412 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar 岁发病率为 0.16/10 万 ;50~64 岁为 1 47/10 万 ;65~74 岁为 4.91/10 万 ;>75 岁为 8.69/10 万此外, 女性

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精邴
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1 中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊癌诊断和治疗指南版 '()* 56 *+,-./01234 中华医学会外科学分会胆道外科学组关键词胆囊肿瘤诊断治疗诊疗准则中图分类号Ｒ７８文献标志码Ｂ文章编号ＧｕｎｈｇｎｎｍｎｇｂｎｍｎＢＳｕｇＧｕｐＳｕｇＢｎｈＣｈｎＭＡｎＫｗｇｂｎｐｍｇｎｈｐｐｇｕｎ胆囊癌是指发生于胆囊包括胆囊底部体部颈部以及切胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化点状钙化或胆囊管的恶性肿瘤我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的多个细小钙化被认为是癌前病变胆囊壁因钙化而形成质硬８位列消化道肿瘤发病率第位患者年总生瓷性胆囊与胆囊癌高度易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊约存率仅为胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要相关７高危因素的认识准确的临床分期和根治性手术切除方法的应胆囊息肉用由于长期缺乏符合我国国情的诊断与治疗规范目前对于数为假性息肉无癌变可能具体包括由载脂泡沫状巨噬细胞近的成年人患有胆囊息肉样病变但多胆囊癌诊断与治疗方法的认识和应用仍较为混乱为此中华胆囊腺肌构成的胆固醇性息肉胆固醇沉积症约占医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则通过深入症由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉约占论证制订了本指南旨在为实现我国胆囊癌诊断与治疗过程的胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下息肉直径ｍｍ规范化标准化提供指导性意见约发生恶变息肉直径ｍｍ合并胆囊结石胆本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准其等级由高到低分为 Ⅰ级证据来自系统综囊炎单发息肉或无蒂息肉且迅速增大者增长速度岁胆囊息肉患者恶变倾向增高需ｍｍ个月年龄述或Ｍ分析 Ⅱ级证据来自个或多个随机对照试验结动态观察８果 Ⅲ级证据来自前瞻性非随机对照试验结果 Ⅳ级证据来胰胆管汇合异常自回顾性流行病学队列研究和病例对照研究结果 Ⅴ级描胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管丧失Ｏ括约肌控制功胰胆管汇合异常是一种先天性畸形述性研究结果病例报道和病例系列研究 Ⅵ级基于病例资能胰液逆流入胆囊引起黏膜恶变在组织学上多表现为乳头料的专家个人意见和讨论意见本指南中诊断和治疗策略的状癌约的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常８推荐等级相应分为Ａ级强烈推荐高级别Ⅰ Ⅱ级证据支遗传学遗传因素是胆囊癌的常见危险因素有胆囊癌持Ｂ级推荐中等级别Ⅲ Ⅳ级证据支持Ｃ级考虑推家族史者其发病风险增加基因遗传背景占胆囊结石总发病荐低级别Ⅴ Ⅵ级证据支持Ｃ级不推荐低级别Ⅴ Ⅵ 风险的有胆囊结石家族史者胆囊癌发病风险亦级证据反对Ｄ级强烈反对高级别Ⅰ Ⅱ级证据反对增加主要的流行病学危险因素及病因胆道系统感染胆囊结石约８的胆囊癌患者合并胆囊结石胆慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险常见的致病菌是沙门氏菌如伤寒沙囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的７倍在门氏菌副伤寒沙门氏菌和幽门螺杆菌伤寒带菌者中胆囊胆囊结石患者中单个结石直径ｍ者患胆囊癌的风险是倍幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增癌患病率可增加ｍ者的倍直径加倍其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关胆囊慢性炎症７肥胖症和糖尿病胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密肥胖症者ＢＭＩｋｇｍ可明显增加胆囊癌发病率其ＢＭＩ每增加ｋｇｍ女性患胆囊癌风险ｊｎ收稿日期修回日期基金项目国家科技支撑计划课题ＢＡＩＢ通信作者董家鸿电子信箱ｎｇｊｈｍ增加倍男性增加倍肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险如糖尿病是形成结石的危险因素糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生８年龄和性别胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势

2 412 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar 岁发病率为 0.16/10 万 ;50~64 岁为 1 47/10 万 ;65~74 岁为 4.91/10 万 ;>75 岁为 8.69/10 万此外, 女性发病率较男性高 2~6 倍 [1] 推荐意见 1: 为了预防胆囊癌的发生, 出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术, 且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查 : (1) 直径 >3cm 的胆囊结石 ;(2) 合并有胆囊壁不均匀钙化点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊 ;(3) 胆囊息肉直径 >10mm; 胆囊息肉直径 <10mm 合并胆囊结石胆囊炎 ; 单发或无蒂息肉且迅速增大者 ( 增长速度 >3mm/6 个月 );(4) 合并胆囊结石胆囊炎的胆囊腺肌症 ;(5) 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变 ;(6) 胆囊结石合并糖尿病 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 推荐意见 2: 出现下列情况时, 建议间隔 6~12 个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊 :(1) 胆囊息肉 ;(2) 年龄 >50 岁, 特别是女性 ;(3) 肥胖症 ;(4) 有胆石症或胆囊癌家族史 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 2 胆囊癌的 TNM 分期和病理学类型 2.1 胆囊癌的 TNM 分期美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟联合发布的 TNM 分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛 ( 表 1) [13-14] 其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准, 对胆囊癌的局部浸润深度邻近脏器侵犯程度门静脉和肝动脉受累情况淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估, 有助于胆囊癌的可切除性评估治疗方法的选择及预后判断 2.2 胆囊癌病理学类型根据世界卫生组织 2010 年版胆囊癌病理学分型 ( 表 2) [14], 最常见的病理学类型为腺癌其他还包括 : 腺鳞癌鳞癌未分化癌神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等部分肿瘤虽属良性病变, 但其生物学行为介于良性和恶性之间, 术后需密切随访推荐意见 3: 胆囊癌的 TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 3 诊断依据除了临床表现 ( 如右季肋区疼痛包块黄疸等 ) 和实验室检查以外, 胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查 3.1 彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用的方法, 其表现为 :(1) 息肉型 ;(2) 肿块型 ;(3) 厚壁型 ;(4) 弥漫型 [15] 3.2 内镜超声 (endoscopicultrasonography,eus) 检查 EUS 检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊, 可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度, 以及肝脏胆道受侵犯的情况 [15] 3.3 多排螺旋 CT(multi-sliceCT,MSCT) 检查 MSCT 检查准确率为 83.0% ~93.3%, 动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化, 在延迟期达高峰, 可显示胆囊壁侵犯程度毗邻脏器受累及淋巴结转移情况 [16-17] TNM 分期表 1 美国癌症联合委员会胆囊癌 TNM 分期标准 (2010 年第 7 版 ) 原发肿瘤 (T) 区域淋巴结 (N) 远处转移 (M) 0 Tis N0 M0 ⅠA T1a N0 M0 ⅠB T1b N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 ⅢA T3 N0 M0 ⅢB T1~3 N1 M0 ⅣA T4 N0~1 M0 ⅣB 任何 T N2 M0 任何 T 任何 N M1 注 :T, 原发肿瘤 ;Tx, 原发肿瘤情况无法评估 ;T0, 没有证据证明存在原发肿瘤 ;Tis, 原位癌 ;T1, 肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层 ;T1a, 肿瘤侵犯黏膜固有层 ;T1b, 肿瘤侵犯肌层 ;T2, 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织, 但未突破浆膜层或侵犯肝脏 ;T3, 肿瘤突破浆膜层 ( 脏层腹膜 ), 和 ( 或 ) 直接侵及肝脏, 和 ( 或 ) 侵及肝外 1 个相邻的器官或组织结构, 例如 : 胃十二指肠结肠胰腺网膜或肝外胆管 ;T4, 肿瘤侵犯门静脉主干, 或肝动脉, 或 2 个以上的肝外脏器或组织结构 ;N, 区域淋巴结 ;Nx, 区域淋巴结情况无法评估 ;N0, 无区域淋巴结转移 ;N1, 胆囊管胆总管肝动脉门静脉周围淋巴结转移 ;N2, 腹腔干周围淋巴结胰头周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结等 ;M, 远处转移 ;M0, 没有远处转移 ;M1, 已有远处转移 3.4 磁共振成像 (MRI) 检查 MRI 检查准确率为 84.9% ~ 90.4%, 动态增强扫描呈现快进慢出的特性, 必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像 (magneticresonancecholangiopancre atography,mrcp) 检查, 可诊断肿瘤大小肝脏侵犯程度是否合并胆管扩张血管侵犯腹腔淋巴结转移及远处转移等 [18] 3.5 正电子发射计算机断层显像 (positronemisioncomputed tomography,pet) 检查 PET 检查对胆囊癌灵敏度高, 可发现胆囊癌早期病变, 并可检出直径 1.0cm 的转移淋巴结和转移病灶 [19~20] 推荐意见 4: 彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段 ;MSCT 和 ( 或 )MRI EUS 检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏血管受累情况, 以及是否有淋巴结转移及远处转移 PET 检查不推荐作为常规检查方法, 可作为补充诊断手段, 有助于判断局部和全身转移病灶 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 4 病情评估胆囊癌病情评估包括 T 分期评估淋巴结转移评估术中再次分期评估及可切除性评估, 旨在为选择合适的治疗方法提供依据 4.1 胆囊癌 T 分期评估胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础 T1 和 T2 期多为隐匿性胆囊癌, 术前影像学分期较困难, 其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查 ;T3 和 T4 期根据术前影像学检查结果可作出临床分期由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰, 对病灶及淋巴结

3 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南 (2015 版 ) 413 表 2 世界卫生组织 2010 年版胆囊癌病理学分型分类生物学行为编码分类生物学行为编码 1 上皮组织来源与侵袭性癌相关的黏液性囊性肿瘤癌前病变鳞状细胞癌腺瘤未分化癌 3 管状神经内分泌肿瘤乳头状神经内分泌瘤 3 管状乳头状混合 0 神经内分泌瘤 G1 级胆道上皮内瘤变 3 级 2 神经内分泌瘤 G2 级乳头状瘤伴有低或中等级别上皮内瘤变神经内分泌癌乳头状瘤伴有高级别上皮内瘤变 2 大细胞型黏液性囊性肿瘤伴有低或中等级别上皮内瘤变 0 小细胞型黏液性囊性肿瘤伴有高级别上皮内瘤变混合性腺神经内分泌癌癌杯状细胞类癌腺癌管状类癌 1 胆管型 3 2 间叶组织来源胃小凹类型颗粒细胞瘤 0 肠型平滑肌瘤 0 透明细胞腺癌卡波西肉瘤 3 黏液腺癌平滑肌肉瘤 3 印戒细胞癌横纹肌肉瘤腺鳞癌 3 3 淋巴瘤与侵袭性癌相关的乳头状肿瘤 3 4 继发性胆囊癌注 : 生物学行为编码 0, 良性肿瘤 ;1, 生物学行为不确定, 介于良性和原位癌之间 ;2, 原位癌或 3 级上皮内瘤变 ;3, 恶性肿瘤情况显示不清楚, 术前临床 T 分期主要依靠 MSCT 及 MRI 检查 T3 期肿瘤 MSCT 检查显示 : 胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失, 侵犯肝脏或 1 个邻近器官 [17,21] ; MRI 检查显示 :T1 反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或 1 个邻近器官 [22-23] T4 期肿瘤 MSCT 及 MRI 检查均显示 : 肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干, 侵犯 2 个或 2 个以上的邻近器官 [17,21-23] 4.2 淋巴结转移评估胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结 (12b 组 ) 向离肝方向回流, 并与门静脉后 (12p 组 ) 和胰头后上方 (13a 组 ) 淋巴结汇合后流入腹主动脉旁 (16 组 ) 淋巴结现已明确 13a 组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16 组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点超声检查对肝门区胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好, 但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想,CT MRI 检查对各区域的淋巴结都可较好显示目前, 从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面 : 淋巴结的最短径 5mm; 强化 ; 融合分叶或毛刺状 ; 淋巴结内部坏死等 [17,22] 4.3 术中再次分期评估可根据术中超声快速冷冻切片淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估, 若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者, 需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式术中应常规行胰头后上方 (13a 组 ) 腹主动脉旁 (16 组 ) 淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围 :(1)13a 组淋巴结是胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点, 其阳性提示第二站淋巴结有转移 ;(2)16 组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点, 其阳性可作为放弃根治术的依据术中为获取肿瘤的精确分期, 应清扫至少 6 枚淋巴结对于术前评估为 T3 期及以上胆囊癌, 因容易发生腹膜肝脏远处转移, 可考虑先行腹腔镜探查, 以避免不必要的开腹手术 4.4 胆囊癌可切除性判断应根据患者一般状况, 肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估根据 MSCT 及 MRI 影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估需要联合大范围肝切除者, 术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积, 进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量合并黄疸者预留肝脏体积需 >40%, 具体标准可参考肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识 (2011 版 ) [24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的肝门部胆管癌诊断和治疗指南 (2013 版 ) [25] 胆囊癌可根治切除的条件包括 :(1) 胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除 ;(2) 剩余肝脏功能可代偿, 且其脉管结构完整性可保存或重建 ;(3) 手术创伤患者可耐受推荐意见 5: 经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏 MSCT 和 ( 或 )MRI 检查, 以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况 ( 推荐等级 B 级, 证据等级 Ⅲ 级 ) 推荐意见 6: 胆囊癌术中应常规行胰头后上方 (13a 组 ) 或腹主动脉旁 (16 组 ) 淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围 ( 推荐等级 B 级, 证据等级 Ⅲ 级 ) 推荐意见 7: 对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常

4 414 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar.2016 规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估, 以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积 ( 推荐等级 B 级, 证据等级 Ⅲ 级 ) 5 胆囊癌的治疗 5.1 外科治疗原则根治性手术是原发性胆囊癌患者可能获得治愈的唯一方法 [20,26] 胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心完成手术方式的选择应基于胆囊癌的 TNM 分期 [26-27] 肝切除范围根据不同 T 分期的肿瘤入侵肝脏途径和范围确定肝切除范围, 包括肝楔形 ( 距胆囊床 2cm) 切除肝 S4b+S5 切除右半肝或右三肝切除 (1)Tis 或 T1a 期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌, 行单纯胆囊切除术后 5 年生存率可达 100%, 不需再行肝切除术或二次手术 [1,26-27] (2)T1b 期胆囊癌侵犯胆囊肌层由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层, 肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床的微转移 T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过 16mm, 故需行距胆囊床 2cm 以上的肝楔形切除术 [28] (3)T2 期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床 2~5cm, 且至少有 1 个方向范围 >4cm, 仅行肝楔形切除术不能达到 R 0 切除, 应至少行肝 S4b+S5 切除术 [29] (4)T3 期胆囊癌突破胆囊浆膜层, 和 ( 或 ) 直接侵犯肝脏, 和 ( 或 ) 侵犯肝外 1 个相邻的脏器或组织此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括 :1 直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质 ;2 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯 S4b 和 S5;3 通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和 Glison 系统转移至肝脏治疗方法包括 :1 对于 T3N0 期肝床受累 <2cm 的胆囊癌, 其侵犯肝脏仅有前 2 条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移, 行肝 S4b+S5 切除即可达到 R 0 切除 [30] ;2 对于肝床受累 >2cm 肿瘤位于胆囊颈部侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者 (T3N1 期 ), 提示癌细胞沿淋巴管道或 Glis son 系统转移至整个右半肝, 需行右半肝或右三肝切除术 (5)T4 期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉, 或 2 个以上的肝外 [31] 脏器或组织有研究表明,T4 期胆囊癌行扩大根治术, 切除率为 65.8%, 手术组患者 5 年生存率为 13.7%, 其中联合肝胰十二指肠切除术后 5 年生存率为 17%; 联合门静脉切除重建者年生存率分别为 48% 29% 和 6%; 非手术组 5 年生存率为 0, 手术组预后明显优于非手术组 (P<0.05) 因而, 本指南认为 : 对 T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 R 0 切除, 可改善患者预后肝切除范围为右半肝或右三肝切除淋巴结清扫范围 ( 根据淋巴受累的路径 ) 术中根据 13a 组和 16 组淋巴结活组织检查结果, 选择肝十二指肠韧带淋巴结 (12 组 8 组 ) 清扫术或扩大淋巴结 (12 组 8 组 9 组 13 组 ) 清扫术 (1)Tis 或 T1a 期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫 (2)T1b 期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结, 淋巴结转移率为 15 7%, 淋巴管浸润率为 18%, 故需行淋巴结清扫 [29] T1b 期胆囊癌有可能出现胰头后上方 (13a 组 ) 淋巴结转移 [30] 因此, 术中常规行 13a 组淋巴结活组织检查,13a 组淋巴结活组织检查结果为阴性, 行肝十二指肠韧带 (12 组 ) 和肝动脉 (8 组 ) 淋巴结清扫 ;13a 组淋巴结活组织检查结果为阳性, 行扩大淋巴结清扫, 包括肝十二指肠韧带 (12 组 ) 肝动脉 (8 组 ) 胰头周围 (13 组 ) 和腹腔干周围 (9 组 ) 淋巴结 (3)T2 期胆囊癌淋巴结转移率高达 46%, 比较淋巴结清扫组和未清扫组患者 5 年生存率分别为 50% 和 10%, 差异有统计学意义 (P<0.05), 故需行淋巴结清扫 [32] 术中根据 13a 组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术 (4)T3 期胆囊癌淋巴结转移率如下 : 胆总管周围淋巴结转移率为 54% 胆囊管周围淋巴结转移率为 38% 第二站淋巴结转移率为 19% ~29% 更远处的淋巴结转移率 <5% [30] 淋巴结检查阴性者术后 5 年生存率高达 80%, 淋巴结检查阳性者 5 年生存率仅为 34% [30] 故多数学者主张行扩大淋巴结清扫而 16 组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长因此,16 组淋巴结阳性视为远处转移 (M1 期 ), 失去根治意义, 不建议行手术治疗 (5)T4 期胆囊癌, 如术中 16 组淋巴结活组织检查结果为阳性, 视为远处转移 (M1 期 ), 不行手术治疗 ; 若检查结果为阴性, 且无远处转移者, 行胆囊癌扩大根治术仍有望达到 R 0 切除, 改善患者预后因此, 可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术肝外胆管处理术中根据胆囊管切缘活组织检查结果, 阳性需联合肝外胆管切除, 范围从胰头后上方至第一肝门部, 行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合 (1)Tis 期或 T1a 期胆囊癌 : 单纯胆囊切除即可达 R 0 切除 (2)T1b 期胆囊癌 : 胆囊管切缘活组织检查结果为阴性, 无需切除肝外胆管 ; 活组织检查结果为阳性, 需行联合肝外胆管切除术 [33] (3)T2 期胆囊癌 : 有研究表明,T2 期胆囊癌行肝外胆管切除术后 5 年生存率为 100%, 而未切除肝外胆管患者仅为 60%, 差异有统计学意义 (P<0 05), 建议切除肝外胆管而 [34] 另一研究表明, 胆囊管切缘阴性者, 行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者 5 年生存率比较, 差异无统计学意义 (72% vs81%,p>0 05), 因此, 基于大样本研究结果, 不建议常规行肝外胆管切除术 [34] (4)T3 期胆囊癌 : 此期胆囊管未受侵犯时, 行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的 5 年生存率比较, 差异无统计学意义 (62% vs46%,p>0 05), 而常规行肝外胆管切除, 会增加手术创伤术后并发症的风险 [34] 因此, 基于大样本研究结果,

5 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南 (2015 版 ) 415 不建议对 T3 期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术, 建议术中行胆囊管切缘活组织检查 (5)T4 期胆囊癌 : 对于无远处转移 (T4N0~1M0 期 ) 的胆囊癌, 行胆囊癌扩大根治术仍有望达到 R 0 切除, 改善预后, 可根据患者情况行联合肝外胆管切除术联合脏器切除及血管重建 T3 期和 T4N0~1M0 期合并邻近脏器转移的胆囊癌, 可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术 (1)T3 期胆囊癌合并邻近 1 个脏器转移, 可行联合脏器的扩大根治术 [35] (2)T4 期胆囊癌中,T4N0~1M0 期患者行根治性手术, 术后 5 年生存率明显优于非手术组患者 [31,36] 因而 T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 R 0 切除, 能改善患者预后可选择的手术方式包括 : 联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等推荐意见 8:Tis 期或 T1a 期胆囊癌, 仅行单纯胆囊切除术 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 推荐意见 9:T1b 期胆囊癌根治切除的手术范围包括 : 胆囊连同肝楔形整块切除 ( 距胆囊床 2cm 以上 ) 和淋巴结清扫术中常规行 13a 组淋巴结活组织检查, 检查结果为阴性, 行肝十二指肠韧带 (12 组 ) 和肝动脉 (8 组 ) 淋巴结清扫 ; 检查结果为阳性, 行扩大淋巴结清扫, 包括肝十二指肠韧带 (12 组 ) 肝动脉 (8 组 ) 胰头周围 (13 组 ) 和腹腔干周围 (9 组 ) 淋巴结 ( 推荐等级 B 级, 证据等级 Ⅲ 级 ) 推荐意见 10:T2 期胆囊癌根治切除的手术范围包括 : 胆囊连同肝 S4b+S5 整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同 T1b 期不建议常规行肝外胆管切除术, 如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者, 需联合肝外胆管切除术, 范围从胰头后上方至肝门部胆管 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅱ 级 ) 推荐意见 11:T3 期胆囊癌手术范围包括 :(1) 肝脏切除范围 : 对于 T3N0 期肝床受累 <2cm 的胆囊癌, 行肝 S4b+S5 切除术 ; 对于肝床受累 >2cm 肿瘤位于胆囊颈部侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者 (T3N1 期 ), 行扩大右半肝或右三肝切除术 ;(2) 联合脏器切除 : 行联合受累脏器切除的扩大根治术 ;(3) 淋巴结清扫范围 : 术中常规行 16 组淋巴结活组织检查, 阴性者行扩大淋巴结清扫 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 );16 组淋巴结活组织检查阳性者, 不行手术治疗, 建议行姑息治疗 ( 推荐等级 C1 级, 证据等级 Ⅳ 级 );(4) 肝外胆管切除 : 原则同 T2 期肿瘤 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅱ 级 ) 推荐意见 12: 对于 T4 期胆囊癌, 合并远处转移者 (T4N0~ 2M1), 只行姑息治疗 ; 无远处转移者 (T4N0~1M0), 行胆囊癌扩大根治术有望达到 R 0 切除, 改善患者预后胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围, 包括 : 联合切除肝外胆管 ; 扩大右半肝或右三肝切除 ; 门静脉切除重建 ; 右半结肠切除 ; 肝胰十二指肠切除等 ( 推荐等级 C1 级, 证据等级 Ⅳ 级 ) 推荐意见 13: 基于 TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式 ( 表 3) 5.2 胆囊管癌的处理胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的胆囊癌 TNM 分期 Tis 期或 T1a 期 T1b 期 13a 组淋巴结活组织检查结果阴性 13a 组淋巴结活组织检查结果阳性 T2 期 13a 组淋巴结活组织检查结果阴性 13a 组淋巴结活组织检查结果阳性 T3 期表 3 基于 TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式根治性手术方式单纯胆囊切除术 16 组淋巴结活组织检查结果阳性不推荐手术, 行姑息治疗侵犯肝 <2cm,16 组淋巴结活组织检查结果阴性侵犯脏 >2cm,16 组淋巴结活组织检查结果阴性侵犯肝脏相邻器官 T4 期 16 组淋巴结活组织检查结果阳性不推荐手术, 行姑息治疗胆囊癌根治术 : 胆囊连同肝楔形整块切除 ( 距胆囊床至少 2cm)+ 肝十二指肠韧带淋巴结清扫 (8 组 12 组 ) 胆囊连同肝楔形整块切除 ( 距胆囊床至少 2cm)+ 扩大淋巴结清扫 (8 组 9 组 12 组 13 组 ) 胆囊连同肝 S4b+S5 整块切除 + 肝十二指肠韧带淋巴结清扫胆囊连同肝 S4b+S5 整块切除 + 扩大的淋巴结清扫胆囊连同肝 S4b+S5 整块切除 + 扩大的淋巴结清扫胆囊连同右半肝或右三肝整块切除 + 扩大的淋巴结清扫胆囊连同右半肝或右三肝整块切除 + 扩大的淋巴结清扫 + 联合受累脏器切除 16 组淋巴结活组织检查结果阴性联合受累血管切除重建和 ( 或 ) 肝外脏器切除的扩大胆囊癌根治术

6 416 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar.2016 恶性肿瘤胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成, 且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头主动脉旁淋巴组织及肝脏 Glis [37] sion 鞘有研究表明, 胆囊管癌对周围神经淋巴结 ( 管 ) 血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌, 胆囊管癌的 3 5 年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌因此, 建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大 Tis 期或 T1a 期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达 R 0 切除 T1b 期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能, 且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝, 为达 R 0 切除,T1b 期需行胆囊连同肝楔形整块切除 + 肝外胆管切除 + 淋巴结清扫 [38] 淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查而定 T2 期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经 Glision 系统发生肝内转移, 故需行右半肝或右三叶切除 + 肝外胆管切除 + 淋巴结清扫术 [39] 淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定推荐意见 14: 胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围 T1b 期胆囊管癌应行肝楔形整块切除 + 肝外胆管切除 + 淋巴结清扫术 T2 期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除 + 肝外胆管切除 + 淋巴结清扫术 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 5.3 隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌 : 术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术, 在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌, 又称为意外胆囊癌隐匿性胆囊癌多为 T1 T2 期胆囊癌对于 Tis 期或 T1a 期隐匿性胆囊癌, 若术中胆囊完整切除, 无破溃, 无胆汁溢出, 且胆囊置入标本袋内取出者, 单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的, 无需行二次手术 ; 否则需再次手术处理可能形成的转移灶, 不推荐常规行 Trocar 窦道切除 [40-41] 推荐意见 15: T1b 期隐匿性胆囊癌, 应根据 T 分期行二次根治性手术 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 推荐意见 16: 隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者, 二次手术时需处理可能形成的转移灶 ( 推荐等级 A 级, 证据等级 Ⅰ 级 ) 5.4 胆囊癌腹腔镜手术 Tis 期或 T1a 期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层, 多为意外胆囊癌, 由术后病理学检查证实目前研究结果证实 :Tis 期或 T1a 期胆囊癌手术过程中, 若胆囊无破溃切缘阴性, 无论是腹腔镜切除或开腹切除, 术后 5 年生存率均达 100% 对于 T1b 或 T2 期胆囊癌, 仍存在较大的争议研 [2,42-43] 