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紫从
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1 急性 ST 段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案介绍霍勇 MD PhD 北京大学第一医院 2015 年 3 月 31 日

2 目录 / 内容 1 2 我国急性心肌梗死救治现状技术方案介绍 3 整体目标

3 Mortality (1/100,000) 我国每年新发心梗约 70 万人, 死亡率逐年增加死亡率 ( 年 )

4 ST- 段抬高心肌梗死的专业救治 1960s 之前保守治疗院内死亡率 30% 1960s CCU 监护院内死亡率 15% 1980s 溶栓治疗院内死亡率 <10% 1990s 直接 PCI 院内死亡率 < 5% 有效的药物治疗 ( 抗栓他汀 ACEI/ARB b- 受体阻滞剂 )

5 我国急性心肌梗死救治现实救治少救治慢 STEMI- 总数 5% STEMI-PPCI 数 1 2 现实北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间 (D2B) 时间达标仅 22% 宋莉等. 中华心血管病杂志, : % 3 无体系

6 国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知一加强急诊急救体系建设二提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三提高急性心脑血管疾病医疗救治质量四加强专业人员培训和公众健康教育从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力实施内容

7 技术方案介绍

8 急性 ST 段抬高性心肌梗死患者医疗救治流程图症状发作拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

9 针对 2 种类型医院症状发作拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

10 依靠 3 类转运症状发作拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

11 围绕 2 类技术症状发作拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

12 实现 3 个有效联动症状发作拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

13 技术路线特点结合科学证据和中国国情 11 个流程即是独立体系, 又能相互有机的联系可操作性强 : 流程三项内容 : 目标实施流程细节考核要点

14 一救护车转运流程 ( 一 ) 目标症状发作救护车转运直达导管室 4 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 1. 在患者知情同意下, 快速准确地将患者转送至医院, 首选转可行 PCI 医院急诊科 2 导管室运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗 (PCI) 的医院 ; 2. 进行院前急救处理 ; 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因传递院前信息 ( 包括心电图 ) 给目标医院 ( 二 ) 技术要点溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 急诊 PCI5 出院前评估二级预防及随访评估生命体征, 施行现场急救 ; 不可行 PCI 医院急诊科 3 1. 根据症状描述, 就近派出符合急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 急救要求的救护车 ; 2. 指导患者自救, 救护车尽快到达 ; 转运至可行 PCI 医院 9

15 一救护车转运流程 4. 到达后 10 分钟内完成心电图检查 ; 5. 维持生命体征稳定, 包括吸氧心电监护开放静脉硝酸甘油等 ; 6. 对持续胸痛 >15 分钟和心电图 ST 段抬高无禁忌症的患者, 即刻 7. 给予阿司匹林 300mg 顿服, 如可能加服氯吡格雷 300mg; 8. 优先转运至最近的有急诊 PCI 资质的医院 ; 9. 利用车载信息系统微信彩信等多种形式传输心电图等院前 10. 信息至目标医院 ; 11. 拨打医院专用电话, 联系进行确认, 转运患者至急诊科 ;

16 一救护车转运流程 12. 如条件允许, 将患者直接送至导管室, 续接流程五 ( 救护车转运直达导管室流程 ); 13. 完成患者及资料的交接手续, 并签字确认 ( 三 ) 考核要点 1. 患者呼叫至急救系统接听电话的时间 ; 2. 急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间 ; 3. 救护车组收到出车指令至出发的时间 4. 患者呼叫至救护车到达时间 ; 5. 院前心电图完成的比例,10 分钟内完成心电图的比例 ; 6. 传送心电图等资料到目标医院的比例 ; 7. 送至可行急诊 PCI 治疗医院的比例

17 二可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 一 ) 目标可行 PCI 医院急诊科 2 症状发作 1. 建立院内胸痛中心 / 绿色通道 ; 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 2. 确认 / 排除急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 诊断 ; 3. 及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备 ( 二 ) 技术要点确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院急诊科 3 救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟 1. 完成交接, 溶栓适应症妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 ; 6 120min 分钟内完成首份心电图, 尽快采血进行心肌损伤标志物及其它溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 血液检查, 不必等待结果可以启动心内科会诊再灌注治疗 ; 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

18 二可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 二 ) 技术要点 3. 核对患者发病后至今抗血小板药物抗凝药物等用药情况, 避免用药过量及重复无禁忌 STEMI 确诊患者, 补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg 氯吡格雷 mg 或替格瑞洛 180mg, 具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定吸氧心电监护药物等其他对症急救处理, 维持生命体征稳定 ; 4. 迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症, 心内科会诊确定再灌注治疗方案 ; 5. 签署知情同意书, 一键启动导管室, 按照转运预案转运患者至导管室行急诊 PCI 治疗, 或送至重症监护室溶栓治疗 ;

19 二可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 二 ) 技术要点 6. 避免在家属谈话和知情同意书签署办理住院手续方面延误手术时机, 手术及住院手续同时办理 ; 7. 保守治疗患者送至重症监护室 ( 三 ) 考核要点 1. STEMI 患者就诊途径及比例 ; 2. 入院到首份心电图时间, 及首份心电图小于 10 分钟的比例 ; 3. 无禁忌 STEMI 确诊患者早期给予合理抗血小板 / 抗凝治疗比例 ; 4. 心血管内科会诊到达时间 ; 5. 急诊科救治时间 ; 6. 平均启动再灌注治疗的时间

20 三不可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 一 ) 目标症状发作救护车转运直达导管室 4 1. 建立院内胸痛中心 / 绿色通道 ; 急诊科 2 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 2. 确认 / 排除急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 诊断 ; 可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院 3. 及早启动转运 PCI 院内溶栓加转运 PCI 的早期再灌注治疗, 并完善前期准备 ( 二 ) 技术要点急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 溶栓适应症 6 急诊科 3 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 1. 完成交接, 妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息 ; 溶栓后 PCI 分钟内完成首份心电图, 尽快采血进行心肌损伤标志物及其它导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 血液检查, 不必等待结果可以启动心内科会诊再灌注治疗 ; 出院前评估二级预防及随访 11

21 三不可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 二 ) 技术要点 3. 核对患者发病后至今抗血小板药物抗凝药物等用药情况, 避免用药过量及重复无禁忌 STEMI 确诊患者, 补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg 氯吡格雷 mg 或替格瑞洛 180mg, 具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定 ; 4. 吸氧心电监护药物等其他对症急救处理, 维持生命体征稳定 ;

22 三不可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 二 ) 技术要点 5. 根据患者病情, 择机转运患者至可行 PCI 医院 : (1) 如预计首次医疗接触时间 (FMC) 至 PCI 靶血管开通的时间延迟 120 分钟时, 应将患者转运至可行急诊 PCI 的医院 ; (2) 如预计 FMC 至 PCI 靶血管开通的时间延迟大于 120 分钟, 迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症 : 有指征的患者签署知情同意书, 在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后, 将患者转运至可行急诊 PCI 的医院 ; 有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院 ; (3) 合并心源性休克或严重心力衰竭的患者无论时间延误, 尽早转运 PCI

23 三不可行 PCI 医院急诊科处理流程 ( 三 ) 考核要点 1. STEMI 患者就诊途径及比例 ; 2. 入院到首份心电图时间, 及首份心电图 <10 分钟的比例 ; 3. 有适应症患者溶栓治疗的比例 ; 4. 将患者转运到可行急诊 PCI 医院的比例 ; 5. 到医院就诊至转出时间 (DI-DO) 小于 30 分钟的比例

