标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

帜薛
5 years ago
Views:

1 363 菁英论坛胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识王剑明田礼敖启林张伟李震付强杨涛摘要随着影像学技术的发展, 胆囊良性病变的检出率逐渐增高部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程演变为胆囊癌目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区, 制订临床决策时难以权衡因此, 应正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系, 既不能夸大胆囊癌变的风险, 也不能心存侥幸而错失手术良机胆囊良性病变的诊断与治疗关键是充分利用影像学检查资料, 严格把握术前和术中两关, 尽早识别具有恶变倾向的胆囊良性病变并施行规范化治疗关键词胆囊良性病变 ; 胆囊肿瘤 ; 临床决策基金项目 : 国家自然科学基金面上项目 ( ) New recognition of the relationship between gallbladder benign lesions and gallbladder cancer Wang Jianming, Tian Li, Ao Qilin, Zhang Wei, Li Zhen, Fu Qiang, Yang Tao. Department of Biliary and Pancreatic Surgery, Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan , China Corresponding author: Wang Jianming, aliyun.com Abstract With the development of imaging technology, the detection rate of gallbladder benign lesions has increased year by year. And part of the diseases may evolve into gallblad der cancer through a series of pathophysiologic processes. There are some misunderstandings in the understanding of gallbladder benign lesions for surgeons, so it is difficult for the clinical deci sion making. The relationship between gallbladder benign lesions and gallbladder cancer should be correctly understood. Surgeons can neither exaggerate the risk of gallbladder cancer nor miss optimal timing of operation. The key point of the diagnosis and treatment of gallbladder benign lesions should be based on mak ing full use of imaging data and strictly grasp pre and intra operative indications, and it is important to identify the malig nant transformation of gallbladder benign lesions as soon as possible and carry out standardized treatment. DOI: / cma.j.issn 作者单位 : 武汉, 华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科 ( 王剑明田礼杨涛 ), 病理科 ( 敖启林 ), 超声影像科 ( 张伟 ), 放射科 ( 李震 ), 肿瘤科 ( 付强 ) 通信作者 : 王剑明, wjm18jgm@ aliyun.com Key