 动 过 速 应 立 即 非 同 步 直 流 电 复 律 起 始 电 能 量 200J, 如 不 成 功 可 给 予 300J 重 复, 同 时 进 行 复 苏 术 B. 持 续 性 单 形 性 室 性 心 动 过 速, 可 首 先 给 予 药 物 治 疗 : 胺 碘 酮 150mg 于 10min 内 静 脉 注 射, 必 要 时 重 复, 继 之 以 1mg/min 静 脉 滴 注 6 小 时, 改 为 0.5mg/min 维 持 静 滴, 不 提 倡 使 用 利 多 卡 因 如 伴 心 绞 痛 肺 水 肿 低 血 压 (<90mmHg), 则 应 予 同 步 直 流 电 复 律 ( 能 量 同 前 ) C. 频 发 室 性 早 搏 成 对 室 性 早 搏 非 持 续 性 室 速 可 严 密 观 察 或 胺 碘 酮 治 疗 ( 使 用 不 超 过 24 小 时 ) 偶 发 室 性 早 搏 加 速 的 心 室 自 主 心 律 可 不 作 特 殊 处 理, 严 密 观 察 QT 间 期 正 常 的 短 阵 多 形 室 性 心 动 过 速 可 用 胺 碘 酮 治 疗 2 室 上 性 快 速 心 律 失 常 : A. 房 性 早 搏 : 不 需 特 殊 治 疗

32 B. 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速, 伴 快 速 心 室 率 : 必 须 积 极 处 理 无 心 力 衰 竭 低 血 压 者 可 给 予 维 拉 帕 米 硫 氮 卓 酮 或 美 托 洛 尔 静 脉 用 药 ; 合 并 心 力 衰 竭 低 血 压 者 采 用 同 步 直 流 电 复 律 或 心 房 起 搏 治 疗, 酌 情 升 血 压 治 疗 洋 地 黄 制 剂 有 效, 但 AMl 24 小 时 内 应 避 免 使 用 C. 心 房 颤 动 : 研 究 发 现,AMI 急 性 期 发 生 房 颤 的 患 者 多 有 较 严 重 的 冠 状 动 脉 病 变, 并 发 房 颤 的 患 者 充 血 性 心 力 衰 竭 再 梗 死 的 发 生 率 高, 预 后 差 血 流 动 力 学 不 稳 定 者 需 迅 速 同 步 电 复 律 血 流 动 力 学 稳 定 者 以 减 慢 心 率 为 首 要 治 疗 无 禁 忌 证 者 可 静 脉 注 射 β 受 体 阻 滞 剂, 也 可 使 用 洋 地 黄 制 剂 ; 如 无 效 或 禁 忌 且 无 心 功 能 不 全 可 静 脉 使 用 维 拉 帕 米 或 硫 氮 卓 酮 胺 碘 酮 对 复 律 减 慢 心 室 率 及 复 律 后 维 持 窦 律 有 效, 可 静 脉 用 药 后 口 服 维 持 3 缓 慢 性 心 律 失 常 : A. 症 状 性 窦 性 心 动 过 缓 二 度 Ⅰ 型 房 室 传 导 阻 滞 三 度 房 室 传 导 阻 滞 伴 窄 QRS 波 逸 搏 心 律 患 者 常 有 低 血 压 心 功 能 障 碍 心 率 <50 次 /min 等, 可 以 阿 托 品 0.5mg 静 脉 注 射,3~5min 重 复, 至 心 率 达 60 次 /min 左 右, 最 大 可 用 至 2mg 如 治 疗 无 效 需 行 临 时 起 搏 治 疗 B. 三 度 房 室 传 导 阻 滞 伴 宽 QRS 逸 搏 心 室 停 搏 双 束 支 传 导 阻 滞 ( 包 括 交 替 性 左 右 束 支 阻 滞, 右 束 支 传 导 阻 滞 伴 交 替 性 左 前 左 后 分 支 阻 滞 ) 新 发 生 的 右 束 支 传 导 阻 滞 伴 左 前 或 左 后 分 支 阻 滞 新 发 生 的 左 束 支 传 导 阻 滞 并 一 度 房 室 传 导 阻 滞 二 度 Ⅱ 型 房 室 传 导 阻 滞 均 应 临 时 起 搏 治 疗 C. 不 能 肯 定 新 发 生 的 右 束 支 传 导 阻 滞 伴 左 前 或 左 后 分 支 阻 滞 右 束 支 传 导 阻 滞 并 一 度 房 室 传 导 阻 滞 新 发 生 的 或 不 肯 定 的 左 束 支 传 导 阻 滞 反 复 窦 性 停 搏 > 3s 对 阿 托 品 治 疗 无 反 应 者, 也 倾 向 于 临 时 起 搏 治 疗 (2) 急 性 左 心 衰 : 主 要 为 吗 啡 和 利 尿 剂 应 用, 辅 以 其 他 药 物 1 患 者 取 坐 位 或 半 卧 位, 双 腿 下 垂 2 给 氧 : 高 流 量 面 罩 给 氧 如 常 规 治 疗 无 效 临 床 症 状 严 重 且 氧 分 压 显 著 降 低 者 给 予 双 水 平 无 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 以 纠 正 缺 氧, 减 少 静 脉 回 心 血 量 减 轻 肺 水 肿 3 静 脉 注 射 吗 啡 3~5mg, 以 迅 速 扩 张 体 静 脉, 减 少 静 脉 回 心 血 量, 降 低 左 房 压, 镇 静, 减 轻 呼 吸 困 难, 降 低 周 围 动 脉 阻 力, 减 轻 后 负 荷

