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券柯
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1 STEMI 溶栓再通的判断与紧急状况处理安徽省立医院马礼坤

2 直接 PCI 广泛应用但存在如下限制运输保障体系医疗资源 STEMI 时效性药物溶栓仍应该是 STEMI 治疗的主要策略

3 溶栓的现状目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为 40% 在欧美发达国家, 急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接 PCI 治疗的比例也大体相当 (PRAGUE 2 研究 ) 在国内总的溶栓比例较低, 大医院 PPCI 超过半数, 但即使在北京地区进行的研究, 门球时间达到指南要求的比例也仅有 19% (2010 年中华心血管杂志 )

4 时间上 : 溶栓更加迅速 PPCI 溶栓 VIENNA STEMI 登记研究 ( 时间延误 ): 行 PCI 的患者能在 2 小时内完成的只有 14.6%; 而 2 小时内溶栓的患者达到 50.5%

5 效果上 : 早期溶栓明显获益 CAPTIM 研究 30 天死亡率 : 院前 2 小时内溶栓显著降低死亡率

6 当今强调直接 PCI 时代的溶栓治疗溶栓仍然是重要的早期再灌注治疗方法之一, 亟待进一步重视 ; 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性药物溶栓介入治疗策略, 已经表明对于 FMC 1 小时内的 STEMI 患者是一种有效的替代治疗

7 溶栓后血管再通的判断临床评价 ( 间接指标 ) 造影评价 ( 金指标 )

8 临床评价 1) 开始溶栓后分钟内, 抬高的心电图 ST 段回落至少 50%; 2)CK MB 酶峰提前至 14 小时以内, 肌钙蛋白峰值提前至发病 12 小时内 ; 3) 溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解 ; 4) 溶栓后 2 3 小时内出现再灌注心律失常, 包括加速性室性自主心律房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失, 或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓窦房传导阻滞 ( 伴或不伴低血压 ) 符合上述 4 项指标中任意 2 项 (3+4 除外 ), 可判定为血管再通

9 造影评价对于溶栓后患者, 无论临床判断是否再通, 均应早期 3~24 h 内 (ESC 指南 2~24h) 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 (I, A); 无冠状动脉造影和 ( 或 )PCI 条件的医院, 在溶栓治疗后应将患者转运到有 PCI 条件的医院 (Ⅰ,A) 依据 TIMI 血流灌注进行分级, 梗死相关血管达 TIMI2 3 级判断为血管再通 TIMI 分级 : 0 级 : 无灌注或梗死区远端无血流 ; 1 级 : 造影剂部分穿过梗死区, 但梗死相关血管中充盈不完全 ; 2 级 : 部分灌注, 造影剂能充盈远端的冠脉, 但造影剂进入消除的速度均缓慢 ; 3 级 : 完全灌注, 造影剂充盈 / 清除速度正常 ;

10 溶栓后紧急情况溶栓失败溶栓后心电或血流动力学不稳定发生溶栓相关的并发症

11 溶栓治疗后补救性 PCI 溶栓治疗后 60~90 分钟内 ST 段回落小于 50%; 或任何时间内出现血流动力学以及心电不稳定 ; 或恶化的心绞痛等主张行补救性 PCI 2017 年 ESC 指南

12 溶栓后紧急 PCI 处理预案临床判断溶栓失败或不确定立即补救性 PCI 缺血复发或再闭塞立即行 PCI 血流动力学不稳定的室性心律失常立即行 PCI 心源性休克立即行 PCI 存在大量缺血的心肌立即行 PCI 严重心衰和 / 或肺水肿 (KillipIII 级 ) 立即行 PCI

13 溶栓相关的并发症 1 出血 2 恶性心律失常 3 过敏反应

14 出血是溶栓治疗的主要并发症 1 颅内出血 2 消化道的出血 3 皮肤黏膜的出血

15 颅内出血溶栓相关的颅内出血很少, 但后果严重近期的相关研究显示溶栓后脑出血的发生率为 0.9~1.0% 颅内出血大多发生在溶栓后的第一天内 ; 高龄低体重女性既往有脑血管病入院时收缩压或舒张压高的患者是发生颅内出血的预测因素 ; STREAM 研究显示对年龄大于 75 岁者应用半量的替奈普酶能明显降低脑出血的发生率 * *Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. STREAM Investigative Team.Fibrinolysis or primary PCI in ST segment elevation myocardial infarction. NEngl J Med 2013;368(15):