words Gallbladder benign lesions; Gallbladder neoplasms; Clinical decision Fund program: National Natural Science Foundation of China ( , , , ) 随着现代影像学技术的发展以及对胆囊疾病认识的深入, 胆囊良性病变 ( 胆囊息肉胆囊腺肌症胆囊腺瘤胆囊结石等 ) 的检出率逐年增高, 而部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程逐渐演变为胆囊癌目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区, 如胆囊良性病变是否均需要手术治疗, 影像学检查如何鉴别, 如何正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系, 合理把握手术治疗时机, 是许多临床医师迫切需要了解的内容本文将对以上问题进行阐述 1 胆囊息肉样病变与胆囊癌胆囊息肉样病变 ( polypoid lesions of the gall bladder,plg), 又称胆囊隆起性病变, 是对影像学检查结果显示突入胆囊腔内隆起性病变的统称, 其中大部分并非真正的肿瘤性病变 PLG 在腹部彩色多普勒超声检查和手术标本的检出率为 7% ~ 12% [1] 随着影像学技术的进步, 其检出率呈上升趋势 PLG 病理学类型包括非肿瘤性息肉 ( 如胆固醇息肉炎性息肉胆囊腺肌症等 ) 和肿瘤性息肉 ( 如腺瘤血管瘤平滑肌瘤脂肪瘤等 ) 后者以腺瘤较多见, 其余类型偶见散在病例报道 1.1 胆囊息肉非肿瘤性息肉一般很小, 其常见病理学改变主要是胆固醇沉积反应性增生炎症等, 临床上容易发现却较难鉴别胆固醇息肉主要是上皮下胆固醇沉积形成黄色小结节突出黏膜表面, 属于胆囊胆固醇沉着症之一, 约占 60%; 炎性息肉为炎症刺激形成肉芽组织, 为单发或多发的广基纤维性结节, 主要成分为成纤维细胞及炎性细胞, 约占 10% [2-4] 这两种息肉少见癌变报道

2 364 中华消化外科杂志 2017 年 4 月第 16 卷第 4 期影像学检查鉴别诊断 : 超声检查是胆囊息肉的首选检查, 但不是决定行手术治疗的唯一依据凸向胆囊腔的胆囊癌应与胆囊息肉相鉴别, 后者直径常 <10 mm, 且基底部较窄, 超声造影检查胆固醇息肉及炎性息肉表现为无增强 [5] CT 及 MRI 检查能够清楚显示胆囊肝脏肝门部的解剖关系, 因此, 对胆囊息肉 10 mm 伴有胆囊壁弥漫增厚者, 应考虑 MRI 平扫联合增强联合弥散加权成像检查, 以鉴别胆囊息肉与胆囊癌临床认识误区及对策 : 大部分胆囊息肉并非真正意义上的疾病, 而是所谓影像学疾病, 部分临床医师对胆囊息肉采取一刀切的极端做法, 这是不可取的国内外研究结果显示 : 多发胆囊息肉几乎无恶变可能, 而对于直径 10 mm 的单发胆囊息肉年龄 50 岁特别是女性肥胖症有胆石症或胆囊癌家族史患者, 建议 6 ~ 12 个月行彩色多普勒超声检查动态观察 [2-3,6-8] 但对于快速增长的息肉, 其恶变潜能应予充分重视有学者认为 : 直径 12 mm 的胆囊息肉已经能从病理学上区分良恶性改变 [8] 因此, 合并以下特征的胆囊息肉具有恶变倾向, 建议手术切除 :(1) 息肉直径 10 mm( 约 1 / 4 发生恶变 ) (2) 息肉直径 10 mm 合并胆囊结石胆囊炎 (3) 单发息肉或无蒂息肉, 且迅速增大者 ( 增长速度 >3 mm / 6 个月 ) [9] 1.2 胆囊腺肌症胆囊腺肌症 (gallbladder adenomyomatosis,gba) 是一种以胆囊腺体平滑肌慢性增生, 伴有黏膜上皮陷入肌层形成罗阿窦 ( Rokitansky Aschoff sinuses, RAS) 为特征的非炎症性非肿瘤性病变, 手术标本检出率为 1 0% ~ 8 7%, 影像学检查易与炎症混淆 [10-11] 其病理学类型分为弥漫型节段型和基底型 GBA 病因不明确, 其发病机制可能与胆囊黏膜及肌层在腔内压力感染等多种因素相互作用有关 [12] 影像学检查鉴别诊断 :GBA 的影像学诊断较难定性超声检查示 RAS 是 GBA 的特征性诊断依据, 表现为增厚的胆囊壁内散在分布液性小囊泡, 囊内可见强回声斑伴彗星尾征超声造影检查示胆囊壁不均匀增强, 内可见小囊性无增强区, 且胆囊浆膜层完整 [13] 高频超声检查有助于鉴别 GBA 和早期厚壁型胆囊癌将低频高频超声检查联合应用, 取长补短, 可提高超声检查对胆囊腺肌症的诊断率, 具有重要的应用价值 [14] MRI 检查对 GBA 的诊断具有较高价值 [15] 胆囊壁呈弥漫性节段性或局限性增厚, 胆囊壁内见多发小憩室, 可与胆囊腔相通, 动脉期病变区域的黏膜层及黏膜下层明显强化, 门静脉期和延迟期强化逐渐向肌层浆膜层延展, 弥散加权成像高信号, 此特征可与胆囊癌进行鉴别临床认识误区及对策 :GBA 是否会恶变, 是否需要手术干预, 学术界尚无定论既往认为 GBA 无恶变可能, 但近年已有恶变报道日本学者 Ootani [16] 等在 1992 年分析了例胆囊标本, 其研究结果显示 :6.4% 的 GBA 患者合并胆囊癌, 高于非 GBA [17] 患者的胆囊癌发生率 3. 1% 而 Nabatame 等的研究结果显示 :GBA 患者中胆囊癌发生率为 6 6% [18] Kai 等的研究结果显示 : 胆囊癌合并 GBA 的患者 TNM 分期较未合并 GBA 患者的分期差据此, 部分学者认为 GBA 可能进展为胆囊癌但也有研究 [19] 结果不支持这一观点 Kim 等研究了例胆囊标本, 其结果显示 :GBA 发生率为 2 4%, 且无一例合并胆囊癌综合国内外文献, 笔者认为 : 虽然目前尚无确凿的证据证明 GBA 增加胆囊癌发病率, 但当 GBA 合并胆囊结石, 癌变风险会增加 ; 当术前影像学检查不能确定 GBA 是否癌变时, 特别是胆囊壁增厚 >10 mm, 建议尽早手术, 且术中常规快速冷冻切片病理学检查尤为重要 1.3 胆囊腺瘤胆囊腺瘤具有明显的癌变潜能, 且随着体积增大, 风险增加胆囊腺瘤病理学形态以乳头状腺瘤多见, 管状腺瘤或管状乳头状腺瘤少见组织学可分为幽门腺型肠型胃小凹型和胆道上皮型, 部分伴有不同程度的上皮内瘤变影像学检查鉴别诊断 : 胆囊腺瘤易与胆囊癌混淆超声检查时, 瘤体内动脉峰值流速及阻力系数可作为胆囊癌与胆囊腺瘤鉴别诊断的良好单一指标胆囊腺瘤超声造影检查示动脉期快速增强, 但消退缓慢, 平均开始消退时间 >50 s, 而胆囊癌呈动脉期高增强且快速消退, 开始消退时间为 20 ~ 40 s 胆囊癌具有内部血管扭曲, 局部胆囊壁破坏, 邻近肝实质侵犯等特征 [5] 胆囊腺瘤 CT 增强检查示不同程度均匀强化, 但以轻 - 中度均匀强化为主, 静脉期 CT 值达到最高峰, 为观察最佳时期, 较小的胆囊腺瘤也不易漏诊 [20] 胆囊癌 CT 检查示宽基底无桑椹征的肿块, 这与胆囊腺瘤不同, 是两者重要鉴别点 MRI 检查是两者鉴别诊断的最佳影像学检查方法, 特别是弥散加权成像, 在较高 b 值时, 胆囊癌为较高信号而胆囊腺瘤为低信号, 该方法无需对比剂, 简单实用, 值得临床推广

3 临床认识误区及对策 : 胆囊腺瘤属于癌前病变, 部分临床医师对胆囊腺瘤的恶变风险认识不清晰正常胆囊腺瘤腺癌途径是胆囊腺瘤发展为胆囊癌的重要途径各种细胞异型性指标和 DNA 含量从正常胆囊上皮单纯腺瘤腺瘤恶变原发性胆囊腺癌中逐渐增加且差异有统计学意义癌变前细胞增殖分裂能力增强,DNA 异倍体比例增加, 恶变倾向更大其组织学证据为 :(1) 组织学可见腺瘤向腺癌移行 (2) 腺瘤组织在胆囊腺癌中分布 (3) 胆囊癌腺癌最常见 [21] 因此, 具有以下特征的胆囊腺瘤应警惕恶变风险 :(1) 直径 >10 mm (2) 广基腺瘤 (3) 合并胆囊结石慢性胆囊炎此外, 与非肿瘤性息肉不同, 胆囊腺瘤直径并不能作为判断是否癌变的依据, 有研究结果显示 :<5 mm 的胆囊腺瘤发展为胆囊癌 [22] 因此, 术前如高度怀疑胆囊腺瘤, 建议尽早手术治疗, 并在术中行快速冷冻切片病理学检查 2 胆囊结石与胆囊癌胆囊结石是一个永恒的话题早在 1903 年, Mayo 就认识到胆囊癌患者同时存在胆囊结石 20 世纪 30 年代,Graham 提出胆囊结石与胆囊癌相关, 并建议对胆囊结石患者行胆囊切除预防胆囊癌发生 2.1 影像学检查鉴别诊断超声检查是目前诊断胆囊结石的首选检查, 其诊断胆囊结石的灵敏度为 97%, 特异度为 95%, 准确率为 96% 超声检查诊断不明确时,CT 及 MRI 检查可作为诊断胆囊结石的补充手段 CT 检查对钙含量高的胆囊结石及胆囊结石导致的胆囊周围炎症脓肿等诊断准确率较高, 但对钙含量较低的胆囊结石诊断灵敏度特异度均不佳 MRCP 检查可发现超声和 CT 检查不易检出的胆囊和胆总管的小结石部分 Mirizzi 综合征通过 CT 及 MRI 检查难与胆囊癌鉴别因此, 影像学资料是胆囊结石患者临床诊断与治疗决策的重要参考 2.2 临床认识误区及正确认识不是所有胆囊结石都会进展为胆囊癌, 也不必谈石色变 Hundal 和 Shaffer [3] 的研究结果显示 : 约 85% 的胆囊癌患者合并胆囊结石近年国内几次大样本调查研究结果显示 : 胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为 13 7,59 3% ~ 83 7% 的胆囊癌患者合并胆囊结石 ; 而胆囊结石患者中 1 5% ~ 6 3% 合并胆囊癌 [23-25] 此外, 随着结石大小增加, 胆囊癌发生的风险随之增大胆囊结石患者中, 单个结石直径 >30 mm 者患胆囊癌的风险是直径 < 10 mm 者的 10 倍 [23] [22] [26] Roa 等和 Mathur 等的研究结果也证实结石数目与胆囊癌变存在关联虽然目前关于胆囊结石的成分和致突变致癌性尚无确切结论, 但有研究结果显示 : 与胆囊癌并存的结石种类以胆固醇结石为主, 为 82% ~ 90%, 而胆色素结石仅占 7% ~ 15% [21-22] 结石中含有的重金属成分如铬铅锌铜等元素, 将增加胆囊癌的发病风险 [27] 胆囊结石常伴有慢性感染, 伤寒杆菌携带者胆囊癌发病率可增加 12 倍 ; 幽门螺杆菌携带者的胆囊癌发病率增加 6 倍, 这可能与细菌诱导胆汁酸降解有关 [3,28] 有研究结果显示 : 结石形成过程中, 2 / 3 伴有梭状芽胞杆菌, 该菌可将胆酸转化成去氧胆酸, 后者是与多环芳香碳氢化合物致癌有关的物质 ; 动物实验结果显示 : 胆酸去氧胆酸胆固醇制备的甲基胆蒽做成丸剂植入猫的胆囊, 可诱导胆囊癌发生 [21] [29] Lai 等的研究结果显示 : 糖尿病是形成结石的危险因素, 糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生值得提出的是,Mirizzi 综合征与胆囊癌有一定 [30] 相关性, 需要术前谨慎评估 Prasad 等回顾性研究例胆囊切除术患者, 其研究结果显示 : Mirizzi 综合征发病率约为 2 8%, 而 Mirizzi 综合征患者中 5 3% 合并胆囊癌 ;Mirizzi 综合征伴发胆囊癌患者其年龄和症状持续时间与单纯结石患者比较, 差异具有统计学意义由于 Mirizzi 综合征包含了胆囊结石引起胆囊癌变过程中所有病理生理改变, 因此, 如影像学检查难以鉴别导致胆管炎及黄疸的原因, 应高度怀疑胆囊癌 2.3 临床对策有症状的胆囊结石建议手术切除, 已基本达成共识而对于无症状胆囊结石, 一直是外科医师争论的焦点虽然这部分患者无明显胆绞痛等症状, 但实际上大部分已经有消化不良上腹饱胀等不适, 这也是有症状胆囊结石和无症状胆囊结石难以区分的原因目前研究报道的争论点为 : 随访无症状胆囊结石患者 20 年, 结果显示 :60% ~ 80% 的患者仍无明显症状 ; 有症状胆囊结石患者胆囊癌发生率更高 [31] 但有研究结果显示 : 无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生瘤变, 约 50% 的无症状胆囊结石患者在初次确诊后的 10 ~ 20 年出现临床症状甚至需行手术治疗 [32] 综合国内外文献, 笔者认为出现下列危险因素

4 366 中华消化外科杂志 2017 年 4 月第 16 卷第 4 期时应考虑行胆囊切除术, 且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查 :(1) 直径 >30 mm 的胆囊结石 (2) 合并有胆囊壁不均匀钙化点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊 (3) 胆囊结石合并糖尿病对于 Mirizzi 综合征的患者, 建议术中行胆囊快速冷冻切片病理学检查 3 胆囊慢性炎症与胆囊癌 3.1 影像学检查鉴别诊断超声及 CT 检查对慢性胆囊炎及早期胆囊癌的鉴别诊断较为困难, 盲目相信影像学检查容易走进胆囊慢性炎症的诊断误区胆囊壁内含有非常丰富的毛细血管,CT 增强检查示连续光滑致密的环状线条影慢性胆囊炎则很少侵犯破坏固有层, 因此, 胆囊黏膜连续且完整, 增强扫描黏膜呈环形强化胆囊癌的癌细胞可侵犯囊壁各层结构, 导致囊壁的固有层毛细血管遭侵蚀破坏,CT 增强检查示黏膜线中断, 呈不连续非闭合环此外, 黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的一种特殊类型,MRI 检查特别是弥散加权成像在其与胆囊癌的鉴别诊断具有独特的优势 [33] 3.2 