33 4 静 脉 注 射 呋 塞 米 20~40mg, 该 药 在 利 尿 作 用 之 前 可 通 过 扩 张 静 脉 系 统 降 低 左 房 压, 减 轻 呼 吸 困 难 症 状 ; 其 后 大 量 利 尿 减 少 血 容 量, 进 一 步 降 低 左 房 压 对 血 压 偏 低 的 患 者 慎 用, 以 免 引 起 低 血 压 或 休 克 血 压 过 低 时 肾 脏 灌 注 压 不 足, 亦 无 法 达 到 利 尿 作 用 其 他 可 用 依 他 尼 酸 ( 利 尿 酸 )50mg 以 50% 葡 萄 糖 注 射 液 50ml 稀 释 后 缓 慢 静 脉 注 射, 或 布 美 他 尼 ( 丁 尿 胺 )0.5~1mg 静 脉 注 射, 或 托 拉 塞 米 等 5 血 管 扩 张 剂 : 舌 下 含 服 或 静 脉 滴 注 硝 酸 甘 油 可 迅 速 降 低 肺 楔 压 或 左 房 压, 但 须 防 止 血 压 降 至 过 低 硝 普 钠 可 迅 速 减 低 心 脏 前 后 负 荷, 降 低 血 压 可 以 50mg 加 入 葡 萄 糖 注 射 液 500ml 中 静 脉 滴 注, 以 25~50μ g/min 起 始, 每 5min 增 加 5~ 10μ g/min 至 症 状 缓 解 或 收 缩 压 100mmHg 乌 拉 地 尔 具 有 降 低 血 压 降 低 心 脏 前 后 负 荷 和 改 善 心 功 能 降 低 肾 血 管 阻 力 的 作 用, 但 半 衰 期 较 长, 对 血 压 的 影 响 不 容 易 调 控 对 血 压 高 的 患 者 可 给 予 25mg 静 脉 注 射, 继 以 50mg 加 入 100ml 液 体 中 持 续 静 脉 滴 注,0.4~2mg/min, 视 血 压 调 节 滴 速 6 其 他 辅 助 治 疗 : 二 羟 丙 茶 碱 0.25 静 脉 注 射, 以 缓 解 支 气 管 痉 挛, 减 轻 呼 吸 困 难, 还 具 有 增 加 心 肌 收 缩 力 扩 张 周 围 血 管 利 尿 等 作 用 ; 对 伴 有 低 血 压 者, 可 静 脉 点 滴 多 巴 胺 2~10μ g/(kg min), 保 持 收 缩 压 在 100mmHg 洋 地 黄 制 剂 对 室 上 性 快 速 心 律 失 常 引 起 的 肺 水 肿 疗 效 显 著, 但 AMI 早 期 尽 量 避 免 使 用 根 据 老 年 患 者 的 特 点, 尽 量 选 用 快 速 排 泄 的 制 剂 如 西 地 兰, 剂 量 宜 小 (3) 心 源 性 休 克 :7%~10% 的 STEMI 患 者 伴 发 心 源 性 休 克, 是 住 院 死 亡 的 主 要 原 因 处 理 原 则 为 升 高 血 压 并 增 加 组 织 灌 注, 尽 可 能 进 行 完 全 血 运 重 建, 包 括 溶 栓 治 疗,PCI,CABG 研 究 表 明, 在 药 物 治 疗 尤 其 是 在 IABP 辅 助 支 持 下 直 接 PCI 明 显 改 善 患 者 预 后 对 合 并 心 源 性 休 克 的 STEMI 患 者 急 诊 PCI 的 时 间 窗 可 放 宽 1 升 压 药 物 : 对 合 并 急 性 肺 水 肿 的 患 者, 可 在 持 续 静 脉 点 滴 硝 酸 甘 油 的 同 时 给 予 多 巴 胺 静 脉 点 滴, 通 过 血 流 重 新 分 布 改 善 肾 血 流 灌 注, 并 可 增 强 心 肌 收 缩 力, 提 升 血 压 2 适 当 补 充 血 容 量 :AMI 患 者 可 由 于 大 汗 呕 吐 或 进 食 减 少 造 成 脱 水 人 量 不 足, 右 室 梗 塞 导 致 回 心 血 量 减 少 等 造 成 有 效 循 环 血 量 不 足, 可 根 据 患 者 情 况 适 当 补 液, 补 液 时 注 意 观 察 患 者 心 率 肺 内 啰 音 情 况, 有 条 件 者 应 作 血 流 动 力 学 监 测