究表明, 胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃胆汁泄漏以及烟囱效应等, 均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率近年来, 有 T1b 或 T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道, 但大多数为回顾性研究, 研究标准不统一, 证据级别低, 其安全性及可行性尚需进一步研究因此, 对于此期胆囊癌, 腹腔镜手术仅可作为探索性研究, 且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行 :(1) 可取得足够的门静脉旁及主动脉 - 腔静脉旁淋巴结样本 ;(2) 肝脏胆管切缘阴性 ;(3) 可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建 ;(4) 术中可确定病理学分期对于 T2 期以上胆囊癌, 根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术, 难以达到上述 4 项条件因此, 目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者, 建议行开腹手术推荐意见 17:Tis 期或 T1a 期胆囊癌, 行腹腔镜胆囊切除术即可达 R 0 切除 ;T1b 期或 T2 期胆囊癌, 腹腔镜手术仅作为探索性研究, 且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行 ( 推荐等级 C 级, 证据等级 Ⅳ 级 ) >T2 期胆囊癌, 建议行开腹手术 ; 对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查, 以避免不必要的开腹手术 ( 推荐等级 C 级, 证据等级 Ⅳ 级 ) 5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的, 而此类手术病死率高达 10%, 其主要死亡原因为肝衰竭故对于黄疸时间长伴有显著肝损伤或伴有胆管炎或营养不良或血清胆红素 >200μmol/L 且需要作大范围肝切除 ( 切除肝体积 >60%) 的患者, 应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能推荐意见 18: 伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的肝门部胆管癌诊断和治疗指南 (2013 版 ) 5.6 姑息性治疗失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者, 包括 : 多发肝转移灶肝十二指肠韧带广泛侵犯血管侵犯腹膜转移灶或其他远处转移, 姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险, 故不推荐行减瘤手术 [44] 此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻, 姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻, 如 : 经内镜胆道塑料支架内引流术经内镜鼻胆管引流术经皮经肝胆管引流术胃 - 空肠吻合术等, 以延长患者的生存时间和改善其生命质量推荐意见 19: 对于不能根治的晚期胆囊癌患者, 外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间 ( 推荐等级 C2 级, 证据等级 Ⅴ 级 ) 5.7 非手术治疗胆囊癌目前尚无统一标准的化放疗方案基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床试验结果, 本指南建议以下方案 [26] T1N0 期患者的化放疗该期患者有统一的研究表明,T1N0 胆囊癌患者 R 0 切除术后, 行化放疗组和未行化放疗组 5 年生存率比较, 差异无统计学意义, 故该期患者无需行术后化放疗 T2 期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化放疗该期患者行化放疗能改善总体生存率 [45] (1) 化疗 : 一项多中心 Ⅲ 期临床试验研究表明,112 例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者 5

7 中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊癌诊断和治疗指南版７年生存率明显提高ｖＰ说明辅助化素可明显改善淋巴结阳性患者的预后８疗可改善胆囊癌患者的总体预后另一项回顾性研究纳入７无法手术切除患者的化放疗该期患者行姑息性化疗例胆囊癌术后患者行基于吉西他滨化疗组年生存率明后能延长有限的生存时间而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状显优于未行化疗组７ｖＰ因此推荐此化疗一项多中心Ⅲ期临床研究纳入例无法手术的期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案可改善患者胆道肿瘤患者一组给予吉西他滨联合顺铂治疗另一组单用预后吉西他滨治疗其研究结果表明吉西他滨联合顺铂组中位生放疗一项纳入例胆囊癌患者的回顾性研究７表明存时间为７个月单用吉西他滨组中位生存时间为８个７的患者接受放疗后中位生存时间为个月未接受放疗这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长月Ｐ患者中位生存时间为８个月差异有统计学意义Ｐ患者生存时间或肝脏受累者Ｐ特别是淋巴结阳性患者Ｐ放疗目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生术患者的生存率但可缓解患者疼痛等症状存率推荐意见对于ＴＮ期患者Ｒ切除后无需化疗或放疗７例接受基于氟尿嘧啶联合联合化放疗回顾性分析对于Ｔ期Ｒ切除或淋巴结阳性建议术后化疗和或放化放疗患者的中位生存时间为个月与未接受化放疗患疗对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者可酌情选个月比较差异有统计学意义Ｐ多因素回归者的择姑息性化疗和或放疗推荐等级Ｂ级证据等级Ⅰ级分析结果表明联合化放疗是提高远期生存率的独立预测因胆囊癌诊断和治疗流程图图图胆囊癌诊断和治疗流程