24 四救护车转运直达导管室流程 ( 一 ) 目标症状发作在具备条件的情况下拨打急救电话, 由救护车直接送达可行, 救护车转运或自行到达医院 1 PCI 医院的导管室, 以最大限度缩短患者总缺血时间可行 PCI 医院 ( 二 ) 技术要点确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院救护车转运直达导管室 4 1. 救护车具备较完善的 STEMI 转运救治条件急诊科 2 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓后 PCI 8 溶栓适应症 6 急诊科 3 2. 到达目标医院前, 已初步确认 STEMI 诊断 : 持续胸痛 15 分钟, 相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段抬高 0.1mv; 3. 院前信息 ( 包括心电图 ) 可传至目标医院 ; 溶栓禁忌症 6 导管室急诊 PCI5 转运至可行 PCI 医院 9 4. 与目标医院确认可收治患者 ; 出院前评估二级预防及随访 11

25 四救护车转运直达导管室流程 ( 二 ) 技术要点 5. 目标医院已安排人员设备和地点接收患者 ; 6. 如可能, 完成急诊 PCI 知情同意 ; 7. 如可能, 提前给予抗血小板药物或确认至 : 阿司匹林 300mg, 氯吡格雷 300mg; 8. 转运过程中, 维持患者生命体征稳定 ( 三 ) 考核指标 1. 院心电图传输比例 ; 2. 直达导管室患者的比例 ; 3. 直达导管室患者中确诊 STEMI 患者比例

26 五急诊 PCI 流程 ( 一 ) 目标症状发作 1. 为导管室提供各型急诊拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 PCI 治疗的规范技术指导 1 ; 2. 改善再灌注治疗效果可行 PCI 医院确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 ( 二 ) 急诊 PCI 类型及适应症 : 不可行 PCI 医院急诊科 2 急诊科 3 急诊 PCI 包括直接 PCI, 转运 PCI, 及溶栓后 PCI, 包括补救 PCI 和救护车转运直达导管室 4 急诊 PCI 延迟溶栓溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 120min 3-24 小时造影后的 PCI 等 1. 直接 PCI: 导管室溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 含伴有新出现左束支传导阻滞的患者急诊 PCI5 ; 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 1 适用于发病 12 小时内 ( 包括正后壁心肌梗死 ) 的 STEMI 患者, 包转运至可行 PCI 医院 9 2 伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者, 不用考虑时间延误 ; 出院前评估二级预防及随访 11 3 发病小时内具有临床和 ( 或 ) 心电图进行性缺血证据的患者

27 五急诊 PCI 流程 ( 二 ) 急诊 PCI 类型及适应症 2. 转运 PCI: STEMI 患者首诊于不可行 PCI 医院, 需将患者尽快转至可行 PCI 医院接受进一步血运重建治疗 : (1) 如预计 FMC 至 PCI 靶血管开通的时间延迟 120 分钟时, 应将患者转运至可行急诊 PCI 的医院 ; (2) 如预计 FMC 至 PCI 靶血管开通的时间延迟 >120 分钟, 则应于溶栓治疗后, 将患者转运至可行急诊 PCI 的医院 ; (3) 合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院, 无需考虑时间延误 ; (4) 溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院, 无需考虑时间延误

28 五急诊 PCI 流程 ( 二 ) 急诊 PCI 类型及适应症 3. 溶栓后 PCI: STEMI 患者溶栓后尽快准备冠脉造影和 PCI, 根据溶栓是否成功, 决定溶栓后 PCI 的类型 : (1) 血管再通的间接判断标准 : 符合下述任意 2 项 (1+3 除外 ) 支持溶栓成功, 包括 : 1 开始溶栓后分钟, 抬高的 ST 段至少回落 50%; 2 ctn 峰值提前至发病 12 小时内,CK-MB 酶峰提前到 14 小时内 ; 3 开始溶栓后 2 小时内, 胸痛症状明显缓解 ; 4 始溶栓后 2-3 小时内, 出现再灌注心律失常

29 五急诊 PCI 流程 3. 溶栓后 PCI: (2) 可行 PCI 医院可以采用冠状动脉造影判断标准 : 心肌梗死溶栓 (TIMI)2 或 3 级血流表示再通,TIMI3 级为完全性再通, 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞 (TIMI0~1 级 ) (3) 处理原则 : 对溶栓失败者尽早实施补救性 PCI; 对溶栓成功者于 3-24 小时进行冠状动脉造影和必要时行 PCI 治疗 ( 三 ) 考核指标 1. 急诊 PCI 占全部 STEMI 患者的比例, 各类型急诊 PCI 比例 ; 2. 到达医院至球囊扩张时间 (D2B) 小于 90 分钟的患者比例 ; 3. 首次医疗接触时间至器械时间 (FMC2D) 小于 120 分钟的患者比例 ; 4. 患者总缺血时间

30 六静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 ( 一 ) 目标症状发作在具备条件的情况下拨打急救电话, 由救护车直接送达可行, 救护车转运或自行到达医院 1 PCI 医院的导管室, 以最大限度缩短患者总缺血时间可行 PCI 医院 ( 二 ) 技术要点急诊科 2 确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 不可行 PCI 医院 1. 根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表 ; 救护车转运急诊 PCI 延迟溶栓禁忌症 2. 通过询问病史及体格检查的信息溶栓适应症 6 静脉溶栓, 7 填写溶栓治疗筛查表溶栓适应症 6, 确认患者直达导管室 4 120min 6 是否具备溶栓指征 ; 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 3. 根据时间延误, 确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗 ; 急诊科 3 导管室急诊 PCI45 转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11

31 六静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 ( 二 ) 技术要点 4. 溶栓适应症包括 : 1 发病 3 小时的 STEMI 患者, 在不能行 PCI 医院, 优先考虑溶栓 ; 2 发病 12 小时以内, 预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟的 STEMI 患者, 可考虑溶栓 ; 3 无急诊 PCI 条件, 发病小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高 >0.1 mv, 或血流动力学不稳定的患者, 仍可考虑溶栓

32 六静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 ( 二 ) 技术要点 5. 溶栓禁忌症包括 : (1) 绝对禁忌症 : 既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中 ; 脑血管结构异常 ( 如动静脉畸形 ); 颅内恶性肿瘤 ( 原发或转移 ); 6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 史 ( 不包括 4.5 小时 5 内急性缺血性卒中 ); 可疑或确诊主动脉夹层 ; 活动性出血或者出血素质 ( 不包括月经来潮 );3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 ;2 个月内颅内或脊柱内外科手术

33 六静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 (2) 相对禁忌症 : 高龄 75 岁 ; 慢性严重没有得到良好控制的高血压 ( 收缩压 180mmHg 或者舒张压 110mmHg), 需在控制了血压的基础上 ( 收缩压 <160mmHg) 开始溶栓治疗 ; 心肺复苏胸外按压持续时间 >10 分钟或有创性心肺复苏操作 ( 肋骨骨折心包积血 ); 痴呆或已知其他颅内病变 ;3 周内创伤或进行过大手术 ;4 周内发生过内脏出血 ;2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ; 感染性心内膜炎 ; 妊娠 ; 活动性消化性溃疡 ; 正在应用抗凝剂 [ 国际标准化比值 (INR) 水平越高, 出血风险越大 ]; 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ; 2 年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者, 不能重复使用链激酶 ( 三 ) 考核指标 : 正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例

34 七静脉溶栓流程 ( 一 ) 目标救护车转运直达导管室 4 可行 PCI 医院急诊科 2 导管室症状发作规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程 ( 二 ) 技术要点拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 1. 确定 STEMI 患者具有溶栓治疗的指征后, 签署知情同意书确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因选择适宜的静脉溶栓药物治疗, 尽快启动溶栓治疗 (1) 首选特异性纤溶酶原激活剂急诊 PCI 延迟溶栓禁忌症溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓适应症 6 120min 阿替普酶 (rt-pa): 全量 90 分钟加速给药法 : 首先静脉推 6 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 急诊 PCI5 不可行 PCI 医院急诊科 3 注 15mg, 随后 0.75 mg/kg 在 30 分钟内持续静脉滴注 ( 最大剂量不超过 50mg), 继之 0.5mg/kg 于 60 分钟持续静脉滴注 ( 最大剂量转运至可行 PCI 医院 9 不超过 35mg), 总剂量不超过 100mg; 半量给药法 : 对低体重出院前评估二级预防及随访 11 有高危出血风险的老年患者, 可采用 50mg 溶于 50ml 专用溶剂, 首先静脉推注 8mg, 之后 42mg 于 90 分钟内静脉滴注完毕

35 七静脉溶栓流程 ( 二 ) 技术要点尿激酶原 : 一次用量 50mg, 先将 20 mg 用 10 ml 生理盐水溶解后,3 分钟内静脉推注完毕, 其余 30mg 溶于 90 ml 生理盐水,30 分钟内静脉滴注完毕 (2) 没有特异性纤溶酶原激活剂, 可以选用非特异性纤溶酶原激活剂, 代表药物用量用法 : 尿激酶 (UK):150 万 U 溶于 100 ml 生理盐水,30 分钟内静脉滴注 ; 链激酶 (SK): 150 万 U,60 分钟内静脉滴注

36 七静脉溶栓流程 ( 二 ) 技术要点 (4) 根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗 : 溶栓治疗必须在有效的抗凝 / 抗栓基础上进行, 应至少接受 48 小时抗凝治疗, 最多 8 天或至血运重建使用肝素期间应检测血小板计数, 及时发现肝素诱导的血小板减少症具体用法 : 1 根据年龄体重肌酐清除率给予依诺肝素 : 如果 <75 岁, 则静脉推注 30 mg, 继以每 12 小时皮下注射 1mg/kg ( 前 2 次剂量最大 100 mg); 如果 75 岁, 则无首剂静脉推注, 仅需每 12 小时皮下注射 0.75 mg/kg ( 前 2 次剂量最大 75 mg); 如肌酐清除率 <30 ml/ 分钟, 则不论年龄, 每 24 小时皮下注射 1mg/kg 2 静脉推注普通肝素 4000 U, 继以 12 U/kg/ 小时 ( 最大 1000 U/ 小时 ) 滴注, 维持 APTT 在正常的倍

37 七静脉溶栓流程 ( 二 ) 技术要点 (5) 辅助抗血小板治疗 : 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况, 避免用药过量及重复阿司匹林 : 无禁忌证,STEMI 患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg;p2y12 受体抑制剂 : 年龄 75 岁, 则用氯吡格雷 300mg 负荷量年龄 >75 岁, 则用氯吡格雷 75mg 3. 判断溶栓是否成功, 参见溶栓后 PCI 流程 4. 监测出血风险等情况溶栓治疗的主要副反应是出血, 尤其是颅内出血, 积极对症处理 ; 再灌注心律失常等其他对症处理 5. 溶栓后处理 : 参见溶栓后 PCI 流程

38 七静脉溶栓流程 ( 三 ) 考核指标可行 PCI 医院和不可行 PCI 医院, 分别考核 : 1. 溶栓治疗占全部 STEMI 患者的比例 ; 2. 溶栓药物种类及使用比例 ; 3. 到达医院至溶栓时间 (D2N) 小于 30 分钟的比例

39 八溶栓后 PCI 流程 ( 一 ) 目标症状发作可行 PCI 医院 ( 二 ) 技术要点救护车转运直达导管室 4 1. 对溶栓后的患者评估是否需要急诊 PCI 治疗 ; 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 2. 进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 静脉溶栓 7 溶栓后 PCI 8 导管室标医院 STEMI 急救专用电话联系确认急诊 PCI5 ; 利用 STEMI 转运至可行微信公众平台 PCI 医院 9, 出院前评估二级预防及随访 11 不可行 PCI 医院急诊科 1. 2 就诊于不可行 PCI 医院的患者, 溶栓后尽早转运到可行急诊科 3 PCI 医院 : 急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 60 分钟内溶栓效果初步判断, 尽早启动溶栓后转运 ; 根据交溶栓适应症 6 溶栓适应症 6 溶栓禁忌症 6 通情况地理位置 PCI 资质医院分级列表并结合患者意愿, 优先选择距离最近有急诊 PCI 资质的医院进行转运 ; 人工拨打目 Internet 等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院 ;

40 八溶栓后 PCI 流程 ( 二 ) 技术要点 ( 续上 ) 联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者 ; 根据目标医院准备情况及患者病情, 转运患者至急诊 / 胸痛中心或直接送至导管室 / 重症监护室 ; 转运途中维持患者生命体征稳定, 对症处理 ; 完成患者及相关资料交接手续, 并签字确认 2. 就诊于可行 PCI 医院的患者, 因 PCI 延误行溶栓治疗后, 如导管室完成术前准备留院处理如果导管室仍不能就位, 转运至其他可行 PCI 医院, 转运流程见上 ( 三 ) 考核指标 1. 不可行 PCI 医院溶栓后将患者转运到可行 PCI 医院的比例 ; 2. 溶栓成功者于 3-24 小时进行冠状动脉造影后和立即 PCI 的比例 ; 3. 溶栓失败实施挽救性 PCI 的比例

41 九从不可行 PCI 医院转至可行 PCI 医院流程 ( 一 ) 目标症状发作救护车转运直达导管室 4 1. 将患者尽快从不可行 PCI 医院转至可行 PCI 医院 ; 2. 建立院间转运的规范 ; 急诊科 2 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 可行 3. PCI 医院进一步提高早期再灌注治疗率及成功率确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 ( 二 ) 技术要点急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓后 PCI 8 导管室愿, 优先选择距离最近有急诊 PCI5 PCI 资质的医院进行转运转运至可行 PCI 9 ; 出院前评估二级预防及随访 11 溶栓适应症 6 不可行 PCI 医院急诊科 3 1. 确认首诊医院的诊断治疗和转运至可行 PCI 医院的指征, 尤其对症状发作大于 3 小时患者尽可能转运 ; 溶栓禁忌症 6 2. 根据交通情况地理位置 PCI 资质医院分级列表并结合患者意 3. 人工拨打目标医院 STEMI 急救专用电话联系确认 ;

42 九从不可行 PCI 医院转至可行 PCI 医院流程 ( 二 ) 技术要点 4. 利用车载信息系统微信彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院 ; 5. 联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者 ; 6. 根据目标医院准备情况及患者病情, 转运患者至急诊胸痛中心或直接送至导管室重症监护室 ; 7. 转运途中维持患者生命体征稳定, 对症处理 ; 8. 完成患者及相关资料交接手续, 并签字确认 ( 三 ) 考核指标 1. 就诊于不可行 PCI 医院的患者向可行 PCI 医院的转运比例 ; 2. DI-DO 时间小于 30 分钟的比例

43 十确认未行早期再灌注治疗 / 转运患者原因 ( 一 ) 目标症状发作救护车转运直达导管室 4 1. 分析未行早期再灌注治疗的原因 ; 可行 PCI 医院急诊科 2 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 2. 不可行 PCI 医院未行转运的原因 ; 3. 改进流程以提高早期再灌注治疗率确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 ( 二 ) 技术要点急诊 PCI 延迟 120min 溶栓适应症 6 静脉溶栓 7 溶栓禁忌症 6 溶栓后 PCI 8 2. 不可行 PCI 医院填报数据库 : 确认患者发病, 就诊时间和未行的导管室溶栓和或未行转运至可行 PCI 急诊医院的原因 PCI5 ; 出院前评估二级预防及随访 11 溶栓适应症 6 不可行 PCI 医院急诊科 3 1. 可行 PCI 医院填报数据库, 确认患者发病, 就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因 ; 3. 统计分析, 发现问题, 针对性改进溶栓禁忌症 6 转运至可行 PCI 医院 9

