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玄封
7 years ago
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1 中国实用外科杂志 2014 年 1 月第 34 卷第 1 期文章编号 : (2014) 普通外科进展胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识刘厚宝, 王越琦摘要胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤, 预后很差早期诊断和治疗是改善预后的惟一手段胆囊息肉和胆囊结石是其重要的危险因素, 且胆囊息肉的手术指征已达成共识然而, 胆囊腺肌症是否癌变 T1b 期胆囊癌的手术方式无症状胆囊结石病人是否需要手术及腹腔镜保胆取石, 仍存有争议随着循证医学的发展, 这些争议会逐步达成新的共识关键词胆囊癌 ; 胆囊息肉 ; 胆囊结石中图分类号 :R6 文献标志码 :A The controversy and consensus between gallbladder polyps gallstones and gallbladder cancer LIU Hou-bao, WANG Yue-qi. Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai , China Corresponding author: LIU Hou-bao, liu.hou bao@zs-hospital.sh.cn Abstract Gallbladder cancer(gbc) is the most common biliary tract malignancy with an extremely poor prognosis. Early detection and therapy are the most effective tools to improve the prognosis. Gallbladder polyps and gallstones are the accepted risk factors of GBC, and the operation indication of the former is established. However, there are several arguments, such as: whether the gallbladder adenomyomatosis would be malignancy; how to treat with GBC of T1b stage; whether the asymptomatic patients of gallstones should accept operative treatment; is the miniature of take stone in protect gallbladder a reliable and have positive value method? These points will change into some common views with the development of evidence based medicine in future. Keywords gallbladder cancer;gallbladder polyp;gallstone 胆囊癌 (gallbladder cancer,gbc) 是指发生在胆囊 ( 包括胆囊管 ) 的癌肿, 是常见的胆道恶性肿瘤, 发病率在消化道肿瘤中位列第 5 近年来国内外的流行病学资料显示, 胆囊癌的发病率有逐年上升趋势 : 上海市肿瘤研究所的流行病学调查资料显示, 上海市胆囊癌的发病率逐年递增 ( 约 5%) [1] ; 美国每年约有 5000 例新增胆囊癌确诊病例由作者单位 : 复旦大学附属中山医院普外科, 上海通讯作者 : 刘厚宝, liu.houbao@zs-hospital.sh.cn 于胆囊癌恶性程度高, 且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断, 总体预后很差进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为 6 个月,5 年存活率仅为 5% 所以, 早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一其中, 对于相关危险因素的研究和治疗尤为关键胆囊息肉 (gallbladder polyps) 和胆囊结石 (gallstones) 是胆囊癌最重要的两个危险因素本文围绕胆囊息肉和胆囊结石与后者之间的争论共识进行探讨 1 胆囊息肉与胆囊癌 1.1 胆囊息肉的定义和分类通常临床上所说的胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of the gallbladder,plg), 又称隆起性病变, 是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称它包括了多种胆囊良性或早期恶性的病变, 其中大部分并非真正的肿瘤性病变我国胆囊息肉发病的高危因素为 : 男性乙型肝炎病毒感染胆囊炎症, 与国外其他报道结果类似 [2] 胆囊息肉样病变的分类最早提出于 1970 年, 之后进一步完善沿用至今通常来说,PLG 首先分为良性病变和恶性病变两类其良性病变再分为非肿瘤性病变, 如胆固醇息肉胆囊腺肌症 (gallbladder adenomyomatosis,gba) 和炎性息肉 ; 肿瘤性病变, 如腺瘤血管瘤纤维瘤平滑肌瘤和脂肪瘤等恶性病变多为息肉型早期胆囊癌, 病理以腺癌最为常见, 占 90% 以上, 鳞癌和黏液腺癌等相对少见此类病人已归属胆囊癌范畴, 应限期行胆囊癌根治术 1991 年, 王秋生等提出了将经 B 超发现的胆囊息肉样病变分为胆固醇性息肉良性非胆固醇性息肉和息肉性早期胆囊癌这种分类可使该病诊断鉴别诊断和治疗更为简便可行 1.2 共识之一 : 肿瘤性息肉是胆囊癌重要的危险因素胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤, 其在组织学上可进一步分为乳头状和非乳头状两类, 也有报道认为可以分为管状乳头状和混合型三类其是胆囊癌最重要的危险因素之一, 并已取得共识, 具体如下胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关早期多项临床研究发现 : 当胆囊腺瘤直径 >10 mm 时, 癌变发生率明显增加,>20 mm 时几乎可以直接认为就是恶性肿瘤随后的一系列相关研究进一步证实 : 胆囊息肉直径 >10 mm 约 45% 有恶性可能,>15 mm 则 67% 有恶性可能 [3] 最近 [4] Cairns 等通过回顾性研究 986 例胆囊息肉病人的临床资

2 48 料, 并进一步随访其中 467 例 : 首次确诊为胆囊息肉的病人中, 息肉大小和之后是否进一步增大直接相关, 统计发现直径 >10 mm 的胆囊息肉在随访期间明显增大该研究认为当胆囊息肉 >10 mm 时应该及时手术, 息肉为 5~10 mm [5] 建议随访 Pedersen 等入组 203 例胆囊息肉病人, 筛选出息肉直径 <6 mm 的 143 例病人进行每 6 个月的定期超声随访, 共计 2 年, 结合随访和手术病理的统计结果认为胆囊息肉 <6 mm 者随访间隔可以进一步延长综上所述, 多年的研究一致认为, 胆囊息肉 >10 mm 时其恶变可能性明显增大, 建议手术切除并行术中冰冻病理检查除了息肉大小, 多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关, 如 : 年龄 >50 岁合并胆囊结石基底宽大病变快速增大等胆囊结石合并胆囊息肉的病人, 不论胆囊息肉大小和是否有临床症状, 均建议手术干预随着年龄增大, 胆囊息肉恶变的可能性随之增加无蒂息肉的癌变发生率更高硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大, 所以推荐手术干预 [6] 这些高危因素作为胆囊切除的指征已被广泛接受 1.3 争议之一 : 胆囊腺肌症是否会恶变胆囊非肿瘤性息肉中的胆固醇性息肉和炎性息肉属于良性病变, 认为无恶变潜能胆囊腺肌症也称为胆囊腺肌瘤病或胆囊腺肌增生症, 是以胆囊黏膜和肌纤维肥厚罗 - 阿氏 (R-A sinuses) 窦数目增多窦腔扩大并穿入肌层为特征的一种增生性疾病其发病机制可能与胆囊内长期高压有关, 病变区 R-A 窦扩大增多并形成假憩室, 可深达黏膜下层和肌层, 窦腔内衬以柱状上皮, 呈腺样结构, 周围为增厚的平滑肌纤维所包绕 ; 扩大增多的 R-A 窦形成假憩室, 内含黏液或胆砂胆石, 有管道与胆囊相连, 故亦有胆囊憩室之称 ; 病变分为弥漫型节段型和局限型, 以局限型最为常见, 病变通常位于胆囊底部伴结节形成目前, 国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变, 文献报道其癌变率为 3%~10% 但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议 Ootani 等 (1992 年 ) 通过连续且非选择性的检查 3197 例胆囊标本, 发现 6.4% 的胆囊腺肌症病人合并胆囊癌, 高于非胆囊腺肌症病人 3.1% 的癌变发生率同样,Nabatame 等 (2004 年 ) 通过类似研究, 发现胆囊腺肌症病人中胆囊癌发生率更高 (6.6% vs. 4.3%,P=0.049) 所以, 一类意见认为胆囊腺肌症会进展为胆囊癌, 但是 Kim 和 Nishimura 等的 [7] 研究结果则不支持这一观点 Kim 等研究 4704 例胆囊切除病人的临床数据, 发现胆囊腺肌症患病率为 2.4%, 无一例癌变 Nishimura 等 (2004 年 ) 连续分析 1099 例胆囊切除病例, 发现胆囊腺肌症占 14.2%, 未发现胆囊癌病例, 统计 [8] 分析显示胆囊腺肌症和胆囊结石明显相关而 Kai 等研究发现胆囊癌病人合并胆囊腺肌症时, 肿瘤 TNM 分期较未合并胆囊腺肌症病人的分期更差,Kai 认为胆囊腺肌症的存在阻碍了胆囊癌早期诊断综上所述, 尚无决定性的证据证明胆囊腺肌症增加胆囊癌的发病率, 但是有研究证实当胆囊腺肌症合并胆囊结中国实用外科杂志 2014 年 1 月第 34 卷第 1 期石时, 发生癌变的风险增加当胆囊腺肌症和胆囊癌并存时, 前者可能会阻碍后者的早期诊断由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变, 所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术, 且术中需常规行冰冻病理检查对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访 1.4 共识之二 : 胆囊息肉病人的手术指征胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉, 如彩色多普勒超声测及血流,CT MR 显示病变强化, 则可视为肿瘤性息肉临床上要从两方面把关 :(1) 严格掌握手术指征既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征, 将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除, 给病人带来不必要的损伤也要及时处理肿瘤性息肉, 以免随后一旦发生癌变而错失手术良机 (2) 术中把关凡行胆囊切除术者, 胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查, 不能遗漏对胆囊管的检查, 同时送冰冻切片检查, 明确病变性质如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理胆囊息肉手术指征的讨论总体趋向一致, 并且通过多 [9] 项研究不断补充完善, 最后基本达成共识最近 Matos 等通过 5 年的回顾性分析, 总结出 8 项胆囊息肉手术指征国内专家也归纳出 6 项手术指征, 与 Matos 内容一致 [10] 我们在总结国内外研究的基础上, 归纳胆囊息肉手术指征如下 :(1) 单发, 病变直径 >10 mm;(2) 年龄 >50 岁 ;(3) 无蒂性或广基病变 ;(4) 病变在短期内基底变宽有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润增厚表现 ;(5) 合并胆囊疾病, 如胆囊结石急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者 ;(6) 合并硬化性胆管炎胆总管结石等胆管病变 ;(7) 息肉长蒂或胆囊颈部息肉, 影响胆囊排空, 有胆绞痛发作等临床症状者 ; (8) 彩超测及血流或 CT MR 显示病变强化 ;(9) 合并胆囊壁不规则增厚者, 超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能其中第 1 条为公认的手术指征 ; 对于第 2~4 条情况, 应密切随诊至病灶直径 8 mm; 由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状, 对于有临床不适症状的 PLG 病人, 应小心地除外非 PLG 或其他胆道疾病的因素, 如慢性胃炎十二指肠溃疡等因此, 胃肠镜等检查很必要, 否则术后会仍可能有不适症状 [10] 而对于不满足上述条件的胆囊息肉, 需要 3~6 个月的定期超声随访, 如果随访 1~2 年无明显变化, 可将其随访时间间隔适当延长 1.5 争议之二 : 对怀疑有癌变的胆囊息肉是否行腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) LC 已经成为良性胆囊切除的首选术式但对于术前怀疑癌变的胆囊息肉病人, 是否适合 LC? 目前, 国内外学者主流意见是持否定态度, 其主要的理论依据是 : 由于在 LC 过程中, 如果胆囊破损胆汁外溢, 易导致腹腔和 trocar 穿刺孔肿瘤种植转移此外, 不用标本袋取胆囊 CO 2 气腹的气化和烟囱效应等, 也是引起胆囊癌 trocar 孔种植的因素一旦发生种

3 中国实用外科杂志 2014 年 1 月第 34 卷第 1 期植转移, 则可使 I 期直接转变成为 Ⅳb 期, 将严重影响病人的预后近年来, 随着腹腔镜技术不断完善和技术水平的不断提高, 也有部分学者持反对意见他们认为对怀疑癌变的胆囊息肉病人不加选择地行开腹胆囊切除术, 虽然可减少胆囊破损降低腹腔和切口种植率, 但也使相当一部分没有癌变的胆囊息肉病人失去微创手术的机会因此, 他们主张在技术设备和条件较好的医院, 由具有丰富的临床经验和熟练的技术具备胆囊根治性手术能力的医师, 可选择性地行 LC 对此类病人, 可先行腹腔镜探查, 对外观正常且切除难度不大的可行 LC; 对外观异常粘连和炎症明显完整切除难度较大的病人则转开腹手术同时采取以下措施预防和降低 LC 术后切口肿瘤种植的发生率 : 通过应用标本袋取出胆囊 ; 免气腹状态下 LC 或用氮气造人工气腹 ; 手术结束冲洗切口并缝合腹膜, 修复腹膜缺损等根据术中冰冻切片检查结果决定进一步处理对上述观点, 目前缺乏大宗的循证研究的依据因此, 我们主张对高度怀疑癌变的胆囊息肉病人, 现阶段仍应首选开腹胆囊切除术, 但在一些具备条件的医学中心进行严谨的循证医学对照研究也值得探讨 1.6 争议之三 : 意外胆囊癌 T1b 期病人是否需要行根治性手术意外胆囊癌 (incidental gallbladder cancer) 是指临床上因良性疾病行胆囊切除时, 在术中或术后由病理切片确诊为胆囊癌的病例, 文献 [11-12] 报道其发生率为 0.2%~ 2.8% 经 LC 治疗的胆囊息肉病例, 如果术中或术后确诊为意外胆囊癌, 是否需要进一步行根治性手术, 在 T1a 期和 T2 期及以上病人基本达成共识 :T1a 期行单纯胆囊切除术即可,T2 及其以上分期病人需行根治性手术争论的焦点在于 T1b 期的治疗方案 T1b 期, 即胆囊肿瘤侵犯到肌层在英国的一项问卷调查显示,30% 的医生认为没有必要行二次根治术,50% 医 [13] 生认为需要行区域性淋巴结清扫术国内有报道认为 NevinI 期 ( 肿瘤局限于黏膜层 ) 和 Ⅱ 期 ( 侵及肌层 ) 因肿瘤组织仅发生在胆囊黏膜内或肌层, 未穿破胆囊浆膜, 只要将胆囊完整切除取出, 无胆汁外漏, 切缘无癌组织残留, 行单 [14] 纯的 LC 即可但是更多的研究发现 T1b 期的胆囊癌病人有 3%~28% 淋巴结转移率, 认为对于 T1b 期的病人行单纯胆囊切除术达不到根治目的, 建议行肝部分切除术 + 区 [15-17] 域淋巴结清扫术国内文献[18-19] 也有类似报道, 发现 AJCC 分期 I 期的胆囊癌病人存在淋巴结转移, 认为对于 NevinⅡ 期甚至更晚期病人, 建议采用胆囊癌根治术处理综合国内外研究结论, 我们认为在无明确手术禁忌的情况下, 对于意外胆囊癌 T1b 期的病人, 推荐行二次根治性手术如果基层医院术中冰冻病理检查发现意外胆囊癌怎么办? 已有研究证明二次手术不需要立刻进行, 可以将病人 [20] 转入更有经验的上级专科医院进一步治疗 2 胆囊结石与胆囊癌胆囊结石是外科临床的常见病多发病, 且随着人口年龄增长生活节奏的加快及生活水平的提高, 其发病率呈上升趋势根据流行病学调查, 在西方发达国家发病率为 [2] 10%~15%, 我国为 4.4 %~8.2% Xu 等研究发现, 女性年龄肥胖高血糖高血压和胆囊炎症是我国胆囊结石的高危因素虽然约 80% 的胆囊结石病人无明显临床症状, 但该人群中每年 2%~3% 的人可能出现胆绞痛等相关临床症状 [21] 胆囊结石的主要成分为胆固醇或胆色素, 还有少量比例不等的钙盐黏液糖蛋白等按胆石的主要成分可将常见的结石分为胆固醇结石和胆色素结石两大类, 前者在发达国家约占胆囊结石的 80%, 后者占 20%, 且还可再分为棕色色素结石和黑色色素结石 2.1 共识之三 : 胆囊结石是胆囊癌重要的危险因素我国胆囊癌病人中 70%~90% 合并胆囊结石, 且胆囊结石的病程长短和肿瘤进展程度相关 [22] 部分专家认为 : 胆囊结石是胆囊癌的高危因素, 与慢性炎症密切相关, 结石可以通过反复机械性刺激胆囊上皮或者梗阻胆囊颈管引发胆囊慢性炎症, 进而促进上皮化生和腺瘤形成总之, 对于胆囊结石是胆囊癌发生的高危因素已达成共识, 其相对危险度和结石大小等因素相关, 具体证据如下研究发现, 胆囊结石人群较无胆囊结石人群发生胆囊癌的相对危险度为 4.9% [23] 而这一危险程度, 和胆囊结石的大小体积数目总量等因素相关早期 Diehl 等 (1983 年 ) 研究发现胆囊结石直径为 2.0~2.9 cm 时, 其肿瘤发生相对危险度为 2.4%; 而当结石 >3.0 cm 时则升至 10.0% 而 Csendes 等 (2000 年 ) 通过一项前瞻性研究发现胆囊结石体积和数量都是肿瘤发生的危险因素, 其中结石体积更为重要由此推测从另外一方面说明结石作用于胆囊时间的长短和发生肿瘤相关近期的研究进一步证实了胆囊结石的大小体积和数目均与肿瘤发生率呈相关性 [24-25] 其次, 胆石症的病程也和肿瘤密切相关 : 病程 >20 年的病人发生胆囊癌相对危险度为 6.2%, 而病程为 5~19 年者则为 4.9% 另有文献报道 : 胆固醇结石较胆色素结石病人肿瘤发生率更高糖尿病是否为胆囊癌的危险因素尚有争论, [26] 因糖尿病是发生胆囊结石的危险因素,Lai 等研究认为胆囊结石和糖尿病是胆囊癌的协同危险因子 2.2 争议之四 : 无症状胆囊结石是否手术无症状胆囊结石, 即此类胆囊结石病人无胆绞痛等胆道疾病相关症状但事实上相当数量的胆囊结石病人有上腹饱胀感消化不良等症状, 而无明确的腹痛感因此, 很难明确划分无症状和有症状胆囊结石病人由于胆囊癌的高致死率以及胆囊结石与胆囊癌相关性, 所以无症状胆囊结石病人是否应行胆囊切除术, 一直是外科界争论的话题 49 大部分专家不推荐无症状胆囊结石病人行预防性胆囊切除术 ( 预行胃大部切除 B-Ⅱ 式吻合这类胃改道手术的无症状胆结石和遗传学球形红细胞增多症病人伴有无症

4 50 状胆囊结石且拟行脾切除术者除外 ), 理由如下 : 随访无症状胆囊结石病人 20 年, 发现 2/3 的病人仍无明显症状 ; 有症状胆囊结石病人胆囊癌发生率更高 ; 尽管择期腹腔镜胆囊切除术病死率 <0.5%, 但有研究认为通过预防性胆囊切除治疗无症状胆囊结石能否让病人获益尚无明确证据部分支持无症状胆囊结石病人行手术治疗的主要理由如下 : 无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生瘤变 ; 约 50% 的无症状胆囊结石病人在初次确诊后的 10~20 年出现临床症状甚至需手术治疗 ; 早期胆囊癌诊断率非常低, 有症状的胆囊癌病人中只有 10%~30% 者有手术切除机会总结国内外研究结果, 我们推荐 : 对于明确无症状的胆囊结石病人不推荐行预防性胆囊切除术, 推荐定期超声随访 2.3 争议之五 : 微创大环境下是否能保胆取石自 1882 年德国医生 Langenbuch 完成了第 1 例胆囊切除术后, 胆囊切除术即成为治疗胆囊结石的金标准但反对一律切除胆囊的呼声也一直没有停止过, 综合起来, 主要有以下原因 :(1) 胆囊切除所带来的医源性胆道损伤问题还未完全避免 ;(2) 功能型胆囊切除后, 肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复 ;(3) 现已发现胆囊具有某些免疫功能, 切除术对人体的长远影响值得研究 ;(4) 胆囊结石是常见病多发病, 病人众多, 且发病率有不断增高趋势, 从发展的角度看, 切除显然不是解决问题的最佳方法 ;(5) 成石性胆汁来自肝脏, 从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看, 比切除胆囊更为合理 ;(6) 胆囊切除术后胆道动力障碍病人日益增多胆囊切除术后部分病人在排除了炎症结石和肿瘤等器质性病变后, 仍有不明原因的上腹部疼痛, 伴腹胀恶心发热黄疸等, 严重者可出现胆绞痛样疼痛 ; (7) 胆囊切除术后可能导致大肠癌发病率增加关于切胆还是保胆这一争论由来已久, 自早期的经皮保胆取石, 到现在的内镜微创保胆取石, 至今仍无定论保胆取石术后结石的高复发率是引起这些争议的主要原因之一早期的经皮取石术后 5 年复发率为 40%~ 50%, 所以当时主要作为治疗高危急性胆囊炎病人的手段之一 1990 年始, 张宝善在全国率先从事胆囊结石的内镜保胆取石研究, 对于传统的胆囊切除治疗胆囊结石的思维方法提出了疑问近年来随着腔镜技术的日益普及, 国内报道了多篇关于腹腔镜联合胆道镜等内镜微创保胆取石 [27] 术的研究胡乃海等通过研究 469 例内镜保胆病人的临床资料, 发现术前超声提示无功能的胆囊在术后大部分可以恢复功能 ; 部分病人术前胆囊壁增厚, 取石后经过抗炎治疗胆囊壁可恢复正常 ; 术后随访未发现结石复发病例近年来, 随着对胆道动力学的深入研究, 保护胆囊功能和 Oddi 括约肌功能日益受到重视结石是否复发不是保胆切胆的惟一判断标准黄志强院士在第 15 届全国胆道外科学术会议上指出, 切胆与保胆之争的核心不是保留胆囊, 而是保护胆囊 : 既不能随意切除有功能的胆囊, 也不能一味保胆取石, 保留无功能的胆囊王坚中国实用外科杂志 2014 年 1 月第 34 卷第 1 期 [28] 等认为既不能用 10 余年前的数据来反对当今用内镜微创技术条件支撑的保胆取石观点, 也不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性 ; 对于保胆取石, 要做分层的前瞻性研究我们对这两种观点深表认同 3 结语胆囊癌起病隐匿, 发现晚, 预后极差, 是外科医生所面临的一道难题在现有医疗条件下, 早期诊断早期治疗是改善预后的惟一有效手段而胆囊息肉和胆囊结石是公认的胆囊癌重要危险因素且发病率高正确认识胆囊息肉结石和肿瘤之间的关系, 并选择合适的时间以及合适的治疗方式进行医疗干预, 对于预防胆囊癌以及合理治疗早期肿瘤十分重要尽管在一些问题上还存在争论, 但是随着循证医学进一步深入人心以及开展更多的前瞻性研究, 相信在不久的将来, 将达成更多的共识参考文献 [1] 张明迪, 龚伟, 郑莹, 等. 上海市胆囊癌流行状况和趋势分析 [J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(8): [2] Xu Q, Tao L, Wu Q, et al. Prevalences of and risk factors for biliary stones and gallbladder polyps in a large Chinese population [J]. HPB, 2012, 14(6): [3] Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience[j]. World J Gastroenterol, 2005, 11(14): [4] Cairns V, Neal CP, Dennison AR, et al. Risk and cost-effectiveness of surveillance followed by cholecystectomy for gallbladder polypsmanagement options for gallbladder polyps[j]. Arch Surg, 2012, 147(12): [5] Pedersen MR, Dam C, Rafaelsen SR. Ultrasound follow-up for gallbladder polyps less than 6 mm may not be necessary[j]. Danish Medical J, 2012, 59(10): [6] Schramm C, Lohse AW. Gallbladder polyps in primary sclerosing cholangitis: Indication for early intervention[j]. Hepatology, 2012, 56(1): [7] Kim JH, Jeong IH, Han JH, et al. Clinical/pathological analysis of gallbladder adenomyomatosis; type and pathogenesis[j]. Hepato Gastro, 2010, 57(99-100): 420. [8] Kai K, Ide T, Masuda M, et al. Clinicopathologic features of advanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis[j]. Virchows Archiv, 2011, 459(6): [9] Matos AS, Baptista H N, Pinheiro C, et al.[gallbladder polyps: how should they be treated and when?[j]. Rev Assoc Med Bras, 2010, 56(3): [10] 李非, 王悦华. 胆囊息肉手术适应证再讨论 [J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(2): [11] Clemente G, Nuzzo G, De Rose AM, et al. Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a worrisome picture[j]. J Gastro Surg, 2012, 16(8):

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66