临床认识误区及正确认识对于胆囊慢性炎症, 无论有无症状, 临床上存在激进与保守两个极端前者夸大胆囊癌变的风险, 后者难免存在侥幸心理首先必须认识到胆囊慢性炎症是胆囊癌的高危因素慢性炎症及相关因素 ( 如幽门螺杆菌感染伤寒菌感染肥胖糖尿病代谢异常等 ) 增加胆囊癌变的风险, 但也有研究结果显示服用阿司匹林能够降低胆囊癌发病风险 [34-35] 其次, 胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变病理组织学检查常见胆囊癌癌旁组织呈慢性炎症改变, 部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变推测其原因为 : 结石的机械性刺激和胆囊慢性炎症, 使胆囊黏膜反复损伤再生和修复, 在此过程中出现上皮异型增生, 进而导致癌变炎症相关基因与胆囊癌相关一项病例对照研究结果显示 : 胆囊炎患者血清和胆汁中的炎症相关标志物如 CXCL8 CXCL10 CCL20 C 反应蛋白抵抗素血清淀粉样蛋白 A 等与胆囊癌密切相关,OR 值为 7 2 ~ 58 2 [35] 黄色肉芽肿性胆囊炎易与胆囊癌混淆少数慢性胆囊炎基础上可出现上皮的非典型增生及胆道上皮内瘤变 (biliary intraepithelial neoplasia,bilin) BilIN 不形成明显包块 (<10 mm), 上皮无复杂的生长方式和间质浸润根据细胞的异型性分为 BilIN 1 BilIN 2 和 BilIN 3, 分别对应低级别中级别和高级别病变,BilIN 3 进展为浸润癌的风险明显增加 [36] 此类病变常无明显肿块, 多偶然发现 3.3 临床对策对无症状慢性胆囊炎, 可予以饮食调整利胆化瘀等对症治疗 ; 对有症状慢性胆囊炎, 反复发作胆囊壁增厚 >4 mm, 伴有胆囊结石或瓷性胆囊, 黄色肉芽肿性胆囊炎等, 建议尽早手术, 并注意胆囊标本应广泛取材进行病理学检查 [37] 4 胰胆管汇合异常所致胆囊病变与胆囊癌胰胆管汇合异常是一种先天性畸形, 尽管胰胆管汇合异常并非胆囊原发性病变, 但胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管, 丧失 Oddi 括约肌控制功能, 胰液逆流入胆囊, 会引起胆囊病变长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复, 部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生, 最终导致胆囊恶变, 在组织学上多表现为乳头状癌约 10% 的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常 [38] 因此, 对于胰胆管汇合异常所致的胆囊良性病变, 为了预防胆囊癌的发生, 应考虑行胆囊切除术, 且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查 5 结语虽然现代影像学技术及病理诊断技术在不断发展, 但各级医院的诊断与治疗水平参差不齐因此, 胆囊良性病变诊断与治疗的关键在于在专业的大型医疗中心做到 :(1) 充分利用临床资料和影像学技术鉴别诊断众多胆囊良性病变 (2) 严格把握术前诊断和术中规范化病理学取材及诊断两关 (3) 充分利用现代循证医学研究证据进行合理规范化诊断与治疗这样既能避免盲目扩大胆囊良性病变的手术指征, 又能及时发现胆囊癌变的倾向, 以免错失手术良机参考文献 [1] Mellnick VM, Menias CO, Sandrasegaran K, et al. Polypoid Le sions of the Gallbladder: Disease Spectrum with Pathologic Corre lation Erratum[ J]. Radiographics,2015,35( 4):1316. DOI: / rg [2] Gallahan WC, Conway JD. Diagnosis and management of gallblad der polyps[ J]. Gastroenterol Clin North Am,2010,39( 2): ,x. DOI: / j.gtc [3] Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and out come[ J]. Clin Epidemiol, 2014, 6: 99. DOI: / CLEP. S37357.