44 十确认未行早期再灌注治疗 / 转运患者原因 ( 三 ) 考核指标 1. 可行 PCI 医院未行早期再灌注治疗的比例及原因 ; 2. 不可行 PCI 医院未行早期再灌注治疗的比例及原因 ; 3. 不可行 PCI 医院未行转运患者的比例及原因

45 十一出院前评估二级预防及随访 ( 一 ) 目标症状发作可行 PCI 医院 ( 二 ) 急诊科技术要点 2 救护车转运直达导管室 4 1. 积极控制心血管危险因素 ; 2. 规范冠心病二级预防 ; 拨打急救电话, 救护车转运或自行到达医院 1 3. 改善患者预后及生活质量急诊 PCI 延迟 120min 溶栓禁忌症 6 溶栓适应症 6 确认未行早期再灌注 / 转运患者的原因 10 静脉溶栓 7 溶栓后 PCI 8 2. 导管室非药物干预 : 患者教育 ; 戒烟急诊 PCI ; 5 控制饮食与增加运动方式控制转运至可行 PCI 医院 9 出院前评估二级预防及随访 11 溶栓适应症 6 不可行 PCI 医院急诊科 3 1. 出院前病情评估 : 患者出院前评估冠状动脉病变严重性心肌溶栓禁忌症 6 缺血存活心肌左心室功能和心律失常等情况制定个体化的治疗方案体重 ; 规律运动 : 病情稳定患者, 建议每日进行 30-60min 中等强度有氧运动, 每周至少 5 天

46 十一出院前评估二级预防及随访 ( 二 ) 技术要点 3. 药物治疗 : (1) 抗血小板药物 : 双联抗血小板药物 ( 阿司匹林 mg Qd+ 氯吡格雷 75mg Qd 或阿司匹林 mg Qd+ 替格瑞洛 90mg Bid) 使用 1 年,1 年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛, 阿司匹林长期口服 mg Qd 有禁忌证者, 可改用氯吡格雷 75mg/d 替代 (2)b- 受体阻滞剂无禁忌证时, 应于发病后 24h 内使用, 剂量个体化并长期服用 (3) 如无禁忌证, 所有患者均应给予个体化的 ACEI 长期治疗如不能耐受咳嗽副作用, 可以换用 ARB 类药物 (4) 长期使用他汀类药物 (5) 对症治疗

47 十一出院前评估二级预防及随访 4. 定期随访 : 制定个体化随访计划, 定期评估心血管危险因素心功能及心肌缺血情况 ( 三 ) 考核指标 1. 抗血小板药物 b- 受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物的使用比例及未用原因 2. 血压血脂血糖吸烟等心血管危险因素达标率 3. 死亡非致死性心肌梗死卒中再次血运重建心力衰竭等心血管事件发生率

48 整体目标提高早期再灌注比例形成模式建成专业救治急救转运社会参与的救治体系缩短救治时间改善患者远期预后降低医疗费用

8. 利用车载信息系统微信彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院 ; 9. 拨打医院专用电话, 联系进行确认, 转运患者至急诊科 ; 10. 如条件允许, 将患者直接送至导管室, 续接流程五 ( 救护车转运直达导管室流程 ); 11. 完成患者及资料的交接手续, 并签字确认 ( 三 ) 考

8. 利用车载信息系统微信彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院 ; 9. 拨打医院专用电话, 联系进行确认, 转运患者至急诊科 ; 10. 如条件允许, 将患者直接送至导管室, 续接流程五 ( 救护车转运直达导管室流程 ); 11. 完成患者及资料的交接手续, 并签字确认 ( 三 ) 考急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者医疗救治技术方案一救护车转运流程 ( 一 ) 目标 1. 在患者知情同意下, 快速准确地将患者转送至医院, 首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗 (PCI) 的医院 ; 2. 进行院前急救处理 ; 3. 传递院前信息 ( 包括心电图 ) 给目标医院 ( 二 ) 技术要点 1. 根据症状描述, 就近派出符合急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)