16 颅内出血的处理一旦发生颅内出血, 应立即停止溶栓和抗栓治疗 ; 进行急诊 CT 或磁共振检查 ; 测定红细胞比容血红蛋白凝血酶原活化部分凝血活酶时间 (APTT) 血小板计数和纤维蛋白原 D 二聚体, 并检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内压 ;4 h 内使用过普通肝素的患者, 推荐用鱼精蛋白中和 (1 mg 鱼精蛋白中和 100 U 普通肝素 ); 出血时间异常可酌情输入 6~8 U 血小板联系神经内科脑外科协同会诊救治

17 非颅内出血在所有溶栓患者中非颅内出血的发生率约为 4~13% 其它内脏出血, 以消化道出血较多见, 此外少见的有血尿咯血等, 大多既往存在相关器质性疾病皮肤粘膜出血穿刺部位出血

18 消化道出血消化道出血见于溶栓开始后短期内, 表现为咖啡样或带血的呕吐物伴黑便多见于既往有消化性溃疡病史或溶栓的同时给予抗凝和抗血小板治疗者出血发生可能的机制是 : 止血性血栓溶解后的出血 ; 纤维蛋白消耗相关的出血 ; 合并使用多种抗栓药物有关的出血溶栓后联合抗凝和抗血小板治疗一方面使纤维蛋白原或其他凝血因子耗竭, 具有抗凝作用的产物增多 ; 另一方面阿司匹林等对胃黏膜的直接刺激是导致上消化道出血的原因之一

19 溶栓后的抗血小板治疗早期研究证明溶栓合用阿司匹林能明显获益, 主张溶栓前首次负荷剂量嚼服, 之后常规剂量长期使用 *; 接受溶栓患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷能进一步降低溶栓后患者再发心血管事件和总的死亡率 **; 溶栓后加用普拉格雷或替格瑞洛目前尚没有相关研究的证据 ; 目前没有证据显示溶栓后加用糖蛋白 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂能改善心肌灌注和改善患者预后, 而出血的风险会明显增加 * ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS 2. Lancet1988;2(8607): ** Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez Sendon JL,et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrino lytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med 2005;352(12):

20 溶栓后的抗凝治疗溶栓治疗患者常规应用肝素或依诺肝素抗凝治疗 ; 接受链激酶溶栓者选用磺达肝癸钠可能进一步减少出血事件的发生率 ; 在一项大样本的链激酶溶栓患者中选用比伐卢定维持 48 小时较肝素抗凝再梗率低, 且不增加出血事件的发生率但比伐卢定在使用选择性纤溶酶原抑制剂时缺乏证据, 目前不推荐 DTI 用于溶栓患者的抗凝治疗

21 估计出血量 1) 约 20ml 时, 粪便潜血试验可呈阳性反应 ; 2) 达 50 70ml 以上, 可表现为黑粪 ; 3) 如短期内在 ml 时, 多可致呕血 ; 4) 如出血量不超过 400ml, 由于轻度的血容量减少可很快被组织间液与脾脏贮血所补充 ; 5) 出血量超过 500ml, 失血又较快时, 患者可有头晕心悸乏力心动过速和血压偏低等表现, 甚至休克 ;

22 消化道出血的观察与处理观察神志变化肢体皮温 ; 每小时记录 : 血压脉搏出血量黑便次数及量, 肠鸣音的变化 ; 急诊完善 : 血常规血液凝血及纤溶指标大便或呕吐物的潜血试验 ; 必要时行胃肠造影或消化道的内腔镜检查一般治疗 : 立即停用溶栓药, 观察评估出血量补充血容量 : 血色素 <80g/L, 收缩压 <90mmHg 时, 应立即输血, 必要时输注纤维蛋白原或鱼精蛋白治疗口服凝血酶 (1ml NS:4 100U) 去甲肾上腺素等, 必要时可行内腔镜止血, 或外科治疗

23 皮肤黏膜出血观察出血部位分布范围出血量和生命体征的变化实验室检查凝血纤溶系统指标的变化如不伴有其他脏器出血及实验室检查的变化, 则不予特殊处理

24 接受 PCI 者穿刺部位出血近 50% 的 PCI 出血并发症发生在穿刺局部减小指引导管和鞘管直径, 缩短术后鞘管留置时间桡动脉途径或选用股动脉缝合器低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期 GPI 早期拔除鞘管较小的鞘管桡动脉通路超声导引穿刺血管闭合装置 J Am Coll Cardiol 2011;58:1 10