5 367 [4] Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Gallbladder cancer world wide: Geographical distribution and risk factors[ J]. Int J Cancer, 2006,118(7): DOI: / ijc [5] Xie XH, Xu HX, Xie XY, et al. Differential diagnosis between benign and malignant gallbladder diseases with real time contrast enhanced ultrasound [ J ]. Eur Radiol, 2010, 20 ( 1 ): DOI: / s [6] Park JY, Hong SP, Kim YJ, et al. Long term follow up of gall bladder polyps[ J]. J Gastroenterol Hepatol,2009, 24 ( 2): DOI: / j x. [7] Kwon W, Jang JY, Lee SE, et al. Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer[ J]. J Korean Med Sci,2009,24 ( 3): DOI: / jkms [8] Chou SC, Chen SC, Shyr YM, et al. Polypoid lesions of the gall bladder: analysis of 1204 patients with long term follow up [ J]. Surg Endosc,2016[ Epub ahead of print]. DOI: / s y. [9] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南 (2015 版 )[ J]. 中华消化外科杂志,2015,14( 11): DOI: / cma.j.issn [10] Ching BH, Yeh BM, Westphalen AC, et al. CT differentiation of adenomyomatosis and gallbladder cancer[j]. AJR Am J Roentgenol, 2007,189(1): DOI: / AJR [11] Hammad AY, Miura JT, Turaga KK, et al. A literature review of radiological findings to guide the diagnosis of gallbladder adenomy omatosis[j]. HPB ( Oxford),2016, 18 ( 2): DOI: / j.hpb [12] Appukuttan M, Mahansaria S, Behari C, et al. Education and Im aging. Hepatobiliary and pancreatic: adenomyomatosis of the gall bladder[ J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28( 10):1587. DOI: / jgh [13] Gerstenmaier JF, Hoang KN, Gibson RN. Contrast enhanced ul trasound in gallbladder disease: a pictorial review [ J]. Abdom Radiol ( NY),2016,41 ( 8): DOI: / s [14] Joo I, Lee JY, Kim JH, et al. Differentiation of adenomyomatosis of the gallbladder from early stage, wall thickening type gallblad der cancer using high resolution ultrasound[ J]. Eur Radiol,2013, 23(3): DOI: / s [15] Arbache A, El Mouhadi S, Arrivé L. MR cholangiography features of adenomyomatosis[ J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol,2014,38 (6): DOI: / j.clinre [16] Ootani T, Shirai Y, Tsukada K, et al. Relationship between gall bladder carcinoma and the segmental type of adenomyomatosis of the gallbladder[ J]. Cancer,1992,69( 11): DOI: / ( ) 69:11< 2647::aid cncr >3.0.co;2 0. [17] Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, et al. High risk of gallblad der carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder[j]. J Exp Clin Cancer Res,2004,23(4): [18] Kai K, Ide T, Masuda M, et al. Clinicopathologic features of ad vanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis [ J]. Virchows Arch,2011,459 ( 6): DOI: / s [19] Kim JH, Jeong IH, Han JH, et al. Clinical / pathological analysis of gallbladder adenomyomatosis; type and pathogenesis [ J ]. Hepatogastroenterology,2010,57(99 / 100): [20] Jin W, Zhang C, He X, et al. Differences between images of large adenoma and protruding type of gallbladder carcinoma[ J]. Oncol Lett,2013,5(5): DOI: / ol [21] 赵刚, 吴志勇. 胆囊癌癌前病变的新认识与处理原则 [ J]. 中国实用外科杂志,2011,31(3): [22] Roa I, Ibacache G, Roa J, et al. Gallstones and gallbladder canc er volume and weight of gallstones are associated with gallbladder cancer: a case control study[ J]. J Surg Oncol,2006,93(8): DOI: / jso [23] 邹声泉, 张林. 全国胆囊癌临床流行病学调查报告 [ J]. 中国实用外科杂志,2000,20 ( 1): DOI: / j. issn: [24] Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of bil iary tract cancer: a population based study in China [ J]. Br J Cancer,2007,97(11): DOI: / sj.bjc [ 25] Mislay Raki(c), Leonardo Patrlj, Mario Kopljar, 等. 胆囊癌的临床诊疗现状与挑战 [J]. 中国普通外科杂志,2016,25( 2): DOI: / j.issn [26] Mathur SK, Duhan A, Singh S, et al. Correlation of gallstone characteristics with mucosal changes in gall bladder [ J]. Trop Gastroenterol,2012,33(1): DOI: / tg [27] Sharma RK, Sonkar K, Sinha N, et al. Gallstones: A Worldwide Multifaceted Disease and Its Correlations with Gallbladder Carcino ma[ J]. PLoS One,2016,11(11):e DOI: / jour nal.pone [28] Gonzalez Escobedo G, Marshall JM, Gunn JS. Chronic and acute infection of the gall bladder by Salmonella Typhi: understanding the carrier state[ J]. Nat Rev Microbiol,2010,9( 1):9 14. DOI: / nrmicro2490. [29] Lai HC, Chang SN, Lin CC, et al. Does diabetes mellitus with or without gallstones increase the risk of gallbladder cancer? Results from a population based cohort study[ J]. J Gastroenterol,2013,48 (7): DOI: / s z. [30] Prasad TL, Kumar A, Sikora SS, et al. Mirizzi syndrome and gall bladder cancer[ J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13( 4): DOI: / s [31] Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones[J]. Nat Rev Dis Primers,2016,2: DOI: / nrdp [32] 刘厚宝, 王越琦. 胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(1): [ 33] Lee ES, Kim JH, Joo I, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis: diagnostic performance of US, CT, and MRI for differentiation from gallbladder carcinoma [ J]. Abdom Imaging, 2015, 40 ( 7): DOI: / s x. [34] Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cho lelithiasis and cancer[ J]. Gut Liver,2012,6( 2): DOI: / gnl [35] Koshiol J, Castro F, Kemp TJ, et al. Association of inflammatory and other immune markers with gallbladder cancer: Results from two independent case control studies[ J]. Cytokine,2016,83: DOI: / j.cyto [36] Murakata LA, Ishak KG. Expression of inhibin α by granular cell tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts[ J]. Am J Surg Pathol,2001,25( 9): DOI: / [37] 中华消化杂志编辑委员会. 中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见 (2014 年, 上海 ) [ J]. 中华消化杂志,2014,34(12): DOI: / cma.j.issn [38] Park JS, Song TJ, Park TY, et al. Predictive Factors of Biliary Tract Cancer in Anomalous Union of the Pancreaticobiliary Duct [J]. Medicine (Baltimore),2016,95(20): e3526. DOI: / MD ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 夏浪 )

研发前沿,, M,. 相关报道 ( / ),. significance in clinical diagnosis and guiding treatment of gallbladder polypoid lesions. 2015 Baishideng Publishing Gro

研发前沿,, M,. 相关报道 ( / ),. significance in clinical diagnosis and guiding treatment of gallbladder polypoid lesions. 2015 Baishideng Publishing Gro : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i11.1829 2015 4 18 ; 23(11): 1829-1833 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015.