8 ８临床肝胆病杂志第卷第期年月７随访应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库详细记录临床分期病理学类型手术方式放化疗情况肿瘤复发情况随ＪＣｎｈｐＶＮＭＳＴＩＮＴＯＮＬＭＳＨＡＦＦＥＲＥＡＥｐｍｇｇｂｈｈｎｎＪＧｕＬｖ７８７ＧＯＮＺＡＬＥＺＥＳＣＯＢＥＤＯＧＭＡＲＳＨＡＬＬＪＭＧＵＮＮＪＳＣｈ访终止时间及原因等以便用于临床研究手术患者半年内应ｎｎｕｎｎｈｇｂｂｍｎｐｈ每个月复查半年后每个月复查肝功能肾功能肿瘤标志物ｕｎｎｎｇｈＪＮＲｖＭｂ及腹部彩色多普勒超声检查对于可疑者应及时行ＣＴＭＲＩ等影像学检查胆囊癌诊断和治疗指南版编审委员会成员名单组长董家鸿成员按姓氏汉语拼音排序陈亚进陈燕凌程南生程石方驰华龚伟郭伟韩天权何小东霍枫李强李相成李灼日林胜璋刘厚宝卢绮萍罗亦刚孙诚谊汤恢焕王广义王坚王剑明王秋生王忠裕吴硕东徐智杨成旺张爱民ＥＤＧＥＳＢＣＯＭＰＴＯＮＣＣＴｈＡｍｎｊｎｍｍｎｎｈ７ｈｎｈａｊｃｃｎｇｎｇｍｎｕｎｈｕｕＴＮＭＪＡｎｎＳｕｇｏｎ７７７ＦＲＥＤＴＢＦＡＴＩＭＡＣＲＡＩＰＨＨＨＷＨＯｎｕｍｕｈｇｖｍＲＩｎｎｎａｇｎＲｈｎｃｎ８ＪＡＮＧＪＹＫＩＭＳＷＬＥＥＳＥＤｎｇｎｎｎｇｎｇｕｈｇｈｕｎｕｎｇｐｈ张宗明郑树国郑亚民曾永毅周宁新ｐｕｎｇｐｈｎｍｕｍｐｕｍ执笔王剑明曾建平董家鸿ｇｐｈｇｂｐｐｎｎｇｂｎＪＡｎｎＳｕｇ #$%& ＨＵＮＤＡＬＲＳＨＡＦＦＥＲＥＡＧｂｎｐｍｇｎｕｍＪＣｎｅｐｍＨＵＥＭＡＮＭＴＶＯＬＬＭＥＲＪＰＡＷＬＩＫＴＭＥｖｖｎｇｍｎｇｇｂｎＪＡｎｎＳｕｇｏｎ８ＺＯＵＳＱＺＨＡＮＧＬＣｎｐｍｇｈｎｊｐＳｕｇｎｍｇｂｎｃｈｎＪＣｈｎｃｈｎ邹声泉张林全国胆囊癌临床流行病学调查报告Ｊ中国实用外科杂志ＧＵＹＡＴＴＧＨＯＸＭＡＮＡＤＶＩＳＴＧＥＧＲＡＤＥｎｍｇｎｇｎｎｕｎｎｇｑｕｖｎｎｎｇｈｍｍｎｎＪＢＭＪ８７ＫＵＭＡＲＡＮＶＧＵＬＡＴＩＭＳＰＡＵＬＳＢＴｈｕｐｈｈＣＴｎｎｇｂｎｍｈｇｂＪＥｕＲ８７ＫＩＭＳＪＬＥＥＪＭＬＥＥＪＹＡｕｐｐｖＴｇｎｇｇｂｎｍｕｎｇｍｄｃｔＪＡＪＲＡｍＪＲｎｇｎ８７８８ＴＳＥＮＧＪＨＷＡＮＹＬＨＵＮＧＣＦＤｇｎｎｇｎｇｇｂｎｍＥｖｕｎｗｈｎｍＭＲｍｇｎｇＪＣｎｉｍｇｎｇ７７８ＤＵＴＴＡＵＧｂｎｎｎｗｎｇｈｍｐｖｈｕｍＪＪＧｎＨｐ７ＷＥＲＮＢＥＲＧＪＡＬＵＣＡＲＥＬＬＩＤＤＧｂｎＪＳｕｇＣｎｎｈａｍＹＯＳＨＩＭＩＴＳＵＫＨＯＮＤＡＨＳＨＩＮＯＺＡＫＩＫＨＣＴｖｕｎｈｐｎｍｈｇｂＣＨＥＮＹＬＬＩＹＰＤＵＬＥｖｕｎｖｖｎｎｇｈＴＮＭｍｎｐｎｗｈｕｎｗｎｎｎｇｈｍｍｎｎｎｍｈＪＣｈｎｕｇｎＪＡＪＲＡｍＪＲｎｇｎ７ＪＥｖｂＭ８８７ｎｃｈｎ陈耀龙李幼平杜亮等医学研究中证据分级和推荐强度的演进Ｊ中国循证医学杂志８８７ＳＣＨＮＥＬＬＤＯＲＦＥＲＴＰｎｇｂｂｎｇｎｐｎｎｍｇｎｎＪＪＧｎＳｕｇ７８７ＣＵＮＮＩＮＧＨＡＭＳＣＡＬＥＸＡＮＤＥＲＨＲＰｎｇｂ８ＫＩＭＳＪＬＥＥＪＭＬＥＥＥＳＰｐｖｇｎｇｇｂｎｍｕｎｇｂＭＲｍｇｎｇＪＪＭｇｎＲｎｉｍｇｎｇＹＯＳＨＩＭＩＴＳＵＫＮＩＳＨＩＨＡＲＡＹＯＫＡＭＯＴＯＤＡＭｇｎｎｎｎｎｂｗｎｔｎｔｇｂｎｍｇｎｎｕｂｎｈｎｍｎｎｈｎｎｈｎｘｐｎｐｎｕＪｐｈｎｍｕＪＪＭｇｎｒｎｉｍｇｎｇＡｍＪＭ７７８８８８ＲＡＮＤＩＧＦＲＡＮＣＥＳＣＨＩＳＶＥＣＣＨＩＡＣＧｂｎＤＯＮＧＪＨＺＨＥＮＧＳＳＣＨＥＮＸＰＣｎｎｕｎｖｗｗｇｇｐｈｂｕｎｎｋＪｕｎｈｐｕｎｎｖｂｈｐｍＩｎｊｃｎ８７ＧＡＬＬＡＨＡＮＷＣＣＯＮＷＡＹＪＤＤｇｎｎｍｎｇｍｎｇｂｐｐＪＧｎＣｎｎｈａｍ７ＮＯＭＵＲＡＴＳＨＩＲＡＩＹＳＡＮＤＯＨＮＣｈｎｇｇｐｈｎｍｕｕｎｎｈｐｎｎｂｕＪＧｎＥｎ８ｎＪＣｈｎｊｄｇＳｕｇｎｃｈｎ董家鸿郑树森陈孝平等肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识版Ｊ中华消化外科杂志ＢＴＧｕｐｃｈｎＳＳｕｇＣｈｎＭＡｎＰｎＣｍｍｎｈｐｂＳｕ

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882 中华消化外科杂志 215 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November215,Vol.14,No.11 而形成质硬易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊, 约 25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关 [1,6-7] 1. 胆囊息肉近 5% 的成年人患有胆囊息肉样病变, 但多

882 中华消化外科杂志 215 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November215,Vol.14,No.11 而形成质硬易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊, 约 25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关 [1,6-7] 1. 胆囊息肉近 5% 的成年人患有胆囊息肉样病变, 但多中华消化外科杂志 215 年 11 月第 14 卷第 11 期 ChinJDigSurg,November215,Vol.14,No.11 881 指南与共识胆囊癌诊断和治疗指南 (215 版 ) 中华医学会外科学分会胆道外科学组摘要为规范胆囊癌的诊断和治疗, 中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则, 从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因胆囊癌的 TNM 分期病理学类型诊断依据

412 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar 岁发病率为 0.16/10 万 ;50~64 岁为 1 47/10 万 ;65~74 岁为 4.91/10 万 ;>75 岁为 8.69/10 万 此外, 女性

412 临床肝胆病杂志第 32 卷第 3 期 2016 年 3 月 JClinHepatol,Vol.32No.3,Mar 岁发病率为 0.16/10 万 ;50~64 岁为 1 47/10 万 ;65~74 岁为 4.91/10 万 ;>75 岁为 8.69/10 万此外, 女性