25 接受溶栓后 PCI 者尽可能选择经桡动脉途径

26 比较血管缝合器和手工压迫对出血并发症的影响 Single-center, propensity matching study of 1,162 pt. pairs following PCI. Closure Device (n = 1,162) Manual Compression (n = 1,162) P Value Major Bleeding 2.4% 5.2% < Entry Site Bleeding 0.6% 1.7% Pseudoaneurysm 0.3% 1.1% 0.03 Patients at high risk showed the largest reduction (70%) in major bleeding (3.1% with closure devices vs. 10.3% with manual compression; P < 0.001). Conclusion: Arterial closure devices reduce major bleeding compared with manual compression in patients following PCI, with those at highest risk benefiting the most. Allen DS, et al. Am J Cardiol.2011;Epub ahead of print.

27 出血并发症的紧急处理轻度出血 : 包括皮肤黏膜牙龈渗血, 肉眼或显微镜下血尿, 穿刺部位出血小血肿 ; 小量咯血呕血等处理 : 严密观察出血 / 淤血情况, 严重时肝素应该减量 ; 穿刺局部出血应及时压迫止血, 重新加压包扎重度出血 : 包括颅内出血大量咯血消化道大出血腹膜后出血引起失血性休克等处理 : 立即停用溶栓及抗栓药物 ; 输血 ; 酌情给予促凝血药物 ( 必要时输注血浆鱼精蛋白血小板 ); 请相关科室会诊采取紧急止血和稳定生命体征的相应措施, 如颅内出血的紧急内外科处理, 消化道大出血的内镜下止血腹膜后大出血的外科手术急性 STEMI 溶栓治疗的中国专家共识 2009 版

28 关于输血疗法出血不严重, 血液动力学稳定的患者, 如果 HCT>25% 或血红蛋白 >8g/dl, 不主张输血治疗输注全血或红细胞能够快速纠正贫血和稳定血液动力学状态, 尤其对已经出现低血压状态和休克的患者输血的副作用应该引起重视 : 可能会导致炎症反应, 促使血小板聚集和活化, 氧供和 NO 输送能力失调, 血管收缩, 增加感染机会, 以及诱发加重心功能不全

29 如出现下列一项以上异常应予以输血治疗 : 1) 出现血色素迅速下降, 血色素 8g/L 且伴有缺氧症状 2) 血细胞比小于 30% 3) 由于血容量的迅速下降出现低血压或失血性休克

30 并发恶性心律失常缓慢性心律失常 : 窦性心动过缓窦房传导阻滞房室传导阻滞 ; 伴或不伴有低血压处理 : 静脉应用阿托品异丙肾上腺素, 必要时紧急植入临时起搏器血压低时加用升压药快速性心律失常 : 包括加速性室性自主心律 ( 一般无血流动力学障碍, 无需特殊处理 ), 室速室颤, 房速房扑房颤处理 : 室速室颤时立即电复律, 观察生命体征变化, 应用静脉抗心律失常药物 ; 房性快速性心律失常需积极药物转律, 如诱发心衰需积极电复律合并泵衰血流动力学障碍立即介入手术

31 过敏反应使用链激酶溶栓者, 可能会出现低血压, 但严重的过敏反应较少见对症和抗过敏治疗由于链激酶在体内形成的抗体影响其疗效和可能产生的过敏反应, 因此不主张重复使用

32 小结溶栓仍然是当今急性 STEMI 早期重要的再灌注治疗方法对于溶栓后的患者目前指南规定溶栓失败者需要紧急行补救性 PCI, 而溶栓后再通者也主张 2~24 小时内常规冠状动脉造影检查或 PCI 术因此溶栓后需要密切观察, 及时判定溶栓效果, 溶栓再通的间接判断指标方便易行, 可以及时评价患者的溶栓疗效, 以便对患者进一步采取适当的处置策略有条件者可以及时采取冠状动脉造影检查评价溶栓后冠状动脉的再通情况出血是溶栓的主要并发症和常见的紧急情况, 尽管发生率较低, 但重要脏器的出血其后果仍然严重, 一旦发生需要依据出血部位和出血量的多少采取个体化的处理措施

33 感谢聆听!

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis 复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所急诊 PCI 对心肌梗死全程心肌保护的重要意义葛均波 STEMI 的早期再灌注治疗初诊于可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 90 分钟冠脉造影诊断药物治疗 PCI CABG STEMI 适合再灌注治疗患者 DIDO 时间 30 分钟 FMC- 器械时间 120 分钟初诊于不能行 PCI 医院再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI